resumen beneficios - sunshine health · 2020. 5. 5. · resumen de beneficios . del 1 de enero de...

Resumen de beneficios de 2017

Sunshine Health Medicare Advantage (HMO)

Condado de Miami-Dade

H9276, Plan 004

H9276-004_2017S_SB_Accepted_09062016

Resumen de beneficios

Del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017 Este es un resumen de los servicios de salud y medicamentos cubiertos por Sunshine Health Medicare Advantage (HMO).

Sunshine Health Medicare Advantage tiene un contrato con Medicare para los planes HMO y HMO SNP y con el programa Medicaid de Florida. La inscripción en Sunshine Health Medicare Advantage depende de la renovación del contrato.

La información de los beneficios proporcionada es un resumen de los servicios que cubrimos y lo que usted debe pagar. No enumera cada uno de los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y pida la “Evidencia de cobertura”.

¿Quién puede inscribirse? Para inscribirse en Sunshine Health Medicare Advantage (HMO), debe:

tener Medicare Parte A y Medicare Parte B;

ser un ciudadano estadounidense o tener presencia legal en Estados Unidos;

vivir en nuestra área de servicio.

Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Florida:

Condado de Miami-Dade

¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo utilizar? Sunshine Health Medicare Advantage (HMO) cuenta con una red de servicios de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si consulta a proveedores que no pertenecen a nuestra red, es posible que el plan no cubra esos servicios. Puede consultar el directorio de proveedores y farmacias en nuestro sitio web: https://advantage.sunshinehealth.com. Los números de teléfono y el sitio web del plan son los siguientes: Si es afiliado de este plan, llámenos sin cargo al: 1-844-293-2636. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). Si no es afiliado de este plan, llámenos sin cargo al: 1-877-826-3692. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). Nuestro sitio web: https://advantage.sunshinehealth.com

Horarios de atención: Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Durante los fines de semana y los feriados, su llamada será atendida por un sistema automático. Este documento está disponible en otros formatos, como braille, en tamaño de letra grande o en audio. Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Llame a nuestros Servicios para afiliados al 1-844-293-2636. TTY: 711. Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. This information is available for free in other languages. Please call our Member Services number at 1-844-293-2636. TTY: 711. From October 1 to February 14, 7 days a week, from 8 a.m. to 8 p.m. From February 15 to September 30, Monday through Friday from 8 a.m. to 8 p.m.

Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, póngase en contacto con el plan. Pueden aplicarse ciertas limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Usted debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare.

RESUMEN DE BENEFICIOS

Del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017

Primas y beneficios Sunshine Health Medicare Advantage (HMO)

Qué debe saber

Prima mensual del plan

$0 Usted debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare.

Deducible Usted no paga nada.

Responsabilidad máxima de su bolsillo

(no incluye medicamentos con receta)

Límite(s) anual(es) de este plan:

$3,400 por los servicios que reciba de proveedores dentro de la red.

Tenga en cuenta: Deberá seguir pagando las primas mensuales y los costos compartidos de los medicamentos con receta de la Parte D.

Cobertura hospitalaria para pacientes internados

Usted no paga nada. Para obtener más información sobre los “periodos de beneficios” y los “días de reserva de por vida”, consulte la Evidencia de cobertura (EOC) del plan.

Se puede requerir autorización previa (aprobación por adelantado). Para obtener más detalles, póngase en contacto con el plan.

Nuestro plan cubre 90 días para una estadía en el hospital como paciente internado.

Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”.

Consultas al médico

o Atención primaria

o Especialistas

Usted no paga nada. Puede requerirse una remisión para las consultas a especialistas. Para obtener más detalles, póngase en contacto con el plan.


Qué debe saber

Atención preventiva

Usted no paga nada.

Consulte la Evidencia de cobertura (EOC) del plan para obtener una lista completa de los servicios de atención preventiva cubiertos.

Se cubrirá todo servicio de prevención adicional que Medicare apruebe durante el año contractual.

Atención de emergencia

Copago de $50 por consulta Si lo internan en el hospital dentro de los 3 días, no tiene que pagar su parte del costo de la atención de emergencia.

Servicios de urgencia

Usted no paga nada.

