2021 resumen de beneficios - wellcare

Resumen de Beneficios

2021

Florida WellCare Dividend Prime (HMO)

H1032 | Plan 193

WellCare Elite (HMO) H1032 | Plan 194

H1032_WCM_58194S_M ©WellCare 2020 FL1WMRSOB58372S_0052

Sabemos lo importante que es tener un plan de salud en el que puede confiar. Este es un resumen de los medicamentos y servicios de salud cubiertos por WellCare Dividend Prime (HMO), WellCare Elite (HMO) del 1 de enero del 2021 al 31 de diciembre del 2021. En esta información no se enumeran todos los servicios, limitaciones o exclusiones. Puede encontrar una lista completa de los servicios en la Evidencia de Cubierta. Para ver la Evidencia de Cubierta, diríjase a nuestra página de Internet. O puede llamarnos para solicitar una copia al número telefónico que se encuentra en la contraportada. ¿Quién se puede afiliar? Para afiliarse a uno de nuestros planes, debe reunir los requisitos para la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y residir en nuestra área de servicio. Nuestros planes y área de servicio: H1032193000 WellCare Dividend Prime (HMO) Brevard, Indian River, Lake, Marion, Sumter, Volusia H1032194000 WellCare Elite (HMO) Brevard, Indian River, Lake, Marion, Sumter, Volusia Al igual que todos los planes de salud Medicare, nuestros planes también cubren todo lo que cubre Original Medicare, con beneficios adicionales para apoyar su bienestar. Para obtener información acerca de la cubierta y los costos de Original Medicare, consulte el manual “Medicare y Usted” vigente. Puede acceder a este a través de la página de Internet en www.medicare.gov u obtener una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048. Disponible las 24 horas, los 7 días de la semana, incluidos algunos feriados nacionales. Las Organizaciones del cuidado de la salud (HMO) son planes de salud que ofrece un proveedor de seguro y que cuentan con una red de facilidades y proveedores de salud contratados. Por lo general, las HMO requieren que los afiliados seleccionen un médico de cuidado primario que coordine la atención. Algunos planes también incluyen la devolución de una parte o la totalidad de la prima de la Parte B. ¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? WellCare tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Puede ahorrar dinero utilizando nuestra farmacia de pedido por correo preferida y proveedores de la red del plan. Con algunos planes, si acude a proveedores que no participan en nuestra red, es posible que su parte del costo por servicios cubiertos sea mayor. Puede consultar el directorio de proveedores y farmacias del plan en nuestra página de Internet: www.wellcare.com/medicare. O bien, llámenos y le enviaremos una copia. ¿Cómo determino el costo de mis medicamentos? Si su plan ofrece un beneficio de medicamentos, usted normalmente tendrá que usar una de las farmacias de nuestra red para adquirir sus recetas cubiertas por la Parte D. Usted tendrá que utilizar la lista de medicamentos de nuestro plan (lista de medicamentos cubiertos) para localizar el nivel en el que se encuentra su medicamento para determinar cuánto le costará. Cada medicamento será agrupado en uno de los cinco niveles. La cantidad que usted pague depende del nivel del medicamento y en qué etapa del beneficio se encuentra. Más adelante en este documento discutimos qué ocurre en cada una de las etapas de beneficio de medicamentos, si corresponde: Deducible, Cubierta Inicial, Intervalo sin Cubierta y Cubierta Catastrófica.

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Este documento está disponible en otros formatos, por ejemplo, en braille, letra de imprenta grande o audio. Este documento está disponible en otros idiomas, además del español. Para obtener más información, llámenos al 1-877-374-4056 (TTY/TDD 711). Para obtener más información, llámenos al 1-833-444-9088 (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711). Entre el 1 de octubre y el 31 de marzo, los representantes estarán disponibles de lunes a domingo, de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de abril y el 30 de septiembre, los representantes estarán disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. También puede visitarnos en www.wellcare.com/medicare.

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Resumen de Beneficios 1 de enero de 2021 al 31 de diciembre de 2021 NOTA:

Los servicios con PA pueden requerir una autorización previa Los servicios con R pueden requerir un referido de su médico

WellCare Elite (HMO) H1032194000 FL

WellCare Dividend Prime (HMO) H1032193000 FL

Nombre del Plan

Brevard, Indian River, Lake, Marion, Sumter, Volusia

Brevard, Indian River, Lake, Marion, Sumter, Volusia

Área de servicio



Prima mensual, Deducible y Límites

$0.00 $0.00 Prima mensual del plan Lo que debería saber Usted debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare.

Lo que debería saber Usted debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare.

Este plan no ofrece una reducción de la prima de la Parte B

$95.00 Reducción de la prima de la Parte B

Sin deducible Sin deducible Deducible

Dentro de la Red Dentro de la Red $3,400 anualmente

Responsabilidad de los gastos máximos complementarios(MOOP) (no incluye medicamentos recetados)

$2,900 anualmente

Lo que debería saber Lo que debería saber Nuestro plan le protege mediante límites anuales en sus gastos

Nuestro plan le protege mediante límites anuales en sus gastos

complementarios para la atención complementarios para la atención médica y hospitalaria. Estos límites médica y hospitalaria. Estos límites son lo máximo que pagará por son lo máximo que pagará por copagos, coaseguro y otros costos para copagos, coaseguro y otros costos para los servicios hospitalarios y médicos. los servicios hospitalarios y médicos. Para obtener más información sobre Para obtener más información sobre los gastos complementarios de este los gastos complementarios de este plan, consulte la Evidencia de Cubierta.

plan, consulte la Evidencia de Cubierta.

