técnicas de ingreso y neumoperitoneo dany

TÉCNICAS DE INGRESO Y NEUMOPERITONEO

DANY LEANDRO PIEDRAHITA

LA EVALUACIÓN PREOPERATORIA Y PREPARACIÓN PARA LA CIRUGÍA GINECOLÓGICA

Realización universal de paraclinicos pre Qx

como Rx tórax y EKG ya no se recomiendan.

solicitud basada en HC.

ATB profilácticos deben administrarse cuando

esté indicado (cefalosporina de 1ra o

2da generación).

Cx mínimamente invasiva cuando sea apropiado y factible.

Profilaxis ETV: toda mayor de 40 años en Cx más de 30

min.Preoperative evaluation and preparation of women for gynecologic surgery 2013

https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2629/1419853

LA EVALUACIÓN PREOPERATORIA Y PREPARACIÓN PARA LA CIRUGÍA GINECOLÓGICA

Medicación perioperatoria: Continuación de la terapia en pacientes con

enfermedades cardíacas. Corticosteroides en pacientes insuficiencia

suprarrenal. Seguimiento hemodinámico y el estado del

volumen en HTA. Reducción Complicaciones pulmonares dejar de

fumar en preoperatorio y pérdida de peso.

Preoperative evaluation and preparation of women for gynecologic surgery 2013




FX RIESGO DEL PROCEDIMIENTOR graves hemorragia, infección y TEV.

R Cx abdominal íleo, obstrucción intestinal y adherencias.

R específicos Cx ginecológica L de uréteres, vejiga, intestino delgado y colon por su proximidad a estructuras a intervenir.

FX DE RIESGO DEL PACIENTE

Obesos mayor riesgo de infección, TEV, riesgos anestésicos y del ingreso.

Te Linde Ginecología Quirurgica. 10 Ed.

https://aplicacionesbiblioteca.udea.edu.co:2629/

FX DE RIESGO DEL PACIENTE Incisiones abdominales previas y Cx pélvica previa

tienen un mayor riesgo de complicaciones quirúrgicas y adherencias.

Nezhat’s Operative Gynecologic Laparoscopy And Hysteroscopy. Third Edition. 2008

LUGARES DE ACCESO A LA CAVIDAD ABDOMINAL(1)

Infraumbilical.

(2) Cuadrante superior

izquierdo, media clavicular.

(3) Supra-umbilical.

(4) supra-púbica línea

media.

Nezhat’s Operative Gynecologic Laparoscopy

And Hysteroscopy. Third Edition. 2008

INSTRUMENTOS A CONSIDERAR

Lente

SISTEMA ÓPTICO Lente

Cámara de Video

Fibra óptica

Fuente de Luz Fría

Halogena: económica pero

proporciona una luz más amarilla.

Xenon calidad superior, Luz blanca

pero mas costosa.

Monitor de TV y Video Grabador


LENTES

Aumento 18x o 20x 10 mm y 5 mm 0º (más utilizado) y

30º A menor diámetro

mayor intensidad de luz.

HOJA ANTERIOR Y POSTERIOR PA

TRÓCAR Acceso y puertos de

trabajo a cavidad abdominal.

3, 5, 7, 8, 10, 11 y 12 mm.

Metálicos o plásticos =.

COMPLICACIONES LAPAROSCÓPICAS ASOCIADAS A LA TÉCNICA DE ENTRADA. FECOLSOG 2011

Técnicas de Ingreso

ABIERTACERRADA

DIRECTA

REGLAS GENERALESDECUBITO 0°

(TREN CAMBIA ORIENTACION)

MESA MAS BAJA POSIBLE ( NIVEL

MUÑECA MAS CONTROL).

TROCAR SOBRE EMINENCIA

TENAR.

DEDO PROTEGIENDO

AVANCE EXCESIVO.

MOVIMIENTOS SEMICIRCULA

RES

PERPENDICULAR A LA FASCIA Y

LUEGO CAMBIO DE DIRECCION.

