sistemas de calidad y mejora continua · garcía mata jr, barrasa villar ji sistemas de calidad y...

Sistemas de Calidad

y Mejora Continua

Unidad 1

Introducción a la calidad y a las

herramientas para la mejora

Juan Ramón García Mata

José Ignacio Barrasa Villar

Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, 2012

García Mata JR, Barrasa Villar JI Sistemas de Calidad y Mejora Continua – Introducción a la calidad Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, 2012

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Índice 1.1. Concepto de Calidad. Calidad asistencial ....................................................................... 3

1.1.1. Introducción ................................................................................................................... 3

1.1.2. Principios de la mejora continua de la Calidad y de la gestión total de la Calidad ................ 7

1.2. Dimensiones de la Calidad .............................................................................................. 9

1.3. Herramientas para la mejora de la Calidad .................................................................. 18

1.3.1. Introducción ................................................................................................................ 18

1.3.2. Lluvia de ideas ............................................................................................................. 19

1.3.3. Grupo nominal ............................................................................................................. 21

1.3.4. Método Delphi .............................................................................................................. 22

1.3.5. Diagrama de flujo......................................................................................................... 23

1.3.6. Análisis de afinidad ....................................................................................................... 26

1.3.7. Diagrama causa efecto ................................................................................................. 28

1.3.8. Análisis de campo de fuerzas ........................................................................................ 30

1.3.9. Comparación por pares ................................................................................................. 31

1.3.10. Matriz de criterios o parrilla de priorización .................................................................. 32

1.3.11. Gráfico de Pareto ....................................................................................................... 35

1.3.12. Gráficos de evolución (tendencias) y de control ............................................................ 36

1.3.13. Histograma ................................................................................................................ 38

1.3.14. Estratificación ............................................................................................................. 39

1.3.15. Gráfico de dispersión .................................................................................................. 40

1.4. Costes de la Calidad ...................................................................................................... 42

1.4.1. Introducción ........................................................................................................... 42

1.4.2. Costes de la Calidad o de la Conformidad ................................................................. 43

1.4.3. Costes de la No Calidad o de la No Conformidad ....................................................... 43


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1.1. Concepto de calidad. Calidad asistencial

1.1.1. Introducción

Calidad no es un concepto simple, se trata de un concepto abstracto que, al igual que

sucede con otros conceptos de este tipo –honor, amor-, cada cultura elabora las caracte-

rísticas básicas de su contenido para incorporarlas al conjunto de valores personales y

colectivos. Su definición tiene, con independencia de aspectos puramente académicos, la

trascendencia de fijar los contenidos que van a servir de referencia a la hora de medir los

niveles de calidad prestados y por lo tanto servir de guía en la planificación de activida-

des de mejora de la calidad.

Vamos a revisar inicialmente cinco definiciones de calidad que nos van a ayudar a intro-

ducirnos en el tema, y hablar un lenguaje común al trabajar en el mismo:

Si acudimos a los diccionarios de la lengua nos encontramos con: “el conjunto de cuali-

dades de una persona o cosa”, “lugar ocupado en la escala de lo bueno y lo malo”, etc., y

“la superioridad o excelencia de alguna cosa”, esto último lo entendemos perfectamente

y las empresas que tienen que vender productos en un mercado competitivo, cuando nos

los presentan como consumidores, con frecuencia lo hacen en este sentido.

La American Society for Quality, considera calidad, en una de sus acepciones, como la

totalidad de funciones y características de un producto o servicio dirigidas a su capacidad

para satisfacer las necesidades de un cierto usuario. Por lo tanto hace especial hincapié

en un factor sin el que la existencia misma del producto no tendría objeto: el usuario y

con él sus expectativas. Este aspecto sobre el que de forma recurrente será necesario

regresar, es prioritario a la hora de considerar que un producto o servicio alcanza la ex-

celencia.

Nota

La American Society for Quality (asq.org), representa el liderazgo de las asociaciones internacionales para la calidad, posibilitando un amplio espectro de información, forma-ción, consultoría, que incluye también el campo sanitario (Healthcare Quality).

Cuando consideramos los elementos que participan en el concepto de calidad asistencial,

resulta aún válida la definición formulada por el Institute of Medicine de la National Aca-

demy of Sciences (Washington, 1974): "El objetivo fundamental de un sistema de garan-

tía de calidad será el hacer más efectiva la asistencia médica mejorando el nivel de salud

y el grado de satisfacción de la población, con los recursos que la sociedad y los indivi-

duos han decidido destinar a la asistencia sanitaria". Confluyen dos elementos relaciona-

dos con los resultados como son efectividad y satisfacción, así como señala aspectos

relacionados con una utilización eficiente de los recursos, sin la suma de todos ellos no

sería posible hablar de una asistencia sanitaria con niveles de calidad.

http://www.asq.org/


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Nota Con posterioridad a la definición anteriormente citada, el Instituto de Medicina ha redefinido cali-dad, aunque la definición no permite entresacar los aspectos tan característicos para entender el concepto que permitía la de 1974; en concreto define calidad como: “El grado en que los servicios de salud, destinados a los individuos y a las poblaciones, aumenta la probabilidad de conseguir unos resultados de salud óptimos y compatibles con los conocimientos actuales de los profesiona-les”. Institute of Medicine de la National Academy of Sciences (Washington, 1998). El Instituto de Medicina (iom.edu), integrado en la Academia Nacional de Ciencias, es un orga-nismo de carácter científico independiente, con funciones de asesoramiento en política sanitaria, que funciona por medio de Comités de Expertos, entre los que se pueden destacar para el área que nos ocupa el Board on Health Care Services (HCS), especialmente centrado en temas de re-sultados de atención de salud (calidad, coste, accesibilidad, etc.). Del Instituto de Medicina han salido las primeras publicaciones sobre la elaboración de guías de práctica clínica:

Field MJ,Lohr KL, Editors; Clinical Practice Guidelines: Directions for a New Program

Washington: Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guide-lines, Institute of Medicine,1990. [nap.edu/catalog/1626.html]

Field MJ, Lohr KL. Guidelines for Clinical Practice. From development to use. Washington: National Academy Press. 1992. [nap.edu/catalog/1863.html]

Entre otros informes de trascendencia en el área de calidad tenemos: El informe de la Conferencia de Consenso sobre Calidad de 1998: Mark R. Chassin; Robert W. Galvin; and the National Roundtable on Health Care Quality

The Urgent Need to Improve Health Care Quality: Institute of Medicine National Roundtable on Health Care Quality JAMA, Sep 1998; 280: 1000 - 1005. [jama.ama-assn.org/cgi/reprint/280/11/1000.pdf] Aunque lo consideraremos mas adelante, ha sido de gran impacto en los Servicios de Salud la publicación: Kohn L, Corrigan J, Donaldson M (eds). To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington. Institute of Medicine. 1999. [nap.edu/catalog/9728.html]

La medicina basada en la evidencia, también ha entrado en los últimos años en este te-

rreno, aportando un aspecto que hoy consideramos fundamental, y uno de sus promoto-

res conjuntamente con Sackett, ha definido calidad como “Hacer correctamente las cosas

correctas”. J.A. Muir Gray, 1997.

Como síntesis, el Consejo Interterritorial ha planteado, mas recientemente, una defini-

ción que sintetiza los aspectos que hasta este momento hemos considerado, introducien-

do el área de seguridad sin el cual tampoco es posible su actual comprensión: “Compro-

miso de todas las personas de una organización, que quieren hacer las cosas mejor apli-

cando el conocimiento disponible y aprovechando cualquier oportunidad de mejora para

satisfacer las expectativas de los usuarios, cuidando de su seguridad y haciendo un uso

eficiente de los recursos disponibles”. Subcomisión de Calidad. Consejo Interterritorial del

Sistema Nacional de Salud, Enero 2002.

Nota En el momento actual las principales revistas de calidad dedican gran número de artículos al tema de seguridad, conexionándolo íntimamente al de calidad, llegando incluso a existir revistas de im-pacto con éste epígrafe: qhc.bmjjournals.com Más adelante al comentar las dimensiones de la calidad insistiremos en este concepto.

http://www.iom.edu/

http://www.nap.edu/catalog/1626.html


http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/280/11/1000.pdf


http://qhc.bmjjournals.com/


5

La evolución de la calidad va paralelo al enfoque de la gestión empresarial. Es interesan-

te comprobar como la base de la excelencia en calidad ha variado a lo largo del tiempo;

en un principio y no hace muchas décadas se confiaba en el control de la calidad toman-

do como base la inspección del producto, esto hacía asumir costes a la empresa (inspec-

tores/controladores, producto desechado o a mercados secundarios, reparaciones, desin-

terés de los elementos productivos que eran avisados del problema desde fuera y con

retraso, incapacidad de medir el producto en uso y el verdadero destinatario del produc-

to: el cliente). Con posterioridad se entendió que el aseguramiento de la calidad producía

ahorro en los costes totales, y actualmente se ve con cierta claridad que la gestión de la

calidad aporta enormes ventajas competitivas.

EVOLUCIÓN DE LA CALIDAD EN LA EMPRESA

CONTROL CALIDAD ASEGURAMIENTO GESTION

CONCEPTO CALIDAD

Conformidad especifi-

caciones

Satisfacción necesi-

dades de clientes

Satisfacción clien-

tes, personal, ac-

cionistas, sociedad

ORIENTACION A la producción A la producción Enfoque al cliente

RESPONSABILIDAD Dept. control calidad Dept. control cali-

dad

Todas las personas

ACTUACION Ante error o discon-

formidad

Ante error o discon-

formidad

Fijación de objeti-

vos

ORIENTACION Al producto A los procesos pro-

ductivos

Todos los procesos

de la empresa

ACTITUD Corregir el error Modificar el proce-

dimiento

Eliminar las causas

PARTICIPACION Reactiva Reactiva Proactiva

VALOR AÑADIDO Dudoso Si Si

MATERIALIZACION Plan de inspección Manual de calidad Planificación estra-

tégica de la calidad

Sistema de gestión

de la calidad

HERRAMIENTAS Técnicas de inspección

Calidad enfocada al

producto

Normas ISO hasta

1999

Calidad Total

Despliegue de la

función de calidad

QFD

Gestión por proce-

sos

Benchmarking

EFQM

ISO desde ISO

9000:2000

ARREGLO PREVENCION MEJORA

CAMBIO CULTURAL

Fuente: Pérez-Fernández de Velasco. Gestión por procesos. Reingeniería y mejora de los procesos de empresa. ESIC ED. Madrid, 1996. Modificado.


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Esta evolución de la calidad ha ido vinculada a personas y organizaciones, que han ido

introduciendo conceptos y sistemas hasta configurar todo el cuerpo de conocimientos que

tenemos en el momento actual.

Nota De una forma esquemática fue Henry Ford en Ford Motor Company quien introdujo la calidad en la época moderna, con los conceptos de estandarización y mejora. Walter Shewhart incorporó los mé-todos estadísticos para controlar el proceso (gráficos de control), sus hallazgos ayudaron a que las empresas disminuyeran el número de defectos. Juran, es considerado como uno de los principales responsables de la revolución de la calidad en Japón, fundó el Instituto Juran, desarrolló la trilogía de la planificación de la calidad: plan, control, mejora. Deming desarrolló sus teorías sobre cómo hacer que un negocio sea competitivo y poder sobrevivir (10 puntos de Deming). Junto con Shewhart, indistintamente, se le atribuye el ciclo de la calidad – Plan, Do, Check, Act-: Planificar lo que se va a realizar, desarrollar lo que se planificó, comprobar los resultados de la acción y actuar para modificar lo que se hace para asegurar los resultados con mayor calidad. Crosby abanderó la recuperación de la industria americana con la teoría de cero defectos (bien a la primera). Japón, en 1950 pone en marcha el Premio Deming de la calidad. A comienzos de los 80, un grupo de prestigiosas empresas americanas (Westinghouse, HP, 3M, etc.), empezaron a reconocer que la calidad era un concepto estratégico fundamental de la econo-mía, empezando a diseñar la versión americana de la gestión de la calidad, y en 1987 se promul-gaba el premio Malcolm Baldrige. Europa se uniría a este movimiento en 1988, con la Fundación Europea para Gestión de la Calidad y la institucionalización del modelo de excelencia EFQM. Entre todo ello en el marco sanitario se han ido introduciendo modelos de acreditación específicos, y se han ido incorporando los modelos de gestión de calidad del mundo empresarial.

Control de la calidad

Aseguramiento de la calidad

Gestión de la calidad

1918 19701950 1987 1988

Ford Co

W Shewhart

Gurús calidadJuran

Crosby Ishikawa

Modelo DemingJAPON

Modelo EFQMEUROPA

Producto

Cliente

Empresa

Enfoque

Joint CommissionAcreditation Hospitals

Normas ISO

ModeloM. Baldrige

USA

1998

Joint CommissionInternational

EVOLUCION DE LA CALIDAD

2000ISO

9000:2000


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1.1.2. Principios de la mejora continua de la calidad y de la gestión total de la

calidad

Las empresas introducen los principios de mejora continua en las declaraciones de mi-

sión, visión y valores, y por ello son los elementos que actúan como eje del movimiento

de la organización. Las empresas excelentes, entre ellas las sanitarias, van más allá de

convertirlos en eslóganes de buena imagen. Cualquier propuesta de mejora o plan de

calidad sólido que se desarrolle, deberá estar basada en los siguientes principios:

1. Poner especial énfasis en satisfacer las necesidades y expectativas de los

usuarios. La calidad en el mundo empresarial la definen los clientes. La pregunta

que se hacen las empresas es: ¿por qué el cliente nos elige a nosotros?; en el en-

torno sanitario, sin perder este norte, podrían plantearse matizaciones.

