nutricion parenteral en patologia hepatica.pptx

7/24/2019 nutricion parenteral en patologia hepatica.pptx

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Navarro Ysla Carlos MR2 Medicina IntensivaHospital III Emergencias GrauEsSalud


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La nutricin parenteral (N! o"rece la posi#ilidadaumentar o para asegurar la ingesta de nutrientlos pacientes$ en los %ue la nutricin su&ciente poral o enteral por s' solo es insu&ciente o imposi

Se eligieron las condiciones de L)* Esteato+epatalco+lica $ Cirrosis +ep,tica e insu&ciencia +ep,aguda


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Alcoholic Steatohepatitis (ASH)

En los casos %ue puedan ser alimentados adecuadamente$ -v'a oral o v'a enteral$ pero %ue tienen %ue a#stenerse de alimtemporal (inclu-endo el a-uno nocturno.! durante m,s de /2Cuando este per'odo de a-uno dura m,s de 02 + total de NE

La ingesta parenteral convencional oscila entre 2113111 4cproporcionando 36/31 g de amino,cidos por d'a$ mientras %ingesta oral vari de /3 a 37 4cal54gNinguno de estos ensa-os mostr un cam#io en la mortalidade#ido a la inclusin de los pacientes con un riesgo #a9o a lomoderado riesgo


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En la prctica de forma segura se puede suque los pacientes ASH tienen un requerimienerga de 1,3 veces la tasa meta!lica a

Comentarios* Estudios anteriores mostra#an %uepacientes con :SH la medicin de gasto energ;t

reposo no era di"erente de los individuos sanosSin em#argo los pacientes con :SH +icieron un mgasto energ;tico cuando se re&eren a su masa msegcrecin urincreatinina


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El aporte de nutrientes en $utrici!n %arenteral# Hidratos de car#ono se de#e dar en "orma de glucosa paracurir el &''* de las necesidades energ+ticas no pro(C!Los l'pidos de#er,n proporcionarse utili?ando emulsiones con contenido de ,cidos grasos omega@ ,cidos grasos insaturado#a9os %ue en las emulsiones tradicionales de aceite de so9a pu

Los amino,cidos de#er'an ascender a /$2 g 4g5dia en pacientesean moderadamente desnutridos$ - /$6 g 4g5dia en la desnutsevera (C!

Las vitaminas solu#les en agua - solu#les en grasa$ as' como - oligoelementos de#en administrarse diariamente desde el cde N con el &n de cu#rir los re%uerimientos diarios (C!


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"omentario*

Estas recomendaciones se +acen por analog'a a la utili?ada en la cirrosmuc+os casos -a est, presente en los pacientes con :SHAodas las vitaminas solu#les en agua$ en particular$ tiamina (vitamina Bpirido>ina (vitamina B@!$ la nicotinamida (vitamina ! - el ,cido "lico$solu#les en grasa se de#e administrar diariamente en una dosis est,ndNutricion arenteral)e#ido al alto riesgo de la ence"alopat'a de ernic4e$ la vitamina B/ seadministrar antes de iniciar iv glucosa en pacientes alcoh!licosRecientemente$ las altas dosis de am#os pro&la>is (261 mg im d'a duracinco d'as! - tratamiento (611 mg iv Aid durante 23 d'as! en ence"alopernic4e En pacientes con ictericia 5 de&ciencia de vitamina D de#ido inducida colestasis mala#sorcin puede re%uerir iv vitamina D para su

En un en"o%ue de administracin rutinaria pragm,tica de dos veces el diario normal de ?inc se recomienda ( 6 /1mg 5 dia!


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"irrosis heptica# Indicacin - el momento de NA en la cirrosis seindican en cirrticos moderados o gravementedesnutridos %ue no pueden ser alimentados -a semanera su&ciente por v'a oral o enteral (C! o cua

per'odo de a-uno dura m,s de 02 +oras(C!

NA de#e ser considerado en pacientes con v'asrespiratorias sin proteccin - ence"alopat'a (EH! cla tos - tragar ree9os se ven comprometidos (C!


