Proyecto Final Integrador

Procedimientos de Adquisición Tomográfica para Planificaciones de Tratamientos de Radioterapia

Alumno: Andrea Verónica Guzobad

Dependencia en donde se realizaron las prácticas: Instituto Angel H. Roffo

Tutor: Gustavo Sánchez

Carrera de Diagnóstico por Imágenes, Escuela de

Ciencia y Tecnología, UNSAM, Julio de 2006

Indice 1.Introducción 2. La tomografía Computada 2.1 Principios de Funcionamiento 2.2 Usos de la TAC 2.3 Modos de Funcionamiento 2.4 Nomenclatura 2.5 Parámetros de Estudio 3. Radioterapia 3.1 Introducción 3.2 Etapas del Proceso Radioterápico 4. Definición del los Volúmenes 4.1 El volumen bruto del tumor. Gross tumour volume (GTV), 4.2 El volumen clínico del objetivo. Clinical target volume (CTV) 4.3 El volumen interno del objetivo. Internal target volume (ITV) 4.4 El volumen del objetivo de la planificación. Planning target volume (PTV). 4.5 Los órganos en riesgo. Organs at risk 5. Dispositivos de Inmovilización y posicionamiento 5.1 Distintos dispositivos de posicionamiento 5.2 Dispositivos de fijación de cabeza

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6. Diferenciación entre los Protocolos Dicom y los Protocolos Scanning 7. PROTOCOLOS PARA TOMOGRAFIAS DE PLANIFICACION DE TRATAMIENTOS DE RADIOTERAPIA 7.1 INDICACIONES GENERALES 7.2 Indicaciones para realizar una TAC de planificación de cerebro 7.3 Indicaciones para realizar una TAC de planificación de cabeza y cuello 7.4 Indicaciones para realizar una TAC de planificación de mama 7.5 Indicaciones para realizar una TAC de planificación de tórax y cuello 7.6 Indicaciones para realizar una TAC de planificación de abdomen 7.7 Indicaciones para realizar una TAC de planificación de próstata 7.8 Indicaciones para realizar una TAC de planificación de recto 8. PROTOCOLOS DE REALIZACION DE TAC PARA PLANIFICACION 3D CON FORMATO DICOM 8.1 Generalidades 8.2 Protocolo de TAC en mama 8.3 Protocolo de TAC en Próstata 8.4 Protocolo de TAC en Parrilla Costal 8.5 Protocolo TAC en Recto 8.6 Protocolo de TAC de Cabeza y Cuello 8.7 Protocolo de TAC en Pulmón y Mediastino 8.8 Protocolo de TAC en Abdomen 8.9 Protocolo de TAC en Pelvis 9. Conclusiones 10.Bibliografia.

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1.Introducción

Este proyecto está orientado al proceso de adquisición de las imágenes

tomográficas para el tratamiento de radioterapia, y del papel del técnico en

diagnóstico por imágenes durante el mismo.

El proceso empieza con el diagnóstico del paciente, seguido por la

decisión de si tratar o no con radiación. Esto lleva a la decisión de

continuar con la planificación del tratamiento utilizando una técnica

particular, protocolo o arreglo, que tratará sobre como obtener las

imágenes, que entonces es seguido por un posicionamiento del paciente

específico o procedimiento de inmovilización. Este componente es muy

importante, ya que toda información de la planificación del tratamiento se

debe obtener con el paciente en la posición del tratamiento, tanto que el

posicionamiento del paciente se pueda reproducir fácilmente día a día.

Como parte del proceso de obtención de las imágenes varias marcas de

referencia se deben colocar en el paciente (fiduciales). Esto se puede hacer

antes de obtener la imagen, utilizando marcadores radio-opacos que se

verán en las imágenes para posiciones de referencia del rayo durante el

proceso de la planificación. Estas marcas en la piel se utilizan típicamente

para definir un isocentro predeterminado en el paciente. La adquisición de

las imágenes dependerá también del tipo de tomógrafo que se utilice, por

ejemplo, si contamos con un equipo con un gantry de aro ancho, podremos

utilizar determinados dispositivos de inmovilización, pero si contamos con

un aro angosto, quizás no podamos hacerlo.

El grado de acierto del tratamiento de radioterapia, la reproducibilidad y la

exactitud del calculo, dependen de cómo se adquieran estas imágenes, que

dependen de todos los factores antes enunciados, y principalmente del

técnico en diagnostico por imágenes, ya que los errores o las

incertidumbres grandes en esta etapa serán arrastrados a lo largo del

proceso entero del tratamiento.

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Una vez que se han obtenido los datos externos apropiados del contorno o

la imagen, estas deben pasar al planificador para que el oncólogo pueda

delinear los volúmenes del objetivo y órganos en riesgo, o sea lo que

quiere irradiar y lo que quiere proteger.

Con esta información, se determinará el mejor arreglo del rayo para cubrir el

volumen del objetivo adecuadamente y aminorar la dosis a tejidos normales

críticos. Esto incluirá una elección de direcciones de rayo y una elección de

colimación. Una radiografía digitalmente reconstruida (DRR) puede ser

generada para permitir el chequeo de comprobación con imágenes

obtenidas durante el tratamiento. Con esto completado, se realiza un cálculo

de dosis. La distribución de la dosis entonces se evalúa y se confirma si el

volumen del objetivo de la planificación (PTV) se cubre adecuadamente y si

los tejidos normales son limitados a dosis aceptables. Luego de la

evaluación del tratamiento y de la aceptación del mismo se pasa a la

marcación y verificación. (fig.I)

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Decisión de tratar No Referir nuevamente al Físico

Indicaciones para Radioterapia

Directivas de tratamiento

Técnica: Definición del arreglo del rayo

Cálculo de dosis

Evaluación del plan Concentraciones de dosis para tejido normal y objetivo

Protocolos para transferencia de datos

Implementación del Plan: • Simulación • MU/calculo del tiempo • Transferencia del plan a la maquina

de tratamiento

Si

Optimización

No Aprobación del plan

(prescripción)

Modelo Anatómico: Delineamiento del volumen del objetivo / tejido normal

Protocolos para la adquisición

Adquisición de los datos anatómicosdel paciente: • Imágenes tomográficas • Contornos

Posicionamiento e inmovilización

Protocolos de Tratamiento

Sí

Diagnosis

Fig.I. Pasos en e

Verificación del tratamiento: • Imagen portal electrónica• Dosimetría in vivo

6Entrega del tratamiento

l proceso radioterápico. Technical Reports SeriEs No.430

2.La tomografía computada

Es un método de diagnóstico médico que permite obtener imágenes del

interior del cuerpo humano mediante el uso de los Rayos X, a manera de

rebanadas milimétricas transversales, con el fin de estudiarlo en detalle.

2.1. Principios de funcionamiento

El tubo emite un haz muy fino de rayos X. Este haz incide sobre el objeto

que se estudia y parte de la radiación del haz lo atraviesa (Fig.2). La

radiación que no ha sido absorbida por el objeto, en forma de espectro, es

recogida por los detectores. Luego el emisor del haz, que tenía una

orientación determinada, (por ejemplo, estrictamente vertical a 90º) cambia

su orientación (por ejemplo, haz oblicuo a 95º). Este espectro también es

recogido por los detectores. El ordenador 'suma' las imágenes,

promediándolas. Nuevamente, el emisor cambia su orientación (según el

ejemplo, unos 100º de inclinación). Los detectores recogen este nuevo

espectro, lo 'suman' a los anteriores y 'promedian' los datos. Esto se repite

hasta que el tubo de rayos y los detectores han dado una vuelta completa,

momento en el que se dispone de una imagen tomográfica definitiva y

fiable.

Una vez que ha sido reconstruido el primer corte, la mesa donde el objeto

reposa avanza (o retrocede) una unidad de medida y el ciclo vuelve a

empezar. Así se obtiene un segundo corte (es decir, una segunda imagen

tomográfica) que corresponde a un plano situado a una unidad de medida

del corte anterior.

A partir de todas esas imágenes transversales (axiales) un computador

reconstruye una imagen bidimensional que permite ver secciones del objeto

de estudio desde cualquier ángulo. Los equipos modernos permiten incluso

hacer reconstrucciones tridimensionales.

7

.

Fig.II. Funcionamiento de un tomógrafo.

2.2 Usos de la TAC

La TAC, es una exploración o prueba radiológica muy útil para la

estadificación o estudio de extensión de los cánceres, como el cáncer de

mama, de pulmón y de próstata. Incluso para la simulación virtual y

planificación de un tratamiento de cáncer con radioterapia es imprescindible

el uso de imágenes en tres dimensiones que se obtienen de la TAC.

2.3 Modos de Funcionamiento 1ª Generación: El tubo de RX y un detector en posiciones opuestas

recorren una zona determinada, realizando los cálculos de atenuación

correspondientes a esa zona, rotan ambos y recorren otra zona sobre el

mismo eje realizando los cálculos de esta zona y repiten el proceso hasta

conseguir los cálculos correspondientes a un ángulo de 180º sobre el

mismo eje. (Fig. III.)

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Los tiempos de barrido por corte eran de 4 a 5 minutos.

Fig. III. Funcionamiento de un tomógrafo de Primera Generación 2ª Generación: Treinta detectores opuestos al tubo de Rx, reducen el

número de rotaciones de 180 a 6 por cada barrido, lo que a su vez reduce el

tiempo total del barrido entre 20 y 60 segundos. (Fig. IV.)

Fig. IV. Funcionamiento de un tomógrafo de Segunda Generación.

3ª Generación: La principal limitación de los sistemas de imagen de

segunda generación era el tiempo de exploración, debido al complejo

movimiento mecánico de la traslación-rotación y a la enorme masa que

constituía el gantry. Esta limitación fue superada por los sistemas de imagen

de tercera generación. En estos sistemas, la fuente y el conjunto de

detectores giran alrededor del paciente. Debido a que sólo son unidades

con rotación, los sistemas de imagen de tercera generación pueden producir

una imagen en menos de 1 segundo.

El sistema de imagen de TC de tercera generación utiliza un ordenamiento

curvilíneo que contiene muchos detectores y un haz en abanico. El número

de detectores y el espesor del abanico del haz, entre 30° y 60°, son

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sustancialmente superiores a los de los sistemas de imagen de segunda

generación. En los TC de tercera generación, el haz de radiación y el

conjunto de detectores ven todo el paciente en todo momento.

El ordenamiento de detectores curvilíneo describe una trayectoria con una

longitud constante entre la fuente y el receptor, lo que supone una ventaja

para una buena reconstrucción de la imagen. Esta característica del

ensamblaje de los detectores de tercera generación permite también una

mejor colimación del haz de rayos X que reduce el efecto de la radiación

difusa. (Fig. V).