Servicios de diagnóstico/ laboratorio/imágenes

Procedimientos y exámenes de diagnóstico: Copago de $25

Servicios de laboratorio: Usted no paga nada.

Servicios de radiología de diagnóstico: Copago de $25

Servicios de radiología terapéutica (como radioterapia contra el cáncer): 20 % del costo total º

Servicios de radiografías para pacientes ambulatorios: Copago de $25


Servicios de audición

Examen auditivo de rutina: Usted no paga nada por hasta 1 por año calendario.

Evaluación/colocación de audífonos: Usted no paga nada por hasta 1 por año calendario.

Audífonos: Usted no paga nada por 1 audífono por año calendario.

Servicios cubiertos por Medicare: Usted no paga nada.

Este plan paga hasta $750 por un audífono (para cualquiera de los dos oídos).

Los servicios cubiertos por Medicare incluyen un examen para diagnosticar y tratar problemas auditivos y problemas relacionados con el equilibrio.


Qué debe saber

Servicios dentales

Servicios dentales cubiertos por Medicare: 20 % del costo total

Servicios dentales preventivos:

Examen bucal (hasta 2 por año calendario): Usted no paga nada.

Limpieza (hasta 2 por año calendario): Usted no paga nada.

Radiografías odontológicas (hasta 1 por año calendario): Usted no paga nada.

Servicios dentales integrales:

Servicios de diagnóstico: Usted no paga nada.

Servicios de restauración: Usted no paga nada.

Endodoncia/periodoncia/extracciones: Usted no paga nada.

Prostodoncia, otras cirugías orales/maxilofaciales y otros servicios: Usted no paga nada.

Los servicios odontológicos cubiertos por Medicare incluyen servicios odontológicos limitados (no incluye los servicios relacionados con la atención, el tratamiento, la colocación, la extracción o el reemplazo dedientes).

Las radiografías odontológicas incluyen solo la serie de radiografías interproximales.

Este plan ofrece beneficios odontológicos integrales, complementarios y adicionales (monto máximo de cobertura de beneficios del plan de $2,000).

Servicios de la vista

Examen de la vista de rutina (hasta 1 por año): Usted no paga nada.

Lentes de contacto: Usted no paga nada.

Anteojos (monturas y lentes): Usted no paga nada.

Servicios cubiertos por Medicare: Usted no paga nada.

Los servicios cubiertos por Medicare incluyen un examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluida la prueba de detección anual de glaucoma) y anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas.

El plan paga hasta $275 para lentes de contacto


Qué debe saber

Servicios de la vista (cont.)

o anteojos (lentes ymonturas).

Servicios de salud mental

Usted no paga nada.

Para obtener más información sobre los “periodos de beneficios” y los “días de reserva de por vida”, consulte la Evidencia de cobertura (EOC) del plan.

Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: Usted no paga nada.

Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: Usted no paga nada.

Se puede requerir autorización previa (aprobación por adelantado). Póngase en contacto con el plan para obtener más detalles.

Nuestro plan cubre 90 días para una estadía en el hospital como paciente internado.

Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”.

Centro de atención de enfermería especializada (SNF)

Para cada periodo de beneficios, usted paga:

Usted no paga nada para losdías 1 a 20.

Copago de $150 por dia paralos días 21 a 100

Para obtener más información sobre los “periodos de beneficios” y los “días de reserva de por vida”, consulte la Evidencia de cobertura (EOC) del plan.


Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.

Servicios de rehabilitación

Servicios de rehabilitación cardíaca: Usted no paga nada.

Visita de terapia ocupacional: Usted no paga nada.

Visita de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: Usted no paga nada.


Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón) (un máximo de 2 sesiones de una hora por día y un máximo de 36 sesiones


Qué debe saber

Servicios de rehabilitación (cont.)

durante hasta 36 semanas)

Ambulancia Copago de $225 Se requiere autorización previa (aprobación por adelantado) para los servicios de ambulancia que no sean de emergencia. Para obtener más detalles, póngase en contacto con el plan.

Transporte Usted no paga nada por una cantidad ilimitada de viajes de ida o de regreso por año.

Usted debe: utilizar los proveedores de transporte contratados de este plan;

ir a los centros y proveedores de la red de este plan y volver dentro del área de servicio; programar su viaje con 48 horas de anticipación.

