SINDROMES PURPURICOSDRA. MATILDE ESTUPINAN VIGIL

H.N.E.R.M

SINDROMES PURPURICOS Grupo de enfermedades en las que se

producen pequeñas hemorragias de las capas superficiales de la piel o mucosas dando una coloración purpúrea.

CLASIFICACION:I NO TROMBOCITOPENICOSII TROMBOCITOPENICOS

I. NO TROMBOCITOPENICOS1.-Desorden cualitativo de las plaquetas

2.- Vasculares

 

⇨CongénitasTromboastenia de

Glanzman.Síndrome de las

plaquetas gigantes (Enf. de Bernard-Soulier).

⇨AdquiridasUremiaEnfermedad hepáticaConsumo de AAS.

⇨No inflamatorias Congénitas: Malformaciones vasculares Trast. del tej. conectivo (E.

Danlos)Adquiridas:Daño endotelialMecánicas⇨Inflamatorias Vasculitis de grandes y

medianos vasos (PAN)Vasculitis de pequeños vasos (S. Henoch, HIV,

Colagenopatías)

II. TROMBOCITOPENICOS1.-Por defecto de la producción

⇨Congénitas Pancitopenia constitucional:

Fanconi* Trombocitopenia

amegacariocítica Síndrome de TAR

(Trombocitopenia c/agenesia de radio)

⇨Adquiridas Anemia aplásica Infiltración medular Infecciones virales ( E. Barr-HIV-

Parvovirus-Rubeola) Secundaria medicamentos

( Digoxina-Sulfas)

2.-Por aumento de la destrucción

⇨InmunesPúrpura Trombocitopénica

IdiopáticaHIV⇨No inmunesSíndrome Urémico

HemolíticoHemangiomas (S. Kassabach

Merrit)Circulación turbulenta (By

pass cardíaco-estenosis aórtica-reemplazo valvular)

CID

PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA

Es uno de las causas mas frecuentes de trombocitopenia adquirida en la infancia. Descrita en 1735 por Werlhof.

Afecta mas a niños entre 2 y 6 anosGeneralmente es autolímitada ,remite en forma

espontanea en plazo de semanas a pocos meses.Frecuentemente se presenta de dos a tres semanas

después de una infección viral o acción de tóxicos o medicamentos,

En muchos casos no se encuentra asociación con algún agente etiológico o padecimiento.

La evolución clínica de la enfermedad es variable e impredecible.

10-20% van a la cronicidad.

CLASIFICACIONPTI AGUDA Pacientes con remisión sostenida dentro de seis

meses después de iniciada la enfermedad, ha sido subdividida en dos: simple con un solo episodio de PTI y bifásica con dos episodiosde PTI.

PTI CRONICA: > 6 meses de evolución. Frecuente en niños > de 7 años con una

sintomatología clínica y analítica más suave. Su frecuencia se estima en un 1-4 % de las PTI .Las recurrencias son muy poco frecuentes

ETIOPATOGENIAPor ser idiopática, la causa es desconocida. La mayoría de los casos ocurren en niños

menores de 15 años y con frecuencia aparece después de una infección viral o ingesta de fármacos.

No es hereditaria. Hay anticuerpos antiplaquetarios circulantes.La severidad de la trombocitopenia esta en

relación a la gravedad de la enfermedad.

FISIOPATOLOGIALas manifestaciones de la PTI son consecuencia de

la destrucción precoz de las plaquetas al estar unidas a Ac específicos del propio paciente.

Se cree que un antígeno(Ag) vírico activa la síntesis de anticuerpos (Ig G antiplaquetaria) que reaccionan con el antígeno vírico depositado sobre la superficie plaquetaria o que puede depositarse sobre esta en forma de inmunocomplejos Ag-Ac víricos.

Estos inmunocomplejos van a ser captados por la fracción Fc de los macrófagos del(RES), principalmente del bazo, lo que producirá su destrucción precoz .

FISIOPATOLOGIALa severidad de la trombocitopenia es reflejo del balance

entre la producción por los megacariocitos y su acelerada destrucción, demostrada mediante técnicas radioactivas con Cr 51 o Indio 111 sobre las propias plaquetas .

En la PTI aguda los anticuerpos se producen como respuesta normal a la infección desencadenante. Estos anticuerpos, tienen una reacción cruzada con las plaquetas acelerando su lisis.

