sindrome del tuner carpiano vs sindrome del canal de guyon

Síndrome del Túnel Carpiano

Vs Síndrome del canal

de Guyón• Michel Pérez M.

• Lolly Pérez C.

• Angela Pinilla Q.

• Andrea Ramírez G.

• Herman Rodríguez A.

• Víctor Rodríguez B.

• Samir Salazar C.

• Manuel Santamaría E.

IntroducciónAunque el STC representa uno de los motivos de consulta mas frecuentes en cirugía de la mano, los síndromes de compresión nerviosa de la muñeca no se limitan a este. El síndrome del canal de Guyón, que consiste en la compresión del nervio cubital en la muñeca, que a pesar de que se han descrito numerosos casos en la bibliografía, es menos frecuente que el STC.

N. Radial

N. Mediano

N. cubital

N. cubital

N. mediano

Retináculo flexor

SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO

(STC)

Generalidades Manifestación de un conjunto de signos y síntomas que indican una

neuropatía traumática y/o compresiva del nervio mediano, al pasar por el túnel del carpo en la muñeca.

Considerado uno de los desórdenes músculo-esqueléticos (DME)

NIOSH

Etiología multifactorial – al igual que otros DME difícil atribución a factores laborales.

Nervios, tendones, músculos y est. De soporte

Ramírez F, Escobar ML, De Subiría LF. Neuroconducción del nervio mediano en el túnel del carpo en digitadores de dos empresas de telecomunicaciones de Medellín, octubre-noviembre de 2005. Rev. Fac. Nac. Salud Pública 2008;26(1): 18-26

Epidemiología

Estadísticas en

condiciones de

subregistro

MINISTERIOS DE SALUD8/10 dx de EP en Colombia

tienen relación con desordenes traumáticos

acumulativos.

STC 26% Lumbalgia 14%

FASECOLDA[ARP2002]

604 EP 121 STC

1.2 hombres por cada

mujer

Ramírez F, Escobar ML, De Subiría LF. Neuroconducción del nervio mediano en el túnel del carpo en digitadores de dos empresas de telecomunicaciones de Medellín, octubre-noviembre de 2005. Rev. Fac. Nac. Salud Pública 2008;26(1): 18-26

AnatomíaEspacio situado en la muñeca que se puede comparar con una corredera osteofibrosa de forma oval que posee una pared dorsal compuesta por los huesos del carpo y una pared anterior constituida por el fuerte ligamento carpiano transverso.

Ligamento transverso del carpo

Huesos del carpo Nervio

medianoTendones flexores

Nervio median

o

Membrana

sinovial

Ligamento

transverso

Tendones

flexores

J.J. Zwart Milego, Síndrome compresivo del túnel carpiano, Cirugía ortopédica. Barcelona. España, Mayo 2003 VOL. LXIV N. º 1.475.

N. mediano: al salir del túnel carpiano Rama terminal motora para los músculos tenares y los

dos lumbricales Rama sensitiva para la mitad radial de la palma y cara

volar de 1º, 2º, 3º y mitad radial del 4º dedo.

Fisiopatología Alteraciones a nivel iónico, mecánico y vascular. Aporte vascular a un segmento nervioso mesoneuro (vasa nervorum) ,

que permite los cambios de posición y tensión del mismo adaptándose a los movimientos de la extremidad.

Isquemia del tronco nervioso bloqueo de la transmisión nerviosa.

Causas

• Tracción excesiva • Tracciones mínimas en zonas donde hay

adherencias • Compresión mecánica

-Obstrucción del retorno venoso

- Lesión anóxica directa - Edema en el tejido

endoneural

Dra. A. Muñoz Hernández; Dra. M. Herrezuelo; Dr. R. Navarro Navarro; Dr. J. A. Ruiz Caballero; Dr. J. F. Jiménez Díaz; Dra. E. Brito Ojeda, Manejo del Síndrome del Túnel Carpiano.

Compresión

Incremento de permeabilidad vascular

Edema

Disfunción nerviosa

Proliferación

fibroblastos

Isquemia local

Deformación fibras

Aumento presión

endoneural

Alteración equilibro iónico

Circulación lenta

Desmielinización

Fibrosis

Degeneración fibras

Reducción de flujo30 – 50%


Etiopatogenia Resultado de una combinación de factores que aumentan la presión

en el nervio y los tendones medianos en el túnel carpiano, en lugar de ser un problema del nervio propiamente dicho.