Una de las principales desventajas de los sistemas de imagen de tercera

generación es la aparición ocasional de artefactos en anillo. Cuando un

detector o banco de detectores no funciona, la señal adquirida o su

ausencia ocasiona un anillo en la imagen reconstruida. Las correcciones del

software en los algoritmos de reconstrucción de la imagen minimizan estos

artefactos.

Fig. V. Funcionamiento de un tomógrafo de Tercera Generación.

4ª Generación: El diseño de los sistemas de imagen de TC de cuarta

generación incorpora una configuración de giro estacionario. La fuente de

rayos X gira pero el conjunto de detectores no.

La detección de la radiación se consigue con un ordenamiento de

detectores fijo, que contiene hasta 4.000 elementos individuales. El haz de

rayos X tiene forma de abanico con características similares a los haces de

radiación de la tercera generación. Estas unidades pueden obtener

imágenes en menos de un segundo, disponen de adecuación variable del

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grosor de sección y presentan las posibilidades de manipulación de

imágenes de los sistemas de imágenes precedentes. (Fig. VI y VII).

El ordenamiento de detectores fijos de los sistemas de imagen de TC de

cuarta generación no se acompaña de una trayectoria constante del haz de

radiación desde la fuente hasta todos los detectores, pero permite que cada

detector sea calibrado y su señal normalizada para cada imagen, tal y como

era posible con los sistemas de imagen de segunda generación. Los

sistemas de imagen de cuarta generación no suelen producir artefactos en

anillo.

La principal desventaja de los sistemas de imagen de TC de cuarta

generación es la dosis que recibe el paciente, que es algo mayor que con

otros sistemas de imagen. El costo de estos sistemas también puede ser

algo mayor debido a que contienen un gran número de detectores y

componentes electrónicos asociados.

Aunque se han realizado múltiples comparaciones en cuanto a la calidad de

la imagen, no es posible generalizar, ni es fácil decidir claramente cuál

proporciona mejor imagen. Gran parte de la calidad final de la imagen

depende de los procesos matemáticos de reconstrucción, y estas técnicas

evolucionan en forma continua.

Fig. VI y VII. Funcionamiento de un tomógrafo de Cuarta Generación.

5ª Generación: El continuo desarrollo en el diseño de los sistemas de

imagen de TC promete mejoras adicionales en la calidad de la imagen con

menores dosis para el paciente. Algunos incorporan novedades en el

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movimiento del tubo de rayos X o del conjunto de detectores o de ambos.

Ninguno de estos diseños ha sido denominado como el diseño de la quinta

generación, ya que la TC helicoidal es el principal candidato.

La TC Helicoidal se trata de un equipo de TC dotado con un sistema de

rotación constante, para lo cual dispone de un sistema de roce o escobillas

que mantienen la conexión eléctrica entre las fuentes de alimentación

eléctrica y el tubo y los demás componentes que giran durante el disparo.

Estos aparatos tienen la capacidad de realizar cortes axiales

convencionales, además de poder realizar exploraciones helicoidales.

Para realizar una exploración helicoidal se combinan a la vez el movimiento

rotatorio del tubo y el movimiento de desplazamiento de la mesa durante el

barrido, con lo que se consigue una adquisición volumétrica. (Fig. VIII)

Las imágenes solapadas en este caso no son producto de mayor radiación

sobre la zona, sino que son producto de un complejo proceso matemático.

Al factor de desplazamiento se le denomina pitch. Cuanto mayor es el valor del pitch, más estiradas estarían las espirales,

mayor sería su cobertura, menor la radiación del paciente, pero menor sería

la calidad de las imágenes obtenidas

Ventajas de la TC helicoidal: *Evita discontinuidad entre cortes. Esto es esencial en Radioterapia, ya que

al no tener discontinuidad, cuando se reconstruye el volumen a partir de los

cortes, podemos planificar con mayor exactitud el tratamiento.

*Reduce el tiempo de exploración

*Posibilita las exploraciones con menor cantidad de contraste i.v.

*Posibilita la reconstrucción multiplanar de imágenes.

*Mejora la calidad reconstrucción tridimensional.

*Permite la Angio-TC.

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Fig VIII. Funcionamiento de un tomógrafo Helicoidal.

2.4 Nomenclatura

Hablamos de Centro de Ventana o de Amplitud de ventana cuando nos

referimos a las escalas de grises o al contraste de la imagen.

La Ventana es aquello que se refiere a la gama de densidades cuyos

números Hounsfield referidos a los tejidos del cuerpo humano, van desde el

-1000 hasta el +1000 pasando por el 0 que es el que corresponde a la

densidad del Agua, tomada como referencia. El -1000 corresponde al aire y

el +1000 corresponde al hueso. Estos valores máximos o mínimos, pueden

variar en función del equipo. Cuando se correlacionan la UH con la

densidad electrónica relativa se genera una curva de calibración (propia

para cada tomógrafo) que, introducida en el programa de planificación en

radioterapia permite un cálculo exacto de la distribución de dosis punto a

punto.

Si colocamos el Centro de la Ventana arriba y su amplitud es pequeña,

estaremos potenciando la visualización de las zonas más densas y

prácticamente no visualizaremos las partes blandas. Si por el contrario lo

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colocamos abajo, y también con poca amplitud, potenciaremos la

visualización de las partes blandas y no seremos capaces de visualizar bien

las densidades altas. (Hueso, metal, etc.) (Fig. IX)

Pueden hacerse combinaciones de todo tipo, ampliando la ventana o

disminuyéndola, subiendo o bajando su centro, de tal forma que nos permita

visualizar las estructuras que nos interesen, teniendo en cuenta que hemos

adquirido todos los datos digitalmente, por lo que podemos manipularlos

según lo necesitemos.

Fig IX. . Centro de ventana.

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2.5 Parámetros de Estudio Grosor de corte Determina el volumen del voxel o, lo que es lo mismo la anchura del corte.

Se mide en mm.

Intervalo

Determina la distancia entre un corte y otro.

Puede dejarse una gran distancia entre un corte y otro lo que nos dejaría

zonas sin estudiar, pero también se pueden hacer cortes solapados o

continuos. P.ej.: Un grosor de 10mm con un intervalo de cada 10mm sería

un estudio con cortes seguidos sin dejar zonas sin estudiar. En radioterapia,

no podemos dejar zonas sin estudiar, podemos variar el ancho de corte, por

ejemplo cortes más finos en la zona de la patología, y cortes un poco más

gruesos hasta completar la zona a estudiar.

Con un grosor de 5mm, y un intervalo de cada 3mm, nos daría como

resultado un estudio con imágenes solapadas de un corte sobre otro, lo cual

nos permitiría hacer una buena reconstrucción 3D. La parte negativa es que

estaríamos irradiando algunas zonas por duplicado.

El intervalo está relacionado directamente con el movimiento de la mesa.

Campo de visión (F O V = Field of view)

Determina el diámetro del corte y depende de la zona de estudio.

Cuanto más amplio sea el FOV más pequeña se verá la imagen en la

pantalla que al ampliarla perderá resolución.

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3. Radioterapia

3.1 Introducción La radioterapia consiste en la utilización de radiación para la destrucción de

células tumorales. Al interferir con el ciclo celular, es muy efectiva en la

eliminación de células con alta tasa de crecimiento, pero también llega a

interferir con el tejido celular normal adyacente al sitio de radiación, lo cual

causa importantes efectos secundarios, que en muchos casos limitan su

uso y producen complicaciones en el tratamiento.

La mayoría de los tratamientos médicos consisten en un fino balance entre

la eliminación de la enfermedad de la manera más efectiva y evitar en lo

posible los efectos no deseados sobre los tejidos normales y el

funcionamiento del organismo en general.

En el caso de la radioterapia, el éxito depende de la dosis de radiación y el

volumen de tejido irradiado. El uso de dosis altas puede aumentar la

capacidad de curación de diferentes tumores, pero la mayoría de los

pacientes sufrirán efectos secundarios indeseables. Por otra parte, la

utilización de dosis lo suficientemente bajas para evitar efectos secundarios

lleva a la falla en la curación de muchas neoplasias.

Toda la investigación en el campo de la radioterapia está orientada a

maximizar las posibilidades de curación, al mismo tiempo que se minimizan

los efectos secundarios.

Las demandas de la radioterapia moderna han creado la necesidad de un

planeamiento exacto previo a la realización del tratamiento, con el fin de

optimizar la exposición radiológica, esto es, asegurar que la dosis de

radiación por volumen tumoral sea la máxima posible y a tejidos normales

se mantenga lo más baja posible, sin comprometer los resultados de la

terapia.

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A partir de la llegada de la tomografía computarizada, en 1970, como

herramienta complementaria en el tratamiento de pacientes en radioterapia,

su rol en la planeación de la misma ha sido ampliamente reconocido (Fig. X.).

Se implementó desde entonces y principalmente en la ultima década un

método de simulación terapéutico, que permite evaluar, por medio de

imágenes digitales, el campo irradiado, haciendo posible la definición exacta

de los contornos de los órganos o tejidos blanco, y la protección de las

estructuras subyacentes que no se desea irradiar.

Fig. X. Planificación de un tratamiento radioterapico, basado en una tomografía.

3.2 Etapas del proceso radioterápico

• PRIMERA VISITA: En esta visita el médico elaborará una historia clínica en

la que incorporará las exploraciones que le hayan practicado al paciente,

realizará una exploración física general y del área enferma. Es posible

además que se solicite algún exámen adicional si se considerara necesario

para completar el estudio. Se le explicará en líneas generales cuál va a ser

el plan de tratamiento previsto, en cuanto a duración, días que tiene que

acudir, efectos posibles, etc.

Cabe hacer una aclaración, en cuanto a las marcas en la piel del paciente,

dependiendo de la modalidad de trabajo, estas marcas pueden realizarse

previamente a la adquisición de las imágenes tomográficas, y luego encima

de ellas colocarse los fiduciales, y así realizar la adquisición, o puede

hacerse la adquisición, marcando al paciente con un marcador indeleble, y

sobre la marca los fiduciales, y luego sobre la base de esas imágenes,

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realizar uno o varios tatuajes definitivos, que serán luego tomados como el

origen de todos los desplazamientos, para ubicar la patología en los tres

ejes, una cierta distancia en Y, una en X, y una en Z.

• PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO: El estándar de la planificación es

realizarla en tres dimensiones con simulación virtual. Para ello, es preciso

realizar al paciente una tomografía en una posición determinada que será la

misma durante el tratamiento.

