ENFOQUE PACIENTE ICTERICO

ICTERICIA

Piel y mucosa amarilla por depósito de bilirrubina.Causas de hiperbilirrubinemia1. Formación excesiva de bilirrubina.2. Disminución de captación3. Regurgitación de la bilirrubina conjugada y no conjugada desde los hepatocitos y los conductos.

Bilirrubina No conjugada: producción excesiva, mala captación, falta de conjugación.

Bilirrubina conjugada: Disminución de su eliminación a los conductos biliares, fugas retrogradas del pigmento.

ANAMNESISEXPLORACION FISICAESTUDIOS DE LABORATORIO(BILIRRUBINA, ALT,AST, F. A. TP, ALBUMINA)

Aumento aislado de bilirrubina

Hiperbilirrubinemia directa(directa ˃15%)

Trastornos hereditariosS. Dubin-JhonsonS. Rotor

Hiperbilirrubinemia indirecta

(Directa ˂ 15%)

RifampicinaProbenecid

S. GilbertS. Crigler-Najjar

Trastrnos hemoliticosEritropoyesis ineficaz

Aumento de bilirrubina y otros parametros hepaticos

Aumento de bilirrubina y otros parametros hepáticos

Perfil colestáticoFosfatasa alcalina no guarda proporcion con ALT/AST

Ecografia

Conducots dilatadosColestasis extra-hepática

CT/ERCP No dilatacion de conductosColestasis intra-hepatica

Metodos serologicosAAMEst. Serologicos H. A., CMV. VEBRevisar farmacos.

Biopsia de higadoCPRM

Biopsia de higado

Perfil hepatocelularALT/AST elevadas que no guardan relacion con F. A.

1. Serologia viricaIgM: H. AIgM y Anti superfi: H.BARN de H. C.2. Estudios toxicologicosNivel paracetamol3. Ceruloplasmina (˂40 años)4. ANA,SMA, LKM, SPEP.

Biopsiade higado

(-)

(+) AAM

CASO CLINICO

• NOMBRE: XXXXXXXXXX• APELLIDO: XXXXXXXXXXX• sexo: femenino• EDAD: 64 AÑOS • PROCEDENCIA: Manizales • HOSPITAL DE CALDAS • EPS: NUEVA EPS• FECHA: 23/02/2011• MOTIVO DE CONSULTA: Ictericia y adinamia

• ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente diabética con cuadro clínico de un mes de

evolución consistente en astenia, adinamia, pérdida de apetito y concomitante pérdida de peso. Comenta también haber presentado náuseas que se intensificaban con los olores de los alimentos, dolor articular, fatiga epigástrica y pesadez en hipocondrio derecho.

La paciente refiere que el dia 19 de febrero nota coloración amarilla de las escleras y exacerbación de todos sus síntomas, además de coluria y heces acolicas.

Al no sentir mejoría decide consultar el día lunes a este centro asistencial donde es dejada en hospitalización.

La paciente niega algún tipo de tratamiento para su cuadro actual y refiere leve mejoría.

ANTECEDENTES PERSONALES:

• PATOLOGICOS: paciente diagnosticada con diabetes hace aproximadamente 8 años la cual es tratada con Metformina y Glibenclamida; hipertensión arterial diagnosticada hace 20 años tratada con Enalapril; La paciente refiere tener gastritis la cual es tratada con Omeprazol.

• QUIRURGICOS: colecistectomía hace 10 años, fractura de tibia derecha hace 3 años.

• TRAUMATICOS: contusiones por caída en escalera y accidente automovilístico con fractura de brazo derecho y esternón

• ALERGICOS: alergia a la Dipirona

• TRANSFUSIONES: niega transfusiones

• EPIDEMIOLOGICOS: la paciente refiere haber realizado un viaje a Cartago hace 35 días aprox.

• OTRAS HOSPITALIZACIONES: no refiere• GINECOBSTETRICOS: no grava• SEXUALES: Inicio de vida sexual a los 40 años.

hace varios años si vida sexual.

• ANTECEDENTES FAMILIARES: Madre que sufrió de diabetes e hipertesión. Padre falleció de ACV hemorrágico. Niega antecedentes de enfermedades hepaticas.

• HISTORIA SOCIAL: la paciente manifiesta vivir sola, no tener compañero sexual, tener buenos hábitos alimenticios y no consumir alcohol, ni cigarrillo; no pircing, no farmacodependencia.

EXAMEN FISICO

• Paciente afebril, consciente y orientada en tiempo espacio y lugar. Hidratada y sin facies álgidas.

• Piel y anexos: presenta marcado tinte ictérico de manera generalizada.

