resumen de beneficios - cigna

RESUMEN DE BENEFICIOS

Cigna‑HealthSpring Rx Secure (PDP)Cigna‑HealthSpring Rx Secure‑Essential (PDP)Cigna‑HealthSpring Rx Secure‑Extra (PDP)

Los 50 estados y el Distrito de Columbia

1 de enero de 2019 – 31 de diciembre de 2019

Esta información sobre los beneficios es un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. No enumera cada uno de los servicios, ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una descripción completa de los beneficios, solicite el cuadernillo “Evidencia de cobertura” o búsquelo en línea en Cigna.com/Part-D.

Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Llame al 1-800-222-6700 (TTY 711) para obtener más información. ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-222-6700 (TTY 711). ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-222-6700 (TTY 711). 注意：如果您使用繁體/中文，您可以免費獲得語言援助服務請致電 1-800-222-6700 (TTY 711).830978SP h 08/18 S5617_19_65440S_M Alternate Format 09112018

Ofrecemos tres planes de medicamentos con receta de Medicare para que pueda elegir el adecuado según sus necesidades médicas y su presupuesto.

Cigna‑HealthSpring Rx Secure (PDP)

Este plan es la opción adecuada para quienes reciben Ayuda Adicional o necesitan una protección básica para reducir el costo de sus medicamentos. Este plan tiene primas bajas y un deducible estándar.

Cigna‑HealthSpring Rx Secure‑Essential (PDP)

Este plan es la opción adecuada para alguien que necesita una cobertura modesta y valor agregado, y está buscando ahorros en los medicamentos genéricos. Este plan tiene primas muy bajas, copagos tentadores y ningún deducible para la mayoría de los medicamentos genéricos.

Cigna‑HealthSpring Rx Secure‑Extra (PDP)

Este plan es la opción adecuada para alguien que necesita un nivel muy alto de protección frente a los costos. Este plan tiene una lista de medicamentos muy completa, cobertura en la etapa de Interrupción para los medicamentos del Nivel 1 y del Nivel 2, y un deducible que se aplica solo para los medicamentos del Nivel 4 y del Nivel 5.

Nuestros planes y recursos útiles

Números de teléfono y sitio webSi usted es cliente, llame al número gratuito 1-800-222-6700 (TTY 711).

Si no es cliente, llame al número gratuito 1-800-735-1459 (TTY 711).

Nuestro sitio web: Cigna.com/Part-D

Lista de medicamentosAverigüe si nuestros planes cubren sus medicamentos o si tenemos alguna restricción consultando la lista de medicamentos completa (formulario) en nuestro sitio web Cigna.com/Part-D.

También puede llamarnos, y le enviaremos una copia de la lista de medicamentos.

Directorio de farmaciasAverigüe si su farmacia forma parte de nuestra red de 64,000 farmacias y 32,000 farmacias de la red preferidas consultando nuestro Directorio de farmacias en nuestro sitio web en Cigna.com/Part-D. También puede pedir que le enviemos un Directorio de farmacias por correo llamando a Servicio al Cliente.

Horario de Servicio al ClientePuede llamarnos los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local. Puede que nuestro sistema telefónico automático conteste sus llamadas durante los fines de semana del 1 de abril al 30 de septiembre.

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SECCIÓN 1. Introducción

Usted tiene opciones para recibir sus beneficios de medicamentos con receta de Medicare

Una opción es recibir la cobertura de medicamentos con receta a través de un Plan de medicamentos con receta de Medicare, como Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP), Cigna-HealthSpring Rx Secure-Essential (PDP) o Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP).

Otra opción es recibir su cobertura de medicamentos con receta a través de un Plan Medicare Advantage (como un plan HMO o PPO) u otro plan de salud de Medicare que ofrezca cobertura de medicamentos con receta de Medicare. A través de estos planes, usted recibe toda su cobertura de la Parte A y de la Parte B, y la cobertura de medicamentos con receta (Parte D).

Consejos para comparar sus opciones de Medicare

El Resumen de beneficios que le damos en este cuadernillo sintetiza lo que cubren Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP), Cigna-HealthSpring Rx Secure-Essential (PDP) y Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP), y lo que usted tiene que pagar.

