protocolo nutricion parenteral
DESCRIPTION
Herramientas básicas para NPTRANSCRIPT
NUTRICION PARENTERAL
Lázaro Carreño MI, Tosca Segura R. UCIP, Hospital General. Castellón.
Última revisión: 2010.
CONCEPTO
La nutrición parenteral (NP) es una técnica de nutrición artificial que consiste en la
administración de nutrientes por vía venosa para cubrir los requerimientos
metabólicos y del crecimiento. Se administra la energía, macronutrientes y
micronutrientes necesarios para prevenir o solucionar una desnutrición calórico-
proteica cuando la vía digestiva es imposible o bien insuficiente. Cuando la NP es
la única fuente de nutrientes hablamos de NP total y cuando es sólo un
complemento al aporte enteral insuficiente, NP parcial o mixta.
Siempre que sea posible utilizar parcialmente la vía digestiva está indicada la
nutrición parenteral mixta.
OBJETIVOS
Aportar energía y nutrientes para, evitar deficiencias nutricionales, corregir la
producidas y permitir un crecimiento adecuado. El apoyo nutricional en UCIP
tiene como objetivo adicional evitar las consecuencias perjudiciales tanto de la
sub como de la sobrealimentación.
INDICACIONES
Generales.
1.-Paciente pediátrico:
-Imposibilidad de ingesta >de 5 días con o sin trastorno nutricional.
-Imposibilidad de ingesta enteral de más del 50% de las necesidades
diarias estimadas durante >de 7 días con o sin trastorno nutricional.
-Los niños críticos son extremadamente vulnerables a los efectos
del estrés metabólico prolongado. Se recomienda, aunque no existen
normas claras, iniciar el apoyo nutricional a partir del 3-5º día de ingreso
si es imposible o insuficiente la ingesta enteral.
2.-Recién nacidos pretérmino (RNPT), especialmente en los grandes
prematuros, en las primeras 24 h de vida.
Específicas.
-Digestivas:
-Diarreas graves prolongadas y síndrome de malabsorción y malnutrición
severa que no responde a nutrición enteral y/o requieren aportes muy
elevados.
-Enfermedad inflamatoria intestinal de evolución severa con desnutrición.
-Patologías quirúrgicas o no quirúrgicas que requieren reposo digestivo
absoluto: enterocolitis necrosante, peritonitis, pacreatitis aguda, etc.
-Malformaciones intestinales: atresia intestinal, gastrosquisis
-Resecciones intestinales amplias
-Extradigestivas
-Estados hipercatabólicos que pueden condicionar una malnutrición
aguda: politraumatismos, cirugía mayor, quemaduras extensas,
oncológicos, etc.
-RNPT donde sus requerimientos y velocidad de crecimiento son
elevados.
TECNICA DE ADMINISTRACIÓN.
Acceso vascular
El acceso vascular utilizado puede ser periférico o central. La elección del mismo
va a depender de la duración prevista de la nutrición parenteral, de los
requerimientos nutricionales y de los accesos vasculares disponibles.
Acceso venoso periférico. Utilizado en NP breve (<1-2 semanas) en niños
con estado nutricional conservado y en los que la indicación de la misma es:
prevenir deficiencias, NP complementaria a una nutrición oral o enteral
insuficiente y si no disponemos de vía central o, tras retirar una infectada,
durante el tiempo de espera hasta canalizar otra sin riesgo infeccioso. La
osmolaridad de la solución perfundida está limitada a 800 mOsm/l.
Acceso venoso central. Está indicada en NP prolongada (>1-2 semanas), si
hay necesidad de aporte calórico elevado o necesidad de limitación de líquidos.
Permite osmolaridades más elevadas con menor riesgo de lesión venosa. Se
puede administrar una solución con una osmolaridad máxima entre 1300-1500
mOsm/l y excepcionalmente hasta 1800 mOsm/l.
La elección del acceso venos central dependerá de la duración prevista de la
NP:
• <1 mes, se canalizará la vena ventral por punción percutánea directa o
accediendo desde una vena periférica.
• >1 mes, se indicará la colocación quirúrgica de catéteres tunelizados
(tipo Hickman®) o reservorios subcutáneos( tipo Port-a-Cath®).
La situación de la punta del catéter se comprobará con radiografía de tórax.
