peritonitis linda fajardo

PERITONITISLINDA FAJARDO MORENO

XI SEMESTRE.

FACULTAD DE MEDICINA

UNIVERSIDAD DE PANAMÁ

ANATOMÍA DEL PERITONEO

• El peritoneo es la membrana serosa que cubre la mayor parte de los órganos del abdomen. Está compuesto de una capa de mesotelio que descansa sobre una capa delgada de tejido conectivo.

ANATOMÍA DEL PERITONEO• El peritoneo se estructura en

dos capas: la capa exterior, llamada peritoneo parietal, está adherida a la pared abdominal y la capa interior, peritoneo visceral, envuelve los órganos situados dentro de la cavidad abdominal.

• El espacio entre ambas capas se denomina cavidad peritoneal; contiene una pequeña cantidad de fluido lubricante (alrededor de 50 ml) que permite a ambas capas deslizarse entre sí.

ANATOMÍA DEL PERITONEO• La mayor parte de los órganos abdominales están

adheridos a la pared abdominal por el mesotelio, una parte del peritoneo a través de la cual los órganos son alimentados por los vasos sanguíneos, linfáticos y nervios.

• Las dos secciones del peritoneo humano son el omentum (gastrocólico) mayor y el omentum (gastrohepático) menor, ambas contienen un doble pliegue de peritoneo y una cavidad (la bolsa omental o cavidad peritoneal menor).

ANATOMÍA DEL PERITONEOEl omentum menor está adherido a la curva inferior del duodeno e hígado; y a la curvatura menor del estómago. El omentum mayor cuelga de la curvatura mayor del estómago y se curva hacia arriba por delante de los intestinos para luego volver a curvarse en sentido descendente y adherirse al colon transversal. De hecho está solapado por delante del intestino como un delantal y sirve como capa aislante y protectora.

ANATOMÍA DEL PERITONEO

• Las estructuras del abdomen están clasificadas como intraperitoneales y extraperitoneales, dependiendo de si están o no cubiertas de peritoneo visceral y tienen mesenterio.

ESTRUCTURAS INTRAPERITONEALES

EstómagoHígadoVesícula biliarBazoDuodeno, 1ª porciónYeyunoÍleonCiegoApéndice vermiformeColon transversoColon sigmoideOvarios es el único órgano intracavitario, es decir, no está cubierto por peritoneo.

ESTRUCTURAS EXTRAPERITONEALESEstán divididos a través de las facias

renales (pararrenal anterior, perirrenal y pararrenal posterior)•hígado, en su impresión suprarrenal•conductos biliaresPartes del tracto gastrointestinal•duodeno, 2º, 3º y 4º porciones•páncreas (a excepción del segmento móvil de la cola).•colon ascendentePrincipales vasos sanguíneos•aorta•vena cava inferior

ESTRUCTURAS EXTRAPERITONEALESRetroperitoneales

•glándulas suprarrenales•riñones•uréteres•colon descendente

Extraperitoneales en pelvis•vejiga•útero; sector medial de ambas trompas•recto

PERITONITIS• Es una inflamación del

peritoneo, la membrana serosa que recubre parte de la cavidad abdominal y las vísceras. La peritonitis puede ser localizada o generalizada en el peritoneo y puede resultar de la infección (a menudo debido a la ruptura de un órgano hueco, como puede ocurrir en el traumatismo abdominal o apendicitis) o de un proceso no infeccioso.

CUADRO CLÍNICOLas principales manifestaciones clínicas de la peritonitis son el dolor abdominal repentino, exacerbado por acciones que causen movimientos del peritoneo, como por ejemplo, toser, flexionar las caderas o cuando el examinador realiza la palpación profunda del abdomen. La localización del dolor puede ser generalizada o específica dependiendo de la ubicación de la inflamación, como por ejemplo, originado por una apendicitis o una diverticulitis.

CUADRO CLÍNICOOtros signos y síntomas:•Fiebre y escalofríos•Evacuar pocas heces o gases o nada en absoluto.•Fatiga excesiva•Eliminar menos orina•Palpitaciones aceleradas•Dificultad respiratoria•Aparición de ileo paralítico, es decir, parálisis intestinal, lo cual puede también causar náuseas y vómitos

ETIOLOGÍA• La peritonitis es causada por una

acumulación de sangre, fluidos corporales o pus en el vientre (abdomen).

• Un tipo se llama peritonitis bacteriana espontánea (PBS). Ocurre en personas con ascitis. Ascitis es la acumulación de fluído en el espacio entre el revestimiento del abdomen y los órganos. Este problema se encuentra en personas con daño hepático por largo tiempo, ciertos cánceres, e insuficiencia cardíaca.