• Ojos: Conjuntivas ictéricas.

• Orofaringe: Mucosa sublingual ictérica, boca húmeda.

• Cabeza y cuello: Presencia de ganglios cervicales inflamados

• Cardiopulmonar: Ruidos cardiacos de tono, timbre e intensidad normal .

• Abdomen: Abdomen globoso, depresible, se palpa reborde hepático a 3 traveces de dedo; no presenta dolor a la palpación.

• Genitourinario: No se lleva a cabo el examen físico genitourinario.

PARACLINICOS

DIAGNOSTICO1. HEPATITIS B2. ESTEATOSIS HEPÁTICA

DIFERENCIALES3. HEPATITIS A 4. HEPATITIS C5. HEPATITIS AUTOINMUNE 6. HEPATITIS CRONICA

Pruebas de la función de destoxificacion y excretora del hígado:

• Bilirrubina sérica, urinaria, amoniaco sanguíneo.

• Bilirrubina en orina siempre sera de tipo conjugada implica ENFERMEDAD HEPATICA.

• El hígado convierte el amoniaco producido por la destrucción de proteínas y por las bacterias del colon en urea para ser eliminado por riñón.

Enzimas que reflejan daño en el hepatocito

• ALT(solo en el higado),AST(musculo cardiaco, hígado, M. esquelético, riñones, páncreas, pulmones, leucocitos eritrocitos)

• Útiles para enfermedades hepatocelulares agudas

• AST:ALT MAYOR 2:1 Y SI ES 3:1 sugiere hepatopatía alcohólica

• En ictericia obstructiva no se suelen elevar las aminotrasferasas

Enzimas que reflejan colestasis:

• GGT .• Fosfatasa alcalina.

• Un valor 4 veces superior a lo normal en fosfatasa alcalina es sugerente de enfermedad hepática colestasica

• Pruebas que miden la función biosintética del hígado: albumina sérica, globulinas séricas, factores de coagulación

• La albumina se produce casi exclusivamente en el hígado por lo tanto cualquier descenso en su valor hace pensar que hay algo funcionando anormalmente

• Se determina el tiempo de protrombina que mide en conjunto los factores II.IV,VII,X,XI ESTE TIEMPO ESTA ELEVADO EN HEPATITIS Y CIRROSIS

HEPATITIS B

Es la irritación e inflamación del hígado debido a infección (VHB).

Causas

• puede propagarse a través del contacto con sangre, semen, flujos vaginales y otros fluidos corporales de alguien que ya tiene esta infección

PROPAGACION• Transfusiones de sangre• Contacto directo con sangre en

escenarios de atención médica• Contacto sexual con una persona

infectada• Tatuajes o acupuntura con agujas

o instrumentos que no estén limpios

• Agujas compartidas al consumir drogas

• Compartir elementos personales (como cepillo de dientes, máquinas de afeitar y cortauñas) con una persona infectada

FACTORES DE RIESGO QUE PREDISPONEN A LA INFECCIÓN POR HEPATITIS B

• Nacer o tener padres que nacieron en regiones con altas tasas de infección (incluyendo Asia, África y el Caribe)

• Estar infectado con VIH• Estar en hemodiálisis• Tener múltiples compañeros sexuales• Hombres homosexuales

SÍNTOMAS

Periodo de incubacion de 8 a 12 semanas• Inapetencia• Fatiga• Febrícula• Dolores musculares y articulares• Náuseas y vómitos

POSTERIORMENTE:• Coluria• Acolia• ictericia

• En un 0,1% de los casos aparece una hepatitis fulminante con alta mortalidad. También se puede expresar una hepatitis crónica en un 7% de los afectados.

Hepatitis B crónica consecuencia: cirrosis hepatica y sus complicaciones: ascitis, encefalopatía hepática, insuficiencia

hepática, hipertensión portal, sangrado de varices esofágicas, cáncer primario de hígado

PRUEBAS Y EXÁMENES

• Nivel de albúmina• Pruebas de la función hepática• Tiempo de protrombina

EXÁMENES PARA AYUDAR A DIAGNOSTICAR Y VIGILAR A PERSONAS CON HEPATITIS B:

• Anticuerpo contra el antígeno de superficie de la hepatitis B (Anti-AgHBs)

• Anticuerpo contra el antígeno central del virus de la hepatitis B (Anti-AgHBc)

• Antígeno de superficie de la hepatitis B (AgHBs)

• antígeno de superficie de la hepatitis E (AgHBe)

TRATAMIENTO

• La infección por hepatitis B aguda no suele requerir tratamiento.

