colonoscopia en sangrado digestivo bajo dr. fabián hurtado coloproctologia dr. manuel Álvarez...
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COLONOSCOPIA EN SANGRADO DIGESTIVO BAJO
Dr. Fabián Hurtado Coloproctologia
Dr. Manuel ÁlvarezGastroenterología
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DEFINICION
Sangrado agudo o crónico de una fuente distal al ligamento de treitz
87 – 95 % proceden del colon
Dis.Colon Rectum 2005;48:2010-2024
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INTRODUCCION
• Abarca: - Sangre oculta en heces - Anemia ferropenica - Melenas - Hematoquezia ( mas común ) - Sangrado masivo
• Guías de manejo son limitadas a diferencia del SDA
Surg Endosc(2001) 15:1373-1380
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INTRODUCCION
• 1/5 de los SDA• Incidencia anual 21 x 100.000 adultos • Se incrementa con la edad ( 63-77 años)• Diverticulosis y enfermedad vascular• Generalmente autolimitado +/- 80 %• Mortalidad < 5 % secundario comorbilidades
ASGE – Guideline 2005Gastroenterology 2006;130:165-171
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INTRODUCCION
• 50% anemia y compromiso hemodinamico• 10% sincope• 30% cambios ortostaticos• Mortalidad en hospitalizados por SDB 2.4% y
aumenta a 23.1% si ocurre durante una hospitalización por otra causa
Gastroenterology 2006;130:165-171
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CRITERIOS DE DIAGNOSTICO ENDOSCOPICO
• Sangrado activo• Vaso visible no sangrante• Coagulo adherido• Sangre fresca• Divertículo ulcerado y sangre fresca alrededor
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CARACTERISTICAS CLINICAS ASOCIADAS A SANGRADO SEVERO O
RECURRENCIA
• Transfusión > 2 Uds GRE y / o• Hematocrito < o = 20 %• FC > o = 100 / minuto• PA sistólica < o = 115 mmHg• Sincope
Gastroenterology 2006;130:165-171
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CARACTERISTICAS CLINICAS ASOCIADAS A SANGRADO SEVERO O
RECURRENCIA
• Ausencia de dolor abdominal• Uso aspirina o AINES• > 2 condiciones comorbidas
Gastroenterology 2006;130:165-171
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FORMAS DE PRESENTACION
• Hematoquezia : origen distal o SDA ( 11 % )
• Melenas : origen proximal al colon o ciego
• Sangrado masivo por recto y / o inestabilidad de signos vitales es importante excluir SDA
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FORMAS DE PRESENTACION
• > 65 años : Ectasia vascular, divertículos colitis isquémica, neoplasias
• Jóvenes : anorectal, infecciones , EII• Enfermedad vascular previa incrementa el
riesgo para colitis isquémica• Comorbilidades asociadas , RT, riesgo para
angiodisplasias
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FORMAS DE PRESENTACION
• Inmunosuprimidos : CMV : 25 %, linfoma• AINES se asocian a enfermedad diverticular• Dolor leve + sangrado : enfermedad
diverticular - ( ectasia vascular)• Dolor importante + sangrado : EII o colitis
isquemia
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CAUSAS DE SANGRADO DIGESTIVO BAJO
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CAUSAS DE SANGRADO DIGESTIVO BAJO
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CAUSAS ESPECIFICAS : Divertículos • Causa mas frecuente, colon derecho• Sangrado activo , rojo brillante, evidente,
volúmenes grandes• Colonoscopia: raro ver sangrado activo• Cesa espontáneamente 80 % y recurre en 10 - 40%• Por exclusión de otras fuentes
Gastrointest Endosc 2005 Nov;62(5):656-660
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TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
Diverticulos sangrantes
• Heat probe ( electrocoagulación )• Coagulación bipolar / multipolar• Inyección epinefrina• Clips metálicos• Uso individual o juntos
Gastrointest Endosc 2005 Nov;62(5):656-660
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DIVERTICULO
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DIVERTICULO
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CAUSAS ESPECIFICAS
Angiodisplasias
• Causa común de sangrado agudo, crónico y oculto
• Colon derecho : 62 % y múltiples• Etiología incierta, asociada a la edad• Típicamente pequeñas y no sangrantes• Comorbilidades asociadas como IRC
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CAUSAS ESPECIFICAS
Angiodisplasias
• Post - radioterapia en recto • Sangrado < severo que en Enf. diverticular• Ectasia sin estigmas de sangrado activo (lesión plana, vaso visible, 2-10 mm, coagulo adherido, sangrado submucoso ) • Por exclusión
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CAUSAS ESPECIFICAS
Angiodisplasias
• Terapia térmica: éxito 87 %• Terapia inyección• Solas o combinadas
Gastrointest Endosc 2005 Nov;62(5):656-660
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ANGIODISPLASIAS
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ANGIODISPLASIAS
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ANGIODISPLASIA
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ANGIODISPLASIA
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CAUSAS ESPECIFICAS
Post - polipectomia
• 2 – 6 %• > Riesgo uso de warfarina• > Riesgo lesiones > 1 cm• No riesgo con antiagregantes plaquetarios• Termocoagulación, inyectoterapia, mecánicos
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CAUSAS ESPECIFICAS
Hemorroides