Nota

Hay muchas organizaciones sanitarias que al definir su misión, visión y valores introducen: “El pa-ciente lo primero”. Esto no puede quedar en una retórica ya que los pacientes son la razón de nuestro trabajo. Hay que fomentar que los servicios se organicen en torno a sus necesidades coor-dinándose de tal forma que se aborde su problema de salud de forma integral evitando los compar-timentos estancos del sistema. Hay que garantizar y fomentar la participación activa del paciente en su asistencia, su educación sanitaria y autocuidado, el uso adecuado de los servicios, información sobre alternativas, y mejorar la gestión de todos los procedimientos administrativos, logísticos (citas, derivaciones, recetas de crónicos, visados de recetas, etc.) que eviten molestias o esperas innecesarias al paciente.

En el momento actual se habla incluso de calidad latente, que es aquella que va

más allá de la requerida y esperada. La calidad esperada satisface los requerimien-

tos del cliente, la latente produce entusiasmo en el mismo. Las empresas más

competitivas han puesto actualmente mecanismos para conocerla y caminar en la

innovación por delante de las expectativas del cliente.

Nota

Los pacientes esperan ser atendidos en una consulta, que se les soliciten, en su caso, las pruebas pertinentes, ser citados sin demora para ver los resultados, y conseguir un determinado diagnosti-co/tratamiento de su problema en un periodo de tiempo lo más corto posible. La puesta en marcha de una consulta de alta resolución, en la que a lo largo de una mañana sean atendidos en la con-sulta, se les realicen las pruebas, el médico pueda consultarlas y pueda ser enfocado su proceso en pocas horas, produce alta satisfacción. Naturalmente la calidad latente se convierte en calidad es-perada y podría producir en el futuro insatisfacción.

2. La calidad se alcanza a través de los miembros de la organización. Es nece-

sario invertir en formación, motivación e incentivos y estímulo de creatividad. La

imagen que los usuarios se forman del funcionamiento de una empresa tiene mu-

cho que ver con el entusiasmo, motivación y profesionalidad que su personal sea

capaz de transmitir.

Los recursos humanos se convierten en la piedra angular de la gestión de la cali-

dad: cultura organizativa, liderazgo de la alta dirección, visión, valores de la orga-

nización, etc.


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3. Que todo trabajo o función forma parte de un proceso. Cada profesional tiene

suministradores y clientes. Existencia de clientes internos y clientes externos. La

gestión por procesos “engrasa” las interfases que producen grandes bolsas de inefi-

ciencia, es un elemento clave de la gestión de calidad en la actualidad.

Es necesario ir transformando las organizaciones verticales jerarquizadas tradicio-

nales, que tiene su base en departamentos y su representación son los organigra-

mas, en organizaciones más transversales, que se basan en la definición de sus

procesos y cuya representación es el mapa de procesos.

Primero son los procesos y luego la organización que los sustenta y no al revés. Las

actividades fluyen a través de la organización, atravesando los distintos departa-

mentos.

4. Basar la toma decisiones en hechos. Es necesario recoger información, analizar-

la e interpretarla. Es necesario medir la calidad.

Para que las decisiones sean eficaces, se tienen que basar en el análisis de los da-

tos y en la información. Naturalmente en un marco de la conocimiento y experien-

cia.

Nota

Todos creemos que trabajamos bien o muy bien, el problema es que no medimos habitualmente nuestra práctica y sus resultados. Con frecuencia, coloquialmente, al principio de actividades for-mativas a profesionales de un determinado Servicio realizamos una pregunta sobre la calidad de su Servicio, como mucho recibimos la respuesta de buena o muy buena, y hoy esto no es suficiente, los hechos son los que avalan esa valoración subjetiva y su comparación con los mejores. Es nece-sario indicar los niveles de infección hospitalaria, estancias inadecuadas, efectos adversos, satis-facción con el trato, información, satisfacción de los profesionales, etc.

5. La calidad requiere mejora continua. Es un hecho dinámico. No existe un mo-

mento en el que se pueda afirmar que se ha alcanzado el nivel requerido de calidad

y que lo que hay que hacer es mantenerse. Siempre hay que tener una actitud de

mejora.

Hay que proporcionar al personal métodos y herramientas para la mejora continua

y conseguir que este sea un objetivo de cada persona de la organización.


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1.2. Dimensiones de la Calidad

Introducción

Son los aspectos que se deben considerar integrados en el concepto de calidad; emanan

del concepto que consideremos en cada momento y se denominan también componen-

tes de la calidad.

Su finalidad es definir los atributos de la calidad que se van a medir cuando pretendemos

iniciar un estudio de calidad. Según autores varían en número y acepción. Dimensiones

tales como competencia científico-técnica o profesional, efectividad, aceptabilidad, efi-

ciencia, continuidad, accesibilidad, satisfacción del usuario, idoneidad, minimización del

riesgo para el paciente, coste de los servicios, confidencialidad, etc. han sido descritas en

publicaciones sobre calidad asistencial. Benson DS (1987), Palmer RH (1983 y 1991),

Saturno PJ (1993), Vuori H (1993), Otero A, Saturno P, Marquet R. (1994) , JCAHO

(1997), Saturno PJ, Quintana O, Varo (1997), Davis K, Schoen C, Streikis K (2010).

La importancia de revisarlas reside el concepto abstracto del término calidad y la necesi-

dad de concretar los aspectos que van a constituir este concepto; cuando hablemos de

que existe un determinado problema de calidad, queramos implantar acciones de mejora,

o simplemente considerar la calidad de nuestro ejercicio profesional/ de un Servicio o

centro sanitario, nos estaremos refiriendo a alguna o al conjunto de las dimensiones o

componentes de la calidad.

De una manera ecléctica podemos considerar:

Dimensiones de la calidad

Calidad científico-técnica

Efectividad

Eficiencia

Accesibilidad

Aceptabilidad/Satisfacción

Adecuación/Idoneidad

Continuidad

Participación del paciente

Seguridad

1. Calidad científico-técnica: utilización por los profesionales del conocimiento

más actualizado para abordar los problemas de salud. Incluye aspectos científicos

y trato interpersonal con el paciente.

Es la dimensión mejor entendida por los profesionales sanitarios, y la que ha sido

utilizada en mayor media en los estudios de medición de calidad de la atención

sanitaria.


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Nota

En el área de la calidad científico-técnica hay que destacar el papel que la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) ha tomado en la actualización de la competencia profesional.

Representa un desarrollo avanzado de la epidemiología clínica hacia un cuidado de salud basado en el conocimiento científico y en prácticas clínicas validadas. Impulsado desde la Universidad de McMaster en Canadá a principios de los 90, ha ido impregnando todas las actuaciones del campo de la salud.

El texto de referencia en MBE es: Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Medicina Basada en la Evidencia. Cómo ejercer y enseñar la MBE. Madrid: Harcourt, 2000.

Dado que no es materia de este módulo, nos limitaremos a recomendar las dos páginas de la red en español con mayor contenido y enlaces a la MBE:

fisterra.com/mbe/index.asp infodoctor.org/rafabravo/mbe.htm

Se presuponen conocimientos en este campo en todos los participantes en el curso, no obstante, en el caso contrario, recomendaríamos la lectura de dos artículos básicos, ¡y muy breves!, para entender sus fundamentos:

Bravo R, Campos C. Medicina basada en pruebas (Evidence-based Medicine). JANO (EMC) 1997;53 (1218): 71-72. [infodoctor.org/rafabravo/mbe2.htm]

Sackett DL, Rosenberg W, Muir JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 1996;312:71-2. bmj.com/cgi/content/full/312/7023/71 , sólo com-probar la cantidad de artículos que lo citan, da la medida de la trascendencia que ha tenido en el desarrollo de la MBE. En español se puede encontrar en: infodoctor.org/rafabravo/mbe3.html

Existen diversos blogs, a los que se puede acceder, y suscribirse en su caso, que

cuentan con numerosos seguidores y ayudan a mantenerse informado sobre te-

mas de medicina basada en la evidencia.

Nota

Entre los Blogs en español con mayor número de seguidores en este terreno se encuentran:

Pediatría basada en pruebas (7,9 Publicaciones/semana) pediatriabasadaenpruebas.com

Preguntas basadas en la evidencia –Preevid- (2,8 Publicaciones/semana) murciasalud.es/preevid.xml

Hemos leído… (1,2 Publicaciones/semana) hemosleido.es

Rincón docente de medicina de familia (Publicaciones/semana, intermitente) rincondocentemfyc.wordpress.com

2. Efectividad: medida en que la práctica profesional mejora la salud del paciente.

Nota

La efectividad es la dimensión real de los resultados en salud, ya que la eficacia representa resulta-dos en condiciones controladas, en un ensayo clínico deberíamos hablar de eficacia, pero en la práctica clínica habitual se habla de efectividad. En calidad deberíamos referirnos a efectividad.

http://www.fisterra.com/mbe/index.asp

http://www.infodoctor.org/rafabravo/mbe.htm

http://www.infodoctor.org/rafabravo/mbe2.htm

http://bmj.com/cgi/content/full/312/7023/71

http://www.infodoctor.org/rafabravo/mbe3.html

http://www.pediatriabasadaenpruebas.com/

http://www.murciasalud.es/preevid.xml

http://www.hemosleido.es/

http://rincondocentemfyc.wordpress.com/


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3. Eficiencia: relaciona los resultados obtenidos con los recursos utilizados en busca

de su optimización. Para que una actuación sanitaria sea de calidad se requiere

que los recursos nos sean malgastados.

Nota

El gasto sanitario del SNS ha crecido en los últimos años un 1% por encima del PIB. La situación económica actual es mucho más restrictiva y está generando un déficit de financiación que com-promete su solvencia.

Hay que Incorporar la dimensión ética de la eficiencia a los comportamientos individuales, incenti-vando las actitudes y desempeño personal que se alinea con los objetivos del Sistema Nacional de Salud.

Ver: Fundación Signo, fundacionsigno.com. Manifiesto borrador REORGANIZAR EL SISTEMA. Por un Sistema Nacional de Salud de calidad, centrado en el paciente, equitativo, eficiente y sostenible. Agosto 2011. (En la Fundación Signo existen diversos materiales relacionados con el epígrafe “re-organizar el sistema”; para acceder a la publicación que se cita es necesario darse de alta en la web).

Esta dimensión está también muy relacionada con la competencia científico técnica ya que muchos comportamientos ineficientes provienen de la mala utilización científica de los recursos. Health Lea-ders Media en su publicación de Junio 2011 “Better Care and the Bottom Line”, recoge como prime-ra causa de despilfarro en el sistema sanitario americano la “sobreutilización de servicios y proce-dimientos”.

En un reciente artículo de JAMA “Eliminating Waste in US Health Care” (JAMA, April 11, 2012—Vol 307, No. 14 1513), se refieren a diversos elementos que son superfluos y suponen un derroche en el sistema sanitario, que pueden comprometer su futuro en Estados Unidos, entre ellos: fallos en la prestación de servicios (efectos adversos que afectan a la seguridad del paciente), problemas en la coordinación de servicios (atención primaria y especializada, pacientes crónicos, readmisiones hos-pitalarias), sobreutilización de servicios (medicamentos, hospitalizaciones, visitas, pruebas).

Amir Qaseem y cols, describen 37 situaciones clínicas en los cuales diversas pruebas no aportan valor real en su artículo “Appropriate Use of Screening and Diagnostic Tests to Foster High-Value, Cost-Conscious Care” (Ann Intern Med. 2012;156:147-149.), entre ellas diversas baterías innece-sarias de pruebas que se siguen pidiendo en nuestros centros de forma universal durante la fase de preanestesia (radiografía de tórax, ECG, etc.).

4. Accesibilidad: no existencia de barreras geográficas, económicas, organizativas,

culturales o emocionales.

Nota

Es indudable que la situación económica actual introduce nuevos puntos de preocupación en la di-mensión de accesibilidad, que un Sistema Nacional de Salud no contempla en su concepto. En esta línea hay que considerar la publicación del Real Decreto-ley 16/2012 de 20 de abril (BOE 24 de abril de 2012 p. 31.278) introduce modificaciones en la aportación del usuario en el coste de los medicamentos y productos sanitarios de dispensación ambulatoria con receta que entró en vigor el

pasado 1 de julio y el Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto (BOE 4 de agosto de 2012 p. 55.775), por el que se regula la condición de asegurado y de beneficiario a efectos de la asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos públicos, a través del Sistema Nacional de Salud. Vigente desde el 1 de septiembre.

