2016 resumen de beneficios - easychoicehealthplan.com

2016RESUMEN DE BENEFICIOS

PLANES MEDICARE ADVANTAGE

CaliforniaCondados de Fresno y San Joaquín

H5087

Del 1 .º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016

Easy Choice Access Plan (HMO SNP)Plan 020

H5087_CA030096_WCM_SOB_SPA CMS Accepted CA6020SOB67484S_0515©WellCare 2015 CA_05_15

Este folleto le brinda un resumen de los servicios cubiertos y los costos que usted debe pagar.No detalla todos los servicios que cubrimos ni detalla cada limitación o exclusión. Para obteneruna lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la “Evidencia de cobertura”.

Usted puede elegir cómo desea recibir sus beneficios de Medicare1 Puede optar por recibir los beneficios de Medicare a través de Original Medicare (el plan de

cargo por servicio de Medicare). El plan Original Medicare es administrado directamente porel gobierno federal.

1 Otra opción para recibir los beneficios de Medicare consiste en inscribirse en un plan de saludde Medicare (como, por ejemplo, Easy Choice Access Plan (HMO SNP)).

Consejos para comparar las opciones de MedicareEste folleto de Resumen de beneficios le brinda un resumen de los servicios cubiertos por EasyChoice Access Plan (HMO SNP) y los costos que usted debe pagar.1 Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite a los demás

planes sus folletos de Resumen de Beneficios. O bien, puede utilizar la opción “Medicare PlanFinder” (Buscador de planes de Medicare), disponible en http://www.medicare.gov.

1 Si desea obtener más información acerca de la cobertura y los costos de Original Medicare,consulte el manual “Medicare y usted” vigente. Puede acceder a este a través del sitio webhttp://www.medicare.gov u obtener una copia llamando al 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY debenllamar al 1-877-486-2048.

Secciones de este folleto1 Lo que debe saber acerca de Easy Choice Access Plan (HMO SNP)1 Primas mensuales, deducibles y límites en el monto que paga por los servicios cubiertos1 Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos1 Beneficios de medicamentos con recetaEste documento está disponible en otros formatos, por ejemplo, en braille y letra de imprentagrande.This document may be available in a non-English language. For additional information, call usat 1-877-374-4056, TTY 1-877-247-6272.Este documento puede estar disponible en un idioma diferente al inglés. Para obtener másinformación, llámenos al 1-877-374-4056, TTY 1-877-247-6272.

Resumen de BeneficiosDel 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016

Resumen de Beneficios | 1

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Tai liêu nay co thê co săn băng ngôn ngư không phai tiêng Anh. Đê biêt thêm thôngtin, hay goi cho chung tôi theo sô 1-877-374-4056, TTY 1-877-247-6272.

Lo que debe saber acerca de Easy Choice Access Plan (HMO SNP)

Horario de atención1 Desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero, puede comunicarse con nosotros de 8:00 a.m.

a 8:00 p.m., hora local, los 7 días de la semana.1 Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, puede comunicarse con nosotros de lunes

a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local.

Números de teléfono y sitio web de Easy Choice Access Plan (HMO SNP)1 Si es miembro de este plan, llame sin cargo al 1-866-999-3945, TTY 1-800-735-2929.1 Si no es miembro de este plan, llame sin cargo al 1-866-999-3945, TTY 1-800-735-2929.1 Visite nuestro sitio web: www.easychoicehealthplan.com

¿Quiénes pueden inscribirse?Para inscribirse en el plan Easy Choice Access Plan (HMO SNP), debe reunir los requisitospara la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y en Medi-Cal y residiren nuestra área de servicio.Nuestra área de servicio abarca los siguientes condados de California: Fresno y San Joaquín.

¿A qué médicos, hospitales y farmacias puedo acudir?Easy Choice Access Plan (HMO SNP) cuenta con una red de médicos, hospitales, farmaciasy otros proveedores. Si acude a proveedores que no participan en nuestra red, es posible que esteplan no pague esos servicios.Por lo general, debe acudir a las farmacias de la red para dispensar sus recetas de medicamentoscubiertos de la Parte D.Algunas de las farmacias de nuestra red ofrecen beneficios preferenciales de costo compartido.Es posible que pague menos si acude a estas farmacias.Puede consultar el directorio de proveedores y farmacias del plan en nuestro sitio web(www.easychoicehealthplan.com).


Resumen de Beneficios

O bien, puede comunicarse con nosotros y le enviaremos una copia del directorio de proveedoresy farmacias.

¿Qué incluye la cobertura?Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestra cobertura incluye todos los servicioscubiertos por Original Medicare... y mucho más.1 Los miembros del plan gozan de todos los beneficios cubiertos por Original Medicare.1 Los miembros del plan también gozan de más beneficios que los que cubre Original Medicare.

Algunos de los beneficios adicionales se detallan en este folleto.Ofrecemos cobertura para los medicamentos de la Parte D. Además, ofrecemos cobertura paraotros medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para quimioterapia y algunosmedicamentos suministrados por su proveedor.1 Puede consultar el formulario completo del plan (una lista de medicamentos con receta de la

Parte D) y las restricciones que se aplican en nuestro sitio web,www.easychoicehealthplan.com.

1 O bien, puede comunicarse con nosotros y le enviaremos una copia del formulario.

¿Cómo determino los costos de mis medicamentos?Nuestro plan agrupa los medicamentos en cinco “niveles”. Deberá utilizar el formulario paraidentificar en qué nivel se encuentra su medicamento a fin de determinar cuál será su costo. Elmonto que debe pagar dependerá del nivel del medicamento y la etapa del beneficio que hayaalcanzado. Más adelante, se explican las etapas de beneficios que comienzan luego de que hayaalcanzado su deducible: cobertura inicial, intervalo sin cobertura y cobertura para catástrofes.


Resumen de Beneficios

Easy Choice Access Plan (HMO SNP)

Primas mensuales, deducibles y límites en el monto que paga por los servicios cubiertos

$0 por mes.¿Cuál es el monto de la primamensual?

Este plan no tiene un deducible.¿Cuál es el monto deldeducible?

Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestroplan lo protege al establecer límites anuales en sus gastos debolsillo para los servicios médicos y hospitalarios.

¿Existe algún límite en elmonto que debo pagar porlos servicios cubiertos?

Con este plan, es posible que no deba pagar nada por losservicios cubiertos por Medicare, según su nivel de elegibilidadpara Medi-Cal.Con este plan, su límite anual es el siguiente:1 $6,700 para los servicios prestados por proveedores dentro

de la red.Si alcanza el límite de gastos de bolsillo, usted seguirá teniendocobertura para los servicios médicos y hospitalarios, y nosotrospagaremos los costos totales durante el resto del año.Consulte el manual “Medicare y usted” para conocer losservicios cubiertos por Medicare. Para conocer los servicioscubiertos por Medi-Cal, consulte la sección Cobertura deMedicaid de este documento.Tenga en cuenta que deberá seguir pagando sus primasmensuales y el costo compartido de sus medicamentos conreceta de la Parte D.

