SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

FABIO ANTONIO DUITAMA VERGARADOCENTE ASESORUNIVERSIDAD DE CARTAGENA

PROGRAMA DE EDUCACIN SUPERIOR A DISTANCIA

ADMINISTRACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD

2005

TABLA DE CONTENIDO

PAG.

INTRODUCCIN

5

OBJETIVOS

7

METODOLOGA GENERAL

7

COMPETENCIAS

8

CONCEPTOS Y ANTECEDENTES

10

1 PRINCIPIOS DE LA LEY 100 DE 1993 Y MODELO

BASICO DE ASEGURAMIENTO

16

ESTRUCTURA

16

PRINCIPIOS

18

MODELO DE ASEGURAMIENTO

21

2. ORGANIZACIN, AFILIACION Y CONCEPTOS

GENERALES DEL SGSSS

24

AFILIACIONES

27

UPC

35

COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS

37

PERIODOS DE CARENCIA

42

PROTECCIN LABORAL

43

PLANES DE BENEFICIO

44

PLANES ADICIONALES

49

ACCIDENTES DE TRANSITO

513. REGIMEN CONTRIBUTIVO

58

COTIZANTES

59

EXCLUSIONES

64

4. el Rgimen Subsidiado, POBLACIN SIN

UN SEGURO DE SALUD Y LOS VINCULADOS

67

REGIMEN SUBSIDIADO

60

POBLACION SIN SEGURO Y VINCULADOS

80

5. COMPLEMENTACIN DEL SGSSS

84FINANCIAMIENTO DE LA POBLACIN ASEGURADA

84

EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO

89

PROPUESTAS DE REFORMA DE LEY 100

91

DECRETO 2200 DE 2005- FARMACIAS

94

LEY 715 DE 2001

97

BIBLIOGRAFIA

107

MISIN DE LA UNIVERSIDADLa Universidad de Cartagena es un centro generador y transmisor de conocimientos culturales, cientficos, tecnolgicos y humansticos; forma profesionales de alta calidad, dentro de claros valores de justicia, tica y tolerancia, capacitados para promover el desarrollo integral de la regin y del pas, y de competir exitosamente en el mbito internacional.

Como institucin de educacin superior de la Costa Norte de Colombia, histricamente comprometida con su desarrollo, presta un servicio cultural y cumple una funcin social fundamentada en los siguientes principios: formacin integral, espritu reflexivo y de autorrealizacin.

Como institucin universitaria promueve y garantiza la calidad en la produccin y transmisin del conocimiento, en concordancia con el desarrollo de las ciencias, las tecnologas, las artes y la filosofa, dentro de un marco de respeto y tolerancia en la pluralidad de razas, credos, edades, condiciones econmicas, polticas o sociales.

VISIN DE LA UNIVERSIDAD

La Universidad de Cartagena, como institucin pblica de la regin Caribe y actor social del desarrollo, liderar los procesos de investigacin cientfica en su rea geogrfica, constituyndose en la primera institucin de educacin superior de la Costa Norte Colombiana, con el mayor nmero de proyectos de investigacin generadores de nuevos conocimientos, con el fin de elevar la competitividad de nuestra regin en todos los rdenes. Orientar los procesos de docencia asados en una alta cualificacin de su recurso humano, facilitando su capacitacin en su saber especfico y en los procesos de enseanza-aprendizaje. Por la presencia permanente en la interpretacin y aporte a las soluciones de la problemtica regional y del pas nos vemos en el mediano plazo como la mejor opcin por la comunidad acadmica, empresarial, y sociedad civil en general.MISIN DEL PROGRAMA

Est dirigido a formar Administradores de servicios de salud, con excelente calidad que lideren los cambios del sector salud a travs de la Investigacin, participacin y extensin, fundamentado en los principios y axiologa general de la Universidad, con nfasis en valores ticos, sociales, culturales para fortalecer el sentido de responsabilidad, tolerancia, justicia y solidaridad con un compromiso social ante los diferentes roles sociales que asuma.

VISIN DEL PROGRAMA

Que el talento humano formado por el programa, lidere procesos de transformacin del sector Salud, y sus acciones innovadoras de alta calidad y competitividad trasciendan a otros escenarios y regiones del pas, acorde con los avances presentados en la ciencia, en la tcnica y la tecnologa como producto de la investigacin, frente a la problemtica y multifactorialidad de los procesos administrativos en el manejo de las organizaciones de salud, acordes al marco legal vigente y las caractersticas particulares de la regin.

INTRODUCCIN

Colombia inici en Diciembre de 1993 un nuevo y ambicioso camino dirigido a lograr en una dcada la cobertura en salud de todos sus ciudadanos.

En esa fecha fu expedida la Ley 100, que pretende transformar el viejo Sistema Nacional de Salud, de corte asistencialista estatal y caracterizado por su organizacin vertical y planeacin centralizada, en un Sistema General de Seguridad Social en Salud, basado en el aseguramiento, la competencia de administradoras del seguro y prestadores de servicios, con un enorme componente de solidaridad redistributiva para financiar a los ciudadanos ms desposedos.

El viejo Sistema tuvo un gran desarrollo entre 1975 y 1982, con el crecimiento de hospitales, centros de salud y funcionarios del sector, pero la crisis fiscal de ese ltimo ao redujo los aportes para la salud del 8% del presupuesto nacional a menos del 4% en los aos sucesivos y su cobertura efectiva qued frenada indefinidamente en el 27% de la poblacin.

Realmente mostr una cobertura deficiente del doble de esta poblacin (55%), con enormes diferencias regionales. El financiamiento basado en criterios histricos y presiones institucionales fu acentuando las diferencias entre regiones desarrolladas y subdesarrolladas en servicios de salud.

Por otra parte un 15% de la poblacin tuvo en el mismo periodo cobertura por parte del Instituto de Seguros Sociales, una de las ms bajas de Latinoamrica, bsicamente limitada a la fuerza laboral, un 5% por otros servicios para funcionarios pblicos y sus familias, y un 10% de los colombianos podan financiar su salud privadamente.(25%) El resto (15%), se consideraba sin accesibilidad a servicios de salud aceptables.

La Reforma parte de definir dos regmenes: el contributivo, para quienes tienen capacidad de realizar aportes a la seguridad social a travs de su trabajo o ingresos independientes, y el subsidiado, para quienes no tienen dicha capacidad y a quienes el Estado debe financiarles parcial o totalmente el valor del seguro obligatorio.

OBJETIVOS DEL TUTOR

Contribuir en el afianzamiento de los conocimientos del tema de la Seguridad Social en salud que deben adquirir los estudiantes de los Programa de Administracin de los servicios de salud, para as despejar algunas dudas que se presenten y profundizar en ellos.

OBJETIVOS DEL ESTUDIANTE

Al estudiar y asimilar el contenido, el estudiante debe ser capaz de manejar e interpretar los conceptos mas comunes de Seguridad Social que sirvan para su formacin integral y desempeo en esta rea y sean capaces de asesorar a los funcionarios, instituciones y dems actores del sistema

METODOLOGA GENERAL

Para el desarrollo de la asignatura, se adelantaran actividades acadmicas consistentes en:

Lectura del documento

Complementacin con ciberespacio, folletos y revistas recomendados para la profundizacin de los conocimientos adquiridos, mediante una estrategia participativa entre estudiantes y tutor.

COMPETENCIAS

SABER

Manejar el concepto de Aseguramiento en el Sistema de Seguridad Social en Salud.

Comprender las funciones de los regmenes Contributivo y Subsidiado, existentes en el sector salud al igual que los vinculados.

Definir las caractersticas mas importantes de las Prestadoras y Administradoras de los Servicios de Salud.

Identificar cada uno de los componentes de los Planes de Beneficio del Sistema de Seguridad Social.

Identificar las formas de financiamiento, vigilancia y control existentes.

Determinar las formas de manejo de los recursos y competencias de los entes territoriales.

Comprender los conceptos de UPC, Copagos, Cuotas Moderadoras, Pagos Compartidos, Proteccin Laboral, Subsidios a la Oferta y Demanda, Preexistencias, Afiliacin, etc.

SABER-HACER

Asesorar a los actores del sector salud en la interpretacin de los aspectos de Seguridad Social en Salud.

Evaluar y monitorear la aplicacin de los lineamientos de Seguridad Social en la prestacin de los servicios.

Organizar el sistema de seguridad social en los entes territoriales.

Despejar las dudas que presenten los usuarios en la prestacin de servicios.

Recomendar acciones concretas para la aplicacin de los conceptos de Seguridad Social en las diferentes entidades y servicios del sector salud.

Utilizar las herramientas de los conocimientos en Seguridad Social para el mejoramiento de los servicios.

VALORAR

El estudiante no debe divulgar la informacin adquirida en una asesora de Seguridad Social de una institucin o entidad.

Los conceptos emitidos en los estudiantes o administradores de salud deben ser objetivos.

Los miembros de los grupos (CIPAS) deben trabajar en forma armnica y coordinada.

El estudiante debe ser puntual en la entrega de los trabajos o complementacin a distancia.

El estudiante debe mostrar sentido de pertenencia en las acciones que adelanta

Se debe fomentar el trabajo en equipo

Se deben establecer pautas de comportamiento e interaccin con los dems.

Considerar las normas y valores que rigen la universidad, al programa y la institucin.