Por otra parte, los recortes en el área de dedicaciones de los profesionales, puede hacernos presu-poner que emergerá una especial problemática referida a las listas de espera: consultas, pruebas, quirúrgicas que afecten a la accesibilidad al sistema de salud. La priorización será una herramienta que cada día aparecerá como mas imprescindible en esta etapa de crisis económica.

5. Aceptabilidad/ satisfacción del paciente: la atención sanitaria responde a las

expectativas del paciente.

La aceptabilidad/satisfacción puede deberse como mínimo a tres aspectos o sub-

componentes: a) aspectos organizativos (entorno, tiempos de espera, etc.); b)

efecto de la atención en el estado de salud, y c) trato recibido durante el proceso

de atención por parte del personal.

http://www.fundacionsigno.com/


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Nota

Las expectativas del paciente –esfera cognitiva- marcan en gran manera los resultados de la satis-facción –esfera afectiva-, el modelo clásico de Parasuraman y cols. y el de la discrepancia de Lin-der-Pelz, en el campo de las ciencias sociales, siguen vigentes actualmente: para que exista satis-facción tiene que haber una coincidencia con las expectativas previas, aunque no tiene que ser ab-soluta ya que existe una zona de tolerancia en la relación entre ambos conceptos.

Existen diversas formas para evaluar esta dimensión de la calidad, las encuestas de satisfacción son el principal instrumento para su medición. En la elaboración de los items a incluir en dichas en-cuestas, cobra especial importancia la investigación de los aspectos relevantes para los pacientes (más que los aspectos que nos interesen a los proveedores), en este sentido los grupos focales son un excelente sistema para alimentar dichos contenidos.

La metodología de encuestas tiene aspectos conceptuales específicos, bien desarrollados por nume-ras publicaciones, y que comprenden desde la elaboración, de cuestionarios, validación, aplicación de la teoría del muestreo, etc.

Se puede encontrar una revisión conceptual en: Argimón JM, Jiménez J. (eds.). Métodos de investi-gación aplicados a la atención primaria de salud. Barcelona: Ediciones Doyma , 1991.

En la Revista de Calidad Asistencial se publicó en 2003:

Barrasa JI, Aibar C. Revisión sistemática de los estudios de satisfacción realizados en España en el periodo 1986-2001. Rev Calidad Asistencial 2003; 18 (7):580-590. [elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7010&sumarioid=13002505&anteriores=true]

De cualquier forma, en la realización de encuestas para conocer la satisfacción de los pacientes, aspecto éste imprescindible de considerar, hay que tener en cuenta que existen numerosos forma-tos ya validados, y que los estudios de calidad no son estudios de investigación, sino que hay que conocer con objeto fundamentalmente de trasformar y mejorar.

Algunas encuestas de satisfacción del campo de los servicios, como SERVQUAL, de las que se ha derivado el modelo SERVQHOS utilizado en nuestro medio, introducen la doble perspectiva expec-tativas - resultados.

6. Adecuación o idoneidad (appropriateness): la atención se corresponde con

las necesidades del paciente (donde la necesita, cuando la necesita, como la ne-

cesita, etc.).

7. Continuidad: la atención se provee de forma ininterrumpida y coordinada. (aten-

ción entre varios especialistas, atención primaria- especializada, medicina- enfer-

mería, etc.)

Nota

En la gestión de procesos, que tiene por eje el problema del paciente y que se revisará más adelan-te, se presta especial atención a tener “engrasados” todos los elementos que intervienen en su atención. En muchos procesos la cantidad de Servicios, niveles de atención, profesionales, actua-ciones… son tan numerosos que la existencia de ineficiencias y pérdidas de continuidad serían la norma si no se planifican acertadamente.

A todas las dimensiones anteriores se unen dos emergentes:

8. Participación del paciente en sus cuidados: que se integra en lo que los an-

glosajones denominan empowerment, refiriéndose en calidad al suministro de una

información suficiente y personalizada al paciente, con arreglo a sus valores, para

que pueda participar activamente en la toma de decisiones de los temas que le

afectan.

http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7010&sumarioid=13002505&anteriores=true


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9. Seguridad: la seguridad clínica del paciente ha irrumpido con fuerza entre las

dimensiones de calidad. Siempre ha estado presente, “primum non nocere”, aun-

que en el momento actual debido a la complejidad de la atención sanitaria, ha

conseguido situarse en un lugar de vanguardia de la calidad y una prioridad de los

sistemas de salud.

Nota Las complicaciones como resultado negativo de la atención sanitaria siempre han estado presentes en la evaluación de resultados asistenciales (infecciones, efectos indeseables de medicamentos, complicaciones del curso clínico y errores diagnósticos/terapéuticos, úlceras, etc.), aunque actual-mente es especialmente numerosa la información existente sobre seguridad clínica e identificación y prevención de errores y efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria. En el año 2000 el Instituto de Medicina de los Estados Unidos publicó un informe ya mencionado: Linda T. Kohn, Janet M. Corrigan, and Molla S. Donaldson, Editors; To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. 2000. [nap.edu/catalog/9728.html] En este informe, los expertos estimaban que había más de 98.000 muertes cada año en los Estados Unidos debidos a errores médicos en hospitales, superando las que se producen por accidentes de tráfico, cáncer de mama y SIDA que recibían mucha más atención. A partir de este estudio se vie-nen desarrollando numerosas iniciativas que se han extendido a todo el entorno sanitario mundial. Existen Agencias Gubernamentales especialmente dedicadas a la seguridad clínica y numerosas ini-ciativas en el ámbito privado se han sumado a este esfuerzo. Resulta de gran interés la síntesis elaborada por Carlos Aibar y Jesús Aranaz (Aibar C, Aranaz JM. Prevención y control de de efectos adversos relacionados con la asistencia (CD-ROM), Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2007), sobre las revistas de referencia y páginas Web de espe-cial interés en el área de la seguridad clínica, así como del capítulo 56 de la publicación de Aranaz JM, Aibar C, Vitaller J, Mira JJ eds. Gestión Sanitaria. Calidad y seguridad de los pacientes. Madrid: MAPFRE-Díaz de Santos; 2008, de las que entresacamos algunos accesos, recomendando que se realice un ejercicio de navegación que puede ser muy enriquecedor. Revistas de referencia:

British Medical Journal: www.bmj.com

Además de números monográficos dedicados a la reducción de errores y mejora de seguri-dad, la atención centrada en el paciente, la comunicación del riesgo y los daños y beneficios de la atención médica, permite búsquedas orientadas a temas relacionados con la seguridad y la calidad. Especialmente relevantes son los referidos a Patient safety / Clinical risk / Medi-cal error, Quality improvement (including CQI and TQM) y Organization of health care.

New England Journal of Medicine: content.nejm.org

Health Policy Collection Quality of Care

JAMA : jama.ama-assn.org

Patient safety/medical error

Revista de Calidad Asistencial: elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7034&revistaid=256

Monográficos sobre seguridad del paciente: Aranaz JM ed. Gestión de riesgos (I). Rev Calidad Asistencial, 2005; 20 (2): 49-116. Aranaz JM ed. Gestión de riesgos (II). Rev Calidad Asistencial, 2005; 20 (4): 183-

236. Quality and Safety Health Care: qhc.bmjjournals.com

[Continúa…]


http://www.bmj.com/

http://content.nejm.org/

http://jama.ama-assn.org/

http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7034&revistaid=256

http://qhc.bmjjournals.com/


14

Páginas Web:

Instituciones, organismos e iniciativas internacionales relacionadas con la calidad y la seguridad

Organización Mundial de la Salud » who.int/patientsafety/en Organización Mundial de la Salud / Curso virtual de seguridad del paciente »

who.int/patientsafety/research/curso_virtual/es/index.html Organización Mundial de la Salud / Clasificación Internacional Seguridad del Paciente »

who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) / Indicadores de

seguridad del paciente »

oecd.org/document/43/0,3746,en_2649_37407_37090539_1_1_1_37407,00.html

European Network for Patient Safety (EUNetPaS) » eu-patient.eu/Initatives-

Policy/Projects/Non-EPF-led-EU-projects-Associated-Partners/EUNetPaS Agency for Health Care Research and Quality (EEUU) » ahcpr.gov Joint Commission International Center for Patient Safety » jointcommissioninterna-

tional.org/Quality-and-Safety-Risk-Areas/Patient-Safety Institute for Health Care Improvement (EEUU) » ihi.org/ihi Institute for Safe Medication Practices (EEUU) » ismp.org

Center for Patient Safety Research and Practice (EEUU) » patientsafetyresearch.org Massachusetts Coalition for the Prevention of Medical Errors (EEUU) » macoalition.org

European Foundation for Quality Management. EFQM » efqm.org Proyecto Safety Improvement for Patients in Europe (SIMPATIE) » simpatie.org/Main National Patient Safety Agency (Reino Unido) » npsa.nhs.uk

Clinical Safety Research Unit. Imperial College (Reino Unido) » csru.org.uk Canadian Patient Safety Institute (Canadá) » patientsafetyinstitute.ca

Safer Healthcare Now! (Canadá) » saferhealthcarenow.ca Haute Autorité de Santé (Francia) » has-sante.fr

Australian Commission on Safety and Quality in Health Care (Australia) »

aihw.gov.au/safety-and-quality-of-health-care Centro de Investigaciones Epidemiológicas (Argentina) » errorenmedicina.anm.edu.ar

Wikipedia / Patient Safety » en.wikipedia.org/wiki/Patient_safety Wikipedia / Seguridad del paciente » wikipedia.org/wiki/Seguridad_del_paciente

Instituciones, organismos e iniciativas relacionadas con la calidad y la seguridad en España

Ministerio de Sanidad y Servicios Sociales e Igualdad. Portal de Seguridad del paciente »

seguridaddelpaciente.es Fundación vasca para la calidad. Euskalit » euskalit.net Gestión y calidad asistencial. Servicio Andaluz de la Salud » juntadeandalu-

cia.es/servicioandaluzdesalud/principal/documentosAcc.asp?pagina=pr_CalidadAsistencial

Observatorio de Seguridad del paciente / Junta de Andalucía » juntadeandalu-

cia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/opencms/es/index.html

Catalogo de Guías del Sistema Nacional de Salud » portal.guiasalud.es

Proyecto IDEA proyectoidea.com Instituto para el Uso Seguro de los medicamentos de España » ismp-espana.org Fundación Instituto Universitario Avedis Donabedian » fadq.org

Instituciones dedicadas a la certificación y la acreditación

Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations (JCAHO) » jointcom-

mission.org y jointcommissioninternational.org International Office of Standards (ISO) » iso.org Entidad Nacional de Acreditación(ENAC) » enac.es European Foundation for Quality Management. EFQM » efqm.org Asociación Española de Normalización y Certificación (AENOR) » aenor.es

Sociedades científicas

Sociedad Española de Calidad Asistencial » calidadasistencial.es American Society for Quality » asq.org Asociación Española de Gestión de Riesgos Sanitarios » aegris.org American Society for Health Care Risk Management » ashrm.org/ashrm/index.jsp

[Continúa…]

http://www.who.int/patientsafety/en/

http://www.who.int/patientsafety/research/curso_virtual/es/index.html

http://www.who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf

http://www.oecd.org/document/43/0,3746,en_2649_37407_37090539_1_1_1_37407,00.html

http://www.oecd.org/document/43/0,3746,en_2649_37407_37090539_1_1_1_37407,00.html

http://www.eu-patient.eu/Initatives-Policy/Projects/Non-EPF-led-EU-projects-Associated-Partners/EUNetPaS/

http://www.eu-patient.eu/Initatives-Policy/Projects/Non-EPF-led-EU-projects-Associated-Partners/EUNetPaS/

http://www.ahcpr.gov/

http://www.jointcommissioninternational.org/Quality-and-Safety-Risk-Areas/Patient-Safety

http://www.jointcommissioninternational.org/Quality-and-Safety-Risk-Areas/Patient-Safety

http://www.ihi.org/ihi

http://www.ismp.org/

http://patientsafetyresearch.org/

http://www.macoalition.org/

http://www.efqm.org/

http://www.simpatie.org/Main

http://www.npsa.nhs.uk/

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http://www.errorenmedicina.anm.edu.ar/

http://en.wikipedia.org/wiki/Patient_safety

http://es.wikipedia.org/wiki/Seguridad_del_paciente

http://www.seguridaddelpaciente.es/

http://www.euskalit.net/

http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/principal/documentosAcc.asp?pagina=pr_CalidadAsistencial



http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/opencms/es/index.html



http://portal.guiasalud.es/

http://www.proyectoidea.com/

http://www.ismp-espana.org/

http://www.fadq.org/

http://www.jointcommission.org/

http://www.jointcommission.org/

http://www.jointcommissioninternational.org/

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http://www.enac.es/

http://www.efqm.org/

http://www.aenor.es/

http://www.calidadasistencial.es/

http://asq.org/index.aspx

http://www.aegris.org/

http://www.ashrm.org/ashrm/index.jsp


15

Búsquedas bibliográficas en PUBMED:

Dentro de PubMed, debe destacarse la incorporación en 2012 del termino “patient safety” como descriptor MESH. Se pueden hacer búsquedas utilizando los términos MESH siguientes:

Calidad asistencial

Quality of Health Health Care Quality Outcome Assessment Hospitals/standards Clinical Competence Medication Systems, Hospital Health Services Research

Seguridad y gestión del riesgo clínico

Patient safety Risk assessment Risk Management Safety Management Safety Culture Informed consent Disclosure

Infecciones hospitalarias y riesgo quirúrgico

Postoperative Complications Wound Infection Surgical Wound Infection Intraoperative Complications Iatrogenic Disease Cross Infection Infection Control Disease Transmission, Patient-to-Professional Disease Transmission, Professional-to-Patient Patient Isolation

Uso seguro del medicamento

Drug Therapy/adverse effects Drug Toxicity Adverse Drug Reaction Reporting Systems Drug Interactions Medication errors Medical order entry systems

Cuestiones medico legales

Medical Errors Malpractice Insurance Claim Review Insurance Claim Reporting Medical Audit Commission on Professional and Hospital Activities Diagnostic Errors


16

Durante el año 2006 se publicó el estudio ENEAS, patrocinado por la Agencia de Calidad

del Sistema Nacional de Salud y dirigido por J. Aranaz; éste informe representa el estu-

dio de investigación mas ambicioso de efectos adversos que se ha desarrollando en nues-

tro medio. El estudio fue desarrollado en una muestra representativa de hospitales espa-

ñoles y abarcó cerca de 43.000 estancias; entre otros hallazgos se determinó que un

8,4% de pacientes desarrollan un efecto adverso durante la hospitalización, siendo más

de un 42% prevenibles.

[ msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/opsc_sp2.pdf ]

En 2008 se publicó el estudio APEAS, sobre la seguridad de los pacientes en atención

primaria de salud. 452 profesionales de atención primaria de 48 centros de salud en 16

Comunidades Autónomas. La muestra no era representativa. La prevalencia de efectos

adversos fue de 18,63 por 1000.

[ msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/LibroAPEAS.pdf ]

Nota

Desde la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud -que es una excelente fuente para revisar y actualizar bibliografía en Seguridad Clínica- se han introducido en los últimos años diversos programas financiados que han contribuidos a importantes mejoras en el ámbito de la seguridad clínica, algunos de ellos mediante convenios con las Comunidad Autónomas o con las Sociedades Científicas cabe destacar: Sistemas de identificación unívoca de pacientes en hospital, prevención de úlceras en pacientes encamados, prevención de infección nosocomial mediante lavado de manos y uso de soluciones hidroalcoholicas, implantación de Unidades Funcionales de Seguridad Clínica, programa en UCIs de “Bacteriemia zero”, seguridad en anestesia, errores en medicación, sistemas de notificación, etc. [msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/ec03.htm]

Al configurar las dimensiones de la calidad, va a ser necesario integrar los intereses de

tres partes: los usuarios, los profesionales sanitarios y la empresa que gestiona la asis-

tencia (la administración sanitaria en su caso), cada uno de ellos aporta una visión sobre

lo que supone una asistencia de calidad; el usuario no quiere trabas burocráticas, prioriza

ante todo el interés personal del profesional sanitario, poder ser visitado por el mismo

médico, que le escuche y le solucione el problema - calidad será todo aquello que le per-

mita dar respuesta a sus necesidades y expectativas -, para el profesional calidad signifi-

ca prioritariamente realizar su trabajo, y por tanto solucionar los problemas de salud,

utilizando el conocimiento y los recursos más actuales de la ciencia médica - mejorando

así a la vez su satisfacción profesional -, y para el responsable de la gestión se trata de

disponer del mejor personal e instalaciones con objeto de proporcionar el mejor servicio

de la forma más eficiente. Vuori (1988) ha sintetizado gráficamente todas estas tenden-

cias diferenciadas

PERFIL DEL INTERES DE DIVERSOS AGENTES

POR LOS COMPONENTES DE CALIDAD

COMPONENTE

DE LA CALIDADCONSUMIDORES PROVEEDORES GESTORES

EFECTIVIDAD

EFICIENCIA

ADECUACION

CALIDAD

CIENTIFICO-TECNICA

Vouri HV. El control de calidad en los servicios sanitarios. Conceptos y metodología. Barcelona: Masson, 1988

http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/opsc_sp2.pdf

http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/LibroAPEAS.pdf

http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/ec03.htm


17

Es obligado dedicar un apartado específico a la división clásica de la calidad en estructu-

ra, proceso y resultado que formuló A. Donabedian en el año 1966; este básico esquema

ha guiado multitud de análisis de la calidad, y aún hoy mantiene vigencia.

Nota

Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Mem Fund Q 1966; 44:166-203. Existe una versión en español, publicada en un monográfico sobre la obra de A. Donobedian, como homenaje a su figura al año de su fallecimiento: Donabedian A. Evaluación de la calidad de la atención médica. Rev Calidad Asistencial 2001; 16 Suppl 1: S11-S27 [ calidadasistencial.es/images/gestion/biblioteca/251.pdf ]

Cuando se refiere a los elementos que hay que medir para evaluar la calidad, los divide

en:

Estructura: se refiere a las condiciones y medios en/con los que se desarrolla la

atención de salud. Se basa en la adecuación de las instalaciones y los equipos, la

idoneidad del personal sanitario, la organización, la estructura administrativa, el

funcionamiento de programa e instituciones, etc.

Proceso: recoge el conjunto de actuaciones que se han aplicado. Aspectos tales

como: recogida de información pertinente; aplicación de procedimientos diagnós-

ticos, terapéuticos, de información; la coordinación y continuidad asistencial. Este

enfoque requiere que se especifique previamente lo que se entiende como “buena

práctica” y que será objeto de evaluación.

Resultado: es, en definitiva, lo que se obtiene en la aplicación de los cuidados.

Pueden ser resultados en términos de salud: curación o mejoría, incapacidad,

muerte. En términos de calidad de vida. En términos de satisfacción, en cuyo caso

el evaluador será el paciente. Y también en términos económicos.

http://www.calidadasistencial.es/images/gestion/biblioteca/251.pdf


18

1.3. Herramientas para la mejora de la Calidad


Las herramientas para la mejora de la calidad son un conjunto de sencillos métodos,

principalmente destinados a la organización y síntesis de información y datos, que facili-

tan a los grupos las actividades y decisiones que deben ir adoptando a lo largo de todo el

ciclo de mejora. Su utilidad es muy notable. Kaoru Ishikawa, uno de los personajes más

influyentes en el desarrollo de la gestión de la calidad en las organizaciones, recopiló

algunas de ellas bajo el título de “las siete herramientas de la calidad” que pasaron a

formar parte de la formación que recibían los integrantes de los denominados “círculos

de calidad”, pequeños grupos de trabajadores encargados de la detección e implantación

de mejoras en los procesos que llevaban a cabo. Para Ishikawa estas siete herramientas

básicas eran las siguientes:

1. Hoja de control: Es una herramienta de recolección de datos para reunir y clasi-

ficar la información.

2. Histogramas: Gráficos que muestran la distribución de frecuencia de un varia-

ble, en función de las diferentes clases o grupos de valores de los que está com-

puesta.

3. Diagrama de Pareto: Gráfico que muestra de forma ordenada los factores o

componentes de una variable o problema en función de su importancia. Su obje-

tivo es mostrar los factores más significativos del proceso bajo estudio.

4. Diagrama de correlación y dispersión: Tiene como fin la búsqueda de relacio-

nes entre dos variables cuantitativas que pueden estar están afectando a un de-

terminado proceso.

5. Gráficos de Control: Gráfico que permite estudiar la evolución del desempeño

de un proceso a lo largo del tiempo.

6. Estratificación: Técnica utilizada para separar datos en categorías o clases con

el fin de identificar patrones de comportamiento en algún proceso. Algunos auto-

res reemplazan la Estratificación por el Diagrama de Flujo (este último consiste

en una representación gráfica de los pasos que se realizan a lo largo de un proce-

so).

7. Diagrama Causa-Efecto: También conocido con el nombre de Diagrama Espina

de Pescado o Diagrama Ishikawa. Este diagrama representa, agrupadas por cate-

gorías o familias, las múltiples causas que pueden estar detrás de un determinado

efecto o problema.

Las principales ventajas de estas herramientas son su sencillez de manejo, su gran apli-

cabilidad y la demostrada capacidad que tienen para facilitar el análisis y la toma de de-

cisiones a los grupos de mejora.

Con posterioridad a la recopilación de Ishikawa se han incorporado otras muchas herra-

mientas a la metodología de trabajo en calidad que han venido a completar otros aspec-

tos, en ocasiones no cubiertos por sus “siete herramientas”, relacionados, sobre todo,

con las técnica de consenso y la dinámica de trabajo de los grupos. Nosotros aquí hare-

mos una breve referencia a los fundamentos de aquellas que consideramos de mayor

utilidad, advirtiendo que su verdadera potencialidad solo podrá ser descubierta tras su

uso.


19

Las herramientas que describiremos aquí y su ámbito de aplicación se detallan en la si-

guiente tabla:

Identificar los

problemas Priorizar

Descubrir o analizar las

causas

Proponer acciones de

mejora

Identificar la acción más conveniente

CUALITATIVAS

Lluvia de ideas X X X

Grupo Nominal X X X X X

Diagrama de flujo X X X X

Análisis de afinidad X X X X

Diagrama de causa-efecto X

Campo de fuerzas X X X X

Técnica Delphi X X X

Comparación por pares X X

Parrilla de priorización X X

CUANTITATIVAS

Diagrama de Pareto X X X X X

Gráficos de control X

Histograma X X

Estratificación X X

Diagramas de dispersión X X

Puede también descargarse libremente una pequeña monografía sobre algunas de estas

herramientas en la siguiente dirección: euskalit.net/pdf/folleto4.pdf [Acceso 1 de

septiembre 2012]

1.3.2. Lluvia de ideas

La lluvia de ideas, también denominada tormenta de ideas o brainstorming, es un méto-

do muy sencillo de trabajo de grupo que facilita la generación de ideas tanto en cantidad

como en calidad por un grupo en una reunión.

¿Cuándo se usa?

Es una técnica verdaderamente útil en cualquiera de las fases del ciclo de mejora en la

que se requiera estimular la creatividad del grupo: identificación de problemas y de cau-

sas, propuesta de acciones, definición de motivos de resistencia, etc.

Sirve además para facilitar la participación de todos y para fomentar el afloramiento de

ideas originales, al aprovechar las asociaciones mentales nuevas que surgen entre los

miembros del equipo a partir de las diferentes ideas u opiniones que se van expresando.

Ocupa poco tiempo y suele tener un alto rendimiento en cuanto a número de ideas gene-

radas, lo que la convierte en una de las herramientas de trabajo de grupo más utilizadas.

http://www.euskalit.net/pdf/folleto4.pdf


20

¿Cómo se usa?

Aunque suele realizarse de una manera más informal, la técnica en sentido riguroso se

desarrolla en tres fases:

1. El moderador expone el problema a considerar (el objetivo) y explica a los

participantes las reglas a seguir, entre las que cabe considerar las siguientes:

Se deja un pequeño tiempo para pensar.

Cada miembro va diciendo una sola idea por turno.

Se aceptan todas las ideas y no es preciso que estén perfectamente

elaboradas, basta con un simple esbozo.

No se permiten opiniones, juicios, críticas ni debates sobre las ideas

expresadas por ninguno de los integrantes del grupo.

2. Se da comienzo a la fase de producción de ideas, en la que cada uno va expo-

niendo las suyas por turno y se van anotando todas en una pizarra o rotafolio.

Esta fase se prolonga hasta que no haya nuevas ideas que aportar, aunque

hay que procurar forzar un poco al grupo, pidiendo más ideas, para tratar de

superar los lugares comunes y el convencionalismo. Lo recomendable es que

dure entre 10 y 15 minutos.

3. Una vez terminada la fase de generación de ideas, se procede a repasar todas

las ideas generadas, aclarando aquellas cuyo significado fuera confuso, agru-

pando las semejantes, rechazando las que no tuvieran que ver con el objetivo

propuesto y redactando enunciados más precisos para clarificar su contenido.

Este proceso debe hacerse mediante discusión libre del grupo y lo ideal es

quedarse con 6 – 10 ideas.