Factores de riesgo

Sexo femenin

o

Obesidad

Embarazo

Consumo de ACO

Edad ˃50 años

Consumo cigarrillo

Presión sostenida sobre la

muñeca o la palma de la

mano

Extensión o flexión

sostenida de la muñeca

Uso repetitivo de la muñeca y

la mano

Trabajo con herramientas

vibratorias

Trabajo manual a

bajas temperaturas


Causa idiopática (degeneración hipertrófica del

ligamento anular)

Traumas y microtraumas:

fracturas y trauma que generan edema y

comprensión.

Artritis inflamatorias: artritis reumatoide,

lupus…

Artritis microcristalinas: gota,

condrocalcinosis…

Endocrinopatías: diabetes melitus, hipotiroidismo, acromegalia...

Tenosinovitis de los flexores.

Factores determinados por los antecedentes personales:

Dra. A. Muñoz Hernández; Dra. M. Herrezuelo; Dr. R. Navarro Navarro; Dr. J. A. Ruiz Caballero; Dr. J. F. Jiménez Díaz; Dra. E. Brito Ojeda, Manejo del Síndrome del Túnel Carpiano

Enfermedades de depósito:

amiloidosis, mucopolasacarid

osis..

Artropatía del hemodializado.

Mieloma múltiple.

Gangliones o quistes sinoviales

Tumores: lipoma, hemangioma...

Infecciones, obesidad...

Dra. A. Muñoz Hernández; Dra. M. Herrezuelo; Dr. R. Navarro Navarro; Dr. J. A. Ruiz Caballero; Dr. J. F. Jiménez Díaz; Dra. E. Brito Ojeda, Manejo del Síndrome del Túnel Carpiano

Clínica Compromete la parte motora y sensitiva del nervio mediano,

acompañado de alteración en la conducción nerviosa.

Parestesias Dolor Disestesi

as Paresias

Arango E, Buitrago L, Maya C, Portillo S, Uribe J, Vásquez EM. Síndrome del Túnel del Carpo: aspectos clínicos y su relación con los factores ocupacionales. Rev CES Salud Pública 2012; 3(2): 210-218

Evaluación clínica

Fase inicial• Parestesias + dolor en

los primeros 3 dedos y lado radial del 4°, de aparición nocturna;

irradiación hacia el codo y hombro por la cara volar del antebrazo

“braquialgiaparestésica nocturna".

Fase intermedio• Síntomas continuos.

Atrofia de la musculatura tenar,

impotencia funcional progresiva e imposibilidad

creciente de realizar la pinza.

Fase avanzada• Piel húmeda, fría y pálida en el territorio

del mediano, que demuestra cambios

neurológicos severos

Dra. A. Muñoz; Dra. M. Herrezuelo; Dr. R. Navarro; Dr. J. A. Ruiz; Dr. J. F. Jiménez; Dra. E. Brito, Manejo del Síndrome del Túnel Carpiano.

HC ANAMNESIS Pruebas previas Afección bilateral antecedentes

Exploración físicaSigno de Tinel Test de Phalen

Sensibilidad: 23-67% - Especificidad: 55-100%



Diagrama de Katz de la mano: toma en cuenta tanto la parte palmar con la parte dorsal de las manos y brazos del paciente.

El propio paciente utiliza este diagrama para marcar la localización específica de sus síntomas.

Clásico Probable Posible Poco probable

Sen 80%Esp 90%

sensibilidad : 64% Especificidad: 73%.Arango E, Buitrago L, Maya C, Portillo S, Uribe J, Vásquez EM. Síndrome del Túnel del Carpo: aspectos clínicos y su relación con los factores ocupacionales. Rev CES Salud Pública 2012; 3(2): 210-218

Prueba de LaBan de stress del nervio

mediano

El examinador realiza hiperextensión de la muñeca supinada y de la articulación interfalángica distal del dedo índice por un minuto, los pacientes con STC crónica van a sentir dolor en la parte volar del antebrazo proximal.

Sensibilidad: 28-63% - Especificidad 33-74%.

