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SOCIEDAD DE MÉDICOS INTERNOS REVISTA MÉDICA HIPÓCRATES HOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARA

Número 1, Septiembre de 2006. - 1 -


DIRECTORIO

Dr. Jaime Agustín González Alvarez. Director General del Hospital Civil de Guadalajara. Dr. Héctor Raúl Pérez Gómez. Director del Antiguo Hospital Civil de Guadalajara, “Fray Antonio Alcalde”. Dr. Victor Manuel Fletes Rábago Coordinador de la Carrera de Medicina del Centro Uiversitario de Ciencias de la Salud. Dra. Norma Quezada Figueroa-. Subdirectora de Enseñanza e Investigación Hospital Civil de Guadalajara. Dr. Antonio Luévanos Velázquez. Subdirector de Enseñanza e Investigación del Antiguo Hospital Civil de Guadalajara, “Fray Antonio Alcalde”. Dr. Federico Águila López. Coordinador de Enseñanza de Pregrado, del Antiguo Hospital Civil de Guadalajara, “Fray Antonio Alcalde”. M.I.P. Gustavo A. Tafoya Arreguín. Presidente de la Sociedad de Médicos Internos del Antiguo Hospital Civil de Guadalajara, “Fray Antonio Alcalde”. M.I.P. Armando Tonatiuh Avila García. Vicepresidente de la Sociedad de Médicos Internos del Antiguo Hospital Civil de Guadalajara, “Fray Antonio Alcalde” y Coordinador General de la Revista Hipócrates.

COMITÉ DE EDICIÓN REVISTA HIPOCRATES

Coordinación General M.I.P. Armando Tonatiuh Avila García. Estructura y Calidad MIP Brenda Ivette Cabrales Becerra. MIP Cynthia R. Cárdenas Contreras. MIP Johnatan Figueroa Padilla. MIP Ma de la Luz Alcántar Vallín. Distribución y Promoción MIP E. Geovani Castañeda Aviña. MIP Jesús Efrén Luévanos Rodríguez. Diseño y Formato MIP Arturo Quezada Corona. MIP Victor Hugo Maciel Acevedo.

Í N D I C E

1. Editorial………………………3 2. Prólogo……………………….5 3. Artículo de Revisión: “Rinosinusitis

Aguda”, Alcántar Vallín MIP......................................7

4. Adscritos y Residentes:

“Neumoperitoneo progresivo en hernias con pérdida de derecho a domicilio” Dr. Sánchez Cuevas R4CG.................................10 “Epistaxis” Dra. Pelayo Ramírez MA ............................................11 “Duelo, depresión y expresión emocional en la cultura mapuche chilena” Dr. Rodríguez Rodríguez R2P.....................................12

5. Algoritmo de diagnóstico y tratamiento: “Manejo hospitalario de los ataques asmáticos” y Severidad de los ataques de asma”, GINA pediátrica.2005..................14 “Diarrea Aguda”. Guías Urgencias Pediatría HCFAA..............16

6. Caso clínico:

“Masculino de 16 años con ideas delirantes y alucinaciones”. Rivas Molina MIP, Peña Juárez MIP.................................16

7. Preguntas y Respuestas:....20 8. Arte y Cultura:

“Marea” Estacado MIP...........25 “¿Profesión esclavizante?: ensayo sobre medicina y arte”. Maciel Acevedo MIP ........................25

“La vida es breve, el arte es largo, la ocasión, huidiza, el experimento, arriesgado y el juicio difícil “.

Hipócrates.

Número 1, Septiembre de 2006. 2


Pocas disciplinas del conocimiento tienen el gran privilegio que tiene la medicina, de ser “la más humana de las artes, la más artística de las ciencias y la más científica de las humanidades" (Edmund Pellegrino), pero a la par de ese privilegio, encontramos la más alta responsabilidad de ejercerla con el mayor apego posible a la evidencia científica publicada, habiéndose sometido al más alto rigor de los Colegios Editoriales. Tengo la impresión de que por su esencia epistemológica, los llamados a esta vocación tienen intrínsecamente alma científica y accionar artístico, de ahí que muchos profesionales de la salud son desde tempranas etapas de su formación llamados a escribir, y a escribir muy bien. La revista Hipócrates nos ofrece una fresca presencia donde los médicos Internos se expresen intelectualmente con un espíritu libre pero crítico y riguroso y con clara identidad de objetivos prácticos para su propia formación integral y destaco el concepto “integral”, porque visualizo en este valioso documento de aparición periódica, contenidos normativos del quehacer, como es el caso de revisiones de Normas Oficiales Mexicanas que en ocasiones no nos resultan tan atractivas como necesarias, pero la coloquial manera de disecarlas nos resulta de fácil incorporación mental. Por otro lado se vislumbra que los temas estrictamente

clínicos, serán presentados en formatos atractivos como son los algoritmos, las guías prácticas y los artículos de revisión, que esperamos verlos calificados según el “peso” de la evidencia en la literatura. No podía faltar la sección de “Caso Clínico” en un órgano de difusión cuya cuna es un Hospital de referencia de alta especialidad, que cada día nos sorprende con su casuística caprichosa, retadora de las mentes clínicas más prodigiosas como las de nuestros maestros que esperamos colaboren fuertemente con el proyecto. Con enorme satisfacción y de manera muy especial felicito a los artífices de esta obra y a sus colaboradores e invito a toda la comunidad hospitalaria para que con su autoría enriquezcan este acervo científico-cultural que en pocas páginas resume con mucha objetividad conceptual y metodológica el conocimiento científico.

Dr. Héctor Raúl Pérez Gómez. Director Antiguo Hospital Civil

“Fray Antonio Alcalde”.

Número 1, Septiembre de 2006. 3

REVISTA MÉDICA HIPÓCRATES - SOCIEDAD DE MÉDICOS INTERNOS - HOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARA

-"JURO POR APOLO EL MÉDICO Y

ESCULAPIO POR HYGEIA Y PANACEA Y POR

TODOS LOS DIOSES Y DIOSAS,

PONIÉNDOLOS DE JUECES, QUE ESTE MI

JURAMENTO SERÁ CUMPLIDO HASTA

DONDE TENGO PODER Y DISCERNIMIENTO.

-A AQUEL QUIEN ME ENSEÑÓ ESTE ARTE,

LE ESTIMARÉ LO MISMO QUE A MIS

PADRES; EL PARTICIPARÁ DE MI

MANTENIMIENTO Y SI LO DESEA

PARTICIPARÁ DE MIS BIENES.

CONSIDERARÉ SU DESCENDENCIA COMO

MIS HERMANOS, ENSEÑÁNDOLES ESTE

ARTE SIN COBRARLES NADA, SI ELLOS

DESEAN APRENDERLO.

-INSTRUIRÉ POR CONCEPTO, POR

DISCURSO Y EN TODAS LAS OTRAS

FORMAS, A MIS HIJOS, A LOS HIJOS DEL

QUE ME ENSEÑO A MÍ Y A LOS DISCÍPULOS

UNIDOS POR JURAMENTO Y ESTIPULACIÓN,

DE ACUERDO CON LA LEY MÉDICA, Y NO A

OTRAS PERSONAS.

-LLEVARÉ ADELANTE ESE RÉGIMEN, EL

CUAL DE ACUERDO CON MI PODER Y

DISCERNIMIENTO SERÁ EN BENEFICIO DE

LOS ENFERMOS Y LES APARTARÁ DEL

PREJUICIO Y EL TERROR. A NADIE DARÉ

UNA DROGA MORTAL AÚN CUANDO ME SEA

SOLICITADA, NI DARÉ CONSEJO CON ESTE

FIN. DE LA MISMA MANERA, NO DARÉ A

NINGUNA MUJER SUPOSITORIOS

DESTRUCTORES; MANTENDRÉ MI VIDA Y MI

ARTE ALEJADO DE LA CULPA.

-NO OPERARÉ A NADIE POR CÁLCULOS,

DEJANDO EL CAMINO A LOS QUE TRABAJAN

EN ESA PRÁCTICA. A CUALESQUIER COSA

QUE ENTRE, IRÉ POR EL BENEFICIO DE LOS

ENFERMOS, OBTENIÉNDOME DE TODO

ERROR VOLUNTARIO Y CORRUPCIÓN, Y DE

LA LASCIVA CON LAS MUJERES U HOMBRES

LIBRES O ESCLAVOS.

