segmentación y comportamiento de lealtad de los pacientes ... · segmentación y comportamiento de...

| Revista Gerencia y Políticas de Salud | Colombia | V. 17 | No. 34 | January-June | 2018 | ISSN

1657-7027 |

a Autora de correspondencia. Correo electrónico:[email protected]

Como citar este artículo: Calero Gimeno R, Gallarza Granizo MG, Gadea Peña S. Segmentación y comportamiento de lealtad de los pacientes: un análisis clúster en los departamentos de salud de la Comunidad Valenciana. Rev Gerenc Polít Salud. 2018; 17(34): 1-15. https://doi.org/10.11144/Javeria na.rgps17-34.sclp

DOI: https://doi.org/10.11144/Javeriana.rgps17-34.sclp

Segmentación y comportamiento de lealtadde los pacientes: un análisis clúster en los

departamentos de salud de la ComunidadValenciana*

Segmentation and Patient Loyalty: A Cluster Analysis of the HealthService Departments in the Valencian Community

Segmentação e comportamento de lealdade dos pacientes: umaanálise cluster nos departamentos de saúde da Comunidade

Valenciana

Fecha de recepción: 10 Marzo 2017 | Fecha de aprobación: 20 Octubre 2017

Remedios Calero GimenoGerencia de Atención Integrada de Hellín, España

ORCID: http://orcid.org/0000-0002-9847-847X

a

Martina G. Gallarza GranizoUniversitat de València, España

ORCID: http://orcid.org/0000-0003-2461-1247

Sergio Gadea PeñaConselleria de Sanidad de la Generalitat Valenciana,

EspañaORCID: http://orcid.org/0000-0003-2769-2492

RESUMENEn un marco sanitario de fragmentación territorial y cohabitación degestión pública con colaboración público-privada, tiene sentido analizar yclasificar los departamentos sanitarios, atendiendo a múltiples objetivos:conocer el comportamiento real de los pacientes cuando pueden elegirdónde ser atendidos, adaptar la cartera de servicios a las preferencias delpaciente y organizar la asistencia sanitaria desde una óptica territorial,considerando si afecta el modelo de gestión. Se utilizan datos secundarios(más de dos millones) en la Comunidad Valenciana, con un análisis clústerdel comportamiento de lealtad (captación, retención y deserción). Estametodología permite la reagrupación por similitud de los departamentos,explicando su homogeneidad entre sí y heterogeneidad respecto a otros.Se muestra la bondad de este análisis en el sector sanitario. Asimismo, laclasificación obtenida supone una guía para la gestión estratégica de losservicios sanitarios (a nivel macro y micro) y ahonda en el debate de lacolaboración público-privada.Palabras claveservicio de salud; comercialización de los servicios de salud; relaciones médico-paciente; administración hospitalaria; administración de los servicios de salud;hospitales.

ABSTRACTUnder a health service framework marked by the territory segmentationand the coexistence of public administration and public-private ventures,

https://doi.org/10.11144/Javeriana.rgps17-34.sclp



http://orcid.org/0000-0002-9847-847X

http://orcid.org/0000-0003-2461-1247

http://orcid.org/0000-0003-2769-2492

Remedios Calero Gimeno, Martina G. Gallarza Granizo, Sergio Gadea Peña.

| Revista Gerencia y Políticas de Salud | V. 17 | No. 34 | January-June | 2018 |2

it makes sense to analyze and classify the health servicedepartments by considering the following objectives: toknow the way patients actually behave when the choiceof the service place is up to themselves; to adaptthe service offer to the patient’s preferences; and toorganize health service based on the territory location,thus considering its influence on the management model.Secondary data from the Valencian Community (over twomillion data) are used in the cluster analysis of the patientloyal behavior (entering, retention and drop out). Thismethodology enables the department clustering based ontheir similarities, thus explaining the homogeneity andheterogeneity with each other. This analysis shows to beuseful for the said health service sector. In addition, theresulting classification provides a guide for the strategicmanagement of the health services (at the macro and microlevels) and goes deeper in the debate about public-privateventures.Keywordshealth service; health service marketing; doctor-patient relations;hospital administration; health service administration; hospitals.

RESUMOEm um marco sanitário de fragmentação territorial ecoabitação de gestão pública com parceria público-privada faz sentido analisar e classificar os departamentossanitários, atendendo objetivos múltiplos: conhecer ocomportamento real dos pacientes quando puder elegeronde eles serem atendidos, adaptar o portfolio de serviçosàs preferencias do paciente e organizar a assistênciasanitária desde una ótica territorial, considerando seafeta o modelo de gestão. Utilizam-se dados secundários(mais de dois milhões) na Comunidade Valenciana,com análise cluster do comportamento de lealdade(recrutamento, retenção e deserção). Essa metodologiapermite a reagrupação por semelhança dos departamentos,explicando a sua homogeneidade entre se e aheterogeneidade em relação aos demais. Demonstra-sea bondade desta análise no setor sanitário. Da mesmaforma, a classificação obtida supõe uma guia para a gestãoestratégica dos serviços sanitários (no nível macro e micro)e aprofunda o debate da parceria público-privada.Palavras-chaveserviço de saúde; comercialização dos serviços de saúde;relacionamentos médico-paciente; administração hospitalar;administração dos serviços de saúde; hospitais.

