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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL
MANEJO DEL TRAUMA PANCREATICO-DUODENAL EN PACIENTES CON
TRAUMATISMO ABDOMINAL EN EL SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL DEL
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA”,
BARQUISIMETO ESTADO LARA.
PEDRO RAMON CARMONA RAMOS
Barquisimeto, 2010
ii
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL
MANEJO DEL TRAUMA PANCREATICO-DUODENAL EN PACIENTES CON
TRAUMATISMO ABDOMINAL EN EL SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL DEL
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA”,
BARQUISIMETO ESTADO LARA.
Trabajo para optar al grado de especialista en Cirugía General
Por: PEDRO RAMON CARMONA RAMOS
Barquisimeto, 2010
iii
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL
APROBACIÓN DEL TUTOR
En mi carácter de tutor del Trabajo titulado: MANEJO DEL TRAUMA
PANCREATICO-DUODENAL EN PACIENTES CON TRAUMATISMO
ABDOMINAL EN EL SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL DEL HOSPITAL
CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA”,
BARQUISIMETO ESTADO LARA, presentado por el ciudadano Pedro Carmona, para
optar al grado de Especialista en CIRUGÍA GENERAL, considero que dicho trabajo
reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y
evaluación por parte del jurado examinador que se designe.
En Barquisimeto, a los 20 días del mes de mayo del 2010.
_____________________
TUTOR
Dra. Blanca Figueroa de Bravo
iv
MANEJO DEL TRAUMA PANCREÁTICO-DUODENAL EN PACIENTES CON
TRAUMATISMO ABDOMINAL EN EL SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL DEL
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA”,
BARQUISIMETO ESTADO LARA
Por: PEDRO RAMON CARMONA RAMOS
Trabajo de grado aprobado
_______________________ _______________________
TUTOR JURADO
_______________________
JURADO
Barquisimeto, Julio 2010
v
DEDICATORIA:
A Dios primeramente por siempre estar a mi lado,
A mis padres por su apoyo incondicional,
En especial a mi madre Carmen
A mi familia que siempre
Me ha apoyado desde el principio,
A mi compañera de vida, Yelitza Uzcátegui que
Esta siempre a mi lado apoyándome e
Impulsándome a dar lo mejor siempre,
A mi familia “Quirúrgica” que forma parte de mi vida
Y lo será para toda la vida
A mi madre Blanca Figueroa
Por aguantar todo
vi
INDICE
PAG.
APROBACIÓN DE TUTORÍA iii
DEDICATORIA v
ÍNDICE DE CUADROS vii
ÍNDICE DE GRÁFICOS ix
RESUMEN x
INTRODUCCIÓN 01
CAPITULO
I. EL PROBLEMA 02
Planteamiento del problema 02
Objetivo General 05
Objetivos Específicos 05
Justificación e importancia 06
II. MARCO TEORICO 07
Antecedentes de la investigación 07
Bases Teóricas 10
Bases Legales 15
III. MARCO METODOLOGICO 17
Tipo de investigación 17
Población 17
Muestra 18
Diseño de la investigación 18
Técnicas de instrumentos y recolección de datos 18
Técnicas de procesamiento y análisis de los datos 19
Operacionalización de las variables 19
IV. RESULTADOS 20
V. DISCUSION 32
VI. CONCLUSIONES 38
VII. RECOMENDACIONES 40
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 41
ANEXOS 44
A. Instrumento de recolección de datos 45
B. Consentimiento informado 47
vii
INDICE DE CUADROS
PAG.
Cuadro 1.Trauma pancreático-duodenal según el tipo de mecanismo
de trauma en pacientes que acuden al servicio de Cirugía General del
Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” Octubre
2007-Octubre 2009. 22
Cuadro 2. Distribución de los pacientes con trauma pancreato-duodenal por
órgano lesionado que ingresan al servicio de Cirugía General del
Hospital Central “Dr. Antonio María pineda”. Octubre 2007-
Octubre 2009. 23
Cuadro 3. Manejo quirúrgico de lesión duodenal en pacientes con trauma
duodenal que ingresan al servicio de Cirugía General del Hospital
Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Octubre 2007-
Octubre 2009. 24
Cuadro 4. Manejo quirúrgico de lesión pancreática en pacientes con trauma
pancreático que ingresan al servicio de Cirugía General del Hospital
Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Octubre 2007-
Octubre 2009. 25
Cuadro 5. Manejo quirúrgico de lesiones asociadas en pacientes con trauma
pancreático-duodenal que ingresan al servicio de Cirugía General
del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
Octubre 2007-Octubre 2009. 26
Cuadro 6. Distribución de lesiones duodenales según localización y grado de
lesión en pacientes que ingresaron al servicio de Cirugía General
del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
Octubre 2007-Octubre 2009. 27
viii
PAG.
Cuadro 7. Distribución de lesiones pancreáticas según localización y grado de
lesión en pacientes que ingresaron al servicio de Cirugía General
del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
Octubre 2007-Octubre 2009. 28
Cuadro 8. Distribución de lesiones asociadas según clasificación de Charles
Frey 1997 en pacientes que ingresaron al servicio de Cirugía
General del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María
Pineda”. Octubre 2007-Octubre2009. 29
Cuadro 9. Complicaciones de los pacientes con trauma pancreático-duodenal
que ingresaron al servicio de Cirugía General del Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Octubre 2007-
Octubre2009. 30
Cuadro 10. Estado nutricional de acuerdo a parámetros bioquímicos en el post
operatorio de pacientes con trauma pancreático-duodenal que
ingresaron al servicio de Cirugía General del Hospital Central
Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Octubre 2007-
Octubre2009. 31
ix
INDICE DE GRAFICOS
PAG.
Gráfico 1. Distribución de los pacientes según grupo etario con trauma
pancreático-duodenal que ingresaron al servicio de Cirugía General
del Hospital Central “Dr. Antonio María Pineda Octubre 2007-
Octubre 2009. 20
Gráfico 2. Distribución de los pacientes según género con trauma pancreático-
duodenal que ingresaron al servicio de Cirugía General del Hospital
Central “Dr. Antonio María Pineda Octubre 2007- Octubre 2009. 21
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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL
MANEJO DEL TRAUMA PANCREATICO-DUODENAL EN PACIENTES CON
TRAUMATISMO ABDOMINAL EN EL SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL
DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA
PINEDA”, BARQUISIMETO ESTADO LARA.
Autor: Pedro Ramón Carmona Ramos
Tutor: Blanca Figueroa de Bravo
RESUMEN
La violencia social aumenta, y con ella las emergencias por traumatismos, entre estos se
destaca el trauma pancreático-duodenal, de allí la importancia del manejo de estos
pacientes. El objetivo principal de este trabajo fue analizar el manejo del trauma
pancreático-duodenal en el Servicio de Cirugía General del Hospital Central Dr. Antonio
María Pineda; en el lapso entre Octubre 2007 - Octubre 2009, por lo cual se realizó un
estudio de tipo no experimental Observacional descriptivo; la muestra incluyó un total de
41 pacientes de los cuales, el 56.10% (23) presentaron lesión duodenal, el 26.83% (11) fue
en páncreas y las lesiones combinadas el 17.07% (7). Este trauma, fue más frecuente en el
sexo masculino en un 98%, con una edad promedio de 29.09 años. El mecanismo de acción
más frecuente fue por arma de fuego con un 92.68%. El tipo de técnica quirúrgica más
utilizada fue la rafia primaria en el 86.96% en las lesiones duodenales, en cuanto a las
lesiones pancreáticas la técnica con mas uso fue rafia primaria con colocación de catéter de
drenaje en el 72.73% y en lesiones combinadas la rafia de ambos órganos mas drenaje en el
42.73% de los casos. En cuanto a las lesiones por órganos, el duodeno fue lesionado con
más frecuencia en la segunda porción 65.22%, y de grado II en un 91.30% de los pacientes.
En páncreas la porción más afectada fue el cuerpo, con un 72.73% y con grado II en un
63.64%. En cuanto a lesiones combinadas páncreas-duodeno se utilizó la clasificación de
Charles Frey de 1997 presentando grado IV el 42.86%. La mortalidad fue de 9.76%, las
complicaciones se presentaron en el 19.52% de los pacientes siendo la más frecuente la
fistula pancreática; los parámetros nutricionales evaluados fueron normales en el 90.24% de
los pacientes.
Palabras claves: Trauma pancreático-duodenal, traumatismo abdominal, manejo
quirúrgico.
1
INTRODUCCION
Los actuales momentos que vive el país, donde la violencia urbana y los
accidentes de tránsito ocasionan diariamente muertes y lesionados, se debe tener en
consideración las mejores alternativas para el tratamiento a corto y mediano plazo de
estos pacientes. Una de las causas de mayor consulta son los traumatismos
abdominales tanto los cerrados como los abiertos o penetrantes, con una alta
morbimortalidad y una tasa de complicaciones elevadas. (Guzmán 1999).
Como se sabe el trauma abdominal es una patología a la que el Cirujano
General se enfrenta cada día; en el marco de la misma esta el trauma pancreático
duodenal, la cual presenta una baja frecuencia pero una muy alta morbimortalidad;
(Maingot, 1998), y es del tipo de lesiones que pueden pasar desapercibidas sino se
mantiene en la mente del Cirujano General moderno, ya que cada día se presentan
lesiones mucho más complejas que comprometen órganos y estructuras vitales,
originadas bien sea por la irresponsabilidad al conducir o al armamento moderno de
fácil acceso aparentemente en este país.
