sÍndromes malabsortivos del id gist apÉndice

SÍNDROMES MALABSORTIVOS DEL ID

GIST

APÉNDICE

RECUERDO HISTOLÓGICOINTESTINO DELGADO: • Función: absorción de nutrientes y propulsión del contenido intestinal• Partes:

– Duodeno: debe neutralizar la pepsina y el ácido del contenido gástrico– Yeyuno e íleon: absorción

• Estructura fundamental: vellosidades intestinales y criptas de Lieberkühn• Válvula de Kerkring: anillos de la mucosa y submucosa, propulsan el

contenido intestinal– Más llamativos en el yeyuno

• Células: – ENTEROCITOS: células más frecuentes, cilíndricas. Tiene microvellosidades en

la superficie, para aumentar la superficie de contacto con el contenido intestinal.– CÉLULAS CALICIFORMES: producen moco lubricante, están entre los

enterocitos. – CÉLULAS DE PANETH: producen lisozima y peptidasa. Están en el fondo de las

criptas. • Glándulas de Brunner: solo en el duodeno.• Placas de Peyer: tejido linfoide propio del i. delgado,

Vellidades intestinales

Placas de Peyer

APÉNDICE• APENDICITIS AGUDA

– Inflamación aguda del apéndice

– Cualquier edad, prevalencia en 1-2ª década

– Patogenia: • Obstrucción de la desembocadura del apéndice por fecalito (50-80%)• Otras causas:

– Infección por oxiuros– Tumores

• Obstrucción e isquemia favorecen crecimiento bacteriano produciendo la inflamación aguda y a veces, necrosis de la pared apendicular.

– síntomas: • Dolor abdominal, fiebre, malestar• Paciente anciano: poca sintomatología, alto riesgo de ruptura y peritonitis

– D. diferencial amplio: • Siempre descartar proceso ginecológico• EII, infecciones intestinales

APENDICITIS AGUDA

• ANATOMÍA PATOLÓGICA:

– Infiltrado de polimorfonucleares en la mucosa, submucosa y muscular propia

• La inflamación de la m propria es la que define la apendicitis aguda

• Cuando evoluciona en el tiempo, constituye un absceso y necrosis de la pared: apendicitis aguda FLEMONOSA

• Si la necrosis afecta a toda la pared y produce destrucción tisular, se llama apendicitis aguda GANGRENOSA

– Serosa deslustrada (no brillante)

serositis

TUMORES DEL APÉNDICE

• MUCOCELE:

– Fecalito que produce dilatación del apéndice con restos de moco en la luz

– Macro: apéndice dilatado que contiene mucho moco; a veces, perforado.

– Micro: atrofia del epitelio

– D.diferencial: adenocarcinoma del apéndice

TUMORES DEL APÉNDICE• TUMOR CARCINOIDE:

– Definición: tumor neuroendocrino bien diferenciado• Apéndice: se constituyen por células enterocromafines

– Tumor más frecuente del apéndice– Macro:

• Circunscrito, ovalado, amarillento-gris• Mayoría <1cm, en el fondo del apéndice

– Micro: • Islotes de células neuroendocrinas (patrón insular)• Empalizada periférica• Células con núcleo ovalado, cromatina granular y nucleolo no llamativo• Citoplasma granular eosinofílico o anfofílico• Poca/ninguna mitosis

– Tratamiento: • Cirugía: curativa si exéresis completa• Poco riesgo de metástasis.

Cromogranina+

PATOLOGÍA DEL ID: ENFERMEDAD CELÍACA

• ENFERMEDAD CELÍACA: – Sinónimo: enteropatía por sensibilidad al gluten

– Definición: enfermedad inmune medida por linfocitos T que produce lesión de la mucosa del ID y malabsorción. Existe una intolerancia a la proteína gliadina (conocido como gluten)

– Prevalencia: 1/300 habitantes.– Puede aparecer a cualquier edad.

– SÍNTOMAS: IMPORTANTE• Diarrea• Dolor abdominal• Esteatorrea• Anemia muchos pacientes solo presentan fatiga por anemia• Otros síntomas:

– Déficit de crecimiento– Infertilidad– Úlceras aftosas en estómago– Dermatitis herpetiforme

• Asintomático


• Alimentos con gluten: – Centeno– Trigo– Cebada

• Serología: – Anticuerpos antitransglutaminasa +– Anticuerpo antiendomisio +: estudio con inmunofluorescencia es la técnica más

específica

• Patogenia: – Los péptidos de la gliadina (gluten) son presentados mediante las células

presentadoras a los linfocitos T (CD3+)– Existe una alteración inmune y los linfocitos T atacan el epitelio de las

vellosidades intestinales; si la exposición al gluten no cesa, la mucosa intestinal se aplana (se atrofia), produciendo cuadro clínico de malabsorción.

