Nutrición ParenteralNutrición Parenteral

Prof A García de Lorenzo y Mateos

Cátedra de Medicina CríticaCátedra de Medicina Crítica

Nutrición Parenteral Nutrición Parenteral

Concepto y particularidadesConcepto y particularidades IndicacionesIndicaciones ContraindicacionesContraindicaciones Vías y Modelos de infusiónVías y Modelos de infusión NutrientesNutrientes ComplicacionesComplicaciones

CONCEPTO de Nutrición CONCEPTO de Nutrición Parenteral:Parenteral:

Aporte de nutrientes por vía EXTRADIGESTIVA, ya sea una por

VENA periférica o central la LÍNEA VENOSA en la hemodiálisis el PERITONEO en la diálisis peritoneal

PREMISAS A TENER EN CUENTA CON LA PREMISAS A TENER EN CUENTA CON LA NPNP

Su uso implica que la vía digestiva no es utilizableSu uso implica que la vía digestiva no es utilizable

Los nutrientes iv. tienen características especialesLos nutrientes iv. tienen características especiales

Eliminación proceso digestivo y hepático: controles Eliminación proceso digestivo y hepático: controles bioquímicos bioquímicos

““Rotura” barrera cutánea y digestiva > posibilidad Rotura” barrera cutánea y digestiva > posibilidad de infecciónde infección

NPT❧ Técnica compleja

❧ Complicaciones : - morbimortalidad - prolongan estancia hospital - aumentan costes

❧ Equipos especializados: - minimizan / diagnóstico precoz

efectos 2os

NPT: Calidad del proceso

Valoración estado nutrición: - Antropométricas - BioquímicosCálculo / medición requerimientosPrescripción: - Controles - ComplicacionesModificaciones prescripción

INDICACIONESINDICACIONES

NP: Indicación

Cuando no es posible, o suficiente, la NE

NUTRICIÓN ENTERAL

• deberá ser utilizada en pacientes que están o que probablemente llegarán a estar MALNUTRIDOS, en los que su ALIMENTACIÓN ORAL ES INADECUADA para mantener un estado nutricional adecuado Y SIEMPRE QUE EL TRACTO GASTROINTESTINAL SEA FUNCIONANTE

NUTRICIÓN PARENTERALNUTRICIÓN PARENTERAL

deberá ser utilizada cuando la FUNCIÓN INTESTINAL esté deberá ser utilizada cuando la FUNCIÓN INTESTINAL esté SEVERAMENTE comprometidaSEVERAMENTE comprometida

cuando ha FALLADO la nutrición enteralcuando ha FALLADO la nutrición enteral (Guidelines of ASPEN)

¿ A Quién ?¿ Por qué Vía ?

¿ Cuando empezar ?¿ Durante cuanto tiempo ?

Enfermo desnutrido o con riesgo de desnutrirse que no puede cubrir sus necesidades por vía digestiva durante un tiempo superior a 7 días

Estado nutritivo: desnutrido o con riesgo de desnutrición

Función gastrointestinal: intestino no funcionante

Situación clínica: Actual y perspectivas futuras

Duración de la terapia (> 7-10 días)

Obstrucción intestinal distal

Sangrado gastrointestinal agudo

Dolor y distensión abdominal

Fístula intestinal de alto débito (> 500 ml/d)

Diarrea intratable grave (> 1500 ml/d)

Pancreatitis aguda grave (?)

Fase inicial del Síndrome de Intestino Corto

Inestabilidad hemodinámica grave

TCE - Fase precoz

Indicaciones de la NP Terapia primaria

EFICACIA DEMOSTRADA

SICFístula enterocutáneaFRAFallo Hepático

(cirrosis)Quemados críticos

(+NE)

EFICACIA NO DEMOSTRADA

EIIAnorexia nervosa

Indicaciones de la NP Terapia de soporte

EFICACIA DEMOSTRADA

Enteritis rádicaEnteritis

quimioterápicaPerioperatoria en

malnutrido Pancreatitis NH Aguda

EFICACIA NO DEMOSTRADA

Pancreatitis crónicaPerioperatoria en

caquexia cardiacaVM con ileo

¿ CUÁNTO TIEMPO ?¿ CUÁNTO TIEMPO ?