Ejemplo

Objetivo: identificar posibilidades de mejora en la atención prequirúrgica a los enfermos Ideas aportadas por el grupo:

1. Los enfermos están mal informados de lo que les van a hacer

2. Bajan al quirófano con miedo

3. Tardan en bajar a los enfermos

4. Se les deja aparcados en el pasillo cuando llegan al quirófano..

5. No saben, ni tienen a quién preguntar

6. No distinguen si quien pasa por allí es el cirujano o del personal de limpieza..

7. Hay cirujanos que no hablan con el enfermo antes de operarle...

8. Es lamentable la situación en que se encuentran cuando esperan al quirófano..

9. Tendría que recibirlos el anestesista...

10. No se sabe si tienen puesta profilaxis antibiótica o no

11. Se les pone el antibiótico en planta con demasiada antelación

12. A veces hay que llamar a planta para que bajen a los enfermos y tardan mucho..

13. La higiene de la zona quirúrgica no se sabe si se la han hecho en planta o no

14. Las enfermeras no saben si hay que hacer algún cuidado o no antes de la operación a los enfermos.


21

En el ejemplo, las ideas 3 y 12 son similares y podían reformularse como: “Hay retrasos

en la llegada de los enfermos al quirófano”. La idea 9 habría que desecharla porque pro-

pone una solución y ese no era el objetivo que en esta ocasión tenía planteado el grupo.

Las ideas 5 y 6 podrían refundirse en un nuevo enunciado “Los enfermos no tienen una

persona responsable que sea su referente cuando llegan a quirófano”, etc.

Es importante que todas estas modificaciones de las ideas primeras se hagan de mutuo

acuerdo entre todos los miembros del grupo.

1.3.3. Grupo nominal

Es una técnica de grupo que se utiliza para identificar ideas o problemas y para clasificar-

los al mismo tiempo por orden de importancia. Fue introducida por Delbecq, Van de Ven

y Gustafson en los setenta como una técnica para la planificación sanitaria. Se basa en el

principio de que en los procesos de creatividad y trabajo de los grupos pueden identifi-

carse dos fases bien diferenciadas: la fase de generación de ideas y la fase de evaluación

y análisis de las mismas. Ambas obedecen a condicionantes psicológicos y procesos men-

tales diferentes que deben ser tenidos en cuenta para un mejor aprovechamiento del

potencial creativo de los grupos.

Para Delbecq, la reflexión en silencio es más adecuada para la generación de ideas,

mientras que la interacción es más útil para la evaluación de las ideas propuestas. De

esta manera la técnica de grupo nominal se desarrolla en dos fases diferenciadas:

una primera de trabajo individual (nominal) para la generación de propuestas

otra de interacción, de trabajo de grupo, en la que se evalúan, estudian y cla-

sifican dichas propuestas.

¿Cuándo se usa?

Sirve sobre todo para aquellas situaciones en las que se quiere sacar a la luz diferentes

propuestas sobre un tema y llegar a consenso sobre ellas en un mismo tiempo. En el

ciclo de mejora, puede utilizarse, por tanto, para las fases de identificación y priorización

de problemas, definición y ordenación de la importancia de las causas, propuesta y selec-

ción de estrategias de mejora, etc.

¿Cómo se usa?

Para que este método sea efectivo es importante que los participantes estén interesados

en el tema a tratar y dispuestos a llegar a consenso.

1. Redacción de ideas en silencio: El moderador del grupo expone la pregunta

problema (“¿Qué podríamos hacer para evitar las largas colas de pacientes en la

ventanilla de citaciones?”) y cada participante redacta en silencio durante unos

10-15 minutos las ideas que se le ocurran en forma de frases breves.

2. Enunciado de ideas: Por turno, se pide a cada participante que vaya diciendo

una de las ideas que ha anotado y el moderador las va escribiendo en una pizarra

o en una hoja grande de papel para que todos puedan ir viéndolas.

3. Aclaración de ideas: Cuando ya no hay ideas nuevas se repasan en común to-

das las propuestas presentadas, aclarando las que se presten a confusión, agru-

pando las que pudieran ser de naturaleza similar y eliminando las muy alejadas

del objetivo de la reunión.


22

4. Clasificación de propuestas: El grupo procede a una votación para clasificar las

propuestas por orden de importancia. Para esta votación puede utilizarse un mé-

todo de votación simple, de votación múltiple o valerse de un método de clasifica-

ción como la comparación por pares o la matriz multicriterio (ver más adelante).

5. Discusión sobre la clasificación obtenida: el moderador propicia una discusión

sobre las diferentes propuestas priorizadas y su orden de clasificación, aprove-

chando para asegurarse que todos comprenden el contenido de cada una de ellas.

6. Segunda ronda de votación: Puede realizarse entonces una segunda ronda de

votación si el moderador entiende que han existido diferencias de interpretación o

si todavía persisten muchas discrepancias sobre el resultado obtenido.

7. Exposición de resultados finales: Se comentan y comparten los resultados fi-

nales, ordenando y presentando las propuestas según los votos obtenidos.

La principal ventaja del grupo nominal es que permite la participación de un grupo relati-

vamente numeroso de personas de experiencia diversa, dando la oportunidad a todos de

expresar sus ideas sin tener que competir directamente con los demás. Su desventaja es

que al tener que hacer una votación, las ideas más vanguardistas aunque tengan un gran

poder de innovación suelen desecharse.

Ejemplo

Tema: “¿Qué podríamos hacer para evitar las largas colas de pacientes en la ventanilla de ci-taciones?” Propuestas aportadas (votación obtenida)

1. Que sean los Centros de Salud quienes den la cita de primer día (37)

2. Citar en las propias consultas de los especialistas (35)

3. Enviar las citas por carta (30)

4. Que pudieran venir a citarse también por la tarde (28)

5. Poner un buzón para que los pacientes introduzcan las solicitudes de cita y comunicár-sela después por carta o teléfono (28)

6. Que hubiera un formulario para solicitar cita por Internet. (26)

7. Poner un dispensador de números para ordenar las filas (25)

8. Poner más personal en las ventanillas. (15)

1.3.4. Método Delphi

El método Delphi es una técnica de consenso en la que los participantes no se comunican

entre sí, aunque influyen sobre la información emitida por los otros participantes. Todo el

proceso se desarrolla por correo a partir de cuestionarios, de tal manera que se logra un

consenso entre los participantes sin haber discutido entre ellos.

¿Cuándo se usa?

El Delphi es muy útil cuando se quiere que un grupo más o menos numeroso de expertos

muy distanciados entre sí, o difíciles de reunir en un determinado foro, lleguen a un con-

senso sobre un determinado problema.


23

¿Cómo se usa?

Es un método lento que puede durar entre 45-90 días y que requiere que los participan-

tes estén muy motivados por el tema. Se desarrolla en las siguientes etapas:

1. Selección de participantes: El grupo puede ser más o menos numeroso (has-

ta 30 personas) y suele formarse con expertos o informadores clave sobre de-

terminados temas en los que interese una amplitud de perspectivas (por ejem-

plo: “Principales problemas del personal de Atención Primaria en España”).

2. Envío del primer cuestionario: Se explican los objetivos del trabajo, se plan-

tea la pregunta problema y se pide a los participantes que expresen sus opinio-

nes de forma concisa y concreta, dando un plazo para la remisión de sus res-

puestas

3. Análisis de respuestas del primer cuestionario: Se hace una relación de las

opiniones vertidas por los participantes, agrupando las ideas similares y se re-

dacta cada una de ellas en forma de frases breves que constituirán los enuncia-

dos del segundo cuestionario.

4. Envío del segundo cuestionario: Se pide a cada participante que muestre si

está de acuerdo o no con cada una de los enunciados y que clasifique la infor-

mación suministrada por orden de importancia, seleccionando y puntuando los

diez enunciados más relevantes (10 puntos al primero y 1 al último).

5. Análisis del segundo cuestionario: Se hace un recuento de las puntuaciones

obtenidas por cada enunciado y se recogen todos los comentarios y sugerencias

hechas por los participantes. Con ello se elabora un tercer y último cuestionario.

6. Envío del tercer cuestionario: Cada participante puede revisar la puntuación

que otorgó en el segundo cuestionario a la luz de las puntuaciones totales y de

los comentarios y sugerencias emitidas por todos los participantes.

7. Análisis del tercer y último cuestionario: Se procede de la misma forma que

en el análisis del segundo cuestionario. A partir de aquí se elabora la lista defini-

tiva con los enunciados ordenados de mayor a menor importancia y se redacta

el informe final de consenso.

El Delphi, es por tanto un proceso anónimo que permite opinar libremente, sin impedi-

mentos formales, que deja tiempo a la reflexión y que posibilita la participación de per-

sonas muy alejadas entre sí, tanto física como ideológicamente. Su principal inconve-

niente es la duración del proceso y el riesgo de abandono de los participantes.

1.3.5. Diagrama de Flujo

Es un método gráfico que permite comprobar la lógica de las diferentes etapas de un

proceso, tanto en lo relativo a su secuencia como a su contenido o razón de ser. En el

diagrama de flujo cada actividad de un proceso se conecta, mediante una línea acción o

“flujo”, con la siguiente con lo que se pueden descubrir etapas redundantes, esfuerzos inú-

tiles o complejidades innecesarias.


24

¿Cuándo se usa?

Puede ser útil tanto en la fase de identificación de problemas, como en el análisis causal

o en la identificación de acciones de mejora.

En definitiva, el diagrama de flujos nos permite estudiar y comprender de forma visual

las diferentes actividades que están involucradas en un determinado proceso y la se-

cuencia con que ocurren, por lo que puede valer tanto como herramienta de análisis (si

la aplicamos a investigar cómo lo estamos haciendo) como de diseño (si la aplicamos

para definir cómo lo deberíamos de hacer).

¿Cómo se usa?

Hay que definir el punto de comienzo y el punto final del proceso que vamos a estudiar

(o diseñar) y hacer una representación gráfica de todos los pasos que se siguen (o que

deberían seguirse) entre esos dos puntos.

Para la representación gráfica nos valemos de una serie de símbolos convencionales, mu-

chos de ellos disponibles en los procesadores de texto habituales. Los de utilización más

frecuente son los siguientes:

[Continúa…]

Inicio/Fin

Deci-

sión

Retraso

Acción


25

Ejemplo

A continuación se representa a modo de ejemplo el diseño del proceso de petición de preope-ratorio en un hospital, desde que al paciente se le indica una intervención quirúrgica (punto inicial) hasta que se la avisa para ser intervenido (punto final):

Indicación quirúr-

gica

Incluir en Lista de

Espera Quirúrgica

Citar para ECG

y análisis sangre y

Consulta

Anestésica

Ries-go

ASA

Citar para RX

Valorar al paciente en Consulta anestésica

¿Ap-

to?

Dar Documento de

Consentimiento Infor-mado anestésico

Avisar para

intervención

Remitir a otros

especialistas o

repetir pruebas NO

NO

SI

SI


26

1.3.6. Análisis de afinidad

El análisis de afinidad es una herramienta que ayuda a los grupos de mejora a clasificar y

organizar la información que generan, en apariencia dispar y heterogénea, en función de

las afinidades y relaciones naturales intrínsecas que tienen latentes las ideas formuladas.

La principal ventaja del análisis de afinidad es que deja que las ideas afloradas sean

quienes determinen las categorías o grupos que han de conformar la clasificación, en

lugar de que sean las categorías preestablecidas quienes limiten la generación de ideas

por el grupo.

Cuándo se usa

Sirve para organizar y clasificar la información tras cualquier fase de creatividad del gru-

po; por tanto, es útil tanto para organizar las ideas afloradas tras una tormenta de ideas

realizada para identificar problemas existentes como para agrupar las causas en un dia-

grama de causa efecto, ordenar las posibles soluciones propuestas para un problema o

averiguar los principales tipos de resistencias que nos vamos a encontrar a la hora de

implantar una determinada solución.

El método de análisis de afinidad permite incluir las ideas de todos y obliga al grupo a

centrarse en el trabajo de clasificación de las ideas, por lo que, en cierta medida, sirve

también como mecanismo para lograr el consenso.

Cómo se usa:

Las fases en las que se desarrolla la técnica del análisis de afinidad son las siguientes:

1. Planteamiento claro del problema o de la cuestión al grupo, asegurándose de que

todo el mundo ha comprendido el objetivo que se persigue.

2. Tormenta o generación de ideas por el grupo. Esta fase puede hacerse de dos

maneras:

- Mediante una lluvia de ideas en grupo, en la que una persona va anotando

en papeles adhesivos individuales las diferentes ideas expuestas por los

participantes. Este método es útil cuando se quiere estimular la creatividad

del grupo a partir de las ideas que los demás van exponiendo.

- Mediante una reflexión individual en la que cada participante va anotando

en diferentes papeles adhesivos cada una de las ideas que va teniendo. Es-

ta variante se usa cuando se quiere aprovechar la potencialidad individual

de cada persona, por su diferente experiencia o formación.

3. Todas las hojas adhesivas con las ideas generadas se colocan en una pared o pi-

zarra sin ningún orden determinado.

4. Se pide a los miembros del grupo que se levanten y clasifiquen las ideas escritas

en diferentes grupos de afinidad temática, agrupando los papeles adhesivos en

lugares separados en función de cada tema común identificado (formación, recur-

sos, personal, etc). Este proceso debe realizarse sin hacer comentarios sobre las

ideas escritas, salvo que hubiera que aclarar el significado de alguna de ellas por-

que se viera que el papel cambia mucho de sitio. Es preferible que haya algún

grupo con una sola idea a forzar la entrada de una de ellas en un grupo determi-

nado.


