La hemorragia produce diferentes

manifestaciones desde la usencia de

síntomas hasta la inestabilidad

hemodinámica

Aguda

Masiva

Crónica

Es de las Causas mas

frecuentes de consulta

en urgencias

La hemorragia, según la fuente teórica

existe sangrado alto cuando él origen es

por arriba del Angulo de TREITZ.

Caundo existe

MELENA o

Hematemesis, la

fuente de la

hemorragia se

encuentra por

arriba de dicho

angulo

Sin embargo el

sangrado igual

puede presentar

hematoquezia

cuando la perdida

es rápida y masiva.

Se debe hacer énfasis en la Historia

clínica por episodios hemorrágicos

previos. Antecedentes patológicos

(cirrosis)

Intervenciones Quirúrgicas

Consumo de alcohol

Consumo de AINES

Consumo de Cáusticos

Melena o Hematoquezia

Hematemesis

Vómito en pozos de

café

Anemia

Síncope

Dispepsia

Dolor epigástrio

Pirosis

Disfagia

Perdida de peso

Ictericia

Síntomas nocturnos-DispepsiaHistoria de uso de AINES o aspirinaInfección por Hepatitis B o CAntecedentes de Alcoholismo

Debe dirigirse a la presencia o no de

síntomas y signos individuales enfocarse

en la presencia de : Fatiga, mareos,

disnea de esfuerzo, palpitaciones

Signos que acompañan: dolor

abdominal, ictericia, aumento del

perímetro abdominal, dispepsia,

epistaxis

Estabilidad hemodinámica:

La FC y la TA reflejan la magnitud y

velocidad de la pérdida de sangre.

Hipotensión

ortostática puede

ser el único signo

temprano o

después de la

compensación

parcial

La taquicardia y

vasoconstricción

compensatorias

son signos de

perdida

sanguínea de

mayor magnitud

ANAMNESISEXPLORACION FISICAVALORAR ESTADO HEMODINÁMICO CLASIFICACIÓN:

Hemorragia leve: disminución de la volemia menor del 10%. Cursa de forma asintomática.

Hemorragia moderada: pérdida del 10-25% de la volemia (500-1250 cc). Cursa con TAS mayor de 100 mmHg y la FC menor de 100 lpm. Se puede acompañadevasoconstricción periférica.

Hemorragia grave: disminución del 25-35% de la volemia (1250-1750 cc). Cursa con TAS menor de 100 mmHg y la FC entre 100 y 120 lpm. Se acompaña de vasoconstricción periférica evidente, inquietud, sed, sudoración y disminución de la diuresis.

Hemorragia masiva: pérdida de 35-50% de la volemia (1750-2500 cc). TAS menor de 7 mmHg y FC mayor de 120 lpm con intensa vasoconstricción y shock hipovolémico.

Radiografía de tórax:

la realizaremos si existen enfermedades subyacentes (insuficiencia cardíaca o respiratoria, aneurisma de aorta, etc), sospecha de cuerpos extraños en esófago y para valoración prequirúrgica.

Radiografía simple de abdomen:

permite descartar la existencia de un proceso obstructivo o la perforación de alguna víscera, lo que contraindicaría la endoscopia.

Ecografía Duplex Doppler:

es de utilidad para el reconocimiento de la anatomía venosa portal en pacientes con H T P especialmente antes de cirugía o procedimientos intervencionistas.

ECG:

en aquellos pacientes con antecedentes de cardiopatía o inestabilidad hemodinámica.

CONENTRACIÓN DE HEMOGLOBINA Y VOLUMEN DE HEMATOCRITO

•Demuestran la magnitud de la perdida de sangre.

•De 24 a 72 horas después del inicio de la hemorragia la sangre revela eritrocitos microcíticos hipocrómicossugieren perdida de sangre crónica.

PERFIL HEPATICO

•Sirve para valorar alteraciones secundarias a hepatopatía crónica subyacente

PRUEBA CRUZADAS

SANGUINEAS

Es útil en caso de necesitar una

transfusión sanguínea.

ENDOSCOPIA : es el procedimiento más útil para el diagnóstico

etiológico y debe realizarse apenas se estabilice el paciente.