En la PTI crónica los Ac se dirigen contra las glicoproteinas de la membrana plaquetaria y son en estas formas donde se detectan con mayor frecuencia titulaciones altas y las recurrencias son más elevadas .

SINTOMASEquimosis y petequias de aparicion brusca:

85%EpistaxisGingivorragiaHemorragia digestivaHematuriaOtorragiaHifemaHemorragia intracraneal: Es la mas

grave :0.5-1%

EXAMENES DE LABORATORIOHemograma completo con recuento de plaquetas.Perfil de coagulacion completoSerología viral: Epstein-Barr y HIV.Prueba de Coombs directa.Mielograma. En ausencia de antecedentes de infeccion

viral o ingesta de farmacos, solicitar:Celulas LEAnticuerpos antinuclearesAnticuerpos antieritrocitos

DIAGNOSTICOHISTORIA CLINICAAntecedentes personales:Infecciones previas:En la mayoría de los casos y se asocia a: varicela zoster,

sarampión, Epstein Barr y algunas infecciones bacterianas leves.

Es bien conocida la relación entre el virus del HIV y la PTI. Inmunizaciones previas:Existe correlación entre la aplicación de vacunas a virus vivos y

atenuados (MMR) y la aparición de PTI.Inmunodeficiencias congénitas Estos pacientes son más proclives a desarrollar PTI y otros

trastornos hematológicos mediados por el sistema inmune.Antecedentes familiares:Habitualmente su historia familiar es negativa para entidades

hematológicas.

EXAMEN FISICOPaciente en buen estado general.Petequias: a menudo aparecen en alrededor de los zonas

de presión, en la cara, cuello y parte superior del tórax.Presencia de sangrados en mucosas, tales como

epistaxis, hemorragia gingival y/o flictenas hemorrágicas en la boca. Las hemorragias gastrointestinales son poco frecuentes.

El tamaño del hígado y el bazo son normales; el bazo puede estar levemente aumentado en solo un 10% de los pacientes.

Habitualmente no presentan linfoadenopatías significativas.

Evaluación neurológica; los sangrados del SNC son poco frecuentes, < al 1%.

CRITERIOS DIAGNOSTICOSSíndrome purpúrico con trombocitopenia: Recuento plaquetario < de 150,000.Ausencia de enfermedad infecciosa aguda

concomitante: Mononucleosis infecciosa, dengue, hepatitis.Ausencia de patología sistémica : LES, SIDA, linfoma.Mielograma Normal: Megacariocitos normales o aumentados en

médula ósea.Anticuerpos antiplaquetarios

TRATAMIENTORecibirán tratamiento activo aquellos

pacientes que presenten recuento plaquetario < 20,000

No existe consenso mundial sobre cuál es el mejor tratamiento .

INMUNOGLOBULINAS:Inmunoglobulina IV (IgGIV) a 1 g/kg/día x 2

días consecutivos.Inmunoglobulina IV (IgGIV) a 0,8 g/kg, dosis

única.Inmunoglobulina anti-D IV a 50-70μg/kg, dosis

única (sólo en pacientes Rh positivos).

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIONHabitualmente el paciente con PTI es tratado

ambulatoriamente incluso al que se le practique aspirado medular y/o tratamientos orales o IV.

El ingreso se reserva para :Niños < 1-2 años que precisan terapias parenterales

y/o transfusiones repetidas .Aquellos pacientes con trombocitopenia < de

20.000/ mm3. Pacientes con epistaxis, hemorragia gastrointestinal.Pacientes con recuento de plaquetas <10.000 /m3

en quienes el riesgo de sangrado del SNC es grande.

TRATAMIENTOCORTICOTERAPIA:Metilprednisolona IV a 30 mg/kg/día por 2-3 días

consecutivos.Prednisona 2-4 mg/kg/día por 3 díasPrednisona 1-2 mg/kg/día por 2 a 3 semanas.RECOMENDACION GENERAL:A todo niño con PTI aguda y cifras por debajo de

20.000/ mm3 tratarlos con IgIV y metilprednisolona 1-3 días hasta alcanzar recuentos superiores a 20-30.000 mm3.

Continuar con Prednisona 1-2 mg/kg/día via oral por 2-3 semanas consecutivas.

TRATAMIENTOTRANSFUSION DE PLAQUETAS:Deben reservarse para hemorragias agudas

graves.