Hasta que pueda ingerir por via ORAL-ENTERAL CANTIDADES ADECUADAS a la patología

Cuando se decida FINALIZAR los tratamientos

CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES

Duración < 5 días

Cirugía de Urgencia

Pronóstico no mejorable con SN Agresivo

Rechazo de otros tratamientos Médicos o Quirúrgicos

VIASVIAS

Periféricas

Centrales

Antebrazo: Cubital Radial Brazo: Basílica Cefálica

SubclaviaYugular InternaFemoral

AN

ATO

MÍA

VA

SCU

LAR

VIA

S

Acceso

Situación del extremo distal del Catéter

VENA CAVA SUPERIOR

CATÉTER CENTRAL DE ACCESO PERIFÉRICO

Acceso Localización extremo catéter

ELECCION DEL CATÉTERELECCION DEL CATÉTER

Material de fabricación

Tamaño: Grosor - (Diámetro ext./interno) (French/gauges) Longitud

Número de luces

Percutáneo, tunelizado, implantado

Otros: valvulado, impregnados de antibiótico y/o antiséptico, heparinizado etc.

TunelizadosSilicona

> Duración< Infecciones

VIAS CENTRALES : MaterialVIAS CENTRALES : Material Larga Larga Duración Duración ( > ( > 30 días 30 días ))

HICKMANN-B

ROVIAC

IMPLANTABLE

SiliconaPoliuretano

< Infección< Cuidados

Cirugía

CATÉTERES DE LARGA DURACIÓN

TIPOS DE NUTRICIÓN TIPOS DE NUTRICIÓN PARENTERALPARENTERAL

NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRALNUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL

NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICANUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA

• PARENTERAL PERIFÉRICA PARENTERAL PERIFÉRICA HIPOCALÓRICAHIPOCALÓRICA

INTESTINO FUNCIONANTE

SI NO

Ingiere 2/3 Nutrición requerimientos Parenteral

SÍ NO <7d >7d

SUPLEMENTOS N. ENTERAL N. PERIFÉRICA NP x CVC

NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRALNUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL

DEFINICIÓN

La que aporta todos los nutrientes por via venosa con extremo central

INDICACIONES

• Necesidades nutricionales que requieren concentraciones de nutrientes con osmolaridad > 800 mOsml/l

• Venas periféricas problemáticas

NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICANUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA

• Es un concepto de VÍA que además implica una determinada OSMOLARIDAD.

• Es (puede ser) una nutrición COMPLETA porque tiene macro y micronutrientes

DEFINICIÓN: NP con Osmolaridad < 800-1000 mOsm / l

PROS Y CONTRAS

Fácil accesoDifícil canalizaciónContacto extenso (longitudinal)

Tromboflebitis Trombosis

INDICACIONES

Desnutrición moderada Necesidad de NP < 10 - 14 días diasFalta acceso venoso centralRelación Riesgo/Beneficio negativo para la vía centralComplemento N.Oral o N.Enteral insuficiente

CONTRAINDICACIONES NP prolongada Desnutrición severa Necesidades nutricionales elevadas Pacientes con oliguria, fallo cardiaco, restricción líquida Necesidades elevadas de electrolitos Sin accesos periféricos

NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA HIPOCALÓRICA (o parcial )

DEFINICIÓN

Mezcla iv con macro y micronutrientes, pero con una cantidad de calorias baja, y que puede ser infundida por via periférica

INDICACI0NES

En ingesta calórica oral o enteral inadecuada

CONTRAINDICACIONES

NP Normo o hipercalórica/proteica

TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓNTÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN

CONTINUA:CONTINUA:

24 h al díaIndicación :

• NP Hospitalaria• NP Domiciliaria y con problemas de

sobrecarga de volumen

CÍCLICA:

Durante el día o la nocheIndicación: NP a DomicilioContraindicación: Pérdidas muy elevadas (fístulas)

NUTRIENTES NUTRIENTES

Hidratos de Carbono: Glucosa

Proteinas: Aminoácidos (estandar, especiales: Gln, Taurina, Histidina ..)