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Beneficios médicos y hospitalarios

Dentro de la Red $95 de copago por día para los días 1 a 7 y un copago de $0 por día para los días 8 a 90

Dentro de la Red $250 de copago por día para los días 1 a 6 y un copago de $0 por día para los días 7 a 90

Cubierta hospitalaria para pacientes internadosPA,R

Lo que debería saber Lo que debería saber Nuestro plan cubre un número específico de días para

Nuestro plan cubre un número específico de días para

hospitalizaciones. Cuando le den el hospitalizaciones. Cuando le den el alta de una hospitalización, hable con alta de una hospitalización, hable con uno de nuestros administradores de uno de nuestros administradores de cuidado. Nuestros administradores de cuidado. Nuestros administradores de cuidado pueden ayudarle a mantenerse cuidado pueden ayudarle a mantenerse saludable y fuera del hospital. Consulte saludable y fuera del hospital. la Evidencia de Cubierta para obtener Consulte la Evidencia de Cubierta información más específica sobre el plan.

para obtener información más específica sobre el plan. Dentro de la Red Dentro de la Red

$200 de copago por servicios quirúrgicos y no quirúrgicos

Cubierta hospitalaria para pacientes ambulatoriosPA,R $100 de copago por servicios

quirúrgicos y no quirúrgicos Lo que debería saber Lo que debería saber

Los servicios cubiertos incluyen cirugías, cateterizaciones cardíacas,

Los servicios cubiertos incluyen cirugías, cateterizaciones cardíacas,

servicios oncológicos, servicios servicios oncológicos, servicios respiratorios, atención para heridas, respiratorios, atención para heridas, terapias de infusión y otros terapias de infusión y otros procedimientos terapéuticos realizados procedimientos terapéuticos realizados en una facilidad para pacientes ambulatorios.

en una facilidad para pacientes ambulatorios. Dentro de la Red Dentro de la Red

$120 de copago por Sala de emergencias (ER) /

Servicios de Observación Hospitalaria para Pacientes AmbulatoriosPA,R

$120 de copago por Sala de emergencias (ER) / $100 de copago (pacientes ambulatorios) $200 de copago (pacientes

ambulatorios) Lo que debería saber Lo que debería saber

Sus costos para los Servicios de Observación Hospitalaria para

Sus costos para los Servicios de Observación Hospitalaria para

Pacientes Ambulatorios cuando Pacientes Ambulatorios cuando ingrese a través de una ER (sala de ingrese a través de una ER (sala de emergencias) o si lo ponen en emergencias) o si lo ponen en observación a través de una facilidad para pacientes ambulatorios.

observación a través de una facilidad para pacientes ambulatorios. Dentro de la Red Dentro de la Red

$50 de copago Facilidad quirúrgica ambulatoria (ASC)PA,R $50 de copago

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Visitas al médico Dentro de la Red Dentro de la Red

$0 de copago Proveedor de cuidado primario (PCP) $0 de copago

Lo que debería saber Su PCP es el médico que se encargará de la mayoría de sus servicios de

Lo que debería saber Su PCP es el médico que se encargará de la mayoría de sus servicios de

cuidado de la salud. En el caso de los cuidado de la salud. En el caso de los servicios de telemedicina prestados servicios de telemedicina prestados por por su médico de cuidado primario, su médico de cuidado primario, un un especialista, los servicios de especialista, los servicios de urgencia, urgencia, la atención de salud mental la atención de salud mental para para pacientes ambulatorios (sesión pacientes ambulatorios (sesión individual), los servicios de terapia individual), los servicios de terapia ocupacional, fisioterapia o terapia del ocupacional, fisioterapia o terapia del habla y del lenguaje, los servicios por habla y del lenguaje, los servicios por abuso de sustancias para pacientes abuso de sustancias para pacientes ambulatorios (sesión individual), los ambulatorios (sesión individual), los servicios de podiatría (cubiertos por servicios de podiatría (cubiertos por Medicare), la agencia de cuidado de Medicare), la agencia de cuidado de la la salud en el hogar, el entrenamiento salud en el hogar, el entrenamiento para el autocontrol de la diabetes, para el autocontrol de la diabetes, otros otros profesionales de la salud, las profesionales de la salud, las clínicas clínicas de farmacia y las clínicas sin de farmacia y las clínicas sin cita cita médica, deberá pagar el costo médica, deberá pagar el costo compartido al proveedor que aparece en este documento.

compartido al proveedor que aparece en este documento.

Dentro de la Red Dentro de la Red EspecialistaPA,R

$15 de copago $25 de copago Dentro de la Red $0 de copago (consultorio del PCP)

Dentro de la Red $0 de copago (consultorio del PCP)

Otros profesionales del cuidado de la saludPA,R (p. ej.,

$15 de copago (consultorio del especialista)

$25 de copago (consultorio del especialista)

un asistente médico o un enfermero profesional certificado)

$15 de copago (facilidad clínica/ farmacia)

$25 de copago (facilidad clínica/ farmacia)

Usted paga $0 de copago por llamada Usted paga $0 de copago por llamada Teladoc Lo que debería saber Los proveedores participantes pueden diagnosticar y tratar algunas de las

Lo que debería saber Los proveedores participantes pueden diagnosticar y tratar algunas de las

condiciones médicas mediante condiciones médicas mediante tecnologías de audio y video interactivas en tiempo real.

tecnologías de audio y video interactivas en tiempo real.