-GUARDARÉ SILENCIO SOBRE TODO

AQUELLO QUE EN MI PROFESIÓN, O FUERA

DE ELLA, OIGA O VEA EN LA VIDA DE LOS

HOMBRES QUE NO DEBAN SER PÚBLICO,

MANTENIENDO ESTAS COSAS DE MANERA

QUE NO SE PUEDA HABLAR DE ELLAS.

-AHORA, SI CUMPLO ESTE JURAMENTO Y

NO LO QUEBRANTO, QUE LOS FRUTOS DE

LA VIDA Y EL ARTE SEAN MÍOS, QUE SEA

SIEMPRE HONRADO POR TODOS LOS

HOMBRES Y QUE LO CONTRARIO ME

OCURRA SI LO QUEBRANTO Y SOY

PERJURO."

Número 1, Septiembre del 2006.

ASPECTOS IMPORTANTES DE LA NORMA OFICIAL MEXICANA DEL EXPEDIENTE CLINICO PARA MEDICOS DE PREGRADO. Resumen El Programa de Reforma del Sector Salud plasma la mejoría de la calidad de la atención en la prestación de los servicios de salud, como uno de los principales objetivos que en materia de salud se definieron en el Plan Nacional de Desarrollo 1995-2000. Alcanzar tal objetivo implica fortalecer y complementar los servicios y sus componentes.

Destaca por su importancia, el presente ordenamiento dirigido a sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clínico que contiene los registros de los elementos técnicos esenciales para el estudio racional y la solución de los problemas de salud del usuario, involucrando acciones preventivas, curativas y rehabilitatorias y que se constituye como una herramienta de obligatoriedad para los sectores público, social y privado del Sistema Nacional de Salud.

Los prestadores de servicios médicos de carácter público, social y privado estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico en los términos previstos en la presente Norma; los establecimientos, serán solidariamente responsables, respecto del cumplimiento de esta obligación por cuanto hace al personal que preste sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal.

Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales: Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y, en su caso, nombre de la institución a la que pertenece; En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario; Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario; y los demás que señalen las disposiciones sanitarias.

Los expedientes clínicos son propiedad de la institución y del prestador de servicios médicos, sin embargo, y en razón de tratarse de instrumentos expedidos en beneficio de los pacientes, deberán conservarlos por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico.

El médico, así como otros profesionales o personal técnico y auxiliar que intervengan en la atención del paciente, tendrán la obligación de cumplir los lineamientos de la presente Norma, en forma ética y profesional.

Los prestadores de servicios otorgarán la información verbal y el resumen clínico deberá ser solicitado por escrito, especificándose con claridad el motivo de la solicitud, por el paciente, familiar, tutor, representante jurídico o autoridad competente.

Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos: autoridad judicial, órganos de procuración de justicia y autoridades sanitarias.

En todos los establecimientos para la atención médica, la información contenida en el expediente clínico será manejada con discreción y confidencialidad, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica y sólo podrá ser dada a conocer a terceros mediante orden de la autoridad competente, o a CONAMED, para arbitraje médico.

Las notas médicas, reportes y otros documentos que surjan como consecuencia de la aplicación de la presente Norma, deberán apegarse a los procedimientos que dispongan las Normas Oficiales Mexicanas relacionadas con la prestación de servicios de atención médica, cuando sea el caso.

Las notas médicas y reportes a que se refiere la presente Norma deberán contener: nombre completo del paciente, edad y sexo y, en su caso, número de cama o expediente. Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora, nombre completo, así como la firma de quien la elabora.

Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado. El empleo de medios magnéticos, electromagnéticos, de telecomunicación será exclusivamente de carácter auxiliar para el expediente clínico.

Las instituciones podrán establecer formatos para el expediente clínico, tomando como mínimo los requisitos establecidos en la presente Norma. El expediente clínico se integrará atendiendo a los servicios prestados de: consulta externa (general y especializada), urgencias y hospitalización. De las notas médicas en Hospitalización De ingreso.

Deberá elaborarla el médico que ingresa al paciente y deberá contener como mínimo los datos siguientes:


Signos vitales; Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso; Resultados de estudios en los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento; Tratamiento; y Pronóstico. Nota de evolución.

Deberá elaborarla el médico que otorga la atención al paciente cuando menos una vez por día y las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.2. de la presente Norma. Nota de egreso.

Deberá elaborarla el médico y deberá contener como mínimo: Fecha de ingreso/egreso; Motivo del egreso; Diagnósticos finales; Resumen de la evolución y el estado actual; Manejo durante la estancia hospitalaria; Problemas clínicos pendientes; Plan de manejo y tratamiento; Recomendaciones para vigilancia ambulatoria; Atención de factores de riesgo (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones); Pronóstico; y en caso de defunción, las causas de la muerte acorde al certificado de defunción y si se solicitó y obtuvo estudio de necropsia hospitalaria. Del expediente en consulta externa

Deberá contar con: Historia Clínica. Deberá elaborarla el médico y constará de: interrogatorio, exploración física, diagnósticos, tratamientos, en el orden siguiente: Interrogatorio.- Deberá tener como mínimo: ficha de identificación, antecedentes heredo familiares, personales patológicos (incluido ex-fumador, ex-alcohólico y ex-adicto), y no patológicos, padecimiento actual (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones) e interrogatorio por aparatos y sistemas; exploración física.- Deberá tener como mínimo: habitus exterior, signos vitales (pulso, temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), así como datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales; Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros; Terapéutica empleada y resultados obtenidos, Diagnósticos o problemas clínicos.

Nota de evolución. Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente. Describirá lo siguiente: Evolución y actualización del cuadro clínico (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones); Signos vitales; Resultados de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento; Diagnósticos y Tratamiento e Indicaciones médicas, en el caso de medicamentos, señalando como mínimo: dosis,

vía y periodicidad; En el caso de control de embarazadas, niños sanos, diabéticos, hipertensos, entre otros, las notas deberán integrarse conforme a lo establecido en las Normas Oficiales Mexicanas respectivas.

Nota de Interconsulta. La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y quedará asentada en el expediente clínico. La elabora el médico consultado, y deberá contar con: Criterios diagnósticos; Plan de estudios;Sugerencias diagnósticas y tratamiento.

Nota de referencia/traslado. De requerirse, deberá elaborarla un médico del establecimiento y deberá anexarse copia del resumen con que se envía al paciente; constará de: Establecimiento que envía; Establecimiento receptor; Resumen clínico, que incluirá como mínimo: Motivo de envío; Impresión diagnóstica (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones); Terapéutica empleada, si la hubo. Hoja de egreso voluntario.

Documento por medio del cual el paciente, familiar más cercano, tutor o representante jurídico solicita el egreso, con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar. Deberá ser elaborada por un médico a partir del egreso y cuando el estado del paciente lo amerite; deberá incluirse la responsiva médica del profesional que se encargará del tratamiento y constará de: Nombre y dirección del establecimiento; Fecha y hora del alta; Nombre completo, edad, parentesco, en su caso, y firma de quien solicita el alta; Resumen clínico que se emitirá con arreglo en lo previsto en el apartado 5.8. de la presente Norma; Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la atención de factores de riesgo; En su caso, nombre completo y firma del médico que otorgue la responsiva; Nombre completo y firma del médico que emite la hoja; y nombre completo y firma de los testigos. Hoja de notificación al Ministerio Público.

En casos en que sea necesario dar aviso a los órganos de procuración de justicia, la hoja de notificación deberá contener: Nombre, razón o denominación social del establecimiento notificador; Fecha de elaboración; Identificación del paciente; Acto notificado; Reporte de lesiones del paciente, en su caso: Agencia del Ministerio Público a la que se notifica; y Nombre completo y firma del médico que realiza la notificación.

Subdirección de Enseñanza e Investigación. Antiguo Hospital Civil de Guadalajara

“Fray Antonio Alcalde”.



RINOSINUSITIS AGUDA

La rinusinusitis es un problema médico considerado fácil de diagnosticar y tratar. Sin embargo, esta patología representa un reto para la salud pública, ya que es causa de gran morbilidad, debido al gran número de casos que son mal diagnosticados. En este texto pretendemos hacer una revisión rápida sobre los puntos más importantes que el clínico debe tener en mente durante la consulta. Palabras clave: Rinosinusitis, senos paranasales, catarro común, diagnóstico clínico, amoxicilina.