El trauma pancreático-duodenal es una patología que trae como consecuencia
múltiples complicaciones, que representan para el paciente un alto riesgo de
mortalidad, estadía hospitalaria prolongada y cambios en la calidad de vida. Se ha
estudiado el manejo de otros tipos de trauma como el hepático, esplénico, de vísceras
huecas, entre otros, de forma exhaustiva y poco conocimiento se tiene de la
frecuencia, y manejo de esta entidad en el medio médico institucional actual, de esta
situación surge el incentivo y estímulo por conocer el manejo de esta patología, la
complicaciones más frecuentes, estado nutricional postoperatorio, datos estadísticos
de frecuencia, y su evolución en el periodo de convalecencia.
Se espera que este trabajo de investigación arroje importante información que
permita la autovaloración, en cuanto al manejo actual que se le da a este tipo de
pacientes que, aunque son poco frecuentes, constituyen un reto para todo médico en
la atención de estos pacientes.
2
CAPITULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del problema:
El paciente poli traumatizado es una de las primeras causas de consulta en las
emergencias de los hospitales del país. Según el origen, ya sean por accidentes de
tránsito o por violencia, representan en Venezuela la tercera y cuarta causa de
mortalidad según el anuario del Ministerio de Salud para el año 2004, con un 7.15%
cada uno de ellos en la totalidad de la morbilidad. Dentro del grupo de pacientes con
múltiples traumatismos, está la clasificación anatómica dependiendo del área
lesionada, y se dividen en trauma craneoencefálico, torácico, abdominal y de los
miembros, dentro de estas causas de consulta de urgencia, está el trauma abdominal,
bien sea cerrado o también llamado contuso y los penetrantes por arma de fuego o por
arma blanca, muy comunes en la actualidad debido a la ola de violencia que
actualmente viene en ascenso. (Anuario Ministerio de Salud, 2004).
Existe una entidad que no está aislada, y siempre se presenta asociada a otras
patologías traumáticas de la cavidad abdominal, y con una baja frecuencia, se trata
del trauma pancreático-duodenal, que es aquella lesión que involucra la unión entre
estos dos órganos, ya que forman una unidad funcional por su ubicación y por las
relaciones existentes entre los dos órganos, (Baker, 2004), el 80% se asocian con
lesiones de estructuras vecinas de las cuales las más peligrosa son las lesiones
vasculares de los grandes vasos abdominales.
Los datos estadísticos más abundantes en la literatura son de estudios
foráneos. Este tipo de patología por su baja frecuencia, tiene poco estudio y casi
siempre figura como una estadística dentro del trauma abdominal y no como una
patología aislada, que debe tener su tratamiento propio. Los estudios en Venezuela,
en una recopilación de la morbilidad efectuada de forma retrospectiva en el Hospital
Universitario de los Andes, durante diez años, desde 1984 hasta 2003, la frecuencia
3
fue de 7.5% y la mortalidad de 19%, (Pabón, 2005) Se han reportado casos en los
centros de salud del país pero no se cuenta con datos propios en la región con los
cuales evaluar el manejo de este tipo de pacientes.
La incidencia de este tipo de lesiones según cifras españolas, esta cerca del
5%; (Manual de la Asociación Española de Cirujanos, 2005); según estudios
realizados en Norteamérica, la incidencia es de 5% y se presenta más en traumas
penetrantes por arma de fuego, (James Tyburski et all, 2001); estudios en Colombia,
reportan que la incidencia para lesiones pancreático-duodenales está entre 3 y 10%,
en trauma abdominal, siendo más común el del páncreas que el del duodeno, asociado
a traumas de otros órganos intra abdominales (Jorge Ospina et all, 2004). Este tipo de
lesión está asociada a una alta tasa de mortalidad, cerca del 20% y de complicaciones
en un 40 % (Peter López et all, 2005).
Dependiendo del mecanismo de lesión que causa el traumatismo, las lesiones
que afecten la unión pancreática duodenal serán más graves, por desaceleración en los
accidentes automovilísticos, en heridas por arma de fuego o en heridas por armas
blanca muy profundas, siendo más frecuentes en las heridas por arma de fuego y más
difíciles de diagnosticar en los traumas contusos, (Baker, 2004), este tipo de trauma
es de difícil diagnóstico, y por lo tanto de difícil manejo, por ser estructuras
retroperitoneales que por su ubicación permanecen casi aislados. Su diagnóstico debe
ser precoz para evitar las consecuencias, y es básicamente efectuado en la mesa
operatoria y siempre debe tomarse en cuenta en traumas abdominales sobre todo en
penetrantes por arma de fuego, luego de ser evaluada la lesión, debe estadiarse para el
manejo quirúrgico y post quirúrgica (Schwartz, 2002).
Si se diagnostica y trata con tiempo, se puede minimizar sus complicaciones.
En la actualidad contamos con medios diagnósticos que permiten evaluar al paciente
y dar con el diagnóstico mas precozmente, dentro de ellos tenemos la tomografía
axial computarizada, donde se administra contraste oral y endovenoso y se alcanza
una sensibilidad de entre 40 y 60% para las lesiones pancreáticas (Ilahi et all, 2002).
Otros medios imagenológicos como la ecosonógrafia o los exámenes de laboratorio
4
como los niveles de amilasas, que en el 80% de los pacientes con trauma pancreático
o duodenal se elevan (Schwartz, 2002).
El trauma pancreático duodenal no debe ser tomado como una patología
aislada dentro del contexto del trauma abdominal por su común asociación con otras
lesiones, por lo tanto, su manejo es multidisciplinario tomando en cuenta sus
principales complicaciones como lo son: los abscesos intraabdominales, la
obstrucción intestinal, la pancreatitis secundaria, el síndrome de mala absorción, los
trastornos nutricionales y las fístulas pancreato-duodenales o entero-cutáneas (James
Tyburski et all, 2001), así como también los referidos a la conducta quirúrgica que se
lleva a cabo, dependiendo de la lesión ya que existen diversos protocolos a tomar en
cuenta dentro del acto quirúrgico, que tienen como objetivo preservar la función del
órgano y de los sistemas, tomándose en cuenta el grado de la lesión, que van desde el
grado I y II que pueden ser tratadas con un manejo conservador, hasta los grados más
graves tipo III, IV y V que tienen otro tipo de conducta más agresiva como la
pancreatoduodenectomía total.
Desde hace unos años, debido al aumento en los ingresos a los centros
médicos por causas violentas, se utiliza el término control de daños, donde se prioriza
y se intenta estabilizar las condiciones del paciente, para luego realizar la conducta
definitiva. En el trauma pancreático duodenal, se ha observado con mayor frecuencia
el uso de esta técnica para su manejo (Mathew Richard et al, 2005).
Uno de los principales pasos para mejorar las condiciones de vida de estos
pacientes y su rápida recuperación, es el manejo nutricional, donde se considera el
uso de dieta enteral o parenteral, el uso o no de inhibidores de secreciones
gastrointestinales y pancreáticas; confirmándose entonces, que el manejo de estos
pacientes es multidisciplinario.
Actualmente no se cuenta con suficientes estudios e investigaciones a nivel
nacional ni regional, solo se tiene un conjunto de estudios aislados; así como también
no se puede contar, ni con pautas establecidas, ni con datos que permitan evaluar y
analizar, el actual manejo de esta patología en el Hospital Central Universitario Dr.
Antonio María Pineda. La finalidad del presente estudio, es conocer la condición
5
actual de este tipo de trauma, la forma en que se está manejando quirúrgicamente
dicha entidad, el manejo nutricional que se está administrando en estos pacientes, lo
que es uno de los aspectos importantes en el manejo de esta entidad. Toda esta
información servirá en un futuro para lograr establecer pautas propias, adecuadas, a
nuestra realidad y a nuestras condiciones.
Objetivo general:
Analizar el manejo del trauma pancreático-duodenal en pacientes con
traumatismo abdominal cerrado o penetrante que ingresan al Servicio de
Cirugía General del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María
Pineda” Octubre 2007- Octubre 2009.
Objetivos específicos:
Evaluar el manejo quirúrgico dependiendo del órgano lesionado en pacientes
con trauma pancreático-duodenal que ingresan al Servicio de Cirugía General
del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
Determinar el mecanismo de trauma que da origen a trauma pancreático-
duodenal en los pacientes que ingresan al Servicio de Cirugía General del
Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
Establecer el estado nutricional post operatorio en pacientes con trauma
pancreático-duodenal que ingresan al Servicio de Cirugía General del Hospital
Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.
Identificar principales complicaciones de los pacientes con trauma
pancreático-duodenal en relación al manejo postoperatorio de las lesiones.
Determinar la frecuencia de trauma pancreático duodenal de acuerdo a edad
de los pacientes que ingresen al Servicio de Cirugía General del Hospital
Central Universitario Dr. Antonio María Pineda.
6
Determinar la frecuencia de trauma pancreático duodenal de acuerdo a género
en los pacientes que ingresen al Servicio de Cirugía General del Hospital
Central Universitario Dr. Antonio María Pineda.