– La enfermedad celíaca incrementa el riesgo de desarrollo de linfomas intestinales de células T

• Tratamiento. – Eliminar el gluten de la dieta


• estudio macroscópico: endoscopia– Endoscopia normal: “tentáculos de anémona”

• Vellosidades conservadas

• Capilares dentro de todas las vellosidades.

– Endoscopia de la e. celíaca: • Los hallazgos dependen de la gravedad en la afectación de la mucosa

intestinal.• Vellosidades acortadas• Superficie irregular: pérdida de la apariencia aterciopelada normal del

intestino• Vasos capilares separados entre sí• Mucosa nodular


• Estudio microscópico: – Mucosa normal:

• Mucosa normal: ratio de la altura de las vellosidades respecto a las criptas es 3:1 hasta 5:1

• 20 linfocitos por cada 100 células epiteliales (enterocitos)• En submucosa hay células plasmáticas, linfocitos y algunos eosinófilos

– Patología que afecta fundamentalmente a la porción proximal del ID• Biospias del duodeno y/o yeyuno, nunca del ileon• Se recomienda no tomar muestras del duodeno proximal, donde existen las glándulas

de Brunner– Puede simular que las vellosidades son más cortas de lo que realmente son

– Para evaluar una biopsia de enfermedad celíaca, tener en cuenta:• Ratio vellosidades:criptas• Número de linfocitos intraepiteliales por cada 100 enterocitos• Celularidad de la submucosa

• La orientación de la biopsia: – Las vellosidades deben estar perpendiculares respecto a la submucosa, es decir, debemos ser

capaces de ver las vellosidades bien.


• Estudio microscópico: – Aumento de los linfocitos intraepiteliales (>40 por 100 enterocitos).

• Se mide realizando estudio de inmunohistoquímica con CD3– Aumento de la celularidad de la lámina propia: más linfos CD3+ y

más células plasmáticas.– Atrofia de las vellosidades:

• Se evalúa el número de vellosidades: no vellosidades, atrofia mucosa completa (llamada subtotal o grado III)

• Se evalúa la altura de las vellosidades que quedan• se evalúa si las criptas están hiperplásicas

• Los hallazgos histológicos corresponden a un ESPECTRO DE LESIÓN mucosa, es decir, podemos encontrar:– Incremento de linfocitos CD3 intraepiteliales únicamente– Vellosidades algo aplanadas con incremento de linfos CD3– Vellosidades bastante aplanadas, linfocitos CD3 intraepiteliales e

incremento de los linfos de la lámina propia– Atrofia vellositaria (no vellosidades) y llamativo incremento de los

linfocitos intraepiteliales CD3

SEMINARIO DE CASOS-CASO 1Figura 2

SEMINARIO DE CASOS-CASO1Figura 3

SEMINARIO DE CASOS-CASO 1Figura 4


• Clasificación de la e. celíaca: – Marsh-Oberhuber: bueno para investigación pero variabilidad interobservador.

Requiere confirmación serológica (anticuerpos+).• No se recomienda actualmente desde el punto de vista anatomopatológico;

actualmente se recomienda

– Recomendado: evaluar los hallazgos y graduarlos: • Solo incremento de linfocitos intraepiteliales• Lesión mucosa leve: vellosidades conservadas, algo más aplanadas, con

incremento de los linfocitos intraepiteliales.– Hallazgos inespecíficos. Podrían corresponder a celiaquía dentro de

contexto clínico-serológico adecuado• Lesión mucosa moderada: vellosidades aplanadas, linfos, mayor celularidad

en lámina propia– Hallazgos característicos de celiaquía dentro de contexto clínico-

endoscópico adecuado• Lesión mucosa severa: atrofia total

– Hallazgos diagnósticos de celiaquía dentro de contexto clínico-endoscópico adecuado.

ENFERMEDAD DE WHIPPLE

• Definición: enfermedad infecciosa de afectación sistémica que lesiona fundamentalmente el tracto gastrointestinal, produciendo malabsorción.

• Causa: tropheryma whippelii

• Pacientes: – Edad media (4ª-6ª década)– Hombre>>>mujer (10:1)– Paciente clásico: AFECTACIÓN TGI+SNC+ARTICULACIONES

• Hombre de raza caucásica• Adelgazamiento crónico• Artritis/artropatía (1ra manifestación)• Malabsorción • Linfadenopatías• Hiperpigmentación • Manifestaciones neuropsiquiátricas.

ENFERMEDAD DE WHIPPLE

• Afectación del TGI:

– ID casi siempre

– También apéndice y colon, pero con menor frecuencia

• Endoscopia:

– Pliegues mucosos intestinales engrosados y recubiertos por placas blanco-amarillentas

• Antiguamente se denominó lipodistrofia, aunque no tiene grasa• Parece que está originado por obstrucción linfática

– Resto de la mucosa, friable y eritematosa.