Introducción

La territorialidad forma parte de la idiosincrasiade multitud de sistemas nacionales de salud [1],pudiendo ser entendida como una estrategia dereorganización sanitaria [2]. Con el foco en elsistema sanitario español, el carácter territorialse plasma en una elevada descentralización [3,

4, 5]. Según lo establecido en la Ley Generalde Sanidad de 1986 [6] y las característicasdel Estado de las Autonomías, el sistemasanitario público español es gestionado porlas comunidades autónomas. A su vez, laordenación sanitaria del territorio en cadacomunidad autónoma se fundamenta en elartículo 56 de la misma Ley General deSanidad de 1986, que establece las áreas desalud como las demarcaciones y estructurasbásicas para la prestación sanitaria. A partir deesta legislación, cada comunidad autónoma hadefinido territorialmente sus áreas de salud consu propia denominación (gerencias en CastillaLa Mancha, departamentos en la ComunidadValenciana, etcétera).

En el caso concreto de la ComunidadValenciana, la región está ordenada enveinticuatro departamentos de salud, cinco de loscuales (véase tabla 1) son gestionados medianteuna fórmula de colaboración público-privada —comúnmente llamada Modelo Alzira por ser estala localidad donde se implantó el primer hospitalgestionado bajo dicha fórmula en 1999—.

A su vez, cada departamento de salud cuentacon uno o dos hospitales y una red de centrosde salud y consultorios auxiliares con los queofrecer asistencia sanitaria al área geográficaasignada. Para comprender mejor la variedad yespecificidad de estos departamentos, la tabla1 explica la provincia en la que se ubica eldepartamento, el modelo de gestión y su tamaño,determinado por la Conselleria de Sanidad de laComunidad Valenciana con base en la poblaciónasignada y la infraestructura hospitalaria (carterade servicios y número de camas).

Segmentación y comportamiento de lealtad de los pacientes: un análisis clúster en los...

| Revista Gerencia y Políticas de Salud | V. 17 | No. 34 | January-June | 2018 | 3

Tabla 1Clasificación de los departamentos de salud de laComunidad Valenciana

* Media 2012.Fuente: datos recogidos en el Sistema Información

Poblacional (SIP) de la Generalitat Valenciana.

Esta fragmentación no evita que el pacientese mueva dentro del territorio de la ComunidadValenciana en aras de obtener asistenciasanitaria. Es más, se reconoce la libre elecciónde médico y centro sanitario en esta comunidadautónoma [7]. La libre elección [8], ademásde permitir al paciente tomar decisiones sobresu propia salud, es una muestra de larelación médico-paciente existente. Es decir, lalibre elección supone la manifestación de laspreferencias de los pacientes. Este hecho conllevauna doble utilidad: para los pacientes, por unlado, permite otorgar un voto de confianza alprofesional sanitario, valorando su trabajo y suprofesionalidad; y por otro, para los gestores,permite conocer las preferencias de los pacientesy predecir su comportamiento a efectos dereorganización del servicio.

Todo ello adquiere una relevancia aún mayorsi consideramos que el servicio sanitario secaracteriza por la especial relación médico-paciente [9], en la que el trato no tienelugar entre iguales (relación de agencia),sino que el paciente acude buscando consejo

médico en una situación de incertidumbre ycierta vulnerabilidad. En estas circunstancias,se establece un vínculo entre ambos actoresque puede generar una gran confianza delpaciente en su médico [10, 11]. A su vez,la confianza alcanzada podría traducirse en uncomportamiento de lealtad del paciente. Dehecho, la lealtad cuenta con una base afectiva,entendida como un vínculo emocional en elque se experimenta un deseo de asociarse y darapoyo a alguien o a algo [12]. En este sentido,encontramos una vinculación directa entre larelación de los pacientes con los profesionales yla lealtad manifestada por los primeros.

Más allá de esta relación médico-paciente,el servicio sanitario se caracteriza también porla relevancia de los paraservicios [9], ya queel paciente ante su dificultad para evaluar siel servicio recibido ha sido el adecuado, otorgauna especial valoración a otros atributos delentorno que envuelve al servicio, tanto tangibles—ej. equipamiento, confort— [13, 14, 15] comointangibles —ej. profesionalidad, rapidez— [16].De este modo, el paciente no sería atraídopor el centro sanitario con base en el vínculoestablecido con el profesional, sino que podríaverse potenciado este efecto con el ofrecimientode cada centro de paraservicios de alta valoraciónpara el usuario.

Por todo ello, y yendo un paso más allá siconsideramos sistemas de financiación capitativay facturación intercentros (en los que losmovimientos de pacientes conllevan un aumentoo detracción del presupuesto de un hospital),como es el caso de la Comunidad Valenciana,resulta de gran relevancia conocer en qué medidalogran los diferentes departamentos de saludobtener la lealtad de sus pacientes.

A fin de estudiar la lealtad alcanzada, elanálisis toma en consideración la observaciónde los movimientos de los pacientes entredepartamentos de salud. Estos movimientosentre departamentos se plasman en la figura 1,interpretados a la luz de tres variables estratégicasde la lealtad: captación, retención y deserción.A este respecto, la captación se entiende comoel establecimiento de relaciones con nuevospacientes [17, 18], la retención se define como



el comportamiento reiterativo del paciente enacudir a recibir asistencia [19, 20], mientras quela deserción tiene lugar cuando se materializa laruptura de la relación por parte del paciente [21].

Figura 1Captación, retención y deserción de pacientesentre departamentos de salud de la ComunidadValenciana

Fuente: adaptación de Calero y Gallarza [22].