Justificación e importancia:
La moderna situación de agresividad en que se vive actualmente en todas las
ciudades del país; ocasionan gastos innecesarios, pérdida de tiempo y de vidas
humanas valiosas para la sociedad, el trauma como tal, representa perdida laboral por
incapacidad o por muerte, en un mayor número que el causado por otras patologías;
es por ello que se hace necesario la evaluación de las conductas establecidas en lo
referente al manejo del trauma pancreático-duodenal en el principal centro de salud
de la región centroccidental; que es también el principal centro de referencia para una
población que cada día crece más y tiende a ser más violenta, contar con la
información y con datos precisos, que permitan al personal de salud de la institución,
inclinarse por la mejor opción de tratamiento y así ahorrar tiempo, insumos, recursos
humanos y técnicos consiguiendo una mejor resolución de esta patología a los
pacientes que la presenten, así como garantizar mejor calidad de vida.
Este trabajo de investigación servirá como medio de información con el fin de
establecer datos reales y actuales, que permitan en un futuro crear pautas propias del
manejo quirúrgico del trauma pancreático-duodenal, de sus complicaciones,
dependiendo del grado de la lesión, evaluar el estado nutricional post operatorio,
sensibilizará el uso de los medios paraclínicos, para el tratamiento conservador y
como valor predictivo, y finalmente mejorar la calidad de vida de aquellas personas
que lamentablemente presentan este tipo de lesión. La información que se recopiló en
este trabajo de investigación servirá para incentivar a los residentes de cirugía del
Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” a la hora de enfrentar en
la emergencia casos de traumas pancreático-duodenales, y así tomar en consideración
los datos obtenidos, sino también para continuar con la línea de investigación en
cuanto a la cirugía de trauma.
7
CAPITULO II
MARCO TEORICO
Antecedentes de la investigación.
El trauma pancreático duodenal como entidad dentro de los traumas
abdominales, presenta según las investigaciones baja frecuencia, generalmente las
lesiones donde se compromete el páncreas y el duodeno se han estudiado de forma
aislada.
Chrysos et all (Grecia, 2002) en una revisión multicéntrica encontró que
entre el 3 y el 12% de todos las trauma abdominales presentan traumas pancreático y
duodenal, generalmente por lesiones en traumas penetrantes y profundos por la
anatomía y la localización de estas estructuras.
Asensio et all (México, 2003-2005) establecen una frecuencia de 4% para
lesiones duodenales y 0.2 a 6% en lesiones del páncreas, siendo más frecuentemente
lesionadas la cabeza y cuerpo del páncreas con un 37%.
Beckinghan et all, (Inglaterra,2001) concluyen que están presentes en 1 a 4%
de las lesiones abdominales, siendo la causa más importante para lesiones de páncreas
los traumas cerrados generalmente por desaceleración en accidentes automovilísticos
o por impacto directo en epigastrio donde por la localización del páncreas se puede
presentar una tracción del cuello del páncreas sobre el cuerpo de las vértebras
lumbares produciendo la disrupción del mismo, lesionando los conductos
pancreáticos mayores. Para las de duodeno los traumas penetrantes por impacto
directo de proyectiles o por lesiones por arma blanca que comprometan las capas del
duodeno.
López et all (Estados Unidos, 2005) en un estudio dentro de un centro de
atención de trauma nivel I estudio la incidencia de lesiones pancreático duodenal, en
250 pacientes con trauma abdominal 13.7 % del total tuvieron lesión pancreática
duodenal; el tipo de mecanismo de lesión y la incidencia del trauma a nivel
pancreático y duodenal está muy relacionado, para lesiones duodenales en traumas
8
abdominales penetrantes siendo la mayor ocurrencia en su estudio, con un 77.7% de
prevalencia.
Seygun et all (Turkia, 2006) establecieron que las lesiones en duodeno son
más frecuentes en pacientes jóvenes, que sufrieron lesiones por arma de fuego o
lesiones por arma blanca muy profundas.
Blockson et all (Estados Unidos, 2002) en un estudio prospectivo de 222
pacientes con trauma pancreático duodenal, estableció que el 92.7% de los pacientes
eran del sexo masculino, además, que eran personas jóvenes con un promedio de edad
de 31.6 años; en el 83% de los pacientes, la causa principal fueron traumas
penetrantes y la mortalidad fue de 22% y la morbilidad de 18% posterior a las 48
horas del trauma. Jugando un papel fundamental y que se evidencia en los estudios,
la actual incremento de la morbi-mortalidad por causas violentas a nivel mundial.
Huerta et all (Estados Unidos, 2005) establecieron que uno de los factores
predictivos que incrementa la mortalidad de los pacientes es la edad. En aquellos con
edades mayores la tasa de mortalidad estuvo en un 15.4%
En otro estudio descriptivo realizado en Hungría, (Oláh. et all 2003), concluyó
que los pacientes con trauma pancreático por causas violentas, estaban dentro del
promedio de 28.9 años, siendo adultos jóvenes que representan la fuerza laboral de
una nación; dentro de este estudio de las lesiones que comprometen el árbol
pancreático duodenal, están también las complicaciones que se presentan y que están
relacionadas con el grado y tipo de lesión a nivel pancreático o duodenal y de la
técnica quirúrgica para la resolución pronta de la lesión, que generalmente se
establece en la sala de operaciones, pero que debe realizarse dentro de las primeras 24
horas para restablecer con prontitud la función normal de los órganos, y evitar la alta
tasa de mortalidad y morbilidad que existe en lesiones desapercibidas.
Lucas et all (Estados Unidos, 2002) lo demuestra en su estudio y establece que
las lesiones sobre todo de duodeno tiene un 11% de mortalidad si se reparan dentro de
las primeras 24 horas y asciende a un 40% si se reparan después de las 48 de sucedido
en trauma; y es acá donde juega un papel importante la pericia y experiencia de los
cirujanos al tratar los diferentes grados de lesión pancreática y duodenal que van
9
desde lavado y drenajes externos, hasta resecciones pancreato duodenales extensas
con anastomosis del tracto digestivo para la reactivación de la función
Mayer et all (Alemania, 2002) en un estudio que comprendió 3840 pacientes
con trauma abdominal 32% presentó trauma pancreático, asociado o no con lesiones
duodenales, y de estos el 23% presentaron ruptura de un conducto pancreático mayor
siendo esta una de las causas de las complicaciones posteriores que se ocurren y que
aumentan la morbi-mortalidad de los pacientes, también estableció en este orden de
ideas que las complicaciones más frecuentes, son los abscesos pancreáticos por
contaminación creándose un foco infeccioso, que si no se corrige, puede llevar a un
desequilibrio hidro electrolítico, trastornos metabólicos y sepsis, fístulas pancreato
duodenales y pseudo quistes pancreáticos.
Otros estudios como el de Lucas et all (Estados Unidos, 2002) también
establecen hasta 60% de los pacientes complicaciones sobre todo en lesiones
desapercibidas e dentro de las complicaciones de mayor importancia están los
trastornos nutricionales que le siguen a los pacientes con lesiones pancreato
duodenales, y que pueden llevar a la desnutrición de los mismos; estas
complicaciones pueden ser manejadas dentro de un equipo multidisciplinario que
comprenda la regulación de los factores nutricionales de los pacientes.
Ivanov et all (Rusia, 2003) determinó que el tratamiento médico con
inhibidores de la secreciones gastrointestinales disminuyó la tasa de complicaciones
de 11.7% y la de mortalidad a 6.7% desde un 71.7% y 37.0% respectivamente en
paciente con lesiones asociadas de páncreas y duodeno.
El diagnóstico de lesiones pancreático duodenales se basa principalmente en
la clínica, los antecedentes traumáticos y los estudios para clínicos; los estudios
imagenológico en los actuales momentos juegan un papel fundamental en el
diagnóstico temprano y control de las lesiones.
Ilahi et all (Estados Unidos, 2002) en un estudio retrospectivo que incluyó
22.000 pacientes entre los años 1966 al 2000 estableció una sensibilidad de la
tomografía computarizada de 68% con un valor predictivo de 100%.
10
Atmollt et all (Estados Unidos,2005) establece que aunque la ecografía y la
tomografía son los estudios imagenológicos mas importantes al momento del
diagnostico también se puede realizar otros estudios imagenológicos que en lesiones
pancreáticas y duodenales pueden ayudar en la decisión de la conducta a seguir y
como valor predictivo de las posibles complicaciones como lo es la
colangiopancreatografía retrograda endoscópica con una alta sensibilidad y
especificidad; aunque hasta un 3% puede producir pancreatitis por reacción al
contraste Baker, (2004) aunque en estudios realizados en Alemania por Wolf et all
determinan que para un precoz reconocimiento de las lesiones en páncreas, es
necesario la realización de una descripción retrograda endoscópica que a la larga
permitirá la elección de un tratamiento. Estos antecedentes de investigaciones a nivel
mundial concluyen en la importancia del manejo de los pacientes con trauma
pancreático duodenal, y permiten una comparación con estudios futuros.