Grasas: Emulsiones de ácidos grasos: LCT (w-9, w-6, w-3), MCT

VitaminasMineralesElementos traza/oligolementos

DENSIDAD CALÓRICA

Hidratos de carbono = 4 kcal/g

Lípidos (grasas) = 9 kcal/g

Proteinas (aminoácidos) = 4 kcal/g

Proteinas (AAs) /6,24 = g de N2

CONCEPTOS Y RELACIONES

kcal totaleskcal pkcal np

rel kcal:N2 rel kcal totales: g N2 (150:1) rel kcal np: g N2 (130:1)

Relaciones porcentuales “calóricas” entre substratos

HdC:Lípidos: Proteínas

50:30:20

Controles NPT

Controles clínicos : - constantes: tº; Fc; Fresp.; PVC... - balances hídricos Controles bioquímicos Controles NPD / prolongada Talla Peso (1 ó 2 x semana)

Controles bioquímicos: basales

❧ Bioquímica básica ( I ): - Na+ / K+ / Cl- / urea / creatinina - Ca2+ / P / Mg2

- albúmina, prealbúmina, retinol - glucemia / glucosuria - cetonuria - Perfil hepático / lipídico

Controles bioquímicos: basales

❧ Bioquímica básica ( II ): - Orina 24 hrs : Na+ / K+ / Cl- /urea / Cr - Hemograma / E. Coagulación - Gasometría venosa (BR) - Vit. B12 / ac. Fólico

- Fe2+ / Transferrina / Zn / Cu

❧ Diarios: glucemias / glucosurias c/6 hrs hasta

estabilización

❧ Semanales: prot. viscerales; orina 24 hrs; g. venosa; perfil

hepático; t. protrombina; Mg2+ / Zn

• Bisemanales: Hemograma; Na+ / K+ / Cl- / Ca2+ / P / urea /

creatinina

❧ Quincenal : - perfil lipídico; Fe2+

Mensual : - vit. B12 / ac. Fólico / albúmina

Complicaciones NPT

❧ MecánicasMecánicas (cateterización): 6-9%

❧ InfecciosasInfecciosas (acceso venoso central): UCIs: - 5 CRBIs x 1000 días catéter - Mortalidad : 12 al 25%

❧ MetabólicasMetabólicas

Complicaciones mecánicas: inserción catéter

Neumotórax : < 4 % Malposición Lesión arterial (subclavia / carótida) Hemótorax / hemomediastino Lesión plexo braquial / conducto torácico Embolismo (aéreo / catéter)

Complicaciones mecánicas: tardías (catéteres)

❧ Obstrucción (fibrinolíticos)

❧ Trombosis venosa / Tromboflebitis: - enf. riesgo - Eco - Doppler

❧ Desconexión accidental

❧ Pérdida accidental

Complicaciones infecciosas (acceso venoso central)

❧ Profilaxis: protocolo inserción / cuidados.❧ Origen infección: mezcla NPT; piel; conexión/es;

hematógena❧ CRBIs: Mismo germen punta catéter /

hemocultivos periféricos.❧ Gérmenes: staph. aureus/epidermis; BGN; Candida sp.

Complicaciones metabólicas (I)

❧ Bioquímicas: - Hiperglucemia - Hipoglucemia - Estado hiperosmolar - Déficit electrolitos

❧ Efectos 2os lípidos

Complicaciones metabólicas (II)

❧ Déficits micronutrientes / otros

❧ Síndrome realimentación

❧ Enf. hepato-biliar

❧ Enf. metabólica-ósea

Síndrome de realimentación

❧ Pacientes con MEP grave

❧ Realimentación: I.V.; enteral ; oral

❧ ICC / insuf. respiratoria : aumento vol. circulatorio --> intolerancia hídrica

❧ Hipo: K+ / Mg2+ / P

❧ Déficit tiamina

Enfermedad hepato-biliar

❧ Colecistitis alitiásica (barro biliar): No ingesta oral (Tras 6 semanas a 4 meses)

❧ Enfermedad hepática: esteatosis / colestasis intrahepática: Tras 1-2 semanas: Aumento transaminasas; GGT; f-alcalina - exceso energía - NPT cíclica vs. continua; cirrosis NPD

- Tto.: Intentar ingesta oral (mínima) / reducción calórica / metronidazol

Enfermedad metabólica-ósea

❧ En pacientes con NP largo plazo : osteomalacia / osteoporosis

❧ Dolores óseos ; fracturas (vertebrales)

❧ Densitometría ósea

❧ Balance negativo Ca2+

❧ Ratio molar Ca2+ / P en NPT (1:1 a 1.3:1)

❧ Mantener aporte vit. D en NPT (?)

❧ Fármacos: corticoesteroides; ciclosporina; tacrolimus, DPH; heparina

Complicaciones de la NPT

Hiperglucemia, diselectrolitemia, disfunción hepática

–Hipertrigliceridemia–Aumento del BUN –Sobrehidratación–Encefalopatía–Aumento de la VCO2 -destete- –Alteración sistema inmune –Alteración oxigenación–Infección