Cada departamento de salud cuentacon una población protegida asignada (A).Asimismo, puede atender a pacientes de otrosdepartamentos de salud (B) que habrán sidotratados con anterioridad (C) o no (D). Porotro lado, parte de la población protegida deldepartamento acudirá a otros departamentos desalud a recibir asistencia sanitaria (E).

En este marco, entendemos la captación (trazocontinuo) como la proporción de pacientes deotros departamentos de salud que, sin habersido tratados con anterioridad, son atendidos enun departamento, en relación con la poblaciónprotegida de este departamento. Por retención(trazo punteado), consideramos la proporciónde pacientes de otros departamentos de saludque, habiendo sido tratados con anterioridad,son atendidos, respecto de la población protegidade este departamento. Por su parte, entendemospor deserción (trazo discontinuo) la proporciónde pacientes de la población protegida que sonatendidos en un departamento de salud al queno estaban asignados. Para hacer estas variablesoperativas en nuestro estudio, estos parámetrosse calculan como una proporción respecto a la

población asignada, para así minimizar el sesgoque supondría el tamaño del hospital, ya que ladotación y la infraestructura normalmente suelenajustarse a la población protegida con que cuentacada departamento.

La metodología empleada para la consecucióndel trabajo consiste en un análisis quedeterminará qué grupos de departamentoscuentan con una mayor homogeneidad en elcomportamiento del paciente y cuáles planteanmayor heterogeneidad respecto al resto degrupos. Dada además la particularidad de lacohabitación de departamentos públicos y decolaboración público-privada en la ComunidadValenciana, como un objetivo secundario deltrabajo, el estudio hace hincapié en los grupos enlos que se sitúan los departamentos gestionadosmediante el modelo Alzira. Asimismo, sedemuestra cómo el análisis clúster puede serusado en este tipo de estudios en el ámbito de lasanidad, con gran relevancia de cara a la gestiónsanitaria.

Con todo ello se adoptará una tripleperspectiva: de demanda, analizando elcomportamiento manifestado por los pacientes;de oferta, considerando la gestión de losdepartamentos de salud; y a nivel demacrogestión, en cuanto a la visualización delmapa sanitario por agrupaciones, facilitando conello la adopción de políticas sanitarias.

Material y métodos

Justificación y pautas metodológicas seguidas parael análisis de grupos

Con este marco de referencia, a efectos deobservar el comportamiento del paciente en unámbito de segmentación territorial, empleamosun análisis de grupos. El análisis de gruposconstituye una herramienta de análisis de datosde gran utilidad en multitud de situacionesdiferentes, que resulta de aplicabilidad enámbitos de investigación tales como psicología,biología, sociología, ingeniería o economía, entreotros [22, 23]. En el campo del marketing,observamos su aplicación en la clasificación



de objetos, la determinación de estructuras demercado, el análisis de semejanzas y diferenciasentre nuevos productos, el diseño de campañaspromocionales, o la evaluación del desempeño delas empresas, de tal manera que logra identificaragrupaciones desde una óptica estratégica [22,24, 25, 26]. Así, encontramos trabajos aplicadostanto a empresas —e. g. para agrupar diferentesempresas en función de su enfoque al entorno[27] — como a organizaciones —e. g. aplicado,desde una aproximación socioeconómica ydemográfica, a los departamentos de la provinciade Córdoba en Argentina [28]—. En el casode España, este análisis se ha aplicado conanterioridad al sector sanitario, concretamentea hospitales: por ejemplo, en un estudio [29],mediante un análisis de grupos, se caracterizay diferencia los hospitales de la ComunidadValenciana en lo relativo a producción deservicios y consumo de recursos sanitariosy económicos. También se emplea [30] estametodología para definir grupos homogéneosde hospitales del Sistema Nacional de Saludespañol que permitan comparar indicadores defuncionamiento y costes, o bien para distinguirgrupos de hospitales atendiendo a su capacidadpara proveer cuidados a las personas mayores[31].

Metodológicamente, se ha empleado unafuente secundaria, la base de datos interna dela Conselleria de Sanidad de la ComunidadValenciana denominada COMPAS [32]. Endicho aplicativo informático COMPAS serecogen los datos de flujos de pacientes yasistencias entre departamentos. En el presenteestudio se han analizado más de dos millones deasistencias que tuvieron lugar en un año natural,el 2012. Los registros estudiados correspondenal ámbito de la atención especializada, y másconcretamente a la hospitalización y la cirugíasin ingreso. A fin de estudiar el comportamientodel paciente basado en la libre elección de centrosanitario, se han descartado las atenciones quetienen que ser realizadas en otros departamentosde salud, debido a que el departamento al quepertenece el paciente no cuenta con este servicio,y se han obviado las asistencias realizadas apacientes de otras comunidades autónomas y

países por no tener departamento asignado enla Comunidad Valenciana. Los datos se hananalizado con el programa Statistical Package forSocial Sciences (SPSS) versión 15.0.

En el presente trabajo, se ha aplicado unanálisis clúster, definido [33] como “un métodoestadístico multivariable de clasificación dedatos” (p. 269). Como es sabido, este métodode agrupamiento se basa en la identificaciónde grupos de casos con características comunes,pero distintas a las de otros grupos [33, 34,35]. Su utilidad reside en que permite: describiruna taxonomía, simplificar los datos mediante laidentificación de una estructura y determinar larelación entre las observaciones [23, 36].