Bases teóricas
El árbol pancreático duodenal o la unión funcional que forman páncreas y
duodeno entre sí, se encuentra ubicado dentro de la cavidad abdominal en la línea
media entre las vértebras lumbares L1 – L4, formando una estructura en su mayoría
retroperitoneal, lo que lo hace difícil de abordar; está ricamente vascularizado,
principalmente por ramas de las arterias esplénica y pancreátoduodenal, ramas a su
vez del tronco celiaco y de la arteria mesentérica superior. Esta inervado por los
plexos celiacos y mesentérico superior, que le dan su inervación simpática y
parasimpática, está relacionada, por delante, con la cara posterior del estómago
formando la trans cavidad de los epiplones, por detrás, con los grandes vasos del
abdomen y los cuerpos vertebrales y hacia los lados con los riñones, (Moore, 1993).
Tiene como función principal mantener el tracto gastrointestinal y la de
excretar hacia el mismo, enzimas que permitirán la digestión y absorción de los
alimentos, dentro de esta estructura están las principales fuentes de absorción de los
carbohidratos, lípidos y proteínas representados en las sales biliares procedentes del
hígado y vesícula biliar que junto a la secreción exocrina del páncreas desembocan en
11
la segunda porción del duodeno; así como también la fracción endocrina que produce
el páncreas para la regulación metabólica a nivel celular. Es por todo esto que el árbol
pancreato-duodenal representa dentro del organismo, un importante sistema que al
alterarse por cualquier causa desencadena una serie de complicaciones sobre todo a
nivel metabólico y nutricional. Cualquier trastorno que suceda a este nivel y que
atente contra la integridad de este sistema, pone en riesgo la vida. Dentro de estos
trastornos están los traumatismos abdominales, que pueden comprometer la
integridad de estas estructuras. El trauma abdominal puede a su vez dividirse en
trauma abdominal cerrado cuando el patrón de lesión está determinado por
mecanismos de desaceleración y por fuerzas de compresión, como en accidentes
automovilísticos, caídas de gran altura y agresiones personales con objetos
contundentes, estando hasta en un 20% relacionado en los accidentes de tránsito. El
trauma abdominal abierto o penetrante, es aquel donde por medio de algún objeto que
puede ser un proyectil de una arma o un objeto corto punzante, se compromete todas
las capas de la pared abdominal hasta perforar el peritoneo parietal, causando lesiones
en cavidad abdominal que ponen en peligro la vida de los pacientes, principalmente
lesiones vasculares y de asas intestinales como el duodeno. Actualmente son las más
frecuentes en Venezuela; según el anuario del Ministerio de Salud para el año 2004.
El trauma de la región o unión pancreático duodenal tiene, una baja
frecuencia, como ya se evidenció en los estudios previos, una alta morbi-mortalidad,
que según los autores va desde un 9 hasta un 25%, generalmente muriendo por
lesiones asociadas de estructuras vecinas importantes, como lo son: los grandes vasos
abdominales, la vena cava y la arteria aorta descendente. Si los pacientes sobreviven a
la hemorragia, ya que es una zona ricamente vascularizada, cerca de un tercio de ellos
tienen complicaciones como lo son las fístulas pancreáticas o duodenales, los
abscesos, pseudo quistes pancreáticos, hemorragias de un aneurisma falso producido
en traumas por arma de fuego, perdidas o fugas de anastomosis en el postoperatorio
por necrosis o por destrucción del material de sutura por los fluidos pancreáticos. Las
lesiones asociadas entre páncreas y duodenos se presentan hasta en un 90%, por lo
tanto los procedimientos quirúrgicos más amplios se reservan para este tipo de
12
lesiones, dependiendo del grado de la lesión. Los objetivos generales de estos
procedimientos consisten en mantener secreción pancreatoentérica y bilioentérica,
obtener un drenaje amplio de la zona, y desviar el contenido gastrointestinal con el fin
de minimizar la estimulación de las secreciones biliopancreáticas, para mantener “en
reposo” el sector lesionado y evitar las complicaciones, garantizándose un control
estricto por medio de exámenes de laboratorio que permitan una predicción temprana
de la evolución de la enfermedad y el estado general de los pacientes, así como
también estudios imagenológicos periódicos que evalúan de manera indirecta el
estado de las estructuras (Baker, 2004).
Las lesiones que afectan al páncreas y al duodeno, generalmente no se
clasifican en conjunto, sino que se establecen primeramente en la mesa quirúrgica y
por órgano en solitario; así pues la clasificación de las lesiones del páncreas según la
clasificación internacional de lesiones de la “American Association for Surgery of
Trauma” revisada en 1994 por Moore et all, se establece de la siguiente manera:
Lesión grado I: Tipo de lesión: Hematoma: contusión menor sin lesión de los
conductos; Laceración superficial sin lesión de los conductos.
Lesión grado II: Tipo de lesión: Hematoma contusión mayor sin lesión de los
conductos ni perdidas de tejidos, o laceración mayor sin lesión de los
conductos ni perdidas de tejidos.
Lesión grado III: Laceración, transección distal o lesión parenquimatosa o
lesión de los conductos.
Lesión grado IV: laceración o transección proximal o lesión parenquimatosa
que afecta el ámpula.
Lesión grado V: rotura masiva de la cabeza del páncreas.
Las lesiones del duodeno de acuerdo a la clasificación internacional de
lesiones de la “American Association for Surgery of Trauma” revisada en 1994 por
Moore et all son:
13
Lesión grado I: Hematoma que afecte solo una porción del duodeno, o
laceración de espesor parcial sin perforación.
Lesión grado II: Hematoma que afecte más de una porción del duodeno o
laceración y/o rotura menor del 50% de la circunferencia.
Lesión grado III: Laceración del 50-75% de la circunferencia de la segunda
porción del duodeno o rotura de50-100% de la circunferencia de la primera,
tercera y cuarta porción del duodeno.
Lesión grado IV: Laceración o rotura mayor del 75% de la circunferencia de
la segunda porción del duodeno o que afecte el ámpula o la porción distal del
colédoco.
Lesión grado V: Laceración o rotura masiva del complejo duodeno
pancreático o des vascularización del duodeno.
Aunque se establecen de forma separada desde el año 1997 se cuenta con una
clasificación propuesta por Charles Frey; Burgos, (2003) donde se toman las lesiones
asociadas de páncreas y duodeno en 4 grados:
Grado I: Grado I de páncreas mas grado I de duodeno, o grado I de un órgano
mas grado II del otro.
Grado II: Grado II de ambos órganos.
Grado III: Grado III de un órgano con un grado menor del otro.
Grado IV: Grado III de ambos órganos o mayor.
En cuanto al manejo quirúrgico se refiere, (Mattox, 2001) establece que la
mejor opción del tratamiento depende de la integridad de la porción distal del
colédoco y de la ampolla de Váter, así como también de la intensidad de la lesión
duodenal y puede ir desde reparación y drenaje simple, exclusión pilórica, hasta
procedimiento de Whipple; por lo tanto la integridad de estas estructuras como
también la de los conductos pancreáticos debe ser establecida en el trans-operatorio; y
se debe tener en cuenta la principal causa de muerte en estos casos como lo son las
lesiones de los grandes vasos que producen una gran hemorragia como también las
14
patologías sistémicas asociadas que aumentaran la morbimortalidad de los pacientes a
quienes por la lesión se deba realizar una resección de páncreas como en los
diabéticos y en los pacientes con pancreatitis crónica; aunque se puede resecar 90%
del páncreas sin gran repercusión de la suficiencia pancreática; (Burgos et all, 2003).
Dentro de las complicaciones tardías que afectan la calidad de vida de los pacientes,
están las relacionadas al estado nutricional, ya que al haber una lesión que
comprometa la normal digestión y absorción de los nutrientes, al eliminar el paso de
las secreciones biliopancreáticas hacia el tracto gastrointestinal se puede llevar a una
disminución de los aportes nutricionales requeridos para la recuperación pronta del
estado post traumático. Los pacientes que presentan lesiones pancreáticas presentan
un elevado metabolismo y un alto nivel de estrés que conlleva a un deterioro
progresivo y rápido de las reservas energéticas, para mantener la función inmune del
intestino en lesiones graves se debe iniciar la alimentación entérica precozmente por
sondas o por yeyunostomía de alimentación preferiblemente, para disminuir el gasto
de las fístulas pancreáticas existen sustancias sintéticas que reducen el volumen de la
secreción pancreática, aunque no existen evidencias sobre el uso en trauma; y además
debe ser evaluado el riesgo con los peligros potenciales de sus efectos de inhibición
generalizada sobre la función gastrointestinal, sobre todo con el uso de somatostatina
y octéotride (Baker, 2004).
El estado nutricional se puede valorar por medio de ciertos parámetros
bioquímicos: proteínas totales y fraccionadas que se sintetizan en el hígado,
parámetros inmunológicos como el recuento linfocitario y antropométricos como la
talla, el peso, índice de masa corporal que nos definirían un estado o valoración
nutricional objetiva. Como es bien sabido el paciente post operatorio esta bajo estrés
y este, aumenta en pacientes con trauma. El estrés produce una reacción hormonal
que estimulará en el organismo un catabolismo temprano; y a la larga se traducirá en
un balance nitrogenado negativo, disminución de síntesis a nivel hepático, con el
consiguiente disminución de la síntesis de los tejidos hematopoyéticos, inmunes y
retardo de la cicatrización de las heridas, (Velásquez Gutiérrez, 2004); por lo cual a
este tipo de pacientes le debe ser iniciada precozmente el soporte nutricional.