María de la Luz Alcántar Vallín MIP. Introducción Los senos paranasales son un sitio común de infección en los niños y adolescentes. Estas infecciones causan importante morbilidad y aunque raramente, podrían derivar en complicaciones que pongan en peligro la vida, de aquí la importancia de un diagnóstico precoz y tratamiento adecuado. 1 El término correcto es rinosinusitis, ya que la mucosa nasal y de los senos paranasales es embriológica y anatómicamente similar y por ende, su afectación y respuesta al tratamiento médico y quirúrgico es igual 3,6. En promedio, los adultos sufren 2 a 3 episodios de resfriado común por año y los niños de 6 a 8, de los cuales, entre el 5 y 13% puede complicarse con una infección bacteriana de los senos paranasales 1,6; predominando en clima frío,

sobretodo en preescolares, seguido de los escolares, con igual predominio en ambos sexos. El 30% de las sinusitis agudas evolucionan a sinusitis crónica; y alrededor del 50% de las sinusitis crónicas cursan con cierto grado de otitis crónica. 8 Patogenia Es importante recordar que el proceso de neumatización de los senos paranasales es muy variable, por lo que clínicamente el seno maxilar, pero sobre todo el seno frontal toman importancia real a partir de la adolescencia. El área clave en la patogénesis de la sinusitis rinogénica es el seno etmoidal anterior, ya que el transporte mucociliar de los senos maxilares y frontales (denominados senos dependientes) está determinado genéticamente hacia el infundíbulo etmoidal. Durante una infección respiratoria existe



incremento en la viscosidad del moco, favoreciendo la disfunción del movimiento ciliar y la acumulación de estas secreciones, termina obstruyendo el ostium, lo que origina la inflamación de la mucosa, así como una disminución de la pO2 con un incremento de pCO2; favoreciendo la proliferación bacteriana. 3-6 Los patógenos aislados más frecuentemente son: Streptococcus pneumoniae (30-40% ), Haemophilus influenzae (20-30%), Moraxella catarrhalis (12-20%), Streptococcus pyogenes ( 3%) y los patógenos menos frecuentes son: Streptococcus sp, Staphylococcus aureus, Neisseria sp. Los hongos se encuentran usualmente en pacientes inmunosuprimidos y en pacientes con diabetes.7,8 Cuadro clínico El diagnóstico de la sinusitis aguda es difícil de realizar, debido a que el 50% de los pacientes con sinusitis no presenta un cuadro clínico característico; entre los síntomas más comunes encontramos irritabilidad, febrícula, presencia de descarga nasal purulenta, congestión nasal, hiposmia o anosmia, tos, dolor facial o sensación de presión facial, dolor dental, cefalea, fiebre y malestar. 1,2,5 Comúnmente el paciente se presentará con un cuadro de catarro común que prevalece por más de 10 días sin evidencia de resolución. 1,5 La presencia de cefalea intensa que irradia a los ojos, de predominio matutino o que aumenta al flexionar la cabeza hacia delante y abajo, sugiere un cuadro de sinusitis. Una localización frontal con irradiación hacia la región temporal y/o parietal puede sugerirnos afectación del seno frontal; si se afecta el maxilar el dolor aparece en la región malar con irradiación frontal y/o dento-maxilar; en la sinusitis etmoidal el dolor se localiza entre o detrás de los ojos, con irradiación temporal y se empeora al esfuerzo visual y finalmente en la sinusitis esfenoidal el dolor puede referirse en región occipital ó retro-orbitario. 5,8 Diagnóstico El diagnóstico de la sinusitis aguda es CLÍNICO, fundamentado en una cuidadosa historia clínica y en los hallazgos a la exploración física. 1,2,3,6 Durante el examen de la cavidad nasal y senos paranasales con un rinoscopio flexible valoraremos la presencia de secreciones purulentas, edema de la trompa de eustaquio, hipertrofia del tejido adenoideo y la apariencia de

la mucosa, así como el tamaño de los cornetes. 2,4 El valor de la transiluminación de los senos es controversial, debido a que su uso es irrelevante en menores de 10 años; además, el uso de una técnica inadecuada o su ejecución en una habitación iluminada proporcionarían resultados erróneos. Debe realizarse en una habitación completamente oscura. Para el seno maxilar se coloca la lámpara dentro de la boca o contra la mejilla; en el caso del seno frontal, la luz debe colocarse sobre la línea media en la región supraorbitaria para observar la transmisión de la luz dentro del seno. La prueba solo es de utilidad cuando nos proporciona resultados extremos: si la transiluminación es completa el paciente no tiene sinusitis y si el paso de la luz esta ausente nos habla de una afectación importante de los senos; por lo que una transiluminación incompleta no tiene interpretación diagnóstica válida.1,2,5 La aspiración y el cultivo sinusal son las pruebas de oro para realizar el diagnóstico definitivo de sinusitis bacteriana aguda. Sin embargo, es un procedimiento invasivo, doloroso y puede llevar a sobreinfecciones, por lo que no se realiza de manera rutinaria.7 Los estudios imagenológicos deben ser utilizados en casos atípicos, fallas del tratamiento o en sospecha de complicaciones. Las proyecciones de caldwell y waters tienen una pobre sensibilidad y especificidad, ya que requieren buena técnica y cooperación del paciente, dificultando su realización en los niños pequeños. 1 La TAC es el examen radiológico óptimo para el diagnóstico, pero su indicación está limitada a casos de falla en el tratamiento, complicaciones, sinusitis recurrente o poliposis nasal. Su empleo rutinario está contraindicado, ya que en personas con el antecedente de un proceso infeccioso viral en las vías respiratorias dentro de las dos semanas previas a la toma de una TAC, se encuentran alteraciones paranasales similares a las observadas en pacientes con sinusitis aguda.1 Tratamiento La mayoría de las rinosinusitis agudas son de origen viral y entre el 40-80% de las sinusitis bacterianas pueden presentar remisión sin tratamiento, por lo tanto se recomienda iniciar antibióticos solo cuando exista descarga nasal purulenta, dolor facial y de la región dental maxilar (especialmente unilateral), sensación de presión en región de seno y empeoramiento de los síntomas. 3,6



El tratamiento de primera línea en la sinusitis bacteriana aguda es la amoxicilina, ya que el 80% de los pacientes responden al tratamiento a dosis de 45-90mg/kg/día dividida en 2 dosis.1-6 Si los pacientes son alérgicos a la penicilina (no hipersensibilidad tipo 1) se puede utilizar:

1. Cefdinir a 14mg/kg/día en 1 o 2 dosis 2. Cefuroxima a 30 mg/kg/día en 2 dosis

En reacción alérgica importante, se utilizará claritromicina a 15mg/kg/día en 2 dosis; ó azitromicina a 10mg/kg/día el día 1 y 1.5mg/kg/día por los siguientes cuatro días. Otra alternativa es la clindamicina 30 a 40mg/kg/día en 3 dosis.1 Pacientes con tratamientos previos se recomienda amoxicilina con clavulanato (80-90mg/kg/día de amoxicilina con 6.4mg/kg/día de clavulanato, divididos en dos dosis). 2 En niños con vómito, se puede utilizar una dosis de ceftriaxona intravenosa a 50mg/kg/día y veinticuatro horas después se continuará el antibiótico estándar. 2 La duración del tratamiento varía de acuerdo a la experiencia del clínico, oscilando entre 10 y 21 días; algunos recomiendan continuar el antibiótico 7 días después de resuelta la sintomatología. 1-6 Los pacientes que no muestran mejoría, pueden recibir un nuevo esquema a base de cefotaxima o ceftriaxona intravenosas o ser derivados al otorrinolaringólogo.4 Terapias adyuvantes: * Lavados nasales con solución salina: puede actuar como vasoconstrictor nasal. 2,6 * Descongestivos: oximetazolina spray, aplicada 2 ó 3 veces/día; su uso por más de 5 días puede provocar efecto de rebote.2,5,6 La pseudoefedrina ayuda a mantener permeable el ostium de drenaje..5

* Agentes mucolíticos: ayudan a adelgazar las secreciones; los más utilizados son ambroxol y acetilcisteína.5

Complicaciones Las complicaciones de la sinusitis aguda bacteriana son raras y cuando aparecen, usualmente involucran la orbita, el sistema nervioso central o ambos. La inflamación peri o infraorbitaria y la infección son la complicación mas común de la sinusitis aguda y son causadas mas frecuentemente por una etmoiditis aguda. 1,2

Otras de las complicaciones son los abscesos subperiósticos, trombosis seno cavernoso, osteomielitis del hueso frontal, meningitis, empiema subdural, absceso cerebral. 1,2 Todas las cuales, pueden ser evitadas con un diagnóstico y tratamiento oportunos.