ANTECEDENTES DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD DE COLOMBIA (SGSSS)

ANTECEDENTES DEL SGSSS

La Institucin de la Seguridad Social, vigente en Colombia desde hace ms de cuatro dcadas, vena presentando signos de deterioro y desigualdad reflejados en tres situaciones

1. El cubrimiento tan slo alcanzaba a un 21% de la poblacin, apenas comparable con Hait, frente al 45% promedio en Amrica Latina;

2. La inoportunidad e ineficiencia de los servicios prestados por ms de 1.000 entidades de previsin en todo el pas; y

3. El dficit financiero generalizado del sistema.

Con el propsito de establecer un sistema al servicio del trabajador o afiliado como ente vital y asegurar el acceso efectivo de toda la poblacin al desarrollo, cuidado y atencin de su salud, el gobierno colombiano sancion la LEY 100 de Diciembre 23 de 1993 -Por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral y se dictan otras disposiciones-, que se constituye en la reforma e iniciativa social ms importante del pas en los ltimos 50 aos.Los antecedentes del Sistema de Seguridad Social en Salud estn referidos a tres grupos de factores:

Las fallas del antiguo Sistema Nacional de Salud SNS-

Las fallas estructurales observadas en el antiguo Sistema Nacional de Salud (SNS), el cual con caractersticas de un modelo segmentado de sistema de salud presentaba los siguientes problemas:

Bajas coberturas y poco desarrollo de la institucin de la Seguridad Social, vigente en Colombia desde haca ms de cuatro dcadas, tan slo alcanzaban cubrir un 21% de la poblacin, apenas comparable con Hait, frente al 45% promedio en Amrica Latina.. Es de resaltar que la cobertura de la seguridad social se limitaba slo a los trabajadores, la cobertura familiar era limitada (menor del 20%), o parcial solo algunos eventos (maternidad y pediatra) y estaba reservada para las grandes ciudades. El 20% de los cubiertos por la Seguridad Social se haca a travs de Cajas de Previsin Social (ms de 1.000) con regmenes de afiliacin, cotizacin y beneficios diferentes. Las cifras de cobertura eran:

Sector pblico (Ministerio de la Proteccin Social)40%

Seguridad Social (ISS y Cajas de Previsin Social)21%

Practica privada 14%

Personas no cubiertas por el SNS 25%

Es importante destacar que a pesar que un 14% de la poblacin estaba en capacidad de pagar su atencin, esta careca de afiliacin a un sistema definido. Sin duda, este fue un factor determinante para le diseo y puesta en marcha de un nuevo Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Los costos de administracin de este sistema eran insostenibles y poco eficientes. Los recursos destinados a la atencin de las personas ms pobres se trasladaban directamente, por el mecanismo de transferencias, a los hospitales pblicos y a algunos privados sin animo de lucro que reciban auxilios del Estado. (subsidio a la oferta)

El sector publico atenda el 40% o ms de la poblacin con recursos fragmentados de diferente origen. La atencin era inoportuna, la poblacin consulta principalmente cuando requiere los servicios en forma urgente.

Existan marcadas diferencias de asignacin de recursos entre los subsistemas pblico y de seguridad social. Se estimaba que el 50% de los gastos se dirigieron a seguridad social y 50% al sector pblico, con las coberturas conocidas.

La asignacin de recursos a la salud, para el sector pblico, no se increment entre 1.980 y 1.990. De hecho hubo decremento real dado el aumento de la poblacin.

No exista solidaridad de protegidos a no protegidos por la seguridad social.

Los deciles ms pobres de la poblacin gastaban hasta diez veces ms en salud que el decil ms rico, lo cual en proporcin a su ingreso constituye una grave inequidad, Esto es ms evidente en el caso del gasto en medicamentos.

La asignacin de subsidios tena dos caractersticas. En las instituciones pblicas es progresivo (recibe ms quien tiene menos, salvo las fugas). En la seguridad social es regresivo (reciban ms las familias de ms ingresos).

No existan subsidio para medicamentos; los hogares pobres utilizan 45 a 50% de su gasto en salud, en medicamentos.

Al interior de las instituciones del SNS se identificaban problemas de organizacin institucional como consecuencias del acumulo de clientelismo, ineficiencia y corrupcin.

Concentracin excesiva de acciones en salud sin planeacin definida.

Mezcla de administracin de recursos con prestacin de servicios.

No existan incentivos concretos para la promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad.

Se privilegiaba la atencin de gasto especializado (tercer nivel recibe el 80% de los recursos pblicos).

Asignacin de recursos para las instituciones del SNS estaba muy ligada al dficit presupuestal generado en la vigencia anterior.

Inadecuada utilizacin de la red hospitalaria: baja complejidad subutilizada, alta complejidad saturada.

Condicin monoplica de la prestacin pblica en muchos lugares.

Escasa correlacin de la oferta de servicios con las necesidades de los usuarios.

Carencia de autonoma institucional, generndose ineficiencia administrativa e inflexibilidad organizacional.

Graves limitaciones de informacin. Nunca funcion el subsistema de informacin.

Los cambios en el modelo de Estado

Las transformaciones en el modelo de Estado existente en Colombia se consolidan con la expedicin de la Constitucin Poltica de 1991. Estos cambios estuvieron precedidos por leyes y decretos leyes que reorientaban al Estado hacia modelos descentralizados de gestin. Para el sector salud, la ley 10 de 1990 se anticip a introducir cambios que posteriormente se consolidaron en la Constitucin Poltica, y las leyes 60 y 100 de 1993

Los cambios en el modelo de estado, se consolidan como principios constitucionales que se resumen en:

Seguridad social como derecho irrenunciable.

Salud como servicio pblico obligatorio a cargo del estado cuya organizacin debe hacerse conforme a los principios constitucionales de UNIVERSALIDAD, SOLIDARIDAD y EFICIENCIA.

El estado debe organizar, dirigir, establecer polticas, reglamentar, vigilar y controlar.

Concurrencia de agentes pblicos y privados.

Organizacin descentralizada por niveles de atencin y sobre la base de la participacin comunitaria.

Distribucin de competencias.

Rentas de juegos de azar exclusivos para la salud.

Prioridad del gasto pblico social.

Los cambios de paradigmas

Se puede decir que el contexto de tendencias del desarrollo socioeconmico y de la gestin de organizaciones, influyeron notablemente en el diseo del SGSSS en Colombia. Podemos resumir estos cambios de paradigmas en las siguientes tendencias:

Del proteccionismo econmico de los piases hacia modelos de libre mercado.

Del pago directo de servicios al prestador hacia modelos de aseguramiento.

Del cliente cautivo en sistemas pblicos a la libre eleccin en sistemas mixtos.

De las limitaciones en la prestacin del servicio hacia el boom de la tecnologa biomdica.

De la gestin de subsidios a la oferta de servicios hacia modelos de gestin de subsidios a la demanda.

De la beneficencia y la caridad como principio orientadores de la asistencia social por parte del Estado hacia el reconocimiento explcito de los fundamentales de los ciudadanos.

Del concepto de hospital pblico de caridad hacia el de empresas de salud.

De la asignacin de los recursos al azar, por capricho o razones politiqueras hacia la preocupacin por la equidad y la focalizacin de grupos vulnerables.

De la gestin centralizada hacia modelos descentralizados y autnomos de administracin del Estado.Sobre estas bases se disea el SGSSS en Colombia, el cual se promulga a travs de la ley 100 de 1993 y esta contenido en el Libro Segundo de dicha ley.

UNIDAD 1. PRINCIPIOS DE LA LEY 100 DE 1993 Y MODELO BASICO DE ASEGURAMIENTOOBJETIVOS

Al terminar el estudiante estar en capacidad de explicar:

Definicin y Objetivos del Sistema de Seguridad Social, EPS e IPS.

Identificar y comprender los principios del SGSSS.

Comprender el concepto de aseguramiento en el sector salud:

Qu es la Seguridad Social en Salud?Es el derecho que tienen todas las personas a protegerse integralmente contra los riesgos que afectan sus condiciones de vida en especial los que menoscaban la salud y la capacidad econmica, con el fin de lograr el bienestar individual y el de la comunidad.

Qu es el Sistema General de Seguridad Social en Salud?

Es el conjunto de entidades pblicas y privadas, normas y procedimientos destinados a garantizar a toda la poblacin el servicio de salud en todos los niveles de atencin.

Cuales son los objetivos de este sistema?

1. Garantizar las prestaciones econmicas y de salud a quienes tienen una relacin laboral o capacidad econmica suficiente para afiliarse al sistema

2. Garantizar la prestacin se los servicios sociales complementarios en los trminos de la ley 100 de 1993.

3. Garantizar la ampliacin de cobertura hasta lograr que toda la poblacin acceda al sistema mediante mecanismos que en desarrollo del principio constitucional de solidaridad, permitan que sectores sin la capacidad econmica suficiente como campesinos, indigentes y trabajadores independientes, artistas, deportistas, madres comunitarias, accedan al sistema y al otorgamiento de las prestaciones en forma Integral.

Estructura

La Ley 100 de 1993 estableci un escenario en el cual la prestacin de los servicios de salud se da por diferentes entidades -tanto pblicas como privadas- permitiendo a los usuarios la libre escogencia y fomentando en consecuencia la competencia que por ellos se genera.

En este sentido surgen las Empresas Promotoras de Salud - EPS, las Instituciones Prestadoras de Servicios - IPS y unas nuevas funciones de direccin y control.

Las EPS son los ncleos organizativos bsicos del Sistema de Seguridad Social en Salud. Su funcin primordial es organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestacin del Plan Obligatorio de Salud - POS (paquete bsico de servicios o beneficios de salud), a los afiliados, y girar al Fondo de Solidaridad y Garanta (FOSyGA), dentro de los trminos previstos en la ley, la diferencia entre los ingresos por cotizaciones de sus afiliados y el valor de las correspondientes Unidades de Pago por Capitalizacin - UPC. Estas entidades se encuentran financieramente relacionadas a travs del cruce de cuentas que hacen con el FOSyGA en virtud de los diferentes recaudos y la Unidad de Pago por Capitacin.

As mismo, las EPS deben administrar las incapacidades, los servicios de salud por accidente de trabajo y enfermedad profesional (ATEP) y la organizacin de planes complementarios de salud.

Las IPS son los hospitales, consultorios, laboratorios, centros de atencin bsica y dems centros de servicios de salud y todos los profesionales que, agrupados o individualmente, ofrecen sus servicios a travs de las EPS. A su vez, las EPS ofrecen a los afiliados y beneficiarios distintas alternativas de prestadores de servicios, para permitir la libre escogencia.

Para competir y operar adecuadamente dentro del nuevo esquema de seguridad social en salud, los Hospitales pblicos se convierten en Empresas Sociales del Estado - ESE como categora especial de entidad pblica descentralizada.

Desde el punto de vista de la Direccin y Control del Sistema aparece el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), liderado por el Ministerio de Proteccin Social y bajo cuya responsabilidad se encuentra la de ser Consejo de Administracin del Fondo de Solidaridad y Garanta (FOSyGA) y la regulacin de los aspectos relativos a los regmenes contributivo y subsidiado, tales como : definicin del plan obligatorio de salud - POS y los medicamentos esenciales que hacen parte del mismo, monto de la cotizacin, valor de la Unidad de Pago por Capitacin con sus respectivos diferenciales segn el medio de diferentes poblaciones de acuerdo a la edad, sexo y localizacin geogrfica, rgimen de copagos y cuotas moderadoras, rgimen de reconocimiento y pago de incapacidades y licencias de maternidad, as como la definicin de medidas para evitar la seleccin adversa de usuarios.