Nuestro plan establece un límite de cobertura todos los añospara determinados beneficios dentro de la red. Comuníquesecon nosotros para conocer los servicios sobre los que se aplicaeste límite.

¿Se aplica un límite al montoque paga el plan?

Resumen de BeneficiosDel 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016



Primas mensuales, deducibles y límites en el monto que paga por los servicios cubiertosEasy Choice Health Plan (HMO SNP), una compañía de WellCare, es una organización deMedicare Advantage con un contrato de Medicare. La inscripción en Easy Choice (HMOSNP) depende de la renovación del contrato.Beneficios médicos y hospitalarios cubiertosNOTA:1 LOS SERVICIOS MARCADOS CON 1 PUEDEN REQUERIR AUTORIZACIÓN

PREVIA.1 LOS SERVICIOS MARCADOS CON 2 PUEDEN REQUERIR UNA DERIVACIÓN

DE SU MÉDICO.

Servicios y atención para pacientes ambulatorios

Hasta 6 visitas por año: Sin cargo para usted.Acupuntura1,2

Sin cargo para usted.Ambulancia1

Manipulación de la columna vertebral para corregir unadislocación parcial (cuando uno o más de los huesos de lacolumna se salen de lugar): Sin cargo para usted.

Cuidado quiropráctico1,2

Servicios dentales limitados (no incluye servicios relacionadoscon el cuidado, tratamiento, empaste, extracción o reemplazode dientes): copago de $0.

Servicios dentales1,2

Servicios dentales preventivos:1 Limpieza (1 como máximo cada seis meses): copago de $0.1 Radiografía dental (1 como máximo): copago de $0.1 Tratamiento de flúor (1 como máximo cada

seis meses): copago de $0.1 Examen bucal (1 como máximo cada seis meses): copago

de $0.Nuestro plan paga por año hasta $1,000 por la mayoría de losservicios dentales.



Servicios dentales1,2

Servicios y atención para pacientes ambulatoriosUsted no paga nada por otros servicios dentales integrales,entre los que se incluyen los siguientes: Servicio deDIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO RESTAURATIVO,SERVICIOS DE ENDODONCIA, TRATAMIENTOPERIODONTAL, EXTRACCIONES, SERVICIO DEPROSTODONCIA y OTRAS CIRUGÍAS ORALES. Seaplican limitaciones.

Suministros para el monitoreo de la diabetes: Sin cargo parausted.

Suministros y servicios paradiabéticos1,2

Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Sin cargo parausted.Calzado o plantillas terapéuticas: Sin cargo para usted.Los suministros y servicios para diabéticos se limitan adeterminados fabricantes.

Servicios radiológicos de diagnóstico (como resonanciasmagnéticas [magnetic resonance imaging, MRI], tomografíascomputarizadas [computerized tomography, CT]): Sin cargopara usted.

Exámenes de diagnóstico,servicios de laboratorio yradiología, y radiografías (loscostos de estos servicios puedenser diferentes si se reciben enun centro de cirugías parapacientes ambulatorios)1,2

Exámenes y procedimientos de diagnóstico: Sin cargo parausted.Servicios de laboratorio: Sin cargo para usted.Radiografías para pacientes ambulatorios: Sin cargo para usted.Servicios de radiología terapéutica (como tratamientos deradioterapia para el cáncer): Sin cargo para usted.

Visita al médico de cuidado primario: Sin cargo para usted.Visitas al consultorio delmédico1,2

Visita al especialista: Sin cargo para usted.

Sin cargo para usted.Equipo médico duradero(sillas de ruedas, tanques deoxígeno, etc.)1

Sin cargo para usted.Atención de emergencia



Servicios y atención para pacientes ambulatorios

Exámenes y tratamiento de los pies si padece daños en losnervios provocados por la diabetes o si cumple con ciertascondiciones: Sin cargo para usted.

Cuidado de los pies (serviciosde podología)1,2

Cuidado podológico de rutina (1 visita como máximo cada6 meses): Sin cargo para usted.

Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición yequilibrio: copago de $0.

Servicios de audición1,2

Examen de audición de rutina (1 como máximo poraño): copago de $0.Ajuste/evaluación de audífonos (1 como máximo poraño): copago de $0.Audífonos: copago de $0.Nuestro plan paga hasta $350 por año para los audífonos.

Sin cargo para usted.Cuidado de la salud en elhogar1,2

Visitas para pacientes internados:Cuidado de la salud mental1,2

Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para el cuidadode la salud mental de pacientes internados en un hospitalpsiquiátrico. El límite de cuidado en hospital para pacientesinternados no se aplica a los servicios de salud mental parapacientes internados que se prestan en un hospital general.Nuestro plan cubre 90 días de internación en un hospital.También cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días“adicionales” que incluimos en la cobertura. Si la internaciónen el hospital se extiende más de 90 días, puede utilizar estosdías adicionales. Una vez que haya agotado estos 60 díasadicionales, su cobertura por internación en un hospital selimitará a 90 días.Sin cargo para usted.Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: Sin cargopara usted.Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: Sincargo para usted.



Cuidado de la salud mental1,2

Servicios y atención para pacientes ambulatoriosNo se aplican períodos de beneficios.

Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (máximo de2 sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones durante untotal de 36 semanas): Sin cargo para usted.

Rehabilitación parapacientes ambulatorios1,2

Visita de terapia ocupacional: Sin cargo para usted.Visita de terapia física y terapia del habla y el lenguaje: Sincargo para usted.

Visita de terapia grupal: Sin cargo para usted.Servicios por abuso desustancias para pacientesambulatorios1,2 Visita de terapia individual: Sin cargo para usted.

Centro quirúrgico para pacientes ambulatorios: Sin cargo parausted.

Cirugía para pacientesambulatorios1,2

Hospital para pacientes ambulatorios: Sin cargo para usted.En un hospital para pacientes ambulatorios dentro de la red,usted paga un coseguro por los servicios quirúrgicos y un copagopor los servicios no quirúrgicos.

Sin coberturaArtículos de venta libre

Prótesis: Sin cargo para usted.Prótesis (aparatos ortopédicos,miembros artificiales, etc.)1

Suministros médicos relacionados: Sin cargo para usted.

Sin cargo para usted.Diálisis renal1,2

Sin cargo para usted.Transporte1,2

Nuestro plan cubre hasta 24 viajes de ida o vuelta a centrosaprobados por el plan por año.

Sin cargo para usted.Servicios de atención deurgencia

Examen de diagnóstico y tratamiento de enfermedades yafecciones oculares (incluido un examen de detección deglaucoma anual): copago de $0.

