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SIEMPRE SE HA HECHO ASI ¿Por qué lo llamamos diagnóstico precoz? Eulali Mariñelarena Mañeru UDMFyC Grupo MBE Osatzen

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Page 1: Eulali Mariñelaren-SEMFyC Bilbao

SIEMPRE SE HA HECHO ASI

¿Por qué lo llamamos diagnóstico precoz?

Eulali Mariñelarena MañeruUDMFyC

Grupo MBE Osatzen

Page 2: Eulali Mariñelaren-SEMFyC Bilbao

SIEMPRE SE HA HECHO ASI… MEJOR PREVENIR QUE LAMENTAR

• Actividad sanitaria relativamente reciente pero que crecido exponencialmente.

• Sus bondades pocas veces cuestionadas. Valoración social rayando el entusiasmo.

• En las sociedades desarrolladas la

obsesión por la salud perfecta ha pasado a ser el principal patógeno.

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Prevención

• Medidas impulsadas por el propio sistema sanitario.

• Dirigidas a personas sanas

• Como cualquier actividad sanitaria debe basarse en los principios éticos, fundamentalmente en el de “no maleficencia”.

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Prevención primaria: son las que se proporcionan a las personas a fin de prevenir el inicio de la enfermedad: Chequeos /Detección de FRPrevención secundaria: son la que pretenden identificar o tratar a personas asintomáticas que ya presentan factores de riesgo o o enfermedad preclínica pero en quienes aún no se ha hecho clínicamente evidente el trastorno: CRIBADOS

Actividades preventivas

Prevención terciaria: destinadas al tratamiento de la enfermedad establecida para evitar complicaciones

Prevención cuaternaria: atenúa o evita las consecuencias del intervencionismo médico excesivo, que atenúa o evita los efectos perjudiciales de la intervención médica

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Trends in the number of various scans used in the Medicare population in the United States, 1991–2006.

Welch H G , Black W C JNCI J Natl Cancer Inst 2010;102:605-613

Published by Oxford University Press 2010.

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CRIBADOSCRIBADO DEL CANCER: el rey

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Siempre mejor ???????

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Preguntas grales:

¿cual de los siguientes afirmaciones le induce a pensar que la prueba de cribado salva vidas?

– Los cánceres detectados por cribado tienen mayor supervivencia que los clínicos.

– En la población cribada se detectan más cánceres que en la no cribada.

– La tasa de mortalidad es menor entre las personas cribadas vs las no cribada.

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Escenarios concretos: cancer de prostata

Escenario 1: datos de vigilancia

epidemiológica de EEUU

– Supervivencia a 5 años: aumenta de 68% a 99%

– % canceres estadio I: 36% vs 54%

Escenario 2: datos del estudio europeo

(adaptados a 5 años)

– Mortalidad RAR: 0,4 0/00 (de 2 a 1,6)

– Incidencia: 27por mil vs 46 por

mil

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Preguntas concretas ante 2 escenarios:

– Recomendaría esta prueba de cribado?

– Piensa que realizarlo salva vidas.

– Cuantifique los beneficios en mortalidad.

– Los datos adicionales modifican su impresión.

Page 16: Eulali Mariñelaren-SEMFyC Bilbao

© 2012 American College of Physicians. Publicado por American College of Physicians. 2

Figure 4Do Physicians Understand Cancer Screening Statistics? A National Survey of Primary Care Physicians in the United States.Wegwarth, Odette; Schwartz, Lisa; MD, MS; Woloshin, Steven; MD, MS; Gaissmaier, Wolfgang; Gigerenzer, Gerd

Annals of Internal Medicine. 156(5):340-349, March 6, 2012.

Figure 4 . Proportion of physicians who would recommend a screening test on the basis of survival versus mortality rates.

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Haciendo balance….

• Los beneficios se sobreestiman:

– Qué tipo de variable: Supervivencia/mortalidad

– Qué tipo de resultado: valor absoluto/relativo

• Los daños se infraestiman:

– Falsos Positivos/ Falsos negativos

– Sobrediagnóstico

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Precoz: que se produce, desarrolla o madura

antes de tiempo

Prematuro:

que no es

maduro, que

llega antes

de tiempo

ES PRECOZ O ES PREMATURO?