Si quiere comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pídales a los otros planes sus cuadernillos con el Resumen de beneficios. También puede usar el

Localizador de planes de Medicare en medicare.gov.

Si quiere obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte su manual vigente “Medicare y usted”. Puede consultarlo en línea en medicare.gov o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para pedir una copia, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Secciones de este cuadernillo

1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

2. Lo que debe saber sobre nuestros planes de la Parte D de Medicare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

3. Los costos de su plan: Prima mensual, deducible, copagos y coseguro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

4. Tablas de primas/costos compartidos por estado para 2019 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Este documento está disponible en otros formatos, como braille y letra grande.

Este cuadernillo incluye un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga por la cobertura de medicamentos con receta del 1 de enero de 2019 al 31 de diciembre de 2019. No enumera cada uno de los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para consultar una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y pida la “Evidencia de cobertura”, o búsquela en línea en Cigna.com/Part-D.

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SECCIÓN 2. Lo que debe saber sobre nuestros planes de la Parte D de Medicare

¿Quién puede afiliarse a un plan de la Parte D de Medicare?Para afiliarse a los planes Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP), Cigna-HealthSpring Rx Secure-Essential (PDP) y Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP), usted debe poder tener la Parte A de Medicare y/o estar inscrito en la Parte B de Medicare, y vivir en nuestra área de servicio, que incluye los 50 estados y el Distrito de Columbia.

¿Mis medicamentos están cubiertos?Consulte la sección “Lista de medicamentos” en la portada interior.

¿Cómo podré determinar los costos de mis medicamentos?Lo que pagará por un medicamento dependerá del nivel en el que esté agrupado el medicamento y la etapa del beneficio del plan que haya alcanzado:

Niveles de medicamentos

Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco (o seis) niveles:

Nivel 1: Genérico preferido

Nivel 2: Genérico

Nivel 3: Marca preferida

Nivel 4: Medicamentos no preferidos

Nivel 5: Nivel de especialidad

Nivel 6: Cuidados específicos (plan Secure-Extra únicamente)

Use la lista de medicamentos (formulario) del plan para determinar el nivel de su medicamento.

Etapas del beneficio

La cobertura de la Parte D de Medicare tiene tres etapas del beneficio una vez que usted alcanza su deducible — Cobertura inicial, Interrupción de cobertura y Cobertura de gastos excedentes:

Etapa uno: Cobertura inicial • Empieza después de que usted

alcanza su deducible (si corresponde).

• Usted paga un copago o coseguro por los medicamentos cubiertos.

Etapa dos: Interrupción de cobertura (período sin cobertura o “donut hole”)• Comienza una vez que los costos

totales anuales de sus medicamentos (lo que ha pagado el plan y lo que usted ha pagado) alcanzan los $3,820.

• Usted paga solo del 25% al 37% del costo de un medicamento cubierto.

Etapa tres: Cobertura de gastos excedentes• Entra en vigor cuando los costos

de desembolso anuales de sus medicamentos (lo que usted pagó en su farmacia minorista o de pedido por correo) alcanzan los $5,100.

• El plan paga la mayor parte del costo de un medicamento cubierto.

• Usted paga un copago pequeño o el 5% del costo, lo que sea mayor.

¿Qué farmacias puedo usar?Puede consultar el directorio de farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web (Cigna.com/Part-D). También puede llamarnos, y le enviaremos una copia del directorio de farmacias.

Tenemos una red de farmacias que incluye farmacias de la red preferidas y estándares. Generalmente, deberá usar estas farmacias para que le despachen sus recetas de medicamentos cubiertos de la Parte D. Es posible que pague menos si usa farmacias de la red preferidas.

También puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red. Pagará el copago de farmacia dentro de la red o un porcentaje del costo, más la cantidad de los cargos facturados por la farmacia fuera de la red que supere los costos habituales facturados por nuestras farmacias minoristas estándares.

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SECCIÓN 3. Los costos de su plan

Prima mensual y deducible

Lo que debe saber:• Una prima es el pago mensual que usted realiza por su cobertura de medicamentos

con receta.

• Debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare además de su prima mensual de la Parte D de Medicare.

• Un deducible es la cantidad que usted debe pagar de su bolsillo por sus medicamentos con receta antes de que comience la Cobertura inicial de su plan de la Parte D de Medicare. No todos los planes tienen un deducible.

• Durante la etapa del deducible, su costo en nuestras farmacias de la red reflejará las tarifas negociadas especiales de Cigna-HealthSpring.

• Por lo general, conseguirá el mejor precio en las farmacias de la red preferidas. En nuestro directorio de farmacias encontrará una lista de farmacias de la red preferidas de su área.

Sus costosPlan Cigna‑HealthSpring Rx Secure (PDP)

Plan Cigna‑HealthSpring Rx Secure‑Essential (PDP)

Plan Cigna‑HealthSpring Rx Secure‑Extra (PDP)

Prima mensual

$22.70 - $83.40 por mes.

Consulte las Tablas de primas/costos compartidos por estado (a partir de la página 11) para encontrar su prima específica.

$21.80 - $22.00 por mes.


$49.40 - $70.60 por mes.


Deducible anual

$415 por año.

Debe pagar este monto antes de que comience su Cobertura inicial.

• Ningún deducible para los medicamentos de los Niveles 1 y 2.

• $415 por año para los medicamentos de los Niveles 3, 4 y 5.

• Ningún deducible para los medicamentos de los Niveles 1, 2, 3 y 6.

• $100 por año para los medicamentos de los Niveles 4 y 5.

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ETAPA UNO DEL BENEFICIO:

Cobertura inicial – Farmacias minoristas

Farmacias minoristas

Farmacia de la red preferida Farmacia de la red estándar

Agrupamos cada medicamento en uno de cinco o seis niveles.

Secure Secure-Essential Secure-Extra Secure Secure-Essential Secure-Extra

Copago para 30 días

x 2 para 60 díasx 3 para 90 días





Copago para 30 díasx 2 para 60 díasx 3 para 90 días



Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos

$1 $1 $4 $6 $6 $9

Nivel 2: Medicamentos genéricos

$3 $3 $10 $7-$8 $8-$20 $15

Nivel 3: Medicamentos de marca preferida

$30 El 20% del costo $42 $30-$36 El 20% del costo $47


El 33%-42% del costo


El 49%–50% del costo

El 33%-50% del costo El 50% del costo El 50% del costo

Nivel 5: Nivel de especialidad (suministro para 30 días únicamente)

El 25% del costo El 25% del costo El 31% del costo El 25% del costo El 25% del costo El 31% del costo

Nivel 6: Cuidados específicos N/C N/C $6 N/C N/C $11

Lo que usted pagará

La Cobertura inicial empieza después de que usted alcanza su deducible (si su plan tiene un deducible). La siguiente tabla tiene rangos para los costos que varían según el estado. Consulte las Tablas de primas/costos compartidos por estado (a partir de la página 11) para encontrar los costos específicos de su área.

Lo que debe saber

• Su copago o coseguro se basa en el nivel de su medicamento, que puede encontrar en la lista de medicamentos (formulario) del plan en nuestro sitio web (Cigna.com/Part-D). También puede llamarnos, y le enviaremos una copia de la lista de medicamentos.

• Usted puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red. Pagará el copago de farmacia dentro de la red o un porcentaje del costo, más la cantidad de los cargos facturados por la farmacia fuera de la red que supere los costos habituales facturados por nuestras farmacias minoristas estándares.

• Importante: Si recibe Ayuda Adicional, estas etapas del beneficio no se aplican. En general, usted solamente paga un copago bajo.