27

5. Cuando los participantes dejen de mover los papeles, se leen las ideas reunidas

en cada grupo y se busca el nombre o categoría que mejor refleje el contenido

común o la afinidad existente entre ellas.

6. Por último, se transcribe la información clasificada a una hoja de papel.

Ejemplo

Objetivo: En un grupo de mejora que trataba de averiguar cuáles eran las causas del gran retra-so con el que se mecanografiaban los informes de radiodiagnóstico en la secretaría del Servicio (los médicos radiólogos entregaban a la secretaría dictáfonos con los diagnósticos radiográficos para que allí se mecanografiaran y se enviaran a los diferentes peticionarios), se encontraron las siguientes causas tras una tormenta de ideas.

1. El personal no tiene dedicación exclusiva para la elaboración de informes

2. Falta de personal

3. Aumento de la actividad.

4. Llamadas del personal del hospital preguntando por las pruebas que han pedido.

5. El personal de la secretaría de RX depende también de otro servicio

6. Personal desmotivado

7. Falta de informatización del servicio.

8. Hay que hacer diariamente las estadísticas casi a mano

9. Hay que teclear todos los datos del informe.

10. Muchos pacientes van a quejarse e interrumpen el trabajo

11. Falta de sustituciones

12. Algunos pacientes se citan para algunas pruebas en la propia secretaría

13. Falta de medios / mobiliario

14. Falta de espacio

15. Llamadas por el teléfono interno preguntando por el personal del servicio

16. Los equipos son viejos, tardan y se bloquean

17. Condiciones ambientales desfavorables (ruido, frío y limpieza deficiente)

18. Presión al personal por muchos jefes (administrativos y médicos)

19. Hay que dar muchos pasos para mecanografiar un informe

20. Llamadas telefónicas particulares

Tras un análisis de afinidad, el grupo de mejora clasificó las causas detectadas en los siguien-

tes grupos:

Interrupciones diversas: Gestión personal:

Muchos pacientes van a quejarse e interrumpen el trabajo Llamadas del personal del hospital preguntando por las pruebas que han pedido Llamadas telefónicas particulares Llamadas por el teléfono interno preguntando por el personal del servicio

El personal no tiene dedicación exclusiva para la elaboración de informes Falta de personal El personal de la secretaría de RX depende tam-bién de otro servicio Falta de sustituciones Presión al personal por muchos jefes (administrati-vos y médicos) Personal desmotivado

Dotación de medios y equipos Estructura física

Falta de informatización del servicio. Hay que hacer diariamente las estadísticas casi a mano Los equipos son viejos, tardan y se bloquean Falta de medios / mobiliario

Condiciones ambientales desfavorables (ruido, frío y limpieza deficiente) Falta de espacio

Organización del trabajo: Carga de trabajo:

Hay que teclear todos los datos del informe. Hay que dar muchos pasos para mecanografiar un informe Algunos pacientes se citan para algunas pruebas en la propia secretaría

Aumento de la actividad.


28

1.3.7. Diagrama de causa efecto

El diagrama de causa efecto, también denominado como diagrama de Ishikawa, o espina de

pescado, es una representación gráfica que muestra la relación entre una característica de

calidad (efecto) y los factores (causas) que influyen sobre ese efecto.

¿Cuándo se usa?

Sirve para representar de una forma estructurada todas las causas, posibles o reales, que

están detrás de un determinado problema, así como los nexos de conexión entre ellas. Esto

permite que todas las hipótesis formuladas por los diferentes miembros del grupo tengan

cabida, facilitando la obtención de consenso. También facilita la visión de conjunto y la valo-

ración relativa de cada posible causa con respecto a todas las demás de su misma categoría

o de otras categorías.

¿Cómo se usa?

Su uso requiere cinco pasos:

1. delimitar el problema

2. descubrir las causas, mediante una tormenta de ideas, por ejemplo

3. definir las principales familias o categorías de causas

4. trazar el diagrama y, por último,

5. seleccionar las causas más importantes.

Como criterios para clasificar las posibles familias de causas pueden usarse varios métodos:

el de las 4 M (Máquinas, Materiales, Mano de obra y Métodos)

el método PEM-PEM (Personal, Entorno, Métodos-Planta, Equipos, Materiales)

cualquier otro como Personal, Clientes, Entorno, Estructura, Organización.

Para su representación gráfica se escribe el efecto estudiado a la derecha y con cada grupo

de causas se dibuja una rama o espina principal que va a conectarse con una línea o espina

central, de tal forma que el dibujo adquiere una imagen que recuerda al de una espina de

pescado.

Una vez que se han identificado y clasificado las causas, se determina su importancia relati-

va mediante la utilización de una matriz de criterios o por cualquier método de votación

simple o clasificación ordenada (comparación por pares, escala lineal, etc.).

No hay que olvidarse de que el diagrama causa-efecto no puede reemplazar a la comproba-

ción empírica de la importancia real de cada causa mediante estudios de evaluación especí-

ficos. En la página siguiente se muestra un ejemplo de diagrama de causa efecto:

PROBLEMA DETECTADO

PERSONAL CLIENTES

ESTRUCTURA ENTORNO ORGANIZACION

Causa 1

Causa 2

Causa 3

Causa 4

Causa 5 Causa 6

Causa 7

Causa 8

Causa 9 Causa 10

Causa 12


29

Ejemplo:

Análisis causal mediante Diagrama Causa Efecto

Análisis causal realizado por la Comisión de Infecciones en relación con el “Bajo cumplimiento del Protocolo de Profilaxis Antibióti-

ca”. Previamente se realizó una tormenta de ideas entre todos los componentes de la Comisión para listar todas las causas posibles que

estaban en el origen de ese problema.

Bajo cumplimiento del protocolo de Profilaxis Antibiótica

ORGANIZACIÓN

Mala difusión del protocolo

Descoordinación en la Pro-gramación quirúrgica

Prescripción en tiempo incorrecto

MATERIALES

No hay folletos de apoyo En el botiquín de Quirófano no están todos los antibióticos

PERSONAS

Algunos anestesistas se niegan a administrar AB en fase preanestésica

Algunos cirujanos no aceptan el Protocolo elaborado por la Comisión

No se pone la dosis en las órdenes de tratamiento

CONOCIMIENTO

Algunos profesionales des-conocen la evidencia científi-ca que avala esta práctica

Algunos profesionales creen que la profilaxis hay que darla en todos los casos

Se siguen administrando dosis al llegar a planta


30 30

1.3.8. Análisis de campo de fuerzas

Es una herramienta que sirve para identificar las fuerzas que van a ayudar y a difi-

cultar la consecución de un determinado objetivo o la implantación de una determi-

nada acción de mejora para resolver un problema. Trata de ayudar a comprender la

situación en la que se va a desenvolver cualquier intento de cambio en la organiza-

ción y con ello de idear y poner en marcha estrategias que favorezcan la acción de

las fuerzas facilitadoras (las que se identifiquen como impulsoras de dicho cambio)

y que contrarresten o eliminen aquellas otras que puedan oponerse al mismo. Su

objetivo primordial es prevenir o minimizar el conflicto que acarrea el cambio.

La herramienta es válida también para examinar una condición o situación determi-

nada y analizar las fuerzas que están actuando a favor y en contra de que esa si-

tuación se mantenga.

Cuándo se usa:

Su principal utilidad es la de planificar la implantación de cualquier acción de mejo-

ra que signifique un cambio, por mínimo que éste sea o parezca. El análisis de

campo de fuerzas obliga a fijarse sistemáticamente en qué tipo de oposición y con

qué aliados vamos a encontrarnos al ejecutar cualquier acción y de forma paralela

invita a buscar las mejores estrategias para manejar ambas fuerzas a favor del

cambio.

Cómo se usa:

Para el análisis de campo de fuerzas se siguen los siguientes pasos:

1. Se define el problema o condición deseada.

2. Se realiza una lluvia de ideas sobre los factores que contribuyen o favorecen

a la condición deseada y otra sobre aquellos que se oponen o dificultan el

logro de dicha condición

3. Se analizan, aclaran y agrupan los factores semejantes.

4. En una página se dibuja una línea vertical u horizontal oponiendo a un lado y

a otro las diferentes fuerzas favorables y contrarias.

5. Plantear acciones concretas para contrarrestar las fuerzas opuestas y favo-

recer aquellas que estimulan el cambio.

Una variante del análisis de campo de fuerzas consiste en tratar de graduar la in-

tensidad (con una escala de valoración por ejemplo de 1 a 3 ó a 5) de cada uno de

los factores de resistencia y favorables al cambio para tratar de centrarse única-

mente en aquellos que se vean más importantes.


31 31

Ejemplo

En el ejemplo siguiente se muestra el resultado final de un análisis de campo de fuer-zas en el que un grupo de mejora trataba de analizar los motivos que dificultaban y que podían favorecer que los médicos de Atención Primaria dieran, dentro del progra-ma de actividades preventivas, un consejo para dejar de fumar a todos sus pacientes fumadores y que lo anotaran en la historia clínica.

Fuerzas favorables Fuerzas opuestas

Tener tiempo suficiente para hablar con el paciente

Tienen poco tiempo

Convencimiento de la importancia de la medida

No creen que sirva para mucho

Conciencia de la magnitud del problema

No se sienten capaces de convencer al paciente

Deseo de hacer un buen trabajo

Incomodidad de tener que escribir en la Hª Cª

Reconocimiento profesional de los pacientes

Dar al los pacientes un consejo que no le han pedido

Reconocimiento profesional del centro donde trabajan

Significa más trabajo y esfuerzo mental y emocional

Conocer los beneficios para el paciente y su familia

Muchos médicos son fumadores

Presión asistencial

No creen que ese sea su cometido

1.3.9. Comparación por pares

Es un método de clasificación que permite establecer un orden de prioridades entre

una lista de problemas o propuestas tras comparar cada problema con todos los

demás.

¿Cuándo se usa?

Es un método muy sencillo que puede usarse cuando los participantes de un grupo

quieren establecer individualmente una ordenación entre diferentes propuestas,

generalmente como paso previo a la votación en común. Vale, por tanto, para cual-

quiera de las fases del ciclo de mejora en la que haya que establecer un orden de

prioridades (elección del problema o de la causa o de la propuesta de mejora más

importante).

¿Cómo se usa?

Cada propuesta o problema se compara uno a uno con todos y cada uno de los de-

más, eligiendo en cada par de comparaciones cuál de ellos es el más importante.

Si, por ejemplo, tuviéramos cinco problemas (A, B, C, D y E), el problema A se

compara primero con el problema B y se anota cuál de los dos es más importante,

luego, lo mismo, con el C, luego con el D y por último con el E. Seguidamente, el

problema B se compara con el C (con el A ya lo habíamos comparado antes), luego

con el D y después con el E, y así sucesivamente con el resto de los problemas.

Posteriormente se cuenta cuántas veces ha salido elegido cada problema con res-

pecto al total de comparaciones efectuadas. Para facilitar la comparación se puede

construir una tabla (ver ejemplo), poniendo las opciones a comparar tanto en filas

como en columnas, anotando el resultado de la comparación en las celdas de inter-

sección.


32 32

Ejemplo

Problema: “Determinar la acción más conveniente para mejorar la satisfacción de los pacientes con las comidas que se les da durante la hospitalización”

A. Poner en marcha un sistema de elección de menús B. Subir las comidas a la planta en carros térmicos para que no se enfríen C. Permitir que repita plato el que no quede saciado D. Habilitar un pequeño comedor para que pudieran comer sentados a la mesa

los enfermos que pudieran valerse E. Ofrecer la posibilidad de platos sencillos “a la carta” (tortilla, ensalada, etc.)

para el que no le guste el menú del día.

En la tabla siguiente se procede a la comparación de cada solución propuesta con los demás, poniendo en la celda de intersección la letra de la propuesta que sale elegida como más importante en la comparación. Por ejemplo, al comparar la opción C con la A ha salido elegida la A y al hacerlo con la B ha salido elegida la B. En la celda sombrea-da se hace el recuento de las veces que sale vencedora una determinada opción, mi-rando tanto en las filas como en las columnas (Por ejemplo, la opción C no ha obtenido ningún voto, ni en la fila ni en la columna).

A B C D E

E A B E E 2

D A B D 1

C A B 0

B A 3

A 4

De acuerdo con este ejemplo, el orden de prioridad de las acciones propuestas sería:

Opción A: Poner en marcha un sistema de elección de menús (4 votos)

Opción B: Subir las comidas a la planta en carros térmicos para que no se en-fríen (3 votos)

Opción E: Ofrecer la posibilidad de platos sencillos “a la carta” (tortilla, ensa-lada, etc.) para el que no le guste el menú del día. (2 votos)

Opción D: Habilitar un pequeño comedor para que pudieran comer sentados a la mesa los enfermos que pudieran valerse. (1 voto)

Opción C: Permitir que repita plato el que no quede saciado (0 votos)

1.3.10. Matriz de criterios o parrilla de priorización

Es un método de establecimiento de prioridades basado en la valoración de deter-

minados criterios o circunstancias que se consideran importantes de cara a la elec-

ción.

