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CONGRESO DE LA SEMFYC. MESA REDONDA “TODA LA VIDA SE HA HECHO ASÍ”. 1
MESA Toda la vida se ha hecho así Congreso Semfyc Gran Canaria 2014
Título: Mesa AMF: Toda la vida se ha hecho así. ¡Desperta ferro! El futuro ya
está aquí
Introducción a la mesa”
Los almogávares fueron unos soldados de infantería ligera mercenarios de la
Corona de Aragón que no formaban parte de los ejércitos regulares. Su grito de
guerra era «Aur, aur... Desperta ferro» ('escucha, escucha...Despierta, hierro').
La intención de estos gritos era doble, por un lado, asustar y desconcertar al
adversario, y por otro, animarse en los instantes previos a una batalla, en un
ejército relativamente poco disciplinado, como era el caso del almogávar.
(De la Wikipedia http://es.wikipedia.org/wiki/Desperta_Ferro)
Al igual que en anteriores ediciones del congreso de la SEMFyC, la revista
AMF nos presta el título de una de sus secciones que trata sobre
intervenciones que el médico de familia adopta en su práctica cotidiana, a
pesar de que nunca hayan demostrado su eficacia. Con el transcurrir del
tiempo los temas a debatir se alejan de esta crítica razonada a actuaciones
clínicas y empezamos a cuestionarnos otras cosas de nuestra práctica, de
nuestra profesión y de nuestro lugar dentro de un sistema de salud en crisis. Es
hora de saber que el futuro hace tiempo “que ya está aquí”, que las cosas
están cambiando para todos los médicos con las (verdaderamente) nuevas
tecnologías de la información. Por otro lado la atención no tiene un futuro sino
se reconoce un presente obscuro y necesitado de cambios radicales. Es hora
de conocer las nuevas herramientas en la toma de decisiones de mano de la
computación cognitiva y es hora de cuestionarse lo que se hace y lo que
somos. Hora de reconocer si todavía estamos a tiempo para cambiarlo, para
que mejore, o simplemente dejarnos llevar por la inercia. Parafraseando la
famosa sentencia no podemos esperar nada distinto, si seguimos haciendo lo
mismo. Es hora de tribulaciones y por eso mismo es hora de hacer mudanza.
Si en anteriores ocasiones hemos pretendido derribar viejas modas y mitos,
consagrados por el tiempo y la práctica, ahora lo que toca es encontrar la clave
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del cambio para que la atención primarias sea el centro del sistema haya sido,
o no, siempre así
Mesa AMF. Toda la vida se ha hecho así:
Moderador:
Rafael Bravo Toledo
Centro de Salud Linneo, Madrid
Titulo ponencia y Ponentes :
El Cerebro del Dr Watson o como las tecnologías em ergentes están
cambiando la medicina:
Antonio Orbe Mendiola
Psicólogo. Experto en Computación cognitiva de IBM
Autor del libro Cerebro y ordenador. Madrid
En febrero de 2011 un ordenador de IBM llamado Watson venció en el
concurso de TV norteamericano Jeopardy a Ken Jennings y Brad Rutter, los
mejores de jugadores de la historia del concurso. Aquel acontecimiento iba a
cambiar la forma en la que se desempeñarán muchas profesiones, en primer
lugar la medicina.
Catorce años antes, el 11 de Mayo de 1997, el superordenador de IBM, Deep
Blue, vencía al campeón del mundo de ajedrez, Garry Kasparov. La victoria de
la máquina sobre el hombre, titularon los medios no sin cierta razón.
¿Cuáles son las diferencias entre las victorias de Deep Blue y de Watson? Por
muy complicado que pueda parecer el ajedrez, y lo es, es mucho más sencillo y
limitado que el lenguaje humano. Las reglas del ajedrez son matemáticas,
explícitas y no ambiguas, el número de movimientos y posiciones es grande
pero limitado y es un ámbito finito y bien definido matemáticamente.
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Para vencer en Jeopardy, Watson tuvo que hacer frente a unos desafíos
computacionales formidables, nunca antes planteados. El concurso de
televisión Jeopardy abarca un dominio de conocimientos abierto que va desde
las celebrities hasta la historia o la astronomía pasando por todo tipo de
categorías. Utiliza un lenguaje complejo plagado de dobles sentidos e ironía. Y
requiere confianza en las respuestas (los errores restan puntos).