Referencias bibliográficas

1. Subcommittee on Management of Sinusitis and Comité on Quality improvement. Clinical Practice Guideline: Management of Sinusitis. American Academy of pediatrics 2001; 108: 798-808.

2. Jay F. Piccirillo. Acute Bacterial Sinusitis

N Engl J Med 2004;351:902-910.

3. Scott L. Osur. Viral Respiratory infections in association with asthma and sinusitis: a review. Ann Allergy Asthma Immunol 2002;89:553–560.

4. Hamilos, Daniel. Chronic sinusitis

[Current reviews of allergy and clinical immunology]. Allergy and Clinical Immunology 2000; 106: 213-227.

5. Alejandro M Vargas Aguayo. Manejo

médico de la sinusitis. Rev Fac Med UNAM 2003; 46: 52-54.

6. C. Bachert, K. H_rmann, R. M_sges, G.

Rasp, H. Riechelmann, R. M!ller, H. Luckhaupt, B. A. Stuck, C. Rudack. An update on the diagnosis and treatment of sinusitis and nasal polyposis. Allergy 2003: 58: 176–191.

7. Peñaranda Sanjuán, Pinzón Navarro.

Capítulo IX. Sinusitis aguda. Guías para el manejo de urgencias: 975-979.

8. Martínez y Martínez, R. Pediatra. La

salud del niño y del adolescente 5ª edición. Federación de Pediatría del Centro Occidente de México; Manual Moderno. 2005: 845-849.

Te invitamos a participar en la Revista Médica Hipócrates, publicando un artículo de revisión sobre alguna de las patologías de morbi-mortalidad más importantes. Envía un mensaje al correo electrónico [email protected], para obtener las bases.



NEUMOPERITONEO PROGRESIVO EN HERNIAS CON PERDIDA DE DERECHO A DOMICILIO. Dr. Juan José Sánchez Cuevas. Médico Residente del 4 año de la especialidad de Cirugía General. Antiguo Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”.

Se define como hernia a una protrusión de las visceras abdominales fuera de la cavidad abdominal a traves de un defecto natural o adquirido; siendo este un problema de salud publica por su impacto en la vida productiva de los pacientes que la padecen, historicamente las hernias han acompañado al hombre en su evolución, y en conjunto, el tratamiento a mejorado notoriamente. El registro más temprano de las hernias data aproximadamente del año 1500 a.C. En la primera parte del siglo I de nuestra era, Celso describio la operación para el tratamiento de este padecimiento.

No obstante, aun en la actualidad se nos presentan pacientes con presencia de grandes hernias, posiblemente con varias cirugías correctivas fallidas en la historia de cada paciente, y que nos presentan una problemática muy especifica como es la “pérdida de derecho a domicilio” o también llamada “pérdida de dominio”2, llamandose de esta manera a las hernias con grandes sacos herniarios que contienen vísceras que no pueden ser reducidas porque la cavidad abdominal ya no tiene la capacidad de alojarlas. Debemos de recordar que la pared abdominal es una estructura músculo-aponeurótica dinámica, con respuestas rápidas y lentas a los cambios de la presión intraabdominal, a su vez, la pared ejerce una presión de bajo

grado sobre el contenido visceral y, si existe un defecto herniario, favorece la formación de grandes sacos herniarios y consecuentemente reducción de la capacidad de la cavidad para alojarlos por contracción de la misma; condicionando mala función pulmonar y bajo retorno venoso1.

El Dr. Ivan Goñi Moreno1,3, en 1940 en Argentina, fue el primero en informar el uso de neumoperitoneo progresivo preoperatorio con oxigeno como ayuda en el tratamiento de las grandes hernias, le siguieron varios trabajos en los siguientes años con resultados variables, posteriormente fue abandonado hasta hace algunos años en donde aparecen trabajos en España y México retomando los principios del Dr. Goñi Moreno; en México el Dr. Angel Martínez Munive2, en 2002, publicó modificaciones a la técnica de realización de neumoperitoneo con aplicación de catéter de doble luz mediante punción de técnica de Seldinger modificada y utilización de aire ambiente, así mismo con posibilidad de vigilancia de la presión intraabdominal simultáneamente. La base de la utilización de aire ambiente es el de la permanencia en la cavidad del aire utilizado por la presencia de nitrogeno, de absorción mucho más lenta por los tejidos en comparación con el oxigeno terapeutico. Los resultados reportados en el estudio mencionado son alentadores sin reporte de complicaciones a consecuencia de la aplicación del catéter vascular utilizado.

El mayor merito de la utilización de esta técnica, se puede decir, es la expansión de la cavidad peritoneal con presencia de presión controlada, con mejoramiento subsecuente de la mecanica respiratoria y del retorno venoso, asi como la posibilidad de la utilización de tejidos propios del paciente para realización del cierre del defecto herniario, y subsecuente aumento de tamaño de la cavidad peritoneal. Con esta base en Francia el Dr. Fabienne Michelle Braye4 ha implementado el neumoperitoneo para realizar expansión de los tejidos previo a la



reparación de la pared abdominal, en este trabajo se reporta el caso de una niña de 12 años de edad con presencia de dermatofibrosarcoma en la pared abdominal, que requirió de resección extensa, previo a la cirugía se aplico neumoperitoneo progresivo con la finalidad de poder realizar la reconstrucción de la pared con tejidos propios y con margenes adecuados, el resultado reportado fue muy satisfactorio.

Así pues, el horizonte en el tratamiento de las hernias aun no se ha limitado a las técnicas tradicionales, tenemos a nuestro alcance la posibilidad de utilizar diversos manejos, en este caso preoperatorio, para la adecuada satisfacción de nuestros pacientes. Debemos de volver a la revisión juiciosa de las publicaciones existentes, aun en temas que parezcan tan conocidos, como es el manejo de las hernias, y hacer hincapié en los trabajos realizados en nuestro medio por médicos mexicanos. Bibliografía:

1. Juan Carlos Mayagoitia González. Hernias de la pared abdominal. 1º ed. Ed. McGrawHill. 2004.

2. Angel Martninez Munive. Catéter de doble luz para neumoperitoneo en hernias gigantes. Informe de cuatro pacientes. Cirujano General Vol 24, Núm. 4. 2002.

3. Dr. Eugenio Vicario Benito del Valle. Reparación de hernias inguinoescrotales gigantes bilaterales con realización preoperatorio de neumoperitoneo. Rev Cubana CirVol. 43, Núm 2, 2004.

Fabienne Michelle Braye, MD. Preoperative pneumoperitoneum used for tissue expansion before abdominal wall reconstruction. Annals of Plastic Surgery. Vol. 50, Number 6; June 2003.

EPISTAXIS

Dra. Ma. Guadalupe Pelayo Ramírez Médico adscrito al servicio de Otorrinolaringología del Antiguo Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”. La hemorragia nasal, casi siempre de causa banal no grave, puede ser en ocasiones un acontecimiento que comprometa la vida, difícil de tratar o incluso imposible de

dominar, conduciendo entonces a la muerte (“la llamada hemorragia nasal incoercible”). El síntoma de hemorragia nasal jamás debe ser considerado desde el punto de vista diagnóstico o terapéutico como un acontecimiento sin importancia. CAUSAS.- pueden ser locales o sistémicas. Local: Idiopática, lesión vascular, rinitis seca anterior, lesión química o térmica de la mucosa nasal, perforación del tabique nasal, factores ambientales, traumatismo nasal, cuerpos extraños en nariz, tumores benignos y malignos. Inhalación o uso de drogas. Sistémica.- expresión de una enfermedad general del organismo, entre las más comunes: Infecciones.- sobre todo las agudas como gripe, sarampión, tifoidea, coriza. Enfermedades vasculares y circulatorias (hipertensión). Alteraciones hemáticas y de la coagulación.- (púrpura trombopénica, anemia, leucemia, etc.) Coagulopatías.- (hemofilia, enfermedad de Waldestrom, protombinemia carencial, sobre dosificación de anticoagulantes, estados carenciales de fibrinógeno, deficiencias de vitamina K y C. Causas endocrinas.- menstruales, embarazo, feocromocitomas. Síndrome de Osler-Rendu (telagiectasia hemorrágica hereditaria). La zona hemorrágica por excelencia es el llamado locus kiesselbach en el Tabique nasal en el 90% de los casos. SIGNOS Y SINTOMAS: Sangrado leve, moderado o severo Ocasiones solo encontramos huellas de sangrado Traumatismo, equimosis o fracturas, quemaduras Tumoraciones, etc. DIAGNOSTICO: Anamnesis. Interrogatorio y Exploración física. Localización del punto sangrante ( anterior, media o posterior).