Debe quedar en vena cava superior o inferior próxima a la entrada en aurícula
derecha.
Preparación y administración
La mezcla o solución es solicitada a diario por el pediatra responsable del niño
y se prepara habitualmente en los Servicios de Farmacia de forma
individualizada, garantizándose la esterilidad, estabilidad, compatibilidad y
composición de la misma. Para evitar la desestabilización de la NP es
importante seguir las recomendaciones de orden de adición de componentes y
concentración final de los mismos. En Pediatría existe poca experiencia con el
uso de soluciones estandarizadas.
Todos los componentes se introducen en una bolsa de plástico flexible que
lleva una etiqueta con los datos identificativos del paciente y que detalla su
composición y osmolaridad. Para evitar la presencia de contaminantes se
prepara en una cabina de flujo laminar (evita los contaminantes a través del
aire) y utilizando filtros de 0.22 micras. Durante su administración al niño se
recomienda la utilización siempre de filtros, tanto para NP periférica como
central. Los filtros atrapan partículas, precipitados, burbujas de aire y
microorganismos. Hay dos medidas estandarizadas: filtros de 1,2 micras para
mezclas con lípidos y de 0,22 micras si no llevan lípidos. Los filtros de 1,2
micras deben cambiarse diariamente y los de 0,22 micras cada 72 h.
Aunque lo adecuado es administrar la NP inmediatamente después de su
preparación, con el uso de bolsas multicapa y de fotoprotección, la degradación
de vitaminas y oligoelementos es mínima pudiendo almacenarse 4 días en
nevera (2-8 Cº). A temperatura ambiente, se puede mantener un máximo de 24
horas si no se alcanzan temperaturas mayores a 28 ºC.
Si la estabilidad de la solución lo permite es preferible la NP con todos los
nutrientes juntos, que los lípidos aparte ya que conlleva menor riesgo de
infecciones por menor manipulación y más facilidad de administración.
Los componentes de la NP pueden originar interacciones químicas o físico-
químicas entre ellos o con la bolsa, el oxígeno, la temperatura o la luz. Las
complicaciones relacionadas con la formación de partículas lipídicas y
precipitados calcio-fosfato son los problemas de compatibilidad más frecuentes.
Se recomienda la utilización de bolsas multicapa, sobrebolsas exteriores de
fotoprotección y sistemas de infusión opacos ya que las vitaminas se pueden
degradar por la acción de la luz o por el contacto con el oxígeno. Además, los
procesos de peroxidación lipídica y de vitaminas aumentan de manera
importante en ausencia de fotoprotección.
No se debe añadir nada a la solución de NP y la vía empleada para su infusión
no se debe utilizar para mediciones, extracciones de sangre ni administración
de fármacos en Y, salvo que sea un catéter de doble luz o existan estudios de
compatibilidad.
La administración se realiza mediante bomba de infusión continua y
habitualmente durante 24h. En NP prolongada o domiciliaria se puede realizar
una administración cíclica durante 12-18h.
Composición de la nutrición parenteral.
La NP es una solución que contiene: proteínas, hidratos de carbono, lípidos,
electrolitos, minerales, vitaminas y oligoelementos.
Requerimientos diarios.
Las necesidades diarias vienen establecidas según edad y peso, pero varían
dependiendo de diversos factores, por lo que siempre han de individualizarse y
adaptarse a cada paciente.
La distribución proporcional de las Kcal. totales entre proteínas, hidratos de
carbono y lípidos es de: 10-15% en forma de aminoácidos, 25-40% en forma de
lípidos y un 40-60% de hidratos de carbono.
Esta distribución equilibrada es fundamental para evitar alteraciones metabólicas
y conseguir un balance nitrogenado positivo. En niños críticos es importante evitar
la sobrealimentación, con un cálculo ajustado de calorías, asegurar un aporte
adecuado de proteínas y evitar la sobrecarga de hidratos de carbono y de grasas.