ESPLENECTOMIA:Cuando fallan las otras medidas.

DIAGNOSTICO DIFERENCIALTrombocitopenia congénitaAnemia de FanconiAplasia medular adquiridaLeucemiaSíndrome urémico hemolíticoEnfermedades autoinmunes: LES, Síndrome

de Evans

PTI CRONICALa enfermedad será catalogada como crónica

si luego de 6 meses de evolución (desde la fecha de diagnóstico) sigue presentando recuentos plaquetarios < 150,000/mm3.

Serán pasibles de tratamiento activo los pacientes cuyos recuentos plaquetarios se mantengan sostenidamente en < de 100,000/mm3.

La conducta terapéutica a seguir será determinada por el médico tratante, dentro de las siguientes opciones:

PTI CRONICAEl tratamiento de elección es la

esplenectomía. La decisión de realizarla deberá ser

consensuada entre el paciente, sus padres y el médico tratante, evaluando los factores de riesgo:

Recuentos plaquetarios bajos .Ocurrencia de manifestaciones hemorrágicas

importantes (por su volumen o por su localización).

Riesgo de infección sistémica fulminante secundaria a la esplenectomía.

PTI CRONICAEdad: El riesgo de infección sobreagregada

postesplenectomía es mayor cuanto menor sea el paciente.

Es conveniente postergarla hasta cumplir los 10 años; si no fuera factible, se tratará de realizarla después de cumplidos los 5 años; por debajo de esa edad solo se esplenectomizarán aquellos pacientes que, a criterio del médico tratante, presenten factores de riesgo con potencial compromiso vital.

Limitación en la calidad de vida del paciente producida por su enfermedad.

Posibilidad de remisión espontánea completa aún después de muchos años de evolución.

PURPURA DE HENOCH-SCHONLEINDEFINICION:Es una vasculitis leucocitoclásticaLa más común en la infancia. Se caracteriza por una púrpura palpable,

artritis o artralgias, dolor cólico abdominal o hemorragia gastrointestinal y nefritis.

ETIOLOGIADesconocida. Con frecuencia hay antecedente de IVAS :Bacteriana: por estreptococo beta hemolítico

grupo A, Yersinia o Mycoplasma.Viral: EB, varicela, parvovirus B-19. Otros desencadenantes pueden ser fármacos

(penicilina, ampicilina, eritromicina,quinina), alimentos, exposición al frío o picaduras de insectos.

PATOGENIAEs una vasculitis mediada por IgA de los

pequeños vasos. Hay aumento en la producción de IgA,

aumento de inmunocomplejos circulantes de IgA y depósitos de IgA en las biopsias de piel y de riñón.

La lesión renal es indistinguible histopatológicamente de la nefropatía por IgA , enfermedad de Berger.

Ambas pueden producir insuficiencia renal.

CLINICALas manifestaciones más importantes son :CutáneasArticularesGastrointestinales Renales.

MANIFESTACIONES CUTANEAS

El exantema palpable eritematoso violáceo de tipo urticarial aparece en el 80-100% de los casos.

Simétrico, en miembros inferiores y glúteos, puede afectar cara, tronco y extremidades superiores.

Regresa en una o dos semanas. Suele reproducirse al iniciar la deambulación.

En niños menores de dos años se puede encontrar angioedema de cara, cuero cabelludo, dorso de manos y pies.

En lactantes se ha llamado a este cuadro "edema agudo hemorrágico" o "vasculitis aguda leucocitoclástica benigna".

Son cuadros eminentemente cutáneos con escasa participación renal o digestiva.

MANIFESTACIONES ARTICULARES Artritis o artralgias transitorias, no

migratorias, presentes en un 40-75% de los casos.

> frecuente : tobillos o rodillas. Compromiso periarticular y no deja

deformidad permanente. Puede preceder al rash y ser la primera

manifestación en un 25% de los casos.

MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES

El síntoma más frecuente es el dolor abdominal : 40-85% de los casos.

Puede asociarse a vomito. Suele aparecer después del exantema, pero en un 14% de

los casos puede preceder a los síntomas cutáneos, dificultando el diagnóstico.

Se puede encontrar sangrado en heces en 50% de los casos (macro o micro).

El dolor abdominal se debe a la extravasación de sangre y líquidos dentro de la pared intestinal que puede llegar a ulcerarse, invaginarse (localización preferente ileo-ilial) o perforarse.