La Superintendencia Nacional de Salud cumple funciones de inspeccin, vigilancia y control, implementa mecanismos de evaluacin de calidad cientfica de prestacin de los servicios y controla presupuestal y financieramente a las entidades participantes.

Por su parte el Ministerio de la Proteccin Social, como sistema de control sobre el comportamiento de la salud de la poblacin realiza las actividades de vigilancia epidemiolgica relativas al control de enfermedades (lepra, TBC, malaria, rabia y otras endmicas), vacunacin y manejo de inmunoprevenibles y control de alimentos, entre otras, las cuales se constituyen en el denominado Plan Bsico de Salud que se incluye dentro de la Ley como plan de beneficio.

Como se observa, se expone cual es la filosofa de SGSSS, su propsito bsico y se especfica quienes son sus afiliados y a que tipo de beneficios tienen derechos. Adems, aparece la funcin de modulacin referenciada en la direccin estratgica del sistema por parte del Ministerio de la Proteccin Social

PRINCIPIOS:

Podemos destacar que los principios del SGSSS, recogen las orientaciones de la Constitucin Poltica, estos principios son Universalidad, Solidaridad y Eficiencia:

EFICIENCIA. Es la mejor utilizacin social y econmica de los recursos administrativos, tcnicos y financieros disponibles para que los beneficios a que da derecho la seguridad social sean prestados en forma adecuada, oportuna y suficiente.

UNIVERSALIDAD. Es la garanta de la proteccin para todas las personas, sin ninguna discriminacin, en todas las etapas de la vida.

SOLIDARIDAD. Es la prctica de la mutua ayuda entre las personas, las generaciones, los sectores econmicos, las regiones y las comunidades bajo el principio del ms fuerte hacia el ms dbil. Es deber del Estado garantizar la solidaridad en el Sistema de Seguridad Social mediante su participacin, control y direccin del mismo. Los recursos provenientes del erario pblico en el sistema de Seguridad se aplicarn siempre a los grupos de poblacin ms vulnerables.

Integralidad. Es la cobertura de todas las contingencias que afectan la salud, la capacidad econmica y en general las condiciones de vida de toda la poblacin. Para este efecto cada quien contribuir segn su capacidad y recibir lo necesario para atender sus contingencias amparadas por esta ley.

Unidad. Es la articulacin de polticas, instituciones, regmenes, procedimientos y prestaciones para alcanzar los fines de la seguridad social, y

Participacin. Es la intervencin de la comunidad a travs de los beneficiarios de la seguridad social en la organizacin, control, gestin y fiscalizacin de las instituciones y del sistema en su conjunto.

Equidad. El Sistema General de Seguridad Social en Salud proveer gradualmente servicios de salud de igual calidad a todos los habitantes en Colombia, independientemente de su capacidad de pago. Para evitar la discriminacin por capacidad de pago o riesgo, el Sistema ofrecer financiamiento especial para aquella poblacin mas pobre y vulnerable, as como mecanismos para evitar la seleccin adversa.

Obligatoriedad. La afiliacin al Sistema General de Seguridad Social en Salud es obligatoria para todos los habitantes en Colombia. En consecuencia, corresponde a todo empleador la afiliacin de sus trabajadores a este Sistema y del Estado facilitar la afiliacin a quienes carezcan de vnculo con algn empleador o de capacidad de pago.

Proteccin Integral. El Sistema General de Seguridad Social en Salud brindar atencin en salud integral a la poblacin en sus fases de educacin, informacin y fomento de la salud y la prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin, en cantidad, oportunidad, calidad y eficiencia de conformidad con lo previsto en el artculo 162 respecto del Plan Obligatorio de Salud.

Libre Escogencia. El Sistema General de Seguridad Social en Salud permitir la participacin de diferentes entidades que ofrezcan la administracin y la prestacin de los servicios de salud, bajo las regulaciones y vigilancia del Estado y asegurar a los usuarios libertad en la escogencia entre las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadores de Servicios de Salud, cuando ello sea posible segn las condiciones de oferta de servicios. Quienes atenten contra este mandato se harn acogedores a las sanciones previstas en el articulo 230 de esta ley.

Autonoma de las Instituciones. Las instituciones prestadoras de servicios de salud tendrn, a partir del tamao y complejidad que reglamente el gobierno, personera jurdica, autonoma administrativa y patrimonio independiente, salvo los casos previstos en la presente ley.

Descentralizacin Administrativa. La organizacin del Sistema General de Seguridad Social en Salud ser descentralizada y de ella harn parte las direcciones seccionales, distritales y locales de salud. Las instituciones pblicas del orden nacional que participen del sistema adoptarn una estructura organizacional, de gestin y de decisiones tcnicas, administrativas y financieras que fortalezca su operacin descentralizada.

Participacin Social. El Sistema General de Seguridad Social en Salud estimular la participacin de los usuarios en la organizacin y control de las instituciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud y del sistema en su conjunto. El Gobierno Nacional establecer los mecanismos de vigilancia de las comunidades sobre las entidades que conforman el sistema. Ser obligatoria la participacin de los representantes de las comunidades de usuarios en las juntas directivas de las entidades de carcter pblico.

Concertacin. El sistema propiciar la concertacin de los diversos agentes en todos los niveles y emplear como mecanismo formal para ello a los Consejos Nacional, departamentales, distritales y municipales de Seguridad Social en Salud.

Calidad. El sistema establecer mecanismos de control a los servicios para garantizar a los usuarios calidad en la atencin oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua y de acuerdo con estndares aceptados en procedimientos y prctica profesional. De acuerdo con la reglamentacin que expida el gobierno, las Instituciones Prestadoras debern estar acreditadas ante las entidades de vigilancia.

Se observan en estos principios la intencin de corregir los antecedentes descritos e incorporar la tendencias de cambio de paradigmas.

MODELO BASICO DE ASEGURAMIENTO

Los usuarios ASEGURADOS al Sistema, corresponden a los grupos de poblacin que tienen un SEGURO DE SALUD, y al que accedieron a travs de una afiliacin, realizada por el propio usuario como contribuyente o por el Estado por medio de un subsidio. A estas dos formas de afiliacin, se les denominan como los Regmenes Contributivo y Subsidiado, respectivamenteACTORES DEL MODELOCARACTERSTICAS DEL FUNCIONAMIENTO DEL MODELO

Con un Riesgo de enfermarse

USUARIO Requiere Ampararse o protegerse ante la eventualidad de suceso del Riesgo

Con capacidad de pago para cubrir el Amparo que necesita*

Ofrece un Plan de Beneficios para Amparar o proteger a un Usuario frente a un riesgo

Entrega mediante un contrato de aseguramiento una Pliza de Amparo contra el riesgo requerido por el usuario

ASEGURADOR Recibe el costo de la pliza de aseguramiento, de acuerdo con el valor de una PRIMA pactada (Cotizacin).

Contrata la prestacin del servicio ofrecido en la pliza de aseguramiento y Administra los recursos captados

Cubre el valor de los servicios prestados al usuario de acuerdo con los beneficios amparados en la pliza de aseguramiento.

Ofrece Servicios que satisfacen las necesidades de los usuarios

Contrata con el Asegurador la Prestacin de servicios

PRESTADOR DE SERVICIO Presta el servicio al Usuario, cuando aparece la necesidad derivada de la contingencia del riesgo, cubierto por la pliza de aseguramiento.

Le cobra al Asegurador la prestacin del servicio contratado y prestado efectivamente al asegurado

*... por si mismo por medio de alguien que est en capacidad de subsidiar o pagar por su cotizacin

Como se observa el modelo plantea una relacin de tres actores. El usuario, quien presenta los riesgos los cuales cubre mediante seguro de salud el cual paga a travs de una cotizacin al segundo actor, la compaa aseguradora, que garantiza la prestacin de los servicios contenidos en un plan de beneficios que el usuario conoce previamente. Para la prestacin del servicio la compaa aseguradora suscribe contratos con distintas Instituciones Prestadoras de Servicios (Red de Servicios), las cuales prestan los servicios a los usuarios que los demanden y demuestren tener el derecho, es decir estar asegurados. En este modelo, el Estado participa como modulador o regulador, es decir impone y hace cumplir las reglas de juego entre los actores. Adems, tanto las aseguradoras como las prestadoras de servicios pueden ser pblicas, privadas o mixtas.

AUTOEVALUACIN Y REFLEXIN DE LA UNIDAD 1

Que es el Sistema de Seguridad Social, EPS e IPS.

Cuales son los principios del SGSSS.

Porque se dice que el sector salud es un sistema de aseguramiento:

UNIDAD 2. ORGANIZACIN, AFILIACION Y CONCEPTOS GENERALES DEL SGSSS

OBJETIVOS

Al terminar el estudiante estar en capacidad de explicar:

Cuales son los tipos de afiliaciones existentes

Que requisitos se requieren para la afiliacin y para la desafiliacin

Que es una UPC y cual es la actual en los dos regimenes.

Que es una Cuota Moderadora y como se aplica. Igual con COPAGOS

Que son Periodos de Carencia y de Proteccin Laboral

Que son y cuales son los Planes Adicionales de salud.

Que son accidentes de trnsito y como se cobran.

Existen dos funciones: La Administracin, la cual es llevada a cabo por las Entidades Promotoras de Salud -EPS- y la Prestacin de los Servicios la cual es realizada por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud IPS-. Adems se estima la necesidad que los usuarios conozcan sus derechos y los beneficios que ofrece el sistema. Es importante anotar que se le dedica un aparte especial a las IPS pblicas, es decir los antiguos hospitales pblicos, los cuales mediante esta ley se transforman en Empresas Sociales del Estado, desarrollando un cambio de paradigma de gestin en el cual el hospital de caridad para a convertirse en empresa de salud con autonoma administrativa, presupuesto independiente y patrimonio propio.