Necesidades de líquidos. Dependen de la edad, peso, estado de hidratación,
factores ambientales y enfermedad de base (Tabla 1)
TABLA 1. NECESIDADES DE LÍQUIDOS
EDAD LÍQUIDOS MÁXIMO Recién nacido término -Primer día 60 ml/kg/día
-Incrementos de 10 ml/kg/día hasta 150-180 ml/kg/día
200ml/kg/día
Lactantes < de 10 Kg 100ml/Kg/día 150 ml/Kg/día Resto de edades Cálculo de Holliday
-Primeros 10 kg: 100 ml/Kg + -Siguientes 10 kg: 50 ml/kg + ->20 Kg: 20 ml/kg
4000 ml/m2/día
A las necesidades basales hay que añadir las pérdidas excesivas (orina, restos
gástricos, deposiciones) y requerimientos específicos en determinadas
situaciones que pueden modificar los cálculos. Hay necesidades incrementadas
en situación de fiebre, fototerapia, diarrea, vómitos, aspiración gástrica y
necesidad de restricción hídrica en insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal
oligoanúrica o en determinadas enfermedades respiratorias.
Necesidades energéticas. Las necesidades energéticas de un individuo sano
resultan de la suma del gasto energético por metabolismo basal, termogénesis
de los alimentos, crecimiento de los tejidos y actividad física. Estos
requerimientos se modifican si hay enfermedades de base o malnutrición
previa y difieren según la edad y sexo. En el niño hospitalizado con necesidad
de NP los requerimientos energéticos pueden ser estimados mediante el
cálculo del gasto energético en reposo (GER) corregido por un factor que
incluye grado de estrés y actividad. El factor de multiplicación sobre el GER es
de 1,1-1,2 en enfermedad moderada y hasta 1,5-1,6 en enfermedad grave. Se
puede calcular el GER mediante calorimetría indirecta o por medio de tablas
de referencia o ecuaciones antropométricas. (Tabla 2). La calorimetría
indirecta, si está disponible, es el método más adecuado para calcular las
necesidades calóricas y evitar el aporte deficiente o la sobrealimentación. En
los niños con enfermedad crítica se ha objetivado que en fases iniciales de la
enfermedad (primera semana) no presentan hipermetabolismo y el gasto
energético está cerca o por debajo del GER calculado.
Tabla 2. ECUACIONES DE PREDICCIÓN PARA EL CÁLCULO DE LOS
REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS EN NP (kcal/día)
GER
Schofield OMS
Con el peso Con el peso y la talla Niños:
0-3 años 59,48 x P - 30,33 0,167 x P + 1.517,4 x T - 617,6 60,9 x P - 54
3-10 años 22,7 x P + 505 19,6 x P + 130,3 x T + 414,9 22,7 x P + 495
10-18 años 13,4 x P + 693 16,25 x peso + 137,2 x T + 515,5 17,5 x P + 651
Niñas:
0-3 años 58,29 x P - 31,05 16,25 x P + 1.023,2 x T - 413,5 61 x P - 51
3-10 años 20,3 x P + 486 16,97 x P + 161,8 x T + 371,2 22,4 x P + 499
10-18 años 17,7 x P + 659 8,365 x P + 465 x T + 200 12,2 x P + 746
P = peso (kg); T = talla (m).
Además, como guía de referencia, según la edad, las necesidades calóricas
son: en RNPT 110-120 kcal/kg/día, entre 0-1 año 90-100 kcal/kg/día, 1-7 años
75-90 kcal/kg/día, 7-12 años 60-75 kcal/kg/día y 12-18 años 30-60 kcal/Kg/día.
Proteínas. Se administran en forma de mezclas de L-aminoácidos. Aportan 4
Kcal por cada gramo de proteínas. Se inicia el aporte con 1g/Kg/día, excepto
en RNPT dónde se recomienda iniciar a 1,5g/Kg/día. El aporte de inicio es el
mínimo que evita un balance nitrogenado negativo. Se incrementa diariamente
0.5g/Kg/día hasta alcanzar el aporte recomendado por edad. Si es necesario
aportes superiores a los recomendados hay que vigilar la producción de
hiperamoniemia y acidosis metabólica (Tabla 3).
