NEUMONIA

HistoriaHIPOCRATES (460 a. C.- 370 a.C.)

PERINEUMONIA

Fiebre agudaDolor bilateralTos Esputo rubio con espuma

Síntomas básicos:Fiebre Dolor en el costadoRespiración rápidaTos

Edad Media-Siglo XIX

MAIMÓNIDES (1138-1204 d.C.)

Informó -- Drenaje quirúrgico

observo los sintomas basicos que se producen.

Friedlander Tincion de Gram

1884 Christian Gram Diferenciación

• Las bacterias fueron vistas por primera vez en las vias respiratorias de las personas que murieron a causa de la neumonia por Edwin Klebs en 1875.

• 1884 Cristian Gram ayuda a diferencias las bacterias por medio de su tincion.

• En 1918, Sir William Osler, conocido como “el padre de la medicina moderna”, aprecio la morbilidad y mortalidad de la neumonia, que describio como “el capitan de los hombres de la muerte”

• Con el advenimiento de la penincilina y otros antibioticos, las tecnicas quirurjicas modernas y de cuidados intensivos en el siglo XX, la mortalidad por neumonia se desplomaron en el mundo desarrollado.

• La vacunacion contra Streptococcus pneumoniae en adultos comenzo en 1977 y en los niños comenzo en el 2000.

VACUNACIÓN

1990 Haemophilus influenzae tipo B

1977 Streptococcus pneumoniae

2000

Epidemiologia

• Mundialmente: 2 a 4 casos por 1000 habitantes.

• Niños y ancianos son de mayor riesgo . Los niños de 3 semanas a 3 meses de edad tienen más riesgo

• Causa lider de internamiento en mayores de 65 años

• En el 2012 se reportaron casi 30 mil casos en Honduras.

• En la primera semana epidemiológica de enero del presente año se han presentado 16 casos, es decir ocho más que las reportadas en enero del 2013

QUE ES?

La neumonia puede definirse como una lesion inflamatoria pulmonar en respuesta a la llegada de microorganismos, agentes toxicos o irritantes a la via area distal y parenquima.

La histologia de la neumonia depende del momento de evolucion, del agente causal y de cietas condiciones del huesped.

Factores Predisponentes

Alcoholismo

Desnutricion

Diabetes

Neoplasias

Tratamiento con esteroides

Edad Avanzada Asma Tabaquis

mo

Enfermedad pulmonar

previa

)

Etiología Bacteriana

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Chlamydophila pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

Staphylococcus aureus

Moraxella catarrhalis

Klebsiella pneumoniae

Legionella pneumophila

)

Etiología Viral Rino-virus

Corona-

virus

RSV

Virus

gripe

Adeno

virus

Parain-fluenza

Fisiopatologia

Los microorganismos

llegan a las vías respiratorias bajas, en varias formas. La más

frecuente es la aspiración desde la

orofaringe. En algunas ocasiones la neumonía surge por propagación

hematógena o por extensión contigua desde los espacios

pleural o mediastínico

infectados.

Cuando las barreras son sobrecargadas o si

los microorganismos llegan a los alvéolos por inhalación, los

macrófagos alveolares tienen extraordinaria

eficiencia para eliminarlos y destruirlos

Los macrófagos son auxiliados por las proteínas locales

(proteínas A y D de la sustancia tensioactiva) que poseen actividad

antibacteriana o antivírica. Cuando es

rebasada la capacidad de los macrófagos

alveolares para fagocitar o destruir los microorganismos, se

manifiesta la neumonía clínica

En este caso, los macrófagos

desencadenan una respuesta inflamatoria

para reforzar las defensas de la zona

baja de las vías respiratorias. Esta

respuesta inflamatoria del hospedador y no la

proliferación de los microorganismos, es el

factor que desencadena el

síndrome clínico de neumonía

La liberación de mediadores de

inflamación como

interleucina (IL) 1 y el factor de

necrosis tumoral (tumor necrosis

factor, TNF) ocasionan fiebre.

Las quimiocinas, como IL-8 y el

factor estimulante de

colonias de granulocitos, estimulan la liberación de

neutrófilos, que son atraídos al pulmón y así

surge la leucocitosis periférica y

aumentan las secreciones purulentas.