15
En la actualidad existe mucha controversia en el manejo del trauma de
páncreas y duodeno asociado, por lo cual se debe establecer un consenso para una
mejor atención de los pacientes con el fin de mejorar las condiciones de dichos
pacientes.
Bases legales
El presente estudio de investigación médica, estará basado en datos que
aporten los pacientes que ingresen al hospital central Dr. Antonio María Pineda
durante el lapso Octubre 2007 hasta Octubre 2009 y a las observaciones y
seguimiento de los mismos durante la estadía en el centro asistencial bajo el
consentimiento informado y jurado por parte de los pacientes que formen parte de la
muestra. Sin violarse los derechos de los pacientes durante el estudio o investigación,
informándoles la finalidad del estudio y metas del mismo, como se establece
primeramente en la constitución de la Republica Bolivariana de Venezuela en el titulo
II de los derechos humanos y garantías, capítulo II de los derechos civiles donde se
establece:
Articulo 46.Toda persona tiene derecho a que se respete su integridad física,
psíquica y moral, en consecuencia(…)3.- Ninguna persona será sometida sin su
libre consentimiento a experimentos científicos o exámenes médicos o de
laboratorio excepto cuando se encontrase en peligro su vida o por otras
circunstancias que determine la ley.
Así como también se establece en los artículos 194, 195 y 196 del código de
deontología médica de la Republica Bolivariana de Venezuela, en la ley del ejercicio
de la medicina, título III, capítulo II:
Artículo103. La investigación clínica debe inspirarse en los más elevados
principios éticos y científicos, y no debe realizarse si no está precedida de
suficientes pruebas de laboratorio y correspondiente ensayo en animales de
experimentación.
16
Articulo 104. La investigación clínica solo es permisible cuando es realizada y
supervisada por personas científicamente calificadas.
Articulo 105. La investigación clínica solo puede realizarse cuando la
importancia del objetivo guarda proporción con los riesgos a los cuales sea
expuesto la persona.
Articulo 107. En el tratamiento del paciente, el médico puede emplear nuevos
procedimientos terapéuticos si después de un juicio cuidadoso, considera
probable el restablecimiento de la salud o el alivio de sufrimiento.
Articulo 108. La persona debe hallarse bien informada de la finalidad del
experimento y de sus riesgos y dar su libre consentimiento. En caso de
incapacidad legal o física, el consentimiento debe obtenerse por escrito del
representante legal del paciente y a falta de este, de su familiar más cercano y
responsable.
Articulo 109. El método que simultáneamente implique investigación clínica y
procedimientos terapéuticos con la finalidad de adquirir nuevos conocimientos
médicos, solo puede justificarse cuando involucra valor terapéutico para el
paciente.
Articulo 110. En caso de investigación clínica con fines científicos en sujetos
sanos es deber primordial del médico:
1) ejercer todas las medidas pendientes a proteger la vida y la salud de la
persona sometida al experimento.
2) Explicar al sujeto bajo experimentación, la naturaleza, propósito y riesgo del
experimento y obtener de este, por escrito, el libre consentimiento.
3) Asumir, no obstante el libre consentimiento del sujeto, la responsabilidad
plena del experimento que debe ser interrumpido en cualquier momento que el
sujeto lo solicite.
Articulo 111. La investigación epidemiológica en seres humanos se regirá por
los mismos principios establecidos en la presente ley.
La información obtenida no será publicada a menos que los involucrados así lo
permitan manteniéndose el secreto médico con esta establecido en el artículo 46 de la
ley del ejercicio de la medicina.
17
CAPITULO III
MARCO METODOLOGICO
Tipo de investigación:
El tipo de estudio realizada fue de tipo no experimental, observacional
descriptivo el cual es aquel donde no se manipulan deliberadamente las variables,
(variables independientes) ya que estas no son provocadas por el investigador; “La
investigación no experimental es investigación sistemática y empírica en la que las
variables independientes no se manipulan porque ya han sucedido. Las inferencias
sobre las relaciones entre variables se realizan sin intervención o influencia directa y
dichas relaciones se observan tal y como se han dado en su contexto natural.”
(Hernández Sampieri y otros, 2002).
Este tipo de estudio fue de tipo transversal, de panel donde el mismo grupo
específico de sujetos es medido en todos los tiempos es el caso de este estudio al
momento del ingreso, a los 7 días y a los quince días del ingreso.
Población:
Pacientes que ingresaron al Servicio de Cirugía General del Hospital Central
Universitario Dr. Antonio María Pineda con diagnóstico de trauma abdominal cerrado
o penetrante por cualquier causa, ya sea por accidente de tránsito o por causas
violentas, tomando como base de investigación datos estadísticos retrospectivos que
arrojan como resultado lo siguiente:
En el periodo desde enero de 1998 hasta diciembre del año 2006 ingresaron al
Servicio de Cirugía General del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María
Pineda un total de 2378 pacientes, de los cuales 44 pacientes tuvieron trauma
pancreático y duodenal con 16 pacientes con trauma asociado pancreato-duodenal, y
un total de 239 fallecidos por complicaciones durante este periodo de nueve años;
(Servicio de Estadísticas Básicas, Servicio de Registro Medico, 2007).
18
Muestra
No probabilística intencional u opinativa, representada en la totalidad de
pacientes que presentaron trauma pancreático duodenal como diagnóstico definitivo
dentro del estudio de un trauma abdominal cerrado o penetrante; en edades
comprendidas entre los 15 y 80 años, sin patologías previas y enfermedades
sistémicas que afecten el árbol pancreato-duodenal, que fueron evaluados al momento
del ingreso al servicio, a los siete días y posteriormente, al cabo de quince días para
determinar la evolución de la enfermedad y las complicaciones que se presentaron en
el tiempo entre octubre del 2007 y octubre del 2009.
Diseño de la investigación
Los pacientes que ingresaron al Servicio de Cirugía General durante el
período de recolección de muestra fueron evaluados de tres formas; primero: por la
observación de los pacientes en un período no menor de siete días y no mayor de 15
días. Segundo: por los datos obtenidos tanto de la historia médica, como por medio de
un instrumento de recolección de datos que estuvo conformado, por una primera parte
de identificación, una segunda parte que comprendió el motivo de consulta,
especificando la causa que produjo el trauma, una tercera parte, donde se describió el
tipo de intervención quirúrgica y los hallazgos intraoperatorios, y una cuarta parte
donde se recogió mediante las observaciones periódicas a las 24 horas de ingreso, a
los siete días y a los quince días las complicaciones que se puedan presentar durante
la estadía y período de convalecencia de los pacientes. Y tercero, se realizó por medio
de indicadores de parámetros bioquímicas, inmunológicos y antropométricos para
interpretar el estado nutricional de los pacientes como complicación de la patología.
Técnicas de recolección de datos
Estuvo representada en las observaciones de los pacientes, las historias
médicas y una encuesta diseñada por el autor y corregida por el tutor clínico y
19
metodológico cuyas partes ya se mencionaron (Anexo A), previo consentimiento
informado firmado por el paciente o responsable del mismo (Anexo C).
Técnicas de procesamiento y análisis de los datos
Una vez establecida y recolectada la información tomada de la muestra, esta
información se distribuyó en una sábana de datos, que permitió realizar el análisis de
los mismos y fueron representados en cuadros y gráficos por números y porcentajes
exactos, ya recogida y analizada la información de las variables a estudiar. (Anexo
B).
Operacionalización de las variables
________________________________________________________________ VARIABLE DEFINICION DIMENCIONES INDICADORES
CONCEPTUAL
Y OPERACIONAL
_____________________________________________________________________________
Trauma “Lesión de la unión 1) Clínico-Quirúrgicas Complicaciones:
Pancreático Entre el páncreas y - Grado de lesión
“Duodenal Duodeno” Baker. pancreática (I,II,III,
IV, V)
Toda lesión que com- - Grado de lesión de
Prometa la unión entre duodeno (I,II,III, IV,
Páncreas y duodeno y V)
que se establezca de- -Desequilibrio hidro-
pendiendo al grado de electrolítico
Lesión establecida de -Sepsis
Acuerdo a las normas del -Quiste y pseudo quiste
American Association for pancreático
Surgery of Trauma” -Fístulas Pancreáticas y
Duodenales
-Colecciones intra
Abdominales
-Otros
2) Estado nutricional -Sexo y género
Post operatorio -Peso, talla, índice de
masa corporal,
-Parámetros de labo-
ratorio (proteínas totales -
y fraccionadas, recuento
Linfocitico)
20
CAPITULO IV
RESULTADOS
CUADROS Y GRAFICOS ESTADISTICOS
GRAFICO 1
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN GRUPO ETARIO CON
TRAUMA PANCREATICO-DUODENAL QUE INGRESARON AL
SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL DEL HOSPITAL CENTRAL “DR.
ANTONIO MARIA PINEDA” OCTUBRE 2007- OCTUBRE 2009.
15-25 26-35 36-45 46-55 56 o mas
EDAD 19 11 9 2 0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Nu
me
ro d
e p
aci
en
tes
Análisis:
En el estudio realizado la muestra total fue de 41 pacientes; el grupo etario con más
frecuencia de lesiones fue el de 15 a 25 años. La edad promedio del total de los
pacientes fue 29.09 años, con una desviación estándar de 9.29; la menor edad fue 18
años y la mayor edad 53 años.