Dentro de la Red Dentro de la Red $0 de copago

Cuidado preventivo

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Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal; consejería para

$0 de copago

pacientes con problemas de alcoholismo; densitometría ósea; examen de detección de cáncer de mama (mamografía); enfermedades cardiovasculares (terapia conductual); exámenes de detección de enfermedades cardiovasculares; examen de detección de cáncer de cuello uterino y vaginal; examen de detección de cáncer colorrectal (colonoscopía, prueba de sangre oculta en heces, sigmoidoscopia flexible); examen de detección de depresión; exámenes de detección de diabetes; examen de detección de HIV (VIH); servicios de terapia de nutrición médica; examen de detección de obesidad y consejería; exámenes de detección de cáncer de próstata (prostate specific antigen, PSA); examen de detección de infecciones de transmisión sexual y consejería; consejería para dejar de consumir tabaco (destinado a personas que no presentan signos de enfermedades relacionadas con el tabaquismo); vacunas, incluidas las vacunas contra la influenza, la Hepatitis B y la vacuna antineumocócica; consulta preventiva “Bienvenido a Medicare” (solo una vez); consulta Anual de Bienestar; examen de detección del virus de la Hepatitis B; examen de detección de cáncer de pulmón y el Programa de prevención de diabetes de Medicare (MDPP).

Lo que debería saber Lo que debería saber También están disponibles otros servicios preventivos. Algunos servicios cubiertos tienen un costo.

También están disponibles otros servicios preventivos. Algunos servicios cubiertos tienen un costo.

Manténgase saludable al obtener su Visita Anual de Bienestar. Durante la

Manténgase saludable al obtener su Visita Anual de Bienestar. Durante la

visita, puede trabajar con su médico visita, puede trabajar con su médico

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primario (primary care physician, PCP) para programar todos sus exámenes y cuidados preventivos.

primario (primary care physician, PCP) para programar todos sus exámenes y cuidados preventivos.

Se cubrirá todo servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato.

Se cubrirá todo servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato.



Atención de emergencia / Servicios de urgencia

$120 de copago $120 de copago Atención de emergencia Lo que debería saber Lo que debería saber

Si es admitido en el hospital en el transcurso de las 24 horas posteriores,


no deberá pagar la parte del costo que no deberá pagar la parte del costo que le corresponde por la atención de emergencia.

le corresponde por la atención de emergencia. $120 de copago $120 de copago Cubierta internacional para

emergencias Lo que debería saber Las emergencias internacionales y los servicios de urgencia internacionales

Lo que debería saber Las emergencias internacionales y los servicios de urgencia internacionales

están sujetos a una cubierta máxima están sujetos a una cubierta máxima del plan de $50,000. No hay cubierta del plan de $50,000. No hay cubierta internacional para recibir atención internacional para recibir atención fuera de la sala de emergencias o fuera de la sala de emergencias o ingreso por hospitalización de ingreso por hospitalización de emergencia. No se le exime del copago emergencia. No se le exime del copago si ingresa al hospital para recibir si ingresa al hospital para recibir servicios de emergencia internacionales.

servicios de emergencia internacionales.

$15 de copago $25 de copago Servicios de urgencia Lo que debería saber Lo que debería saber



no deberá pagar la parte del costo que no deberá pagar la parte del costo que le corresponde por servicios de urgencia.

le corresponde por servicios de urgencia. $120 de copago $120 de copago Cubierta internacional para

urgencias

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Atención de emergencia / Servicios de urgencia

Lo que debería saber Lo que debería saber Las emergencias internacionales y los servicios de urgencia internacionales

Las emergencias internacionales y los servicios de urgencia internacionales

están sujetos a una cubierta máxima están sujetos a una cubierta máxima del plan de $50,000. No se le exime del plan de $50,000. No se le exime del copago si ingresa al hospital para del copago si ingresa al hospital para recibir servicios de urgencia internacionales.

recibir servicios de urgencia internacionales.



Servicios de diagnóstico / Pruebas de laboratorio / Diagnóstico por imágenes


Servicios de laboratorioPA,R

(análisis de laboratorio aprobados por Medicare)

$0 de copago

Dentro de la Red $100 de copago

Dentro de la Red $150 de copago / $200 de copago

Servicios radiológicos de diagnósticoPA,R

(MRI/CT/PET en el consultorio de un especialista o una facilidad independiente / para pacientes ambulatorios)

Lo que debería saber Lo que debería saber Usted paga $0 por mamografías y DEXA (densitometría ósea).

Usted paga $0 por mamografías y DEXA (densitometría ósea). Dentro de la Red Dentro de la Red Exámenes y procedimientos de

diagnósticoPA,R $0 de copago $30 de copago

$0 de copago $40 de copago (Básicos / Avanzados)

Dentro de la Red Dentro de la Red 20% de coaseguro

Servicios radiológicos terapéuticosPA,R

(tratamientos de radioterapia para el cáncer en el consultorio de un

20% de coaseguro

especialista o una facilidad independiente / para pacientes ambulatorios)


Radiografías para pacientes ambulatoriosPA,R $0 de copago



Servicios de audición


Examen de audiciónPA,R

(cubierto por Medicare) $15 de copago

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Servicios de audición


Examen de audición de rutinaPA,R

$0 de copago 1 examen cada año 1 examen cada año



Ajuste de la prótesis auditiva/EvaluacionesPA,R

1 ajuste(s)/evaluación(es) cada año 1 ajuste(s)/evaluación(es) cada año Dentro de la Red Dentro de la Red

$0 de copago Concesión anual para audífonosPA,R

$0 de copago 2 audífonos por año 2 audífonos por año Valor de $2,000 Valor de $2,000

Lo que debería saber Lo que debería saber Medicare cubre exámenes para diagnosticar problemas de audición y

Medicare cubre exámenes para diagnosticar problemas de audición y

equilibrio si su médico u otro equilibrio si su médico u otro proveedor de la salud ordena estas proveedor de la salud ordena estas pruebas para evaluar si necesita tratamiento médico.

pruebas para evaluar si necesita tratamiento médico.