Tabla 3. NECESIDADES DE PROTEINAS
Edad Necesidades de proteínas (g/Kg/día) LIMITES RECOMENDACIONES RNPT 1.5-4 2.5-3.5 RNAT 1.5 -3 2.3-2.7 1mes-3 años 1-2,5 2-2.5 3-5 años 1-2 * 1.5-2 6-12 1-2* 1-1.5 Adolescentes 1-2* 1-1.5
*hasta 3g/kg/día en niños críticos
Se debe mantener una relación entre gramos de nitrógeno y Kcal no proteicas
de 1/150-200 (1g de N= 1g de aminoácidos/6.25). Según el grado de estrés la
relación puede de ser menor (pero incrementando el aporte calórico total):
estrés leve 1/150-130, estrés moderado 1/130-110 y en estrés severo 1/110-80.
Situaciones especiales:
-En niños críticos y tras cirugía mayor hay un catabolismo proteico aumentado,
recomendándose un incremento en el aporte de aminoácidos.
-En pacientes con insuficiencia renal y sometidos a depuración extrarrenal hay
que compensar las pérdidas proteicas.
-En niños con fallo hepático agudo hay que hacer una restricción moderada de
proteínas, disminuyendo el aporte de aminoácidos aromáticos e incrementando
el de ramificados.
-En el debut o descompensación aguda de niños con errores innatos del
metabolismo, el aporte proteico será nulo o reducido según patología.
Las soluciones de aminoácidos utilizadas son específicas para niños y contienen
cantidades adecuadas de aminoácidos esenciales: Aminosteril Infant 10%®,
Aminopaed 10%®, Primene 10%®, Trophamine 6%®. Otras soluciones
específicas comercializadas son: Aminoplasmal Hepa® y Aminosteril N-Hepa®
en insuficiencia hepática y Nephramine® y Aminosteril KE-Nephro® en
insuficiencia renal.
El metabolismo proteico ha de evaluarse semanalmente mediante el balance
nitrogenado:
Balance nitrogenado = g proteinas – (urea urinaria x volumen orina 24 h) + 2 6, 25 2,14
Si la ingesta energética es insuficiente para la utilización plástica de las proteínas
observaremos un balance nitrogenado negativo y unos niveles de urea bajos.
Hidratos de carbono. Se administran en forma de soluciones de D-glucosa
(dextrosa). Aportan 4 Kcal por gramo. El incremento diario o retirada de la
glucosa debe ser progresivo para una adecuada respuesta insulínica.
El aporte de glucosa no debe de superar la capacidad oxidativa máxima, debe
de adaptarse a la edad y a la situación clínica del niño y modificarse cuando se
administran determinados fármacos que modifican su metabolismo.
Los aportes recomendados son (Tabla 4):
Tabla 4 NECESIDADES DE HIDRATOS DE CARBONO
REQUERIMIENTOS DE GLUCOSA EN NP mg/kg/minuto (g/kg/día)
Inicio Incrementos Mantenimiento Dosis máxima RNPT 4-8
(6-12) 0.5-1.5 (1-2 )
6-8 (8-12)
11-12 (16-18)
RNAT-2 años 5-7 (7-10)
0.5-1.5 (1-2 )
6-8 (8-12)
11-12 (16-18)
Resto de edades 3-5 (4-7)
0.5-1.5 (1-2)
4-5 (6-7)
8-10 (10-14)
Situaciones especiales:
- En situaciones de estrés y en tratamiento con corticoides un exceso de
hidratos de carbono puede originar hiperglucemia, hiperosmolaridad y diuresis
osmótica secundaria. En niños críticos se recomienda un menor aporte de
glucosa y administrar una máximo de 5mg/kg/min. Se iniciará la administración
con menor aporte y se incrementará según las condiciones del paciente con
una monitorización más estrecha. La hiperglucemia, la hipoglucemia y la
variabilidad excesiva de la misma en niños críticos está relacionada con una
mayor morbilidad y mortalidad. El uso de insulina podría considerarse en
aquellos pacientes con hiperglucemia marcada a pesar de una introducción
razonable y progresiva de los hidratos de carbono.
-Los niños con fallo hepático agudo precisarán mayor aporte de glucosa (6-8
mg/kg/min) para prevenir la hipoglucemia.
-Aportes excesivos de glucosa pueden ocasionar incremento del cociente
respiratorio e inducir insuficiencia respiratoria en pacientes con función
pulmonar comprometida. En situaciones de insuficiencia respiratoria se puede
disminuir el aporte de glucosa y aumentar el de lípidos (hasta un 50% de la
kcal totales diarias).