Prueba del torniquete



Evaluación de la parte motora

Atrofia tenar signo tardío pérdida funcional significativa

Debilidad de los dedos + pérdida de la abducción del pulgar y de la fuerza de

oposición


Diagnóstico diferencial

Radiculopatía cervical

(C6 – 7)

Neuropatía cubital

Fenómeno de

Raynaud

Dedo blanco por vibración

Artrosis de la

articulación

metacarpo-falángica del pulgar

Tendinitis

Neuropatías

periféricas generaliza

das

Diagnóstico

Historia clínica

Evaluación física

Estudios complement

arios

ESTUDIO DE VELOCIDAD DE CONDUCCIÓN NERVIOSA

Miden la velocidad de conducción nerviosa sensitiva y motora en el nervio mediano a nivel de la muñeca.

El componente sensorial se ve afectado mucho antes que el componente motor

Sensibilidad: 49 – 84%

Especificidad: 95 – 99%


Latencia sensitiva >3,7

mseg

Diferencia de 0,4 mseg entre el mediano y el radial o cubital

Latencia motora >4

mseg

Cambio> 0,4 mseg en el

estudio seriado de sensibilidad

palmar

Electromiografía

Conducción N. motora y sensitiva

Conducción N. motora

Evaluación y registro de la actividad eléctrica producida por los músculos

esqueléticos.


Las pruebas alternativas de diagnóstico como los rayos x, la ecografía y la resonancia magnética son útiles en aquellos pacientes sin alteraciones en las pruebas de conducción nerviosa, o en aquellos que se sospecha una lesión traumática.

Radiología

• Descartar• Dx diferencial• No diagnóstica

RMN

• Demuestra la presencia de tumores, músculos anómalos, tenosinovitis


TratamientoM

an

ejo

co

nse

rvad

or Modificaciones en el

estilo de vida y laborales

Modificaciones laborales

Ejercicios

Ortésis

Intervenciones con medicamentos

Infiltración con esteroides

Y anestésicos locales


Fase inicial, si fracasa el tratamiento conservador

Síntomas continuos, alteraciones de sensibilidad y atrofia de musculatura tenar (déficit sensitivo y motor)

Grado moderado o severo de atrapamiento del nervio mediano confirmado por EMG

Técnica Qx descompresión del túnel carpiano mediante la sección del retínaculo flexor o ligamento transverso del carpo, deteniendo la progresión de la neuropatía y favoreciendo la rehabilitación precoz.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO


Las técnicas endoscópicas y percutáneas van sustituyendo progresivamente a la cirugía convencional, que implicaba una mayor incisión y mayor morbilidad quirúrgica.

Efectos adversos: cicatrices hipertróficas, dolor, malestar crónica de la muñeca y edema .

Resolución espontanea semanas

Complicaciones: hematomas, edema, malestar


TÉCNICA MINI-INCISIÓN

Se diseca las fibras de la aponeurosis palmas hasta llegar a la zona de la grasa del túnel

Una vez localizado en borde distal del retináculo, se introduce una sonda acanalada y se secciona el ligamento transverso del carpo. Se comprueba su apertura.

Cierre de piel, vendaje compresivo y férula

posterior.

TÉCNICA ENDOSCÓPICA DE AGEE

Paciente en decúbito supino con brazo a intervenir sobre mesa de mano. Se realiza anestesia troncular.

Se coloca isquemia preventiva y tras desinfección con povidona yodada se realiza incisión a unos 2 cm del pliegue de la muñeca entre el FCU y FCR en dirección al cuarto radio.

Se libera el subcutáneo y se introducen los distintos dilatadores, asegurándose con la palpación en la palma de la mano de que se encuentra dentro del túnel. Se introduce la pistola con la cuchilla de corte.

Se comprueba que se encuentra en la zona, se despliega la cuchilla de corte presionando el gatillo y se realiza la reticulotomía guiados por visión endoscópica.

SÍNDROME DEL CANAL DE GUYON

Generalidades Descrito por primera vez por Félix Jean Casimir Guyon 1831-1920 en

1861.

El canal de Guyon es un canal fibroóseo localizado en el aspecto palmar del lado cubital de la muñeca por el que pasan arteria y el nervio cubital.

La compresión del nervio ulnar dentro del canal induce el síndrome del canal de Guyon.