El éxito de la radioterapia y la minimización de los efectos secundarios

dependen entre otras cosas del correcto posicionamiento del paciente,

mediante el uso de dispositivos de inmovilización, la correcta identificación

del objetivo, mediante el uso de métodos de imagen anatómicos y

funcionales avanzados, la visualización de estructuras blanco con respecto

a otras estructuras en 3-D, el delineamiento detallado y exacto del contorno

tumoral y el cálculo exacto de la dosis de radiación requerida para cada tipo

de tejido.

Entre los objetivos específicos de la adquisición de estas imágenes se

encuentran la determinación y cálculo concreto del volumen de tejido que se

irradiará y los órganos en riesgo (fig. XI); el delineamiento y la diferenciación

exacta de los bordes de la masa tumoral o del órgano; la conservación y

cuidado de tejidos radiosensibles cercanos, y el cálculo de la distribución

corporal de las dosis de radiación, gracias al modelo 3-D del paciente.

Fig. XI. Delineamiento del volumen a irradiar y determinación de los órganos en riesgo.

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Durante la adquisición de las imágenes, el paciente se acuesta en la camilla

del tomógrafo, la cual debe ser plana y rígida, (lo cual es muy importante ya

que luego, en el simulador, o en el acelerador lineal tendrá que conservar la

misma posición, y esto no se conseguiría si la camilla fuera curva) y el

técnico toma múltiples imágenes de la región de interés. La adecuada

inmovilización del paciente y la capacidad de corregir los cambios de

posición diariamente son factores reconocidos como esenciales para la

exactitud y éxito de la terapia; por esta razón, se debe utilizar en el

tomógrafo una mesa para posicionar al paciente, que sea igual a la

utilizada en la máquina de terapia real.

Los simuladores tienen la habilidad de imitar la mayoría de las geometrías

de los rayos accesibles en unidades de tratamiento y para representar los

campos resultantes del tratamiento en radiografías o bajo exámen

fluoroscópico del paciente. Ellos consisten en un gantry y una mesa

semejante a las que se encuentran en unidades de tratamiento, con la

excepción que la fuente de radiación en un simulador es un tubo diagnóstico

de rayos X. El resultado es un equipo diagnóstico de alta calidad con un

contraste limitado de tejido blando pero con una excelente imagen ósea y

de agentes con alto Z. Un equipo de fluoroscopía se puede incluir también

y sería utilizado desde una consola para ver la anatomía de los pacientes y

para modificar la colocación del rayo en tiempo real.

Con las imágenes de la tomografía digitalizadas en un ordenador, se

delimitan las áreas a tratar y los órganos críticos. Con la aplicación

informática, se añaden los haces de fotones, la intensidad del haz, y se

reconstruyen los volúmenes de las áreas delimitadas. El mismo programa

informático nos facilita unas radiografías digitales reconstruidas (DRR), que

son virtuales, y que reproducen la imagen del campo de tratamiento que

formaría el haz de fotones, si realizásemos una radiografía real. (fig. XII)

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Fig. XII. Una DRR con un BEV (Beams Eye View) superpuesto para un campo lateral de

tratamiento de próstata.

Beams eye views (BEVs) son las proyecciones de los ejes del rayo para el

tratamiento, los límites de campo y estructuras delineadas a través del

paciente en correspondencia con el plano virtual, que con frecuencia se

superponen con las DRRs correspondientes, teniendo como resultado una

representación de una radiografía de simulación. La forma del campo se

determina con respecto a ambos, la anatomía visible en la DRR y las

estructuras delineadas proyectadas por las BEVs.

Una vez el plan de tratamiento ha sido establecido, se le tatuará en la piel

una o más marcas que serán el origen de todos los desplazamientos en

los tres ejes del espacio.

20

El siguiente paso consiste en la definición de los parámetros de tratamiento

y el área exacta que se irradiará. El simulador permite la toma de imágenes

en la posición que deberá adoptar el paciente durante la terapia; de esta

manera, se puede verificar su posición y realizar correcciones en la

dirección del rayo. El software empleado permite demarcar estructuras

ramificadas y maneja adecuadamente órganos huecos. El software realiza

el escaneo y la reconstrucción rápida de los diferentes cortes, demarca

automáticamente la piel y el tejido pulmonar y óseo, y establece márgenes

volumétricos de manera 3-D, siempre y cuando se trabaje en formato

Dicom, si la tomografía es escaneada, el delineamiento de las estructuras

es realizado en forma manual, por el fisico, y luego es aprobado por el

medico especialista.

Fig. XIII. Simulador de tratamiento convencional.

Para la dosificación de la radiación como último paso, el programa de

simulación cuenta con un complejo y exacto algoritmo de cálculo, basado en

la información 3-D aportada, mediante lo cual proporciona una estimación

acertada de la distribución de la dosis. El programa realiza una evaluación

cuantitativa de la dosis precalculada, mediante histogramas de volumen,

dosis que aportan información acerca del volumen tumoral, que puede ser

destruido con una cantidad de radiación determinada (probabilidad de

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control tumoral), y realiza una estimación de los efectos biológicos de su

distribución (probabilidad de complicación del tejido sano).

• VERIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO: Una vez efectuada la planificación

del tratamiento, el paciente acudirá a la unidad de tratamiento, y en la

misma posición en la que se realizó la TAC de planificación y con los

desplazamientos correspondientes en los tres ejes del espacio a partir del

punto de origen, se realiza una radiografía o una imagen portal electrónica,

que es una placa de verificación, y que habitualmente se realiza en el

simulador. La imagen que reproduce esta radiografía debe ser lo más

parecida posible a la Radiografía Digital Reconstruida (DRR), y si es así

comienza el tratamiento.

.

22

4. DEFINICION de los VOLUMENES

La definición del volumen a ser irradiado es un requisito previo para una

significativa planificación y tratamiento 3D y para la cobertura exacta de la

dosis. El ICRU Informe No. 50 y 62 definen y describen varios objetivos y

los volúmenes críticos de la estructura a irradiar que ayudan en el proceso

de la planificación y tratamiento y que proporcionan una base para la

comparación de los resultados del tratamiento. Los volúmenes siguientes se

han definido como los volúmenes principales relacionados a la planificación

3 D del tratamiento: el volumen bruto del tumor (GTV), el volumen clínico del

objetivo (CTV), el volumen interno del objetivo (ITV) y la planificación del

volumen del objetivo (PTV). Las figuras XIV y XV muestran cómo los

volúmenes diferentes se relacionan uno al otro.

Fig. XIV y XV. Diferenciación de los distintos volúmenes

.

23

4.1El volumen bruto del tumor (GTV)

“El Volumen Bruto del Tumor (GTV) es la masa palpable o visible/

demostrable de la extensión y la ubicación del crecimiento maligno” (del Informe de ICRU No. 50). El GTV se basa generalmente en la información obtenida de una

combinación de modalidades imagenológicas (tomografía computada (CT),

la resonancia magnética (MRI, ultrasonido, etc.), modalidades diagnósticas

(la patología y los informes histológicos, etc.) y el examen clínico.

4.2 El volumen clínico del objetivo (CTV)

“El volumen clínico del objetivo (CTV) es el volumen de tejido que

contiene un GTV y/o la enfermedad demostrable maligna, microscópica y

sub - clínica, que se tiene que eliminar. Este volumen se tiene que tratar

para lograr adecuadamente el objetivo de la terapia, la curación o la

paliación” (del Informe de ICRU No. 50). El CTV a menudo incluye el área rodeando directamente el GTV, que puede

contener la enfermedad microscópica y otras áreas consideradas en riesgo

y requerir el tratamiento (por ejemplo, nodos linfáticos positivos). El CTV es

un volumen clínico – anatómico y es determinado generalmente por el

oncólogo encargado del tratamiento, a menudo después que otros

especialistas pertinentes tales como patólogos o radiólogos han sido

consultados.

El CTV se indica generalmente como un margen fijo o variable alrededor del

GTV (por ejemplo. CTV = GTV + 1 cm margen, que habitualmente lo define

el médico), pero a veces es igual que el GTV (por ejemplo, el de próstata a

la glándula sólo). Puede haber varios CTVs no - contiguos, que pueden

requerir dosis totales diferentes para lograr las metas del tratamiento.

24

4.3 El volumen interno del objetivo (ITV)

El ITV consiste en el CTV más un margen interno. El margen interno se

diseña para tener en cuenta las variaciones en el tamaño y la posición del

CTV concerniente al marco de referencia del paciente (generalmente

definido por la estructura ósea); esto es, las variaciones debidas a

movimientos de órganos tales como respiración y el contenido de la vejiga

o del recto (del Informe de ICRU No. 62). 4.4 El volumen del objetivo de la planificación (PTV)

“El volumen del objetivo de la planificación (PTV) es un concepto

geométrico, y se define para escoger los arreglos apropiados del rayo,

tomando en consideración el efecto neto de todas las variaciones

geométricas posibles, para asegurar que la dosis prescrita se administre

realmente al CTV” (del Informe de ICRU No. 50). El PTV incluye un

margen interno del objetivo (del Informe de ICRU No. 62) y un margen

adicional para incertidumbres del arreglo, las tolerancias de la máquina y

variaciones internas del tratamiento. El PTV está ligado al marco de

referencia del equipo de tratamiento y a menudo se describe como el CTV

más un margen fijo o variable (por ejemplo. PTV = CTV + 1 cm).

Generalmente un solo PTV se utiliza para abarcar uno o varios CTVs para

ser concentrados por un grupo de campos. El PTV depende de la precisión

de tales instrumentos como dispositivos de inmovilización y láseres, pero no

incluye un margen para las características de dosimetría del haz de

radiación (por ej. áreas de penumbra y región de aumento), éstos

requerirán un margen adicional durante la planificación del tratamiento y

diseños de protección.

25

4.5 Los órganos en riesgo

El órgano en riesgo es un órgano cuya sensibilidad a la radiación es tal que

la dosis recibida de un plan de tratamiento pueda ser significativa

comparada con su tolerancia, requiriendo posiblemente un cambio en el

arreglo del haz o un cambio en la dosis.

Debe ser prestada atención específica a órganos que, aunque no

inmediatamente adyacentes al CTV, tengan una dosis muy baja de

tolerancia (por ejemplo, el cristalino durante tratamientos nasofaringeos y

tumor cerebral).

.