El lenguaje es una facultad humana compleja y difícilmente reducible a
algoritmos matemáticos. Es implícito, contextual, ambiguo e impreciso. A pesar
de todo, el equipo de Watson se propuso actualizar la dormida disciplina de la
Inteligencia Artificial para abordar el desafío de Jeopardy y adentrarse en el
manejo del lenguaje humano.
La informática ha trabajado con información estructurada. Grandes bases de
datos organizadas en filas y columnas contienen el material que los
ordenadores pueden manipular. Sin embargo, vivimos en un mundo de
información creciente. El 90% de los datos ha sido creado en los últimos dos
años. Y el 80% de los datos son información no estructurada. Por información
no estructurada se entiende aquella que no está en bases de datos,
principalmente textos en documentos, pero también imágenes, vídeos o sonido.
Los autores e investigadores publican en Internet de la forma más productiva
para ellos, no para que su información sea procesada por ordenadores. Son
los ordenadores los que tienen que adaptarse y no al revés. Otro gran desafío
de Watson en Jeopardy consistía en trabajar con información no estructurada.
Otra característica de Watson era que no usaba un único algoritmo. Usaba, por
el contrario, un centenar de ellos que competían entre sí por dar la mejor
respuesta. Unos eran lógicos, otros relacionados con el tiempo, otros eran
geográficos, otros de lenguaje superficial, otros de lenguaje profundo…
Watson analizaba la pregunta y buscaba múltiples hipótesis. Estas se
confrontaban con las evidencias disponibles, en base a ello se otorgaba una
puntuación de confianza y se establecía una clasificación entre todas las
hipótesis. La mejor situada era la respuesta elegida.
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Tan importante como todo lo anterior es que Watson aprendía: una vez emitida
la respuesta se le informaba de cuál era la correcta y el sistema corregía su
funcionamiento: aprendía.
Watson ganó brillantemente en un concurso de televisión que parecía solo apto
para humanos. Pero Watson no se había desarrollado para jugar sino para
ayudar a los humanos en tareas de alto nivel cognitivo por lo que pronto se
comenzó su adaptación al mundo real.
¿Dónde aplicar un ordenador que entiende el lenguaje natural, analiza ingentes
cantidades de datos no estructurados, formula hipótesis, busca evidencias,
ordena según la confianza las hipótesis y aprende? La respuesta inmediata es:
en medicina.
En menos de tres años Watson pasó de ser un producto en investigación
(research) a ser un producto en desarrollo y posteriormente un acabado
producto final; algo inédito para un desarrollo tan complejo como Watson.
Watson se está utilizando para la preaprobación de los tratamientos en
WellPoint, la mayor aseguradora de EE.UU.. También se está usando en dos
instituciones en la lucha contra el cáncer como ayuda diagnóstica. Es el caso
de los centros MD Anderson Cancer Center y Memorial Sloan-Kettering Cancer
Center. Se usa también para ayuda a los estudiantes en la Universidad de
Cleveland con un producto llamado WatsonPaths.
Fuera del mundo de la medicina, Watson está empezando a trabajar en los
centros de asistencia telefónica, los llamados Call Center.
Quizá el futuro más prometedor es el llamado Watson Ecosystem. La iniciativa
consiste en abrir Watson a todos los desarrolladores que lo deseen. De esta
manera, una empresa (consolidada o startup) puede incorporar Watson en su
aplicación. Las áreas en las que este ecosistema ha comenzado son viajes,
comercios y, cómo no, medicina. Algunas empresas que están incorporando
Watson son: MD Buyline, Healthline o Inc; Welltok.
Welltok ha recibido una inversión por parte de IBM, la creadora de Watson,
para desarrollar su producto llamado CaféWell Concierge. La aplicación usa la
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tecnología de Watson para responder las preguntas de los consumidores
acerca de su salud y ofrecer una guía personalizada sobre dieta, ejercicio o
prevención de riesgos.
La incorporación de nuevas tecnologías en el mundo de la medicina, una de las
cuales es Watson, cambiará la forma de entender y manejar la salud tanto en
las personas enfermas como en las sanas.
Cambiar nuestras tareas: ¿opción o necesidad?
Francesca Zapater Torras,
Médico de familia Institut Català de la Salut. Equipo de Atención Primaria
Montornés-Montmeló. Presidenta de Fòrum Català d'Atenció Primària (FoCAP).