Los mediadores de inflamación liberados por

macrófagos y los neutrófilos recién reclutados, crean

una fuga alveolocapilar

equivalente a la que aparece en el síndrome de disnea aguda aunque en la

neumonía esta fuga está localizada

(cuando menos al inicio).

Incluso los eritrocitos cruzan

la membrana alveolocapilar y,

como consecuencia, hay hemoptisis

• La fuga capilar se manifiesta en las radiografías por la imagen de un infiltrado y en la exploración, por estertores que se perciben en la auscultación y la sobrecarga capilar ocasiona hipoxemia.

• La disminución del volumen y la distensibilidad pulmonares por la fuga capilar, la hipoxemia, la intensificación del impulso respiratorio, el mayor volumen de secreciones y a veces el broncoespasmo por la propia infección, culminan en disnea y si es grave, los cambios en la mecánica pulmonar que son consecuencia de disminuciones en uno y otro parámetros (volumen y distensibilidad) y la desviación intrapulmonar de sangre podrán ocasionar la muerte del enfermo.

PULMON SANO

HistopatologiaEdema

• Presencia de exudado proteinaceo y a menudo bacterias en los alveolos

Fase de Hepatizacion Roja

• presencia de eritrocitos en el exudado intraalveolas celular, tambien existe presencia de neutrofilos.

Fase de Hepatizacion Gris

• no se advierte extravasacion de nuevos eritrocitos y los que estaban presentes sufren lisis y degradacion. Celula predominante son los neutrofilos, abundan depositos de fibrina y han desaparecido las bacterias

Fase de Resolucion

• El macrofago es la celula dominante en el espacio alveolar y han sido eliminados los restos de neutrofilos, bacterias y fibrina y tambien ha cedido la respuesta inflamatoria.

La fase de hepatizacion gris corresponde a la contención satisfactoria de la infección, es decir, el organismo la circunscribe y así mejora el intercambio de gases. Estas fases son válidas particularmente en la neumonía neumocócica yquizá no se observen en los cuadros inflamatorios de cualquier origen, enparticular las neumonías por virus o Pneumocystis.

Clasificación

Bacterianas

víricas

Neumonia Adquirida en la Comunidad

Neumonia vinculada con tecnicas asistenciales

Bronconeumonía

Neumonía lobar

Neumonía atípica

Neumonía de tipo nosocomial

Neumonia vinculada con el uso de respiradores

NEUMONIA ADQUIRIDA

EN LA COMUNIDAD

Infeccion por microorganismos que se encuentran en la comunidad y no en hospitales o establecimientos geriatricos. Es definida como una infeccion que se inicia fuera del hospital o que es diagnosticada dentro de las 48 horas posteriores a la hospitalizacion en un paciente que no residio en una institucion de cuidados cronicos durante 14 dias o mas antes de su internacion

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Factores de Riesgo para una Neumonia Adquirida en la Comunidad

Asma

Inmunosupresion

Hospitalizacion

Alcoholismo

Tener 70 años o mas

Causas de la Neumonia Adquirida en la Comunidad

• Según la gravedad de la infección, el individuo a veces puede emitir frases completas o le falta muy a menudo el aliento.

fiebre como una respuesta taquicárdica

escalofríos

hiperhidrosis

tos que a veces es productiva o no y que

expulsa esputo mucoso, purulento o

hemoptoico

Si hay afección de la pleura puede surgir dolor pleurítico. Incluso 20% de los pacientes pueden mostrar síntomas del aparato gastrointestinal como náusea, vómito, diarrea o ambos problemas.

Otros síntomas son:

Fatiga

cefalea

mialgias

artralgias

Manifestaciones Clinicas

• La sintomatología inicial quizá no se manifieste de manera evidente en el anciano y puede mostrar al inicio confusión psíquica reciente o empeoramiento de la misma y otras manifestaciones escasas. Los individuos graves que tienen choque séptico a consecuencia de CAP muestran hipotensión y a veces signos de insuficiencia de diversos órganos

Neumonia Bacteriana (Tipica)

• Se debe a la infeccion por bacterias que se multiplican extracelularmente en los alveolos y causan inflamacion y exudacion de liquido en los espacios llenos de aire de los alveolos.