De manera previa a la exposición del análisisrealizado, creemos necesario reseñar las pautasmetodológicas seguidas en nuestro análisis degrupos, con el fin de facilitar su interpretación:

De entre los diferentes procedimientos,entendemos como más apropiado el análisisde conglomerados jerárquico. Se trata de “unatécnica aglomerativa en la que, partiendo delos elementos individualmente considerados, sevan creando grupos hasta llegar a la formaciónde un único grupo constituido por todos loselementos” [37].

Aplicado a nuestra investigación,seleccionamos dos variables: las tasas decaptación y retención consideradas de maneraconjunta, y la tasa de deserción de pacientes;y como casos, los valores de estas variablesen cada uno de los veinticuatro departamentosde salud de la Comunidad Valenciana. Laconsideración de estas dos variables nos permitedistinguir para cada departamento de salud,por una parte, su capacidad de establecer ymantener relaciones con los pacientes de otrosdepartamentos (captación y retención) y, porotra, la medida en que mantiene la relación conlos pacientes que tiene inicialmente asignados(deserción).

El método de conglomeración empleado es lavinculación intergrupo, aplicando como medidadel intervalo la distancia euclídea. El métodode vinculación intergrupo, también conocidocomo vinculación promedio, calcula la distanciaentre dos grupos como la distancia promedio



existente entre todos los pares de elementos deambos conglomerados. De este modo, permiteaprovechar la información de todos los miembrosde los grupos que se comparan. En cuanto ala distancia euclídea, se trata de la medida dedisimilaridad usada por defecto para datos deintervalo [35, 37, 38].

Resultados

Reagrupación por similitud de los departamentosde salud de la Comunidad Valenciana: proceso defusión de departamentos

El procedimiento de análisis de gruposjerárquico empleado nos va a permitir agruparlos veinticuatro departamentos de maneraprogresiva hasta formar un único grupo oconglomerado, siendo de tanta importancia losgrupos resultantes como la observación de lasdistancias entre elementos a fin de determinarla homogeneidad entre estos últimos [26].Así, consideramos relevante plasmar el procesode formación de conglomerados donde puedeapreciarse tanto la distancia existente entrelos elementos analizados como la secuenciade agrupación progresiva de los mismos.Primeramente, mostramos la matriz de distanciasentre los Departamentos de Salud (véase tabla 2).Esta matriz recoge las disimilaridades entendidascomo el grado de lejanía entre los elementosanalizados. En esta visión, los valores más altosindican una mayor lejanía; mientras que, si loscasos se encuentran juntos, la distancia es nula.Como podemos apreciar, la diagonal contieneel valor cero al relacionarse cada Departamentoconsigo mismo.

Tabla 2Matriz de distancias entre departamentos de salud

Fuente: elaboración propia.

La lectura de la tabla 2 nos muestra, en primerlugar, cómo La Fe se sitúa a la mayor distanciadel resto de departamentos. En segundo lugar,los departamentos Valencia-Clínico, Valencia-Arnau, General de Valencia, Doctor Peset yAlicante cuentan con distancias que, sin llegar alos valores de La Fe, son de dos dígitos respectode la mayoría de los departamentos. En tercerlugar, observamos cómo las distancias del restode los departamentos son reducidas, los valoresmás elevados se presentan al calcular su lejaníarespecto de los departamentos que acabamos demencionar.

En la tabla 2, con base en las distanciasmostradas en la tabla 1, se describe el procesode agrupación de los departamentos, recogiendoel historial de conglomeración: del análisis de losveinticuatro departamentos de salud se obtieneuna agrupación en veintitrés etapas en la que sevan fusionando dos elementos por etapa.

Tabla 3Historial de conglomeración


La columna conglomerado que se combina indicalos dos elementos fusionados en la etapa, ya sean



departamentos o grupos formados previamente.Los dos primeros departamentos en fusionarseson Denia y Villajoyosa, debido a que cuentancon la menor distancia entre ellos (coeficiente).En una segunda etapa se fusionan Vinaroz yElda. En la tercera, Gandía y Xàtiva-Ontinyentse unen, mientras que en la cuarta lo hacenAlcoy y Orihuela. Es en la quinta etapa dondeaparece el primer departamento, Torrevieja, quese fusiona con un grupo creado previamente:Denia-Villajoyosa. A partir de esta etapa, se vanuniendo departamentos a grupos, departamentosentre sí y también grupos entre grupos. Es dedestacar cómo Alicante no se incorpora a unconglomerado hasta la etapa número 21. Delmismo modo, La Fe es el último departamentoen fusionarse, haciéndolo en la etapa final. Estehecho responde a la gran distancia a la quese sitúan Alicante y La Fe respecto del restode los departamentos. Como puede observarse,las distancias de fusión (coeficientes) aumentanprogresivamente conforme avanzan las etapas deconglomeración. El salto más importante tienelugar en la última etapa donde el coeficientepasa de 12.394 a 79.094. Precisamente, esen esta etapa donde se incorpora el últimodepartamento, La Fe, al grupo, lo que denotaque se trata de un valor extremo y pone enevidencia un comportamiento de los pacientes eneste departamento sustancialmente diferente almanifestado en el resto de los departamentos desalud de la Comunidad Valenciana.