Cuidado de los pies (servicios de podiatría)

Servicios de podiatría cubiertos por Medicare: Usted no paga nada.

Cuidado de rutina de los pies (para una cantidad de consultas ilimitadas por año): Usted no paga nada.

Los servicios de podiatría cubiertos por Medicare incluyen exámenes y tratamiento de los pies si tiene daños en el sistema nervioso relacionados con la diabetes o cumple con determinadas condiciones.

Equipos/suministros médicos

Equipos médicos duraderos (DME) (por ejemplo, sillas de ruedas, oxígeno): 20 % del costo total

Dispositivos protésicos (por ejemplo, aparatos ortopédicos, extremidades artificiales): 20 % del costo total

Suministros médicos: 20 % del costo total



Qué debe saber

Equipos/suministros médicos (cont.)

Suministros para el control de la diabetes: 20 % del costo total

Calzado terapéutico o plantillas: 20 % del costo total

Programas de bienestar (por ejemplo, acondicionamiento físico)

Programa de acondicionamiento físico: Usted no paga nada.

Línea de enfermería disponible las 24 horas: Usted no paga nada.

El plan cubre una membresía básica de acondicionamiento físico en los centros de acondicionamiento físico participantes. Los afiliados también pueden solicitar un programa de acondicionamiento físico en el hogar.

Puede llamar a la línea directa de enfermería las 24 horas al día, los 365 días del año para realizar preguntas sobre su salud.

Medicamentos de la Parte B de Medicare

Medicamentos para quimioterapia: 20 % del costo total

Otros medicamentos de la Parte B: 20 % del costo total


Artículos de venta libre (OTC)

Usted no paga nada. El plan cubre $20 por mes para los artículos disponibles a través de pedido por correo.

Los montos de los beneficios del plan que no se utilicen no se trasladan de un mes a otro. Consulte el sitio web del plan para acceder a la lista de artículos de venta libre cubiertos.

Medicamentos con receta para pacientes ambulatorios

Etapa del deducible

Dado que no hay deducibles para este plan, esta etapa de pago no resulta aplicable a su caso.

Etapa de cobertura inicial

Si reside en un centro de atención a largo plazo, paga lo mismo que pagaría en una farmacia minorista.

Puede obtener los medicamentos en una farmacia fuera de la red al mismo costo que en una farmacia dentro de la red.

Comienza en esta etapa cuando obtiene la primera receta del año.

Durante esta etapa, el plan paga la parte que le corresponde del costo de los medicamentos de la Parte D y usted paga su parte del costo. Por lo general, permanece en esta etapa hasta que los “costos totales de los medicamentos” del año a la fecha (sus pagos más los pagos a cargo del plan) alcancen $3,700. Una vez que los “costos totales de los medicamentos” alcancen $3,700, usted pasará a la siguiente etapa (Período sin cobertura).

Costos compartidos de farmacias minoristas y de pedido por correo

Suministro para un mes, incluido pedido por correo

Suministro para dos meses, incluido pedido por correo

Suministro para tres meses, incluido pedido por correo

Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos): copago de $0



Nivel 2 (medicamentos genéricos): copago de $0



Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos): copago de $0



Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos): copago de $35



Nivel 5 (medicamentos especializados): 33 % del costo total



Nivel 6 (atención seleccionada): copago de $0



Puede consultar la lista completa de medicamentos del plan (lista de medicamentos con receta de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web en https://advantage.sunshinehealth.com.

Para determinados tipos de medicamentos, puede utilizar los servicios de pedido por correo de la red del plan. Por lo general, los medicamentos proporcionados a través del servicio de pedido por correo son medicamentos que toma con regularidad para una enfermedad crónica o prolongada. Los medicamentos disponibles a través del servicio de pedido por correo del plan están marcados en nuestra Lista de medicamentos como “MO” (medicamentos de pedido por correo).

Etapa de período sin cobertura

Durante esta etapa, de nivel 6 (atención seleccionada), continuar a pagar $0. Para el nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos y nivel 2 (medicamentos genéricos), usted paga el copago o coaseguro. Para medicamentos genéricos en otros niveles, usted paga el 40% del precio (más una porción de la cuota de suministro).