Neumonia Virica (Atipica)

• Producen cambios inflamatorios en parches que estan limitados al tabique alveolar y al intersticio pulmonar.

Localizacion de los procesos infecciosos en:

Neumonia Tipica Neumonia Atipica

DIFERENCIAS ENTRE NEUMONIA TIPICA Y ATIPICA

CRITERIO TIPICA (Bacteriana) ATÍPICA (Virica)

CLÍNICO • Comienzo abrupto• Tos, expectoración

purulenta, fiebre y disnea

• Dolor pleurítico• Consolidación• Sint pulmonares

• Comienzo insidioso• Tos seca fiebre y disnea• No dolor pleurítico• No consolidación• Sínt. Extrapulmonares:

cefalea, malestar gral y diarrea

RADIOGRÁFICO Patrón consolidación alveolar

Patrón intersticial

 PARACLÍNICO

Leucocitosis Neutrofilia

No leucocitosis Linfocitosis ocasional 

• Radiografía de tórax. Neumonía por Chlamydia pneumoniae.Se observan infiltrados intersticiales, bilaterales en los dos tercios inferiores de los campos pulmonares.

La neumonía puede afectar

• :

• (Neumonia Intesticial)

• (Bronconeumonia)

• (Neumonia Lobular)

Lobulo Pulmonar Completo

Segmento del Lobulo

Alveolos Proximos a los

Bronquios

Tejido Intesticial

)

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Se observa un patrón intersticial difuso, de predominio en bases, correspondiente a neumonía por pneumocitis carinii

Arrastre la imagen al marcador de posición o haga clic en el icono para agregar

Abceso Pulmonar

Neumonia lobular

La enfermedad dura entre 7-

8dias

Causado principalment

e por neumococo y con menos

frecuencia por estreptococo

Síntomas como :

escalofríos ,fiebre, dolor

tipo pleurítico, tos expectoraría hemoptoica

Afecta múltiples alvéolos, que se encuentran llenos de exudado pudiendo incluso comprometer un lóbulo completo; no obstante los bronquiolos están bastante respetados, motivo por el cual se puede observar en ocasiones el fenómeno radiológico conocido como broncograma aéreo

• Radiografía de tórax PA. Neumonía lobar del LSD con marcado broncograma y alveolograma aéreo

Bronconeumonia

Los estertores serán abundantes

Los síntomas mas frecuentes son: tos expectoraría, fiebre, escalofrió.

En ella las aéreas de consolidación no se confinan a un solo lóbulo sino

que están esparcidas en mucho sitios.

afecta a los alveolos y a los bronquiolos adyacentes; la afectación suele ser segmentaria múltiple, pero es raro que afecte a un lóbulo completo; debido a la afectación de bronquiolos, no se aprecia el signo del broncograma aéreo. Suele manifestarse de este modo la neumonía por Gram negativos y porstaphylococcus aureus

EXAMEN FISICO DE NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD• Los signos detectados en la exploración física varían con el

grado de consolidación pulmonar y la presencia o ausencia de derrame pleural. Es frecuente observar taquipnea y el empleo de músculos accesorios de la respiración. Puede presentar una frecuencia respiratoria de mas de 30 resp/min.

• Palpacion: se pueden detectar un frémito táctil más intenso o disminuido

• Auscultación: se perciben a veces estertores crepitantes, ruidos bronquiales y quizá un frote pleural.. Roncus. Broncofonia.

• Percusion: Matidez.

El diagnóstico clínico de neumonía sin confirmación radiográfica carece de precisión ya que el cuadro clínico (historia y examen físico) no permite diferenciar con certeza al paciente con neumonía de otras condiciones respiratorias agudas (infecciones de la vía aérea superior, bronquitis, influenza). El diagnóstico de neumonía es clínico-radiográfico: la historia y examen físico sugieren la presencia de una infección pulmonar, pero el diagnóstico de certeza se establece cuando se confirma la presencia de infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax.

DIAGNOSTICO

Complicaciones

• Como se observa en otras infecciones graves, entre las complicaciones comunes de CAP grave están la insuficiencia respiratoria, el choque y la insuficiencia de múltiples órganos, diátesis hemorrágicas y la exacerbación de enfermedades coexistentes.

Infección metastásica

Abscesos de pulmón

Derrame pleural.