26

5. DISPOSITIVOS DE INMOBILlZACION Y POSICIONAMIENTO La certeza y la reproducibilidad del posicionamiento del paciente en el

tratamiento son claves para una radioterapia satisfactoria. El uso de

dispositivos de inmovilización para reducir los errores aleatorios de

posicionamiento puede reducir también la cantidad de tejido normal

irradiado y de asegurar el alcance adecuado del volumen clínico del objetivo

(CTV). Un dispositivo de inmovilización es cualquier dispositivo que ayuda

a establecer y mantener al paciente en una posición fija y bien definida

desde el comienzo, en el curso y hasta el final del tratamiento de

radioterapia. Es también cualquier dispositivo que ayuda a prevenir al

paciente de moverse (ignorando el movimiento interno, por supuesto)

durante todas las sesiones del tratamiento. Una variedad de dispositivos de

inmovilización de radioterapia está siendo utilizada exitosamente desde las

pasadas décadas. Ellos varían en su construcción desde el más complejo

al más sencillo.

Las preguntas siguientes deben ser consideradas antes de la

implementación de un sistema particular de inmovilización:

• ¿Es sostenido completamente el paciente en una posición cómoda y

relajada?

Si no el paciente tenderá a cambiar el sitio donde pone su peso y a relajar

otros músculos; así que si es posible se debe obtener un estado cómodo.

• ¿Puede el dispositivo ser utilizado para posicionar al paciente

óptimamente para minimizar las complicaciones normales del tejido?

Una subcategoria de los dispositivos de inmovilización es el dispositivo

adicional usado para ayudar al paciente a mantener una posición especial

diseñada para optimizar la relación entre el objetivo (PTV) y los órganos

circundantes radiosensibles. Estos dispositivos de posicionamiento incluyen

arm boards, breast tilt boards, Timos, cuñas de espuma, belly boards etc,

que serán discutidos más adelante en esta sección. .

27

• ¿Permite el dispositivo la aplicación de campos no estructurados para los

rayos?

El dispositivo de inmovilización no debe intervenir con el plan particular del

tratamiento. El número atómico alto (Z) de los materiales no debe estar ni

cerca del camino del rayo, donde ellos pueden causar una atenuación no

deseada o dispersión. Son preferibles materiales rígidos radiotransparentes,

y debe ser posible cortar o quitar las secciones si es necesario. Es también

importante considerar si el dispositivo de inmovilización llegará a ser una

obstrucción mecánica e intervendrá con el posicionamiento del gantry del

acelerador para un campo particular del tratamiento o causará algún

choque cuando el rayo rota de un ángulo del gantry a otro.

• ¿Será el dispositivo utilizable en la terapia radiosimulada, mediante CT,

para planificación?

Como discutimos antes el mismo dispositivo de inmovilización para el

paciente se debe utilizar durante toda la adquisición de las imágenes y

procedimientos de localización para establecer un sistema de coordenadas

para un exacto posicionamiento y tratamiento. De hecho, es común

personalizar dispositivos de inmovilización ha ser diseñados y para ser

construidos en el cuarto del simulador mientras el paciente es alineado en

la camilla del simulador en la posición deseada para el tratamiento. Si se

utilizará TC en el proceso de la planificación, el diámetro del cilindro,

asociado con estas unidades diagnósticas puede limitar las dimensiones

generales del dispositivo. Este sistema de imagen limita también los

materiales que se pueden utilizar en el dispositivo, desde que metales,

unos con Z especialmente altos, causan artefactos en las imágenes de CT.

• ¿Se afectará adversamente la dosis de superficie?

Si el diseño del dispositivo de inmovilización requiere que el rayo pase por

una parte de su material, su efecto en la dosis de superficie del paciente

debe ser determinada. El aumento de la dosis de superficie causado por

delgadas y termoplásticas espumas de poliuretano puede ser pequeño

pero deben ser entendidos y documentados.

28

• ¿Proporciona el dispositivo el espacio adecuado para marcas de referencia

para describir completamente y facilitar la reproducibilidad del

posicionamiento del paciente?

El dispositivo de inmovilización ayuda a definir un sistema de coordenadas

del paciente. Ultimamente, a través del procedimiento de posicionamiento,

este sistema de coordenadas del paciente debe ser alineado con el

sistema de coordenadas del cuarto usando marcas de referencia o índices.

Un dispositivo personalizado debe tener el espacio para marcas fiduciales y

para otros indicadores de referencia para ser colocados permanentemente

en la superficie en una manera fácilmente visible. Los dispositivos no

personalizados (bite blocks, arm boards, relocatable head frames, etcétera)

deben tener inclinaciones precisas para facilitar el marcado de la posición

específica de cada paciente. Todos los dispositivos deben ser capaces de

ser alineados con el sistema de coordenadas del cuarto o vía sistema de

láser del cuarto o con una cuidadosa inclinación de las camillas de

tratamiento o del tomógrafo que utilizan adaptadores especiales.

• Será el dispositivo de inmovilización rígido y podrá mantener su forma

con el tiempo?

Es importante que el dispositivo mantenga su forma en el curso de la

terapia. Si con el tiempo su ajuste llega a ser flojo o sus paredes llegan a

ser flexibles, el paciente puede ser capaz de moverse dentro del dispositivo,

y corregir su posición, que no puede ser asegurada. Sería útil determinar

los efectos de tales factores como la temperatura, la humedad, radiación, y

el peso del paciente en las materias y la construcción de cualquier

dispositivo utilizado para la inmovilización a largo plazo. Es también

importante para los técnicos notar la condición y el ajuste del dispositivo

antes de cada tratamiento, si muestra los signos del desgaste o aún signos

de cambios en el paciente (por ejemplo, la pérdida del peso, merma del

tumor, etc.).

29

Aunque el objetivo principal de un dispositivo de inmovilización es limitar el

movimiento del paciente y para reducir la probabilidad de errores de

posicionamiento, es posible que haya otros beneficios, tal como éstos:

• La reducción en el tiempo diario de arreglo. Algunos dispositivos de

inmovilización hacen que el posicionamiento sea mucho más fácil y más

eficiente y por lo tanto ahorra tiempo y reduce el costo general del

tratamiento.

• La reducción en el temor del paciente y preocupación, ya que el paciente

se siente más seguro.

• Ninguna necesidad para el paciente de estar despierto, alerta, y

cooperativo.

• La conversión del paciente en un cuerpo más rígido, disminuyendo la

rotación de una parte del paciente con respecto a otra y fijar la relación

entre los órganos internos y las marcas fiduciales en la superficie.

5.1 Diferentes Dispositivos de Posicionamiento Todos los dispositivos de inmovilización pueden en algún sentido ser

considerados dispositivos de posicionamiento. Sin embargo, para esta

discusión nosotros podemos hacer la distinción de que los dispositivos de

posicionamiento son dispositivos adicionales utilizados para ayudar a

mantener al paciente en una posición determinada del tratamiento.

Frecuentemente, sin embargo, es necesario establecer al paciente en una

posición especial diseñada para mejorar el radio terapéutico y a veces el

confort del paciente en el tratamiento.

Para algunos tratamientos el acceso óptimo del rayo es limitado por

estructuras anatómicas externas tal como las extremidades, un abdomen

grande, o un seno oscilante. Otros planes del tratamiento son limitados por

la proximidad del objetivo (PTV) a las estructuras radiosensibles

circundantes. Como el cuerpo humano es un sólido no rígido, para estos

30

casos se han utilizado apoyos accesorios especiales para manipular las

características del cuerpo y proporcionar apoyo cómodo y estable en una

posición no estándar.

Los dispositivos de Posicionamiento incluyen lo siguiente: • Neck roll, cuña de espuma, head holder y Timo. Estos sencillos

dispositivos son usados para maniobrar las partes del cuerpo para que

queden fuera del camino del rayo o en una mejor posición. Por ejemplo, en

el tratamiento de la cavidad maxilar la cabeza del paciente debe ser

posicionada con el mentón hiperextendido para incluir la extensión superior

de la cavidad maxilar en un campo anterior sin también incluir el ojo. Tal

posición se puede lograr y puede ser mantenida con el uso de un apropiado

sostenedor de cabeza y cuello (Timo) (fig. XVI). El tratamiento del cáncer

de la glándula pituitaria o de tumores cerebrales pequeños a menudo

requieren que la cabeza sea posicionada con una flexión extrema del

cuello. Con el paciente en esta posición el rayo anterior puede evitar las

estructuras con limitaciones de dosis tales como el quiasma óptico, la

retina, y mucho del tejido cerebral. Otra vez, un apoyo de cabeza de

espuma puede ayudar a conservar esta posición (fig. XVII).

Fig XVI y XVII. Timo support y head holder (prono)

31

En estos casos un apoyo personalizado tal como la bolsa del vacío o los

sistemas de espuma que se endurecen se pueden utilizar con un confort

aún más grande (fig. XVIII y XIX). Combinado con una máscara termoplástica

este arreglo proporciona estabilidad contra el movimiento del paciente.

Fig XVIII y XIX. Head holders, Vac-lok cushions.

• Arm board y knee saddle. Estos dispositivos adicionales, son diseñados

específicamente para posicionar las extremidades en una manera cómoda y

reproducible. Posicionar las extremidades es a veces útil para tratar sarcomas

de tejido blando en los brazos o piernas. Otras veces es necesario quitar el

brazo o la pierna del camino del rayo. (Fig. XX).

Fig. XX. Arm board.

Las extremidades inferiores no se pueden posicionar para el tratamiento

tan fácilmente. Para tratar la pierna, el desafío es a menudo reproducir la

posición

32

de la pierna sana lo suficientemente fuera del campo de radiación. Esto se

puede alcanzar con sillas de rodilla o con una espuma sólida personalizada,

un apoyo de bolsa de vacío o los posicionadores de piernas. (fig. XXI, XXII y

XXIII) .

Fig. XXI, XXII y XXIII. Posicionador dual para piernas, Vac- Lok cushion, knee bolsters.

• Hand grip (fig. XXIV), overhead arm positioner(posicionador de brazos por sobre

la cabeza) (fig. XXV), y shoulder retractor(retractor de hombro) (fig. XXVI). Más a

menudo estos dispositivos se utilizan para posicionar las extremidades para

que ellas no intervengan con el tratamiento de alguna otra región. Los brazos

se pueden posicionar encima de la cabeza o a los lados en una bien definida

y reproducible ubicación con cualquiera de estos dispositivos: un tilt board

hand grips con soporte para brazos o un posicionador de brazos sobre la

cabeza con un grip para las manos. El T-bar hand grip (fig. XVII) se monta en

una tabla plástica horizontal y es utilizado en combinación con un dispositivo

de cabeza y cuello. Con posiciones ajustables (con una escala para permitir

el movimiento longitudinal y vertical) este dispositivo ayuda a mantener al

paciente en una posición reproducible con sus brazos arriba, ventajosa para

tratar varias lesiones en el tórax y el abdomen.

33

Fig. XXIV. Hand grip. Fig XXV, Arm positioner.