Grupos de departamentos de salud en función delcomportamiento de lealtad de los pacientes

El procedimiento de conglomerados jerárquicopermite observar y deducir el número idóneode clústeres con los que representar elcomportamiento de los datos [37]. En elapartado anterior explicamos los departamentoso conglomerados fundidos en cada etapa y ladistancia a la que se encontraban en el momentode la fusión. A partir de esta base, a continuaciónmostraremos los grupos resultantes, haciendodos cortes en el proceso que definirán, enprimer lugar, siete grupos de departamentos y, en

segundo lugar, tres grupos. Consideramos estasdos agrupaciones como las más adecuadas paranuestro objetivo de describir el comportamientode lealtad del paciente en los departamentos desalud de la Comunidad Valenciana.

Resultado amplio: siete grupos de departamentos

Hemos optado primeramente por una solucióncon siete conglomerados, fijando un primer corteen la etapa 17 (véase tabla 3) que define los sietegrupos que mostramos a la izquierda de la líneagris del dendrograma ofrecido en la figura 3.

Figura 2Dendrograma diferenciando siete grupos dedepartamentos


El dendrograma de la figura 2, ademásde representar las etapas de fusión, permiteobservar las distancias existentes entre loselementos, representadas mediante una escalaestandarizada de veinticinco puntos. En primerlugar, apreciamos gráficamente la secuencia deintegración de los departamentos, descrita en elanterior apartado. En segundo lugar, fijando elcorte en la línea gris, encontramos siete grupos dedepartamentos con características homogéneasentre sí y heterogéneas entre ellos. Para unamejor visualización, en la figura 3 mostramos undiagrama de dispersión en el que se subrayanestos siete grupos y se aprecian sus características



en cuanto a captación, retención y deserción depacientes.

Figura 3Diagrama de dispersión con siete grupos dedepartamentos


Esta solución muestra un primerconglomerado formado por doce departamentos(véase tabla 3): Vinaroz, La Plana, Sagunto,Gandía, Denia, Xàtiva-Ontinyent, Alcoy,Villajoyosa, Elda, Orihuela, Torrevieja y Elx-Crevillent. Se trata del grupo más numeroso,caracterizado por una escasa captación yretención de pacientes y una deserción delos pacientes asignados que no supera el 8%.Un segundo conglomerado agrupa a Castellón,La Ribera y Elche. Estos tres departamentosmuestran una captación y retención depacientes ligeramente superior a la del primerconglomerado y una deserción en torno al2.5% - 6.0%. El tercer grupo está formadopor Requena, San Juan y Manises, con unastasas de captación y retención similares alanterior grupo, pero con una mayor deserción depacientes. El cuarto conglomerado integra a losdepartamentos Doctor Peset y Valencia-Arnau,que, manteniendo estas tasas de captación yretención, presentan los valores más elevadosde deserción de pacientes. Valencia-Clínico yGeneral de Valencia forman el quinto grupo:con una mayor captación y retención, que sesitúa en torno al 12% y una deserción menorque el anterior grupo con valores comprendidosentre el 12 y el 16%. Los dos últimos gruposcuentan con un solo departamento. Así, el sextoconglomerado corresponde al departamento de

Alicante y el séptimo a La Fe. Se trata dedos departamentos con valores muy diferentesdel resto. Alicante presenta una captación yretención del 14% y apenas un 4% de deserciónde pacientes. Por su parte, La Fe, tal y comoya mostramos en análisis anteriores, cuenta conunos valores muy extremos: un 84% de captacióny retención de pacientes frente a un 9% dedeserción.

Tabla 4Conglomerado de pertenencia considerando sietegrupos de departamentos


En lo que respecta a nuestro objetivosecundario, relativo a los departamentosgestionados mediante el modelo Alzira,observamos cómo tres de ellos se encuentran enel conglomerado más numeroso, el primero, contasas relativamente bajas de las tres variables:captación, retención y deserción de pacientes.Precisamente, Torrevieja se sitúa en el extremoinferior izquierdo al contar con la menor tasade deserción y unas tasas reducidas de captacióny retención. El departamento de La Ribera seencuentra ubicado en el segundo grupo, con unacaptación y retención de pacientes ligeramentesuperior y una deserción algo menor. Finalmente,Manises forma parte del tercer grupo, con unastasas de captación y retención similares a LaRibera, pero una mayor deserción de pacientes.

La obtención de este resultado permite, desdeun punto de vista de gestión, la segmentaciónde los departamentos de salud en funcióndel comportamiento de lealtad observado enlos pacientes. De este modo, se obtiene unasegmentación como la plasmada en la figura 4, enla que se han coloreado las áreas geográficas delos departamentos según el conglomerado al quepertenecen. Esta segmentación aportará ventajasy facilidades de cara a la elaboración de políticas



sanitarias y de determinación de la cartera deservicios.

Figura 4Mapa sanitario de la Comunidad Valenciana enfunción del comportamiento de lealtad observado enlos pacientes (siete grupos)


Resultado estricto: tres grupos de departamentos

En un segundo resultado, alejando el prisma deanálisis, buscamos ofrecer una solución de tresgrupos, con base en la distancia existente entrelos casos y al modo en que se han ido formandolos conglomerados. Para una mejor visualización,en el dendrograma de la figura 5 mostramos cómohemos cortado el proceso de formación en laetapa 21 (véase tabla 3) dejando a la izquierda dela línea gris los tres grupos que describimos másadelante.

Figura 5Dendrograma diferenciando tres grupos dedepartamentos


Tal y como muestra el dendrograma, losgrupos uno, dos, tres y seis descritos en elanterior apartado se unen formando un nuevoconglomerado. Por otra parte, encontramos quelos conglomerados cuatro y cinco se unen a suvez formando el segundo conglomerado. La Fepresenta valores muy aislados a los del restode departamentos de salud de la ComunidadValenciana. Por ello, al tratarse de un caso tanaislado, este departamento forma un grupo ensí mismo, no compartiendo sus característicascon las de ningún otro conglomerado. En estavisión, en la figura 6 presentamos un diagramade dispersión en el que se encuentran agrupadosestos tres conglomerados de departamentos.