De la administracin y financiacin del sistema

Aqu se desarrolla los aspectos del financiamiento del SGSSS, especificndose las fuentes de donde salen los recursos para financiar las actividades del sistema y los fondos donde se disponen tales recursos para que fluyan hacia las entidades que los administran, es decir las EPS para el rgimen contributivo y las ARS para el rgimen subsidiado, as como las direcciones seccionales y locales de salud para la atencin de los vinculados al SGSSS, Se observa entonces que hay un desarrollo de la funciones de articulacin y financiamiento.

Es importante destacar que se hace explcito las caractersticas del Fondo de Solidaridad y Garanta como principal fondo del SGSSS hacia donde fluyen los recursos provenientes de distintas fuentes, los cuales se coleccionan en cuatros subcuentas del fondo, desde donde fluyen hacia las diferentes entidades que administran recursos.

Vigilancia y control del sistemaEn este ttulo se desarrolla de manera concreta los aspectos relacionados con el control y la vigilancia del SGSSS, es decir se asegura la funcin control por parte del Estado a travs de un organismo especializado: la superintendencia nacional de salud. Adems se establecen las bases para el control de calidad de los servicios y el control y vigilancia comunitaria a travs de las veeduras.

AFILIACIN Quines deben afiliarse? La afiliacin al Sistema General de Seguridad Social (SGSSS), es obligatoria para todos los habitantes del pas, bien sea a travs del rgimen Contributivo o del Rgimen Subsidiado. Las personas independientes con capacidad de pago y aquellas empleadas, debern afiliarse al Rgimen Contributivo.

A. Como afiliados cotizantes:

Sern afiliados cotizantes al Rgimen Contributivo, todas aquellas personas residentes en el pas con capacidad de pago, tales como las personas con contrato de trabajo del sector privado y pblico, los pensionados, los trabajadores independientes con capacidad de pago, los rentistas de capital y cualquier residente en el pas cuyos ingresos sean superiores a 1 salario mnimo legal vigente Esto quiere decir que toda persona que tiene ingresos superiores a 1 salario mnimo por sus actividades particulares debe afiliarse al rgimen contributivo como trabajador independiente. (Circular 001 del 6 de diciembre de 2004 expedida por los Ministerios de la Proteccin Social y Hacienda y Crdito Pblico).

B. Como afiliados beneficiarios:

Sern beneficiarios el compaero o compaera permanente del afiliado cuya unin sea superior a 2 aos; los hijos menores de 18 aos de cualquiera de los cnyuges, que hagan parte del ncleo familiar y que dependan econmicamente de este; los hijos mayores de 18 aos con incapacidad permanente o aquellos que tengan menos de 25 aos y sean estudiantes, con dedicacin exclusiva y dependan econmicamente del afiliado.

A falta de cnyuge, compaera(o) permanente, e hijos con derecho la cobertura familiar podr extenderse a los padres del afiliado no pensionado que dependan econmicamente de este.

Adicionalmente se establece que cuando el afiliado cotizante tenga otras personas diferentes a las mencionadas anteriormente y que dependan econmicamente de l y tengan un parentesco hasta el tercer grado de consanguinidad, puede afiliarse como beneficiario siempre y cuando pague el aporte adicional equivalente a la UPC correspondiente a su grupo etreo; es decir de acuerdo a la edad de la persona.

De manera que se dar afiliacin a los integrantes de la clula familiar (cnyuge e hijos), acreditados como tales, brindando la cobertura familiar y universal que promulga la ley.

Afiliacin del Grupo Familiar

La afiliacin al sistema requiere la presentacin de los documentos que acreditan las condiciones legales de todos los miembros del ncleo familiar, as:

1. Para acreditar la calidad de cnyuge, el registro civil de matrimonio.

2. Para acreditar la calidad de compaero permanente, declaracin juramentada del cotizante y compaero o compaera en la que se manifieste que la convivencia es igual o superior a dos aos. En este evento la sustitucin por un nuevo compaero con derecho a ser inscrito, exigir el cumplimiento del trmino antes indicado.

3. Para acreditar la calidad de hijos o padres, o la de parientes hasta tercer grado de consanguinidad, los registros civiles en donde conste el parentesco.

4. Para acreditar la calidad de estudiante (de los hijos mayores de 18 aos), se requiere certificacin del establecimiento educativo debidamente acreditado por el Ministerio de Educacin, en donde conste edad, escolaridad, perodo y dedicacin acadmica de tiempo completo (ms de 20 horas semanales).

5. La incapacidad permanente de los hijos mayores de 18 aos (de cualquier edad) segn lo establecido en los trminos del Decreto 2463 de 2001.

6. La dependencia econmica con declaracin juramentada rendida personalmente por el cotizante, en la que conste el hecho.

7. A falta del cnyuge o compaero permanente y de hijos, podrn incluirse los padres del afiliado que dependan econmicamente del mismo. En el momento en que el cotizante contraiga matrimonio con efectos civiles o entre el rgimen de compaeros permanentes, o deba inscribir como beneficiario a uno o mas hijos, los nuevos integrantes del grupo familiar pasaran como Beneficiarios (Cotizantes) Adicionales, cancelando el valor adicional o UPC que les corresponda.

8. Cuando los dos cnyuges o compaeros permanentes son afiliados cotizantes en el sistema, debern estar vinculados a la misma Entidad Promotora de Salud y los miembros del grupo familiar solo podrn inscribirse en cabeza de uno de ellos. En este caso, se podrn inscribir en el grupo familiar a los padres de UNO de los cnyuges siempre y cuando dependan econmicamente de el, y la suma de los aportes de los cnyuges sea igual o superior al 150% de las unidades de pago por capitacin correspondiente a los miembros del grupo familiar con derecho a ser inscritos incluyendo a los cnyuges y a los padres que se van a afiliar.

9. En el evento en que los padres del otro cnyuge o compaero permanente tambin dependan econmicamente de los cotizantes, estos podrn inscribirlos en calidad de cotizantes dependientes siempre y cuando cancelen el aporte adicional respectivo.

Para todos los efectos, la entrega de tales documentos es suficiente para acreditar la condicin de beneficiario de acuerdo con las normas legales; lo anterior sin perjuicio de que las entidades promotoras de salud, EPS, o dems entidades obligadas a compensar, EOC, realicen las auditoras correspondientes, los cruces de informacin o que requieran al afiliado cotizante o empleador, segn el caso, para que presente la documentacin complementaria que acredite en debida forma tal condicin, de acuerdo con lo dispuesto en el presente artculo para ser inscrito como beneficiario.

El ingreso de un afiliado cotizante tendr efectos para la entidad administradora en el Sistema de Seguridad Social Integral desde el da siguiente al que se inicie la relacin laboral, siempre que se entregue a sta debidamente diligenciado el respectivo formulario de afiliacin. No obstante, la cobertura durante los primeros treinta das ser nicamente en los servicios de urgencias. El resto de los servicios contemplados en el plan obligatorio de salud les sern brindados treinta das despus siempre y cuando se hubiere efectuado el pago de la cotizacin respectiva.

El trabajador independiente una vez inscrito y cancelada su primera cotizacin, tendr derecho a recibir conjuntamente con su familia de manera inmediata, la totalidad de los beneficios contemplados en el plan obligatorio de salud.

Rgimen de afiliacin de las madres comunitarias

La madre comunitaria es aquella persona que por su reconocido comportamiento social, moral, por su disposicin en la atencin de nios y por su comportamiento solidario y voluntario, con el programa de hogares comunitarios ha sido escogida por la asociacin de padres de familia o por la organizacin comunitaria, para atender y tener bajo su cuidado los hogares comunitarios de bienestar. La afiliacin de las madres comunitarias del programa de Hogares Comunitarios del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, se efectuar en forma individual al rgimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud y se registrar como trabajador independiente. Las personas que hacen parte del grupo familiar de la madre o padre comunitario no sern afiliados al rgimen contributivo, sern tenidos en cuenta como poblacin prioritaria para la afiliacin al rgimen subsidiado conforme lo establece el artculo 1 de la Ley 509 de 1999.

Afiliacin de trabajadores del servicio domestico

Trabajador del servicio domestico es la persona natural que a cambio de una remuneracin, presta su servicio personal en forma directa de manera habitual, bajo continua subordinacin o dependencia, residiendo o no en el lugar de trabajo, a una o varias personas naturales, en la ejecucin de tareas de aseo, cocina, lavado, planchado, vigilancia de nios, chofer de familia, jardinera y dems labores inherentes al hogar.

Los empleados del servicio domestico son trabajadores dependientes, y por ello su afiliacin en principio debe ser efectuada por su empleador, o si tiene varios, por todos ellos. El Ingreso Base de Cotizacin mnimo de las empleadas del servicio domestico ser de un salario minino legal mensual vigente.

Para los trabajadores de servicio domestico, que trabajan por das y que laboren con distintos patronos cotizan por intermedio de todos ellos, sobre el salario devengado con cada patrono, sin que la suma de los aportes mensuales que deban cancelarse sean inferiores al equivalente al 12% de un salario mnimo mensual legal vigente.

No podrn afiliarse como trabajadores del servicio domestico, las siguientes personas naturales.

a- El cnyuge o compaero (a) permanente

b- Los parientes del empleador o de sus familiares hasta el quinto grado de consanguinidad, tercero de afinidad y primero civil

Desafiliacin del Sistema.

La desafiliacin al Sistema ocurre en la entidad promotora de salud, EPS, a la cual se encuentra inscrito el afiliado cotizante y su grupo familiar, en los siguientes casos:

a) Transcurridos tres (3) meses continuos de suspensin de la afiliacin por causa del no pago de las cotizaciones o del no pago de la UPC adicional, al Sistema General de Seguridad Social en Salud;

b) Cuando el trabajador dependiente pierde tal calidad e informa oportunamente a la entidad promotora de salud, EPS, a travs del reporte de novedades, que no tiene capacidad de pago para continuar afiliado al Rgimen Contributivo como independiente;

c) Cuando el trabajador independiente pierde su capacidad de pago e informa a la entidad promotora de salud, EPS, tal situacin, a travs del reporte de novedades;

d) Para los beneficiarios, cuando transcurran tres meses de suspensin y no se entreguen los soportes de la afiliacin requeridos por la entidad promotora de salud, EPS, en los trminos establecidos en el presente decreto;

e) En caso de fallecimiento del cotizante, tambin se producir la desafiliacin de sus beneficiarios, por no haberse procedido por cualquier medio a reportar la novedad a la entidad promotora de salud, EPS. Las entidades promotoras de salud, EPS, presentarn semestralmente informes consolidados a la Superintendencia Nacional de Salud sobre los casos de desafiliacin que se presenten en el Sistema.