• Permite diagnosticar la causa del sangrado y también efectuar

medidas terapéuticas endoscópicas.

•Realizada en las primeras 24 horas, consigue localizar el origen del

sangrado en el 90% de los casos.

•Permite clasificar el sangrado y evaluar el porcentaje de recidiva.

Signos Endoscópicos Incidencia Recidiva

I. Hemorragia activa

Ia. Con chorro arterial 10% 80%

Ib. En capa o por escurrimiento 10% 80%

II. Estigmas de Hemorragia Reciente

IIa. Vaso visible 25% 50%

IIb. Coágulo adherente 10% 20%

IIc. Fondo necrótico en la úlcera 15% < 10%

III. Sin estigmas de Hemorragia 40% < 5%

FORREST TIPO IASANGRADO PULSATILLESION DE ALTO RIESGO

FORREST TIPO IBSANGRADO BABEANTELESION DE ALTO RIESGO

FORREST TIPO II AVASO VISIBLEprotuberancia pigmentada de superficie lisa, de menos de 3 mm, la cual corresponde a un

pequeño coágulo ubicado sobre el defecto de la pared del vaso que originó el sangrado y que proporciona una hemostasia inestable

FORREST TIPO IIB

COÁGULO ADHERIDOlesión amorfa, roja, café o negra, de tamaño variable, en general mayor a 5 mm, adherida al lecho ulceroso y que no se desprende con aspiración o lavado del coágulo

FORREST TIPO IICMÁCULA PLANAmancha pigmentada plana, sin relieve evidente en el lecho de la úlcera.

FORREST TIPO IIIFONDO LIMPIOlas úlceras con fondo limpio fibrinoso, sin ningún tipo de protuberancia o Cambio en coloración

CLASIFICACIÓN SEGÚN LA CANTIDAD DEL

SANGRADO

AGUDO: cuando la

hemorragia es súbita, masiva

y suele acompañarse de

hematemesis, melenas e

hipovolemia.

CRONICO: cuando el

paciente tiene una lesión que

sangra una pequeña

cantidad de sangre y el ritmo

de reposición es mayor al de

la perdida.

NIVEL PERDIDA DE VOLUMEN (ml) DATOS CLÍNICOS

LEVE 15-25% (750-1500 ml)Ansiedad, respiración de 20-30 /min, pulso hasta

120.

MODERADA 25-35% (1500-1750 ml)Ansiedad y confusión, respiración de 30-40/min,

TA disminuida, pulso de 120/140.

SEVERA 35-59% (1750-2500 ml)Ansiedad, confusión, letargo, respiración >

40/min, TA disminuida, pulso mayor de 40.

PRUEBASENSIBILIDAD Y

ESPECIFICIDADCARACTERISTICAS

Endoscopia Tiene un valor diagnostic mayor del 90%

-Debe realizarse de preferencia dentro de las primeras

24 horas.

-Tiene utilidad tanto diagnostica como terapeutica.

-permite clasificar el diagnostic y evaluar el porcentaje

de recidiva en el caso de ulcera peptic mediante la

clasificacion de Forret*

Angiografia

-Es el mejor estudio cuando la hemorragia

es tan severa que no es posible realizar la

endoscopia en forma segura o satisfactoria.

-La angiografía mesentérica selectiva

localiza el sitio de la hemorragia en

alrededor del 75% de los pacientes

-Además de su valor diagnóstico, también puede tener

una utilidad terapéutica, actuando sobre la lesión

sangrante.

-La hemorragia debe ser activa (> 5 ml/min).

Gammagrafia

-Se utiliza para identificar el sitio de la lesión en

pacientes con hemorragia menos activa (< 3ml/h).

-Para el estudio los alimentos son marcados con

tecnecio 99. Capta los episodios de reflujo, cuantifica el

volumen refluido, el aclaramiento y la motilidad

esofágica.

pHmetriaTiene 96% de sensibilidad y 90% de

especificidad para detetar reflujo

gastroesofagico.

-La pHmetria está indicada cuando el paciente tiene

mucha acidez y los hallazgos por endoscopia no

coinciden con los síntomas del paciente.