Servicios dentales

Dentro de la Red $0 de copago por:

Dentro de la Red $0 de copago por:

Servicios preventivosPA,R

Limpiezas (1 cada 6 meses) Limpiezas (1 cada 6 meses) Radiografías dentales (1 cada 12 a 36 meses)

Radiografías dentales (1 cada 12 a 36 meses)

Exámenes bucales (1 cada 6 meses) Exámenes bucales (1 cada 6 meses) Dentro de la Red Dentro de la Red

$0 de copago FlúorPA,R

$0 de copago (1 cada año) (1 cada año)


Servicios integralesPA,R

(Cubiertos por Medicare) $15 de copago

Servicios integralesPA,R


Servicios de rutina $0 de copago 1 cada tres años 1 cada tres años Restauraciones 1 procedimiento de endodoncia por diente

No está cubierto Endodoncia

1 procedimiento de periodoncia cada 6 a 36 meses

1 procedimiento de periodoncia cada 6 a 36 meses

Periodoncia

1 extracción por diente 1 extracción por diente Extracciones 10



Servicios dentales

1 servicio que no es de rutina cada 6 a 24 meses

1 servicio que no es de rutina cada 6 a 24 meses

Servicios que no son de rutina

1 procedimiento de prostodoncia cada 12 a 60 meses

1 procedimiento de prostodoncia cada 12 a 60 meses

Prostodoncia, otras cirugías bucales / maxilofaciales

1 procedimiento oral maxilofacial cada 1 procedimiento oral maxilofacial cada 60 meses o de por vida 60 meses o de por vida

Otros servicios cada 6 a 24 meses Lo que debería saber Lo que debería saber

Este plan incluye cubierta para servicios preventivos e integrales hasta

Este plan incluye cubierta para servicios preventivos e integrales hasta

un máximo de $750, incluyendo, entre un máximo de $1,000, incluyendo, otros, limpiezas, radiografías, entre otros, limpiezas, radiografías, exámenes bucales, tratamientos con exámenes bucales, tratamientos con flúor, empastes y dentaduras postizas o un puente.

flúor, empastes, dentaduras postizas o un puente o una corona y un conducto radicular.



Servicios para la visión

Dentro de la Red Dentro de la Red $0 de copago (examen de detección de retinopatía diabética cubierto por Medicare)

Exámenes de la visiónPA,R

(cubiertos por Medicare) $0 de copago (examen de detección de retinopatía diabética cubierto por Medicare)

$25 de copago (todos los demás exámenes de la visión cubiertos por Medicare)

$15 de copago (todos los demás exámenes de la visión cubiertos por Medicare) Dentro de la Red Dentro de la Red

$0 de copago Exámenes de la visión de rutina (Refracción)PA,R $0 de copago

1 examen por año 1 examen por año Dentro de la Red Dentro de la Red

$0 de copago Evaluación del glaucomaR

$0 de copago Dentro de la Red $0 de copago


Artículos para la visiónPA,R

(cubiertos por Medicare) Dentro de la Red Dentro de la Red

$0 de copago Lentes de contacto, espejuelos, lentes de espejuelos, monturas para espejuelosPA,R

$0 de copago Lentes de contacto ilimitados Espejuelos ilimitados (lentes o monturas) por año

Lentes de contacto ilimitados Espejuelos ilimitados (lentes o monturas) por año

Hasta $200 Hasta $100

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Servicios de salud mental

Dentro de la Red Dentro de la Red $250 de copago por día para los días 1 a 6 y un copago de $0 por día para los días 7 a 90

Servicios de salud mental para pacientes internadosPA,R $150 de copago por día para los días

1 a 8 y un copago de $0 por día para los días 9 a 90 Lo que debería saber Lo que debería saber

Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para el cuidado de la salud

Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para el cuidado de la salud

mental para pacientes internados en mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite del un hospital psiquiátrico. El límite del cuidado hospitalario para pacientes cuidado hospitalario para pacientes internados no aplica a los servicios de internados no aplica a los servicios de salud mental para pacientes internados que se brinden en un hospital general.

salud mental para pacientes internados que se brinden en un hospital general. Servicios de salud mental

para pacientes ambulatoriosPA,R


Por sesión para terapia individual $40 de copago Dentro de la Red Dentro de la Red

$40 de copago Por sesión para terapia grupal

$40 de copago Dentro de la Red $55 de copago


Hospitalización parcialPA,R



Facilidad de Enfermería Diestra (Skilled Nursing Facility, SNF)

Dentro de la Red Dentro de la Red $0 de copago por día para los días 1 a 20 y un copago de $172.00 por día para los días 21 a 100

Facilidad de Enfermería Diestra (Skilled Nursing Facility, SNF)PA,R $0 de copago por día para los días 1 a

20 y un copago de $150.00 por día para los días 21 a 100 Lo que debería saber Lo que debería saber

Nuestro plan cubre hasta 100 días por período de beneficio en una Facilidad

Nuestro plan cubre hasta 100 días por período de beneficio en una Facilidad

de Enfermería Diestra (SNF). Un de Enfermería Diestra (SNF). Un período de beneficio comienza el período de beneficio comienza el primer día que es admitido en una primer día que es admitido en una SNF y termina cuando no ha recibido SNF y termina cuando no ha recibido cuidados de la SNF durante 60 días cuidados de la SNF durante 60 días consecutivos. No existe un límite para consecutivos. No existe un límite para la cantidad de períodos de beneficios que puede tener.

la cantidad de períodos de beneficios que puede tener.