Procedimiento para la desafiliacin.

Para efectos de la desafiliacin, la entidad promotora de salud, EPS, deber enviar de manera previa a la ltima direccin del afiliado, con una antelacin no menor a un (1) mes, una comunicacin por correo certificado en la cual se precisen las razones que motivan la decisin, indicndole la fecha a partir de la cual se har efectiva la medida. En caso de mora, copia de la comunicacin deber enviarse al empleador o la entidad pagadora de pensiones.

Antes de la fecha en que se haga efectiva la desafiliacin, el aportante podr acreditar o efectuar el pago de los aportes en mora o entregar la documentacin que acredite la continuidad del derecho de permanencia de los beneficiarios. En este evento, se restablecer la prestacin de servicios de salud y habr lugar a efectuar compensacin por los periodos en que la afiliacin estuvo suspendida. Una vez desafiliado el cotizante y sus beneficiarios, el empleador o la administradora de pensiones para efectos de afiliar nuevamente a sus trabajadores y pensionados, debern pagar las cotizaciones en mora a la entidad promotora de salud, EPS, a la cual se encontraba afiliado, En este caso el afiliado y su grupo familiar perdern el derecho a la antigedad. A partir del mes en que se efecten los pagos se empezar a contabilizar el periodo mnimo de cotizacin y la entidad promotora de salud, EPS, tendr derecho a efectuar las compensaciones que resulten procedentes. En caso de controversias, la Superintendencia Nacional de Salud proceder en los trminos previstos en el artculo 77 del Decreto 806 de 1998.

Afiliacin colectiva.

No todas la afiliaciones al SGSSS son individuales como hasta el momento hemos visto. Existe un a serie de circunstancias que permiten la afiliacin en forma colectiva, las cuales deben ser autorizadas por la Superintendencia Nacional de Salud.

Las entidades que obtengan autorizacin de la Superintendencia Nacional de Salud para la afiliacin colectiva o agrupadora se sometern a las siguientes reglas:

1. Una entidad autorizada solamente podr realizar la afiliacin para un grupo de trabajadores independientes de una misma rama de actividad econmica.

2 . No podrn efectuar el recaudo de cotizaciones en ningn caso.

3. Las entidades promotoras de salud, EPS a las que en forma colectiva se encuentren afiliados los trabajadores, distribuirn los comprobantes para el pago de aportes directamente a los afiliados.

4. La afiliacin de miembros asociados a las cooperativas o mutuales de trabajadores autorizadas, requiere la demostracin efectiva de:

a) La condicin de asociados;

b) Que el asociado efectivamente trabaja para la cooperativa;

c) Que la cotizacin se efecte con cargo a recursos que ingresan por prestacin de servicios a terceros;

d) Que la remuneracin que reciba el afiliado derive de servicios prestados a terceros por parte de la cooperativa o mutual.

La demostracin de estos requisitos corresponde a la cooperativa o mutual y se entienden certificados por esta al momento de la afiliacin, sin perjuicio de su verificacin total o selectiva por parte de la Superintendencia Nacional de Salud o de las entidades promotoras de salud, EPS y de los requerimientos que establezca en cualquier tiempo el Ministerio de Salud. En todo caso debe adjuntarse al formulario de solicitud, copia del convenio de trabajo asociado, el cual se deber acreditar cada tres (3) meses. Los trabajadores independientes actualmente afiliados en forma colectiva que no pertenezcan a la rama de actividad econmica por la que la agrupadora realice la afiliacin colectiva, permanecern afiliados de forma individual y en todo caso cotizarn como trabajadores independientes. Las entidades agrupadoras se abstendrn de efectuar afiliaciones al Sistema de personas que no coticen sobre su ingreso presunto, sin que en ningn caso sea inferior al mnimo determinado para los trabajadores independientes y por un perodo no inferior al mes calendario.

Requisitos para autorizacin de afiliacin colectiva.

Sin perjuicio de lo establecido en el artculo 43 del Decreto 806 de 1998, las entidades debern:

1. Incluir dentro de su objeto social la funcin de afiliacin colectiva al Sistema General de Seguridad Social en Salud, precisando el sector econmico al cual pertenecern los afiliados colectivos.

2. Acreditar un patrimonio mnimo para efectos de su autorizacin por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, de 500 salarios mnimos legales mensuales vigentes, los cuales se debern mantener en todo tiempo.

Las entidades actualmente autorizadas para realizar afiliacin colectiva, tendrn tres (3) meses a partir de la vigencia del presente decreto para acreditar ante la Superintendencia Nacional de Salud el cumplimiento de los requisitos exigibles para su operacin. De no surtirse tal acreditacin, su autorizacin ser cancelada y sus asociados, conservarn su afiliacin al Sistema General de Seguridad Social en Salud, como afiliados independientes.

Las entidades actualmente en operacin no podrn recaudar cotizaciones en salud desde la vigencia del presente decreto y garantizarn la afiliacin a la entidad promotora de salud, EPS, correspondiente, por el perodo en que efectivamente recaudaron la cotizacin, de tal manera que no exista solucin de continuidad de los afiliados en el Sistema General de Seguridad Social en Salud; de no hacerlo respondern ante el afiliado y la entidad promotora de salud por las cotizaciones correspondientes, sin perjuicio de las dems acciones a que haya lugar.

Obligacin de la afiliacin. (Art 30 del decreto 1703 de 2002)

Para el cumplimiento del deber impuesto en el numeral 1 del artculo 161 de la Ley 100 de 1993, los empleadores como integrantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud debern afiliar al Sistema a todas las personas que tengan alguna vinculacin laboral. Tal afiliacin deber efectuarse al momento mismo del inicio de la relacin laboral y deber mantenerse y garantizarse durante todo el tiempo que dure dicha relacin.

Al momento de diligenciar el formulario de afiliacin a la entidad promotora de salud, el empleador deber ilustrar al trabajador sobre la prohibicin existente de la mltiple afiliacin, y le informar sobre las consecuencias de orden econmico que la inobservancia de esta prohibicin podr acarrearle.

Las entidades de aseguramiento, tanto del rgimen contributivo y subsidiado, adelantarn campaas de divulgacin y educacin a sus afiliados, con miras a contribuir al pleno conocimiento y acatamiento, entre otras, de las disposiciones que regulan los derechos y obligaciones de los afiliados al Sistema, rgimen de afiliacin y movilidad, y prohibicin de mltiples afiliaciones en los trminos del Decreto 806 de 1998, del presente decreto y dems disposiciones que los modifiquen o adicionen.

CONCEPTOS GENERALES EN LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

Qu es la UPC?

Significa unidad de pago por capitacin (U.P.C.), y corresponde al valor que anualmente reconocer el fondo de solidaridad y garanta a las E.P.S., por cada uno de los afiliados al sistema de seguridad social en salud.

La UPC es diferente de la cotizacin que se realiza mensualmente por los afiliados y cuyo recaudo pertenece al sistema, siendo esto delegado a la EPS por el FOSYGA. Mensualmente la EPS debe descontar del total de cotizaciones recaudadas, un punto porcentual para la subcuenta de compensacin , un punto porcentual para la subcuenta de solidaridad, medio punto porcentual para la subcuenta de promocin y prevencin y 0.3 % para el pago de las incapacidades temporales y licencias de maternidad; al valor restante le descuenta el valor de las UPC de sus afiliados y diligencia el formulario de giro y compensacin el cual permite a la EPS consignar a la cuenta del FOSYGA los excedentes de esta operacin o solicitar la compensacin respectiva si dicha operacin fue deficitaria.

En cualquiera de los dos casos, la UPC es diferente por grupos de edad, y por regiones. Las zonas de poblacin dispersa y difcil acceso geogrfico tienen una UPS mayor. Igualmente los menores de un ao y los ancianos, por ejemplo, tienen una UPC mayor. Segn el acuerdo 282, el valor promedio ponderado de la Unidad de Pago por Capitacin del Rgimen Contributivo, para el ao 2005 en la suma anual de $365.673,60, que corresponde a un valor diario de $1.015,76. Segn los grupos etreos y sexo:Grupo etreoEstructura de costoValor ao

Menores de 1 ao2.47903.213,79

De 1 a 4 aos1.28 468.062,21

De 5 a 14 aos0.68248.658,05

De 15 a 44 aos (Hombres)0.60219.404,16

De 15 a 44 aos (Mujeres)1.24453.435,26

De 45 a 59 aos0.81296.195,62

Mayores de 60 aos2.28833.735,81

A la Unidad de Pago por Capitacin del rgimen contributivo se le reconocer una prima adicional del 20% en los departamentos de Amazonas, Arauca, Casanare, Caquet, Choc, Guajira, Guaina, Guaviare, Meta, Putumayo, San Andrs y Providencia, Sucre, Vaups, Vichada y la regin de Urab dando como resultado un valor promedio de UPC anual de $438.807,60, que corresponde a un valor diario de $1.218,91 Se exceptan de este incremento las ciudades de Arauca, Florencia, Riohacha, Sincelejo, Villavicencio, Yopal y sus respectivas reas de influencia, en las cuales se aplicar la UPC del resto del pas.

La Unidad de Pago por Capitacin del Rgimen Subsidiado para el ao 2005 tendr una suma anual de $203.886, que corresponde a un valor diario de $566,35, el cual ser nico por afiliado independientemente de su grupo etreo. A la Unidad de Pago por Capitacin del Rgimen Subsidiado se reconocer una prima adicional del 20%, dando como resultado un valor de UPC anual de $244.663,20 que corresponde a un valor diario de $679,62 Se exceptan de este incremento las ciudades de Arauca, Florencia, Riohacha, Sincelejo, Villavicencio, Yopal y sus respectivas reas de influencia, en las cuales se aplicar la UPC del resto del pas. Con anterioridad al inicio del primer perodo contractual del rgimen subsidiado, el CNSSS establecer, con base en los estudios elaborados por el Ministerio de la Proteccin Social, una prima adicional de la UPC-S para las ciudades que presenten mayor siniestralidad respecto del resto de municipios del pas. Esta prima adicional podr ser equivalente como mximo al dos por ciento (2%) del valor de la UPC-S definida en el presente Acuerdo y entrar a regir a partir del 1 de abril de 2005. Establecer el 0.30% del Ingreso Base de Cotizacin para la Subcuenta de Promocin y Prevencin del Fondo de Solidaridad y Garanta. Se mantiene el valor que se reconoce a las Entidades Promotoras de Salud para el desarrollo de actividades de Promocin y Prevencin, durante el ao 2005 en la suma anual de $14,313.60 ao, que corresponde a un valor diario de $39.76 para el Rgimen Contributivo.Copagos y Cuotas Moderadoras (acuerdo 260 CNSSS).