Barcelona
El título de la mesa contiene un provocativo ¡Desperta ferro! Entiendo que
cuando los organizadores de la mesa utilizan este título es porque lo asocian a
valentía, arrojo, coraje, fuerza... valores que se atribuyen a los almogávares.
De los aspectos negativos de las guerras, la violencia, la crueldad y los
saqueos nos vamos a olvidar. En todo caso me quedo con el desperta que me
sugiere conciencia y acción. Y con ferro que me sugiere ciencia y potencia.
Por qué razones llaman -llamamos- a los médicos de atención primaria a
despertar y a cambiar, contraponiéndolo al “toda la vida se ha hecho así”?
¿Acaso estamos dormidos? Es opinable. No quiero restar importancia al peso
de las decisiones gestoras o de los otros agentes sanitarios. Es verdad que
tenemos poco presupuesto, que se nos considera subsidiarios de los
hospitales, etc... Pero me quiero centrar en nosotros, en lo que hacemos, lo
que no hacemos y lo que podemos hacer.
¿La sociedad necesita de verdad una APS fuerte?
Desde autores individuales (Starfield) hasta la OMS, pasando por las
definiciones de muchos sistemas sanitarios, entre ellos el nuestro, se
argumenta y defiende que la Atención Primaria de Salud (APS) está
relacionada con buenos indicadores de morbimortalidad, equidad y eficiencia.
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Parece que sí, que la APS es útil y necesaria. ¿Qué necesita nuestra sociedad
hoy? Para centrarme en algunos -probablemente más importantes y
acuciantes- de los problemas relacionados con la salud que padece nuestra
sociedad:
1. Aumento de desigualdades en salud fruto del aumento de las desigualdades
sociales.
2. La inseguridad de las intervenciones y los tratamientos con su consecuente
iatrogenia.
3. La alienación de la salud con la correspondiente fragmentación y
mercantilización de la atención sanitaria.
La APS es esencial para que el sistema sanitario de la mejor respuesta a estos
problemas. La atención primaria es más sensible, permeable y más plástica
para adaptarse a las necesidades y cambios sociales porque está en contacto
y más integrada en la sociedad. Ninguna especialidad debate como lo
hacemos nosotros sobre su propia naturaleza y sobre su valor social. Porque
su función es más definida y su campo de actuación más acotado: se centran
en las enfermedades. La atención primaria se centra en las personas y en las
poblaciones, de ahí la continua necesidad de reflexión, crítica y cambio. Y esto
no es una debilidad, es una fortaleza que debemos aprovechar. Para ello
debemos estar despiertos.
Algunas paradojas o síntomas de somnolencia que se dan de manera
combinada y desigual a lo largo del territorio:
• Somos el primer nivel asistencial, pero la población tiene acceso directo
a los hospitales.
• Hacemos prevención, pero también intervenciones inefectivas y por
tanto ineficientes (cibajes, análisis, controles..)
• Somos resolutivos, pero necesitamos la confirmación del compañero
hospitalario
• Decimos que es importante la longitudinalidad, pero aceptamos
programas de crónicos, finales de vida y que los domicilios los hagan
otros.
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• Hablamos de accesibilidad, pero tenemos días de demora para las citas.
• Estamos al lado del paciente, pero sucumbimos cuando las cosas se
ponen difíciles.
• Nos quejamos, pero somos dóciles a los mandatos de turno.
• Nos hacen contratos basura, pero nos callamos
• Somos médicos de familia, pero no atendemos niños, ni mujeres
embarazadas.
• Nos quejamos de que tenemos muchas visitas pero hacemos miles de
pruebas a personas sanas y enfermas que no sirven para nada.
• Defendemos la autonomía del paciente, pero practicamos una buena
dosis de paternalismo.
• Decimos que somos el referente, pero demasiados pacientes terminales
mueren en servcios de urgencias.
Puede que estemos instalados en una práctica mecánica, acomodada, acrítica
y pasiva. En el fondo formamos parte de un sistema que se mueve en un
encuadre ideológico de visión biologista, individualista y mercantilista de la
salud que no valora ni mide algunos de los resultados propios como pueden ser
la equidad, la autonomía, la confianza, la continuidad o la seguridad.
Qué entiendo necesario cambiar
1. Más clínica: potencia y acción
Primarizar los problemas de salud, recuperar pacientes de los hospitales. No
dejar perder la atención longitudinal (domicilios, terminales, residencias..),
recuperar competencias.