Los hand grips y los shoulder retractors se utilizan típicamente para colocar

al paciente en una posición con brazos y hombros hacia abajo. El retractor

del hombro puede consistir en un estribo conectado con hand grips con

lazos de nilon con la tensión ajustable. Este dispositivo ayuda a bajar los

hombros y a mantenerlos fuera en una manera reproducible, que es muy

útil para tratar cabeza y cuello con campos laterales.

Fig.XXVI. Retractor de hombros. Fig. XXVII. T bar hand grip.

• Sistemas de elevación del paciente: tilt board, slant board, y breast board. El

posicionamiento de pacientes supino para el tratamiento inclinando las

tablas rígidas de plástico tiene numerosas ventajas. Algunos pacientes

especialmente con obesidad severa o enfermedad pulmonar, pueden tener

dificultades al estar de espaldas en una camilla plana mucho tiempo.(fig.

XXVIII).

.

34

Fig. XXVIII. Camilla para pacientes que tienen dificultades para estar recostados mucho

tiempo (lung board) .

La tabla de inclinación tiene típicamente los puños incorporados o apoyos

para el brazo que proporcionan apoyo cómodo y reproducible con los

brazos arriba. Así la tabla de inclinación proporciona una posición aceptable

para tratar el cáncer de pulmón vía campos laterales sin la interferencia de

brazos u hombros. Puede ayudar también en el tratamiento de pacientes

con una severa inclinación de los pechos, posicionando al paciente para

que el rayo anteroposterior vertical choque ortogonalmente en la superficie

de la piel. Probablemente el uso más común de la tabla de inclinación está

en el tratamiento del cáncer de mama con campos paralelos opuestos

tangenciales. El breast board (fig. XXIX) ha estado en uso por varias

décadas- y sirve a varios propósitos:

• Proporciona apoyo para traer el brazo encima de los hombros y fuera del

camino del campo lateral.

• Permite que el paciente sea posicionado para que la pared del pecho esté

horizontal y así evitar una angulación del colimador.

• Se aprovecha la gravedad para que el seno grande caiga hacia abajo en

una mejor posición para el tratamiento.

Fig. XXIX. Breast board

35

• Breast board moderno. Construido de fibra de carbón, el breast board

(fig. XXX) proporciona una gran variedad de inclinación en diferentes

ángulos. El apoyo posterior incluye un sostenedor de cabeza y es

cortado para prevenir interferencia con el campo tangencial para ángulos

escalonados del rayo. El breast board contiene también un sistema de

apoyo de brazo, el más sencillo es un conjunto de perchas verticales

con un surtido de posiciones y el más complejo, un apoyo ajustable

biaxial inclinable para la muñeca y el antebrazo.

• Fig XXX. Carbon Fiber Breast Board .

• Hay un argumento contra el uso de tablas de inclinación que es digno de

mención: El acceso al escáner de CT para la adquisición de las imágenes y

localización es difícil y en muchos casos imposible. Con respecto al tratamiento

del cáncer de mama, otro problema de posicionamiento del paciente es el que

surge en el tratamiento de mujeres con grandes flácidos, u oscilantes senos.

Estas mujeres pueden tener reacciones severas de piel que resultan de la

superposición de piel en el pliegue inframamario. Este problema puede ser

reducido por el uso de un corpiño termoplástico, perforado y delgado o un

anillo de seno para sostener y posicionar el seno para evitar la superposición

de piel. (fig. XXXI)

36

Fig XXXI. Thermoplastic Breast Support and Treatment Brassiere.

• Prone breast board (fig XXXII). Desarrollado para reducir el daño potencial

para la piel, para el pulmón, y para las complicaciones cardiacas de tratar

senos grandes y oscilantes, este sistema consiste en un dispositivo de

soporte troughlike rígido montado encima de la camilla de tratamiento y

curvo hacia arriba para una mayor seguridad. El paciente yace prono en el

dispositivo, y sólo el seno implicado cuelga bajo su propio peso por una

ventana en el fondo de la depresión, proporcionando una separación

mejorada entre el blanco y los tejidos normales. Para el tratamiento se

utilizan los rayos tangenciales laterales.

Fig. XXXII. Prone breast board.

• Belly board. El belly board es generalmente un colchón grueso para el apoyo

del paciente prono con un recorte para el vientre de paciente. El propósito de

este dispositivo es proveer más confort y estabilidad en la posición prono

(especialmente para el paciente obeso) y para reducir la cantidad de intestino

en los campos laterales de la radiación. Una versión comercial del beIly board

viene con los bloques movibles de espuma de poliestireno que se pueden

personalizar para cada anatomía del paciente (fig. XXXIII), mientras otros

sistemas se basan sobre un molde enteramente formado de espuma de

37

poliuretano. Ambos pueden ser utilizados en combinación con un dispositivo

termoplástico de fijación que cuando se moldea alrededor de las caderas de

los pacientes y sus nalgas, proporcionan una inmovilización más rigurosa

además del apoyo fijo. (fig. XXXIV).

Fig XXXIII. Bellyboard con bloques movibles. Fig XXXIV. Bellyboard fijo.

• Treatment chair. (fig. XXXV). La silla de tratamiento nunca ha logrado gran

popularidad. El uso reciente de materiales más livianos, más fuertes y

modernos tales como cuadrículas de fibra de carbono han llevado al

desarrollo de un sistema de inmovilización más efectivo y más fácil de

usar. Las sillas más nuevas, que se pueden montar en la camilla de

tratamiento, contienen sostenedores de cabeza y cuello así como

descanso para el brazo para poder tener variedad de posiciones para el

brazo. La silla de tratamiento puede ser útil en pacientes que tienen

problemas para respirar y que no pueden ser colocados en una posición

recostada. Se ha utilizado también en el tratamiento de enfermedad

mediastinal, en la cual se aprovecha la orientación vertical del mediastino y

se reduce la cantidad del tejido normal irradiado.

Fig. XXXV. Treatment Chair.

38

5.2 Dispositivos de Fijación de cabeza

Para lograr que el tratamiento de radioterapia sea más exitoso, es

importante que el rayo de en el tumor cada vez, mientras impactamos en la

menor cantidad de células sanas alrededor del tumor. Para lograr esto, el

paciente necesita estar en la misma posición cada vez que él o ella son

tratados.

Una máscara termoplástica (fig. XXXVI) mantiene efectivamente al paciente

en la misma posición durante el tratamiento, y hace posible la repetición del

posicionamiento. La máscara se puede marcar también donde se necesita

que impacte el rayo para mantener el tratamiento exacto, que puede

eliminar la necesidad de marcar en la piel de los pacientes.

Una máscara termoplástica consiste en dos partes: un marco rígido (fig.

XXXVII) y una hoja de material termoplástico. Cuando la máscara se pone

en el agua tibia el material termoplástico es suave y moldeable. El

terapeuta moldea la mascara termoplástica a los contornos faciales del

paciente (fig. XXXVIII). La máscara se enfría y se pone tiesa para llegar a ser

una réplica rígida de la anatomía del paciente. Las máscaras termoplásticas

están disponibles sólo para cabeza o la cabeza, el cuello y los hombros. El

estilo y la pauta de la máscara se determinan según los requisitos del

tratamiento.

Fig XXXVI. Thermoplastic Mask.

39

Fig XXXVII. Carbon Fiber Baseplate

Fig. XXXVIII. El terapeuta moldea la mascara al rostro del paciente.

40

6. Diferenciación entre los Protocolos Dicom y los Protocolos Scanning

Para realizar la planificación del tratamiento, o sea, la distribución de dosis,

el delineamiento de las estructuras a irradiar así como de los órganos a

proteger, etc., necesitamos que la tomografía de planificación, sea

ingresada en una computadora, para luego poder trabajar con ella, en la

reconstrucción a partir de la tomografía del volumen que representa el

paciente.

Hay dos formas de llegar a ello: una es mediante la transferencia electrónica

de datos, ya sea hacia un CD, o hacia otra computadora, en formato

DICOM, la otra es imprimiendo las tomografías, y escaneándolas, o sea

pasamos de un medio analógico (la placa tomográfica) a uno digital (la

imagen en la computadora).

Cada método tiene sus cualidades y se diferencian entre sí.

Cuando la tomografía es escaneada, supongamos que sean treinta

imágenes, o sea treinta cortes, el físico, debe delinear manualmente el

contorno externo del paciente, así como todas las estructuras internas, en

cada una de ellas, o sea debe hacerlo treinta veces, lo que implica un gran

trabajo, y mucha pérdida de tiempo, así como la generación de errores que

van en detrimento del tratamiento.

Cuando trabajamos en el formato DICOM, el programa, gracias a un

algoritmo que detecta los cambios de frecuencia en una imagen, puede

delinear los contornos, tanto externos, como internos del paciente en forma

automática. Esto nos permite ahorrar mucho tiempo, y tener una mayor

exactitud en la planificación del tratamiento.

Si consideramos que el interior del paciente es homogéneo, o sea, tenemos

la misma densidad en todo el interior del volumen definido, por ejemplo la

del agua, por su proximidad con la densidad del tejido blando, no

tendríamos mas diferencia entre los dos métodos que la eficacia en el

delineamiento de los bordes del formato DICOM.

41

Pero si con el método scanning delineamos los contornos externos, y de las

estructuras internas, debemos asignarle a cada una de ellas la densidad

que le corresponde, o sea, la densidad del hueso, del músculo, etc. Esto

también nos creará una fuente de error, que sumado al delineamiento

manual, le quita exactitud a la planificación del tratamiento.

Con el formato DICOM, nosotros le pedimos al programa que calcule, luego

del delineamiento de los contornos, la densidad de cada una de las

estructuras, a partir de las unidades Hounsfield.

Esto se consigue, mediante la calibración del tomógrafo con unos fantomas,

(fig. XXXIX, XL y XLI) que nos entregarán unas tablas de equivalencia entre la

densidad electrónica relativa, y las unidades Hounsfield (fig, XLII) aunque

esto depende también del nivel de complejidad del programa utilizado, y de

que pueda procesar la información contenida en estas tablas.

Fig. XXXIX, XL y XLI. Fantomas de pelvis, homogéneo y de tórax.

42

Fig. XLII. Cuadro de referencia de la densidad electrónica para los fantomas.

Los Fantomas de Densidad Electrónica son utilizados en CT (tomografía

computada) en la planificación del tratamiento. La certeza de la

planificación del tratamiento es muy dependiente del análisis preciso

mediante CT de la anatomía del paciente que deberá ser irradiada. Los

físicos que realizan la planificación del tratamiento necesitan instrumentos

exactos para evaluar la tomografía, corregir inhomogeneidades y para

documentar la relación entre el número CT y la densidad electrónica del

tejido. El Fantoma de Densidad Electrónica se diseña para encontrar este

requisito.