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Cobertura inicial – Farmacias de pedido por correo

Farmacias de pedido por correo

Farmacia de la red preferida Farmacia de la red estándar


Secure Secure-Essential Secure-Extra Secure Secure-Essential Secure-Extra




x 2 para 60 díasx 2 para 90 días*


x 2 para 60 díasx 2.5 para 90 días*





$1 $1 $4 $6 $6 $9


$3 $3 $10 $7-$8 $8-$20 $15


$30 El 20% del costo $42 $30-$36 El 20% del costo $47




El 49%–50% del costo

El 33%-50% del costo El 50% del costo El 50% del costo


El 25% del costo El 25% del costo El 31% del costo El 25% del costo El 25% del costo El 31% del costo

Nivel 6: Cuidados específicos N/C N/C $6 N/C N/C $11


La Cobertura inicial empieza después de que usted alcanza su deducible (si su plan tiene un deducible). La siguiente tabla tiene rangos para los costos que varían según el estado. Consulte las Tablas de primas/costos compartidos por estado (a partir de la página 11) para encontrar los costos específicos de su área.

* Para los planes Secure‑Essential y Secure‑Extra, ahorrará en los copagos de sus medicamentos si usa una farmacia de pedido por correo de la red preferida para un suministro para 90 días.

Lo que debe saber

• Su copago o coseguro se basa en el nivel de su medicamento, que puede encontrar en la lista de medicamentos (formulario) del plan en nuestro sitio web (Cigna.com/Part-D). También puede llamarnos, y le enviaremos una copia de la lista de medicamentos.



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Cobertura inicial – Cuidados a largo plazo

Lo que debe saber:• Su copago o coseguro (usted paga un porcentaje del costo) se basa en el nivel de

su medicamento, que puede encontrar en la lista de medicamentos (formulario) del plan en nuestro sitio web (Cigna.com/Part-D). También puede llamarnos, y le enviaremos una copia de la lista de medicamentos.



Lo que usted pagaráLa Cobertura inicial empieza después de que usted alcanza su deducible (si su plan tiene un deducible). La siguiente tabla tiene rangos para los costos que varían según el estado. Consulte las Tablas de primas/costos compartidos por estado (a partir de la página 11) para encontrar los costos específicos de su área.


Centro de cuidados a largo plazo

Secure Secure-Essential Secure-Extra







Nivel 6: Cuidados específicos (Secure-Extra únicamente)

Niveles 1-6:Si usted reside en un centro de cuidados a largo plazo, paga lo mismo que el copago para 30 días en una farmacia minorista estándar según el nivel del medicamento específico.

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ETAPA DOS DEL BENEFICIO:

Interrupción de cobertura (período sin cobertura o “donut hole”)Lo que debe saber:• La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una interrupción

de cobertura. • No todas las personas ingresan en la etapa de interrupción de cobertura.• Usted puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red. Pagará el copago

de farmacia dentro de la red o un porcentaje del costo, más la cantidad de los cargos facturados por la farmacia fuera de la red que supere los costos habituales facturados por nuestras farmacias minoristas estándares.


Lo que usted pagaráLa Interrupción de cobertura comienza después de la etapa de Cobertura inicial, una vez que los costos totales anuales de sus medicamentos (lo que ha pagado el plan y lo que usted ha pagado) alcanzan los $3,820. La Interrupción de cobertura finaliza cuando sus costos alcanzan un total de $5,100.


Farmacia de la red


Usted pagará: Usted pagará: Usted pagará:







Niveles 1 a 5:• El 25% del

costo del plan por los medicamentos de marca cubiertos

• El 37% del costo del plan por los medicamentos genéricos cubiertos

Niveles 1 a 5:• El 25% del

costo del plan por los medicamentos de marca cubiertos


Nivel 1:• Copago de $4 por un suministro

para 30 días en una farmacia de la red preferida

• Copago de $9 por un suministro para 30 días en una farmacia de la red estándar

Nivel 2:• Copago de $10 por un

suministro para 30 días en una farmacia de la red preferida

• Copago de $15 por un suministro para 30 días en una farmacia de la red estándar

Niveles 3, 4, 5, 6:• El 25% del costo del plan

por los medicamentos de marca cubiertos


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ETAPA TRES DEL BENEFICIO:

Cobertura de gastos excedentes

Lo que debe saber:• El plan paga la mayor parte del costo de un medicamento cubierto en esta

etapa. Usted paga una pequeña suma, generalmente no más del 5% del costo.

• No todas las personas alcanzan la etapa de cobertura de gastos excedentes.