• Hepatitis Crónica (en un 10% de los casos se cura).• tratamiento antiviral sólo suele en menos del 1% de los

pacientes, cuya infección tiene un curso muy agresivo o que son inmunodeprimidos.

• medicamentos para el tratamiento de la infección por hepatitis B incluyen: lamivudina(100mg/dia x VO),adefovir, tenofovir, entecavir y los dos moduladores del sistema inmunitario interferón alfa-2a y el interferón pegilado alfa-2a

PREVENCIÓN

• La vacuna consta de uno o varios antígenos, en forma de microorganismos vivos atenuados o inertes, o sólo los antígenos, que provocan una reacción inmune en el organismo receptor, pero sin provocar enfermedad.

• Los lactantes reciben la primera inyección a las 12 horas de haber nacido. La segunda inyección se les aplica entre 1 y 2 meses de edad, y la tercera entre los 6 y los 18 meses de edad.

• niños mayores y a adultos. Se les aplican tres inyecciones en el plazo de seis meses. Los niños que no se han vacunado deben hacerlo. Generalmente con 3 dosis de vacunas se obtienen títulos de anticuerpos protectores suficientes para estar inmunes a la infección

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

HIPERBILIRRUBINEMIA.

DIRECTA INDIRECTA

HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA.

Ictericia.Anemia.

VCM elevado.LDH aumentada.

Haptoglobina disminuida.

No producen elevaciones mas de 6mg/dl.Un ejemplo de esto pueden se las Anemias Hemolíticas.

Sind. Gilbert.Sind. Crigler Najjar.

HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA.

HEPATICAS: Insuficiente capacidad de excreción.

CIRROSIS: Formación de tejido cicatrizal y daño permanente al hígado.Causas:•Alcoholismo crónico•Hepatitis viral (tipo B, C y D)•Hepatitis auto inmune Sintomas:Tempranos:•Fatiga.•Debilidad y agotamiento.•Falta de apetito.•Nauseas.•Pérdida de peso.

Avanzados:

•Edema y ascitis•Sangrado y/p formación de hematomas.•Ictericia.•Picor intenso.•Piedras en la Vesícula.•Encefalopatía.•Lentitud para el metabolismo de alimentos y farmacos.•Hipertensión Portal y/o varices.

HEPATITIS VIRICA AGUDA

• Es una infección generalizada q afecta sobre todo al hígado. Casi todos los casos son causados por uno de estos 5 microorganismos viricos: HAV, HBV (virus ADN),HCV,HSV y HEV

La infección que producen oscilan entre:

• Asintomáticos

• Infección aguda fulminante y fatal

VIRUS DE LA HEPATITIS A

•Virus ARN sin cubierta, de 27 nm .•Resistente al calor, acido y eter.•Hace parte del genero hepatovirus de la familia Picornavirus.•Periodo de incubación de 4 semanas y solo se reproduce en el hígado

•Su capsula tiene antígenos que son estructuras proteicas: VP1, VP2..

•Se Transmite casi exclusivamente vía fecal oral por:Higiene personal deficiente, hacinamiento•Compromete principalmente niños

Manifestaciones clínicas • Periodo de incubación de 15 a 45 días (4

semanas).• Síntomas prodrómicos: anorexia, nauseas,

vomito, fatiga, malestar, artralgias , mialgias, cefalea, fotofobia….fiebre entre 38 y 39°c

• Orina colurica y heces del color de la arcilla días antes.

• Ictericia clínica• Fase de recuperación

Diagnostico

• Fase aguda----------------- anti HAV de tipo Ig M ( 2 semana infección)

• Después --------------- Anti HAV de tipo Ig G y los pacientes con Anti-HAV son inmunes a la reinfección

Tratamiento

• Sintomático.

• Pacientes con colestasis sostenida y prurito: Antihistaminicos

Pronostico: en su mayoría se recupera por completo sin ninguna secuela.

Secuelas: Recaída de la hepatitis, hepatitis colestasica.

Profilaxis: inmunización pasiva con Ig y de inmunización activa con una vacuna de virus muertos.Posexposición con virus se realiza lo antes posible profilaxis Ig 0.02 ml/ kg

HEPATITIS C

“VIRUS NO A NO B”

ESTRUCTURA• Genero Hepacivirus Flia

Flaviviridae • Monocatenario- lineal (9600n)

pt (3000aa)10 pt viricas!!• No se replica por medio de un

intermediario de ADN por lo tanto no se integra al genoma del hospedador.

• La tasa de replicacion es elevada 1012 viriones por dia y su semivida es de 2.7 horas.