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Servicios de terapia y rehabilitación


Fisioterapia y terapia del habla y del lenguajePA,R $15 de copago


Terapia ocupacionalPA,R

$15 de copago Dentro de la Red Dentro de la Red

$30 de copago Rehabilitación cardíacaPA,R

$15 de copago Dentro de la Red Dentro de la Red

$30 de copago Rehabilitación pulmonarPA,R

$15 de copago Dentro de la Red Dentro de la Red Terapia de ejercicio supervisada

(Supervised Exercise Therapy, $15 de copago $30 de copago SET) para la enfermedad arterial periférica (Peripheral Artery Disease, PAD) sintomática PA,R



Ambulancia y transporte

(terrestre / aérea) (terrestre / aérea) $250 de copago

AmbulanciaPA

$250 de copago Dentro de la Red $0 de copago por 48 traslados sencillos por año

Dentro de la Red $0 de copago por 12 traslados sencillos por año

TransportePA,R

Lo que debería saber Lo que debería saber El primer paso para mantenerse saludable es visitar al médico. Es por

El primer paso para mantenerse saludable es visitar al médico. Es por

eso que cubrimos estos viajes eso que cubrimos estos viajes compartidos a los proveedores del compartidos a los proveedores del cuidado de la salud aprobados por el cuidado de la salud aprobados por el plan. Queremos asegurarnos de que plan. Queremos asegurarnos de que obtenga el cuidado que necesite, obtenga el cuidado que necesite, siempre que lo necesite. Llame a siempre que lo necesite. Llame a Servicio al Cliente con 72 horas de Servicio al Cliente con 72 horas de anticipación para reservar un viaje para su cita.

anticipación para reservar un viaje para su cita.



Medicamentos de la Parte B de Medicare

Dentro de la Red 20% de coaseguro


Medicamentos de la Parte B de MedicarePA

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Medicamentos de la Parte B de Medicare

Lo que debería saber Lo que debería saber Incluye quimioterapia y otros medicamentos de la Parte B

Incluye quimioterapias y otros medicamentos de la Parte B



Cubierta para medicamentos recetados

$0 $0 Deducible de la Parte D Usted pagará estos montos de copagos o coaseguro hasta que el costo total anual de sus medicamentos alcance los $4,130. Los costos totales anuales de los medicamentos son los costos totales de los medicamentos pagados por usted y por la Parte D de nuestro plan en las farmacias al detal y en las farmacias de pedido por correo de la red.

Usted pagará estos montos de copagos o coaseguro hasta que el costo total anual de sus medicamentos alcance los $4,130. Los costos totales anuales de los medicamentos son los costos totales de los medicamentos pagados por usted y por la Parte D de nuestro plan en las farmacias al detal y en las farmacias de pedido por correo de la red.

Etapa de cubierta inicial (después de pagar su deducible, si corresponde)

Costos compartidos en farmacias al detal estándares, de pedido por correo estándares y de pedido por correo preferidas (dentro de la red)

Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos

$0.00 $0.00 Farmacias al detal y de pedido por correo estándares para suplidos de 30 días


$0.00 $0.00 Farmacias de pedido por correo preferidas para suplidos de 30 días


Nivel 2: Medicamentos genéricos $0.00 $5.00 Farmacias al detal y de pedido por

correo estándares para suplidos de 30 días


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Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos





Nivel 4: Medicamentos no preferidos $75.00 $90.00 Farmacias al detal y de pedido por

correo estándares para suplidos de 30 días




Nivel 5: Nivel de medicamentos especializados

33% 33% Farmacias al detal y de pedido por correo estándares para suplidos de 30 días

33% 33% Farmacias de pedido por correo preferidas para suplidos de 30 días

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Farmacias de pedido por correo preferidas: Suplido para 90 días de medicamentos recetados del Nivel 1 y Nivel 2 por un copago de $0; suplido para 90 días de medicamentos recetados del Nivel 3 y Nivel 4 por dos copagos de 30 días, si corresponde. Disponible solo en una farmacia de pedido por correo preferida y se adquiere durante la etapa de cubierta inicial. Consulte la Lista de medicamentos y la Evidencia de Cubierta (EOC) para ver la disponibilidad y los copagos.

Farmacias de pedido por correo preferidas: Suplido para 90 días de medicamentos recetados del Nivel 1 y Nivel 2 por un copago de $0; suplido para 90 días de medicamentos recetados del Nivel 3 y Nivel 4 por dos copagos de 30 días, si corresponde. Disponible solo en una farmacia de pedido por correo preferida y se adquiere durante la etapa de cubierta inicial. Consulte la Lista de medicamentos y la Evidencia de Cubierta (EOC) para ver la disponibilidad y los copagos.