La Cobertura de gastos excedentes entra en vigor después de la etapa de Interrupción de cobertura (período sin cobertura o “donut hole”) cuando los costos de desembolso anuales de sus medicamentos alcanzan los $5,100. Usted permanecerá en esta etapa de pago de medicamentos hasta el final del año calendario.


Farmacia de la red








Niveles 1-6:Usted paga el monto que sea mayor entre:

• el 5% del costo, o

• un copago de $3.40 por los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $8.50 por todos los demás medicamentos.

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Alabama Opción preferida de costo compartido minorista

30/60/90 días1 vez al mes

PrimaSecure: $53.50Secure-Essential: $21.90Secure-Extra: $57.90

Secure Essential Extra Secure30/60/90 30/60/90 30/60/90 30/60/90

Nivel 1: Genérico preferido $1/$2/$3 $1/$2/$3 $4/$8/$12 $6/$12/$18Nivel 2: Genérico $3/$6/$9 $3/$6/$9 $10/$20/$30 $7/$14/$21Nivel 3: Marca preferida $30/$60/$90 20% $42/$84/$126 $30/$60/$90Nivel 4: No preferido 35% 49% 50% 35%Nivel 5: Especialidad (30 días) 25% 25% 31% 25%Nivel 6: Cuidados específicos N/C N/C $6/$12/$18 N/C

Instrucciones para usar las Tablas de primas/costos compartidos:Use esta comparación de costos en paralelo para determinar qué plan se ajusta a su presupuesto.

Ubique la tabla correspondiente a su estado de residencia. Busque la prima mensual.

En la fila superior, elija el tipo de farmacia que use (minorista o de pedido por correo, preferida o estándar) y compare los planes.

Mire hacia abajo para establecer una referencia cruzada entre su tipo de farmacia y el nivel del medicamento apropiado para sus medicamentos cubiertos de la Parte D.

1.

2.

3.

Ejemplo:

SECCIÓN 4. Tablas de primas/costos compartidos por estado para 2019

Cigna‑HealthSpring Rx Secure (PDP) Cigna‑HealthSpring Rx Secure‑Essential (PDP)Cigna‑HealthSpring Rx Secure‑Extra (PDP)

Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan, comuníquese con Cigna-HealthSpring Rx para conocer los detalles.

WA

O

CA

NV

ID

MT ND MN

WI

IL

MI

INOH

PANY

VT

NHMARI

CTNJ

DEMDDC

ME

WVVA

NCSC

GA

FL

KYTN

MS AL

IA

MO

AR

LA

SD

NE

KS

OK

TXAK

CO

NM

WY

UT

AZ

HI

1312


Cigna-HealthSpring Rx Secure (PDP), Cigna-HealthSpring Rx Secure-Essential (PDP), Cigna-HealthSpring Rx Secure-Extra (PDP)

Consejos útiles• Use esta comparación de costos en paralelo para determinar qué plan se ajusta

a su presupuesto.• Consulte las instrucciones para usar las Tablas de primas/costos compartidos

en la página 11.• Consulte los deducibles para cada plan en la página 3.

Alabama Opción preferida de costo compartido minorista

30/60/90 días

Opción estándar de costo compartido minorista

30/60/90 días

Opción preferida de costo compartido de pedido por correo

30/60/90 días

Opción estándar de costo compartido de pedido por correo

30/60/90 días

Cuidados a largo plazo – 31 días

Fuera de la red – 30 díasPrima mensualSecure: $53.50Secure-Essential: $21.90Secure-Extra: $57.90

Secure Essential Extra Secure Essential Extra Secure Essential Extra Secure Essential Extra Secure Essential Extra30/60/90 30/60/90 30/60/90 30/60/90 30/60/90 30/60/90 30/60/90 30/60/90 30/60/90 30/60/90 30/60/90 30/60/90