43

Con estos protocolos que veremos a continuación, luego de realizada la

adquisición, se imprimen las placas tomográficas, y luego son escaneadas

en el Departamento de Radioterapia.

En estos protocolos, los pacientes ya han sido previamente tatuados, para

que luego el técnico posicione al paciente de acuerdo a las luces del

tomógrafo y pueda colocar los fiduciales sobre estos tatuajes para luego

realizar la adquisición.

7. PROTOCOLOS PARA TOMOGRAFIAS DE PLANIFICACION DE TRATAMIENTOS DE RADIOTERAPIA

7.1 INDICACIONES GENERALES

Usar tabla plana. En el caso de que el tomógrafo no posea una camilla totalmente plana, ésta

debe reemplazarse por otra camilla o una tabla plana (fig. XLIII). Esto se debe

a que si la tomografía de planificación se efectúa con una camilla que sea

acanalada, tendremos un error al escanear la tomografía y realizar

entonces la planificación ya que habrá una diferencia de milímetros a

quizás centímetros, cuando luego el paciente se sitúe en la camilla del

simulador o del acelerador, lo que traerá discrepancias que se arrastrarán a

lo largo del tratamiento pudiendo afectar, si no se corrige, el hecho de que la

terapia tenga éxito, y además que le traiga inconvenientes al paciente, ya

que se irradiará zonas con tejido sano.

Fig. XLIII. Cambio de la camilla del tomógrafo, por una que tenga las mismas cualidades

que la del acelerador.

44

No inclinar el gantry del tomógrafo en ningún caso. Sabemos que hay estudios como el de cerebro en el que se toma la línea

orbito meatal o supra orbito meatal para realizar el estudio, y que, por lo

tanto, se debe inclinar el gantry una cierta cantidad de grados, pero cuando

se trata de una tomografía de planificación el tilt del equipo debe ser

siempre cero. Esto es porque no podemos reproducir las mismas

condiciones de inclinación del plano en el simulador o el acelerador, por lo

tanto la información que nos brindaría la tomografía no nos serviría luego

para ubicarnos en el simulador.

Usar una combinación nivel/ventana que de buen contraste al contorno del paciente. Cuando se realiza una TC de planificación se debe cambiar la ventana para

poder apreciar los contornos del cuerpo del paciente. Esto se debe a que

cuando la TC se escanea se realiza el arreglo de los rayos y el calculo de

distribución de dosis, y si el contorno del paciente no se aprecia

correctamente induce a ciertos errores en estos cálculos, que pueden

afectar el tratamiento.

Tratar de que el contorno del paciente esté completo. Cuando el tamaño de la zona a explorar es muy ancho y escapa a la

capacidad del equipo para ‘ver’ esas estructuras vamos a tener el contorno

del paciente incompleto. Esto se puede solucionar, midiendo con una cinta

métrica el contorno de ese paciente y luego de escaneada la TC, completar

la parte faltante siguiendo el contorno hasta donde lo tenemos y sabiendo

cuanto es lo que le falta para llegar a la medición que tomamos. Tener el

contorno total del paciente es importante para poder realizar el arreglo de

los rayos y el cálculo de dosis, ya que distinta cantidad, forma o tipo de

tejido, hacen que los cálculos sean diferentes y pueden inducir a errores o

variaciones en el tratamiento.

45

No modificar la altura de la camilla durante la obtención de las imágenes. Mientras se está realizando una TC de planificación la altura de la camilla

debe ser constante. Esto se debe a que si alteramos la altura de la camilla,

cuando luego la TC sea escaneada en vez de tener una reconstrucción

adecuada del volumen a irradiar, la imagen estará escalonada ya que los

distintos cortes no coincidirán entre si.

No modificar la magnificación de las imágenes o el FOV (Field Of View). El tamaño de las imágenes debe mantenerse a lo largo de todo el estudio,

ya que es normal cuando se realiza una TC con fines diagnósticos ampliar

la zona de la patología, o disminuir el FOV para que las imágenes sean más

grandes para demostrarla mejor. Si se cambia el FOV, este debe

mantenerse constante a lo largo de toda la adquisición, lo importante es no

cambiarlo de una imagen a otra. La razón es que las imágenes estarán

desparejas entre si y luego no podrá ser escaneada y no tendrá utilidad en

lo que se refiere a planificación del tratamiento.

Deberá pedírsele al paciente que se despoje de la totalidad de la ropa de la zona a estudiar. El paciente deberá dejar al descubierto la zona a ser estudiada, ya que es

muy importante visualizar correctamente los contornos, y las marcas que el

paciente lleva en su piel a fin de poder colocar los fiduciales sobre las

mismas y poder ubicarlo correctamente en el equipo.

Es muy importante que cuando el paciente llegue al servicio de diagnostico

por imágenes para realizarse la tomografía de planificación, el técnico tenga

en su poder la hoja de presimulación tomográfica del paciente, donde se

indica dónde se le hicieron las marcas, y si se utilizaron dispositivos de

inmovilización (máscara, marco, breast-board, etc), así como también se

46

debe dejar indicado si el estudio se hace en alguna condición no estándar

(pies primero, supino, prono, etc).

Estas precauciones se deben a que el paciente fue marcado en una

determinada posición que está asentada en esa hoja de presimulación, y los

técnicos debemos respetar esa posición, y avisar si se produce alguna

modificación que altere esa posición durante el estudio, para no inducir a

errores en el tratamiento.

.

47

7.2 INDICACIONES PARA REALIZAR UNA TOMOGRAFIA DE PLANIFICACION DE CEREBRO

La camilla debe ser plana.

El gantry del tomógrafo no debe inclinarse.

El paciente debe estar boca arriba, con el inmobilizador que corresponda

(marco o máscara, que tiene un apoya cabeza y un marco donde se traba la

mascara.).

Hacer coincidir las marcas en la máscara o en la piel del paciente con el

cruce de luces del tomógrafo.

Controlar que estén los reparos radio opacos en la máscara, o en caso de

que el paciente sea inmovilizado con marco, colocar reparos radio opacos

coincidentes con los tatuajes del paciente.

Hacer un escanograma y controlar que el paciente esté bien ubicado.

Realizar cortes en la zona de interés de 5mm cada 5mm, pudiendo

disminuir tanto el espesor como el intervalo para cubrir zonas más

pequeñas en su totalidad.

Realizar cortes desde fosa posterior a calota. Completar con cortes una vez

que terminamos de cortar la zona de interés, que pueden ser más gruesos y

más espaciados.

El corte donde se vean los reparos radio opacos siempre deberá ser como

máximo de 5mm y estar separado no más de 5mm del anterior y del

siguiente. Confirmar que los reparos radio opacos estén a la misma altura.

.

48

7.3 INDICACIONES PARA REALIZAR UNA TOMOGRAFIA DE PLANIFICACION DE CABEZA Y CUELLO La camilla debe ser plana.

El gentry del tomógrafo no debe inclinarse.

El paciente debe estar boca arriba, con el inmobilizador que corresponda

(marco o máscara, que tiene un apoya cabeza y un marco donde se traba la

mascara).

Hacer coincidir las marcas en la máscara o piel del paciente con el cruce de

luces del tomógrafo.

Colocar los reparos radio opacos, si no estuvieran en la máscara,

haciéndolos coincidir con las marcas en la misma.

Hacer un escanograma y confirmar que el paciente esté derecho.

El paciente deberá colocar sus manos por debajo del cuerpo, para que los

hombros se encuentren lo mas bajo posible. Esto es porque si queremos

utilizar un campo lateral para irradiar al paciente en una zona cercana al

cuello, y los hombros están muy arriba, tendremos tejido que interceptará a

ese rayo.

El estudio debe abarcar desde el borde inferior de la clavícula hasta el techo

de la órbita.

En la zona de interés los cortes deben ser de 5mm cada 5mm, pudiendo ser

mas finos a fin de cubrir correctamente la zona. Después de estudiada la

zona de interés los cortes pueden ser más gruesos y más espaciados.

El corte en donde se vean los reparos radio opacos siempre deberá ser

como máximo de 5mm y estar separado no más de 5mm del anterior y el

siguiente.

Se debe confirmar que los reparos radio opacos estén a la misma altura.

.

49

7.4 INDICACIONES PARA REALIZAR UNA TOMOGRAFIA DE PLANIFICACION DE MAMA El paciente debe estar boca arriba, sobre camilla plana.

Debe usar un breast- board según indicaciones de la hoja de presimulación

tomográfica. En caso de no tener indicado el uso del breast-board,

posicionarla con el brazo homolateral a la mama que se va a irradiar con

mano sobre la calota, brazo opuesto al costado del cuerpo.

Colocar reparos radio opacos coincidentes con el tatuaje, y alambres

pegados sobre la piel marcando el limite interno y externo del volumen

mamario.

Se le indicara que respire suavemente durante todo el estudio.

Realizar un escanograma para corroborar que la paciente este derecha.

El estudio debe incluir desde fosa supraclavicular hasta comienzo del

diafragma.

El contorno de la paciente debe verse completo. Si esto no es posible,

lateralizar a la paciente para que el contorno del lado de interés se vea

completo.

Usar el MAXIMO FOV, para que podamos observar los contornos.

El corte donde se vea el reparo radio opaco no deberá ser más grueso de

5mm ni estar separado mas de 5mm del anterior y el siguiente.

No cambiar la escala, ni la magnificación, ni la altura de la camilla durante el

estudio.

.

50

7.5 INDICACIONES PARA REALIZAR UNA TOMOGRAFIA DE PLANIFICACION DE TORAX Y CUELLO

El paciente debe estar boca arriba, sobre camilla plana.

Colocar un reparo radio opaco en el tatuaje o marca.

El paciente debe tener los brazos en jarro. Si esto es imposible, debe

colocar los brazos por encima de la cabeza, con las manos tomadas sobre

la misma.

Se le debe aplicar contraste endovenoso.

El estudio debe incluir desde mastoides hasta comienzo del diafragma.

Se le indicara que respire suavemente durante todo el estudio.

El contorno del paciente debe verse completo (o lo mas completo posible),

por lo tanto debemos utilizar el máximo FOV, para que la imagen entre

completa.

Realizar un escanograma para corroborar que el paciente este derecho.

El espesor de los cortes en la zona de interés debe ser de 5mm cada

5mmm. Completar con cortes de 10mm cada 10mm.

El corte donde se vea el reparo radio opaco no deberá ser más grueso de

5mm ni estar separado mas de 5mm del anterior y el siguiente.

No cambiar la escala, ni la magnificación, ni la altura de la camilla durante el

estudio.

.