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Mortalidad total/Mortalidad específica?/

QUALYsHEAD TO HEAD

Should we use total mortality rather than

cancerspecific mortality to judge

cancer screeningprogrammes? No

Robert J C Steele clinical director 1, David H Brewster director 2

1Scottish Bowel Screening Programme; 2Scottish Cancer Registry, Edinburgh, UK

Should we use total mortality rather than cancer

specific mortality to judge cancer screeningprogrammes? Yes

James Penston consultant physicianScunthorpe General Hospital, Scunthorpe DN15 7BH, UK

BMJ 2011;343:d6395 doi:

10.1136/bmj.d6395

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Number of lung cancers detected after 6 years in the Mayo clinic randomized trial of chest x-ray and sputum cytology screening with the 10 additional “catch-up” cancers that appeared

in the control group in the subsequent 5 years. “Extra cancers” refer to the difference between the screening group and control group (after adding the catch-up cancers to the

control group).

Welch H G , Black W C JNCI J Natl Cancer Inst 2010;102:605-613

Published by Oxford University Press 2010.

Page 24: Eulali Mariñelaren-SEMFyC Bilbao

Two distinct patterns of rapid rises in the rate of diagnosis.

Welch H G , Black W C JNCI J Natl Cancer Inst 2010;102:605-613

Published by Oxford University Press 2010.

Page 25: Eulali Mariñelaren-SEMFyC Bilbao

Rate of new diagnoses and death in five cancers in the Surveillance, Epidemiology, and End Results data from 1975 to 2005.

Welch H G , Black W C JNCI J Natl Cancer Inst 2010;102:605-613

Published by Oxford University Press 2010.

Page 26: Eulali Mariñelaren-SEMFyC Bilbao

Heterogeneity of cancer progression.

Welch H G , Black W C JNCI J Natl Cancer Inst 2010;102:605-613

Published by Oxford University Press 2010.

Page 27: Eulali Mariñelaren-SEMFyC Bilbao

© 2012 American College of Physicians. Publicado por American College of Physicians. 2

Figure 1Do Physicians Understand Cancer Screening Statistics? A National Survey of Primary Care Physicians in the United States.Wegwarth, Odette; Schwartz, Lisa; MD, MS; Woloshin, Steven; MD, MS; Gaissmaier, Wolfgang; Gigerenzer, Gerd

Annals of Internal Medicine. 156(5):340-349, March 6, 2012.

Figure 1 . Lead-time bias and overdiagnosis bias.In lead-time bias, survival rates are inflated by earlier diagnosis even if mortality remains; in overdiagnosis bias, survival rates are inflated by the detection of nonprogressive cancer even if mortality remains unaltered. Figure reproduced from reference 2 with permission of the American Medical Association.

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Ciclo de sobre-diagnóstico que conduce a un exceso de tratamiento

Mas cribado

Más canceres Cánceres precoces y pseudo enfermedades

Surpervivencia a los 5 años

aumenta

Incidencia aumenta

Interpretacíon usual:

¡El tratamiento es más efectivo!

Interpretación usual:

¡Hay más cancer!

Welch 2004

Michel Labrecque, MD, PhD

Departamento de medicina familiar y de urgencia

Université Laval

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CRIBADO

BiopsiasFiebre, dolor, hematospermia, hematuria o infección urinaria, sepsis (0,4%)

Fin del periplo

VN ¡Suerte!

Susto! Y algo más?

VP

Sobrediagnóstico Impotencia/Incontinencia

urinaria, fecal Pero merecio la pena?

Cancer mortalLo puedo contar.

¡Mereció la pena!

FN ¡No se relaje!

FP

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A propósito de la próstata

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• .

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ResumenEuropeo9 años

Metaanálisis Europeo11 años

Aumento de incidencia acumulada 3,4% valor absoluto RR: 1,46( 1,21-1,77)

O,88(0,71-1,09)

0,99 (0,17-1,01)

No datos

0,80(0,68-0,91)

No significativo

RR Mortalidad esp 0,80(0,65-0,98)

RR Mortal total

Calidad de vida

RAR mortalidad 0,71 por mil 1,07 por mil= 0,1%

NNT cribados 1410 1055

NNT tratados 48 37

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Y qué opinan los pacientes?

Page 34: Eulali Mariñelaren-SEMFyC Bilbao

Calidad percibida en el proceso asistencial por parte de pacientes prostatectomizados por cáncer. Resultados de una investigación

cualitativa. Calderón C (1), Sanz Jaca JP (2), Garmendia G (2),

Cátedra A(2)Arch Esp Urol, 2001;54 (2): 109-121

Page 35: Eulali Mariñelaren-SEMFyC Bilbao

Resumen• El mayor porcentaje de respuestas erróneas se

concentran alrededor de la supuesta «infalibilidad de las pruebas diagnósticas»(FP/FN de los niveles de PSA) y de la «incertidumbre científica» (prueba de cribado salva vidas)

• En al menos la mitad de los casos no se recordaba información sobre otras alternativas de tratamiento o sobre las posibles secuelas, siendo los tres pacientes de mayor nivel de estudios los que mejor reflejaban haber sido informados al respecto-

• Lo que se informa y cómo se informa por parte del urólogo aparece repetidamente como el factor determinante, aunque no el único, en la decisión del paciente a ser intervenido.