Nivel 1: Genérico preferido $1/$2/$3 $1/$2/$3 $4/$8/$12 $6/$12/$18 $6/$12/$18 $9/$18/$27 $1/$2/$3 $1/$2/$2 $4/$8/$10 $6/$12/$18 $6/$12/$18 $9/$18/$27 $6 $6 $9Nivel 2: Genérico $3/$6/$9 $3/$6/$9 $10/$20/$30 $7/$14/$21 $19/$38/$57 $15/$30/$45 $3/$6/$9 $3/$6/$6 $10/$20/$25 $7/$14/$21 $19/$38/$57 $15/$30/$45 $7 $19 $15Nivel 3: Marca preferida $30/$60/$90 20% $42/$84/$126 $30/$60/$90 20% $47/$94/$141 $30/$60/$90 20% $42/$84/$105 $30/$60/$90 20% $47/$94/$141 $30 20% $47 Nivel 4: No preferido 35% 49% 50% 35% 50% 50% 35% 49% 50% 35% 50% 50% 35% 50% 50%Nivel 5: Especialidad (30 días) 25% 25% 31% 25% 25% 31% 25% 25% 31% 25% 25% 31% 25% 25% 31%

Nivel 6: Cuidados específicos N/C N/C $6/$12/$18 N/C N/C $11/$22/$33 N/C N/C $6/$12/$15 N/C N/C $11/$22/$33 N/C N/C $11

Alaska Opción preferida de costo compartido minorista

30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días






Arizona Opción preferida de costo compartido minorista

30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días






1514






Arkansas Opción preferida de costo compartido minorista

30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días






California Opción preferida de costo compartido minorista

30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días






Colorado Opción preferida de costo compartido minorista

30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días






1716






Connecticut Opción preferida de costo compartido minorista

30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días






Delaware Opción preferida de costo compartido minorista

30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días






Distrito de Columbia Opción preferida de costo compartido minorista

30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días






1918






Florida Opción preferida de costo compartido minorista

30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días






Georgia Opción preferida de costo compartido minorista

30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días






Hawaii Opción preferida de costo compartido minorista

30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días






2120






Idaho Opción preferida de costo compartido minorista

30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días






Illinois Opción preferida de costo compartido minorista

30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días






Indiana Opción preferida de costo compartido minorista

30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días






2322






Iowa Opción preferida de costo compartido minorista

30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días






Kansas Opción preferida de costo compartido minorista

30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días






Kentucky Opción preferida de costo compartido minorista

30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días






2524






Louisiana Opción preferida de costo compartido minorista

30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días






Maine Opción preferida de costo compartido minorista

30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días






Maryland Opción preferida de costo compartido minorista

30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días






2726






Massachusetts Opción preferida de costo compartido minorista

30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días






Michigan Opción preferida de costo compartido minorista

30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días






Minnesota Opción preferida de costo compartido minorista

30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días






2928






Mississippi Opción preferida de costo compartido minorista

30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días






Missouri Opción preferida de costo compartido minorista

30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días






Montana Opción preferida de costo compartido minorista

30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días






3130






Nebraska Opción preferida de costo compartido minorista

30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días






Nevada Opción preferida de costo compartido minorista

30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días






New Hampshire Opción preferida de costo compartido minorista

30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días


30/60/90 días






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New Jersey Opción preferida de costo compartido minorista

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New Mexico Opción preferida de costo compartido minorista

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New York Opción preferida de costo compartido minorista

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North Carolina Opción preferida de costo compartido minorista

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North Dakota Opción preferida de costo compartido minorista

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Ohio Opción preferida de costo compartido minorista

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Oklahoma Opción preferida de costo compartido minorista

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Oregon Opción preferida de costo compartido minorista

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Pennsylvania Opción preferida de costo compartido minorista

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Rhode Island Opción preferida de costo compartido minorista

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South Carolina Opción preferida de costo compartido minorista

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South Dakota Opción preferida de costo compartido minorista

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Tennessee Opción preferida de costo compartido minorista

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Texas Opción preferida de costo compartido minorista

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Utah Opción preferida de costo compartido minorista

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Vermont Opción preferida de costo compartido minorista

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Virginia Opción preferida de costo compartido minorista

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Washington Opción preferida de costo compartido minorista

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West Virginia Opción preferida de costo compartido minorista

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Wisconsin Opción preferida de costo compartido minorista

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Wyoming Opción preferida de costo compartido minorista

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Antes de tomar una decisión con respecto al plan en el que te inscribirás, es importante que comprendsa nuestros beneficios y reglas en su totalidad. Si tiense alguna pregunta, puedes llamar y hablar con un representante de Servicio al Cliente al 1-800-222-6700 (TTY 711).