Atención a todos los problemas de salud para los que no es necesario un
equipamiento hospitalario o especialización. Especialistas como consultores.
Elaborar con las personas el discurso clínico en la consulta: problema, análisis
(diagnóstico si cabe) y posibilidades de intervención. En sustitución del
discurso consumista basado en la demanda de productos al margen de
necesidades. Revertir la relación con nuestros compañeros hospitalarios: de la
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queja a la comunicación. Tomando iniciativa, discutiendo tratamientos, pisando
el hospital.
2. Más ciencia. La correcta aplicación del conocimiento:
De una práctica asistencial mecánica a una práctica crítica y flexible centrada
en el paciente y en base al mejor conocimiento. Aplicar guías y protocolos de
manera inteligente a favor del paciente.
Escampar mitos y falsas expectativas: saber decir no, ejercer la autoridad.
Eliminar prácticas improductivas: Explicar de manera adecuada la necesidad
de no hacer determinadas intervenciones trabajando creencias y miedos,
debatiendo expectativas. Negarnos al cumplimiento de programas, planes,
registros o actividades que no esten sustentadas en el conocimiento o que no
aporten valor al paciente.
3. Más conciencia en el terreno individual y colectivo.
Asegurar la accesibilidad, que el servicio llegue a todos en el momento
necesario. Superar las agendas como corsés y la organización como excusa.
Atención primaria debe atender la demanda al día y con carácter urgente. No
vale que las urgencias vayan a los hospitales. Intervenir en la batalla de las
ideas, desde la consulta hasta los medios sociales. Incluye denuncia,
compromiso y acción. Posicionamiento ético frente el paciente y sus
problemas. Posicionamiento ético frente el poder y sus leyes. Incorporar la
mirada de la bioética a nuestra práctica y al análisi de la normativa, legislación
o cambios.
4. Más compromiso social
Reivindicar de abajo arriba la dignificación de nuestro trabajo. Razonar y criticar
la gestión del dia a dia a nuestros Directores de equipo y gestores. Sin miedo y
con determinación. Participar de plataformas con capacidad transformadora:
partidos políticos o colegios profesionales, sociedades más científicas (y menos
comerciales), entidades ciudadanas. Crear grupos de presión (lobbyes) para
hacer oír nuestra voz y ser un referente de opinión o consulta: FoCAP por
ejemplo.
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En definitiva, incorporar el discurso de T. Hart cuando decía que el clínico tiene
mucho poder y no lo puede desaprovechar. Nuestra posición privilegiada nos
permite ser una pieza clave del sistema y de la sociedad. ¿Tenemos en APS
actual una masa crítica suficiente para serlo? Combatir las desigualdades, la
mercantilización y la inseguridad de las intervenciones pasa por una APS
potente y comprometida. Despertar y actuar puede ser una opción para los
más atrevidos, menos conformistas, más implicados... para mí es una
necesidad
“La atención primaria más necesaria que nunca”: Bie nvenidos al Día de la
Marmota
Sergio Minué Lorenzo .
Médico de familia.
Profesor de la Escuela Andaluza de Salud Pública. Granada
Desde tiempos inmemoriales los granjeros americanos emplean el
comportamiento de la marmota para predecir el fin de la primavera. Si
abandona la madriguera, el invierno acabará pronto. Si vuelve rápido, se
prolongará unas cuantas semanas más.
A partir de esa tradición Harold Ramis dirigió Groundhog day (El día de la
Marmota) en la que un meteorólogo interpretado por Bill Murray comprueba con
horror que, tras una tormenta de nieve, despierta cada mañana siempre en el
mismo día.
Desde hace años la atención primaria y sus médicos de familia viven
periódicamente su particular “día de la marmota” . Coincidiendo con los
congresos de la sociedad, el día de la atención primaria o el final de año, un
observador externo que fuera enviado a seguir el evento, comprobaría como se
repiten las mismas reivindicaciones y lamentos: escaso papel de la atención
primaria en el sistema sanitario, creciente deterioro de las condiciones de
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trabajo, disminución progresiva de los presupuestos, falta de atracción para las
nuevas generaciones de médicos…
También como los granjeros americanos los profesionales de la atención
primaria siguen observando el comportamiento de la marmota sanitaria cada
año (administraciones, ciudadanos, medios) esperando que algún día acabe el
largo invierno que sufren. Aunque sea evidente la veracidad de los argumentos
utilizados para la defensa de la atención primaria, es poco discutible que los
avances obtenidos han sido escasos, quizá porque toda la vida se ha llorado
así.