• 6 genotipos diferentes de VHC y mas de 50 subtipos.

Factores de riesgo• Diálisis renal • Contacto con sangre en su trabajo• Relaciones sexuales sin protección con una

persona que padece hepatitis C.• Agujas o inyecciones.• Recibieron una transfusión de sangre antes de

julio de 1992• Tatuaje o acupuntura con instrumentos

contaminados.• Recibieron sangre, hemoderivados u órganos de

un donante que tiene hepatitis C• Comparten elementos de uso personal• Nacieron de una madre infectada con hepatitis C

EVOLUCION NATURAL Y PRONOSTICO

Hepatitis C Aguda Hepatitis C Cronica Cirrosis

CARCINOMA HEPATOCELULAR

CON O SIN ANTECEDENTE

TRANSAMINASAS NORMALES O CASI

NORMALES

BIOPSIAVHC CRONICO

leve inflamación y necrosis con fibrosis

limitadaBUEN PRONOSTICO

moderada a severa actividad

necroinflamatoria o fibrosis

MAL PRONOSTICO

CUADRO CLINICO

Incubacion 6-8 semanas

Asintomatica

Sintomatica

Elevacion de las transaminasas y de la bilirrubina

Forma aguda

CUADRO CLINICO

• Fatiga y Malestar General:• Ictericia- Manifestaciones extrahepaticas RELACIONADA CON

INMUNOCOMPLEJOS:– Artralgias y artritis.– Lesiones purpúricas– Glomerulonefritis membranoproliferativa.– Vasculitis generalizada: poliarteritis nodosa.– CrioglobulinemiaManifestaciones extrahepaticas NO RELACIONADAS CON

INMUNOCOMPLEJOS:– Síndrome de Sjögren.– Liquen plano.– Porfiria cutánea tarda.

FORMA CRONICA

CUADRO CLINICO

• En estadios finales presentan:• Manifestaciones de hipertension portal:– Ascitis, varices esofagicas y esplenomegalia.

• Disminucion del metabolismo hepatico.– Hipoalbuminemia, trombocitopenia y

coagulopatia.• Encefalopatia hepatica.

LABORATORIO

• Aminotransferasas (TGP/TGO): sus valores fluctúan más frecuentemente que en la hepatitis B crónica, y de forma independiente de los sintomas.

• En ocasiones aparecen autoanticuerpos como el anti-LKM-1.

DIAGNOSTICO• Serologia: Anticuerpos frente al VHC.

– ELISA (inmunoensayo enzimatico):• La prueba de ELISA de tercera generacion tiene una sensibilidad del 97 % por lo que se utiliza como Tamizaje de la infeccion

por VHC.• Se positiviza a las 6-8 semanas del inicio de la infeccion.• Estas pruebas detectan la infeccion por el VHC, no la inmunidad.• Las pruebas para anticuerpos IgM antiVHC no son utiles en la clinica.

– Pruebas de Confirmacion:• Se utilizan luego de una prueba de ELISA positiva e incluyen:

– RIBA (inmunotransferencia recombinante): identifica los antigenos especificos frente a los que reaccionan los anticuerpos en el ELISA.

• Deteccion cualitativa del ARN del VHC.– RT-PCR (PCR por transcriptasa Reversa)

• Amplicor.• Cobas-Amplicor.• Versant HCV-RNA.

• Deteccion cuantitativa del ARN del VHC (Carga Viral).– Pruebas que cuantifican el ARN del VHC. Se deben informar en unidades internacionales (UI).

• Deteccion de antigenos.– Existe una prueba que detecta el antigeno de nucleo mediante la tecnica de ELISA.

• Determinacion del genotipo del virus.– Util para predecir la respuesta al tratamiento.

• INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS• ELISA positiva + PCR cualitativa positiva:

– Forma habitual de diagnosticar una infeccion por VHC.– Se realiza posteriormente una Carga Viral (PCR cuantitativa) para confirmar la presencia del virus

y medir los niveles de viremia antes del inicio del tratamiento.• ELISA positiva + PCR cualitativa negativa: tengo dos opciones para continuar el estudio:

– A) Realizar una prueba de RIBA:• Positiva: infeccion pasada resuelta.• Negativa: falso positivo de la pruena de ELISA.

– B) Se repita la prueba de deteccion cualitativa (PCR cualitativa) a los 6 meses:• Si es negativa determina:

– Una infeccion pasada resuelta o un falso positivo.

• ELISA negativa:– Si existe sospecha de hepatopatia y estamos frente a un paciente inmunodeprimido (con riesgo

de falsos negativos por produccion disminuida de anticuerpos), como en la infeccion por HIV se puede solicitar una PCR cualitativa para detectar infecciones por VHC.