Serie gastroduodenal

Este estudio es de poco valor para el

diagnóstico específico por la alta incidencia

de falsos positivos (31.3%) y falsos

negativos (14%

-Fue el primer examen disponible para evaluar la

presencia de RGE.

-Se administra bario en un volumen aproximado al de

una comida normal.

Ulcera péptica (35 a 50 %)

Erosiones Gastroduodenales (8 a 15%)

Esofagitis (5ª15%)

Varices (5ª10%)

Síndrome de Mallory-Weiss (15%)

Malformaciones vasculares (5%)

Su uso prolongado puede ocasionar úlceras gástricas y duodenales

Inhiben COX1

Dosis dependiente

>70 años, ambos sexos

Lansoprazol, esomeprazol, misoprostol

evitar ingesta de AINES o Aspirina, cambiar por inhibidores COX2

Son lesiones crónicas, la mayor parte de las veces uncías, debida a la acción agresiva de los jugos ácidos

pépticos.

Factores de riesgo:

•Presencia H. Pylori en un 70% de

ulcera gástrica y casi el 100% en

ulcera duodenal.

•Cigarrillo

•Alcohol

•Cafeína

•Desorden Alimenticio

•Stress

•Medicamentos (AINEs y

anticuagulantes).

Epidemiología:

•La causa más común de

STDA causando el 60% de los

casos evaluados por

endoscopía de urgencia.

•Ulcera gástrica: se presenta

principalmente a los 45 años.

•Ulcera duodenal: se

presenta entre los 55 y 65

años.

Las ulceras son producidas por un

desequilibrio entre los mecanismos

defensivos de la mucosa gastroduodenal y

las fuerzas dañinas en particular es ácido

gástrico y la pepsina.

LOCALIZACIÓN SINTOMAS SIGNOS DATOS

PARACLÍNICOS

GASTRICA •Dolor en epigastrio

periódico ausente durante el ayuno.•Dolor de tipo quemante.•Ocasionalmente nauseas y vomito.•hematemesis

•Hematemesis

Duodenal:

Hipersensibilida

d a la derecha

dela línea

media.

Gástrica:

Hipersensibilida

d sobre la línea

media o un

poco a la

Izquierda

•Anemia aguda

(normocitica,

normocrómica).

•Aumento del

nitrógeno

ureico (BUN) y

creatinina en

sangre.

•Tiempo de

sangrado

prolongado por

toma de AINEs.

DUODENAL •Dolor en epigastrio que se alivia con los alimentos, leche y antiácidos, que regresa cuando el estomago se vacía.

•hematemesis

Son desgarros no penetrantes que se producen a nivel de la unión

gastroesofagica probablemente después de un episodio de nauseas y

vomito intenso.

Epidemiologia:

•Se presenta con

mayor frecuencia en

individuos alcoholicos.

•Responsables del 5-

10% del total de STDA.

Factores de riesgo:

•Alcoholismo

•Antecedente de hernia

hiatal.

•Bulimia.

•Ingesta crónica de

salicilatos

Síntomas

•Nauseas

•Vomito

•Sangrado espontaneo, leve que se quita solo.

signos

•Hematemesis leve.

Datos para clínicos

•Anemia

.

Constituye entre un 5 y un 15% de los casos de STDA.

Historia de nauseas y vómitos precediendo a la hematemesis en un paciente alcohólico.

El sangrado es autolimitado en un 90% de los casos. El resangrado es poco frecuente

Tx: escleroterapia endoscópica con epinefrina

LO NORMAL

Ante una onda de contracción antiperistáltica la musculatura gastrointestinal se relaja.

LO ANORMAL

Ante un episodio de vomito prolongado esta relajación fracasa.

Resultando: el contenido gástrico que intenta refluir supera de forma brusca la contracción de la musculatura de la embocadura gástrica y se produce dilatación masiva con desgarro de la pared.

Corregir estado hipovolémico y

estabilizar al paciente

Escala de Rockall >0

Intubación Electiva.