• 5 - 10 %• Volumen bajo e intermitente de sangrado• Sangre roja brillante• Métodos mecánicos ( bandas elásticas )
ASGE – Guideline 2005
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HEMORROIDES
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CAUSAS MENOS COMUNES
• Ulcera rectal solitaria• Ulcera estercoralis• Vasculitis, fistula aorto - entérica• Ulcera de dieulafoy• Endometriosis• Fisura anal• Intususcepción
ASGE – Guideline 2005Gastrointest. Endosc 2005 Nov;62(5):656-660
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CAUSAS MENOS COMUNES
• Divertículo de meckel• Varices rectales ( colopatía portal )• Colitis isquémica, infecciosa, radiación• Colitis por desfuncionalización• AINES + (enf. Diverticular)• EII + ( AINES )• Idiopática : 25 %
ASGE – Guideline 2005Gastrointest. Endosc 2005 Nov;62(5):656-660
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VARICES RECTALES
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COLITIS ISQUEMICA
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COLITIS ISQUEMICA
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C. PSEUDOMEMBRANOSA
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COLITIS POST - RADIACION
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MANEJO ENDOSCOPICO
Endoscopia digestiva alta
• Inestabilidad hemodinámica• En sangrado agresivo• Enf. ulcerosa previa, aines, síntomas
gastrointestinales altos, ( SNG +)• Colonoscopia no concluyente
ASGE – Guideline 2005Gastrointest.Endosc.2005.Nov,62(5):656-660
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MANEJO ENDOSCOPICO
Anoscopia • Rutinaria• Como parte del examen físico• Fácil de hacer• No costosa• Lesiones anorectales Hemorroides, laceraciones, fisuras, fistulas
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MANEJO ENDOSCOPICO
Colonoscopia de urgencia
• Determinar la localización y tipo de sangrado• Identificar pacientes con hemorragia
continua o en alto riesgo de resangrado• Potencial intervención endoscópica
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MANEJO ENDOSCOPICO
Colonoscopia
• Es segura y provee un diagnostico especifico• Con o sin preparación intestinal• PEG : mejora diagnostico ( 2 Lts 1 hora-SNG )• 10 - 15 % pacientes con colonoscopia
urgente requieren terapia
Gastrointest.Endosc.2005.Nov,62(5):656-660
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MANEJO ENDOSCOPICO
Colonoscopia
• Sangrado activo• Vasos visibles• Coágulos adheridos
Se asocian con curso severo o alta recurrencia
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MANEJO ENDOSCOPICO
Terapia colonoscopica• Termocoagulación mono - bipolar: 87% éxito• Inyección : adrenalina u otros agentes• Métodos mecánicos : clips metálicos, bandas• Laser• Sonda caliente ( heat probe )• Argón plasma
Gastrointest.Endosc.2005.Nov,62(5):656-660
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MANEJO ENDOSCOPICO
Termocoagulación• Directamente ( monopolar )• Indirectamente ( laser )• A través del tejido ( bipolar, argón plasma)• Causan edema, coagulación de proteínas,
contracción vasos = hemostasia• Perforación colon derecho 2.5% ( bipolar )
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MANEJO ENDOSCOPICO
Termocoagulación Monopolar
• Electrodo neutral en el cuerpo del paciente• Energía desde sonda a través del cuerpo
paciente• Profundidad de coagulación mayor
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MANEJO ENDOSCOPICO
Termocoagulación Bipolar
• La energía pasa a través del tejido contenido entre los dos electrodos de la sonda
• Energía limitada al área blanco• Riesgo : perforación
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MANEJO ENDOSCOPICO
Termocoagulación Argón plasma• Gas de argón ionizado sin contacto entre la
sonda y el tejido• Energía pasa a través del cuerpo y retorna con
un electrodo neutral en la piel• Profundidad de penetración : 0.8 – 3.0 mm• Riesgo de perforación < 1 %
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COLITIS POSTRADIACION
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MANEJO ENDOSCOPICO
Termocoagulación Laser• Nd : YAG : distensión abdominal, fuente de
laser no móvil• Causa coagulación del tejido• Profundidad de penetración : 0.2 - 0.6 mm
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TERAPIA INYECCION
• Fácil y de bajo costo• Agujas de inyección en vaina de teflón• Extensión de la aguja 4 mm a limitar la
penetración• Usualmente adrenalina • Vasoconstricción y compresión del vaso• 1 - 2 ml ( 1 : 10.000 – 20.000 dilución )
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TERAPIA INYECCION
• Efectos adversos: taquicardia, arritmias, HTA• Otros: alcohol, tetradecil sulfato de sodio,
etanolamina, polidocanol• Menos eficaces que adrenalina• Cianocrilato cemento : varices rectales• Riesgo: ulceración y resangrado
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METODOS MECANICOS
Clips metálicos• Cierre seguro y definitivo de vasos• Menos resangrado• Menos complicaciones
Bandas elásticas : hemorroides• Riesgo : dolor, resangrado
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LIGADURA BANDAS
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LIGADURA BANDAS
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LIGADURA BANDAS
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FLUJOGRAMA DE MANEJO
Best Practice & Research Clinical GastroenterologyVol.22.No 2,pp.295-312,2008