-Aportes excesivos de glucosa pueden ocasionar esteatosis hepática,
colestasis y alteración de la función hepática por incremento de la lipogénesis.
Lípidos. Poseen una alta densidad calórica Aportan 9 kcal por cada gramo de
lípidos y son necesarios por aportar ácidos grasos esenciales. Se inicia el
aporte al 2º-3º día de inicio de la NP, excepto en RNPT que podrían
beneficiarse de la administración precoz (1º día) de ácidos grasos esenciales
fundamentales para el desarrollo neuronal. El aporte de un mínimo de
0.25g/kg/día en RNPT y de 0.1g/kg/día en el resto de niños evita la deficiencia
de ácidos grasos esenciales.
Los requerimientos energéticos diarios son (Tabla 5)
Tabla 5 NECESIDADES DE LÍPIDOS
REQUERIMIENTOS DE LÍPIDOS Edad Dosis de inicio
g/Kg/día Incrementos día g/Kg/día
Recomendaciones g/kg/día
RNPT 1 0.5-1 2-3 Lactantes 1 0.5-1 3-4 Resto de edades 1 0.5-1 2-3
La velocidad de infusión idónea es ≤ 0.13-0.17 g/kg/h en RNPT, ≤ 0.08-0.13
g/kg/h en el resto de edades y la velocidad de infusión máxima es de 0.2 g/kg/h
(equivale a 1ml/kg/h de solución al 20%). La infusión puede realizarse
mezclada con el resto de NP utilizando filtros de 1.22 o en Y. Si se administra
en Y se debe de conectar después del filtro de 0,22 y en un punto próximo a la
entrada venosa.
La tolerancia a la grasa se determina con la trigliceridemia que, sin interrupción
de su aporte, debe de ser menor de 250 mg/dl en lactantes y menor de 400
mg/dl en niños mayores. En el caso de que exceda dichos niveles hay que
reducir su aporte.
Situaciones especiales:
-En niños críticos o sépticos, la monitorización de los triglicéridos en sangre
debe de ser más estrecha.
-Hay que tener precaución en situaciones de hiperbilirrubinemia neonatal ya
que los ácidos grasos libres compiten con la bilirrubina en su unión a la
albúmina. Se recomienda monitorizar con más frecuencia los niveles tanto de
bilirrubina como de triglicéridos.
-En NP prolongadas la vida media plaquetar está disminuida y se altera la
capacidad de agregación plaquetar. En niños con trombocitopenia o
hemorragia hay que reducir la dosis de lípidos hasta el aporte mínimo de
ácidos grasos esenciales.
-En pacientes con insuficiencia respiratoria hay que evitar, durante la fase
aguda, la administración de dosis altas de lípidos pero asegurando el aporte
mínimo de ácidos grasos esenciales.
-Si se evidencia disfunción hepática o colestasis, especialmente si se asocia a
sepsis y trombocitopenia, está recomendado disminuir la dosis de lípidos e
incluso suspender de forma transitoria su administración.
Los preparados de lípidos disponibles son:
• Mezclas al 20%: ClinOleic 20% (aceite de oliva 80% y aceite de soja 20%,
LCT), Intralipid 20% (aceite de soja, LCT), Lipofundina MCT/LCT 20% (50%
aceite de soja/50% aceite de coco con 50% LCT y 50% de MCT)
• Mezclas al 10%: Intralipid 10%, Lipofundina MCT/LCT 10%, Lipofundin N
10%, Lipovenoes 10% PLR.
Se recomienda la administración de soluciones al 20%, ya que disminuyen la
incidencia de hiperlipemia con respecto a las soluciones al 10% ya que
contienen menor cantidad de fosfolípidos y el exceso de los mismos disminuye
la actividad de las lipoproteínas. En cuanto a su composición, se consideran
adecuadas y seguras tanto las soluciones de LCT sólo como las mezclas de
LCT/MCT, pero se recomienda el uso de soluciones lipídicas con mezclas
MCT/LCT o las preparadas con aceite de oliva ya que poseen mayor
estabilidad y producen menor cantidad de peróxidos.
Electrolitos y minerales. Los aportes varían según la edad y la patología
subyacente. Los aportes diarios se modifican de acuerdo a la situación clínica y
analítica diaria.