Accesos intravenosos

Soluciones Coloides o Cristaloides

Sonda Foley

SNG

VARIABLES CLÍNICAS AL TIEMPO DE LA PRESENTACIÓNPUEDE USARSE UNICAMENTE CRITERIOS CLINICOS O AUNADOS A HALLAZGOS ENDOSCÓPICOSESCALA DE 0-11 PUNTOS

PREDICTOR DE MORTALIDAD

Antisecretores:

Es un inhibidor específico de la bomba de hidrogeniones en la célula parietal gástrica. Actúa rápidamente y produce un control mediante la inhibición reversible de la secreción ácida del estómago con sólo una dosis diaria.

la administración de drogas inhibidoras de la producción ácida en la prevención del sangrado ulceroso se basa en la supuesta relación entre la formación y lisis del coágulo y el pH intraluminal .

Teóricamente mantener un un pH por encima de

Efecto beneficioso de los IBP cuando son administrados en pacientes con úlcera con vaso visible o coágulo adherido (estadios IIA y IIB en la clasificación de Forrest) .

Reducen significativamente el riesgo de resangrado y la necesidad de cirugía pero no han demostrado tener efectos sobre la mortalidad .

Las dosis mayoritariamente recomendadas son altas durante las primeras 72 horas y de mantenimiento durante las 8 semanas siguientes.

Omeprazol- Bolo de 80 mg IV DU seguido de infusión continua a 8 mg/hr por 72 hrs posterior . Continuar VO 40 mg c/ 12 hrs

Tratamiento del Helicobacter pylori (HP): la erradicación de la infección por HP

modifica claramente la historia natural de la enfermedad ulcerosa péptica y previene la recurrencia de la úlcera gástrica y duodenal

OAC por 10 días

BMT por 14 días

LAC por 10 días

Moxifloxacino

Somatostatina. Disminuye el flujo esplácnico. Disminuye el riesgo de resangrado.

Octreótido. Es un análogo de la somatostatina.

Vasopresina. Produce constricción arteriolar esplácnica y disminuye la presión portal. Disminuye la excreción de agua libre favoreciendo la sobrecarga de volumen, la hiponatremia y la ascitis

Betabloqueadores (propranolol y nadolol). Disminuyen la presión portal al disminuir el flujo sanguíneo esplácnico

Metronidazol

Es el tratamiento inicial de elección en el paciente con hemorragia digestiva alta activa por rotura de varices esófagogástricasConsiste en la inyección intra o paravaricosa de sustancias esclerosantes (son etanolamina 5% y polidocanol 0.5%) que obliteran el vaso produciendo la

trombosis de esta. Se suele emplear 1-5 ml de esclerosante por inyección con un máximo de 10-15 ml.

Métodos térmicos: es el tratamiento clásico de la hemorragia durante la cirugía.

En la electrocoagulación destacamos dos métodos: 1. la coagulación monopolar (la corriente eléctrica va de la

punta del electrodo a una toma de tierra, pasando por el cuerpo del paciente)

2. la coagulaciónmultipolar BICAP (la corriente discurre entre dos o más electrodos en la punta de la sonda separados entre si uno o dos milímetros).

la sonda calor

que es la más utilizada dentro de los métodos térmicos y consiste en un cilindro hueco de aluminio con una bobina interna que transmite calor desde el extremo o desde los 17 lados del tejido, siempre y cuando la sonda se aplique de forma perpendicular o tangencial

HEMOBILIA: es una afección nosológica producida por sangrado dentro de la vía biliar como resultado de vasos sangrantes en ésta. Esta afección se caracteriza por la tríada de ictericia, cólico vesicular y sangrado del tubo digestivo alto.

Las causas de hemobilia son las siguientes:

Iatrogénica

Pancreatitis

Abceso hepático

Tumor hepatobiliar

DIVERTICULOS DUODENALES: Son protrusiones saculares de la mucosa y muscularismucosa a través de la pared del intestino, los cuales se localizan comúnmente cerca de la ampolla de Vater.

Los divertículos duodenales con frecuencia son diagnosticados en forma accidental: por imágenes radiológicas, estudios endoscópicos o cirugía del sistema pancreato-biliar.

Se presenta con mayor incidencia en adultos mayores de 60 años.