ETIOLOGÍALa peritonitis puede ser el resultado de otros problemas. Éstos incluyen:

•Trauma o heridas en el abdomen•Ruptura del apéndice•Divertículos rotos•Infección después de cualquier cirugía en el abdomen

PRINCIPIOS GENERALES

• Complicación infecciosa frecuente de cirrosis y ascitis relacionada con hipertensión portal.

• Descartar en ascitis y fiebre, encefalopatía diabética, insuficiencia renal y hemorragia digestiva.

• M. Tuberculosis y Neisseria Gonorrhoeae (Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis en mujeres).

• PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA O ESPONTÁNEA (PBE)

DIAGNÓSTICO DE PBE• Las manifestaciones clínicas son dolor y distención

abdominal, fiebre, disminución de los ruidos intestinales y encefalopatía hepática progresiva.

• En los pacientes con PBE pueden faltar los signos y síntomas, por lo que se le hace una paracentesis diagnóstica a todos los pacientes con probable PBE.

• Factores de riesgo: concentración de proteínas en líquido ascítico menor de 1 mg/dl, hemorragia digestiva aguda y episodio previo de PBE.

Presentación clínica

DIAGNÓSTICO DE PBE

• El diagnóstico de PBE se realiza mediante cultivo del líquido de paracentesis, recuento de células y fórmula leucocítica.

• El líquido ascítico tiene más de 250 neutrófilos / mm3 (máxima sensibilidad) o más de 500 neutrófilos/mm3 (máxima especificidad).

• Bacterascitis se define como ascitis con cultivo positivo y con recuento de neutrófilos normales. Puede revertir espontáneamente, pero cuando existen síntomas de infección debe tratarse como PBE.

PARACENTESIS• La paracentesis se conoce desde el

principio de la Medicina. Está documentado su uso en la antigüedad griega y romana, así como posteriormente en la Edad Media y Edad Moderna. En la Medicina contemporánea, la paracentesis se practica con regularidad desde el siglo XIX. La literatura médica nos ofrece ejemplos abundantes.

• La paracentesis es un procedimiento médico caracterizado por punción quirúrgica hecha en una cavidad orgánica para evacuar la serosidad acumulada.

PARACENTESIS• La abdominocentesis es el

procedimiento médico por el cual se punciona el abdomen para extraer una muestra de ese líquido y poder así analizarlo.

• También existe la paracentesis evacuadora, que lo que busca es extraer el líquido, cuando este es muy abundante, para aliviar el estado del paciente. Este término se emplea preferentemente al hablar de la ascitis, que es la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal que aparece sobre todo en algunas enfermedades del hígado, como la cirrosis.

PARACENTESIS• A veces, el médico se ayuda de una

ecografía para localizar el sitio de punción. Se emplean diferentes agujas.

• Tras limpiar la zona de punción con un antiséptico, se punciona con la aguja perpendicular a la piel, dando salida al líquido. La paracentesis tiene escaso riesgo, pero a veces puede puncionar alguna estructura, como un vaso sanguíneo o el bazo, dando lugar a complicaciones.

• Si se extrae un volumen elevado, es altamente recomendable administrar albúmina en proporción a la cantidad de líquido extraído, según el criterio del médico.

TRATAMIENTO DE PBE• Cobertura antibiótica de amplio espectro para la PBE.

• La ascitis neutrofílica con cultivos negativos y ascitis bacteriana no neutrofílica sintomática (ascitis con cultivos positivos con más de 250 pmn) debe reducirse si se aisla un microorganismo causal.

• Duración de 7 días o extender a 2 semanas si hay bacteriemia.

• Albúmina los días 1 y 3 del tratamiento puede que mejore la supervivencia.

• Si la repetición de la paracentesis muestra menos de 250 pmn y los cultivos siguen siendo negativos, el tratamiento puede acortarse a 5 días.

• La profilaxis para la PBE se iniciará después del primer episodio de PBE o después de una hemorragia digestiva por rotura de várices esofágicas.

PRINCIPIOS GENERALES

• Se produce por una víscera perforada en el tubo digestivo o vías genitourinarias, o por diseminación de una infección visceral que puede llevar a abdomen quirúrgico agudo.

• Los patógenos casi siempre están mezclados.

PERITONITIS SECUNDARIA

DIAGNÓSTICO DE PERITONITIS SECUNDARIA

Presentación clínica

• La peritonitis secundaria se diagnostica por el cuadro clínico.