Servicios de la visión1,2



Servicios de la visión1,2

Servicios y atención para pacientes ambulatoriosExamen ocular de rutina (1 como máximo por año): copagode $0.Lentes de contacto (1 como máximo por año): copago de $0.Anteojos (marcos y lentes) (1 como máximo por año): copagode $0.Marcos de anteojos (1 como máximo por año): copago de $0.Lentes para anteojos (1 como máximo por año): copago de $0.Anteojos o lentes de contacto luego de cirugía decataratas: copago de $0.Nuestro plan paga hasta $100 por año para artículos para lavisión.

Sin cargo para usted.Cuidado preventivo

Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, incluidos lossiguientes:1 Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal.1 Asesoramiento para pacientes con problemas de alcoholismo.1 Densitometría ósea.1 Examen de detección de cáncer de mama (mamografía).1 Enfermedades cardiovasculares (terapia conductual).1 Exámenes de detección de enfermedades cardiovasculares.1 Examen de detección de cáncer de cuello uterino y vaginal.1 Examen de detección de cáncer colorrectal (colonoscopía,

prueba de sangre oculta en heces, sigmoidoscopía flexible).1 Examen de detección de depresión.1 Exámenes de detección de diabetes.1 Examen de detección de VIH.1 Servicios de terapia de nutrición médica.1 Examen de detección de obesidad y asesoramiento.1 Exámenes de detección de cáncer de próstata (prueba de

antígeno prostático específico [prostate specific antigen,PSA]).

1 Examen de detección de enfermedades de transmisión sexualy asesoramiento.

1 Asesoramiento para dejar de fumar (destinado a personasque no presentan signos de enfermedades relacionadas conel tabaquismo).



Cuidado preventivoServicios y atención para pacientes ambulatorios

1 Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, la hepatitis By la vacuna antineumocócica.

1 Visita preventiva “Bienvenido a Medicare” (por única vez).1 Visita anual de “bienestar”.Se cubrirá todo servicio preventivo adicional aprobado porMedicare durante el año del contrato.Examen físico anual: Sin cargo para usted.

Sin cargo para usted por los servicios prestados en un centrode cuidados paliativos certificado por Medicare. Es posible quedeba pagar parte de los costos de los medicamentos y losservicios de cuidado auxiliar. Los cuidados paliativos se cubrenfuera de nuestro plan. Comuníquese con nosotros para obtenermás detalles.

Cuidados paliativos

Cuidado para pacientes internados

Nuestro plan cubre 90 días de internación en un hospital.Cuidado en hospital parapacientes internados1,2

También cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días“adicionales” que incluimos en la cobertura. Si la internaciónen el hospital se extiende más de 90 días, puede utilizar estosdías adicionales. Una vez que haya agotado estos 60 díasadicionales, su cobertura por internación en un hospital selimitará a 90 días.Sin cargo para usted.No se aplican períodos de beneficios.

Para obtener información sobre el cuidado de la salud mentalpara pacientes internados, consulte la sección “Cuidado de lasalud mental” de este folleto.

Cuidado de la salud mentalpara pacientes internados

Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.Centro de enfermeríaespecializada (SNF)1,2

Sin cargo para usted.Nuestro plan cubre hasta 100 días en cada período debeneficios. El período de beneficios comienza el día en el queingresa en un centro de enfermería especializada. El períodode beneficios finaliza cuando no ha recibido atenciónespecializada en un SNF durante 60 días seguidos.



Centro de enfermeríaespecializada (SNF)1,2

Cuidado para pacientes internadosNo hay límite en la cantidad de períodos de beneficios.

Beneficios de medicamentos con receta

Para medicamentos de la Parte B, como los medicamentos paraquimioterapia1: Sin cargo para usted.

¿Cuánto debo pagar?

Para otros medicamentos de la Parte B1: Sin cargo para usted.

Usted paga lo siguiente:Cobertura inicial

Puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristaso de pedidos por correo de la red.Costo compartido estándar en farmacias minoristas

Suministro paratres meses

Suministro para unmesNivel

$0$0Nivel 1(medicamentos

genéricospreferidos)

Para medicamentosgenéricos (incluidosmedicamentos demarca consideradosgenéricos), ustedpaga:• copago de $0; o• copago de $1.20;o• copago de $2.95.Para todos losdemásmedicamentos,usted paga:• copago de $0; o• copago de $3.60;o• copago de $7.40.


Nivel 2(medicamentos

genéricos)



Cobertura inicialBeneficios de medicamentos con receta





Nivel 3(medicamentos demarca preferidos)



Nivel 4(medicamentos de

marca nopreferidos)






No se ofrece.Para medicamentosgenéricos (incluidosmedicamentos demarca consideradosgenéricos), ustedpaga:• copago de $0; o• copago de $1.20;o• copago de $2.95.Para todos losdemásmedicamentos,usted paga:• copago de $0; o• copago de $3.60;o• copago de $7.40.

Nivel 5 (nivel demedicamentosespecializados)

Costo compartido en farmacias de pedidos por correoestándar













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Costo compartido en farmacias de pedidos por correopreferidas








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Si reside en un centro de cuidado a largo plazo, paga lo mismoque en una farmacia minorista.Puede obtener sus medicamentos en una farmacia fuera de lared, pero es posible que pague más de lo que pagará en unafarmacia dentro de la red.

Sin cargo para usted.Cobertura para catástrofes


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egra

les, e

ntre

los q

ue se

inclu

yen

los

sigui

ente

s: Se

rvici

o de

DIA

GN

ÓST

ICO

,T

RA

TA

MIE

NT

O R

EST

AU

RA

TIV

O,

SER

VIC

IOS

DE

EN

DO

DO

NC

IA,

TR

AT

AM

IEN

TO

PE

RIO

DO

NT

AL,

EX

TR

AC

CIO

NE

S, S

ER

VIC

IO D

EPR

OST

OD

ON

CIA

y O

TR

AS

CIR

UG

ÍAS

OR

ALE

S. S

e apl

ican

limita

cione

s.

Sum

inist

ros p

ara e

l mon

itore

o de

la d

iabe

tes:

Sin

carg

o pa

ra u

sted.

Para

mie

mbr

os d

oblem

ente

eleg

ibles

,M

edica

id p

aga p

or es

te se

rvici

o si

no es

tácu

bier

to p

or M

edica

re o

cuan

do se

agot

a el

bene

ficio

de M

edica

re.

Sum

inist

ros y

serv

icio

s par

adi

abét

icos

Cap

acita

ción

para

el au

toco

ntro

l de l

a dia

bete

s:Si

n ca

rgo

para

uste

d.C

alzad

o o

plan

tillas

tera

péut

icos:

Sin

carg

o pa

raus

ted.

Res

umen

de B

enef

icios

| 21

Eas

y C

hoice

Acc

ess P

lan (H

MO

SN

P)M

edi-C

al

Serv

icio

s y at

enci

ón p

ara p

acie

ntes

ambu

lato

rios

Los s

umin

istro

s y se

rvici

os p

ara d

iabé

ticos

selim

itan

a det

erm

inad

os fa

brica

ntes

.