Figura 6Diagrama de dispersión con tres grupos dedepartamentos


El primer conglomerado, tal y como apareceseñalado en el diagrama de dispersión, es el másnumeroso, y está formado por los departamentosde Vinaroz, Castellón, La Plana, Sagunto,Requena, La Ribera, Gandía, Denia, Xàtiva-Ontinyent, Alcoy, Villajoyosa, San Juan, Elda,Alicante, Elche, Orihuela, Torrevieja, Manisesy Elx-Crevillent. Este grupo se caracteriza poruna captación y retención de pacientes entre1% y 14% y una deserción de los pacientesasignados que no supera el 14%. En el segundoconglomerado se sitúan cuatro departamentos:Valencia-Clínico, Valencia-Arnau, General deValencia y Doctor Peset. Aun teniendo unacaptación y retención de pacientes similara la del primer conglomerado, su principalcaracterística es su elevada deserción depacientes. Finalmente, el tercer conglomeradocontiene un único departamento: La Fe, conuna captación y retención que supera el 80% yuna deserción inferior al 10%. Esta agrupaciónde departamentos en tres conglomerados quedarecogida también en la tabla 5.

Tabla 5Conglomerado de pertenencia considerando tresgrupos de departamentos


En relación con los departamentos gestionadosmediante el modelo Alzira (objetivo secundariodel trabajo), esta solución de tres gruposengloba a las cinco concesiones en el primerconglomerado: con una captación, retención ydeserción de pacientes que no supera el 14%:ante una captación y retención similares a lasdel segundo conglomerado, observamos comoprincipal característica de este grupo su menordeserción de pacientes asignados.

La obtención de este resultado en tres grupospermite, desde un punto de vista de gestión,la segmentación de los departamentos de saluden función del comportamiento de lealtadobservado en los pacientes. De este modo, seobtiene la segmentación plasmada en la figura 7,en la que se han coloreado las áreas geográficasde los departamentos según el conglomerado alque pertenecen.



Figura 7Mapa sanitario de la Comunidad Valenciana enfunción del comportamiento de lealtad observado enlos pacientes (tres grupos)


A modo de resumen, en la tabla4 ofrecemos los grupos de departamentosformados, distinguiendo entre siete y tresconglomerados, y sus características. En negritasubrayamos los gestionados mediante el modeloAlzira.

Tabla 6Grupos de departamentos formados ycaracterísticas principales


Discusión

Interpretación y discusión de los resultados a la luzde las particularidades de la gestión sanitaria

A partir de los resultados obtenidos y tratando deofrecer una interpretación desde la perspectivadel comportamiento de lealtad del paciente,recordamos que la posición y formación delos diferentes conglomerados se ha realizadoteniendo en cuenta, simultáneamente, lastasas de captación, retención y deserción delos pacientes que presentaban los diferentesdepartamentos. En esta visión, La Fe, que esel departamento que cuenta con el hospitalmás grande y más conocido de la ComunidadValenciana, muestra un comportamiento delealtad de los pacientes totalmente distintoal del resto de departamentos de salud. Ensegundo lugar, encontramos dos bloques de



departamentos con una cierta homogeneidaden el comportamiento del paciente, peroheterogéneos entre ellos. Bajo este prisma ycentrando nuestro interés en los departamentosgestionados mediante el modelo Alzira,encontramos que, si bien existen característicasen las que difieren, se sitúan en el conglomeradocuya característica diferenciadora es la menordeserción de los pacientes.

En primer lugar, se observa cómo estosresultados están en consonancia con otrosestudios anteriores, como el realizado porJiménez et al. [30] quienes, con el propósitode caracterizar y diferenciar los hospitalespúblicos de la Comunidad Valenciana segúnsu producción de servicios y consumo derecursos, encuentran que La Fe constituye en símismo un grupo, alegando variables de tamaño,funcionamiento y actividad muy superiores a loshospitales de su tipo. En un segundo grupo,estos autores identifican hospitales de grandesdimensiones, pero con perfiles de actividad queno alcanzan a La Fe. Tal sería el caso del segundogrupo que identificamos en nuestro análisis y queestá formado por los cuatro departamentos de laciudad de Valencia, sin contar con La Fe.

En segundo lugar, extrapolándolo más allá delcaso particular de la Comunidad Valenciana,de conformidad con el objetivo fijado para estetrabajo, se han logrado aportaciones de índolemetodológica y de gestión. En relación con lametodología, se ahonda en la utilidad del análisisclúster en el ámbito sanitario que, más alláde las aplicaciones encontradas en la literatura[29, 30, 31], se emplea en esta ocasión parael establecimiento de agrupaciones de áreas desalud con base en el comportamiento de lealtadde los pacientes. En un marco de divisiónterritorial del Sistema Sanitario de Salud, contarcon metodología que permita el estudio de laoferta sanitaria y la respuesta del paciente comodemandante del servicio sanitario resulta deespecial utilidad para investigadores y gestoressanitarios. Desde una óptica de gestión, laagrupación en el comportamiento de lealtaddel paciente permite, desde una visión macro,el análisis y adopción de políticas sanitarias anivel de Comunidad Autónoma, clave para el

futuro y la sostenibilidad de la sanidad públicaespañola [39, 40], mientras que, desde unavisión micro, favorece que los gestores de cadadepartamento puedan adaptar su oferta y servicioa las necesidades de los pacientes, en aras delograr y mantener su lealtad (mayor captación yretención y menor deserción) [41].