Por lo general, permanece en esta etapa hasta que los “costos que paga de su bolsillo” del año a la fecha alcancen $4,950. Una vez que los “costos que paga de su bolsillo” alcancen $4,950, usted pasa a la siguiente etapa (Cobertura en situaciones catastróficas).

Etapa de situaciones catastróficas

Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos cubiertos. Para cada medicamento con receta, usted paga el mayor monto entre los siguientes:

5 % del costo – O –

Copago de $3.30 para un medicamento genérico (oun medicamento considerado genérico)

Copago de $8.25 para los demás medicamentos

Multi-Language Insert Multi-language Interpreter Services

English:

ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call

1-844-293-2636 (TTY: 711).

Spanish:

ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al

1-844-293-2636 (TTY: 711).

Chinese Mandarin:

注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電1-844-293-2636 (TTY: 711)。

Chinese Cantonese:

注意：如果您說英文，您可獲得免費的語言協助服務。請致電1-844-293-2636（聽障專線：711)。

Tagalog:

PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika

nang walang bayad. Tumawag sa 1-844-293-2636 (TTY: 711).

French:

ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement.

Appelez le 1-844-293-2636 (ATS : 711).

Vietnamese:

CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số

1-844-293-2636 (TTY: 711).

German:

ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur

Verfügung. Rufnummer: 1-844-293-2636 (TTY: 711).

Korean:

주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다.

1-844-293-2636 (TTY: 711) 번으로 전화해 주십시오.

Russian:

ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода.

Звоните 1-844-293-2636 (телетайп: 711).

Arabic:

)رقم هاتف الصم 1-448-392-6362ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم

(.711والبكم:

Hindi:

ध्यान दें: यदद आप बोलत ेहैं तो आपके ललए मफु्त में भाषा सहायता सेवाएं उपलब्ध हैं। 1-844-

293-2636 (TTY: 711) पर कॉल करें।

Italian:

ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica

gratuiti. Chiamare il numero 1-844-293-2636 (TTY: 711).

Portugués:

ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para

1-844-293-2636 (TTY: 711).

French Creole:

ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele

1-844-293-2636 (TTY: 711).

Polish:

UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer

1-844-293-2636 (TTY: 711).

Japanese: 注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。1-844-293-2636

(TTY: 711)まで、お電話にてご連絡ください。

Navajo:

Sunshine Health Medicare Advantage cumple con las leyes federales de derechos civiles

aplicables y no discrimina por cuestiones de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Sunshine Health Medicare Advantage no excluye a ninguna persona ni la trata de manera

diferente por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Sunshine Health Medicare Advantage:

• Brinda asistencia y servicios gratis a las personas con discapacidades para que puedan

comunicarse de manera eficaz con nosotros como, por ejemplo, intérpretes de lenguaje de señas

calificados e información escrita en otros formatos (letra grande, formatos electrónicos

accesibles y otros formatos).

• Brinda servicios lingüísticos gratis a aquellas personas cuya lengua materna no es el inglés,

como intérpretes calificados e información escrita en otros idiomas.

Si necesita estos servicios, póngase en contacto con Servicios para afiliados de Sunshine Health

Medicare Advantage al 1-844-293-2636 (TTY: 711).

Si usted considera que Sunshine Health Medicare Advantage no le ha brindado estos servicios o

lo ha discriminado de alguna otra manera debido a su raza, color, nacionalidad, edad,

discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo llamando al número que aparece arriba e

informando que necesita ayuda para presentar el reclamo; el Departamento de Servicios para

afiliados de Sunshine Health Medicare Advantage está disponible para ayudarlo.

También puede presentar una queja sobre derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles

del Departamento de Salud y Servicios Sociales de los EE. UU. de manera electrónica a través

del Office for Civil Rights Complaint Portal (Portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles)

disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien, por correo electrónico o a los

teléfonos que figuran a continuación: U.S. Department of Health and Human Services, 200

Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800–368–

1019, (TDD: 1-800-537-7697).

Los formularios de quejas se encuentran disponibles en

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

‑ ‑ ‑

resumen beneficios - sunshine health · 2020. 5. 5. · resumen de beneficios . del 1 de enero de...

Documents