RETIRO DEL PUNZON, CÁNULA

CON VÁLVULA CERRADA.

TODO SIEMPRE VISION

DIRECTA

ÉXITO DE LA INSERCIÓN

Incisión cutánea adecuad

a.

Estado del

trocar.

Orientación

apropiada del

trocar y mano del cirujano.

Control sobre la fuerza

del instrume

nto

Controlar la

profundidad de la inserción

.

Palpar aorta y promontorio 1.

Contratracción de cada lado del ombligo

Infraumbilical 45º posición horizontal.

Transumbilical Angulo 90º posición horizontal.

Obesas: ángulo de 90º


TROCAR PRIMARIO


Trendelemburg aproxima bifurcación aórtica a ombligo

PRIMER TROCAR

Inserción hacia el sacro 45°

Tocar fascia cambio dirección a 90°.

Nezhat’s Operative Gynecologic Laparoscopy And Hysteroscopy. Third

Edition. 2008

TRÓCARES ACCESORIOS

7 cm uno del otro.

Triangulación.

Manipulación e introducción

de instrumental

5 mm 10 mm

(morcelador)Resad P. Pasic . A Practical Manual Of Laparoscopy And Minimally Invasive

Gynecology. 2007

Siempre visión directa.

Hacer presión con índice

para mapeo de pared.

Dirección: perpendicular

a la fascia y luego

cambio hacia útero.

NO LATERALMENTE

VASOS ILIACOS


T. ABIERTA 1970 HARRIT HASSON Peritoneo 1 cm.

Puntos en bordes de fascia.

Fija el trocar de Hasson. Inicia el neumoperitoneo.

Técnica más compleja, demorada, más cicatriz más riesgo sangrado y de infección.

T. CERRADA 1918 Getze aguja

automática de resorte para formar el neumoperitoneo.

Modificada 1938 por Janos Veress para neumotórax en paciente tuberculoso y hoy se utiliza para neumoperitoneo

-2 mm de diámetro.-12 o 15 cm de largo.-Mandril retráctil.-Válvula.


COLOCACIÓN AGUJA DE VERESS

+50% complicaciones graves y lesiones pueden ocurrir durante ingreso.

Fx incrementan el riesgo:

1.Cx abdominales y pélvicos previas.

2. Extremos de peso corporal (obesa o muy delgada)

3. Gran útero y masa pélvica grande

POR EL OMBLIGO…


TECNICAIncisión por surco umbilical.

Prueba aguja ¨siempre¨USUALMENTE 45°2 "pops". 1. aguja pasa a través de la

fascia abdominal 2. del peritoneo parietal.

Cuando la aguja entra en el espacio peritoneal, el centro desplazado de la aguja se dispara para proteger.

COLOCACION AGUJA DE VERESS


TECNICAInsuflación con

neumoperitoneo

Elevación de pared por tracción.

Inserción del trocar.

TECNICA DIRECTA Sin neumoperitoneo

(ahorro tiempo Qx) Elevar pared abdominal con

pinzas cerca al ombligo. Al insertar el trócar en

cavidad introducir del laparoscopio para verificar la posición correcta (SIN NEUMO).

Insuflación.


OMBLIGO

FASCIA

PINZAPINZA

OTROS PUNTOS DE INSERCIÓN

4 – 6 cm sobre el ombligo

ÚTERO GRANDE.EMBARAZODISECCIÓN PARA AÓRTICA


OTROS PUNTOS DE INSERCIÓN Margen subcostal

izquierdo en línea medioclavicular

Excluir esplenomegalia o estómago insuflado

No se eleva pared abdominal (grosor 3 – 4 cm)

Angulo 90ª o < caudal/ Elección: pacientes con

Cx. previas. Trócar 5 mm.



Fondo de saco posterior. No hay engrosamiento

pélvico. No hay masas y el útero es

móvil. Elección: enfisema

preperitoneal por malas inserciones.