Dentro del Rgimen Contributivo, los aseguradoras pueden definir para sus afiliados el pago de:

1. CUOTAS MODERADORAS: aplicadas a los afiliados cotizantes y sus beneficiarios. Una cuota moderadora tiene por objeto regular el uso del servicio de salud y estimular su buen uso.

2. COPAGOS: aplicados nicamente a los afiliados beneficiarios. Un copago se entiende como un pago que el paciente hace como parte del valor del servicio recibido. Estos copagos tienen la intencin de ayudar a financiar el sistema.

Por lo anterior, la totalidad de los recaudos por concepto de cuotas moderadoras y copagos pertenecen a la Aseguradora, teniendo sta que definir las frecuencias de aplicacin, teniendo en cuenta la antigedad del afiliado y las frecuencias de uso de los servicios.

Las aseguradoras, debern establecer los procedimientos de recaudo que ms se adapten a su capacidad administrativa. Algunas utilizan Bonos o valeras. Otras cobran directamente el valor en efectivo a los usuarios y otras lo hacen firmando convenios con las IPS, para que estas lo recauden.

Por ello, se debe precisar que los copagos y cuotas moderadoras son de propiedad y del manejo de las aseguradoras y NO SON RESPONSABILIDAD DE LOS HOSPITALES (excepto que estos hayan sido definidos en los contratos respectivos, para lo cual debe quedar suficientemente explcita la accin a seguir en caso de que los usuarios se nieguen a pagar y considerando adems los costos de operacin que tiene dicha actividad para la IPS)

El valor de las cuotas moderadoras y los copagos se establece segn los ingresos de los afiliados cotizantes analizado en salario mnimo mensual legal vigente segn el siguiente esquema:

Monto de cuotas moderadoras.

Las cuotas moderadoras se aplicarn por cada actividad descrita anteriormente, a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios con base en el ingreso del afiliado cotizante, expresado en salarios mnimos, as: 1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin sea menor a dos (2) salarios mnimos legales mensuales vigentes, el 11.7% de un salario mnimo diario legal vigente. 2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin est entre dos (2) y cinco (5) salarios mnimos, el 46.1% de un salario mnimo diario legal vigente. 3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin sea mayor de cinco (5) salarios mnimos, el 121.5% de un (1) salario mnimo diario legal vigente.

Monto de copagos por afiliado beneficiario. El valor por ao calendario permitido por concepto de copagos se determinar para cada beneficiario con base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en salarios mnimos legales mensuales vigentes, de la siguiente manera:

1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin sea menor a dos (2) salarios mnimos legales mensuales vigentes el 11.5% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que el cobro por un mismo evento exceda del 28.7% del salario mnimo legal mensual vigente. Se entiende por la atencin de un mismo evento el manejo de una patologa especfica del paciente en el mismo ao calendario.

2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin est entre dos y cinco salarios mnimos legales mensuales vigentes, el 17.3% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que exceda del 115% de un (1) salario mnimo legal mensual vigente, por un mismo evento.

3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin sea mayor a cinco (5) salarios mnimos legales mensuales vigentes, el 23% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que por un mismo evento exceda del 230% de un (1) salario mnimo legal mensual vigente.

Tope mximo de copagos por afiliado beneficiario. El valor por ao calendario permitido por concepto de copagos se determinar para cada beneficiario con base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en salarios mnimos legales mensuales vigentes, de la siguiente manera:

1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin sea menor a dos (2) salarios mnimos legales mensuales vigentes, el 57.5% de un (1) salario mnimo legal mensual vigente.

2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin est entre dos y cinco salarios mnimos legales mensuales vigentes, el 230% de un (1) salario mnimo legal mensual vigente.

3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin sea mayor de cinco (5) salarios mnimos legales mensuales vigentes, el 460% de un (1) salario mnimo legal mensual vigente. Contribuciones de los afiliados dentro del rgimen subsidiado. Los beneficiarios del rgimen subsidiado contribuirn a financiar el valor de los servicios de salud que reciban, a travs de copagos establecidos segn los niveles o categoras fijadas por el Sisbn de la siguiente manera: 1. Para los casos de indigencia debidamente verificada y las comunidades indgenas, la atencin ser gratuita y no habr lugar al cobro de copagos. 2. Para el nivel 1 del Sisbn y la poblacin incluida en listado censal, el copago mximo es del 5% del valor de la cuenta, sin que el cobro por un mismo evento exceda de una cuarta parte del salario mnimo legal mensual vigente. El valor mximo por ao calendario ser de medio salario mnimo legal mensual vigente. 3. Para el nivel 2 del Sisbn el copago mximo es del 10% del valor de la cuenta, sin que el cobro por un mismo evento exceda de la mitad de un salario mnimo legal mensual vigente. El valor mximo por ao calendario ser de un salario mnimo legal mensual vigente. En el Rgimen Subsidiado se prohbe el cobro de copagos al control prenatal, la atencin del parto y sus complicaciones y a la atencin del nio durante el primer ao de vida.

Autonoma de las EPS. Las Entidades Promotoras de Salud estn en libertad para definir las frecuencias de aplicacin de las cuotas moderadoras y copagos para lo cual debern tener en cuenta la antigedad del afiliado y los estndares de uso de servicios. En todo caso debern contar con un sistema de informacin que permita conocer las frecuencias de uso por afiliado y por servicios, de manera tal que en un ao calendario est exenta del cobro de cuota moderadora la primera consulta o servicio previstos en el artculo 6 del presente acuerdo con excepcin de la consulta externa mdica de que trata el numeral 1.

As mismo, estn en libertad para definir de manera general el no pago de cuotas moderadoras en los casos de rdenes de ayudas diagnsticas o de frmulas de medicamentos con dos o menos tems. Igualmente podrn establecer los procedimientos de recaudo que ms se adapten a su capacidad administrativa tales como bonos, estampillas, valeras o la cancelacin en efectivo, directamente o mediante convenios con las IPS en los trminos en que estas lo acuerden. En todo caso las EPS debern aceptar el pago por cada evento si as lo solicita el afiliado.

La totalidad de los recaudos por concepto de copagos y cuotas moderadoras pertenecen a la Entidad Promotora de Salud.

Todas las Entidades Promotoras de Salud debern establecer y hacer pblico en un medio masivo de informacin, por lo menos una vez al ao, su Plan general de cuotas moderadoras y copagos aplicables a sus afiliados, o cualquier modificacin a este. En ningn caso se podr suprimir totalmente el cobro de las cuotas moderadorasBASE DE COTIZACINCUOTA MODERADORACOPAGO EVENTOCOPAGO ANUAL

Menos de 2 S.M.M.L.V. *11.7% de 1 S.M.D.L.V.** $1.48711.5% hasta 28.7% de 1 S.M.M.L.V.*$109.490Mximo 57.5% de 1 S.M.M.L.V.*$219.362

De 2 a 5 S.M.M.L.V.*46.1% de 1 S.M.D.L.V.** $5.86217.3% hasta 115% de 1 S.M.M.L.V. $438.725Mximo 230% de 1 S.M.M.L.V.*$877.450

Ms de 5 S.M.M.L.V.*121.5% de 1 S.M.D.L.V.**$15.45023% hasta 230% de 1 S.M.M.L.V.*$877.450Mximo 460% de 1 S.M.M.L.V.* $1.754.900

* Salario Mnimo Mensual Legal Vigente. * * Salario Mnimo Diario Legal VigenteSERVICIOS A LOS QUE SE LES PODRA COBRAR CUOTA MODERADORANO SE COBRA CUOTA MODERADORA

1. CONSULTA EXTERNA MEDICA, PARAMEDICA, ODONTOLOGICA.

2. CONSULTA EXTERNA POR MEDICO ESPECIALISTA

3. FORMULAS DE MEDICAMENTOS PARATRATAMIENTOS AMBULATORIOS

4. EXAMENES DE DIAGNOSTICO DE TIPO AMBULATORIO (que no requieran ser autorizados por el MD tratante): Laboratorio clnico, imagenologa.

5. ATENCIN DE URGENCIAS: solo cuando la utilizacin de estos servicios no comprometan la vida o funcionalidad de la persona o requieran la proteccin inmediata de servicios de salud.No habr lugar para el cobro de estas cuando los usuarios con patologas especificas asisten de modo regular a programas de atencin integral que organice su EPS para el control rutinario de la enfermedad.

En ningn caso podr exigirse el pago de una cuota moderadora para prestar servicios de atencin inicial de urgencias

SERVICIOS A LOS QUE SE LES PODRA COBRAR COPAGOSNO SE COBRA COPAGOS

TODOS LOS SERVICIOS DEL POS1. SERVICIOS DE PROMOCIN Y PROMOCIN

2. PROGRAMAS DE CONTROL EN ATENCION MATERNO INFANTIL

3. PROGRAMAS DE CONTROL EN ATENCIN DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

4. ENFERMEDADES CATASTROFICAS O DE ALTO COSTO

5. LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS

6. LOS SERVICIOS SUJETOS A CUOTAS MODERADORAS

Periodos de Carencia

Son aquellos periodos mnimos de cotizacin al SGSSS que pueden ser exigidos por las EPS para acceder a la prestacin de ALGUNOS SERVICIOS DE ALTO COSTO INCLUIDOS DENTRO DEL POS. Se le denomina periodo de carencia, por que es periodo en el que le individuo carece de l derecho a ser atendido por la EPS a la cual se encuentra afilado. Las EPS debern informar a los usuarios los periodos mnimos de cotizacin que aplican. Para tener derecho a ala atencin en salud en las enfermedades de alto costo, los perodos de cotizacin aplicados son:

TIPO DE ENFERMEDAD A SER ATENDIDOsemanas de cotizacinsemanas deben haber sido pagadas en el ltimo ao

Enfermedades ruinosas o catastrficas definidas como del

IV grado de complejidad en el MAPIPOS100 26

Enfermedades que requieran manejo quirrgico de tipo electivo catalogadas del grupo 8 o superior en el MAPIPOS52 26

Sern de atencin inmediata sin someterse a perodos de espera las actividades, intervenciones y procedimientos de promocin y fomento de la salud y prevencin de la enfermedad, que se hagan en el primer nivel de atencin, incluido el tratamiento integral del embarazo, parto, puerperio, como tambin la atencin inicial de urgencia. En ningn caso podr aplicarse perodos mnimos de cotizacin al nio que nazca estando su madre afiliada a una EPS. El beb quedar automticamente afiliado y tendr derecho a recibir de manera inmediata todos los beneficios incluidos en el POS-S, sin perjuicio de la necesidad de registrar los datos del recin nacido en el formulario correspondiente (Art 62 decreto 806 de 1988).