En este método, los criterios que van a tenerse en cuenta para la selección se ha-

cen explícitos al principio para que todos los que van a participar en la ordenación

actúen en función de los mismos parámetros de valoración. En esto se diferencia de

la comparación por pares descrita anteriormente, en la que cada uno puede actuar

en razón de diferentes preferencias o consideraciones internas.

¿Cuándo se usa?

La matriz de criterios se utiliza en cualquiera de las fases del ciclo de mejora en las

que es preciso ponerse de acuerdo sobre la elección de una determinada opción y

se considera importante que se tengan en cuenta determinados aspectos durante el

proceso de decisión. Es fácil de utilizar y permite a los grupos llegar a acuerdos en

muy poco tiempo y sin apenas discusión.


33 33

¿Cómo se usa?

1. Elaborar una lista con las opciones a priorizar

2. Elegir los criterios que se van a emplear para establecer las prioridades.

Estos pueden ser diferentes en función de la fase del ciclo en la que nos

encontremos (ordenación de problemas o selección de acciones de mejo-

ra). Por regla general en una matriz de priorización no suelen usarse más

allá de 4-5 criterios. Algunos de los más utilizados son los siguientes:

Número de pacientes o trabajadores afectados por un problema

(magnitud)

Gravedad o riesgo (severidad) que comporta el problema

Coste diferencial (entre los de la solución prevista y los que está

ocasionando el problema)

Factibilidad de la solución, es decir disponibilidad de medios y

recursos, aceptabilidad de la medida y capacidad del equipo para

resolver el problema de forma autónoma.

Impacto del problema en la satisfacción de los pacientes y los

familiares.

Impacto del problema en la satisfacción de los profesionales.

Coste de la "no calidad"

Número de trabajadores y gestores interesados en que se resuelva

el problema.

Número de profesionales implicados por el problema.

Posibles resistencias en el desarrollo del proyecto.

Complejidad del problema

3. Asegurarse de que todos los participantes entienden los criterios elegidos.

4. Determinar el sistema de puntuación de cada criterio a la hora de evaluar

las diferentes opciones. Lo habitual es establecer puntuaciones entre 1 y 5

puntos o entre 1 y 10 puntos (de poca a mucha relación).

5. Si tenemos muchas opciones puede ser conveniente establecer “criterios

selectivos”; es decir, criterios formulados en forma de “SI” o “NO” que de

no cumplirse eliminarían la opción en cuestión de la matriz. Un ejemplo de

este tipo de criterios podría ser “¿La opción o problema depende

exclusivamente de nosotros?”. En caso de contestar “NO” se dejaría de

evaluar dicha opción.

6. Establecer el sistema de ponderación de los criterios. Si esta va a ser

lineal (todos los criterios tienen igual valor) o algunos van a tener un

mayor peso en la decisión que otros. Por ejemplo: “Coste”: 10 % de los

puntos; “Nº personas afectadas”: 25 % de los puntos; “Gravedad”: 25 %

de los puntos; “Factibilidad”: 40 %.

7. Construir la matriz con las opciones a elegir en las filas y los criterios en

las columnas.

8. Ir puntuando todas las opciones en vertical en función de cada criterio; es

decir, valorar primero todas las opciones según el primer criterio, luego

todas según el segundo criterio y así sucesivamente. El sentido de esta

mecánica es que podamos relacionar y comparar las puntuaciones que se

dan a cada opción en función de un mismo criterio.


34 34

9. Calcular la puntuación total obtenida por cada opción. Se puede hacer

mediante la suma simple de las puntuaciones parciales en cada criterio (lo

más habitual), la multiplicación (si se quieren amplificar las diferencias), o

cualquier otra fórmula que creamos refleja mejor las bases del proceso de

decisión que deseamos aplicar: por ejemplo, sumar las puntuaciones de

varios criterios y multiplicar su resultado por la puntuación de otro que

consideramos más importante [(coste + personas afectadas + gravedad)

* factibilidad].

10.Si hemos dado diferente ponderación a cada criterio habrá que multiplicar

el factor de ponderación que hayamos establecido por la puntuación

obtenida y luego calcular la suma.

11.Ordenar las opciones según la puntuación obtenida.

Ejemplo

Objetivo: “Clasificar por orden de prioridad los medidas propuestas por la Comisión de Infecciones para mejorar el grado de cumplimiento del Protocolo de Profilaxis antibiótica en el Hospital”

Se ha elegido 5 criterios para evaluar cada opción: Eficacia de la acción (capacidad para

producir el resultado esperado), Eficiencia (relación entre coste del esfuerzo y el resulta-do esperado), Independencia de agentes externos (grado en que la acción depende de nosotros mismos), Oportunidad del momento y Aceptabilidad por parte de los afectados. Cada criterio se puntúa entre 1 (poco) y 5 (mucho).

La puntuación total se ha obtenido sumando las puntuaciones parciales de cada criterio.

PROPUESTA DE MEJORA

EFIC

AC

IA

DE

LA

AC

CIÓ

N

EFIC

IE

NC

IA

IN

DE

PE

ND

EN

CIA

EX

TE

RN

A

OP

OR

TU

NID

AD

¿es e

l m

om

en

to?

AC

EP

TA

BILID

AD

TO

TA

L

(su

ma)

PR

IO

RID

AD

Elaborar un documento de bolsillo, tipo calendario para repartir ente los médi-cos

2 2 3 3 3 13 4º

Hacer sesiones específicas por servicio para exponer los resultados de la eva-luación.

3 4 4 4 4 19 1º

Traer un experto de prestigio para que de una conferencia a los cirujanos

1 1 1 3 3 9 6º

Organizar una jornada sobre infeccio-nes hospitalarias

1 1 1 2 2 7 7º

Difundir el protocolo entre las unidades de enfermería

2 3 4 4 4 17 2º

Hacer evaluaciones periódicas (anua-les) del protocolo y enviar el resultado a los servicios

3 2 4 4 3 16 3º

Incluir su cumplimiento como objetivo de los contratos de gestión

3 4 1 2 1 11 5º

Que la profilaxis la administren los anestesistas en el ante quirófano

3 4 1 2 1 11 5º

Formar un grupo con anestesistas, cirujanos y enfermeras de quirófano y planta para estudiar y mejorar el pro-ceso de administración de la profilaxis

2 4 3 4 3 16 3º


35 35

1.3.11. Gráfico de Pareto

Es un método gráfico que sirve para identificar los principales factores que están

actuando sobre una determinada situación. Se basa en el principio de que cuando

muchos factores influyen sobre un determinado efecto sólo unos pocos son

responsables de la mayor parte del impacto. Este principio también se ha denominado

como regla del 20/80 (el 20 % de las causas determinan el 80 % del problema).

¿Cuándo se usa?

Sirve principalmente para fijar las prioridades de actuación, mostrando cuáles son los

problemas verdaderamente críticos sobre los que hay que actuar. Centra a los equipos

de mejora sobre las causas fundamentales y si se construyen Gráficos de Pareto en

diferentes períodos podemos descubrir si una determinada causa ha perdido su

importancia relativa tras implantar una determinada medida o acción de mejora.

¿Cómo se usa?

Para construirlo se procede de la siguiente manera:

Las causas se ordenan de mayor a menor en función de la frecuencia

observada o de la puntuación otorgada por el grupo a cada una de ellas.

Se calcula la frecuencia relativa que representa la frecuencia observada o la

puntuación de cada causa con respecto a la suma total de todas las

puntuaciones de todas las causas.

Se calculan las frecuencias acumuladas.

En el gráfico, cada causa se representa mediante una barra cuya altura se

corresponde con el número absoluto de casos o con su frecuencia relativa, y

por encima de las barras se dibuja un polígono de frecuencias con los datos

de las frecuencias acumuladas.

Visualmente es fácil así identificar cuáles causas representan el 80 % del

problema. El diagrama de Pareto también puede construirse utilizando como

unidad de análisis los costes en lugar de las frecuencias.

[Continúa…]


36 36

Ejemplo

Tema: Principales quejas anotadas libremente por los pacientes en la encuesta sobre satisfacción con las consultas externas.

Quejas Frecuencia absoluta

Frecuencia relativa

Frecuencia acumulada

A. Demora muy grande para obtener cita B. Poca puntualidad. C. Muchas colas en la ventanilla de citaciones. D. Trato personal poco adecuado E. Juicios o impresiones generales negativos. F. Hacen falta más recursos G. Mala coordinación u organización H. Cambios constantes de médico I. Malas instalaciones, limpieza o confort J. Mala información K. Otros

Total

52 46 24 23 21 15 10 7 5 5 2

210

27,6 % 22,8 % 13,3 % 11,9 % 8,6 % 5,7 % 3,3 % 2,9 % 1,4 % 1,4 % 0,9 %

27,6 % 50,5 % 63,8 % 75,7 % 84,3 % 90,0 % 93,3 % 96,2 % 97,6 % 99,1 % 100 %

En el gráfico puede verse como entre las cuatro primeras causas acaparan cerca del 80 % de las quejas manifestadas por los pacientes en las encuestas.

1.3.12. Gráficos de evolución (tendencias) y de control

Los gráficos de evolución son representaciones gráficas que sirven para identifi-

car e ilustrar las variaciones que sufre un determinado proceso a lo largo del tiem-

po y para monitorizar los cambios que van ocurriendo. Facilitan la visualización y la

comprensión tanto de las fluctuaciones habituales de los procesos como de aque-

llas que ocurren de forma inesperada por causas no aleatorias.

Los gráficos de control se diferencian de los de evolución en que incorporan dos

límites de control o confianza (uno superior y otro inferior) a partir de los cuales se

entiende que la variación observada no responde a una causa habitual (aleatoria)

sino a algún factor extraordinario. Estos límites actúan, por tanto, como mecanis-

mos de alerta.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%


37 37

¿Cuándo se usan?

Cuando tenemos datos de algún indicador que recogemos o vamos a recoger de

forma periódica y queremos tener una imagen visual de su evolución a lo largo del

tiempo. Sirve para identificar tendencias y problemas, a partir de los cambios que

va experimentando y cuando se sobrepasan los límites de confianza en los gráficos

de control.

¿Cómo se usan?

Para construir los gráficos de evolución y control se deben seguir los siguientes pa-

sos:

1. Definir los datos que se van a recoger y la periodicidad con la que van a

ser recogidos

2. Reunir una serie corta de unos 20 ó 25 datos y ordenarlos de forma

cronológica.

3. En un eje de coordenadas situar en el eje horizontal los intervalos de

tiempo y en el eje vertical los valores registrados (que pueden ser nº de

casos, proporciones, medias, etc.).

4. Calcular la media o la mediana y dibujar una línea paralela al eje X con

ese valor.

5. Si lo que vamos a dibujar es un gráfico de control, marcar las señales de

control (valores mínimo y máximo esperado). Para este fin podemos

utilizar los limites máximo y mínimo de los intervalos de confianza en el

nivel que consideremos más apropiado (90 %, 95%, 99% etc.).

6. Analizar el dibujo del gráfico

Ejemplo

Tema: Monitorización del indicador:”Reprogramaciones de cita por motivos institucio-nales” Indicador expresado en % de pacientes a los que hay que cambiar la cita de consultas sobre el total de pacientes mensuales citados en consultas externas.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

en

feb

mar

ab

r

may

jun

jul

ag

o

sep

oc

t

no

v

dic

en

e

feb

mar

ab

may

jun

jul

ag

sep

oc

t

no

v

dic

% Reprogramaciones de citas

Límite de control superior: 6,87%

Límite de control inferior: 3,41%

Media: 5,1%


38 38

1.3.13. Histograma

Son gráficos que resumen muy bien la frecuencia, distribución y el patrón de varia-

ción de los datos. Proporciona una imagen de dónde está el centro del conjunto de

los datos, qué grado de dispersión tienen y cómo se relacionan los extremos. Sólo

sirven para datos de tipo continuo, como por ejemplo peso, talla, demora, tiempo

de espera, etc.

¿Cuándo se usan?

Sirven principalmente para aclarar visualmente las variaciones de los procesos que

queramos estudiar. Ofrecen una representación de la frecuencia y grado de disper-

sión de los datos que otros métodos gráficos, como por ejemplo la simple línea de

puntos, no nos ofrecen.

¿Cómo se usan?

Recoger los datos y calcular el dato mayor y el más pequeño

Determinar el número de barras que se desean (para unos 50 datos valen

con unas 5-7 barras)

Determinar el ancho de cada barra (la amplitud de valores que va a

incluir)

Calcular una tabla de frecuencias con el número de valores que incluye

cada barra (cada clase)

Dibujar el histograma

Ejemplo

Tema: Tiempos que esperan los pacientes en la sala de espera hasta ser atendidos desde la hora en que estaban citados para la consulta

Barra Límites Nº de pacientes Acumulado

1 0 a 10 minutos 5 5 2 11 a 20 minutos 15 20 3 21 a 30 minutos 30 50 4 31 a 40 minutos 25 75 5 41 a 50 minutos 20 95 6 51 a 60 minutos 7 102 7 Más de 60 minutos 4 106

5

15

30

25

20

7 4

0

5

10

15

20

25

30

35

0-10 11 a 20 21 a 30 31 a 40 41 a 50 51 a 60 > 60

Nº

de p

acie

nte

s

Tiempo en minutos

Tiempos de espera desde la hora de citación


39 39

1.3.14. Estratificación

La estratificación es la subdivisión de los datos en una serie de subgrupos homogé-

neos, definidos según alguna característica común, que permite un mejor conoci-

miento y análisis del fenómeno que se está estudiando.