46,34%
26,82%
21,95%
4,87%
0%
21
GRAFICO 2
DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES SEGÚN GENERO CON TRAUMA
PANCREATICO-DUODENAL QUE INGRESARON AL SERVICIO DE
CIRUGIA GENERAL DEL HOSPITAL CENTRAL “DR. ANTONIO MARIA
PINEDA” OCTUBRE 2007- OCTUBRE 2009.
Análisis:
La muestra estuvo conformada por 41 pacientes, 40 del género masculino (98%) y 1
del género femenino (2%),
22
CUADRO 1
TRAUMA PANCREÁTICO-DUODENAL SEGÚN EL TIPO MECANISMO
DE TRAUMA EN PACIENTES QUE ACUDEN AL SERVICIO DE CIRUGIA
GENERAL DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO
“DR. ANTONIO MARÍA PINEDA” OCTUBRE 2007-OCTUBRE 2009.
Análisis:
Del total de pacientes con trauma pancreático-duodenal, el mecanismo de producción
más frecuente es trauma abierto por arma de fuego, representado por 92.68% del
total; solo el 7.32% de los pacientes presentó trauma cerrado.
TIPO DE MECANISMO F %
TRAUMA ABIERTO POR ARMA DE FUEGO 38 92.68
TRAUMA ABIERTO POR ARMA BLANCA 0 0
TRAUMA CERRADO 3 7.32
TOTAL 41 100%
23
CUADRO 2
DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES CON TRAUMA PANCREATO-
DUODENAL POR ORGANO LESIONADO QUE INGRESARON AL
SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL DEL HOSPITAL CENTRAL “DR.
ANTONIO MARIA PINEDA” OCTUBRE 2007-OCTUBRE 2009.
Análisis:
Del total de 41 pacientes con lesiones observadas, el órgano lesionado con mayor
frecuencia fue el duodeno con 23 lesiones (56.10%), seguido de lesión pancreática
con 26.83% y solo el 17.07% presentaron lesión asociada pancreático-duodenal.
ORGANO LESIONADO F %
DUODENO 23 56.10
PANCREAS 11 26.83
ASOCIADA PANCREATICO-DUODENAL 7 17.07
TOTAL 41 100%
24
CUADRO 3
MANEJO QUIRÚRGICO DE LESIÓN DUODENAL EN PACIENTES
CON TRAUMA DUODENAL QUE INGRESAN AL SERVICIO DE CIRUGÍA
GENERAL DEL HOSPITAL CENTRAL “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”
OCTUBRE 2007-OCTUBRE 2009.
Análisis:
El manejo quirúrgico de lesión duodenal, más utilizada fue rafia primaria de la lesión
representado por 86.96%, mientras que la rafia primaria mas parche de epiplón fue
realizada en el 8.70% de los pacientes y la resección y anastomosis termino-terminal
en el 4.35%.
MANEJO QUIRURGICO F %
Rafia primaria de la lesión duodeno 20 86.96
Rafia primaria mas parche de epiplón 2 8.70
Resección y anastomosis termino terminal 1 4.35
TOTAL 23 100%
25
CUADRO 4
MANEJO QUIRÚRGICO DE LESIÓN PANCREATICA EN PACIENTES
CON TRAUMA PANCREÁTICO QUE INGRESAN AL SERVICIO DE
CIRUGÍA GENERAL DEL HOSPITAL CENTRAL “DR. ANTONIO MARÍA
PINEDA”. OCTUBRE 2007-OCTUBRE 2009.
Análisis:
Del total de pacientes con lesiones pancreáticas, el manejo principal fue rafia primaria
con colocación de dren tutor representado por el 72.73%; seguido de manejo
conservador u observación con 27.27%
MANEJO QUIRURGICO F %
Manejo conservador /observación 3 27.27
Rafia primaria con colocación de dren tutor 8 72.73
TOTAL 11 100%
26
CUADRO 5
MANEJO QUIRÚRGICO DE LESIÓN ASOCIADAS EN PACIENTES CON
TRAUMA PANCREÁTICO-DUODENAL QUE INGRESAN AL SERVICIO
DE CIRUGÍA GENERAL DEL HOSPITAL CENTRAL
“DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”
OCTUBRE 2007-OCTUBRE 2009.
Análisis:
El manejo quirúrgico de las lesiones asociadas, el más utilizado fue rafia primaria de
duodeno y rafia de páncreas mas colocación de drenes tutores, representado por
42.86%. La pancreatoduodenectomia solo se practico en el 28.57% de los pacientes al
igual que la colocación de triostomía de Stone.
MANEJO QUIRURGICO F %
Pancreatoduodenectomia 2 28.57
Rafia primaria de duodeno y rafia de páncreas
mas colocación de drenes tutores
Triostomía de Stone
3
2
42.86
28.57
TOTAL 7 100%
27
CUADRO 6
DISTRIBUCION DE LESIONES DUODENALES SEGÚN LOCALIZACIÓN Y
GRADO DE LESION EN PACIENTES QUE INGRESARON EN EL
SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL DEL HOSPITAL CENTRAL “DR.
ANTONIO MARIA PINEDA”. OCTUBRE 2007-OCTUBRE 2009.
LOCALIZACIÓN
GRADO
1 porción 2do Porción 3ra porción 4ta porción TOTAL
F % f % f % f % F %
Grado I 0 0 2 8,70 0 0 0 0 2 8.70
Grado II 7 30.43 13 56.52 1 4.35 0 0 21 91.30
Grado III 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Grado IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 7 30.43 15 65.22 1 4.35 0 0 23 100
Análisis:
Del total de 23 pacientes con lesiones observadas en duodeno, la mayoría son grado II
que representan 21 lesiones (91.30%), no se observan lesiones grado III y/o IV, así
como también lesiones en la cuarta porción de duodeno, estando la mayoría de las
lesiones ubicadas en la segunda porción con 65.22% seguida de 30.43% en la primera
porción.
28
CUADRO 7
DISTRIBUCION DE LESIONES PANCREATICAS SEGÚN
LOCALIZACIÓN Y GRADO DE LESION EN PACIENTES QUE
INGRESARON EN EL SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL DEL HOSPITAL
CENTRAL “DR. ANTONIO MARIA PINEDA”.
OCTUBRE 2007-OCTUBRE 2009.
LOCALIZACIÓN
GRADO
CABEZA CUELLO CUERPO COLA TOTAL
F % f % f % f % F %
Grado 1 2 18.18 0 0 0 0 0 0 2 18.18
Grado 2 0 0 0 0 6 54.55 1 9.09 7 63.64
Grado 3 0 0 0 0 2 18.18 0 0 2 18.18
Grado 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 2 18.18 0 0 8 72.73 1 9.09 11 100
Análisis:
Del total de 11 pacientes con lesiones observadas en páncreas, la mayoría son grado
II representadas por 63.64%, seguidas de igual forma de grado I y grado III con
18.18%, y ninguna grado IV, la mayoría de las lesiones se encuentran en el cuerpo
del páncreas con 8 lesiones, que representan 72.73%.
29
CUADRO 8
DISTRIBUCION DE LESIONES ASOCIADAS PANCREATO -DUODENAL
SEGÚN CLASIFICACION DE CHARLES FREY 1997; EN PACIENTES QUE
INGRESARON EN EL SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL DEL HOSPITAL
CENTRAL “DR. ANTONIO MARIA PINEDA”.
OCTUBRE 2007-OCTUBRE 2009.
GRADO TOTAL
f %
Grado I 2 28.57
Grado II 2 28.57
Grado III 0 0
Grado IV 3 42.86
TOTAL 7 100
Análisis:
De los 7 pacientes con lesiones combinadas pancreático-duodenales observadas,
42.86% son grado IV (clasificación según Charles Frey), seguidas de grado I y grado
II con un 28.57% cada una, sin observar lesiones grado III.
30
CUADRO 9
COMPLICACIONES DE LOS PACIENTES CON TRAUMA PANCREATO-
DUODENAL QUE INGRESARON AL SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL
DEL HOSPITAL CENTRAL “DR. ANTONIO MARIA PINEDA”
OCTUBRE 2007-OCTUBRE 2009.
COMPLICACIONES 24HORAS 7DIAS 15DIAS Total
F % F % F % F %
Fistulas 0 0 1 2.44 2 4.88 3 7.32
Abscesos 0 0 0 0 1 2.44 1 2.44
Muerte 3 7.32 1 2.44 0 0 4 9.76
Total 3 7.32 2 4.88 3 7.32 8 19.52
n:41
Análisis:
Del total de 41 pacientes estudiados, 08 (19.52%) pacientes presentaron
complicaciones durante el postoperatorio, distribuidos de la siguiente manera: 4
pacientes (9.76%) fallecieron, 3 pacientes se presentaron fístulas (7.32%) y abscesos
se presento en 1 paciente (2.44%).
31
CUADRO 10
ESTADO NUTRICIONAL DE ACUERDO A PARAMETROS BIOQUIMICOS
EN EL POST OPERATORIO DE PACIENTES CON TRAUMA
PANCREÁTICO-DUODENAL QUE INGRESARON AL SERVICIO DE
CIRUGÍA GENERAL DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR.