Puede haber pancreatitis, infarto intestinal o hídrops vesical.

MANIFESTACIONES RENALES

Pueden ir desde hematuria aislada microscópica hasta la presencia de una glomerulonefritis rápidamente progresiva.

Son las que marcan la gravedad o el peor pronóstico a largo plazo

La prevalencia varía entre 20 y 50%.La nefropatía se produce en la mayor parte de los

casos en los tres primeros meses del comienzo de la enfermedad.

Se suele asociar con afectación gastrointestinal y con la persistenciadel exantema durante 2 o 3 meses.

MANIFESTACIONES RENALESEl síntoma más común es la hematuria aislada.Más raramente se asocia con proteinuria.Si progresa, se produce síndrome nefrítico con

hematuria, hipertensión, azotemia y oliguria.También puede aparecer un síndrome nefrótico

con edemas y excreción de proteínas en orina de 24 horas > 50 mg/kg y cifras de albúmina en suero < 2,5 mg/dl.

Pacientes afectados de síndrome nefrítico y nefrótico conjuntamente desarrollarán fallo renal en un 50% en el plazo de 10 años.

MANIFESTACIONES RENALESLa persistencia de proteinuria en rango

nefrótico es predictiva de eventual fallo renal y debe ser revisada con controles de biopsia renal. En ésta encontraremos patrones muy variados.

Por microscopia óptica se observa proliferación de células mesangiales, necrosis y proliferación extracapilar con aparición de medias lunas.

MANIFESTACIONES RENALESSe puede clasificar la nefropatía de la PSH en:1. Lesiones glomerulares mínimas.2. Progresión mesangial (focal o difusa).3. Formación de semilunas inferiores al 50%.4. Formación de semilunas entre el 50 y 75%.5. Formación de semilunas superior al 75%.6. Glomerulonefritis seudomesangiocapilar. Por inmunofluorescencia se observan

depósitos de IgA en el mesangio del glomérulo.

Manifestaciones neurológicas. Cefaleas ,cambios sutiles del comportamiento,

hipertensión, hemorragias del SNC, y raro neuropatías periféricas.

Manifestaciones hematológicas. Diatesis hemorrágica, trombocitosis, déficit de

factor VIII, déficit de vitamina K e hipotrombinemia que podrían producir una coagulopatía.

Manifestaciones pulmonares. Neumonias intersticiales y, más grave,

hemorragia pulmonar.Manifestaciones testiculares. Dolor, inflamación o hematoma escrotal con

riesgo de torsión testicularDIAGNOSTICOFundamentalmente clínico.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Dolor abdominal. Invaginación u otro tipo de abdomen agudo

quirúrgico.Artritis. Fiebre reumática, poliarteritis nodosa,

artritis reumatoide, LES.

DIAGNOSTICO DIFERENCIALExantema. Diátesis hemorrágica, reacción a fármacos,

sepsis, malos tratos.Enfermedad renal. Glomerulonefritis aguda.Testículo doloroso. Hernia incarcerada,orquitis o torsión

testicular.

TRATAMIENTOReposo en cama los primeros días. Los AINE se emplean para aliviar molestias

articulares.Los corticoides están indicados a dosis de 1-

2 mg/kg en casos de: Intenso dolor abdominal Hemorragia intestinalVasculitis en SNCAfectación testicular o hemorragia pulmonar.

EVOLUCIONExcelente la mayor parte de las veces.Autolimitada en 4 a 8 semanas. En casi la mitad de los casos tiene uno o dos

brotes cada vez menos intensos. La hematuria aislada es el hallazgo de la

mayoría de los casos con afectación renal. Sólo un 1% evoluciona a insuficiencia renal.

No hay ninguna prueba diagnóstica selectiva.Puede haber moderada leucocitosis o eosinofilia, anemia

secundaria a sangrado, VSG y plaquetas elevadas si hayaumento de las cifras de amilasa en caso de pancreatitis y

secundaria a déficit del factor VIII. En orina se puede observar hematuria y ocasionalmente

proteinuria.Hay cifras elevadas de urea y creatinina en caso de fallo renal. biopsia renal.La prueba de sangre en heces con frecuencia es positiva.Los niveles de IgA en sangre pueden ser normales o elevados.El enema baritado y la ECO abdominal

Radiografía de tórax si sospechamos afectación pulmonar .

TAC craneal si hay síntomas neurológicos.