Cuando el afiliado sujeto a periodos mnimos de cotizacin desee ser atendido antes de los plazos definidos en la tabla anterior, deber pagar un porcentaje del valor total del tratamiento, correspondiente al porcentaje en semanas de cotizacin que le faltan para completar los periodos mnimos contemplados.

Cuando el afiliado cotizante no tenga capacidad de pago para cancelar el porcentaje establecido anteriormente y acredite debidamente esta situacin, deber ser atendido l o sus beneficiarios, por las IPS pblicas o por las IPS privadas que contraten con el Estado, las cuales debern cobrar una cuota de recuperacin de acuerdo con las normas vigentes. Esto quiere decir que debern clasificarse dentro del SISBEN y en caso de que resultasen del nivel 1, 2 3, debern pagar el 5, 10 30% como cuota de recuperacin y en el caso de ser clasificados como 4, 5 6 (lo que es ms probable, debido a su nivel de ingresos) pagaran el valor total de la atencin.

Periodos de Proteccin Laboral

Cuando un trabajador ha dejado de cotizar a la EPS a la que estaba afiliado por haber cualquier causa tiene derecho a recibir servicios de la siguiente manera:

4 semanas si lleva afiliado a la misma EPS mas de 6 meses.- 3 meses si lleva afiliado a la misma EPS ms de 5 aos.

- Si el afiliado deja de cotizar ms de 3 meses al sistema, pierde la antigedad y se sujeta de nuevo a los periodos mnimos de cotizacin.

(art.10 decreto 1703 del 2002)Planes de Beneficios

Son los paquetes de servicios a los cuales tienen derecho los afiliados al SGSSS. En el Sistema General de Seguridad Social en Salud, como servicio pblico esencial, existen nicamente los siguientes planes de beneficios:

Plan de Atencin Bsica en Salud P.A.B.

Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Contributivo P.O.S.

Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Subsidiado. P.O.S.S.

Atencin en accidentes de trnsito y eventos catastrficos.

Atencin inicial de urgencias

Condiciones de acceso.

Para acceder a cualquiera de los niveles de complejidad del plan obligatorio de salud, se consideran como indispensables y de trnsito obligatorio las actividades y procedimientos de consulta de medicina general y/o paramdica del primer nivel de atencin. Para el trnsito entre niveles de complejidad es requisito indispensable el procedimiento de remisin. Se exceptan de lo anterior solamente las atenciones de urgencia y pediatra.

Cuando la persona ha sido diagnosticada y requiera peridicamente de servicios especializados podr acceder directamente al especialista sin hacer el trnsito por medicina general.

Plan Obligatorio de Salud.

El Sistema General de Seguridad Social de Salud crea las condiciones de acceso a un Plan Obligatorio de Salud para todos los habitantes del territorio nacional antes del ao 2001. Este Plan permitir la proteccin integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promocin y fomento de la salud y la prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin para todas las patologas, segn la intensidad de uso y los niveles de atencin y complejidad que se definan

La Cobertura Familiar.

El Plan de Salud Obligatorio de Salud tendr cobertura familiar. Para estos efectos, sern beneficiarios del Sistema el (o la) cnyuge o el compaero o la compaera permanente del afiliado cuya unin sea superior a 2 aos; los hijos menores de 18 aos de cualquiera de los cnyuges, que haga parte del ncleo familiar y que dependan econmicamente de ste; los hijos mayores de 18 aos con incapacidad permanente o aquellos que tengan menos de 25 aos, sean estudiantes con dedicacin exclusiva y dependan econmicamente del afiliado. A falta de cnyuge, compaero o compaera permanente, e hijos con derecho, la cobertura familiar podr extenderse a los padres del afiliado no pensionados que dependan econmicamente de ste.

Plan de Atencin BsicaSe conoce como Plan de Atencin Bsica, una serie de actividades realizadas en beneficio de la colectividad, de carcter gratuito, del que se benefician la totalidad de las personas que habitan el territorio nacional, responsabilidad de los alcaldes municipales, de obligatorio cumplimiento y financiado con recursos del estado.

El Ministerio de la Proteccin Social definir un Plan de Atencin Bsica que complemente las acciones previstas en el Plan Obligatorio de Salud de esta ley y las acciones de saneamiento ambiental. Este plan estar constituido por aquellas intervenciones que se dirigen directamente a la colectividad o aquellas que son dirigidas a los individuos pero tienen altas externalidades, tales como la informacin pblica, la educacin y el fomento de la salud, el control de consumo de tabaco, alcohol y sustancias sicoactivas, la complementacin nutricional y planificacin familiar, la desparasitacin escolar, el control de vectores y las campaas nacionales de prevencin, deteccin precoz y control de enfermedades transmisibles como el SIDA, la tuberculosis y la lepra, y de enfermedades tropicales como la malaria.

La prestacin del Plan de atencin bsica ser gratuita y obligatoria. La financiacin de este Plan ser garantizada por recursos fiscales del Gobierno Nacional, complementada con recursos de los entes territoriales.

El Plan de Atencin Bsica PAB est financiado con recursos del situado fiscal destinados al fomento de la salud y la prevencin de la enfermedad, con los recursos derivados de los programas nacionales del Ministerio de la Proteccin Social y con recursos que para el efecto destinen los municipios, distritos y departamentos, de modo que se garantice la cobertura total de los servicios al 100% de la poblacin que habite el territorio nacional, su prestacin sea gratuita y se cumplan los objetivos propuestos complementando acciones de los diferentes entes territoriales. Ver Decreto 806 de 1998, articulo 6.

El Plan de Atencin Bsica debe contener acciones de promocin de la Salud, prevencin y diagnostico precoz de la enfermedad, de vigilancia en salud pblica y control de factores de riesgo, prestadas de manera colectiva o a grupos de personas que presentan un mayor riesgo de enfermar. No es la prestacin de una actividad de manera individual como servicio de salud.

Atencin Materno Infantil.

El Plan Obligatorio de Salud para las mujeres en estado de embarazo cubrir los servicios de salud en el control prenatal, la atencin del parto, el control del posparto y la atencin de las afecciones relacionadas directamente con la lactancia.

El Plan Obligatorio de Salud para los menores de un ao cubrir la educacin, informacin y fomento de la salud, el fomento de la lactancia materna, la vigilancia del crecimiento y desarrollo, la prevencin de la enfermedad, incluyendo inmunizaciones, la atencin ambulatoria, hospitalaria y de urgencias, incluidos los medicamentos esenciales; y la rehabilitacin cuando hubiere lugar, de conformidad con lo previsto en la presente ley y sus reglamentos.

Adems del Plan Obligatorio de Salud, las mujeres en estado de embarazo y las madres de los nios menores de un ao del rgimen subsidiado recibirn un subsidio alimentario en la forma como lo determinen los planes y programas del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar y con cargo a ste.

Atencin Inicial de Urgencias.

La atencin inicial de urgencias debe ser prestada en forma obligatoria por todas las entidades pblicas y privadas que presten servicios de salud, a todas las personas, independientemente de la capacidad de pago. Su prestacin no requiere contrato ni orden previa. El costo de estos servicios ser pagado por el Fondo de Solidaridad y Garanta en los casos previstos en el artculo anterior, o por la Entidad Promotora de Salud al cual est afiliado, en cualquier otro evento.

Enfermedades ruinosas o catastrficas

Se definen como enfermedades ruinosas o catastrficas, aquellas que representan una alta complejidad tcnica en su manejo, alto costo, baja ocurrencia y bajo costo efectividad en su tratamiento.

Se incluyen los siguientes tratamientos:

Tratamiento con radioterapia y quimioterapia para el cncer.

Dilisis para insuficiencia renal crnica

Transplante renal, de corazn, de hgado, de medula sea y de cornea.

Tratamiento para el SIDA y sus complicaciones.

Tratamiento quirrgico para enfermedades del corazn y del Sistema

Nervioso Central.

Tratamiento quirrgico para enfermedades de origen gentico o congnito.

Tratamiento medico quirrgico para el trauma mayor.

Terapia en unidad de cuidados intensivos.

Reemplazos articulares.

Riesgos Catastrficos y Accidentes de Trnsito.

En los casos de urgencias generadas en accidentes de trnsito, en acciones terroristas ocasionadas por bombas o artefactos explosivos, en catstrofes naturales u otros eventos expresamente aprobados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud tendrn derecho al cubrimiento de los servicios mdico-quirrgicos, indemnizacin por incapacidad permanente y por muerte, gastos funerarios y gastos de transporte al centro asistencial. El Fondo de Solidaridad y Garanta pagar directamente a la Institucin que haya prestado el servicio a las tarifas que establezca el Gobierno Nacional de acuerdo con los criterios del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

En los casos de accidentes de trnsito, el cubrimiento de los servicios mdico-quirrgicos y dems prestaciones continuar a cargo de las aseguradoras autorizadas para administrar los recursos del Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito con las modificaciones de esta ley.

El Sistema General de Seguridad Social en Salud, garantizar a los afiliados la prestacin del Plan Obligatorio de Salud (P.O.S) por parte de las EPS a travs de la red de servicios. Adems tendrn derecho al uso de la Red de Urgencias en todo el Pas y a la libre escogencia de IPS dentro de las opciones que las EPS ofrezcan.

