polimedicados ramón orueta semfyc 2014

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Ponencia sobre pacientes polimedicados presentada por el Dr Ramón Orueta del Grupo de Utilización de Fármacos en el Congreso semfYC de Gran Canaria el 13 de junio de 2014.

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  • Hoja de ruta para la adecuacin teraputica en pacientes crnicos polimedicados Ramn Orueta Grupo utilizacin de frmacos de semFYC mejora
  • CONCEPTO PREVALENCIA ETIOPATOGENIA (factores de riesgo) CLINICA (consecuencias) DIAGNOSTICO TRATAMIENTO HOJA DE RUTA
  • La medicacin de un paciente es considerada como adecuada cuando cada uno de los frmacos que conforman el tratamiento del paciente es clnicamente correcto y seguro (incluyendo dosificacin, va de administracin y duracin), teniendo en cuenta que tanto la indicacin como la seguridad pueden variar en funcin del contexto clnico y ambiental, por lo que requiere de una revisin peridica J Hosp Med. 2010; 5(8):477-85 Greenwald JL, Halasyamani L, Greene J, LaCivita C, Stucky E, benjamin B et al.
  • Un medicamento es considerado como potencialmente inadecuado cuando el riesgo producido por consumirlo es superior al beneficio clnico potencial esperado, especialmente cuando existan alternativas teraputicas ms seguras y/o eficaces; en este concepto se incluye el uso de frmacos a mayor dosis y/o duracin de la indicada, el empleo de medicamentos con alto riesgo de interacciones medicamentosas o medicamento-enfermedad, la duplicacin de un principio activo , .siendo tambin considerada prescripcin potencialmente inadecuada, en este caso por omisin, la no utilizacin de un medicamento clnicamente indicado
  • Gavilan E, Villafaina A. - 2011
  • 2007; 4(5):345-51 32-60% tomaban medicamentos sin indicacin clara 18% tomaban medicamentos no efectivos 7-16% tomaban medicamentos duplicados
  • JAMA. 2005;293:1348-1358
  • AUTOR POBLACION CRITERIO PREVALENCIA Puig (2002) AP Polimedicados Beers / Hanlon 73% Gavilan (2006) AP Inmovilizados Beers 35% Blasco (2008) Ingresados hospital Beers 52,3% Mera (2010) AP General Beers/STOPP 60,2% Sillera Dependientes Beers 41,7% Sillera Dependientes STOPP / START 63%
  • RAM Incumplimiento teraputico Sndromes geritricos Deterioro funcional Ingresos hospitalarios Institucionalizacin Mortalidad
  • Sexo femenino Mayor edad Nivel socioeconomico Peor salud subjetiva Peor salud objetiva Mayor nmero de medicamentos Ansiedad/depresin Mayor frecuentacin Caractersticas de los profesionales Fragmentacin de la atencin JAMA. 2005;293:1348-1358
  • J Am Geriatr Soc. 2006; 54: 1516-23J Am Geriatr Soc. 2006; 54: 1516-23
  • Sabias porque el parabrisas es mayor que el retrovisor? Porque el camino que tienes por delante es ms importante que el que dejas atrs
  • Es posible prevenir? A quin? Quin? Dnde? Cmo? Cundo? Hoja de ruta adecuacin teraputica en pacientes crnicos polimedicados
  • FMC 2003;10(7):501-7
  • TODOS LOS PACIENTES CRONICOS POLIMEDICADOS .. Riesgo AAM Patologas complejas Edad avanzada Atencin fragmentada Cambios frecuentes TTO Ingresos hospitalarios Falta adherencia al TTO . A QUIEN ?
  • Mdico Enfermera FarmacuticoFarmaclogo QUIEN ?
  • NO PRESENCIAL PRESENCIAL VENTAJAS Rapidez Cualquier momento til para valorar duplicidades, interacciones y criterios explcitos til para creencias, expectativas, conocimientos til para valorar adecuacin. RAM, adherencia INCONVENIENTES No permite valorar creencias, expectativas, No permite valorar adecuacin, RAM, adherencia Requiere de mayor tiempo y de programacin Requiere presencia del paciente CUANDO ?
  • NO PRESENCIAL Duplicidades Interacciones Criterios explcitos PRESENCIAL Conocimientos Creencias Adherencia, RAM Idoneidad
  • EXPLICITOS IMPLICITOS Beer STOPP / START ACOVE (Assessing Care of Vulnerable Elderly) McLeod Hanlon DUE (Drug Utilization Evaluation) PRISCUS MAI (Medication Appropriateness Index ) Lipton AUM (Assessment Underutilization Medication ) MIXTOS MDS (Minimum Data Set) NHQI (Nursing Home Quality Initiative ) COMO ?