Las necesidades de electrolitos son las siguientes (Tabla 6)
Tabla 6. NECESIDADES DE ELECTROLITOS
ELECTROLITOS RN /Kg/día
< 1 año /Kg/día
1-11 años /Kg/día
12-15 años Total día
Sodio (mEq) 3-5 3-4 2-3 60-120 Cloro (mEq) 3-5 3-4 2-3 60-120 Potasio (mEq) 2-4 2-3 2-3 60-120
Los requerimientos de minerales son los siguientes (Tabla 7)
Tabla 7 NECESIDADES DE MINERALES
MINERALES RNPT Kg/día
RN Kg/día
< 1 año Kg/día
1-11 años Kg/día
12-15 años Kg/día
Calcio (mEq) 2-4.5 2-3 0.5-1 0.5-1 0.2-0.4 Fósforo (mM) 1.3-2.2 1-1.5 0.3-1 0.25-0.7 0.16-0.3 Magnesio (mEq) 0.25-0.6 0.25-0.5 0.25-0.5 0.25-0.5 8-16 (total/día)
El P se solicita siempre en mmol ya que la equivalencia del mismo en mEq
varía según el pH de la solución. Para conseguir una adecuada retención
fosfo-cálcica se recomienda una relación molar calcio/fósforo de 1.1-1.3/1
(calcio 1 mmol = 2mEq). La precipitación de fosfato cálcico es uno de los
principales problemas de compatibilidad que se puede producir en una fórmula
de NP. El uso de sales orgánicas de fosfato, tales como glicerofosfato sódico
reduce el riesgo de precipitación.
Vitaminas y oligoelementos. Las necesidades de vitaminas y oligoelementos
son (Tabla 8 y Tabla 9)
Tabla 8 NECESIDADES DE VITAMINAS
VITAMINAS RNPT(dosis/kg/día) RESTO (dosis día) LIPOSOLUBLES Vit A, retinol(UI) 700-1500 1500-2300 Vit E, tocoferol (mg) 3.5 7-10 Vit K (mcg) 8-10 50-200 Vit D, calciferol(UI) 40-160 400 HIDROSOLUBLES VitC,ascórbico (mg) 15-25 80-100 Vit B1, tiamina (mg) 0.35-0.5 1.2 VitB2,riboflavina (mg) 0.15-02 1.4 Vit B6, piridoxina (mg) 0.15-02 1 Vit B3, niacina (mg) 4-6.8 17 Pantoténico (mg) 1-2 5 Biotina (mcg) 5-8 20 Folato (mcg) 56 140 VitB12,cianocobalamina (mcg) 0.3 1
Tabla 9 NECESIDADES DE OLIGOELEMENTOS
ELEMENTO
RNPT mcg/kg/día
RNAT-1 AÑO (mcg/kg/día)
RESTO EDADES (mcg/kg/día)
Zinc 400 250<3meses 100>3meses
50 (máximo 5000 mcg/día)
Cobre 20 20 20 (máximo 300 mcg/día) Selenio 2 2 2 (máximo 30 mcg/día) Cromo 0.2 0.2 0.2(máximo 5 mcg/día) Manganeso 1 1 1 (máximo 50 mcg/día) Molibdeno 0.25 0.25 0.25 (máximo 5 mcg/día) Iodo 1 1 1 (máximo 50 mcg/día) Hierro 200 50-100 50-100
Como preparados vitamínicos se utilizan:
-Infuvite pediátric®: 1,5 a 2 ml/kg/día. Máximo de 5 ml/día.
-Soluvit ® y Vitalipid Infantil®: 1.5 a 4 ml/kg/día. Máximo de 10 ml/día
-Cernevit®: 1,3 ml/Kg/día. Máximo de 5 ml/día. Suplementar Vit K.
Las soluciones de oligoelementos más adecuada es:
-Peditrace®: 1ml/Kg/día. Máximo 10 ml. No incluye hierro.
No se recomienda utilizar soluciones de oligoelementos de adultos por el alto
contenido en manganeso, potencialmente tóxico a nivel hepático y del SNC,
por acúmulo en NP prolongadas.
En caso de necesitar más suplementos de zinc existen viales de OLIGO-Zinc®:
10 ml que aportan 1ml=100 mcg Zn.