Las condiciones patológicas que pueden comprometer la integridad de los límites del canal y contenidos incluyen la fractura del ganchoso, masas de tejidos blandos como el quiste hipotenar, lipoma, y cambios morfológicos del nervio ulnar después de la liberación del canal.Claude Pierre-Jerome, Valeria Moncayo, Michael R. Terk. The Guyon’s canal in perspective: 3-T MRI assessment of the normal

anatomy, the anatomical variations and the Guyon’s canal syndrome. Surg Radiol Anat (2011) 33:897–903

Anatomía del nervio cubital


Netter, F.H. Atlas de Anatomía Humana. Cuarta edición. Elsevier-Masson, 2007, 2009


ClGonzález, G. Mackinnon, S. Espinosa, A. Barbour, J. Síndrome de túnel cubital y la prueba por rascado para determinar el procedimiento quirúrgico. Acta Ortopedica Mexicana. Nov/Dec2012, Vol. 26 Issue 6, p375-378. 4p.

Anatomía del nervio cubital en la muñeca

Kokkalis, Z. T., Efstathopoulos, D. G., Papanastassiou, I. D., Sarlikiotis, T. and Papagelopoulos, P. J. (2012), Ulnar nerve injuries in guyon canal: A report of 32 cases. Microsurgery, 32: 296–302.

Canal de GuyonFormado por el pisiforme medialmente y el gancho del ganchoso lateralmente. El piso está formado por el ligamento transverso del carpo y el techo es el ligamento palmar del carpo y el musculo palmar corto.

Netter, F.H. Atlas de Anatomía Humana. Cuarta edición. Elsevier-Masson, 2007, 2009

Compresión del nervio cubital: Síndrome del canal de GuyonEn el síndrome del canal de Guyon el nervio cubital está comprimido, haciendo que el paciente inicialmente se queje de parestesias.

Compresión

Intrínseca

• Lesión ocupante de espacio, como una masa, varice, pseudoaneurisma de la arteria cubital o ganglion.

Compresión

Extrínseca

• Producida por el manubrio en los ciclistas ávidos, en el golf o deportes que se practiquen con una raqueta. Otra forma es el síndrome de martillo hipotenar.

J. DARRELL SHEA; EDWARD J. McCLAIN. Ulnar-Nerve Compression Syndromes at and below the Wrist. J Bone Joint Surg Am, 1969 Sep 01;51(6):1095-1103

Masas de tejidos blandos

Anormalidades vasculares

Neuritis ocupacionales o lesiones por

sobreuso

Fracturas o dislocaciones de los huesos

del carpo

Anomalías tendinosas y musculares

Trauma Artritis inflamatorias

Compresión del nervio cubital: Síndrome del canal de Guyon

DM, la amiloidosis, insuficiencia renal, artropatías, artrosis, artritis, tumores, gangliomas, fascitis y sinovitis.

J. DARRELL SHEA; EDWARD J. McCLAIN. Ulnar-Nerve Compression Syndromes at and below the Wrist. J Bone Joint Surg Am, 1969 Sep 01;51(6):1095-1103

Clínica Se caracteriza por el dolor y parestesias de la

muñeca que irradian a la parte cubital de la palma y dorso, dedo meñique y la mitad cubital del dedo anular. El dolor es descrito como ardor, con parestesias, “pinchazos o agujazos”.

Se exacerba en la noche, por flexión y extensión vigorosa de la muñeca.

El inicio de los síntomas llega después de movimientos repetitivos.

Waldman S. Atlas of Common Pain Syndromes. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2002.

ClínicaDe acuerdo a los síntomas y el sitio del atrapamiento, el síndrome del canal de Guyon se manifiesta de cuatro formas diferentes.

Tip

o 1 Causado por

la compresión del borde proximal del canal e involucra las ramas superficial y profunda del nervio.

Tip

o 2 Involucra la

rama motora, sin afectar la sensibilidad.

Tip

o 3 Afecta la

rama terminal motora arciforme sin dañar las ramas que se dirigen a los músculos hipotenares.

Tip

o 4 Involucra la

rama superficial del nervio al final del canal.

ClGonzález, G. Mackinnon, S. Espinosa, A. Barbour, J. Síndrome de túnel cubital y la prueba por rascado para determinar el procedimiento quirúrgico. Acta Ortopedica Mexicana. Nov/Dec2012, Vol. 26 Issue 6, p375-378. 4p.