Pruebas diagnósticas

• El diagnóstico de peritonitis secundaria se complementa con hemocultivos (positivos en 20-30%) Y por imagen la presencia de aire libre (perforación) u otra fuente de infección.

TRATAMIENTO DE PERITONITIS SECUNDARIA

• La peritonitis secundaria requiere principalmente una intervención quirúrgica.

• El tratamiento antimicrobiano empírico debe ser de amplio espectro y adaptado a la gravedad y a la presunta fuente, mientras se espera el resultado de los cultivos.

• Normalmente no está indicada la cobertura anti fúngica empírica.

• La formación de abscesos intrabdominales es una complicación de la peritonitis secundaria que suele necesitar drenaje; a veces es necesario continuar con el tratamiento antibiótico hasta que el diagnóstico por la imagen muestre resolución del absceso.

HOSPITAL MILITAR DOCENTE "DOCTOR JOAQUÍN CASTILLO DUANY", SANTIAGO DE CUBARELAPAROTOMÍA DE URGENCIA POR PERITONITIS SECUNDARIADR. RAFAEL RODRÍGUEZ RAMÍREZ, DR. MANUEL DE JESÚS PEÑA ARAÑÓ,1 DR. ABEL BLANCO MILÁ, DR. PEDRO LUIS GONZÁLEZ RONDÓN, DR. JUAN FRANCISCO PUERTAS ÁLVAREZ Y DR. JOSÉ MANUEL GODERICH LALÁN.

RESUMENSe realizaron 94 relaparotomías de urgencia en 68 pacientes con peritonitis secundaria, efectuadas durante el trienio de 1993 a 1996 y para cuya ejecución fueron decisivos los criterios clínico, humoral e imagenológico. La peritonitis difusa resultó ser el hallazgo quirúrgico más frecuente y desencadenante de disfunción múltiple de órganos y sistemas. Se exponen las modalidades del tratamiento quirúrgico, con la reapertura abdominal urgente como denominador común, y se relacionan con el estado al egreso, que destacó una elevada letalidad específica cuando se utilizó el método abierto y una alta mortalidad en general.


MÉTODOSSe hizo un estudio transversal y retrospectivo de 68 pacientes, a los cuales se les realizaron 94 relaparotomías de urgencia en el Hospital Militar Docente "Dr. Joaquín Castillo Duany" de Santiago de Cuba, desde enero de 1993 hasta igual mes de 1996, por haberse complicado con una peritonitis secundaria residual o posoperatoria.Se excluyeron los enfermos tratados con las técnicas de abdomen abierto o laparotomía secuencial programada, o ambas, sin reoperación urgente, y las reintervenciones por evisceración.Se consideró como relaparotomía de urgencia la efectuada en el término de los 2 meses posteriores al acto quirúrgico primario.Los datos de interés para la investigación se extrajeron de las historias clínicas correspondientes, en tanto que para validar estadísticamente los resultados se aplicó la prueba de chi cuadrado de independencia.


DISCUSIÓNCuando la cirugía inicial garantiza la satisfactoria eliminación de la causa de la peritonitis, la diferencia sustancial que se logra en el índice de mortalidad varía desde 14 % si se consigue en la primera exploración hasta 64 % si se requieren más reoperaciones.8 Los traumatismos abdominales han aumentado como lesión inicial y la relaparotomía suele hacerse más tempranamente en aquellas personas que han sufrido una perforación intestinal.En los resultados influye la conducta asumida ante las complicaciones, pues se señala que las consecuencias de una técnica aplicada en la peritonitis se derivan más de la gravedad de la infección que de la propia naturaleza del proceder.

Un análisis de la inmunidad específica en individuos con sepsis intraabdominal indicó que el incremento del nivel de anticuerpos era menor en los que tenían de 61 a 70 años en contraste con los de 10 a 40, lo cual demuestra que el buen estado del sistema inmune constituye una garantía para la respuesta efectiva al tratamiento, incluso ante formas agresivas de peritonitis.


DISCUSIÓNEl recuento de leucocitos posee un valor muy poco predictivo, puesto que su número es igualmente elevado en personas sin sepsis recurrente; además, la peritonitis provoca una leucocitosis que persiste durante un tiempo variable en el período posoperatorio, en virtud de la influencia de diversos factores.11

Los criterios de la reintervención continúan siendo controvertidos entre cirujanos e intensivistas, sobre todo a partir del precario estado del enfermo y de la ausencia del cuadro característico de abdomen agudo.

Por tales razones adquiere cada vez mayor importancia la valoración clínica minuciosa ante la cama del paciente y no la confianza ciega y desmesurada en los exámenes por imágenes de otro tipo. La función del médico no ha dejado de ser aún más trascendente que la de los sistemas de monitoreo y diagnóstico que rodean al afectado.