ANTONIO MARÍA PINEDA”
OCTUBRE 2007-OCTUBRE 2009.
PARAMETROS
NUTRICIONALES
DISMINUIDO NORMAL ELEVADO
F % F % f %
Recuento linfocitario 2 4.88 36 87.80 3 7.32
Prot. totales y fraccionadas 4 9.76 37 90.24 0 0
Índice Masa Corporal 4 9.76 37 90.24 0 0
n: 41
Análisis:
La mayoría de los pacientes objeto de estudio tienen los parámetros nutricionales
normales en el postoperatorio, siendo tanto el índice de masa corporal como proteínas
totales y fraccionadas normales en el 90.24% de los pacientes, y recuento linfocitario
normal en el 87.80% de los pacientes.
32
CAPITULO V
DISCUSION
El trauma en Venezuela ha pasado a ser el principal problema de salud
pública, que incide negativamente en la productividad y economía de la nación, desde
todos los puntos de vista. En el estudio realizado se pudo determinar que el trauma
pancreático-duodenal sigue siendo una patología infrecuente dentro de las causas de
consulta en el Servicio de Cirugía General del Hospital Antonio María Pineda de la
ciudad de Barquisimeto, solo 41 pacientes presentaron en el lapso de 2 años alguna
lesión traumática de páncreas ó duodeno y/o pancreato-duodenal asociadas, pero de
forma retrospectiva comparándose a los datos con que se cuenta en el Servicio de
Estadísticas Básicas del Hospital Central Antonio María Pineda, donde reportan 44
casos de pacientes con lesión duodenal y/o pancreática de los cuales 16 fueron
combinadas en un período de 9 años (1998-2006) con un promedio de 4.89 pacientes
por año en ese período, en el periodo estudiado, que fue de 2 años con 41 pacientes se
incremento a 20.5 pacientes por año lo que representa un aumento de más de 400%.
En el estudio se determino que de acuerdo al género sigue prevaleciendo el
masculino sobre el femenino con un 98%, versus 2%, lo que coincide, con los
estudios de Sarmiento en el 2006 y Garrillo del 2009, en el mismo centro con un
65.3% y 96.3% respectivamente. En cuanto mecanismo de trauma, prevalece las
heridas por arma de fuego en un 92.68% lo que coincide con estudios realizados en el
mismo centro por Garrillo con un 83%, así como también en estudios internacionales
en Estados Unidos por Blockson et all en el año 2002 con 83% a predominio de
heridas penetrantes por arma de fuego, López et all en el 2005 con una ocurrencia del
77.7%; caso contrario ocurrió en el estudio de Beckinghan et all 2001 en Inglaterra
donde encontraron que la mayor causa fue traumas cerrados por desaceleración en
accidentes automovilísticos lo que en el presente trabajo solo represento el 7.32% (3
pacientes).
33
En cuanto al periodo de edad, se reportó que el grupo etario que predominó
fue el comprendido entre los 15 y los 25 años con un 46.34%. Con un promedio de
edad de 29.09 años; con una desviación estándar de 9.29 años; que representa una
importante parte de la fuerza laboral y productiva de la región, lo que coincide con lo
encontrado en el estudio de Seygun et all en el año 2006 en Turquía, Oláh et all en el
2003 en Hungría los cuales reportaron un promedio de edad de 28.9 años, y Huerta et
all del 2005 en los Estados Unidos, en el cual concluyen que la edad es el principal
factor pronostico, ya que los pacientes con mayor edad son más propensos a morir,
aunque no es el grupo etario más frecuente.
La mayoría de la literatura referida en los antecedentes, concluyen que el
órgano más frecuentemente lesionado fue el páncreas, en el estudio de Jorge Ospina
et all, 2004 en Colombia donde se presentó en un 10%, y en el estudio de Matthew
en Sudáfrica en el año 2005 de un total de 100 pacientes, el 51% de ellos tuvo lesión
pancreática, claro está que en el contexto de que el mecanismo de lesión más
frecuente fue el trauma cerrado por accidentes automovilísticos. Caso contrario
arrojaron los datos en la presente investigación, donde el duodeno fue el órgano mas
lesionado con un 56.10% (23 pacientes) seguido del páncreas con un 26.83% (11
pacientes) y las lesiones asociadas pancreato-duodenal fue de un 17.07% (7
pacientes) respectivamente.
El manejo quirúrgico de las lesiones de duodeno comprende una gran
variedad de opciones, con el propósito de restablecer el tránsito intestinal lo más
fisiológicamente posible, y de forma rápida. En el estudio se observó, que las
conductas más frecuentes fueron la rafia primaria de las lesiones con un 86.96%,
rafia más colocación de parche de epiplón 8.70% y resección más anastomosis en un
4.35%, esto se asocia a la mayor incidencia de lesiones grado I y II con 8.70% y
91.3% respectivamente, sin la presencia de lesiones grado III y IV; así como también
la más alta frecuencia de lesiones que correspondió a la segunda porción del duodeno
con un 65.22%, seguidas de la primera porción de duodeno con un 30.43%; y solo
34
una lesión en la tercera porción del duodeno (4.35%), que fueron contributarias de
realización de rafia primaria en la primera cirugía, utilizando material absorbible
sintético (Vicryl) con un muy buen pronóstico, lo que coincide con los estudios de
Pabón en el Hospital Universitario de los Andes en un periodo de 20 años en una
revisión retrospectiva donde 55 pacientes con lesiones de duodeno, la porción más
lesionada fue la segunda porción con un 38.2% comprendiendo lesiones grado II y
III; Vivas (1994) en el Hospital Domingo Luciani de la ciudad de Caracas con un
75% de uso de la rafia primaria en lesiones traumáticas de duodeno y al igual que en
el trabajo de Ann Benotto en el hospital Jesús Yerena de Maturín en el año 2002
donde la técnica más usada fue solo rafia primaria con un 33% de prevalencia,
seguido de rafia con parche de serosa en un 9.5% muy parecido a la técnica usada en
nuestro centro solo que se utilizo parche de epiplón en vez de serosa en el 8.70% de
los pacientes, con buena respuesta, también está el trabajo de Soto en el Hospital
Vargas de Caracas donde el 72% de las lesiones duodenales se trataron solo con rafia
primaria, siendo más frecuentes las lesiones grado I, II y III, como en el estudio
actual. En el contexto internacional se comparan los hallazgos con los obtenidos en el
trabajo de Asencio y colaboradores en México, donde reportaron que el 85% de las
lesiones duodenales pueden ser reparadas con técnicas sencillas, sobre todo si la rafia
se realiza en las primeras 6 horas, y aumentando las complicaciones a 11% si se
realiza en las primeras 24 horas como lo estableció Ivanov en su estudio del año
2003, donde reporto de un total de 213 pacientes con trauma abdominal, 56 tuvieron
lesiones en duodeno.
Las lesiones que solo involucraron al páncreas fueron del 26.83% y fueron
tratadas con rafia primaria y colocación catéter tutor en el 72.73% de los pacientes,
del total de lesiones la porción pancreática mas lesionada fue el cuerpo pancreático
con un 72.73%, seguido de la cabeza del páncreas con un 18.18% y la cola con un
9.09%. Siendo la lesión grado II la más frecuente en un 63.64%, seguido de las
lesiones grado I y III con 18.18% cada una, además de que la tomografía axial
computarizada de abdomen fue el método diagnóstico más utilizado en estos casos;
35
cifras que se compararon con el trabajo de Degiannis del año 2004 de 48 pacientes
con lesiones pancreáticas y donde las lesiones más frecuentes fueron las grado II y III
realizándose cirugías conservadoras que incluían debridación, rafia primaria y
colocación de drenajes; y el de Asensio en México donde la tomografía axial
computarizada abdominal, estableció certero diagnóstico en el 97.6% de los
pacientes; al igual que en el trabajo de Lane en 1994 donde de 10 pacientes con
trauma pancreato-duodenal se estableció el diagnostico por TAC abdominal en el
90%.
En cuanto a las lesiones combinadas pancreato-duodenales que solo se
presentaron en el 17.07% de los pacientes; se distribuyeron según la clasificación
propuesta por Charles Frey en el año 1997 ya descrita anteriormente, las lesiones más
frecuentes fueron las grado IV en un 42.86% que son las que comprenden lesiones
grado III o mayores de uno o ambos órganos, seguidos de las lesiones grado I y II con
un 28.57% cada una; y la técnica más utilizada en el 42.86% de los pacientes fue la
rafia primaria de los órganos con colocación de drenes tutores, en concordancia con
lo demostrado en el estudio de Feliciano en una revisión de 20 años se encontró con
una población de 129 pacientes con lesiones pancreato-duodenal, el 61.2% de los
pacientes se reparo uno o ambos órganos más la colocación de drenajes pero se sumo
la realización de gastro-yeyunostomía, lo cual no se utilizó en ningún caso de los 7
pacientes con lesiones asociadas pancreato-duodenal del presente estudio. La
pancreatoduodenectomía y la técnica propuesta por Stone en el año 1962, que
consistía en el uso de anastomosis posterior a la pancreatoduodenectomía con el uso
de tres sondas de ostomía: gastrostomía descomprensiva, duodenostomía retrograda y
yeyunostomía que serviría de sonda de alimentación, ya que se sumaba la exclusión
pilórica con material absorbible sintético, solo se uso en el 28.57% de los pacientes (2
pacientes en cada una de las técnicas) con resultados no favorables, ya que tres
pacientes en los que se usaron estas técnicas murieron; 2 a las 24 horas y 1 a los siete
días.