Situaciones especiales:
-En pacientes con insuficiencia renal y con depuración extrarrenal hay que
compensar las pérdidas de vitaminas hidrosolubles y minerales.
-Si la NP es mixta con enteral o durante menos de dos semanas no es
necesario administrar oligoelementos a excepción del zinc.
-En colestasis no se debe administrar el cobre y el manganeso ya que su
eliminación es biliar.
-En insuficiencia renal sin depuración extrarrenal hay que suprimir el cobre,
selenio, cromo y molibdeno y zinc. No existen soluciones preparadas que
supriman selectivamente oligoelementos. En estas circunstancias, hay que
plantearse retirarlos de la NP.
Heparina. A la solución de NP se añade rutinariamente heparina, disminuyendo
el riesgo de trombosis y de sepsis relacionada con el catéter, estimulando la
actividad de las lipoproteinlipasas y por tanto el aclaración lipídico. Se
recomienda, ante el riesgo de desestabilización de la solución, añadirla en NP
sólo si se utiliza vía central y a una dosis de 0.5-1 U/ml.
Carnitina. Facilita el transporte de ácidos grasos al interior de la mitocondria para
la β-oxidación, pero no se ha demostrado que su administración mejore la
tolerancia a las grasas, disminuya la cetogénesis o aumente la ganancia de peso,
Está discutida la adición de carnitina pero se puede considerar su administración
en situaciones de NP prolongadas (> 4 semanas) a una dosis de 10mg/kg.
COMPLICACIONES
Asociadas al catéter venoso central
Infecciosas. La infección del catéter es la complicación más frecuente. Debe
de sospecharse ante la presencia de fiebre > 38ºC, trombopenia, hiperglucemia
y acidosis metabólica no justificada por otra causa. Tras la extracción de
hemocultivo de la vía central y periférico, se iniciará tratamiento antibiótico
empírico según las pautas de cada unidad. Tras el aislamiento del germen se
modificará el tratamiento si es necesario y se establecerá la duración del
mismo. Si el germen aislado es un hongo o persisten los signos de infección
tras 48 de tratamiento antibiótico adecuado, se retirará el catéter venoso
central. Es posible prevenir la infección de catéter mediante la colocación y
manipulación de los catéteres con la asepsia adecuada, el empleo de vías de
una sola luz o catéteres tunelizados y utilizando el menor número de
conexiones posibles entre la bolsa y el paciente y los filtros adecuados.
Técnicas. Relacionadas con la inserción o manipulación del catéter:
neumotórax, hemotórax, hemomediastino o hemopericardio, parálisis braquial,
quilotórax, arritmias, si la punta del catéter entra en aurícula derecha,
embolismo aéreo o de precipitados (se reduce con la utilización de filtros).
Oclusión. Obstrucción del catéter por precipitados o trombos. Para prevenirla
hay que lavar con suero fisiológico tras administrar medicación o tras la
extracción de sangre. Si la obstrucción es trombótica puede utilizarse
estreptoquinasa, uroquinasa o alteplasa.
Trombosis venosa central. Puede ser desde asintomática o con
sintomatología leve (dolor o edema de la extremidad dónde está insertado el
catéter) hasta grave si ocasiona un tromboembolismo pulmonar. El diagnóstico
se establece por ecografía-doppler, TAC torácico o venografía. En trombosis
sintomáticas agudas se administrará trombolíticos o anticoagulantes.
En pacientes con NP prolongadas, con riego alto o antecedentes de
tromboembolismo se considerará el uso de antagonistas de la VitK o de
heparinas de bajo peso molecular.
Otras. Rotura o desplazamiento accidental de catéter, extravasación de la
solución de NP (escara o edema cutáneo)
Metabólicas
Originadas por el exceso o déficit de algún componente de la NP
-Hipoglucemia: por escaso aporte o extravasación de la vía.
-Hiperglucemia: por exceso de aportes o liberación de hormonas
contrainsulínicas.
-Hipopotasemia: por escaso aporte o pérdidas excesivas.
-Hiperpotasemia: por exceso de aportes o insuficiencia renal.
-Hiponatremia: por escaso aporte, pérdidas excesivas o sobrecarga hídrica.