ClínicaLas manifestaciones clínicas agrupan una sintomatología sensitivo-motora que reflejaría una compresión más proximal.

Debilidad en la aducción y abducción de los dedos y en la aducción del pulgar.

Atrofia de la eminencia hipotenar y de los músculos interóseos.

Debilidad de la aproximación o flexión cubital de la muñeca.

Paresia de los músculos inervados por el cubital.

Hipoestesia y parestesias en territorio cubital.


Clínica

Mano en garra


Maniobras exploratoriasSensibilidad Músculos interóseos

Rodríguez D, García M, Mena J, Silió F, Maqueda J. Enfermedades profesionales relacionadas con los trastornos musculoesqueléticos: Síndrome del canal de Guyón. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. Madrid, España.

Maniobras exploratoriasSigno de Froment Test de Allen

Rodríguez D, García M, Mena J, Silió F, Maqueda J. Enfermedades profesionales relacionadas con los trastornos musculoesqueléticos: Síndrome del canal de Guyón. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. Madrid, España.

Pruebas diagnósticas

EMG•Útil para distinguir entre radiculopatía cervical, polineuropatía diabética y tumor de Pancoast del síndrome del canal de Guyon.

Radiografía simple

•Descartar procesos patológicos de origen óseo ocultos.

Exámenes adicionales•Hemograma, niveles de ácido úrico, tasa de sedimentación eritrocitaria y anticuerpo antinuclear.

RM•Confirmar el diagnóstico y si se sospecha inestabilidad articular o lesión ocupante de espacio.

Waldman S. Atlas of Common Pain Syndromes. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2002

RM

Claude Pierre-Jerome, Valeria Moncayo, Michael R. Terk. The Guyon’s canal in perspective: 3-T MRI assessment of the normal anatomy, the anatomical variations and the Guyon’s canal syndrome. Surg Radiol Anat (2011) 33:897–903

Diagnóstico diferencialArtritis de las articulaciones carpometacarpianas; usualmente hay evidencia radiológica y hallazgos

físicos sugestivos de artritis.

Radiculopatía cervical; La mayoría de los pacientes con una radiculopatía cervical tiene cambios en reflejos, cambios

motores y sensitivos asociados con dolor de cuello.

Tumor de Pancoast

Neuropatía diabética; déficit sensitivo simétrico involucrando toda la mano

Tratamiento Manejo conservador

Tratamiento Manejo quirúrgico

Se inicia con una incisión lineal sobre la palma y la superficie

ulnar, comenzando en el hueso pisiforme y extendiendo la

incisión hacia la palma de la mano.

Esta micro disección se hace a través de la aponeurosis

palmar.

Aguiar, Paulo Henrique, Bor-Seng-Shu, Edson, Gomes-Pinto, Fernando, Almeida- Leme, Ricardo Jose de, Freitas, Alexandre Bruno R., Martins, Roberto S., Nakagawa, Edison S., & Tedesco-Marchese, Antonio J.. (2001). Surgical management of Guyon's canal syndrome, an ulnar nerve entrapment at the wrist: report of two cases. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, 59(1), 106-111.

COMPARACIÓN

Sx Túnel del Carpo Sx Canal de Guyon

Nervio afectado N. Mediano N. Cubital.

Causas

Combinación de factores que aumentan la presión en el nervio y los

tendones medianos en el túnel carpiano

Traumas ocupacionales, ganglion, lipoma, trombosis de la arteria cubital, fx,

luxaciones, artritis inflamatoria, bandas fibrosas, y alteraciones congénitas

musculares o anomalías óseas.

Clínica

Parestesias de las manos, debilidad o adormecimiento de las manos, piel seca, edemas o cambios en la coloración de las manos, aparición de la sintomatología durante el sueño, al mantener un misma posición de las manos o brazos o al realizar movimientos repetitivos con las manos o las muñecas

Puede reflejar una mezcla de síntomas a nivel sensitivo y motor. Dolor y parestesias de la muñeca que irradian a la parte cubital mano, dedo meñique anular. Debilidad muscular de la musculatura intrínseca de la mano.

Diagnóstico

Clínica compatible + EVC, EMG. Radiología, RM Clínica compatible + EMG. Radiología, RM.

GRACIAS

sindrome del tuner carpiano vs sindrome del canal de guyon

Health & Medicine