Comprender los beneficios Revisa el Directorio de farmacias para asegurarte de que la farmacia que usas para los medicamentos con receta que tomas pertenezca a la red. Si la farmacia no está en el Directorio, probablemente tengas que seleccionar otra farmacia para que despache tus recetas.

Comprender reglas importantes Además de la prima mensual del plan, debes seguir pagando tu prima de la Parte B de Medicare. Esta prima normalmente se deduce de tu cheque del Seguro Social todos los meses.

Los beneficios, las primas y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2020.

LISTA DE CONTROL PREVIA A LA INSCRIPCIÓN

Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a través de subsidiarias operativas de Cigna Corporation, incluyendo Cigna Health and Life Insurance Company. El nombre de Cigna, los logotipos, y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property, Inc. Cigna-HealthSpring complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. Cigna-HealthSpring cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-222-6700 (TTY 711). ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-222-6700 (TTY 711). Chinese: 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-800-222-6700 (TTY 711). Cigna-HealthSpring Rx (PDP) es un Plan de medicamentos recetados de Medicare (PDP) con contrato con Medicare. La inscripción en Cigna-HealthSpring depende de la renovación de contrato. © 2018 Cigna

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English – ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge are available to you. Call (TTY 711).

Spanish – ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY 711).

Chinese – (TTY 711)

Tiếng Việt (Vietnamese) – CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số (TTY: 711).

Korean – : , .(TTY: 711) .

Arabic

注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。

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Gujarati –

まで、お電話にてご連絡ください。

Navajo – ti’go Diné Bizaad, saad(TTY 711).

Urdu خبردار: اگر آپ اردو بولتے ہیں، تو آپ کو زبان کی مدد کی خدمات مفت میں دستیاب ہیں ۔ کال:TTY)

توجھ: اگر بھ زبان فارسی گفتگو می کنید، تسھیلات زبانی بصورت رایگان برای شما فراھم می باشد711)

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Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a través de subsidiarias operativas de Cigna Corporation, incluyendo Cigna Health and Life Insurance Company. El nombre de Cigna, los logotipos, y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property, Inc. Cigna-HealthSpring Rx (PDP) es un Plan de medicamentos recetados de Medicare (PDP) con contrato con Medicare. La inscripción en Cigna-HealthSpring depende de la renovación de contrato. INT_17_49135S 09302016

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Aviso sobre no discriminación: la discriminación es ilegal

Cigna-HealthSpring Rx cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Cigna-HealthSpring Rx no excluye a las personas ni las trata de un modo diferente por su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Cigna-HealthSpring Rx:

• Brinda asistencia y servicios gratuitos para que las personas con discapacidades puedan comunicarse de manera eficaz con nosotros; por ejemplo:

○ Intérpretes de lenguaje de señas calificados

○ Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos)

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Si necesita estos servicios, comuníquese con Servicio al Cliente al 1-800-222-6700 (TTY 711), de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Puede que nuestro sistema telefónico automático conteste sus llamadas durante los fines de semana del 1 de abril al 30 de septiembre.

Si considera que Cigna-HealthSpring Rx no le ha proporcionado estos servicios o le ha discriminado de otro modo por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja en:

Cigna-HealthSpring Rx – GrievancePO Box 269005Weston, FL 33326-9927Teléfono: 1-800-222-6700 (TTY 711), Fax: 1-800-735-1469

Puede presentar una queja por escrito, ya sea por correo o enviando un fax. Si necesita ayuda para presentar una queja, Servicio al Cliente se encuentra disponible para brindarle asistencia.

También puede presentar una queja en materia de derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, Oficina de Derechos Civiles, electrónicamente a través del Portal de Quejas de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo o teléfono a:

U.S. Department of Health and Human Services200 Independence Avenue, SWRoom 509F, HHH BuildingWashington, D.C. 20201 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)Los formularios para presentar una queja están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

resumen de beneficios - cigna

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