ENFERMEDAD DE WHIPPLE• T. WHIPPLELII:

– Actinomyce gram +• Primero se describió la enfermedad de Whipple en 1907; en la década de los 60 se

aisló el microorganismo.– Presencia de T. Whiplelii:

• TGI: dentro de los macrófagos sin producir reacción inflamatoria • Otras localizaciones: articulaciones, cerebro, válvulas cardíacas

• ANATOMÍA PATOLÓGICA: no hay reacción inflamatoria– Infiltración masiva de macrófagos en la lámina propia y submucosa– La gran cantidad de macrófagos hace que las vellosidades estén “repletas” o

hinchadas– Afectación puede ser parcheada o difusa– No hay infiltrado inflamatorio de células mononucleares– Diagnóstico definitivo con tinción de PAS:

• T. whipplelii es PAS+ diastasa resistente– D. Diferencial:

• Micobacterium avium intracelular: Ziehl +

Pas + en Whipple

GIST• Definición: gastrointestinal stromal tumor (tumores del estroma

gastrointestinal)– No epiteliales ni derivados del tejido linfoide– Menos frecuentes que los tumores epiteliales o linfomatosos– CARACTERÍSTICA: ckit+ en 95% casos

• Localización: cualquiera en el TGI– Estómago 60%– ID: yeyuno e íleon 30%– ID: duodeno 5%– Colorrectal: <5% (raro)– También en retroperitoneo, abdomen, etc.

• Edad media

• Mujeres=hombres.

GIST• Habitualmente esporádicos, pero el 5% se asocian a:

– Neurofibromatosis tipo I: • multiplican x180 el riesgo de desarrollar GIST• normalmente múltiples

– Tríada de Carney: GIST gástrico, paraganglioma, condroma pulmonar.• Mujeres jóvenes

– Síndrome del GIST familiar.• Autosómico dominante• Pacientes edad media• Mutaciones del gen KIT o del PDGFRA (platelet derived growth factor receptor alpha)• Suelen tener mastocitosis y/o hiperpigmentación de la piel

• SÍNTOMAS: – Depende de la localización– Habitualmente asintomático– Síntomas:

• Dolor abdominal• Vómitos• Adelgazamiento• Sensación de masa en el abdomen

GIST• PATOGENIA:

– Células intersticiales de Cajal: • Células que sirven de intermediarias entre el sistema

nervioso autónomo y las fibras musculares lisas del tracto GI.

• Facilitan la motilidad y coordinan el peristaltismo.• Se localizan fundamentalmente entre la capa circular y

longitudinal de músculo liso • Son cKit+• Tiene mutación en el exón 11 del gen Kit: lo más frecuente • Otras mutaciones: exones 9, 13, 17.

– No parece que la mutación del gen Kit tenga relación con el pronóstico, pero sí existe relación entre la localización de la mutación y la respuesta frente a mesilato de imatinib (Gleevec)

GIST• Estudio macroscópico:

– Localizados en la submucosa o en la capa muscular propria– Circunscritos– Algunos multinodulares (pocos)– Mucosa puede estar conservada o ulcerada tanto en tumores benignos

como en malignos– A la sección, presentan:

• Apariencia granular• Hemorragia• Necrosis• Degeneración quística

GIST ulcerada

GIST• INTESTINO DELGADO:

– Segunda localización más frecuente de GIST, tras el estómago.

– En estómago existen: • GIST epitelioides benignos/malignos• GIST fusiformes benignos/malignos

– En ID, prácticamente no existen GIST epitelioides, por lo que se dividen en:

• GIST benignos• GIST malignos

GIST

• GIST BENIGNO ID:

– Pequeños (<5 cm)

– Células fusiformes (alargadas)

– Citoplasma abundante

– No atipia

– Índice mitótico bajo (<5/50 HPF)

– Dispuestos en patrón organoide rodeado por vasos

– Fibras askenoides

• Colágeno denso eosinófilo y globular

– No componente epitelioide– No necrosis

– No invasión de la mucosa, sino que la “empujan”

Fibras askenoides pas +

Fibras askenoides

GIST

• GIST MALIGNO ID:

– Células fusiformes atípicas con cromatina grumosa

– Tumor hipercelular

– Índice mitótico más alto (>5/50HPF)

– Disposición en fascículos

– Focos de necrosis

– Invasión de la mucosa

– Tamaño variable, normalmente mayor que el GIST benigno

GIST: D.DIFERENCIAL

• Tumores que contengan células fusiformes y/o epitelioides: IHQ y HE

– Tumores del m.liso: leiomioma, leiomiosacoma:

• Núcleos menos alargados, citoplasma amplio y eosinófilo

• Actina+, desmina+, ckit-

– Tumores de la vaina nerviosa (Schwannoma)

• Células fusiformes ondulantes con zonas Antoni A y B

• S100+, PGFA+, ckit-

– Fibromatosis

• Células estrelladas

• Ckit-

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