Inserción transcervical a través del fondo en la cavidad abdominal

PROBLEMA: sangrado, perforación vesical, del ligamento ancho, embolismo aéreo

CI: adherencias fúndicas o que se requiera cromopertubación



ALTO RIESGO AL INGRESO

OBESOS: trocar con 90° y

cercanía con grandes vasos.

MUY DELGADOS:

menor fuerza de ingreso por fascia delgada.

DISTENSION ABDOMINAL:

aguja de Veress en lumen y luego lesión con trocar.

EMBARAZADAS: Ingreso alto

con estomago lleno.


ALTO RIESGO: LAPAROTOMIA PREVIA

+ Riesgo : peritonitis generalizada, Resección del intestino después OI, Procedimiento Oncológica con omentectomía, Radiación anterior, adhesiones previas.

LAPAROTOMIA PREVIA1. Incisiones de la línea media tienen más adhesiones

que aquellas con incisiones previas Pfannenstiel si es por causa ginecológica.

2. Incisiones de la línea media o Pfannenstiel por causa obstétrica no difieren en la incidencia de adherencias.

3. La presencia de adherencias no tiene una correlación lineal con el número de incisiones anteriores.

4. Cualquier incisión por causa ginecológicas tienen más adhesiones que aquellos por obstétricas.


Cochrane Database Syst Rev. 2012 15 de febrero

LA MEJOR TECNICA ES LA QUE MEJOR MANEJE EL CIRUJANO

Cochrane Database Syst Rev. 2012 15 de febrero

NEUMOPEITONEO ASPECTOS BASICOS

Distiende y separa la cavidad abdominal de su contenido.

PIA es la presión en estado pasivo.

PIA normal 5-6 mmHg y de pie < 9 – 10 mmHg.

HTIA > 12 mmHg.

PVC 6-12 VCI.

NEUMOPERITONEO

CO2

OXIDO NITROSO

AIRE

OXIGENO

ARGON

HELIO

Marschall RC et al : Circulatory effects of carbon dioxide insufflation for the peritoneal cavity forlaparoscopy. Br J Anesth 1972 ; 44: 680-684

AIRE

Irritante (N)+ EmbolismoQuemaduras

(combustión)


OXIDO NITROSO

Absorción No controlable

+ Íleo o edema pulmonarQuemaduras

(combustión)

MÁS INOCUO

Más fácil de adquirir,

tiene un bajo costo y es de fácil manejo.

Fácil difusión y

metabolismo rápido en VA.

(se puede inyectar en

sangre hasta 100 ml/min)

No es muy irritante y no favorece la combustión

VENTAJAS DEL CO2


EFECTOS DEL CO2Causa

hipercapnia y acidosis

Monitorización

hiperventilación

> FC y contractilidad

cardíaca

> PA (GC x RVP) y GC (Vl x

FC)

distensibilidad pulmonar


Se dejan parámetros fijos de 15 mmHg de

presión

Al ingreso PIA < 9 – 10 mmHg

Si > mala posición de la

aguja o aguja no permeable

Si no se logra < presión es mejor

retirar y reinsertar.

Presiones > 14 mmHg con < 2 L

son preperitoneal

Inserción trócar 2dario con PIA 12 -16 mmHg


PIA y la distension reflejan mejor en NP que la cantidad de gas insuflada

Insuflación con 3 – 6 L 20 – 25 mmHg

OBJETIVO: Evaluar la seguridad, los beneficios y los daños de diferentes gases para establecer el neumoperitoneo en pacientes sometidos a cirugía abdominal laparoscópica.

CO2 Vs óxido nitroso: 3 ECA n=196 (riesgo anestésico bajo); CO2= 96 o NO = 100.

CO2 Vs He: 4 ECA n= 144 participantes (riesgo anestésico bajo); CO2 =75 o He= 69.

RESULTADOS

C. CARDIOPULMO

NARES

MORBILIDAD QUIRURGICA

DOLORCAMBIOS

CARDIOPULMONARES

GRACIAS

técnicas de ingreso y neumoperitoneo dany

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