Por otra parte, y en relación con el objetivosecundario planteado, el estudio realizado noslleva a la conclusión de que los departamentosgestionados mediante colaboración público-privada (modelo Alzira) se caracterizan poruna escasa deserción de pacientes (es decir,una vez que logran atender al paciente, esteno abandona la relación). Se contribuye conesta conclusión a arrojar luz en el debateexistente en la literatura sobre la utilidad eidoneidad de esta forma de gestión sanitaria enpartenariado [42, 43, 44, 45, 46], al mostrarqué comportamiento real manifiesta el pacientecuando se le ofrece la posibilidad de elegirdónde desea ser atendido. Como se ha reflejadoen este estudio, el paciente atendido en undepartamento gestionado mediante colaboraciónpúblico-privada opta por seguir acudiendo aeste hospital antes que elegir una alternativa degestión pública.

Al término de este trabajo, es justoreconocer limitaciones y proponer nuevas líneasde investigación para su subsanación. Cabeseñalar como principal limitación la marcadaterritorialidad de los resultados, en tres sentidos.En primer lugar, el tamaño y repercusiónde uno de los departamentos (La Fe) hamarcado fuertemente la configuración de losconglomerados formados. En segundo lugar, no seconoce en qué medida la distancia a un hospitaldeterminado ha podido afectar las decisionesde los pacientes; en futuros estudios cabríaconsiderar esta variable. En tercer lugar, nuestroanálisis de grupos se ajusta a la realidad de unaregión geográfica determinada. Su extrapolacióna otros países es por tanto difícil. No obstante,existe la posibilidad de medición comparada delos flujos de pacientes entre departamentos enotras regiones, u otros países, lo que permitiríadeterminar el atractivo competitivo en materiade servicios sanitarios de unos departamentos



respecto de otros. Además, el análisis efectuadopodría completarse en futuros trabajos conotras variables explicativas del comportamiento,como las propias de los sujetos (edad, sexo onacionalidad si se consideraran a los “turistassanitarios”) y del tipo de prestación (porespecialidades, para evaluar la reagrupación demanera más afinada). En cualquier caso, eltrabajo aquí expuesto ha evidenciado la bondaddel análisis de grupos como guía para comprendermejor la idiosincrasia del servicio sanitario, einvita a futuras investigaciones en el ámbito de lalealtad de los pacientes, como una variable clavepara la gestión sanitaria.

Agradecimientos

Artículo de investigación desarrollado a partirde un trabajo más amplio, concretamente unatesis doctoral titulada El comportamiento de lealtaddel paciente: un análisis aplicado al Modelo Alzira,defendida por Remedios Calero en la UniversidadCatólica de Valencia (España), dirigida por laDra. Martina G. Gallarza. Para el tratamientoestadístico del presente artículo ha colaboradoSergio Gadea.

Referencias

1. López Puig P, Alonso CarbonellL, García Milián AJ, Fernández DíazIE. Presencia de los atributos para laintegración de las redes de serviciosde salud. Revista Cubana de MedicinaGeneral Integral. 2009; 25(4):86-97.2. Álvarez Pérez AG, García FariñasA, Rodríguez Salvá A, Bonet GorbeaM, de Vos P, Van der Stuyff P. Laregionalización de los servicios de saludcomo una estrategia de reorganizaciónsanitaria. Revista Cubana de Higiene yEpidemiología. 2008; 46(1).3. Pérez Somalo F. Marketing entecnología sanitaria. Madrid: ESICEdiciones; 2008.

4. Jiménez M, Rivas JA, ZubiaM. Un modelo de programaciónpor metas para la elaboración delcontrato-programa de un hospitalpúblico. Cuadernos de Gestión. 2008;8(1):73-88.5. Costa-Font J. Decentralization andthe Spanish National Health System:soft budget constraint modernization.En Costa-Font J, Greer SL, editores.Federalism and decentralization inEuropean health and social care.Londres: Palgrave Macmillan; 2013. p.67-80.6. España, Ley 14/1986, de 25 de abril,General de Sanidad.7. Meneu R. Evaluación del buengobierno sanitario. Algunas reflexionespara su mejora. En Ortún V, editor.El buen gobierno sanitario. Madrid:Springer Healthcare Communications;2009. p. 11-26.8. Fernández-Lasquetty J. Modelos degestión en la Comunidad de Madrid: elmodelo partenariado Público Privado.En Colomer J, Del Llano J, editores.Una nueva forma de trabajar…mirando al futuro. Madrid: FundaciónGaspar Casal; 2011. p. 123-126.9. Calero R, Gallarza MG.Aplicabilidad del Service-DominantLogic al ámbito sanitario:caracterizando el servicio para la co-creación de valor. Revista Gerencia yPolíticas de Salud. 2015; (29):179-92.10. Vertinsky IB, Thompson WA,Uyeno D. Measuring consumer desirefor participation in clinical decisionmaking. Health Services Research.1974; 9(2):121-34.11. Gabbott M, Hogg G. Consumersand services. John Wiley and Sons;1998.12. Cram T. Estreche las relaciones conlos clientes que cuentan. Prentice HallInternational Editions; 2003.