– Si sospechamos infeccion aguda por VHC se puede solicitar una PCR cualitativa para confirmar la infeccion, ya que los anticuerpos tardan hasta 8 semanas en positivizarse.

TRATAMIENTO• INTERFERON• INTERFERON + RIBAVARINA• Interferon-pegilado (peginterferon):

– Es una molécula de interferon unido a polietilenglicol (PEG).– Esta union aumenta su vida media, pudiendo ser administrada semanalmente por via

subcutanea(antes se administraba 3 veces por semana).– Además posee menos efectos adversos (al eliminar los picos de concentración de la droga ligados

a la aplicación de la misma).– Existe en la actualidad 2 tipos de interferon-pegilado:

• PEG-INF Alfa 2a: dosis 180 microgramos/semana.• PEG-INF Alfa 2b: dosis 1,5 microgramos/kg/semana.

• Ribavirina:– La ribavirina se usa en combinación con el interferon-pegilado (salvo contraindicaciones de la

primera droga).– Dosis: 13-15 mg/kg/dia via oral independiente del genotipo.

• La duración del tratamiento depende del genotipo viral:– Genotipos 1, 4 y 5: 48 semanas.– Genotipos 2 y 3: 24 semanas.

TRATAMIENTO DE LA FASE AGUDA

• La mayoria de los expertos estan a favor de tratar por 24 semanas con Interferon pegilado + rivabirina, dentro de los primeros 3 meses de una infeccion aguda por VHC.

HEPATITIS AUTOINMUNE• Necrosis hepatocelular sostenida.• inflamación, con fibrosis.• llega a cirrosis e insuficiencia hepática.

• Este ataque es gobernado por las células inmunológicas que atacan a los hepatocitos

• La lesión se desencadena por:1. la predisposición genética 2. factores ambientales (viricos o quimicos)

• se apoya esta hepatitis en bases inmunologías ya que hay varias relaciones como son.

Presencia de anticuerpos circulante

Presencia de enfermedades concomitantes autoinmunitarias(AR, anemia hemolitica autoinmune, glomerulonefritis prolifertativa…)

Presencia de antigenos de histocompatibilidad

en esta hepatitis característicamente encontramos que NO hay complejos antigenos anticuepos como

en las otras.

AsteniamujerHiperglobilinemiaAnorexiaMalestar generalAmenorreaAcnéartralgias

Los pacientes suelen cursar con bilirrubinas, fosfatasa alcalina, aminotrasferasas normales o levemente aumentadas

diagnostico• Exclusión de hepatitis vírica, alteraciones

genéticas, efectos hepatotoxicos, alcoholismo• Hipergamabloblinemias• Anticuerpos positivos• Signos histológicos característicos

• Tratamiento• Glucocorticoides• azatriopina

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN LAS ENFERMEDADES HEPÁTICAS MAS FRECUENTES.

ENFERMEDAD PRUEBA DIAGNOSTICA

Hepatitis A IgM Anti HAV

HEPATITIS BAgudaCrónica

HBsAg e IgM Anti HBcHBsAg y HBeAg y/o DNA HBV

HEPATITIS C Anti HCV y RNA HCV

HEPATITIS AUTOINMUNITARIA ANA o SMA, valores elevados de IgG e histoligía compatible.

COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA

P-ANCA, Colangiografía.

HEPATOPATIA ALCOHOLICA Antecedente de consumo excesivo de alcohol e histología compatible.

ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHOLICA.

Datos ecográficos o de CT de hígado graso e histología compatible.

POSTHEPATICAS:Por obstrucción al flujo de bilis.

Colecistitis: Inflamación de la pared de la vesícula por cálculos que ocluyen el cístico.Mayor en mujeres.En la 2 y 4 década.Manifestaciones clínicas:•Dolor cuadrante superior derecho tipo cólico o punzante.•Dolor q aumenta con la ingesta de comidas irritantes, grasas, café, chocolate.•Dolor q se irradia a la espalda o hacia el hombro derecho.•Sudoración fría, nauseas y vomito.

Coledocolitiasis: presencia de calculos en la via biliar principal.Clinica:•Dolor tipo colico•Ictericia•Prurito •Acolia•coluria

Colangitis: Inflamacion del conducto biliar común.

Infección bacteriana que se puede presentar por obstrucción del conducto por un cálculo, estenosis o tumor.

E. coli, Kebsiella Pneumoniae, Streptococo Faecalis y Bacteoride Fragilis.

Triada de Charcot: Fiebre, ictericia y dolor abdominal.