36
En el renglón de complicaciones y mortalidad, se estableció que la mortalidad
fue del 9-76% con la mayor mortalidad en las primeras 24 horas que fue de 7.32%
esto asociado a la relación existente entre lesiones de órganos vecinos que ocurren
muy frecuentemente asociadas a lesiones pancreato-duodenales, tienen mal
pronóstico y generalmente originan muertes en las primeras 24 horas como lo han
indicado múltiples estudios; entre estos está el de Moore en Estados Unidos en una
revisión de un periodo de 5 años donde 34 pacientes con lesiones pancreato-
duodenales se estableció una mortalidad de 9%, frecuencia muy parecida a la
establecida en el presente trabajo de investigación, en contraste a los estudios de
Asensio y colaboradores, donde se estableció que el 37% de los pacientes con
lesiones pancreato-duodenales, mueren en las primeras 24 horas, pero por las lesiones
que se anexaron a las de páncreas y duodeno que aumentaron las complicaciones, o
en el estudio de Tyburshy en una revisión de la literatura entre 1989 y 1996 donde la
mortalidad asociada a lesiones de páncreas y duodeno estaban en un 21%. Blockson
estableció en su estudio, una mortalidad de 22.5% muy por encima de la encontrada
en nuestro estudio, pero con una muestra mayor 222 pacientes en un periodo desde el
año 1980 al 2002 con una mortalidad del 48% a los 48 horas, en el presente estudio
solo un paciente murió después de las 24 horas, al séptimo día como complicación de
las lesiones asociadas a las de páncreas y duodeno. En cuanto a complicaciones no
relacionadas a muertes, las que se presentaron en el estudio fue de un 9.76% a
predominio de las fistulas pancreáticas en 3 pacientes y un paciente con absceso
pancreático, cifras muy inferiores a las encontradas en los estudios de Asensio con un
72% de complicaciones; Tybursky con 40% a predominio de las fistulas pancreáticas
y biliares; Moore con 47% de complicaciones de las cuales lo más frecuente fue las
fistulas con un 20%. Olah con 2 fistulas y 2 abscesos de 14 pacientes, o Mathews
con un 18% de complicaciones representando las fistulas 7.7% del total de las
complicaciones, y en Venezuela el estudio de Pabón con un 43% de complicaciones y
fistulas en el 19.1%, Ivanok en su estudio, redujo a 11.7% la tasa de complicaciones
gracias al uso de octéotride en 56 pacientes, lamentablemente no se pudo comparar
los datos con los del presente estudio ya que no se conto con dicho medicamento;
37
como dato positivo se estableció que del total de los pacientes, el 90.24% no
presentaron alteraciones en los parámetros evaluados, en lo concerniente a la
valoración nutricional, que fueron el índice de masa corporal, las proteínas totales y
fraccionadas, y así como también el recuento linfocitario, que fue normal en el
87.80% de los pacientes; solo 10 de los pacientes presentaron cifras disminuidas o
alteraciones de los parámetros usados para evaluar el estado nutricional,
caracterizados por la disminución del recuento linfocitico en el 4.88% de los
pacientes y el 9.76% de disminución del índice de masa corporal y de las proteínas
totales y fraccionadas, medición que se realizo a los 7 y 15 días del ingreso al
Servicio de Cirugía General del Hospital Central Antonio María Pineda.
38
CAPITULO VI
CONCLUSIONES
El trauma pancreático-duodenal, es una entidad que se presenta principalmente en la
población joven, masculina. Es menos frecuente en la población femenina, lo que se
puede explicar por la forma de vida de la población masculina y los índices delictivos
en el país, que predominan en el género masculino, sobre todo en los más jóvenes y
la violencia urbana que progresivamente viene en aumento.
El principal mecanismo de trauma es a través del uso de armas de fuego, en su gran
mayoría, lo cual es el reflejo de la violencia en aumento en el país y de la falta de
control de porte y uso de armas de fuego en la población en general.
El órgano lesionado con mas frecuencia en el trauma pancreático-duodenal es el
duodeno, y desde el punto de vista anatómico específicamente en la segunda porción
del duodeno. De segundo la lesión pancreática, frecuentemente lesionado en el cuerpo
pancreático, y las menos frecuentes son las lesiones asociadas páncreas-duodeno, la
cual gracias a la localización del complejo pancreato-duodenal siguen siendo
infrecuentes, aunque cuando se presentan están asociadas a lesiones extensas y de
otros órganos vecinos que aumentan la mortalidad.
En el estudio el principal manejo quirúrgico de la lesión duodenal, es rafia primaria,
las lesiones que mas prevalecen son las lesiones grado II, que son contributarias a
rafia primaria, con muy buen pronóstico y evolución. En cuanto a lesiones
pancreáticas la conducta más usada fue rafia primaria más colocación de dren tutor
con muy pocas complicaciones.
En el postoperatorio tardío es donde se observan la mayoría de complicaciones,
siendo las fistulas las principales, seguidas de los abscesos. La mortalidad
relacionada a lesiones pancreato-duodenales fue de 9.76% y ocurren más
frecuentemente en las primeras 24 horas.
El estado nutricional medido por parámetros bioquímicos y el índice de masa
corporal, no sufre modificaciones en el postoperatorio, generalmente, debido al
manejo multidisciplinario efectuado en el postoperatorio inmediato en los pacientes
39
con trauma pancreático-duodenal, además de la recuperación rápida en la mayoría de
los pacientes a pesar de tener otras lesiones asociadas al trauma pancreato-duodenal
siendo un factor muy importante la edad.
40
CAPITULO VII
RECOMENDACIONES
Aplicar por parte de las autoridades competentes una verdadera política de desarme y
entrega de armas de fuego, que permitan disminuir la incidencia de hechos violentos,
con las consecuencias conocidas.
Realizar seguimiento estrecho del paciente durante todas las fases del postoperatorio,
para tratar de prevenir o disminuir la presentación de complicaciones durante el
mismo.
Insistir en las medidas de sepsia y antisepsia básicas, durante la realización de
procedimientos quirúrgicos, o durante la realización de curas en las salas del
Departamento de Cirugía; para evitar posibles complicaciones como abscesos o
infecciones de la herida quirúrgica, ya que este tipo de pacientes, generalmente tienen
otras lesiones asociadas que aumentan la morbilidad.
Mantener el incentivo de todo el personal médico, en especial de los residentes del
Post grado de Cirugía General en lo referido a la investigación de la patología
traumática, actualizándose en las diferentes técnicas quirúrgicas, manejo nutricional y
cuidados especiales.
Establecer como norma el uso de la clasificación de lesiones combinadas pancreato-
duodenal propuesto por Charles Frey para el mejor manejo de este tipo de lesiones ya
que simplifica la graduación del mismo.
Fomentar la creación de pautas de manejo de pacientes en situaciones especiales, que
incluyan otros servicios como el Departamento de Nutrición, Medicina Crítica,
Medicina de Agudos, para mejorar la atención de este tipo de pacientes, en el
Hospital Central Antonio María Pineda.
41
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pg. 838
44
ANEXOS
45
ANEXO A
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL
“LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
“DR. PABLO ACOSTA ORTIZ”
INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS
I PARTE
NOMBRE:
EDAD: C.I.:
GENERO:
NUMERO DE HISTORIA:
DIRECCION DE HABITACION:
TELEFONO:
II PARTE
MOTIVO DE CONSULTA:
ENFERMEDAD ACTUAL:
CAUSA DEL TRAUMA:
III PARTE
INTERVENCION QUIRURGICA:
HALLAZGOS:
46
IV PARTE
COMPLICACIONES 24HORAS 7 DIAS 15 DIAS
-
-
-
-
-
-
INDICADORES
PARACLINICOS
-RECUENTO
LINFOCITARIO
-PROTEINAS TOTALES
Y FRACCIONADAS
-PESO
-TALLA
-INDICE DE MASA
CORPORAL
_________________________
FIRMA DEL PACIENTE O RESPONSABLE DEL MISMO
47
ANEXO B
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL
“LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
“DR. PABLO ACOSTA ORTIZ”
CONSENTIMIENTO INFORMADO
NOMBRE:
EDAD:
CEDULA DE IDENTIDAD:
En total uso de mis facultades expongo lo siguiente: se me a pedido, participar
en el trabajo de investigación que será llevado a cabo por el Dr. Pedro Ramón
Carmona Ramos C.I.: 13510764; el cual se titula “Manejo del trauma
pancreático-duodenal en el Servicio de Cirugía General del Hospital
Universitario Dr. Antonio María Pineda; Se me ha explicado de forma clara y
precisa mi condición médica y sus probables complicaciones así como también
los objetivos generales , específicos alcances y metas de dicha investigación,
también se me explico la posibilidad de negarme a participar de la investigación
o de retirarme de la misma en el momento en que así sea mi decisión.
Consentimiento informado que acepto y firmó en Barquisimeto, _______ días
del mes de_______________ de 200___
Firma conforme
______________