El presente trabajo pretende analizar las causas del escaso avance en la
posición de la medicina de familia en España, revisar sus atributos
diferenciales, analizar las estrategias utilizadas en países de nuestro entorno, e
identificar los elementos clave para intentar escapar del Día de la marmota.
Respecto al primer aspecto, se utilizará un análisis literario y etnográfico
contraponiendo el arquetipo de Bartleby a los cazadores Dorobos. Como
señala Vila-Matas los Bartlebys, son esos seres en los que habita una profunda
negación del mundo, y que toman su nombre del escribiente Bartleby, el
oficinista de un relato de Herman Melville, quien responde siempre ante
cualquier encargo de trabajo con el “Preferiría no hacerlo”. Como contrapunto
los cazadores Dorobos toman lo que consideran suyo al margen del riesgo que
implique para sus vidas.
Ana Rico, se preguntaba en un texto fundamental (1), escrito en colaboración
con Richard Saltman y Wienke Boerma, si la atención primaria podía ejercer la
conducción de los sistemas sanitarios. Cinco años después, su respuesta fue
un contundente “no”, simplemente porque la atención primaria no parece
querer situarse en ese puesto, abundando la tesis de que padece el síndrome
Barleby.
Existen opiniones solventes que consideran que la forma tradicional de ejercer
la profesión de médico general ha muerto (2) .También aquí la encrucijada
presenta dos alternativas: por un lado aproximarse a modelos de sobre o sub)-
especialización, a la búsqueda de la especialidad que siempre quisimos hacer
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pero nunca nos atrevimos a reconocer. Un ejemplo de ello sería la experiencia
británica de los “médicos generales con intereses especiales”, que permite
disputar a los especialistas respectivos el conocimiento sobre órganos,
sistemas y enfermedades (3), del que los modelos de atención a “la cronicidad”
puede ser un ejemplo.
Otra alternativa sería revisar los atributos diferenciales de la medicina de
familia, identificando la escultura oculta en el bloque de mármol, eliminando
todo aquello que es ajeno, y conservando lo que tiene de único y diferente esta
especialidad. Los defensores de esta opción consideran que de la misma
forma que Miguel Angel “veía las posibilidades” en el trozo de mármol del que
cinceló el David, la medicina de familia debería ser capaz de identificar su
identidad propia, en un futuro muy diferente de aquel en que ha venido
ejerciendo su trabajo desde hace un siglo (4). Una propuesta de recuperación
de lo que Iona Heath llama “el corazón de la atención sanitaria” y que “no es un
paciente aislado, sino una serie de relaciones humanas únicas entre un
paciente único y un profesional único” (5).
Por último, para intentar romper el círculo vicioso del día de la marmota se
precisa revisar los fundamentos de la difusión e implantación exitosa de
innovaciones. Las estrategias empleadas en estos veinticinco últimos años no
han demostrado gran efectividad para convertir a la medicina de familia en
atractiva e imprescindible. De la misma forma que hay numerosas experiencias
de magníficas ideas que fracasaron estrepitosamente a pesar de su calidad
intrínseca, también hay ejemplos de propuestas muy poco amigables cuya
difusión tuvo un éxito inesperado. En este sentido, y gustos musicales al
margen, la atención primaria debería reflexionar si aspira a obtener el éxito de
difusión del rap o el de la zarzuela.
Bibliografía
1. Saltman R, Rico A, Boerma W. Primary Care in the driver’s seat ? Organisational reform in European primary care. Open University Press: Maidenhead. 2006.
2. Berwick DM. The epitaph of prefession. Br J Gen Pract 2009; 59: 128–13.
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3. Gervas J, Starfield B, Violán C, Minué S. GPs with special interest: unsansewered questions. Br J Gen Pract 2007; 57: 912–917.
4. Marshall M, Mannion R, Nelson E, Davies HTO. Managing change in the culture of general practice:qualitative cases studies in Primary care Trust. BMJ 2003;327;599-602.
5. Heath I. That by which it is what it is. Br J Gen Pract 2009; e143. 6. Greenhalgh T, Robert G, Macfarlane F, Bate P, Kyriakidou O. Diffusion
of Innovations in Service. 7. Organizations: Systematic Review and Recommendations The Milbank
Quarterly, Vol. 82, No. 4, 2004 (pp. 581–629)