51

7.6 INDICACIONES PARA REALIZAR UNA TOMOGRAFIA PARA PLANIFICAR TRATAMIENTO DE ABDOMEN

El paciente debe estar en una camilla plana, boca arriba.

Si el tratamiento se hace en la vejiga, el paciente deberá orinar justo antes

de hacer el estudio, para que este con la vejiga vacía.

Verificar que el paciente este derecho y que los tatuajes coincidan con las

luces del tomógrafo.

Luego se deben colocar reparos radio opacos coincidentes con los tatuajes

del paciente (anterior y laterales).

Realizar un escanograma para verificar que la posición sea la correcta.

El espesor de los cortes en la zona de interés debe ser de 5mm cada 5mm.

Completar con cortes de 10mm cada 10mm.

El corte donde se vea el reparo radio opaco no deberá ser más grueso que

5mm ni estar separado mas de 5mm del anterior y el siguiente.

Usar el FOV máximo del tomógrafo, para que aparezca el contorno

completo del paciente.

No modificar la magnificación, FOV, altura de camilla, ni ningún otro

parámetro durante todo el estudio.

.

52

7.7 INDICACIONES PARA REALIZAR UNA TOMOGRAFIA PARA PLANIFICAR TRATAMIENTO DE PROSTATA El paciente debe estar en una camilla plana, boca arriba.

Se debe avisar al departamento de Radioterapia para que se le coloque una

sonda y se le pase contraste al paciente.

En lo posible, que el paciente este con la vejiga llena y con contraste, para

que luego se puedan delimitar los contornos tanto de la vejiga como de la

próstata. Registrar el tiempo que lleva sin orinar e indicarle que respete

esos tiempos cuando se dirija a hacer el tratamiento.

Posicionar al paciente controlando que los tatuajes coincidan con las luces

del tomógrafo.

Colocar reparos radio opacos coincidentes con los tatuajes del paciente,

(anterior y laterales).

Corroborar que el paciente este derecho con un escanograma.

Realizar cortes desde donde empieza la vejiga hasta el final del pubis, de

10mm de espesor cada 10mm de intervalo, y en la zona de la próstata, de

5mm cada 5mm.

Usar el FOV máximo del tomógrafo, para que aparezca el contorno

completo del paciente.

No modificar magnificación, FOV, altura de camilla, ni ningún otro parámetro

durante todo el estudio.

.

53

7.8 INDICACIONES PARA REALIZAR UNA TOMOGRAFIA PARA PLANIFICAR TRATAMIENTO DE RECTO

El paciente debe estar en una camilla plana, boca abajo.

Posicionar al paciente de modo que los tatuajes coincidan con las luces del

tomógrafo.

Colocar reparos radio opacos coincidentes con los tatuajes del paciente,

(anterior y laterales).

Corroborar que el paciente este derecho con un escanograma.

El espesor de los cortes en la zona de interés debe ser de 5mm cada 5mm.

Completar con cortes de 10mm cada 10mm.

El corte donde se vea el reparo radio opaco no deberá ser más grueso que

5mm ni estar separado mas de 5mm del anterior y el siguiente.

Usar el FOV máximo del tomógrafo, para que aparezca el contorno

completo del paciente.

No modificar la magnificación, FOV, altura de camilla, ni ningún otro

parámetro durante todo el estudio.

NO DAR VUELTA LAS IMÁGENES, DEJAR EL LADO IZQUIERDO DEL PACIENTE DEL LADO IZQUIERDO DE LA PLACA.

54

.En estos protocolos, el paciente no ha sido previamente tatuado, sino que

se lo marca con una fibra indeleble en la región anatómica que corresponda

al estudio, con ciertos parámetros predefinidos, y luego sobre esas marcas

se le colocan los fiduciales, si cuando se realiza el scout, o alguna de las

imágenes, los fiduciales no están bien colocados, se procede, con ayuda de

los láseres del equipo a corroborar que las marcas estén bien alineadas y

en el sitio correcto. Luego de realizada la adquisición se cubre la marca con

una cinta adhesiva, para que no se borre.

8. PROTOCOLOS DE REALIZACION DE TAC PARA PLANIFICACION 3D CON FORMATO DICOM

8.1.GENERALIDADES

1.1 Previo a la colocación del paciente en el tomógrafo se deberá cambiar

el colchón del equipo por la tabla necesaria para el estudio en todos y cada

uno de los casos.

1.2 Se le solicitara al paciente que se despoje de la totalidad de la ropa en

la zona a estudiar.

1.3 Deberá consignarse en la planilla de tomografía el nombre del paciente,

numero de historia clínica, posicionamiento, accesorios utilizados,

ubicación, y tipo de marca o marcas referenciales, cantidad de cortes

realizados y espesor de los mismos.

1.4 En caso de lesiones pequeñas, se realizaran cortes de menor espesor al

estudio general a fin de abarcarla en su totalidad.

1.5 Deberá grabarse el estudio en CDs con formato DICOM para la

planificación.

1.6 Cada estudio deberá ser efectuado bajo la tutela de un Medico

especialista en imágenes.

1.7 En cada siguiente protocolo por región se deberá seguir también las

indicaciones generales aquí expuestas.

55

8.2. PROTOCOLO DE TAC EN MAMA

2-1 Se posicionará a la paciente en decúbito dorsal colocándole en la región

cervico cefálica el posicionador correspondiente a su anatomía.

2-2 Se le indicara que coloque sus manos entrelazadas sobre la cabeza.

2-3 Se delimitará con fibra indeleble la zona a estudiar:

2-3-1 Línea central (vertical) en región esternal

2-3-2 Línea externa en línea axilar media

2-3-3 Línea superior (horizontal) a nivel del ángulo de Louis

2-3-4 Línea inferior (horizontal) a 2 cm por debajo del volumen mamario.

2-4 Se delimitará palpatoriamente el volumen mamario el cual también se

demarcará.

2-5 Se colocará sobre las marcas del volumen mamario un alambre radio

opaco pegado con cinta rodeando todo el volumen.

2-6 Se colocará en cada línea un fiducial (munición) pegada con cinta. Se

colocará también el fiducial central el cual deberá consignarse un punto que

sea reproducible o el pezón de ser necesario.

Los fiduciales de las líneas laterales se colocarán sobre la base del láser del

tomógrafo en un mismo plano que el fiducial central.

2-7 La paciente deberá permanecer sin moverse durante todo el estudio. Se

le indicará que respire de forma tranquila.

2-8 Se realizará escanogramas tomográficos de frente y perfil.

2-9 Se solicitarán cortes tomográficos de 7mm de espesor cada 7mm los

cuales deberán abarcar la totalidad de las zonas referenciadas en los

incisos 2-3 y 2-4, y la totalidad del volumen pulmonar con una ventana

tomográfica máxima.

2-10 Se dará por finalizado el estudio cuando el encargado de realizarlo

quede conforme con lo realizado.

2-11 Se colocará en la paciente luego de quitar todos los elementos

pegados una marca con fibra indeleble en el fuducial central y sobre ella un

adhesivo

56

transparente (tegaderm) y se le hará hincapié en los cuidados que debe

brindarle para su mantenimiento y cuidado.

2-12 Se le indicará a la paciente que será citada por el Instituto en día y

fecha a consignar una vez realizada la planificación.

2-13 Se retirará el CD con las imágenes del estudio para ser cargadas en el

planificador.

.

57

8.3- Protocolo de TAC en Próstata

3-1 Se posicionará al paciente en decúbito dorsal con almohada y se le

pedirá que entrelace sus manos y las coloque sobre la cabeza.

3-2 Se colocará un posicionador debajo de las rodillas y se unirán los pies

con abrojo.

3-3 En caso de estar indicado el estudio con uretrografia se colocará gasas

alrededor del pene y anestésico local en gel sobre el glande. Se pedirá al

ayudante (técnico tomografista o enfermero) que llene una jeringa con 10cc

de material de contraste. Se tomarán todas las pautas de bioseguridad y

antisepsia (guantes estériles, sonda estéril, etc).Se introducirá la sonda por

el meato uretral, previa lubricación con anestésico en gel, hasta que se

sienta un tope. Se indicará al ayudante que inyecte y una vez que el

material de contraste sale por el meato se atará el pene con una banda

elástica a fin de impedir su salida total.

3-4 Se colocará un fiducial central a nivel de la sínfisis púbica por palpación

y se solicitará un escanograma frontal.

3-5 En base a la ubicación del fiducial provisorio se tomarán las

coordenadas necesarias para reubicar el fiducial en la sínfisis púbica,

colocando en un mismo plano los fiduciales laterales ayudado por el láser

del tomógrafo 3-6 Se solicitarán escanogramas digitales de frente y perfil.

3-7 Se solicitarán cortes de 3mm de espesor cada 3mm desde la parte

superior del contraste o desde los isquiones en caso de que no se realizara

la uretrografia en sentido cefálico con un total de 28 cortes y se completara

con cortes de 5mm de espesor cada 5mm hasta completar la totalidad de la

vejiga.

3-8 Se colocará un adhesivo transparente en la marca del fiducial central y

se le indicará sus cuidados.

3-9 Se le indicará al paciente que será citado por el Instituto en día y fecha a

consignar una vez realizada la planificación.

3-10 Se retirará el CD con las imágenes del estudio para ser cargadas en el

58

planificador.

.

59

8.4- Protocolo de TAC en Parrilla Costal

4-1 Se posicionará al paciente en decúbito dorsal colocándole en la región

cervico cefálica el posicionador correspondiente a su anatomía.

4-2 Se le indicará que coloque sus manos entrelazadas sobre la cabeza.

4-3 Se delimitará con fibra indeleble la zona a estudiar:

4-3-1 Línea central (vertical) en región esternal

4-3-2 Línea externa en línea axilar media

4-3-3 Línea superior (horizontal) a nivel del ángulo de Louis

4-3-4 Línea inferior (horizontal) a 2 cm por debajo del volumen mamario.

4-4 Se colocará el alambre radio opaco sobre las líneas marcadas y se

colocará el fiducial central en un lugar que pueda ser consignable y

reproducible.

4-5 El paciente deberá permanecer sin moverse durante todo el estudio. Se

le indicará que respire de forma tranquila.

4-6 Se realizará escanogramas tomográficos de frente y perfil.

4-7 Se solicitarán cortes tomográficos de 7mm de espesor cada 7mm los

cuales deberán abarcar la totalidad de las zonas referenciadas en los

incisos 2-3 y 2-4, y la totalidad del volumen pulmonar con una ventana

tomográfica máxima.

4-8 Se dará por finalizado el estudio cuando el encargado de realizarlo

quede conforme con lo realizado.