Serv

icios

radi

ológ

icos d

e dia

gnós

tico

(com

ore

sona

ncia

s mag

nétic

as [m

agne

tic re

sona

nce

imag

ing,

MR

I], t

omog

rafía

s com

puta

rizad

as[c

ompu

teriz

ed to

mog

raph

y, C

T]):

Sin

carg

o pa

raus

ted.

Cob

ertu

ra p

ara e

xám

enes

, pru

ebas

yse

rvici

os te

rapé

utico

s ind

icado

s por

un

prof

esio

nal c

on li

cenc

ia.

Exá

men

es d

e dia

gnós

tico,

serv

icio

s de l

abor

ator

io y

radi

olog

ía, y

radi

ogra

fías (

losco

stos d

e esto

s ser

vicio

s pue

den

ser d

ifere

ntes

si se

recib

en en

unce

ntro

de ci

rugí

as p

ara

pacie

ntes

ambu

lato

rios)

Exá

men

es y

pro

cedi

mie

ntos

de d

iagn

óstic

o: S

inca

rgo

para

uste

d.Se

rvici

os d

e lab

orat

orio

: Sin

carg

o pa

ra u

sted.

Rad

iogr

afía

s par

a pac

ient

es am

bulat

orio

s: Si

nca

rgo

para

uste

d.Se

rvici

os d

e rad

iolo

gía t

erap

éutic

a (co

mo

trata

mie

ntos

de r

adio

tera

pia p

ara e

l cán

cer):

Sin

carg

o pa

ra u

sted.

Visi

ta al

méd

ico d

e cui

dado

prim

ario

: Sin

carg

opa

ra u

sted.

Para

mie

mbr

os d

oblem

ente

eleg

ibles

,M

edica

id p

aga e

l cos

egur

o, lo

s cop

agos

ylo

s ded

ucib

les d

e los

serv

icios

cubi

erto

s por

Med

icare

.

Visit

as al

cons

ulto

rio d

elm

édic

o

Visi

ta al

espe

cialis

ta: S

in ca

rgo

para

uste

d.

Los m

iem

bros

deb

en se

guir

las p

auta

s de

Med

icare

relac

iona

das c

on la

elec

ción

deho

spita

les y

méd

icos.

Res

umen

de B

enef

icios

| 22

Eas

y C

hoice

Acc

ess P

lan (H

MO

SN

P)M

edi-C

al

Serv

icio

s y at

enci

ón p

ara p

acie

ntes

ambu

lato

rios

Cop

ago

de $

0 po

r ser

vicio

s cub

ierto

s por

Med

icaid

.

Sin

carg

o pa

ra u

sted.

Disp

ositi

vos y

sum

inist

ros m

édico

s de

asist

encia

. Cob

ertu

ra co

n re

ceta

; se r

equi

ere

auto

rizac

ión

prev

ia.

Equ

ipo

méd

ico

dura

dero

(silla

s de r

ueda

s, ta

nque

s de

oxíg

eno,

etc.)

Sin

carg

o pa

ra u

sted.

Para

mie

mbr

os d

oblem

ente

eleg

ibles

,M

edica

id p

aga p

or es

te se

rvici

o si

no es

tácu

bier

to p

or M

edica

re o

cuan

do se

agot

a el

bene

ficio

de M

edica

re.

Ate

nció

n de

emer

genc

ia

Exá

men

es y

trat

amie

nto

de lo

s pie

s si p

adec

eda

ños e

n lo

s ner

vios

pro

voca

dos p

or la

dia

bete

s osi

cum

ple c

on ci

erta

s con

dicio

nes:

Sin

carg

o pa

raus

ted.

Se cu

bren

las v

isita

s al c

onsu

ltorio

si so

nm

édica

men

te n

eces

aria

s. T

odos

los d

emás

serv

icios

par

a pac

ient

es am

bulat

orio

s está

nsu

jetos

a au

toriz

ació

n pr

evia

y se

lim

itan

alo

s ser

vicio

s méd

icos y

qui

rúrg

icos

Cui

dado

de l

os p

ies (

serv

icios

de p

odolo

gía)

Cui

dado

pod

ológ

ico d

e rut

ina (

1 vi

sita c

omo

máx

imo

cada

6 m

eses

): Si

n ca

rgo

para

uste

d.ne

cesa

rios p

ara t

rata

r tra

storn

os q

ue af

ecta

na p

ies,

tobi

llos o

tend

ones

que

cone

ctan

lapi

erna

con

el pi

e, qu

e sur

gen

com

oco

nsec

uenc

ia d

e enf

erm

edad

es cr

ónica

s oco

mpl

icacio

nes d

e esta

s, o

bien

tras

torn

osqu

e afe

ctan

de m

aner

a sig

nific

ativ

a la

habi

lidad

par

a cam

inar

. Los

serv

icios

pres

tado

s en

una s

ituac

ión

de em

erge

ncia

no re

quie

ren

auto

rizac

ión

prev

ia.

Res

umen

de B

enef

icios

| 23

Eas

y C

hoice

Acc

ess P

lan (H

MO

SN

P)M

edi-C

al

Serv

icio

s y at

enci

ón p

ara p

acie

ntes

ambu

lato

rios

Exa

men

par

a dia

gnos

ticar

y tr

atar

pro

blem

as d

eau

dició

n y

equi

librio

: Cop

ago

de $

0.Lo

s aud

ífono

s sol

o te

ndrá

n co

bertu

racu

ando

sean

sum

inist

rado

s por

un

prov

eedo

r de a

udífo

nos b

ajo re

ceta

de u

not

orrin

olar

ingó

logo

o d

el m

édico

trat

ante

cuan

do u

n ot

orrin

olar

ingó

logo

no

esté

Serv

icio

s de a

udic

ión

Exa

men

de a

udici

ón d

e rut

ina (

1 co

mo

máx

imo

por a

ño):

Cop

ago

de $

0.A

juste

/Eva

luac

ión

de au

dífo

nos (

1 co

mo

máx

imo

por a

ño):

Cop

ago

de $

0.di

spon

ible

en la

com

unid

ad. A

dem

ás, s

ede

berá

pre

sent

ar un

a eva

luac

ión

audi

ológ

icaA

udífo

nos:

Cop

ago

de $

0.qu

e inc

luya

una

evalu

ació

n de

l aud

ífono

, la

cual

debe

ser r

ealiz

ada p

or el

méd

icom

encio

nado

ante

riorm

ente

o p

or u

nau

diól

ogo

con

licen

cia, o

bie

n co

n la

supe

rvisi

ón d

e esto

s.

Nue

stro

plan

pag

a has

ta $

350

por a

ño p

ara l

osau

dífo

nos.

Sin

carg

o pa

ra u

sted.