Page 36: Eulali Mariñelaren-SEMFyC Bilbao

¿Qué es la toma de decisiones compartida?

Un proceso en el que el profesional de la salud y el paciente juntos toman una decisión basada en la mejor evidencia científica disponible sobre los beneficios y riesgos de todas las opciones, teniendo en cuenta los valores y preferencias del paciente en este sentido.

Integración de la medicina basada en la evidencia y el enfoque centrado en el paciente

Michel Labrecque, MD, PhD

Departamento de medicina familiar y de urgencia

Université Laval

Page 37: Eulali Mariñelaren-SEMFyC Bilbao

Las 4 etapas para intergrar la toma de

decisiones compartida en la práctica

1. Iniciar un proceso de toma de decisiones compartida

2. Compartir de forma clara y equilibrada la información relevante

3. Promover la participación activa del paciente en la toma de decisiones

4. Asegúrese de que el paciente se sienta cómodo con su decisión

Michel Labrecque, MD, PhD

Departamento de medicina familiar y de urgencia

Université Laval

Page 38: Eulali Mariñelaren-SEMFyC Bilbao

IAD:Instrumentos de ayuda a la decisión• Documentos informativos en diferentes soportes con la

información presentada de forma aséptica, sencilla y comprensible para la mayoría de los pacientes que les permita adquirir la información suficiente para poder tomar una decisión fundamentada en sus propios criterios

• Los IAD mejoran el conocimiento sobre las opciones de las personas, crean expectativas realistas de sus beneficios y daños, reducen las dificultades de la toma de decisiones e incrementan la participación en el proceso. No parecen efecto sobre la satisfacción con la toma de decisiones o sobre la ansiedad

Stacey D,. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 10. Art. No.: CD001431. DOI: 10.1002/14651858.CD001431.pub3.

Page 39: Eulali Mariñelaren-SEMFyC Bilbao

Y después …

Légaré et al. Patient Education and Counselling 2008

¿Tengo el tiempo?

¿Va a entender?

¿Es un « buen »

candidato?

¿Comó voy a explicarle todo eso?

¿Conozco los datos?

¿Son los datos válidos?

Adaptado de Michel Labrecque, MD, PhD Université Laval

¿Conozco sus

preferencias y valores

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La importancia de cómo comunicar la información• Va a reducir un 20% su riesgo de morir por cáncer de próstata en los próximos 9 años

• Va a disminuir en 0,03 por mil su riesgo anual de morir por cáncer de Próstata

• Puede ser el hombre, entre 33.000, que se salvará de morir este año de cáncer de próstata

• Puede ser el hombre, entre 1408, que al cabo de 9 años retrasará poco más de un año su muerte por cáncer de próstata

• Puede ser uno de los 48 hombres, entre 1408, que serán “innecesariamente” diagnosticados de cáncer de próstata y sometidos al tratamiento correspondiente para poder evitar (retrasar) la muerte de un Individuo

• Tiene una probabilidad 48 veces mayor de resultar perjudicado que beneficiado. Si resulta ser el beneficiado retrasará su muerte por cáncer de próstata poco más de un año. Si resulta ser perjudicado será etiquetado de cáncer de próstata, tratado y probablemente con secuelas de incontinencia urinaria e impotencia durante el resto de su vida

NEJM :2009;360:1320-8

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1055

139 :BiopsiasFiebre, dolor, hematospermia, hematuria o infección urinaria, sepsis (0,4%)

921

910 ¡Suerte!

92 Susto! Y algo más?

VP

37 Sobrediagnóstico Impotencia/Incontinencia

urinaria, fecal Pero merecio la pena?

1 Sobrevive cancer mortal

Lo puedo contar. ¡Mereció la pena!

11 ¡No se relaje!

FP

VN

FN

Page 44: Eulali Mariñelaren-SEMFyC Bilbao

CONCLUSIONES La prevención es seductoraLa prevención es seductora Utiliza formas y medidas sugerentesUtiliza formas y medidas sugerentes Aprende a reconocerla no vaya a ser que : Aprende a reconocerla no vaya a ser que :

“elijas a la más guapa y a la menos buena”“elijas a la más guapa y a la menos buena” Y si fuera necesarioY si fuera necesario

“ “ Haz prevención de la prevención”Haz prevención de la prevención”