4-9 Se colocará en el paciente luego de quitar todos los elementos pegados

una marca con fibra indeleble en el fuducial central y sobre ella un adhesivo

transparente (tegaderm) y se le hará hincapié en los cuidados que debe

brindarle para su mantenimiento y cuidado.

4-10 Se le indicará al paciente que será citado por el Instituto en día y fecha

a consignar una vez realizada la planificación.

4-11 Se retirará el CD con las imágenes del estudio para ser cargadas en el

planificador.

60

8.5- Protocolo TAC en Recto

5-1 Se colocará al paciente en decúbito ventral o dorsal de acuerdo a la

tolerancia del sujeto ( aconsejable decúbito ventral). Previamente se

colocará sobre el colostoma, si lo tuviese, una referencia radio opaca

(alambre) rodeándolo. El paciente colocará sus manos por delante de la

cabeza o sobre la cabeza según corresponda.

5-2 Se colocará un fiducial provisorio y se solicitará un escanograma frontal.

5-3 Se ubicará el fiducial central en las coordenadas dadas por el tomógrafo

sobre la sínfisis púbica y en base a éste se colocarán los laterales a un

mismo plano ubicados con el láser. Se deberá colocar otro fiducial a nivel de

L5.

5-4 Se realizarán cortes axiales de 7mm de espesor cada 7mm desde

isquion o perineo según sea estipulado en la consulta medica, hasta el nivel

de L4 inclusive.

5-5 Se colocará un adhesivo transparente sobre la marca del fiducial

central recomendando los cuidados necesarios.

5-6 Se le indicará al paciente que será citado por el Instituto en día y fecha a

consignar una vez realizada la planificación.

5-7 Se retirará el CD con las imágenes del estudio para ser cargadas en el

planificador.

.

61

8.6- Protocolo de TAC de Cabeza y Cuello

6-1 Se posicionará al paciente en decúbito dorsal con el posicionador

cefálico correspondiente. Si se requiere se colocara el fijador nasal.

Se realizará una mascara de inmovilización momentos previos a la

tomografía en caso de ser necesario. Se colocará un baja hombros en caso

de ser necesario.

6-2 Se ubicará el fiducial central y guiándose por los láseres los fuduciales

laterales a un mismo plano.

6-3 El paciente deberá permanecer sin moverse durante todo el estudio. Se

le indicará que respire de forma tranquila.

6-4 Se realizaran escanogramas tomográficos de frente y perfil

6-5 Se realizarán cortes de 5mm de espesor cada 5mm o de 7mm de

espesor cada 7mm según sean necesarios, pudiendo sumarse cortes de

menor espesor sobre la /las lesiones en caso que no alcancen a cubrirla en

su totalidad o con buena cantidad de cortes.

6-5 Se dará por finalizado el estudio cuando el encargado de realizarlo

quede conforme con lo realizado.

6-6 Se colocará en el paciente luego de quitar todos los elementos pegados

una marca con fibra indeleble en el fuducial central y sobre ella un adhesivo.

transparente (tegaderm) y se le hará hincapié en los cuidados que debe

brindarle para su mantenimiento y cuidado.

6-7 Se le indicará al paciente que será citado por el Instituto en día y fecha a

consignar una vez realizada la planificación.

6-8 Se retirará el CD con las imágenes del estudio para ser cargadas en el

planificador.

.

62

8.7- Protocolo de TAC en Pulmón y Mediastino

7-1 Se colocará al paciente en decúbito dorsal con al posicionador cefálico

acorde a su anatomía y se le indicará que coloque sus manos entrelazadas

sobre la cabeza.

7-2 Se colocará el fiducial central y en un mismo plano con ayuda de los

láseres del tomógrafo se colocarán los fiduciales laterales.

7-3 Se solicitará al paciente que respire con tranquilidad y se le indicará que

no se mueva.

7-4 Se realizarán escanogramas de frente y perfil

7-5 Se realizarán cortes tomográficos de 7mm de espesor cada 7mm

tratando de cubrir la totalidad de los volúmenes pulmonares. En caso de ser

necesario se realizarán cortes de menor espesor sobre la o las lesiones.

7-6 Se dará por finalizado el estudio cuando el encargado de realizarlo

quede conforme con lo realizado.

7-7 Se colocará en el paciente luego de quitar todos los elementos pegados

una marca con fibra indeleble en el fuducial central y sobre ella un

adhesivo transparente (tegaderm) y se le hará hincapié en los cuidados que

debe brindarle para su mantenimiento y cuidado.

7-8 Se le indicará al paciente que será citado por el Instituto en día y fecha a

consignar una vez realizada la planificación.

7-9 Se retirará el CD con las imágenes del estudio para ser cargadas en el

planificador.

.

63

8.8- Protocolo de TAC en Abdomen

8-1 Se colocará en decúbito dorsal con almohada, y se le indicará al

paciente que coloque sus manos entrelazadas sobre la cabeza.

8-2 Se colocará el fiducial central y los laterales en un mismo plano de

acuerdo al láser del tomógrafo.

8-3 El paciente deberá permanecer sin moverse durante todo el estudio. Se

le indicará que respire de forma tranquila.

8-4 Se realizará escanogramas tomográficos de frente y perfil.

8-5 Se realizarán cortes de 10mm de espesor cada 10mm hasta abarcar la

totalidad del abdomen. En caso de ser necesario se realizarán cortes de

menor espesor sobre la lesión a fin de abarcarla en su totalidad.

8-6 Se dará por finalizado el estudio cuando el encargado de realizarlo

quede conforme con lo realizado.

8-7 Se colocara en el paciente luego de quitar todos los elementos pegados

una marca con fibra indeleble en el fuducial central y sobre ella un adhesivo

transparente (tegaderm) y se le hará hincapié en los cuidados que debe

brindarle para su mantenimiento y cuidado.

8-8 Se le indicará al paciente que será citado por el Instituto en día y fecha a

consignar una vez realizada la planificación.

8-9 Se retirará el CD con las imágenes del estudio para ser cargadas en el

planificador.

.

64

8.9- Protocolo de TAC en Pelvis

9-1 Se colocará al paciente en decúbito dorsal con los brazos sobre el

pecho. Se utilizarán como accesorios almohada, apoya rodillas, y abrojo en

los pies.

9-2 Se colocará el fiducial central y los laterales en un mismo plano de

acuerdo al láser del tomógrafo.

9-3 El paciente deberá permanecer sin moverse durante todo el estudio. Se

le indicará que respire de forma tranquila.

9-4 Se realizarán escanogramas tomográficos de frente y perfil.

9-5 Se realizarán cortes tomográficos de 7mm de espesor cada 7mm hasta

abarcar la totalidad de la pelvis. En caso de ser necesario se realizarán

cortes de menor espesor sobre la lesión a fin de abarcarla en su totalidad.

9-5 Se dará por finalizado el estudio cuando el encargado de realizarlo

quede conforme con lo realizado.

9-6 Se colocará en el paciente luego de quitar todos los elementos pegados

una marca con fibra indeleble en el fuducial central y sobre ella un adhesivo

transparente (tegaderm) y se le hará hincapié en los cuidados que debe

brindarle para su mantenimiento y cuidado.

9-7 Se le indicará al paciente que será citado por el Instituto en día y fecha a

consignar una vez realizada la planificación.

9-8 Se retirará el CD con las imágenes del estudio para ser cargadas en el

planificador.

.

65

Conclusiones

Como conclusión, es importante recalcar la importancia en la diferencia de

las utilidades de la tomografía; que sea para diagnostico o para tratamiento.

En el caso de que sea para diagnostico, esta debe cumplir con los requisitos

de tener una buena definición de todas las estructuras, siempre

dependiendo de lo que se busca, o se espera encontrar, con un protocolo

adecuado para la región anatómica bajo estudio, con un buen contraste,

quizás con cierta magnificación de ciertas zonas, pudiendo modificar

cualquier parámetro durante la adquisición.

Pero en el caso de ser una tomografía para tratamiento, no es un requisito

el de cumplir con las especificaciones para diagnostico, ya que el

diagnostico, ya se ha realizado, sino que debe cumplir con los requisitos de

los protocolos para planificación. No necesitamos buena resolución, sino

contornos, no necesitamos buen contraste, sino una ventana lo

suficientemente alta como para apreciar la piel del paciente, no debemos

modificar ningún parámetro, una vez que ha comenzado la adquisición,

como la altura de la camilla, el FOV, la magnificación, o aplicar zoom a

algún área en particular, o de lo contrario, deberemos comenzar todo de

nuevo.

Es muy importante que el técnico en tomografía, sepa cual es esta

diferencia, y sepa manejar los protocolos de diagnostico, y más importante

aun, los de tratamiento, ya que, como se menciono antes, es de esta

tomografía de planificación, de donde se van a tomar los parámetros para el

tratamiento, como el delineamiento del volumen a ser irradiado, y los

órganos que deben ser protegidos, el calculo de la dosis que estos tejidos

recibirán, y cualquier error que se cometa en ella, se arrastrara a lo largo de

todo el proceso, pudiendo afectar negativamente los resultados de la

terapia.

Esta tomografía de planificación es muy importante por muchos factores, y

es por ello que se recalca la importancia de una buena realización, de lo

66

que el técnico será responsable, y para lo cual debe estar asesorado y

orientado por los físicos del Departamento de Radioterapia, ya que en sus

manos estará el hecho de recibir al paciente, interpretar la hoja de

presimulación, donde constara como debe ser ubicado el paciente, un

hecho de suma importancia, ya que en esa misma posición en la que se

adquiere la tomografía, es con la que luego recibirá el tratamiento, también

debe tener en claro donde se encuentra la patología, para utilizar los

protocolos con el mayor acierto posible.

En resumen, el tratamiento radioterápico es una escalera compuesta de

numerosos peldaños, y el éxito de este tratamiento depende de que todos

los involucrados, el técnico en tomografía, los médicos, los físicos, y los

técnicos de radioterapia, hasta incluso el paciente, tengan una buena

preparación y den lo mejor de sí.

.

67

Bibliografía

Treatment Planning in Radiation Oncology, Williams & Wilkins.

Páginas de Internet: www.elhospital.com

www.es.wikipedia.org

www.xtec.es

www.medtec.com

www.bioingenieros.com

Technical Reports SeriEs No.430

Commissioning and Quality Assurance of Computerized Planning Systems

for Radiation Treatment of Cancer Technical Reports SeriEs No.430

October 2004 STI/DOC/010/430

Radiation Oncology Physics: A Handbook for Teachers and Students

E.B. Podgorsak Technical Editor

Sponsored by the IAEA and endorsed by the COMP/CCPM, EFOMP,

ESTRO, IOMP and PAHO.

© IAEA, 2005 Printed by the IAEA in Austria

July 2005STI/PUB/1196

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