Se cu

brirá

n lo

s ser

vicio

s de u

na ag

encia

de

cuid

ado

de la

salu

d en

el h

ogar

segú

n se

espe

cifica

a co

ntin

uació

n cu

ando

sean

indi

cado

s por

un

méd

ico y

pre

stado

s en

lare

siden

cia d

el be

nefic

iario

de a

cuer

do co

nun

plan

de t

rata

mie

nto

esta

blec

ido

por

escr

ito q

ue el

méd

ico d

ebe r

evisa

r cad

a60

día

s.

Cui

dado

de l

a sal

ud en

elho

gar

Se cu

bren

los s

ervi

cios d

e enf

erm

ería

espe

cializ

ada u

otro

s ser

vicio

s pro

fesio

nales

pres

tado

s en

la re

siden

cia d

el pa

cient

e,in

cluid

os lo

s ser

vicio

s de e

nfer

mer

íaes

pecia

lizad

a de t

iem

po p

arcia

l o

Res

umen

de B

enef

icios

| 24

Eas

y C

hoice

Acc

ess P

lan (H

MO

SN

P)M

edi-C

al

Serv

icio

s y at

enci

ón p

ara p

acie

ntes

ambu

lato

rios

inte

rmite

ntes

, los

serv

icios

de u

n as

isten

tede

salu

d en

el h

ogar

, los

serv

icios

de t

erap

iafís

ica, o

cupa

ciona

l o d

el ha

bla,

los s

ervi

cios

de au

diol

ogía

y lo

s ser

vicio

s soc

iales

méd

icos p

resta

dos p

or u

n as

isten

te so

cial.

Visi

tas p

ara p

acie

ntes

inte

rnad

os:

Para

mie

mbr

os d

oblem

ente

eleg

ibles

,M

edica

id p

aga p

or es

te se

rvici

o si

no es

tácu

bier

to p

or M

edica

re o

cuan

do se

agot

a el

bene

ficio

de M

edica

re.

Cui

dado

de l

a sal

ud m

enta

l

Nue

stro p

lan cu

bre h

asta

190

días

de p

or vi

da p

ara

el cu

idad

o de

la sa

lud

men

tal d

e pac

ient

esin

tern

ados

en u

n ho

spita

l psiq

uiát

rico.

El l

ímite

de cu

idad

o en

hos

pita

l par

a pac

ient

es in

tern

ados

no se

aplic

a a lo

s ser

vicio

s de s

alud

men

tal p

ara

pacie

ntes

inte

rnad

os q

ue se

pre

stan

en u

n ho

spita

lge

nera

l.

Sin

cobe

rtur

a:Se

rvici

os d

e reh

abili

tació

n, in

cluid

osse

rvici

os d

e salu

d m

enta

l, ser

vicio

s de a

poyo

para

la to

ma d

e med

icam

ento

s, se

rvici

os d

etra

tam

ient

o di

urno

inte

nsiv

o, se

rvici

os d

ere

habi

litac

ión

diur

na, s

ervi

cios d

eN

uestr

o pl

an cu

bre 9

0 dí

as d

e int

erna

ción

en u

nho

spita

l.in

terv

enció

n y

de es

tabi

lizac

ión

para

Tam

bién

cubr

e 60

“día

s de r

eser

va d

e por

vida

”.E

stos s

on d

ías “

adici

onale

s” q

ue in

cluim

os en

laco

bertu

ra. S

i la i

nter

nació

n en

el h

ospi

tal s

eex

tiend

e más

de 9

0 dí

as, p

uede

util

izar

esto

s día

sad

icion

ales.

Una

vez q

ue h

aya a

gota

do es

tos

60 d

ías a

dicio

nales

, su

cobe

rtura

por

inte

rnac

ión

en u

n ho

spita

l se l

imita

rá a

90 d

ías.

situa

cione

s de c

risis,

serv

icios

de

trata

mie

nto

resid

encia

l par

a adu

ltos,

serv

icios

de t

rata

mien

to re

siden

cial e

n ca

sos

de cr

isis y

serv

icios

en u

n ce

ntro

psiq

uiát

rico.

Sin

carg

o pa

ra u

sted.

Visi

ta d

e ter

apia

gru

pal p

ara p

acie

ntes

ambu

lator

ios:

Sin

carg

o pa

ra u

sted.

Res

umen

de B

enef

icios

| 25

Eas

y C

hoice

Acc

ess P

lan (H

MO

SN

P)M

edi-C

al

Serv

icio

s y at

enci

ón p

ara p

acie

ntes

ambu

lato

rios

Visi

ta d

e ter

apia

indi

vidu

al pa

ra p

acie

ntes

ambu

lator

ios:

Sin

carg

o pa

ra u

sted.

No

se ap

lican

per

íodo

s de b

enef

icios

.

Serv

icios

de r

ehab

ilita

ción

card

íaca

(del

cora

zón)

(máx

imo

de 2

sesio

nes d

e una

hor

a por

día

, has

ta36

sesio

nes d

uran

te u

n to

tal d

e 36

sem

anas

): Si

nca

rgo

para

uste

d.

Cob

ertu

ra d

e ser

vicio

s de a

tenc

ión

psico

lógi

ca, t

erap

ia fí

sica,

tera

pia

ocup

acio

nal,

de p

atol

ogía

s del

habl

a y d

eau

diol

ogía

cuan

do se

an p

resta

dos p

orpr

ovee

dore

s que

cum

plan

con

los r

equi

sitos

corre

spon

dien

tes.

Reh

abili

taci

ón pa

ra pa

cien

tes

ambu

lato

rios

Visi

ta d

e ter

apia

ocup

acio

nal: S

in ca

rgo p

ara u

sted.

Visi

ta d

e ter

apia

físic

a y te

rapi

a del

habl

a y el

lengu

aje: S

in ca

rgo

para

uste

d.

Visi

ta d

e ter

apia

gru

pal:

Sin

carg

o pa

ra u

sted.

Cob

ertu

ra d

el tra

tam

ient

o m

édica

men

tene

cesa

rio p

or ab

uso

de su

stanc

ias p

ara l

osbe

nefic

iario

s eleg

ibles

.

Serv

icio

s por

abus

o de

sust

anci

as p

ara p

acie

ntes

ambu

lato

rios

Visi

ta d

e ter

apia

indi

vidu

al: S

in ca

rgo

para

uste

d.

Cen

tro q

uirú

rgico

par

a pac

ient

es am

bulat

orio

s:Si

n ca

rgo

para

uste

d.Pa

ra m

iem

bros

dob

lemen

te el

egib

les,

Med

icaid

pag

a por

este

serv

icio

si no

está

cubi

erto

por

Med

icare

o cu

ando

se ag

ota e

lbe

nefic

io d

e Med

icare

.

Ciru

gía p

ara p

acie

ntes

ambu

lato

rios

Hos

pita

l par

a pac

ient

es am

bulat

orio

s: Si

n ca

rgo

para

uste

d.En

un

hosp

ital p

ara p

acien

tes a

mbu

lator

ios d

entro

de la

red,

uste

d pa

ga u

n co

segu

ro p

or lo

s ser

vicio

squ

irúrg

icos y

un

copa

go p

or lo

s ser

vicio

s no

quirú

rgico

s.