  • CATEGORIA RAZON RECOMENDACIN y EVIDENCIA Anticolinrgicos Antihistamnicos 1 Gen Clorferinamina , Ciproheptadina , Dexclorfenidramina , Hidroxicina Difenhidramina Alto riesgo efectos anticolinrgicos Aclaramiento reducido Evitar -- Alta Antiparkinsonianos Benztropina , Trihexifenidilo Alto riesgo efectos anticolinrgicos Existencia de frmacos ms efectivos Evitar -- Moderada Antiespasmdicos Alcaloides Belladona, Escopolamina Clordiazepxido Alto riesgo efectos anticolinrgicos Eficacia incierta Evitar -- Moderada (Se pueden usar para control secreciones en terminales) Manejo del dolor AINEs No-COX Selectivos AAS > 325 mgr, Ibuprofero, Naproxeno, Diclofenaco, Meloxicam,,,,, Riesgo de ulcera y sangrado digestivo Evitar -- Moderada (uso crnico) (Si uso combinar con IBP) Indometacina Ketoralato Mayor riesgo de sangrado digestivo Evitar -- Alta (preferible otro AINE) Meperidiina No es efectivo va oral Riesgo de neurotoxoidad Evitar -- Alta Relajantes musculares Ciclobenzaprina, Clorzoxazona, Clomezanona Riesgo efectos anticolinrgicos Eficacia dudosa a dosis tolerables Evitar -- Alta Criterios Beers -2012 J Am Geriatr Soc 2012:116. doi: 10.1111/j.1532-5415.2012.03923.x.J Am Geriatr Soc 2012:116. doi: 10.1111/j.1532-5415.2012.03923.x. J Am Geriatr Soc 2012: doi: 10.1111/j.1532- 5415.2012.03923.x.
  • CATEGORIA RAZON RECOMENDACIN y EVIDENCIA Sistema Cardiovascular Digoxina >0,125 mgr/da Dosis mayores en insf. Cardiaca no se asocian > beneficio y si a > toxicidad Evitar -- Moderada Espirinolactona >25 mgr/da Riesgo alto de hiperkalemia en pacientes con insf. cardiaca Evitar -- Moderada (en CLCr < 30) Nifedipino de liberacin rpida Riesgo de hipotensin ortostatiica y de isquemia miocrdica Evitar -- Allta Bloqueadores Alfa-1 Doxazosina, Prazosiin Terazosin Riesgo hipotensin ortostaica Evitar -- Moderada (como anti-HTA) Alfa-Agonistas Centrales Clonidina, Metildopa, Reserina >0,1 ngr/da Riesgo de efectos en el SNC, bradicardia, e hipotensin ortosttica Evitar -- Baja (como anti-HTA) Antiarrtmicos Clase Ia, Ic, III Amiodarona, Procainamida. Propafenona, Flecainida Sotalol, Quinidina Control de la fecuencia cardiaca obtiene mejores resultados que el control del ritmo Evitar -- Alta (como 1 linea en FA) Antitromboticos Dipiridamol Riesgo hipotensin ortostaica Existen alternativas ms efectivas Evitar -- Allta Criterios Beers -2012 J Am Geriatr Soc 2012: doi: 10.1111/j.1532- 5415.2012.03923.x.
  • Int J Clin Pharmacol Ther. 2008;46(2):72-83 Criterios STOPP/START
  • Criterios STOPP/START Int J Clin Pharmacol Ther. 2008;46(2):72-83
  • Age Ageing. 2008; 37: 673-9
  • Prescribing-safety indicators for GPs Br J Gen Pract 2014; DOI:10.3399/bjgp14X677806.
  • Criterios MAI J Clin Epidemiol 1992;45:1045-51
  • Inf Ter Sist Nac Salud 2011; 35: 114-23
  • Evid Based Med 2013; 18(4): 121-4
  • NO PRESENCIAL Duplicidades Interacciones Criterios explcitos (STOPP/START) PRESENCIAL Conocimientos Creencias Expectativas Adherencia, RAM Criterios implcitos (MAI) TENIENDO SIEMPRE EN CUENTA LA OPINION DEL PACIENTE
  • REVISAR ANALIZAR ACORDAR ACTUAR Frmacos Patologas Paciente Adecuacin Adherencia Entorno Creencias Expectativas Preferencias Orden retirada o incorporacin Ritmo retirada o incorporacin
  • ACTUAR 1. Priorizar orden de retirada 2. Retirar de uno en uno 3. Reducir dosis progresivamente 4. Informar al paciente de posibles efectos de la retirada 5. Monitorizar resultados
  • Revisar la medicacin anualmente Revisar la medicacin cada 1-2 aos Revisar la medicacin cada 6 meses en polimedicados y anualmente en el resto C U A N D O
  • Nuestra recompensa se encuentra en el esfuerzo y no en el resultado. Un esfuerzo total es una victoria completa Gandhi
  • Reaparicin de la clnica Sndrome de retirada Efecto rebote Sndrome de discontinuacin
  • Distintas intervenciones pueden reducir MPI y PRM Los beneficios clnicos a corto plazo son limitados No existen intervenciones validas para todas las situaciones Los mejores