Tres problemas particularmente importantes son:

Neumonia vinculada

con tecnicas

asistenciales

Neumonia Por Microorganismos de Respiradores

Estas neumonias se han orientado a las enfermedades en el entorno hospitalario. Sin embargo, es posible aplicar la información y los principios basados en estas investigaciones a neumonias vinculadas con tecnicas asistenciales que no depende del uso de un respirador.

Causas de la Neumonia por Microorganismos de Respiradores

Epidemiologia

• La neumonía es una complicación frecuente en individuos que necesitan respiración mecánica. Las estimaciones de prevalencia señalan que surgen de seis a 52 casos por 100 pacientes, según la población estudiada. Los índicesbrutos de mortalidad son de 50 a 70%. En cualquier día particular dentro de ICU, un promedio de 10% de los enfermos tendrá neumonía (VAP en la abrumadora mayoría).

Patogenia

• Tres factores son decisivos en la patogenia de VAP:

colonización de la orofaringecon

microorganismos patógenos

aspiración de los mismos desde la

orofaringe a la porción baja de vías respiratorias

deterioro de los mecanismosnormales

de defensa del hospedador.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas de VAP por lo general son iguales a las de otras formas de neumonía.

Otros signos clínicos pueden incluir taquipnea, taquicardia, empeoramiento de la oxigenación y una mayor ventilación por minuto.

Fiebre

Leucocitosis

Mayor volumen de secreciones de vías respiratorias

Consolidación pulmonar

Diagnostico • Ningún conjunto aislado de

criterios puede confirmar indefectiblemente el diagnóstico de neumonía en un sujeto conectado a un respirador.

• La imposibilidad de identificar a estos pacientes mengua los intentos de evitar y combatir VAP e incluso hace que las estimaciones del impacto de VAP en las cifras de mortalidad sean cuestionables.

La aplicación de los criterios clínicos siempre ocasiona un diagnóstico excesivo de VAP, es decir un número de casos mayor del real, en gran medidaporque los pacientes en riesgo muestran tres signos comunes:

1) colonizaciónde la tráquea por bacterias patógenas en personas con ET 2) otras causas múltiplesde infiltrados radiográficos en individuos unidos a un respirador mecánico,y 3) la elevada frecuencia de otras causas de fiebre en personas en estado crítico.

Complicaciones

• Salvo el fallecimiento, la principal complicación de VAP es la prolongación de la respiración mecánica y con ello aumenta también la permanencia en la ICU y en el hospital.

• En casos raros, algunos tipos de neumonía necrosante (p. ej., la causada por P. aeruginosa) ocasionan hemorragia pulmonar. Más a menudo, las infecciones necrosantes originan complicaciones duraderas como bronquiectasia y cicatrices del parénquima, que originan neumonías repetitivas; estas complicaciones no han sido identificadas en su frecuencia real. La neumonía origina un estado catabólico en una persona cuyo estado nutricional era deficiente y peligroso.

Neumonia Nosocomial

La neumonía nosocomial es la segunda causa mas frecuente de infección intrahospitalaria y la principal causa de muerte por infección nosocomial.

Tasa de mortalidad de 20 a 50%

La neumonía nosocomial se define como la neumonía que se presenta mas de 48 horas después del ingreso al hospital u otras instalaciones sanitarias.

Infeccion respiratoria que no estaba presente o incubandose en el momento de la internacion

Fisiopatología

Invasión de la faringe de colonias de bacterias

Se promueve por factores exógenos

( sonda)surgimiento de microorganismos

resistente, equipos sucios.

Factores del paciente: edad avanzada

desnutrición neumopatias alteración

de conciencia

La aspiración de secreciones infectadas lleva de manera directa

bacterias a las vías inferiores

La intubación traqueal eleva el riesgo de

infección por obstrucción mecánica y el deterioro

de mecanismo mucociliar

Microorganismos mas frecuentes: P.aeruginosa,

S.aureus, K.neumonie ,H.influenza

Signos y síntomas Los signos y síntomas relacionados con neumonía intrahospitalaria son inespecíficos pero en la mayoría de lo casos se observan los siguientes

Fiebre

Leucocitosis

Esputo purulento

Infiltrado pulmonar en

la radiografía de tórax