Determinación de la tensión arterial Analisis de sangre Radiografías de senos paranasales o Tomografía. TRATAMIENTO: Dependerá de la severidad del caso, leve, moderado o severo. Síntomas generales: -Reposo absoluto -El paciente debe mantener el cuerpo erguido y ligeramente inclinado hacia delante, la boca abierta para que pueda expulsar la sangre y no tenga que deglutirla, además permite la respiración. -Presión sobre dorso y alas nasales durante unos minutos. -Compresas de hielo en el cuello, nuca y dorso nariz -Presión sobre dorso y alas nasales durante unos minutos. Medidas generales -Tranquilizar al paciente (eventualmente, mediante medicación) - Colocación de la mitad superior del cuerpo en posición erguida - En la hipertensión: disminuirla y controlarla con medicamento -Administración de líquidos y expansores de plasma - Eventualmente trasfusiones sanguíneas - Suspender anticoagulantes. TRATAMIENTO MEDICO Aplicar en ambas fosas nasales, si fuera el caso de sangrado, algodones con oximetazolina (afrin) más xilocaina spray, dejarlo por aproximadamente 5 minutos, si es sangrado abundante presionando la nariz. Retiramos algodones y observamos si cede o no el sangrado, ya valorado nuestro paciente procedemos a: 1.-Cauterización química 2.-Taponamiento anterior y /o 3.-Taponamiento posterior 4.-Ligadura vascular. Siempre que se coloca taponamiento anterior y posterior hay necesidad de dejar antibiótico, antihistamínico y vasoconstrictor (si no es hipertenso el paciente).´

El taponamiento dependiendo de la severidad del caso se retira de 3 a 6 días previa valoración.

DUELO, DEPRESIÓN Y EXPRESIÓN EMOCIONAL EN LA CULTURA MAPUCHE CHILENA. Dr. Guillermo Rodríguez Rodríguez. Médico Residente del 2do año de la especialidad de Psiquiatría. Antiguo Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”. El duelo es el sentimiento que puede seguir a toda pérdida sea esta afectiva o material; implica un proceso de duelo que permita adaptarse a la ausencia de aquello que se perdió. En la tradición mapuche, la muerte es pensada y vivida como una realidad provocada como la acción de los kalku (personas con poderes negativos). No hay muerte natural aunque la persona sea un anciano; la tendencia es buscar al responsable que actúa a través del kalku. Tras la muerte se separan las partes que constituyen al hombre. Esta conceptualización puede diferir en cada zona geográfica; una terminología bastante aceptada pero no compartida por todas las personas es el alwe que corresponde a la carne, a la parte que muere y vuelve a la tierra. El ám es el cuerpo invisible que después de la muerte se separa del cuerpo material ale caminando y queda vagando por el lof (así se denomina a toda la comunidad mapuche) durante un tiempo. El püilú es la extensión espiritual de la persona, que tras la muerte viajará hacia otras tierras donde seguirá viviendo en la eternidad con los otros antepasados. No existe un término específico en la cultura mapuche que designe el duelo; el más cercano podría ser el de layelewún, pero con esta palabra no se hace referencia al conjunto de sentimientos que experimenta la persona, sino a un estado especial de desolación; podría traducirse como estar sintiendo la ausencia de esa persona conocida. Se distingue a su vez weñagkún como el sentimiento de pena o tristeza en



general; el weágkutún es el sentimiento de pena dirigido hacia alguien que se aleja, que se va o muere. Cuando se habla de éste último término, al querer identificarlo como pena se está definiendo un estado de persistencia del dolor en el tiempo, la persona sigue viviendo, lleva una vida normal, pero en determinados momentos surge el recuerdo doloroso, la actitud entonces es diferente de la que presenta el no mapuche, para la persona mapuche lo que debe hacerse es detenerse en la actividad que esté realizando y dejarse inundar por el sentimiento. Depresión y duelo no son sinónimos, aunque a veces puedan parecerlo; el duelo tiene muchas facetas: rabia, negación, hiperactividad, problemas de relación, tristesa. En este sentido, la depresión no es una entidad que la etnomedicina mapuche reconozca. Más allá del término que se busque como equivalente de tristeza o depresión el concepto propio más cercano parece ser el de enfermarse, más aún para entender los fundamentos culturales de la depresión en la cultura mapuche, es necesario comprender las razones que hay para enfermarse. Los mapuches lo atribuyen primero a causas naturales asociadas a cambios bruscos de temperatura y en segundo lugar a causas sobrenaturales ( la acción de los espíritus) cuando se intenta entender lo que ocurre a una persona mapuche que se ha enfermado, la primera dificultad que se encuentra en un trabajador de la cultura mayoritaria es la falta de expresión de sentimientos. En psiquiatría se denomina alexitimia a la incapacidad de ciertas personas para distinguir sus emociones y poder expresarlas verbalmente, Un hombre mapuche de unos cuarenta años nos comentó respecto a una hermano que se ha enfermado: “Cuando yo veo a alguien triste o que no está mal, lo normal es disimular y no preguntar nada. Esas son cosas íntimas que nadie debe saber más que uno mismo”. Al contrastar con nuestra costumbre de exteriorizar sentimientos responde: “No es el caso del mapuche, desde niño a uno lo educan para que no hable de estas cosas”. Las expresiones recogidas en las entrevistas que sirvieron para la confección del instrumento de

investigación, aludían una y otra vez a los problemas en la elaboración del duelo. Los siguientes son los datos completos de estos problemas: vida pendiente del ausente, incredulidad, negación, irritabilidad y agresividad hacia los demás, deseo de muerte, rabia o agresividad hacia el ausente, fantasías de reparación, venganza y comunicación simbólica del ausente. La pena remite con el paso de los años, lo que queda es un fondo de tristeza que se manifiesta en momentos de crisis, de dificultades personales, en fechas especiales, así ocurrió en nuestras entrevistas, en las que la distancia emocional en el autocontrol no podían disimular los tensos sentimientos de tristeza y rabia que afloraban constantemente. En resumen, el trabajo del duelo es un proceso largo, difícil y doloroso que, en ocasiones, toma años y requiere de un gran esfuerzo por las condiciones en que se produjeron los hechos; moviliza recursos positivos y estrategias. En este terreno como en muchos otros las diferencias transculturales deberían llevar a cuestionarios muchas de las concepciones de la psicología y la psiquiatría occidentales y a buscar perspectivas más amplias de comprensión.



MANEJO HOSPITALARIO DE LOS ATAQUES ASMATICOS


REVISTA MÉDICA HIPOCRATES - SOCIEDAD DE MÉDICOS INTERNOS - HOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARA

“ MASCULINO DE 16 AÑOS, CON IDEAS DELIRANTES Y ALUCINACIONES”

Nancy Susana Rivas Molina MIP, Rocío Alejandra Peña Juárez MIP. Ficha Clínica Paciente masculino de 16 años de edad, estudiante, soltero, religión católica, originario y residente de Guadalajara Jalisco. Motivo de consulta “No duerme, solo anda hablando de Dios, toma una doble personalidad” sic. Madre. Principio y Evolución Refiere la madre que inicia hace 1 ½ mes, de forma gradual con tendencia a empeorar. Inicia con ansiedad, desesperación, aumento de la actividad psicomotriz, con insomnio casi total, irritable, intolerante a la contradicción, con conductas hiperreligiosas “en la preparatoria solo anda hablando de Dios”, sic. Madre, por periodos autista y en actitud de alucinado con tendencia al aislamiento, desde hace 1 semana con más conductas erráticas acorte con contenido del pensamiento “se puso a hacer un altar, ritos” sic madre, inquieto y con tendencia a la agitación psicomotriz, errores de juicio “quería llevar a la gente a las oraciones” sic. Madre. Historia psiquiátrica previa Enfermedad con un tiempo total de hace 1 ½ mes, inicio gradual, tendencia a empeorar. No ha llevado ningún tratamiento ni hospitalización.

Antecedentes Heredo-Familiares Abuela materna diabética, niega enfermedades psiquiátricas en su familia.