Lo que debería saber

Farmacias al detal y de pedido por correo estándares: Usted puede obtener sus medicamentos en las farmacias al detal y en las farmacias de pedido por correo de la red. Si reside en una facilidad de cuidado de largo plazo, pagará lo mismo que en una farmacia al detal. Puede obtener medicamentos de una farmacia fuera de la red al mismo costo que en una farmacia dentro de la red. Se le reembolsará el costo del medicamento del plan menos el copago o el coaseguro de los medicamentos comprados fuera de la red hasta que el costo total anual de los medicamentos alcance los $4,130. Es probable que deba pagar el precio total de la farmacia por los medicamentos y enviar la documentación para recibir un reembolso. El costo compartido puede variar según la farmacia que utilice y, cuando cambie de una fase de beneficios de la Parte D a otra, su costo compartido también puede cambiar. Para obtener más información sobre el costo compartido específico adicional de una farmacia y las fases del beneficio, llámenos o acceda a nuestra Evidencia de Cubierta en línea.

Farmacias al detal y de pedido por correo estándares: Usted puede obtener sus medicamentos en las farmacias al detal y en las farmacias de pedido por correo de la red. Si reside en una facilidad de cuidado de largo plazo, pagará lo mismo que en una farmacia al detal. Puede obtener medicamentos de una farmacia fuera de la red al mismo costo que en una farmacia dentro de la red. Se le reembolsará el costo del medicamento del plan menos el copago o el coaseguro de los medicamentos comprados fuera de la red hasta que el costo total anual de los medicamentos alcance los $4,130. Es probable que deba pagar el precio total de la farmacia por los medicamentos y enviar la documentación para recibir un reembolso. El costo compartido puede variar según la farmacia que utilice y, cuando cambie de una fase de beneficios de la Parte D a otra, su costo compartido también puede cambiar. Para obtener más información sobre el costo compartido específico adicional de una farmacia y las fases del beneficio, llámenos o acceda a nuestra Evidencia de Cubierta en línea.

Medicamentos excluidos: Medicamentos excluidos:

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Este plan incluye mayor cubierta para ciertos medicamentos excluidos. Solo sildenafil y vardenafil genéricos en el Nivel 1 limita la cantidad a cuatro pastillas cada 30 días.

Este plan incluye mayor cubierta para ciertos medicamentos excluidos. Solo sildenafil y vardenafil genéricos en el Nivel 1 limita la cantidad a cuatro pastillas cada 30 días.

Debido a que estos medicamentos están excluidos de la cubierta de la Parte D de Medicare, no están cubiertos por la Ayuda Adicional. Además, el monto que usted paga cuando adquiere una receta para estos medicamentos no se tomará en cuenta para cualificar hacia la Etapa de cubierta catastrófica.

Debido a que estos medicamentos están excluidos de la cubierta de la Parte D de Medicare, no están cubiertos por la Ayuda Adicional. Además, el monto que usted paga cuando adquiere una receta para estos medicamentos no se tomará en cuenta para cualificar hacia la Etapa de cubierta catastrófica.

Consulte su Lista de medicamentos y la Evidencia de Cubierta para obtener detalles relacionados con la cubierta de este medicamento.

Consulte su Lista de medicamentos y la Evidencia de Cubierta para obtener detalles relacionados con la cubierta de este medicamento. La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un intervalo sin cubierta (también denominado “interrupción de la cubierta”). Esto significa que el costo que paga por sus medicamentos varía de manera temporera. El intervalo sin cubierta comienza una vez que el costo total anual de los medicamentos (incluidos los costos que usted y nuestro plan hayan pagado) alcanza los $4,130.

La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un intervalo sin cubierta (también denominado “interrupción de la cubierta”). Esto significa que el costo que paga por sus medicamentos varía de manera temporera. El intervalo sin cubierta comienza una vez que el costo total anual de los medicamentos (incluidos los costos que usted y nuestro plan hayan pagado) alcanza los $4,130.

Intervalo sin cubierta

Luego de ingresar al intervalo sin cubierta, usted paga 25% del costo del plan por los medicamentos de marca cubiertos y 25% del costo del plan por los medicamentos genéricos cubiertos, hasta que los gastos complementarios alcancen los $6,550, momento en el cual el intervalo sin cubierta llega a su fin.

Luego de ingresar al intervalo sin cubierta, usted paga 25% del costo del plan por los medicamentos de marca cubiertos y 25% del costo del plan por los medicamentos genéricos cubiertos, hasta que los gastos complementarios alcancen los $6,550, momento en el cual el intervalo sin cubierta llega a su fin.

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Usted pagará $0.00 por un suplido de 30 días en farmacias al detal estándar, $0.00 por un suplido de 90 días en farmacias al detal estándar y $0.00 por un suplido de 90 días en farmacias de pedido por correo preferidas para todos los medicamentos del Nivel 1. El costo compartido de intervalo sin cubierta estándar de 25% aplicará para todos los otros medicamentos de marca y 25% para medicamentos genéricos.

Usted pagará $0.00 por un suplido de 30 días en farmacias al detal estándar, $0.00 por un suplido de 90 días en farmacias al detal estándar y $0.00 por un suplido de 90 días en farmacias de pedido por correo preferidas para todos los medicamentos del Nivel 1. El costo compartido de intervalo sin cubierta estándar de 25% aplicará para todos los otros medicamentos de marca y 25% para medicamentos genéricos.

Comuníquese con nosotros o acceda a la Evidencia de Cubierta y a la Lista de medicamentos de su plan para obtener información de los medicamentos cubiertos en la Etapa de intervalo sin cubierta.