Sin

cobe

rtura

Sin

cobe

rtura

Art

ícul

os d

e ven

ta li

bre

Res

umen

de B

enef

icios

| 26

Eas

y C

hoice

Acc

ess P

lan (H

MO

SN

P)M

edi-C

al

Serv

icio

s y at

enci

ón p

ara p

acie

ntes

ambu

lato

rios

Prót

esis:

Sin

carg

o pa

ra u

sted.

Cob

ertu

ra p

ara t

odos

los a

para

tos p

roté

sicos

u or

topé

dico

s nec

esar

ios p

ara r

ecup

erar

elfu

ncio

nam

ient

o de

una

par

te d

el cu

erpo

, opa

ra su

reem

plaz

o, in

dica

dos p

or u

nm

édico

, pod

ólog

o o

dent

ista c

on li

cenc

ia,

que a

ctúe

den

tro d

el alc

ance

de e

sta, c

uand

odi

chos

apar

atos

sean

sum

inist

rado

s por

un

técn

ico d

enta

l, or

tope

dista

o p

rofe

siona

lco

n lic

encia

, res

pect

ivam

ente

.

Prót

esis

(apa

rato

s ort

opéd

icos,

miem

bros

artif

icial

es, e

tc.)

Sum

inist

ros m

édico

s rela

ciona

dos:

Sin

carg

o par

aus

ted.

Sin

carg

o pa

ra u

sted.

Proc

edim

ient

o pa

ra tr

atar

la in

sufic

ienc

iare

nal:

solo

se cu

bre c

omo

serv

icio

para

pacie

ntes

ambu

lator

ios.

La sa

ngre

se ex

trae

del c

uerp

o a t

ravé

s de u

na ve

na y

circu

la po

run

a máq

uina

que

filtr

a los

resid

uos y

el

Diá

lisis

exce

so d

e líq

uido

de l

a san

gre.

Se vu

elve a

sum

inist

rar l

a san

gre “

limpi

a” al

cuer

po.

Cró

nico

sign

ifica

que

este

pro

cedi

mie

nto

se re

aliza

de m

aner

a reg

ular

. Se r

equi

ere

auto

rizac

ión

prev

ia cu

ando

el se

rvici

o es

pres

tado

por

cent

ros d

e diá

lisis

o un

idad

esco

mun

itaria

s de h

emod

iális

is.

Sin

carg

o pa

ra u

sted.

Sin

cobe

rtura

Tra

nspo

rte

Nue

stro

plan

cubr

e has

ta 2

4 vi

ajes d

e ida

o vu

elta

a cen

tros a

prob

ados

por

el p

lan p

or añ

o.

Res

umen

de B

enef

icios

| 27

Eas

y C

hoice

Acc

ess P

lan (H

MO

SN

P)M

edi-C

al

Serv

icio

s y at

enci

ón p

ara p

acie

ntes

ambu

lato

rios

Sin

carg

o pa

ra u

sted.

Para

mie

mbr

os d

oblem

ente

eleg

ibles

,M

edica

id p

aga p

or es

te se

rvici

o si

no es

tácu

bier

to p

or M

edica

re o

cuan

do se

agot

a el

bene

ficio

de M

edica

re.

Serv

icio

s de a

tenc

ión

deur

genc

ia

Exa

men

de d

iagn

óstic

o y

trata

mie

nto

deen

ferm

edad

es y

afec

cione

s ocu

lares

(inc

luid

o un

exam

en d

e det

ecció

n de

glau

com

a anu

al): C

opag

ode

$0.

Cob

ertu

ra d

e exá

men

es o

cular

es y

lent

esco

rrect

oras

rece

tada

s. N

o se c

ubre

n se

rvici

osad

icion

ales.

Cob

ertu

ra d

e artí

culo

s par

a la v

isión

rece

tado

s por

escr

ito p

or u

n m

édico

uop

tom

etris

ta.

Serv

icio

s de l

a visi

ón

Exa

men

ocu

lar d

e rut

ina (

1 co

mo

máx

imo

por

año)

: Cop

ago

de $

0.Le

ntes

de c

onta

cto

(1 co

mo

máx

imo

por a

ño):

Cop

ago

de $

0.A

nteo

jos (

mar

cos y

lent

es) (

1 co

mo

máx

imo

por

año)

: Cop

ago

de $

0.M

arco

s de a

nteo

jos (

1 co

mo

máx

imo

por a

ño):

Cop

ago

de $

0.Le

ntes

par

a ant

eojo

s (1

com

o m

áxim

o po

r año

):C

opag

o de

$0.

Ant

eojo

s o le

ntes

de c

onta

cto

lueg

o de

ciru

gía d

eca

tara

tas:

Cop

ago

de $

0.N

uestr

o pl

an p

aga h

asta

$10

0 po

r año

par

aar

tícul

os p

ara l

a visi

ón.

Res

umen

de B

enef

icios

| 28

Eas

y C

hoice

Acc

ess P

lan (H

MO

SN

P)M

edi-C

al

Serv

icio

s y at

enci

ón p

ara p

acie

ntes

ambu

lato

rios

Sin

carg

o pa

ra u

sted.

Den

sitom

etría

óse

a(p

ara p

erso

nas c

on co

bertu

ra d

e Med

icare

que e

stán

en si

tuac

ión

de ri

esgo

)

Cui

dado

pre

vent

ivo

Nue

stro

plan

cubr

e var

ios s

ervi

cios p

reve

ntiv

os,

inclu

idos

los s

igui

ente

s:E

xám

enes

de d

etec

ción

de c

ánce

rco

lorr

ecta

l(p

ara p

erso

nas c

on co

bertu

ra d

e Med

icare

may

ores

de 5

0 añ

os)

1E

xam

en d

e det

ecció

n de

aneu

rism

a aór

tico

abdo

min

al.1

Ase

sora

mie

nto

para

pac

ient

es co

n pr

oblem

asde

alco

holis

mo.

Inm

uniz

acio

nes

(vac

unas

cont

ra la

grip

e, la

hepa

titis

B y

lane

umon

ía, p

ara p

erso

nas c

on co

bertu

ra d

eM

edica

re q

ue es

tán

en ri

esgo

)

1D

ensit

omet

ría ó

sea.

1E

xam

en d

e det

ecció

n de

cánc

er d

e mam

a(m

amog

rafía

).1

Enf

erm

edad

es ca

rdio

vasc

ular

es (t

erap

iaco

nduc

tual)

.M

amog

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s (ex

amen

de de

tecc

ión a

nual

)(p

ara m

ujer

es co

n co

bertu

ra d

e Med

icare

may

ores

de 4

0 añ

os)

1E

xám

enes

de d

etec

ción

de en

ferm

edad

esca

rdio

vasc

ular

es.