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La prevalencia de la desnutricin aumenta la energ'a de prote'nas dla clase de C+ildug+ : - a m,s del @1F en la clase C

)e#ido a la somnolencia - psicomotor dis"uncin nutricin oral es ainsu&ciente incluso en ence"alopat'a leve (III!En pacientes con cirrosis desnutridos$ el riesgo de mor#ilidad - morpostoperatorias se incrementa despu;s de la cirug'a a#dominal

)espu;s de la cirug'a visceral en pacientes con cirrosis$ se o#servtasa de complicaciones cuando se le dio en lugar de slo l'%uidos - N postoperatorio

)espu;s de post trasplante +ep,tico la nutricin parenteral total comenor tiempo en ventilacin mec,nica - la estancia en la CI m,s comparacin con solo l'%uidos - electrolitos in"usiones


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Se +a demostrado %ue en +ipermeta#olismo cirrasocia con una reduccin de la supervivencia li#eventos - resultados des"avora#les despu;s deltrasplante

ara el diagnstico de +ipermeta#olismo$ sin em

se re%uiere calorimetr'a indirecta por lo %ue en lpr,ctica diaria la ma-or'a de los m;dicos no pueutili?ar este en"o%ueLas mediciones de gasto total de energ'a en paccon cirrosis indican %ue el 2= + re%uerimiento deenerg'a de los pacientes con cirrosis asciende a

alrededor de /31F


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En la cirrosis sin ascitis el peso corporal real se dutili?ar para el c,lculo de la tasa meta#lica #asmediante "rmulas como el propuesto por HarrisBenedictEn los pacientes con ascitis el peso ideal segimo en /1 despu;s del trasplante +ep,tico de +asta en so#re su #asal$ tras @/2 meses despu;s del tras-a no +a#'a una di"erencia entre el #asal - predi


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)urante la NA los Hidratos de car#ono se de#e dar en "orma de para cu#rir el &''* de las necesidades energ+ticas no pro(C! La +iperglucemia relacionada a N se de#e evitar por todos lo(:! En caso de hiperglucemia glucosa la velocidad de infureducirse a 3 g-.g-d i#v#

Los lipidos de#er,n proporcionarse utili?ando emulsiones con un de n@ ,cidos grasos insaturados m,s #a9os %ue en las emulsionetradicionales de aceite de so9a puro - de#e cu#rir el alrededor dede las necesidades energ;ticas no proteicos (C!

Comentarios* En la cirrosis +ep,tica la utili?acin de com#usti#lesse caracteri?a por una ma-or tasa de o>idacin de l'pidos en a-u"recuente aparicin de resistencia a la insulina (incluso en pacienug+ clase :!


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El suministro de amino,cidos de#er'a ascender ag54g5d en cirrosis compensada - sin desnutricindosis de /$6g 5 4g5d en la cirrosis descompensaddesnutricin severa (:!En los ensa-os cl'nicos %ue estudian los pacientecirrosis +ep,tica descompensada - ence"alopat'

la previsin de prote'nas o amino,cidos varia deg54g5d


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Agua, electrolitos, agua / vitaminas / tra0asolules en grasa)e#en reci#ir todos los d'as con el &n de cu#rir lnecesidades diariasLa en"ermedad +ep,tica se caracteri?a por elagotamiento de la prote'na - la acumulacin del

corporal total$ incluso enC+ildug+ clase :Considerar el aporte de inc$ la capacidad deproduccin de urea aument despu;s de la aplicde ?inc oral cuando se normali?aron los niveles

plasm,ticos previamente #a9os


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nsu2ciencia Heptica Aguda La p;rdida sustancial de la "uncin de las c;lulas

+'gado$ se trata de un cuadro grave %ue se carapor una pro"unda dis"uncin meta#lica - es cassiempre complicados por "allo multiorg,nicoependiendo del intervalo entre el inicio dictericia / la de HE, hiperagudo (intervalo ddas), aguda (intervalo 46 das) / la insu2heptica suaguda (intervalo de 67 das


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:l igual %ue en otros pacientes cr'ticamente en"ermos sela nutricin arti&cial Jalla aguda cuando el paciente se copoco pro#a#le %ue reanudar la nutricin oral normal dentpr>imos 60 d'as independientemente del estado nutricactual NA es


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En la insu&ciencia +ep,tica aguda gasto de enerreposo se incrementa /2 a /$3 veces en compacon individuos sanosLa provisin su&ciente glucosa (23 g 54g5d! eso#ligatoria para la pro&la>is - el tratamiento de +ipoglucemia (C!

El >ilitol o sor#itol$ a cam#io de la glucosa es de #ene&cio compro#ado en "alla aguda$ am#os tieser meta#oli?ados por el +'gado antes de %ue puser utili?ados


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El uso de in"usiones de amino,cidos a menudo somitido por temor de agravar +iperamonemia -+iperaminoacidemia e>istente - causando edemcere#ral - ence"alopat'a)ado %ue los niveles de amon'o serico elevado +reconocidos como un predictor independiente de

pronstico en "alla +epatica$ parece prudente a9usuministro de amino,cidos de acuerdo con los nde amon'aco supervisados


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