Comuníquese con nosotros o acceda a la Evidencia de Cubierta y a la Lista de medicamentos de su plan para obtener información de los medicamentos cubiertos en la Etapa de intervalo sin cubierta. Después de que los gastos complementarios anuales de medicamentos (incluidos los medicamentos comprados en farmacias al detal y en farmacias de pedido por correo) alcancen los $6,550, usted pagará el mayor de los siguientes montos: • 5% del costo; o • $3.70 de copago para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos) o • $9.20 de copago para todos los demás medicamentos.

Después de que los gastos complementarios anuales de medicamentos (incluidos los medicamentos comprados en farmacias al detal y en farmacias de pedido por correo) alcancen los $6,550, usted pagará el mayor de los siguientes montos: • 5% del costo; o • $3.70 de copago para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos) o • $9.20 de copago para todos los demás medicamentos.

Cubierta catastrófica



Beneficios cubiertos adicionales

Atención quiroprácticaPA,R



(Cubierta por Medicare)



Servicios de rutina

12 visitas cada año 12 visitas cada año

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Agencia de cuidado de la salud en el hogarPA,R

Lo que debería saber Los servicios cubiertos incluyen servicios de enfermería diestra y de

Lo que debería saber Los servicios cubiertos incluyen servicios de enfermería diestra y de

asistencia médica a domicilio a tiempo asistencia médica a domicilio a tiempo parcial o intermitentes, tales como parcial o intermitentes, tales como fisioterapia, terapia ocupacional y fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla, servicios médicos y sociales y suplidos médicos.

terapia del habla, servicios médicos y sociales y suplidos médicos.

Abuso de sustancias para pacientes ambulatoriosPA,R



Terapia individual



Terapia grupal



Servicios de tratamiento con opioidesPA,R

Lo que debería saber Los servicios de tratamiento con opioides incluyen medicamentos de

Lo que debería saber Los servicios de tratamiento con opioides incluyen medicamentos de

tratamiento con opioides agonistas y tratamiento con opioides agonistas y antagonistas aprobados por la FDA, antagonistas aprobados por la FDA, consejería sobre sustancias y terapias individuales o grupales.

consejería sobre sustancias y terapias individuales o grupales.



Diálisis renalR

El beneficio total anual máximo es de $680.

El beneficio total anual máximo es de $880.

Artículos para la salud de venta libre (Over The Counter, OTC)

Lo que debería saber Los afiliados pueden adquirir artículos elegibles en los lugares que participan

Lo que debería saber Los afiliados pueden adquirir artículos elegibles en los lugares que participan

o a través del catálogo del plan para envío a domicilio.

o a través del catálogo del plan para envío a domicilio.

$0 de copago No está cubierto Servicios de apoyo en el hogarPA,R

Hasta 12 visitas cada año. Lo que debería saber Usted puede recibir servicios de asistencia con los quehaceres del hogar

si cumple con ciertos criterios clínicos. Los servicios deben ser recomendados

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o solicitados por un médico clínico del plan con licencia o un proveedor del plan con licencia. Los servicios se proporcionan en intervalos de dos horas. Comidas $0 de copago por cada comida para el tratamiento de enfermedades postagudas

No está cubierto Comidas para el tratamiento de enfermedades postagudasPA,R

Lo que debería saber Usted no pagará nada por las comidas para el tratamiento de enfermedades

postagudas inmediatamente después de una hospitalización para ayudar en la recuperación, con un máximo de 3 comidas por hasta 14 días. $0 de copago por cada comida para condiciones crónicas

No está cubierto Comidas crónicasPA,R

Lo que debería saber Usted no pagará nada por comidas a domicilio como parte de un programa

supervisado diseñado para que los afiliados con condiciones crónicas hagan su transición a modificaciones en su estilo de vida. Los afiliados reciben 3 comidas al día por hasta 28 días al mes, hasta un máximo de 84 comidas. El beneficio se puede recibir por un periodo máximo de 3 meses.



Equipamiento / Suplidos / Servicios médicos



Equipo Médico Duradero (DME)PA(p. ej., sillas de ruedas, oxígeno)



PrótesisPA(p. ej., aparatos ortopédicos, extremidades artificiales)



Suplidos para monitoreo de la diabetesPA

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Equipamiento / Suplidos / Servicios médicos

Lo que debería saber Los suplidos para la diabetes cubiertos incluyen monitor de glucosa en

Lo que debería saber Los suplidos para la diabetes cubiertos incluyen monitor de glucosa en sangre,

sangre, tirillas de prueba de glucosa tirillas de prueba de glucosa en sangre, en sangre, aparatos de lancetas y aparatos de lancetas y lancetas y

soluciones para controlar la glucosa. lancetas y soluciones para controlar la glucosa. Dentro de la Red 20% de coaseguro


Suplidos médicosPA



Calzado terapéutico y plantillas para pacientes con diabetesPA



Entrenamiento para el autocontrol de la diabetes



Cuidado de los pies


Servicios de podiatríaPA,R

(Cubiertos por Medicare) $15 de copago



Programas de Bienestar

$0 de copago $0 de copago Entrenamiento físico Lo que debería saber Este beneficio cubre una membresía anual en un centro de salud y

Lo que debería saber Este beneficio cubre una membresía anual en un centro de salud y bienestar

bienestar o gimnasio participantes. o gimnasio participantes. Los afiliados Los afiliados que no viven cerca de un que no viven cerca de un gimnasio gimnasio participante o prefieren participante o prefieren ejercitarse en ejercitarse en casa, pueden elegir casa, pueden elegir alguno de los alguno de los programas de ejercicios programas de ejercicios que están que están disponibles, el cual se le enviará sin costo.

disponibles, el cual se le enviará sin costo.