1E

xam

en d

e det

ecció

n de

cánc

er d

e cue

llout

erin

o y

vagi

nal.

Exá

men

es d

e Pap

anic

olao

u y e

xám

enes

pélv

icos

(par

a muj

eres

con

cobe

rtura

de M

edica

re)

1E

xam

en d

e det

ecció

n de

cánc

er co

lorre

ctal

(col

onos

copí

a, pr

ueba

de s

angr

e ocu

lta en

hece

s, sig

moi

dosc

opía

flex

ible)

.E

xam

en “B

ienv

enid

o a M

edic

are”

y vi

sita

de b

iene

star

anua

l1

Exa

men

de d

etec

ción

de d

epre

sión.

1E

xám

enes

de d

etec

ción

de d

iabe

tes.

Edu

caci

ón so

bre s

alud

y bi

enes

tar

1E

xam

en d

e det

ecció

n de

VIH

.1

Mat

eria

l edu

cativ

o so

bre s

alud

impr

eso,

inclu

idos

bol

etin

es d

e not

icias

1Se

rvici

os d

e ter

apia

de n

utric

ión

méd

ica.

1E

xam

en d

e det

ecció

n de

obe

sidad

yas

esor

amie

nto.

1C

apac

itació

n nu

tricio

nal

1A

seso

ram

ient

o ad

icion

al pa

ra d

ejar d

efu

mar

Res

umen

de B

enef

icios

| 29

Eas

y C

hoice

Acc

ess P

lan (H

MO

SN

P)M

edi-C

al

Serv

icio

s y at

enci

ón p

ara p

acie

ntes

ambu

lato

rios

1E

xám

enes

de d

etec

ción

de cá

ncer

de p

rósta

ta(p

rueb

a de a

ntíg

eno

pros

tátic

o es

pecíf

ico[p

rosta

te sp

ecifi

c ant

igen

, PSA

]).

Otro

s ben

efici

os d

e bie

nesta

r

1E

xam

en d

e det

ecció

n de

enfe

rmed

ades

de

trans

misi

ón se

xual

y as

esor

amie

nto.

1A

seso

ram

ient

o pa

ra d

ejar d

e fum

ar (d

estin

ado

a per

sona

s que

no

pres

enta

n sig

nos d

een

ferm

edad

es re

lacio

nada

s con

el ta

baqu

ismo)

.1

Vac

unas

, inc

luid

as la

s vac

unas

cont

ra la

grip

e,la

hepa

titis

B y

la va

cuna

antin

eum

ocóc

ica.

1V

isita

pre

vent

iva “B

ienve

nido

a M

edica

re” (

por

única

vez)

.1

Visi

ta an

ual d

e “bi

enes

tar”

.Se

cubr

irá to

do se

rvici

o pr

even

tivo

adici

onal

apro

bado

por

Med

icare

dur

ante

el añ

o de

lco

ntra

to.

Exa

men

físic

o an

ual:

Sin

carg

o pa

ra u

sted.

Res

umen

de B

enef

icios

| 30

Eas

y C

hoice

Acc

ess P

lan (H

MO

SN

P)M

edi-C

al

Serv

icio

s y at

enci

ón p

ara p

acie

ntes

ambu

lato

rios

Sin

carg

o pa

ra u

sted

por l

os se

rvici

os p

resta

dos e

nun

cent

ro d

e cui

dado

s pali

ativ

os ce

rtific

ado

por

Med

icare

. Es p

osib

le qu

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a pag

ar p

arte

del

costo

de l

os m

edica

men

tos y

los s

ervi

cios d

ecu

idad

o aux

iliar

. Los

cuid

ados

pali

ativo

s se c

ubre

nfu

era d

e nue

stro p

lan. C

omun

íque

se co

n no

sotro

spa

ra o

bten

er m

ás d

etall

es.

Cob

ertu

ra d

e ser

vicio

s lim

itada

a las

pers

onas

que

hay

an si

do ce

rtific

adas

com

oen

ferm

os te

rmin

ales d

e acu

erdo

con

elT

ítulo

42,

Par

te 4

18, S

ubpa

rte B

del

Cód

igo

de R

eglam

ento

s Fed

erale

s (C

ode

of F

eder

al R

egul

atio

ns, C

FR),

y qui

enes

seof

rezc

an d

e man

era v

olun

taria

, en

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adi

rect

a o a

travé

s de s

u re

pres

enta

nte,

para

recib

ir di

chos

ben

efici

os en

luga

r de o

trotip

o de

aten

ción

indi

cada

.

Cui

dado

s pal

iativ

os

Cui

dado

par

a pac

ient

es in

tern

ados

Nue

stro

plan

cubr

e 90

días

de i

nter

nació

n en

un

hosp

ital.

Cob

ertu

ra d

e ser

vicio

s de p

arto

yho

spita

lizac

ión

de re

cién

nacid

os; s

ervi

cios

de em

erge

ncia

sin au

toriz

ació

n pr

evia

y tod

aho

spita

lizac

ión

cons

ider

ada m

édica

men

tene

cesa

ria co

n au

toriz

ació

n pr

evia

.

Cui

dado

en h

ospi

tal p

ara

paci

ente

s int

erna

dos

Tam

bién

cubr

e 60

“día

s de r

eser

va d

e por

vida

”.E

stos s

on d

ías “

adici

onale

s” q

ue in

cluim

os en

laco

bertu

ra. S

i la i

nter

nació

n en

el h

ospi

tal s

eex

tiend

e más

de 9

0 dí

as, p

uede

util

izar

esto

s día

sad

icion

ales.

Una

vez q

ue h

aya a

gota

do es

tos

60 d

ías a

dicio

nales

, su

cobe

rtura

por

inte

rnac

ión

en u

n ho

spita

l se l

imita

rá a

90 d

ías.

Sin

carg

o pa

ra u

sted.

No

se ap

lican

per

íodo

s de b

enef

icios

.

Res

umen

de B

enef

icios

| 31

Eas

y C

hoice

Acc

ess P

lan (H

MO

SN

P)M

edi-C

al

Cui

dado

par

a pac

ient

es in

tern

ados

Para

obt

ener

info

rmac

ión

sobr

e el c

uida

do d

e la

salu

d m

enta

l par

a pac

ient

es in

tern

ados

, con

sulte

la se

cció

n “C

uida

do d

e la s

alud

men

tal”

de es

tefo

lleto

.

Para

mie

mbr

os d

oblem

ente

eleg

ibles

,M

edica

id p

aga p

or es

te se

rvici

o si

no es

tácu

bier

to p

or M

edica

re o

cuan

do se

agot

a el

bene

ficio

de M

edica

re.

Cui

dado

de l

a sal

ud m

enta

lpa

ra p

acie

ntes

inte

rnad

os

Nue

stro

plan

cubr

e has

ta 1

00 d

ías e

n un

SN

F.Pa

ra m

iem

bros

dob

lemen

te el

egib

les,

Med

icaid

pag

a por

este

serv

icio

si no

está

cubi

erto

por

Med

icare

o cu

ando

se ag

ota e

lbe

nefic

io d

e Med

icare

.