Antecedentes Personales no Patológicos Vivienda prestada, con todos los servicios, medio rural, niega toxicomanías, niega antecedentes quirúrgicos y transfusiones. Interrogatorio por aparatos Cefalea. Exploración Física TA: 120/80 mmHg, FC: 65 lpm, FR 24 rpm, Temperatura 36.5ºC Paciente consciente, tranquilo, en buen estado general, bien hidratado. Cráneo normocéfalo, sin endo ni exostosis, pupilas isocóricas, normorrefléxicas, cavidad oral con múltiples caries, cuello móvil, no doloroso, no datos de IY, ni de RHY. Campos pulmonares bien ventilados sin la presencia de estertores, ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, peristalsis presente, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin adenomegalias. Extremidades íntegras, no edema, reflejos presentes, neurológico aparentemente normal. Examen mental Se realiza examen mental en sala de hospitalizados, en presencia de su mamá, el paciente viste pantalón de hospital, camisa verde y sandalias; durante la entrevista dirige la mirada hacia el lado izquierdo y en ocasiones hacia el entrevistador, se refiere con buen estado de humor, obedece órdenes y no hay movimientos involuntarios. Presenta comportamiento delirante, afecto incongruente, orientado autopsíquicamente y alopsíquicamente, atención activa normal y pasiva con hiperprosexia, concentración disminuida, funciones mentales superiores normales, memorias respetadas, lenguaje coherente, incongruente, con tono, velocidad y volumen adecuados. Pensamiento tangencial, alteraciones del contenido con presencia de ideas delirantes

Número 1. Septiembre del 2006.


místico religiosas, ideas delirantes de daño, de persecución, de referencia y de grandeza. Con alteraciones sensoperceptuales de tipo auditivas y visuales, juicio desviado, introspección media, con adecuado control de impulsos durante la entrevista, con adecuada tolerancia a la frustración, impresión del coeficiente intelectual límite. Paraclínicos Hemoglobina: 12.4mg/dL, Hematócrito: 37%, Volumen corpuscular medio: 83fL, plaquetas: 240 K/uL, Leucocitos: 9,45 K/uL; Na 138 mmol/L, K 3.7mmol/L, Cl 110mmol/L. , Diagnósticos diferenciales

- Trastorno esquizofreniforme, - Esquizofrenia paranoide, - Esquizofrenia indiferenciada, - Trastorno delirante, - Trastorno psicótico breve.

Diagnóstico final

Trastorno esquizofreniforme (El cuadro clínico coincide con una esquizofrenia paranoide pero el tiempo de evolución es menor, por lo cual, se clasificó como esquizofreniforme). Tratamiento

1. Haloperidol. 2. Olanzapina. 3.

Revisión Bibliográfica

Esquizofrenia Síndrome clínico variable con alteraciones psicopatológicas profundas que afectan el pensamiento, la percepción, las emociones y la conducta. La expresión y duración de los síntomas es variable en cada paciente. La incidencia anual es alrededor de 1/10.000, con un rango de oscilación entre el 0,3 y el 3,7%. En mujeres se presenta con un retraso medio de 3-4 años, probablemente a causa del efecto protector de los estrógenos Entre los factores de riesgo se encuentran:

Sexo masculino. Comienzo precoz.

Mal ajuste premórbido. Abuso de drogas. Nivel socioeconómico bajo.

En un paciente con esquizofrenia se ha encontrado que el nivel socioeconómico bajo, el consumo de drogas y una larga duración del cuadro clínico sin tratamiento, son factores de mal pronóstico.

Diagnóstico El diagnóstico se establece según el DSM IV con los siguientes parámetros:

Síntomas característicos durante un mes.

Considerados como tales, la presencia de dos de los siguientes criterios A: 1. Ideas delirantes 2. Alucinaciones 3. Lenguaje desorganizado (incoherencia) 4. Conducta catatónica o desorganizada 5. Síntomas negativos (aplanamiento

afectivo, alogia o abulia).

Disfunción social u ocupacional. Criterios B. Una o más de las siguientes áreas de funcionamiento notablemente por debajo del nivel previo:

1. Trabajo 2. Relaciones interpersonales o 3. Cuidado personal

Comienzo en la infancia o adolescencia: no se alcanza el nivel de desarrollo que cabría esperar en área:

1. Interpersonal 2. Académico y 3. Ocupacional

Duración total superior a 6 meses (no

atribuible a trastornos del humor, ni al uso de sustancias o enfermedad médica).

Criterio C. Este período debe incluir al menos un mes con síntomas que cumplan criterios A (síntomas de fase activa) y puede incluir períodos de síntomas prodrómicos o residuales, durante los cuales, los signos del trastorno pueden manifestarse como síntomas negativos sólo, dos o más síntomas de los enumerados en el criterio A si se presentan de forma atenuada (creencias extrañas o experiencias perceptivas insólitas). Criterio D. Exclusión de trastorno afectivo o esquizoafectivo por que:



1. No ha habido episodios depresivos mayores o maníacos simultáneamente a los síntomas de fase activa, o 2. Si los episodios afectivos han ocurrido durante los síntomas de fase activa, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos activo y residual Criterio E. Exclusión de consumo de sustancias y enfermedad médica.

Criterio F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones se mantienen al menos 1 mes (o menos, si se han tratado con éxito).

Esquizofrenia paranoide. Es un tipo de esquizofrenia en el que se cumplen los siguientes criterios:

1. Preocupación por una o más ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes.

2. No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatónico o desorganizado, ni afectividad aplanada o inapropiada.

Se cumplen los siguientes criterios:

1) Lenguaje desorganizado. 2) Comportamiento desorganizado. 3) Afectividad aplanada o inapropiada. b) No se cumplen los criterios para el tipo catatónico.

Esquizofrenia indiferenciada. Un tipo de esquizofrenia en que están presentes los síntomas del criterio A, pero que no cumplen los criterios para el tipo paranoide, desorganizada o catatónica. Trastorno esquizofreniforme.

1. Se cumplen los criterios A, D y E para la esquizofrenia.

2. Un episodio dura al menos 1 mes, pero menos de 6 meses.

Especificar si se presenta:

1. Sin caracteristicas de buen pronóstico. 2. Con caracteristicas de buen pronóstico:

indicados por 2 o más de los siguientes:

* inicio de síntomas psicóticos dentro de las primeras 4 semanas del primer cambio importante en el comportamiento o actividad habitual. * Confusión o perplejidad a lo largo del episodio psicótico. * Buena actividad social y laboral premorbida. * Ausencia de aplanamiento o embotamiento afectivo. Trastorno delirante. 1. Ideas delirantes no extrañas de por lo menos 1 mes de duración. 2. Nunca se ha cumplido el criterio A para esquizofrenia. 3. Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes o sus ramificaciones, la actividad psicosocial no está deteriorada de forma significativa y el comportamiento no es raro ni extraño. Trastorno psicótico breve. 1. Presencia de 1 o más de los siguientes síntomas:

* Ideas delirantes. * Alucinaciones. * Lenguaje desorganizado. * Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado.

2. La duración de un episodio de la alteración es mayor a un día, pero menor a 1 mes, con retorno completo al nivel premórbido de actividad. 3. La alteración no es atribuible a un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos, a un trastorno esquizoafectivo o a esquizofrenia y no es debido a los efectos fisiológicos de una sustancia o enfermedad médica. Bibliografía. Manual de Psiquiatría, Manuel Vallardo Cuenca, Alberto Gonzalez Vaca. Editorial Santillana, 2003. Pag. 64, 78. Manual de Psiquiatría, Kaplan, editorial Mc Graw Hill. 2005, pag 132- 176. Psiquiatría general. Vallesteros, González. Editorial Manual Moderno, pág 47 -89. ____________________________________ Te invitamos a participar en la Revista Médica Hipócrates, con la publicación de algún caso clínico de tu práctica clínica diaria y su respectiva discusión y revisión bibliográfica. Envía un mensaje al correo electrónico [email protected], para obtener las bases.