13. Palmer A. Principles of servicesmarketing. McGraw-Hill; 2005.14. Mira JJ, Rodríguez-Marín J, PesetR, Ybarra J, Pérez-Jover V, PalazónI, Llorca E. Causas de satisfaccióny de insatisfacción de los pacientesen hospitales y atención primaria.Revista de Calidad Asistencial. 2002;17(5):273-83.15. Molina-López M. Caja CastillaLa Mancha: vinculando tecnologías einnovación sanitarias. En: Las clavesde la sanidad futura: investigación ygestión; Ed. Funcas; 2008. pp. 116-20.16. Zeithaml V, Bitner MJ, GremlerD. Services marketing. Integratingcustomer focus across the firm, sextaedición. Nueva York: McGraw-HillInternational Edition; 2013.17. Fornell C, Wernerfelt B. Defensivemarketing strategy by customercomplaint management: a theoreticalanalysis. Journal of MarketingResearch. 1987; 24(4):337-46.18. Rust RT, Zahorik AJ. Customersatisfaction, customer retention, andmarket share. Journal of Retailing.1993; 69(2):193-14.19. Johnson MD, Gustafsson A.Improving customer satisfaction,loyalty and profit: an integratedmeasurement and management system.Michigan: University of MichiganBusiness School Series; 2000.20. Szwarc P. Researching customersatisfaction & loyalty. Londres: KoganPage; 2005.21. Calero R, Gallarza MG. Loyaltybehaviour in patients: applied analysisto the “Alzira Model”. InternationalReview on Public and NonprofitMarketing. 2014; 12(1):89-91.22. Hair JF, Anderson RE, TathamRL, Black WC. Análisis multivariante.Madrid: Prentice-Hall; 1999.

23. Vera JF, Rueda MM, GonzálezCarmona A, Arcos A, Miranda MDM,Galmiz ML. Estadística computacionalen SPSS. Granada: autores; 2003.24. Blankenship AB, BreenGE, Dutka A. State of theart Marketing Research. Chicago:American Marketing Association;1998.25. Churchill GA, Iacobucci D.Marketing research. Methodologicalfoundations. Ohio: South-Western;2002.26. Grande I, Abascal E. Fundamentosy técnicas de investigación comercial.Madrid: ESIC Editorial; 2011.27. Gebauer H. Identifying servicestrategies in product manufacturingcompanies by exploring environment-strategy configurations. IndustrialMarketing Management. 2008;37(3):278-91.28. Natali PM. Análisis cluster: unaaplicación a los departamentos de laprovincia de Córdoba. Comunicaciónpresentada en las XV Jornadasde intercambio de conocimientoscientíficos y técnicos. Río Cuarto,Argentina. 2008.29. Jiménez WN, Barrachina I,Vivas D. Métodos multivariantes parala clasificación de hospitales: elcaso de los hospitales públicos dela Comunidad Valenciana. RevistaGerencia y Políticas de Salud. 2004;3(6):68-87.30. López-Valcárcel BG, Barber P,Davila D. Clasificación de hospitalespúblicos españoles mediante el usodel análisis cluster. Informe técnicopara el Ministerio de Sanidad, España,diciembre de 2003.31. Alexander JA, Evashwick CJ,Rundall T. Hospitals and the provisionof care to the aged: a cluster analysis.Inquiry. 1984; 21(4):303-12.



32. Base de datos COMPAS, registrosaño 2012. Autorización a su accesopor la Conselleria de Sanidad de laGeneralitat Valenciana.33. Bijnen EJ. Cluster analysis. TheNetherlands: Tilburg University Press;1973.34. Sokal RR, Sneath PHA. Principlesof numerical taxonomy. San Francisco:Freeman; 1963.35. Malhotra NK, Birks DF. Marketingresearch. An applied approach.Harlow: Prentice Hall; 2003.36. Veritt BS, Landau S, Leese M, StahlD. Cluster analysis. Londres: Wiley;2011.37. Pardo A, Ruiz MA. SPSS 11.Guía para el análisis de datos. Madrid:McGraw-Hill; 2002.38. Bernal A. Técnicas de clasificación.En Martínez Gastey J et al, editor. Lainvestigación en marketing. Barcelona:Aedemo; 2000. p. 603-08.39. Repullo JR. Sistemas y serviciossanitarios. Madrid: Editorial Díaz deSantos; 2012.40. Abellán JM. El sistema sanitariopúblico en España y sus comunidadesautónomas: sostenibilidad y reformas.Madrid: Fundación BBVA; 2013.41. Ayuso D, Grande RF. La apertura deun hospital. Madrid: Editorial Díaz deSantos; 2012.42. Oliva J, Ruiz-Giménez JL, SeguraJ. Qué hacemos por la sanidad pública.Madrid: Ediciones Akal; 2014.43. Rubio M. Tu salud, nuestronegocio: Quién gana con el proceso deprivatización de la Sanidad Pública enEspaña. Madrid: Ediciones Akal; 2014.44. Calero R, Gallarza MG. El modeloAlzira: Colaboración público-privadaen gestión sanitaria: Un análisis de suespecificidad. Madrid: Publicia; 2015.

45. Zaragoza G, Hernández-Aguado I,Parker LA. Colaboraciones público-privadas en salud pública: ¿parte de lasolución o parte del problema? GestiónClínica y Sanitaria. 2016; 18(3):75-7.

Notas

* Artículo de investigación.

segmentación y comportamiento de lealtad de los pacientes ... · segmentación y comportamiento de...

Documents