-Hipernatremia: por exceso de aportes o pérdida de agua
-Acidosis metabólica: exceso de aporte de aminoácidos
-Acidosis respiratoria: exceso de hidratos de carbono
Afectación de otros órganos o sistemas
Enfermedad metabólica ósea. Osteoporosis y osteomalacia en pacientes con
NP prolongada. La etiología es multifactorial.
Hepatobiliares. La enfermedad hepatobiliar (esteatosis hepática, colestasis y
litiasis) es la complicación más preocupante en niños con NP prolongada. Lo
más frecuente es que la afectación sea moderada y reversible, aunque existe la
posibilidad de cirrosis, fallo hepático y muerte. La causa es desconocida
estando implicados diferentes factores de riesgo, relacionados con la patología
de base del niño, las enfermedades intercurrentes y otros relacionados con la
propia nutrición parenteral. Entre los más importantes destacan: NP
prolongada, ausencia de alimentación enteral, síndrome de intestino corto,
sobrecrecimiento bacteriano intestinal, sepsis bacterianas intercurrentes,
prematuridad, excesivo aporte de energía, excesivo aporte de glucosa y la
administración inadecuada y excesiva de aminoácidos y lípidos. Para evitar
esta complicación es importante reducir en la medida de lo posible los factores
de riesgo: realizar un aporte adecuado de nutrientes con una fórmula de NP
equilibrada, iniciar NP cíclica lo más pronto posible e iniciar la alimentación
enteral lo más precozmente, aunque sea de forma parcial. Si se objetiva
colestasis, con incremento progresivo de transaminasas, fosfatasas alcalinas y
bilirrubina conjugada, no explicada por otras causas, hay que considerar la
reducción o eliminación temporal del aporte de lípidos y el tratamiento con
ácido ursodeoxicolico (10-30 mg/kg/día vía oral cada 8-24h)
CONTROLES METABÓLICOS
Los controles metabólicos son (Tabla 10)
Tabla 10. CONTROLES METABÓLICOS
CONTROL AL INICIO TRAS EQUILIBRIO
Glucemia/glucosuria 8h 24-72h
Equilibrio ácido-base/ionograma/balance hídrico 24h 1-2 semanas
Calcio, fósforo, magnesio, función renal, función hepática, hemograma, coagulación, balance nitrogenado, colesterol, triglicéridos, proteínas totales, albúmina, sideremia, transferrina
semanal 2 semanas
Fólico, vitamina B12, cobre, zinc mensual 2 meses
CAMBIO A NUTRICIÓN ENTERAL
La NP no debe indicarse para períodos inferiores a 3-5 días, ya que no se
obtienen beneficios significativos, y se debe mantener hasta que los aportes
enterales cubran 2/3 de los requerimientos nutricionales estimados. A medida
que aumenta la ingesta enteral se disminuye el aporte parenteral para obtener
el volumen final deseado. Se evalúa la ingesta de nutrientes enterales y se
ajustan según los objetivos nutricionales.
CÁLCULO DE LA OSMOLARIDAD DE LA SOLUCIÓN DE NP
Se suman los osmoles de cada uno de los componentes que aportan
osmolaridad a la solución: hidratos de carbono: 5,5 mOsm/g, proteínas 11
mOsm/g, calcio y magnesio 2mOsm/mEq y sodio, potasio, cloro y fósforo:
1mOsm/ mEq. Los mOsm/L de la solución resultan de aplicar una regla de 3:
mOsm/L de la solución: suma de todos los osmoles x 1000 volumen de la solución
CÁLCULO DE NP
1º Al volumen de líquido a infundir en 24 h total se le resta lo aportado por
bolos de medicación, perfusiones y transfusiones, obteniendo el volumen de
líquido para NP.
2º Se calculan las necesidades del primer día de aminoácidos, glucosa,
electrolitos y minerales.
3º El 2º día de NP ajustamos aportes de líquidos y electrolitos, aumentamos
aminoácidos y glucosa e iniciamos aporte de lípidos.
4º En días sucesivos aumentamos aportes de aminoácidos, glucosa y lípidos
hasta alcanzar las necesidades y manteniendo una relación entre gramos de
nitrógeno y kcal no proteicas adecuada.
5º Ajustamos diariamente volumen y electrolitos.
5º Se añaden oligoelementos y vitaminas según las necesidades diarias.