PREGUNTAS 1. Un recién nacido con Síndrome de Down

presenta vómitos de contenido biliar. ¿Qué defecto congénito presenta?

a) Estenosis pilórica b) Atresia duodenal c) Divertículo de Meckel d) Onfalocele e) Gastrosquisis

2. Recién nacido que presenta hernia

diafragmática congénita. ¿Cuál de las siguientes opciones puede asociarse a este problema?

a) Agenesia renal b) Alteración del desarrollo de

miembros superiores c) Anormalidades craneofaciales d) Hipoplasia pulmonar e) Poliquistosis renal

3. Un paciente con cirrosis hepática

desarrolla várices esofágicas. La patogenia de las várices se explica por el incremento retrógrado de la presión en las venas:

a) Paraumbilical b) Esplénica c) Gástrica d) Ácigos e) Mesentérica superior

4. ¿Qué estructura puede ser palpada

anterior al cérvix durante el examen pélvico?

a) Trígono vesical b) Diafragma pélvico c) Ligamento cardinal d) Ovario e) Uretra

5. Paciente masculino que desarrolla

carcinoma testicular. ¿Cuál de los siguientes ganglios linfáticos son los primeros que presentan metástasis?

a) Iliacos internos b) Iliacos externos c) Inguinales superficiales d) Inguinales profundos e) Para-aórticos

6. Un paciente adulto masculino con

poliquistosis renal sufre colapso súbito y muere. La causa de la muerte puede atribuirse a:

a) Accidente cerebrovascular oclusivo b) Embolia pulmonar c) Ruptura de aneurisma sacular d) Hidrocefalia obstructiva e) Infarto al miocardio

7. Se ha encontrado un aneurisma en la

unión de la arteria cerebral anterior y la comunicante anterior derecha, causando un déficit visual. ¿Cuál de los siguientes hallazgos a la exploración oftamológica se encontraría?

a) Atrofia macular b) Hemianopsia nasal derecha c) Hemianopsia homónima izquierda

con atrofia macular d) Cuadrantanopsia inferior homónima e) Cuadrantanopsia inferior bitemporal

8. ¿Cuál neurotrasmisor puede ser inhibido

farmacológicamente para reducir los efectos vistos en pacientes con Enfermedad de Parkinson?

a) Acetilcolina b) GABA c) Dopamine d) Glutamato e) Glicina



9. Si se presenta una sección medular a nivel

de T10, ¿cuál de los siguientes no se afectaría?

a) Neuronas simpáticas

preganglionares b) Fascículo gracilis c) Neuronas motoras inferiores d) Fascículo cuneiforme e) Tracto espinocerebeloso dorsal

10. Un paciente se presenta con debilidad,

fasciculaciones y reflejos ausentes. La región afectada es:

a) Asta dorsal b) Asta ventral c) Asta lateral d) Columna dorsal e) Comisura ventral de la sustancia

blanca 11. En la estenosis aórtica:

a) la presión máxima del ventrículo izquierdo es menor que la presión arterial sistólica.

b) La presión máxima intraventricular es igual a la presión arterial sistólica.

c) La presión máxima del ventrículo izquierdo generalmente es mayor que la presión arterial sistólica.

d) Tanto la presión máxima intraventricular como la presión arterial sistólica son mayores a lo normal ( > 120 mm Hg).

e) Tanto la presión máxima intraventricular como la presión arterial sistólica son menores a lo normal.

12. En la estenosis mitral:

a) Tanto la presión auricular izquierda u la presión ventricular izquierda son mayores a lo normal.

b) La presión auricular izquierda es mayor a lo normal a la vez que la presión del ventrículo izquierdo es igual o menor a lo normal.

c) La presión de la aurícula izquierda es normal y la presión ventricular izquierda es mayor a lo normal.

d) Tanto la presión de la aurícula y el ventrículo izquierdo son menores a lo normal.

e) Es posible auscultar un soplo mesosistólico en foco mitral.

13. La bilirrubina no conjugada es:

a) muy soluble en el plasma b) la forma de bilirrubina normalmente

encontrada en los canalículos biliares

c) elevada en el suero en caso de anemia hemolítica

d) elevada en caso de un carcinoma de la ámpula de Vater

14. ¿Cuál de los siguientes tendería a

incrementar el índice de filtración glomerular?

a) un incremento en la presión oncótica

capilar glomerular b) vasoconstricción de la arteriola

aferente c) un incremento en la presión

hidráulica en la cápsula de Bowman d) un incremento en el flujo sanguíneo

renal e) un incremento en la producción de

renina 15. ¿Cuál de las siguientes estructuras en el

riñón esperarías que se encuentre más involucrada en la concentración de la orina?

a) nefronas corticales b) túbulo proximal c) cápsula de Bowman d) glomérulo e) nefronas yuxtamedulares

16. Características de la acidosis respiratoria:

a) aumento de la concentración de H2CO3b) aumento de pCO2 y pH c) disminución de pCO2 y pH d) disminución de pH y aumento de pCO2e) aumento de pH y H2CO3

17. Características de la alcalosis metabólica, excepto:

a) aumento en la concentración de HCO3 b) Puede ser causado por vómitos, diuréticos o lavado gástrico. c) pH bajo y HCO3 alto. d) pH alto y HCO3 alto. e) puede ser ocasionada por excreción excesiva de ácido por la orina.



18. La alcalosis respiratoria se debe a:

a) aumento en la salida de CO2 por vía pulmonar y elevación del pH. b) hipoventilación. c) hiperventilación y disminución de la salida de CO2 por vía pulmonar. d) aumento en la salida de CO2 por vía pulmonar y disminución del pH. e) disminución de H2CO3 y Na+.

19. Es la lipoproteína más grande, está compuesta en aproximadamente 99% de los lípidos obtenidos de la absorción y digestión:

a) VLDL b) LDL c) IDL d) HDL e) Quilomicrones

20. ¿Qué células del riñón producen eritropoyetina?

a) células mesangiales b) células yuxtaglomerulares c) podocitos d) células de la mácula densa e) células del asa de Henle

PREGUNTA ABIERTA: ¿Qué nivel sérico de triglicéridos es considerado factor de riesgo para desarrollar pancreatitis aguda? Respuesta en el próximo número...

RESPUESTAS

1. Respuesta: B. La atresia duodenal y el megacolon aganglionar son defectos congénitos asociados a pacientes con Síndrome de Down.

Tomado de USMLE Step 1. Anatomy Notes Kaplan Medical

2. Respuesta: D. La herniación de estructuras abdominales hacia el tórax puede impedir el desarrollo del pulmón durante la vida fetal.


3. Respuesta: C. El incremento del flujo retrógrado en las venas gástricas, en particular en las

izquierdas, dilata el lecho capilar en la pared esofágica en los casos de hipertensión portal, ocasionándose la formación de las várices. El flujo sanguíneo podría incrementarse en las venas tributarias provenientes de la vena ácigos provocando dilatación de estas en otros sitios del lecho vascular, pero el flujo en estas venas es siempre hacia la vena cava superior. La congestión de la vena paraumbilical contribuye a la formación de la cabeza de medusa. El aumento del flujo en la vena esplénica podría ocasionar esplenomegalia; finalmente, puede ocurrir un flujo retrógrado en la vena mesentérica pero es asintomático.


4. Respuesta: A. El trígono vesical se encuentra directamente anterior al cérvix uterino.


5. Respuesta: E. Los carcinomas gonadales metastatizan inicialmente a los ganglios para-aórticos.


6. Respuesta: C. Los aneurismas saculares y el prolapso de la válvula mitral son manifestaciones extrarrenales de la poliquistosis renal.

Tomado de USMLE Step 1. Anatomy

Notes

Kaplan Medical 7. Respuesta: E. Los aneurismas en esta localización comprimen fibras de la región superior del quiasma óptico, las que transportan información de los cuadrantes temporales inferiores, resultando en una cuadrantanopsia inferior bitemporal.

Tomado de USMLE Step 1. Anatomy Notes

Kaplan Medical 8. Respuesta: A. En enfermedad de Parkinson, la pérdida de dopamina realza los efectos de la vía indirecta a nivel de ganglios basales, debido a la estimulación de neuronas colinérgica intrínsecas sobre el núcleo estriado. Los



bloqueadores muscarínicos pueden reducir los efectos estimuladores de la acetilcolina en la vía indirecta.


9. Respuesta: D. El fascículo cuneiforme se encuentra presente desde los niveles T1 a T5, por lo que no se vería afectado en una sección a nivel T10.


10. Respuesta: B. Todos los signos mencionados indican que la lesión se produjo en las neuronas motoras inferiores, involucrando a las neuronas motoras alfa situadas en el asta ventral de la médula espinal.


11. Respuesta: C. En la estenosis aórtica, la válvula aórtica no se abre adecuadamente durante la sístole, y como esto actúa como una resistencia, la presión disminuye a través de la válvula. En la mayoría de los casos, el desarrollo de la presión ventricular incrementa para compensar la resistencia de la válvula aórtica, y la pérdida de presión a través de la válvula se traduce en que la presión arterial sistólica será menor que la del ventrículo izquierdo.

Tomado de USMLE Step 1. Physiology Notes. Kaplan Medical.