Cada grupo en que subdividimos los datos es un estrato. Las variables o factores

que determinan la lógica de esas subdivisiones se denominan factores de estratifi-

cación. Ejemplo de esos factores son el tiempo, el servicio, los equipos, los profe-

sionales, etc.

¿Cuándo se usa?

Sirve para analizar las variaciones de los datos en función del factor de estratifica-

ción y para averiguar si en alguno de los estratos se produce algún tipo de asocia-

ción determinada. Puede ser útil, por tanto, en las fases de identificación de pro-

blemas y causas, aunque también vale para el seguimiento de las acciones de me-

jora.

¿Cómo se usa?

1. Observar los datos agrupados con alguna otra herramienta (histograma,

gráfico de control, Pareto, etc.) y ver si pueden ser subdivididos por

alguna característica común

2. Hacer los estratos y emplear la misma herramienta para analizar los

subgrupos.

Ejemplo

La estratificación es una herramienta de análisis de amplio uso en calidad asistencial; así, el grado de satisfacción de los pacientes con la información clínica puede se útil analizarlo según servicio, los procedimientos quirúrgicos a los que ha sido sometido, los días de estancia, etc. En el ejemplo siguiente se muestra el diferente grado de sa-tisfacción del personal en una encuesta de clima laboral, en función de la categoría profesional:

% Personas satisfechas por categoría profesional

42,5%

38,9%

29,6%

24,3%

40,8%

41,6%

0% 10% 20% 30% 40% 50%

Médicos

Enfermeras

Auxiliares

Celadores

P Administrativo

P. Mantenimiento


40 40

1.3.15. Gráfico de dispersión

Es un gráfico que sirve para estudiar en qué medida se relacionan dos variables de

tipo cuantitativo. Proporciona una idea de los cambios que se producen en una de

las variables a medida que va cambiando la otra y puede señalar la existencia de

asociaciones causales.

¿Cuándo se usa?

Suelen usarse para estudiar la relación causa efecto entre dos variables, aunque

también pueden servir para analizar la relación entre dos efectos (que podrían deri-

varse de una causa común) o entre dos causas.

¿Cómo se usa?

1. Recoger un mínimo de 30-40 pares de datos de las dos variables.

2. Representar los datos poniendo en el eje X la posible causa o variable

usada para hacer las predicciones y el eje Y el efecto o la variable que se

intenta predecir.

3. Identificar y clasificar el patrón de asociación en función de la distribución

de la nube de puntos. Mediante métodos estadísticos es también posible

medir el grado de correlación y la dirección y la fuerza de la asociación.

[Continúa…]


41 41

Ejemplo

Tema: “Posibles patrones de variación entre los días de estancia en el hospital y el consumo de antibióticos (medido en términos de coste)”

En el primero de los ejemplos existiría una clara correlación entre los días de estancia en el hospital y el coste en antibióticos de los pacientes (a medida que aumentan los días aumenta también el coste en antibióticos). En el segundo caso, la relación parece no existir y el coste de antibióticos parece depender más de otras circunstancias que de los días de estancia (la nube de puntos está muy dispersa y no parece seguir ningún patrón). En el tercer ejemplo, sí que parece haber una relación entre días de estancia y coste en antibióticos, aunque quizá modulada por un tercer factor –como podría ser, por ejemplo, la patología de base- ya que la nube de puntos está concentrada y for-mando una especie de curva sinusal ascendente. Finalmente, en el último ejemplo, la correlación con el coste en antibióticos parece no existir al principio pero sí a partir de un cierto número de días de ingreso (correlación en J).

0

20

40

60

80

100

120

0 5 10 15

Correlación fuerte

0

20

40

60

80

100

120

0 5 10 15

Sin relación aparente

0

20

40

60

80

100

120

0 5 10 15

Correlación compleja

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

0 5 10 15

Correlación en "J"


42 42

1.4. Costes de la Calidad


Tanto en la producción de bienes como en la de servicios, la selección del nivel óp-

timo de calidad que estos deben tener es una de las cuestiones más difíciles de re-

solver. ¿Hay que sobrepasar todas las expectativas de los usuarios, hay que ceñirse

solo a los requisitos básicos o hay que contemplar también cualquier otro requisito

que sea considerado principal? En el fondo de esta cuestión late el hecho de que la

calidad tiene también sus costes y que es preciso buscar una regla de proporciona-

lidad apropiada entre el beneficio (cualquier beneficio, no solo el económico) que se

quiere obtener y lo que se está dispuesto a invertir para conseguirlo.

Para H. Vuori, la relación entre la calidad y los costes está regulada por una función

curva que aumenta de forma exponencial con las primeras cifras de inversión, pero

que se va aplanando paulatinamente a partir de un determinado nivel de gasto (fi-

gura 1). Así, por ejemplo, la adquisición de fármacos antiretrovirales de primera

línea puede suponer un gran salto en la calidad de la asistencia prestada en una

determinada región de un país del tercer mundo, mientras que apenas puede no-

tarse el efecto de la incorporación a la lista de prescripción de los dos últimos anti-

VIH en España.

Figura 1: Relación entre calidad y coste

Otros como Deming, sin embargo, llegaron a apuntar que la calidad es gratis, que

lo que verdaderamente cuesta es la “no calidad”; es decir, el tiempo y recursos que

tienen que invertirse para repetir cosas que no se han hecho bien a la primera, los

gastos debidos a quejas y demandas de los clientes y la caída de beneficios por la

pérdida de imagen y de clientes. Naturalmente, en un sector como el de la sanidad

y máxime en un sistema público como el nuestro, esa caída de beneficios no puede

(ni debe) medirse tanto en términos económicos, como en términos de salud y sa-

tisfacción de la población a la que estamos obligados a atender.

Pero se mire de una manera o se mire de otra, en positivo o en negativo, lo que

parece claro es que hay una serie de costes que giran alrededor del concepto de

calidad. A estos costes se les denomina como “costes totales de la calidad” y

están compuestos por la suma de todo aquello que una determinada organización

invierte para que sus productos o servicios tengan un determinado nivel de calidad,

más todos los que se originan como resultado de cualquier fallo o defecto en los

productos elaborados o en los servicios finalmente suministrados. De una forma

más sistemática, los costes de la calidad pueden clasificarse como se muestra en la

figura siguiente:

ca

lid

ad

coste


43 43

Figura 2: Clasificación de los costes totales de la calidad

COSTES TOTALES DE LA CALIDAD

COSTES DE CALIDAD O CONFORMIDAD

COSTES DE PREVENCIÓN

COSTES DE EVALUACIÓN

COSTES DE NO CALIDAD O DE NO CONFORMIDAD

COSTES DE FALLOS INTERNOS

COSTES DE FALLOS EXTERNOS

1.4.2. Costes de la Calidad o de la Conformidad

Los costes de la Calidad o de la Conformidad son aquellos originados por la

implantación y desarrollo de actividades necesarias para alcanzar los niveles de

calidad deseados. Expresan el esfuerzo económico que la organización hace para

tratar que un determinado producto o servicio llegue a satisfacer las expectativas

de los clientes. Comprende dos tipos de costes:

Costes de prevención: Son todos aquellos que la organización dedica para

conseguir y mejorar el nivel de calidad de los productos o servicios. Van en-

caminados a evitar la aparición de errores y tratan de asegurar que se logran

los niveles de calidad establecidos. Ejemplos típicos de este tipo de costes son

los gastos en formación, los derivados de la planificación de la calidad, de la

elaboración de protocolos y procedimientos, del mantenimiento preventivo de

equipos y tecnología, etc.

Generalmente este tipo de costes tienen un efecto positivo sobre las perso-

nas, los equipos y los sistemas de trabajo de tal forma que las tareas se lle-

van a cabo de forma correcta a la primera vez.

Costes de evaluación: Son todos aquellos originados como consecuencia de

la implantación y puesta en marcha de actividades tendentes a comprobar o

verificar que se están consiguiendo los estándares de calidad deseados.

Ejemplos de estos tipos de costes pueden ser los derivados de la realización

de encuestas de satisfacción a los pacientes, la evaluación del grado de im-

plantación de un protocolo, la monitorización del nivel de infección hospitala-

ria, la medición del grado de cumplimiento del consentimiento informado, etc.

Los costes de evaluación surgen porque la organización no tiene una confian-

za plena en que los costes de prevención consigan eliminar todos los errores y

tiene la necesidad de comprobar lo que está sucediendo.

1.4.3. Costes de la No Calidad o de la No Conformidad

Los costes de la No Calidad o de la No Conformidad son aquellos costes aso-

ciados a los fallos o errores que finalmente se producen en la elaboración de los

productos o en la dispensación de servicios y que hacen que estos no se ajusten a

los niveles o especificaciones de calidad deseados ni a los requisitos o expectativas

de los clientes. Están constituidos por la suma de los costes de los fallos internos y

de los fallos externos:


44 44

Costes de fallos internos: son los costes provocados por los productos o

servicios que no cumplen con los requisitos de calidad establecidos pero que

son detectados antes de su “entrega” al cliente y, por tanto, éste no sufre sus

consecuencias. Ejemplos de este tipo de costes en nuestro sistema podrían

ser los originados como consecuencia de errores administrativos corregidos a

tiempo, medicamentos o material caducado que hay que desechar, búsqueda

de historias clínicas que no se han devuelto a tiempo al archivo, material es-

téril que se desprecinta y no se usa, etc.

Costes de fallos externos: Son los costes que aparecen por fallos o errores

en los productos o servicios y que son detectados cuando ya se ha entregado

dicho producto o se ha realizado dicho servicio.

En el medio sanitario podemos poner como ejemplo típico de ese tipo de coste

los derivados de la tramitación de reclamaciones, de las infecciones hospita-

larias, de una reacción alérgica, de un error en la medicación, de una deman-

da, de una repetición de una radiografía por una mala imagen, del agrava-

miento de un enfermo por problemas de coordinación asistencial, etc.

Entre estos diferentes elementos de coste pueden establecerse algunas reglas:

Los costes de prevención suelen representar en cualquier organización el me-

nor porcentaje de los costes totales de la calidad y actúan de forma significa-

tiva sobre los fallos: cuanto mayor es la inversión en prevención, menores se-

rán los costes relativos a los fallos.

Los costes de evaluación también actúan sobre los fallos, pero en otro senti-

do: al aumentar la evaluación se detectan más errores internos, pero dismi-

nuyen los externos (porque los hemos detectado antes de que lleguen al pa-

ciente). De esta forma, aunque el número de fallos totales permanece cons-

tante, disminuyen sus costes asociados porque las consecuencias y el coste

de un fallo externo viene a ser de dos a cuatro veces mayor que el de uno in-

terno.

Tradicionalmente las organizaciones sanitarias han centrado su intervención en la

evaluación, tratando de asegurar la calidad que se presta a los pacientes tomando

como base la supervisión de las actuaciones del servicio suministrado. Este tipo de

estrategia conduce a una cultura de la calidad como inspección y a una creencia de

que la calidad es muy cara ya que hay que invertir mucho en tareas de supervisión

y evaluación y se detectan también numerosos fallos internos que hay que corregir.

Es la cultura del clásico “control de la calidad”.

Sin embargo, la manera más efectiva de reducir los costes totales de la calidad y de

conseguir unos mejores resultados asistenciales desde todos los puntos de vista es

invertir en prevención, pues con ella se reduce el número de fallos totales y se ne-

cesita invertir mucho menos también en evaluación. De ahí la importancia de la

formación continuada, de la elaboración e implantación de protocolos y guías de

práctica clínica, del diseño de procesos, de la necesidad de informar adecuadamen-

te a los pacientes, de la medicina basada en la evidencia, etc. Es la cultura de la

“gestión de la calidad” y de la “calidad total”.

En la figura siguiente puede observarse cómo evolucionan los diferentes elementos

de coste comentados desde una organización inmadura, con una gran carga eco-

nómica por costes en fallos y costes de evaluación y muy poca inversión en preven-

ción, hasta una organización excelente donde se ha reducido sustancialmente el

coste total de la calidad debido principalmente a un aumento pequeño, pero efecti-

vo, de las inversiones en prevención.


45 45

Figura 3: Evolución del coste total de la calidad

La medida y control de los costes de la calidad puede constituir un potente detector

de áreas de mejora en la organización y un buen mecanismo tanto para observar

los logros conseguidos como para percibir el auténtico impacto causado por la im-

plantación de las medidas correctoras seleccionadas. De hecho es la base de una

herramienta de gestión y la filosofía que late bajo las metodologías ABQ (Activity

Based Quality) y ABC (Activity Based Costing), cuya explicación sobrepásale propó-

sito de estas páginas.

Co

ste

To

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