HOSPITAL CLINICOQUIRÚRGICO DOCENTE "JOAQUÍN ALBARRÁN" SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL, CIUDAD DE LA HABANA

PERITONITIS BACTERIANA DIFUSA. ANÁLISIS DE 4 AÑOS (1995-1998)DR. IGNACIO A. MORALES DÍAZ, DR. LEANDRO PÉREZ MIGUELES Y DR. EMILIO PÉREZ JOMARRÓN.

RESUMEN•Se hace un estudio retrospectivo y descriptivo de 40 pacientes con peritonitis bacteriana difusa en 4 años, atendidos en el Servicio de Cirugía del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Joaquín Albarrán". La mortalidad por peritonitis difusa representó el 47,5 % de la muestra. Con relación a la mortalidad global del servicio, la peritonitis difusa representó el 12,1 %, el 67,5 %, a pacientes mayores de 60 años y la úlcera gastroduodenal perforada y la dehiscencia de sutura, a las causas más frecuentes de peritonitis difusa. El método cerrado se utilizó en 33 pacientes.•Las graves peritonitis bacterianas difusas continúan siendo frecuentes causas de muerte en los servicios quirúrgicos; aunque los procedimientos terapéuticos actuales han mejorado los índices de mortalidad, lo cual hace que se consideren actualmente cifras que oscilan del 30 al 60 % en diferentes reportes. No obstante, el manejo de la enfermedad en nuestros servicios constituye un reto al trabajo del cirujano, por lo que es necesario insistir en el soporte nutricional de estos enfermos, uso adecuado de antibióticos, corrección del desequilibrio hidroelectrolítico y ácido-básico, estudio inmunológico y uso de inmunorreguladores, así como definir el tratamiento local de la cavidad peritoneal (método cerrado o abierto), o su variante la laparotomía programada, y se valora también el hecho de haberse aplicado en el año 1986 el método abierto con un resultado de 46,7 vivos y 53,3 fallecidos.

•Por lo anteriormente expuesto es que consideramos de interés revisar el comportamiento de esta entidad en nuestro Servicio, y precisar el método de tratamiento local utilizado, tiempo entre el diagnóstico y la operación y otros aspectos generales de interés en una revisión estadística de los últimos 4 años.



OBJETIVOSGeneralConocer el comportamiento de los pacientes en nuestro Centro en los 4 años estudiados.EspecíficosSaber las enfermedades mas frecuentes detectadas como causa en las peritonitis, así como sus complicaciones.Estudio de los grupos etáreos más frecuentes.Conocer los microorganismos productores de ésta.Demostrar la influencia que ejerce sobre la evolución, la premura del diagnóstico de la peritonitis antes de las 6 horas.Analizar la mortalidad por peritonitis difusa con respecto a la mortalidad general del Servicio.



MÉTODOSSe realiza un estudio observacional-retrospectivo, prospectivo y descriptivo de los pacientes con peritonitis difusa, en el período comprendido entre 1995 y 1999, en el Servicio de Cirugía General del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Joaquín Albarran" de la Ciudad de La Habana.Se revisan 40 historias clínicas y 19 protocolos de necropsias de los pacientes con peritonitis difusa, tanto los fallecidos como los vivos. Se reconocen los datos, posteriormente se vierten en sábanas, y tabulan por computadora; se realizan cálculos y vierten en las tablas y se llega a conclusiones. No se aplicó el método de significación. Se hace análisis porcentual.



RESULTADOSEn nuestra investigación, los pacientes mayores de 60 años constituyeron el factor importante en la mortalidad por peritonitis. Las causas más frecuentes de peritonitis difusa fueron la úlcera gastroduodenal perforada y la dehiscencia de sutura con 11 y 8 pacientes respectivamente.El 62,5 % de los casos se operó antes de 6 horas. Al 7 % de los pacientes se le operó antes de las 24 horas.En 33 pacientes se aplicó el método cerrado y en 6, la relaparotomía.

BIBLIOGRAFÍA1. Manual Washington de Terapéutica Médica. Hemant Godara.

Edición 34, Editor: Lippincott Williams & Wikins, 2014. 1168 páginas.

2. Manual Washington de Cirugía. Mary E. Klingensmith, Abdulhameed Aziz, Ankit Bharat. Edición 6, Editor: Lippincott Williams & Wikins, 2014. 930 páginas.

3. http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74932000000200012

4. http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74931999000200003

5. https://es.wikipedia.org/wiki/Peritoneo6. https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001335.htm

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