12. Respuesta: B. Con una estenosis mitral la válvula no se abre adecuadamente durante el llenado ventricular, y el flujo de la aurícula al ventrículo está restringido. Consecuentemente, la sangre se retiene en la aurícula izquierda, y la presión auricular y el volumen incrementan. El volumen y presión ventriculares pueden disminuir.

Tomado de USMLE Step 1. Physiology Notes. Kaplan Medical

13. Respuesta: C. La bilirrubina no conjugada es un compuesto liposoluble producido de la degradación de la hemoglobina. Se transporta al hígado unido a proteínas por no ser hidrosoluble. En el hígado se convierte en hidrosoluble y es excretada en la bilis.


14. Respuesta: D. A medida que el plasma se filtra en el glomérulo, la concentración de proteínas plasmáticas aumenta en los capilares, alcanzando su máxima concentración al final de los capilares. Un aumento en la concentración capilar de proteínas disminuye la presión de filtración neta. Si el flujo capilar aumenta, el plasma se encuentra menos tiempo en los capilares y la fracción de filtración tiende a disminuir. Entonces, las proteínas están menos concentradas si el plasma pasa rápido, y esto resulta en un menor incremento en la concentración de proteínas plasmáticas en la región capilar terminal, lo que resulta en una mejor presión de filtración neta en este nivel. Debido a que las regiones capilares terminales tendrán un mejor índice de filtración, la filtración total aumentará. La vasoconstricción de la arteriola aferente reducirá la presión hidrostática capilar y la filtración. Un aumento en la presión hidrostática en la cápsula de Bowman se opondrá a la filtración de la misma manera que lo haría un aumento en la presión intersticial en otro nivel vascular.


15. Respuesta: E. La concentración de la orina depende de las largas asas de Henle de las neuronas yuxtamedulares produciendo una osmolaridad elevada en el intersticio medular. Aunque la función normal de todos los segmentos de la neurona es importante, la mejor respuesta es la E.

Tomado de USMLE Step 1. Physiology Notes. Kaplan Medical.

16. Respuesta: D. En la acidosis respiratoria existe un aumento de la presión de CO2 secundaria a una disminución de la ventilación alveolar debido a una enfermedad pulmonar primaria o a depresión del centro respiratorio, con lo cual aumento la concentración de H2CO3 en la sangre, produciendo una disminución del pH. También se puede encontrar como hallazgo un aumento compensatorio de la concentración de HCO3. Sanchez ES, Flores AJ, Programa de Autoevaluación y Aprendizaje de Boquímica, Cuellar Ayala, Jalisco,México, 2006. 17. Respuesta: C. La alcalosis metabólica se caracteriza por retención de HCO3 o pérdida



excesiva de hidrogeniones, esto último debido a vómitos, lavado gástrico o uso de diuréticos, por lo tanto al suprimirse el mecanismo compensatorio de este proceso fisiopatológico, el pH tenderá a aumentar. Sanchez ES, Flores AJ, Programa de Autoevaluación y Aprendizaje de Boquímica, Cuellar Ayala, Jalisco,México, 2006. 18. Respuesta: A. Efectivamente, la alcalosis respiratoria se debe a un aumento en la salida de CO2 por vía pulmonar y consecutivamente una elevación del pH por aumento en la concentración de H2CO3 en sangre. Sanchez ES, Flores AJ, Programa de Autoevaluación y Aprendizaje de Boquímica, Cuellar Ayala, Jalisco,México, 2006. 19. Respuesta: E. Los quilomicrones se forman en el intestino porque son obtenidos directamente de la digestión. Su componente apolipoproteico está formado por las Apo A1, A2 y B48. Su componente lipídico son los triglicéridos y el colesterol de la dieta y el colesterol sintetizado por la pared intestinal que es excretado a su lumen. Sanchez ES, Flores AJ, Programa de Autoevaluación y Aprendizaje de Boquímica, Cuellar Ayala, Jalisco,México, 2006. 20. Respuesta: A. Las células mesangiales, las cuales forman parte del aparato yuxtaglomerular en el riñón (junto con la mácula densa y las células yuxtaglomerulares) se encargan de producir eritropoyetina que induce la formación de eritrocitos.

Tomado de USMLE Step 1. Anatomy Notes Kaplan Medical.

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Tira Cómica

Carles



MAREA

Sube la marea cada noche, Arrastra en ella infinidad de intimidades,

Sentimientos agonizantes, Y las olas cargadas de recuerdos.

Sube la marea cada noche, Enfriando las arenas,

Y escuchando el llanto de las aves, En busca de señuelos, En busca de recuerdos.

Sube la marea cada noche, Irrumpiendo entre las rocas,

El dolor desgarrador, Que alguna vez sucumbió,

A mis pies al estar en contacto con la marea, Mojando cada parte de mi cuerpo.

Sube la marea cada noche, Reflejada en ella la luz de la luna,

Que aumenta y disminuye, Cada nivel y cada metro de este mar

profundo, Esa luna llena incandescente,

Que te arropa a la orilla de la playa, Y se da cuenta de cada triste pensamiento,

En cada sentimiento deprimente de tu olvido, Y en cada momento de ese tonto tú

recuerdo. . . .

Estacado MIP

MLAV. MIP

¿Profesión esclavizante?

Ensayo sobre medicina y arte Escribir sobre arte y cultura en una revista de divulgación científica que se publica en un espacio cerrado y está destinada en su mayoría a médicos en formación no es tan poco factible como se ha hecho ver. El arte y la ciencia no proceden de principios incompatibles como parecería a primera vista, al contrario, a mi parecer se complementan. Esto lo afirmo basándome en mi creencia de que la vida no es reductible a contrariedades, sino que es una amplísima gama de corrientes paralelas, de ambientes, de motivaciones no excluyentes entre sí. He aquí el punto clave; el arte es el equilibrio armónico de contrastes, es descubrir la verdad más elevada creada por el espíritu, que no es visible con la mirada común. Si el arte es equilibrio entre los contrastes, entonces se puede hablar de "el arte de vivir". Para que una célula se considere viva debe ser dinámica, debe responder a estímulos externos que se provocan por gradientes, es decir, los contrastes. Afortunadamente la vida nos ofrece muchísimos contrastes. Si nosotros los médicos aprendemos de la biología, por qué negar que la polaridad nos hace sentir realmente vivos. Tomando en cuenta que la vida es una eterna fluctuación de miles de ondas diferentes, entonces sería un arte vivir, es decir, encontrar un punto medio entre



MLAV. MIP Recomendación: Robin Cook, escritor y médico, graduado de la universidad de Columbia postgraduado de Harvard además de ser autor de 24 novelas, las últimas 4 llegaron a ser bestsellers.

todas las cosas, disfrutar con los contrastes cotidianos es el arte de la vida. Iré más lejos, no sólo el arte y la medicina pueden estar relacionados, sino que el primero puede llegar a convertirse en necesidad para quienes practican lo segundo, ver el arte como fármaco paliativo para los procuradores de salud. Los que leemos estas líneas sabemos que la medicina en su búsqueda de ser perfecta se ha convertido en una profesión tremendamente demandante, estresógena y competida, es por eso que la identificación con una expresión artística (tanto como creador ó como espectador) puede muy efectivamente quitar el estrés y restablecer un ritmo de vida más congruente con la salud. Dice un dicho popular, cuerpo sano en mente sana, y mente sana con acercamiento al arte. El psiquiatra judío Victor Frankl en su libro "El Hombre en Busca de Sentido" (basado en sus experiencias en campos de concentración nazi) afirma que se puede descubrir la estética hasta en situaciones extremas para encontrarle sentido a la vida, entonces ¿por qué nosotros como médicos no podemos encontrar la estética día a día en situaciones comunes?. Si el arte es capaz de despejar la mente aún en momentos de mucho estrés y es capaz de la metamorfosis de sentimientos, entonces puede el arte ser de utilidad cuando se practica una profesión donde se tiene que ser objetivo en todo momento. Para poner un ejemplo más acorde con nuestro propósito: la música, el cine, la literatura y cualquier otra forma artística ofrecen la posibilidad de desintoxicar la mente en una tarde de postguardia para responder al día siguiente de forma óptima. Con estas ideas no quiero dar a entender que me opongo a la forma como se practica la medicina para lograr la calidad por encima de los estándares, ni tampoco me opongo al deseo de todos nosotros de superarnos constantemente en lo académico, por el contrario, hago la invitación a retomar la posición social que antes se le daba al médico: la de una persona culta y educada. Hay que recordar que no todo en la vida es farma, fisio, pato y New England. La cultura no solo se reduce a la medicina.

Victor H. Maciel A. MIP

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