Se incluye un monitor de actividad física Fitbit en el kit para el hogar.

Se incluye un monitor de actividad física Fitbit en el kit para el hogar.



Examen físico anual adicional de rutina

Lo que debería saber Los programas de bienestar son una forma estupenda para mantenerse

Lo que debería saber Los programas de bienestar son una forma estupenda para mantenerse

saludable. Ya sea que se trate de un saludable. Ya sea que se trate de un

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Programas de Bienestar

control adicional durante el año o que simplemente tenga alguna pregunta

control adicional durante el año o que simplemente tenga alguna pregunta

sobre su salud, estamos aquí como su socio en la salud.

sobre su salud, estamos aquí como su socio en la salud. $0 de copago $0 de copago Línea de consejería de enfermería

disponible las 24 horas



Beneficios adicionales complementarios

$500 de beneficio anual No está cubierto Tarjeta flexible Lo que debería saber El beneficio de la tarjeta Flex consiste en una tarjeta de débito que puede

usarse para reducir los gastos complementarios relacionados con las necesidades dentales, de la vista y de audición con proveedores que aceptan el operador de la tarjeta.

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WellCare Health Plans, Inc., es un plan HMO, PPO, PFFS con un contrato de Medicare. La afiliación en los planes depende de la renovación del contrato. La lista de medicamentos, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. Nuestros planes usan una lista de medicamentos. Usted puede elegir afiliarse para una entrega automatizada del servicio por correo. Puede recibir los medicamentos recetados en su domicilio a través del programa de entrega del servicio de venta por correo de la red. Tenga en cuenta que recibirá los medicamentos recetados dentro de los 10 a 14 días calendario desde el momento en el que la farmacia de servicio por correo recibe el pedido. Si no recibe sus medicamentos recetados en este tiempo, contáctenos al 1-866-808-7471 (TTY/ TDD 711), las 24 horas del día, los siete días de la semana, o visite mailrx.wellcare.com. Los proveedores fuera de la red/no contratados no tienen la obligación de tratar a los afiliados de WellCare, excepto en situaciones de emergencia. Llame a nuestro número de Servicio al Cliente o consulte su Evidencia de Cubierta para obtener más información, incluido el costo compartido que se aplica a los servicios fuera de la red. Comuníquese con su plan para obtener más información. ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Llame al 1-877-374-4056 (TTY/TDD: 711).

ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al1-877-374-4056 (TTY/TDD: 711).

注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-877-374-4056 (TTY/TDD: 711) 。

CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-877-374-4056(TTY/TDD: 711).

주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-877-374-4056 (TTY/TDD:711)번으로 전화해 주십시오.

PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-877-374-4056 (TTY/TDD: 711).

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Lista de verificación previa a la afiliación Antes de tomar una decisión sobre la afiliación, es importante que comprenda completamente nuestros beneficios y reglas. Si tiene alguna pregunta, puede llamar y hablar con un representante de Servicio al Cliente al 1-866-527-0056 (TTY/TDD 711).

Comprenda los beneficios

Revise la lista completa de beneficios que se encuentra en la Evidencia de Cubierta (EOC), especialmente para aquellos servicios en los que habitualmente visita a un médico. Visite www.wellcare.com/medicare o llame al 1-866-527-0056 para consultar una copia de la Evidencia de Cubierta.

Revise el directorio de proveedores (o consulte a su médico) para asegurarse de que los médicos que ve ahora estén en la red. Si no están en la lista, significa que probablemente tendrá que seleccionar un nuevo médico.

Revise el directorio de farmacias para asegurarse de que la farmacia que utiliza para adquirir cualquier medicamento recetado se encuentre en la red. Si la farmacia no figura en la lista, es probable que deba seleccionar una nueva farmacia para adquirir sus recetas.

Comprenda estas importantes reglas

Además de la prima mensual de su plan, debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. Esta prima generalmente se descuenta de su cheque del Seguro Social cada mes.

Los beneficios, las primas o los copagos/coaseguros pueden cambiar el 1 de enero del 2022.

Excepto en situaciones de emergencia o urgencia, no cubrimos servicios de proveedores fuera de la red (médicos que no están incluidos en el directorio de proveedores).

http://www.wellcare.com/medicare

Cómo ponerse en contacto con nosotros

Para obtener más información, llámenos al número de teléfono que se encuentra a continuación o visítenos en www.wellcare.com/medicare.

¿Todavía no es afiliado? Llámenos a la línea gratuita 1-866-527-0056 (TTY/TDD 711). Su llamada puede ser respondida por un agente autorizado. ¿Ya es afiliado? Llámenos a la línea gratuita 1-833-444-9088 (TTY/TDD 711).

Horario de atención Entre el 1 de octubre y el 31 de marzo, los representantes están disponibles de lunes a domingo, de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de abril y el 30 de septiembre, los representantes están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m.

Listas de medicamentos y Directorios Puede consultar el directorio de farmacias/proveedores del plan y nuestra lista de medicamentos completa (lista de medicamentos recetados de la Parte D) en nuestra página de Internet: www.wellcare.com/medicare. O bien llámenos y le enviaremos una copia. Estamos disponibles para nuestros afiliados en cada paso del camino.

2021 resumen de beneficios - wellcare

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