Cen

tro

de en

ferm

ería

espe

cial

izad

a (Sk

illed

Nur

sing

Faci

lity,

SN

F)Si

n ca

rgo

para

uste

d.N

uestr

o pl

an cu

bre h

asta

100

días

en ca

da p

erío

dode

ben

efici

os. E

l per

íodo

de b

enef

icios

com

ienz

ael

día e

n el

que i

ngre

sa en

un

cent

ro d

e enf

erm

ería

espe

cializ

ada.

El p

erío

do d

e ben

efici

os fi

naliz

acu

ando

no

ha re

cibid

o at

enció

n es

pecia

lizad

a en

un S

NF

dura

nte 6

0 dí

as se

guid

os. N

o ha

y lím

iteen

la ca

ntid

ad d

e per

íodo

s de b

enef

icios

.

Bene

ficio

s de m

edic

amen

tos c

on re

ceta

Cob

ertu

ra d

e med

icam

ento

s, in

cluid

os lo

sm

edica

men

tos c

on re

ceta

y d

e ven

ta li

bre,

y de n

utric

ión

pare

nter

al to

tal s

umin

istra

dos

por u

n m

édico

con

licen

cia.

Med

icam

ento

s con

rece

ta

Para

med

icam

ento

s de l

a Par

te B

, com

o lo

sm

edica

men

tos p

ara q

uim

iote

rapi

a1 : Sin

carg

o par

aus

ted.

No

corre

spon

de¿C

uánt

o de

bo p

agar

?

Res

umen

de B

enef

icios

| 32

Eas

y C

hoice

Acc

ess P

lan (H

MO

SN

P)M

edi-C

al

Bene

ficio

s de m

edic

amen

tos c

on re

ceta

Para

otro

s med

icam

ento

s de l

a Par

te B

1 : Sin

carg

opa

ra u

sted.

Uste

d pa

ga lo

sigu

ient

e:N

o co

rresp

onde

Cob

ertu

ra in

icia

l

Pued

e obt

ener

sus m

edica

men

tos e

n las

farm

acia

sm

inor

istas

o d

e ped

idos

por

corre

o de

la re

d.C

osto

com

part

ido

está

ndar

en fa

rmac

ias

min

orist

asSu

min

istro

para

tres

mes

esSu

min

istro

para

un

mes

Niv

el

$0$0

Niv

el 1

(med

icam

ento

sge

néric

ospr

efer

idos

)

Res

umen

de B

enef

icios

| 33

Eas

y C

hoice

Acc

ess P

lan (H

MO

SN

P)M

edi-C

al

Bene

ficio

s de m

edic

amen

tos c

on re

ceta

Sum

inist

ropa

ra tr

es m

eses

Sum

inist

ropa

ra u

n m

esN

ivel

Para

med

icam

ento

sge

néric

os(in

cluid

osm

edica

men

tos

de m

arca

cons

ider

ados

gené

ricos

),us

ted

paga

:• c

opag

o de $

0;o • c

opag

ode

$1.

20; o

• cop

ago

de $

2.95

.Pa

ra to

dos l

osde

más

med

icam

ento

s,us

ted

paga

:• c

opag

o de $

0;o • c

opag

ode

$3.

60; o

• cop

ago

de $

7.40

.

Para

med

icam

ento

sge

néric

os(in

cluid

osm

edica

men

tos

de m

arca

cons

ider

ados

gené

ricos

),us

ted

paga

:• c

opag

o de $

0;o • c

opag

ode

$1.

20; o

• cop

ago

de $

2.95

.Pa

ra to

dos l

osde

más

med

icam

ento

s,us

ted

paga

:• c

opag

o de $

0;o • c

opag

ode

$3.

60; o

• cop

ago

de $

7.40

.

Niv

el 2

(med

icam

ento

sge

néric

os)

Res

umen

de B

enef

icios

| 34

Eas

y C

hoice

Acc

ess P

lan (H

MO

SN

P)M

edi-C

al

Bene

ficio

s de m

edic

amen

tos c

on re

ceta

Sum

inist

ropa

ra tr

es m

eses

Sum

inist

ropa

ra u

n m

esN

ivel

Para

med

icam

ento

sge

néric

os(in

cluid

osm

edica

men

tos

de m

arca

cons

ider

ados

gené

ricos

),us

ted

paga

:• c

opag

o de $

0;o • c

opag

ode

$1.

20; o

• cop

ago

de $

2.95

.Pa

ra to

dos l

osde

más

med

icam

ento

s,us

ted

paga

:• c

opag

o de $

0;o • c

opag

ode

$3.

60; o

• cop

ago

de $

7.40

.

Para

med

icam

ento

sge

néric

os(in

cluid

osm

edica

men

tos

de m

arca

cons

ider

ados

gené

ricos

),us

ted

paga

:• c

opag

o de $

0;o • c

opag

ode

$1.

20; o

• cop

ago

de $

2.95

.Pa

ra to

dos l

osde

más

med

icam

ento

s,us

ted

paga

:• c

opag

o de $

0;o • c

opag

ode

$3.

60; o

• cop

ago

de $

7.40

.

Niv

el 3

(med

icam

ento

sde

mar

capr

efer

idos

)

Res

umen

de B

enef

icios

| 35

Eas

y C

hoice

Acc

ess P

lan (H

MO

SN

P)M

edi-C

al

Bene

ficio

s de m

edic

amen

tos c

on re

ceta

Sum

inist

ropa

ra tr

es m

eses

Sum

inist

ropa

ra u

n m

esN

ivel

Para

med

icam

ento

sge

néric

os(in

cluid

osm

edica

men

tos

de m

arca

cons

ider

ados

gené

ricos

),us

ted

paga

:• c

opag

o de $

0;o • c

opag

ode

$1.

20; o

• cop

ago

de $

2.95

.Pa

ra to

dos l

osde

más

med

icam

ento

s,us

ted

paga

:• c

opag

o de $

0;o • c

opag

ode

$3.

60; o

• cop

ago

de $

7.40

.

Para

med

icam

ento

sge

néric

os(in

cluid

osm

edica

men

tos

de m

arca

cons

ider

ados

gené

ricos

),us

ted

paga

:• c

opag

o de $

0;o • c

opag

ode

$1.

20; o

• cop

ago

de $

2.95

.Pa

ra to

dos l

osde

más

med

icam

ento

s,us

ted

paga

:• c

opag

o de $

0;o • c

opag

ode

$3.

60; o

• cop

ago

de $

7.40

.

Niv

el 4

(med

icam

ento

sde

mar

ca n

opr

efer

idos

)

Res

umen

de B

enef

icios

| 36

Eas

y C

hoice

Acc

ess P

lan (H

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