De otro lado la libre escogencia, obliga a las E.P.S. y a las IPS a implementar servicios con alto grado de calidad con el fin de mejorar sus ventajas competitivas y poder asegurar un buen nmero de afiliados.

Las EPS, no podrn en forma unilateral, terminar la relacin contractual con sus afiliados, ni podrn negar la afiliacin a quien desee ingresar al sistema, siempre y cuando garantice el pago de la cotizacin, salvo en los casos excepcionales por abuso o mala fe del usuario en la utilizacin de los servicios. Cuando ocurran hechos de naturaleza asistencial que afecten al afiliado en la prestacin de los servicios de salud, estos podrn hacer sus reclamos ante el comit tcnico-cientfico que designar la respectiva institucin de salud a la cual se est afiliado, o en su defecto elevar la queja a la Superintendencia Nacional de Salud. Adems las IPS, segn la Ley, debern garantizar un sistema de informacin de sus servicios y atencin a los usuarios, mediante la implementacin de una lnea telefnica abierta con atencin permanente durante las 24 horas.

Definicin de planes adicionales de salud, PAS.

Se entiende por plan de atencin adicional, aquel conjunto de beneficios opcional y voluntario, financiado con recursos diferentes a los de la cotizacin obligatoria. El acceso a estos planes ser de la exclusiva responsabilidad de los particulares, como un servicio privado de inters pblico, cuya prestacin no corresponde prestar al Estado, sin perjuicio de las facultades de inspeccin y vigilancia que le son propias. El usuario de un PAS podr elegir libre y espontneamente si utiliza el POS o el plan adicional en el momento de utilizacin del servicio y las entidades no podrn condicionar su acceso a la previa utilizacin del otro plan.

Tipos de PAS.

Dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, pueden prestarse los siguientes PAS:

1. Planes de atencin complementaria en salud.

2. Planes de medicina prepagada, que se regirn por las disposiciones especiales previstas en su rgimen general.

3. Plizas de salud que se regirn por las disposiciones especiales previstas en su rgimen general.

Cuando una entidad autorizada a vender planes adicionales, celebre o renueve un contrato sin la previa verificacin de la afiliacin del contratista y las personas all incluidas a una Entidad Promotora de Salud, deber responder por la atencin integral en salud que sea demandada con el objeto de proteger el derecho a la vida y a la salud de los beneficiarios del PAS

Examen de ingreso.

Para efectos de tomar un PAS la entidad oferente podr practicar un examen de ingreso, previo consentimiento del contratista, con el objeto establecer en forma media el estado de salud de un individuo, para encauzar las polticas de prevencin y promocin de la salud que tenga la institucin respectiva y de excluir algunas patologas existentes.

Planes de atencin complementaria.

Los PAC son aquel conjunto de beneficios que comprende actividades, intervenciones y procedimientos no indispensables ni necesarios para el tratamiento de la enfermedad y el mantenimiento o la recuperacin de la salud o condiciones de atencin inherentes a las actividades, intervenciones y procedimientos incluidas dentro del Plan Obligatorio de Salud.Planes Complementarios.

Las Entidades Promotoras de Salud podrn ofrecer planes complementarios al Plan de Salud Obligatorio de Salud, que sern financiados en su totalidad por el afiliado con recursos distintos a las cotizaciones obligatorias previstas en el artculo 204 de la ley 100 DE 1993.

Se conoce como Planes Adicionales de Salud a los servicios adicionales, opcionales y voluntarios a los que pueden acceder los afiliados al Rgimen Contributivo, financiados en su totalidad con recursos propios y diferentes a los de su cotizacin a la EPS.

Los planes complementarios en salud son opcionales para las personas que ya estn cubiertas por un plan obligatorio de salud del rgimen contributivo y es financiado exclusivamente y en su totalidad con recursos de los afiliados a travs de la compra de una pliza de plan complementaria prepago.

Los planes debern ser aprobados por la Superintendencia Nacional de Salud y deben definir el nombre y contenido de la actividad, procedimiento o gua de atencin que se ofrece, descripcin de los riesgos previsibles potenciales para el paciente inherentes a lo ofrecido, costo y formas del pago del plan, descripcin de los perodos de carencia, exclusiones, cuotas moderadoras y copagos.

Pueden ser ofrecidos por entidades promotoras de salud o por cualquier otra entidad que desee hacerlo, siempre y cuando cumplan con los requisitos establecidos en la normatividad vigente exigida para las entidades de medicina prepagada.

La modalidad del prepago indica el acceso a servicios de salud en la que su caracterstica esencial es el acuerdo previo del tipo y las condiciones de prestacin de servicios con diferentes modalidades de financiacin.

Poblacin vctima de Accidentes de Trnsito.

El SOAT

Es un seguro obligatorio que busca proteger a las vctimas de accidentes de trnsito, bien sea el conductor, los ocupantes, los pasajeros o los peatones. Creado por Ley 33 de 1986, reglamentado por decreto 2544 de 1987, modificado por Decreto Ley 1032 de 1991. Su porte es obligatorio para todos los vehculos automotores que transiten por el territorio nacional, incluidos los vehculos extranjeros en trnsito. Se considera vehculo automotor, todo aparato provisto de un motor propulsor, destinado a circular por el suelo para el transporte de personas o de bienes incluyendo cualquier elemento montado sobre ruedas que les sea acoplado. No incluye: vehculos que circulan sobre rieles, vehculos agrcolas o industriales, siempre y cuando no circulen por las vas o lugares pblicos por sus propios medios. (Articulo 192. Decreto 663/93)

Cmo se financia el amparo a las vctimas de accidentes de trnsito?

Con recursos SOAT, administrados por las aseguradoras, adems el Sistema General de Seguridad Social en Salud contempla la financiacin a travs de la subcuenta de riesgos catastrficos y accidentes de trnsito del FOSYGA y de recursos obtenidos por las aseguradoras de seguro obligatorio para accidentes de trnsito por venta de plizas.

Articulo 167, Ley 100 de 1993, RIESGOS CATASTROFICOS Y ACCIDENTES DE TRNSITO: en los casos de urgencias generadas en accidentes de trnsito, en acciones terroristas ocasionadas por bombas o artefactos explosivos, en catstrofes naturales u otros eventos expresamente aprobados por el consejo Nacional de Seguridad Social en salud, los afiliados al Sistema general de seguridad social en Salud tendrn derecho al cubrimiento de los servicios mdico quirrgicos, indemnizacin por incapacidad permanente y por muerte, gastos funerarios y gastos de transporte al centro asistencial. El Fondo de Solidaridad y garanta pagar directamente a la institucin que haya prestado el servicio a la tarifa que establezca el gobierno nacional. Los recursos de la subcuenta del FOSYGA para eventos catastrficos y accidentes de trnsito son:

Transferencias efectuadas por entidades aseguradoras Decreto 663, articulo 199 numeral 2, 1993, del seguro obligatorio para accidentes de trnsito SOAT.

Aportes y donaciones, en dinero o especie, de personas naturales o jurdicas nacionales o extranjeras.

Los rendimientos de sus inversiones.

Las dems que se reciban a cualquier titulo

Transferencias de recursos administrados por las entidades aseguradoras al antiguo FONSAT, y que ahora integran la cuenta.

Una contribucin equivalente al 50% del valor de la prima anual establecida para el seguro obligatorio de accidentes de trnsito que se cobrar en adicin a ella.

Aportes presupuestales que se destinaban al fondo de solidaridad y emergencia social de la Presidencia de la Repblica para vctimas del terrorismo. (Art.31 Decreto 1283 de 1996)

Aseguradores y / o responsables

Son aquellas compaas de seguros debidamente autorizadas por la Superintendencia Bancaria para comercializar seguros SOAT.

Valor de la prima de cotizacin anual

La prima de cubrimiento para Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito no tiene un valor nico, depende del tipo de vehculo automotor y de su modelo. La prima tiene un costo nico actual y debe cancelarse su valor en el momento de la adquisicin del seguro.

Beneficiarios del SOAT

Los beneficiarios del SOAT son todas las vctimas de accidentes de trnsito. Es considerado accidente de Trnsito el suceso ocasionado o en el que haya intervenido un vehculo automotor, en una va pblica o privada con acceso al pblico, destinada al trnsito de vehculos, personas y/o animales y que como consecuencia de su circulacin o trnsito, o que por violacin de un precepto legal o reglamentario de trnsito causa dao en la integridad fsica de las personas. Decreto 1283 de 1996, articulo 30, literal a.

Beneficios amparados por el SOAT (Art. 32 Decreto 1283/96)

Las vctimas de accidentes de trnsito tiene derecho, sin perjuicio de las acciones de reclamacin civiles y/o penales que correspondiere y que adelante la Nacin Fondo de Solidaridad y Garantas, contra los responsables Directos, a :

Servicio Mdico Quirrgico para la estabilizacin del paciente, el tratamiento de las patologas resultantes de manera directa del evento de trnsito y a la rehabilitacin de las secuelas producidas.

Los servicios mdico-quirrgicos comprenden las siguientes actividades:

Atencin inicial de urgencias.

Hospitalizacin

Suministro de material mdico quirrgico, osteosntesis, rtesis y prtesis.

Suministro de medicamentos.

Tratamiento y procedimientos quirrgicos.

Servicios de diagnstico (laboratorio y radiologa).

Rehabilitacin.

Transporte de vctimas del lugar del suceso al primer centro de atencin.

De ser necesario, transporte de vctimas del primer centro de atencin a otro de referencia.

Adicionalmente a los servicios medico quirrgicos el SOAT cubre:

Indemnizacin por incapacidad permanente.

Indemnizacin en caso de muerte, si est ocurre como consecuencia o causa del accidente de trnsito o se presenta en un periodo no mayor de un ao, contado a partir del da del accidente.

Gastos funerarios.

Identificacin las vctimas de ACCIDENTES DE TRNSITO

Para acreditar la condicin de vctima de accidente de trnsito y en consecuencia, poder realizar el cobro de los servicios prestados es necesario cumplir con los siguientes procedimientos:

Certificacin expedida por la autoridad de trnsito o de polica competente o en su defecto fotocopia del croquis del accidente, expedida por la autoridad

de trnsito.

Certificado de atencin mdica que debe incluir nombres, documento de identificacin, edad de la vctima, fecha y hora de atencin, y descripcin de los hallazgos clnicos o certificado de medicina legal.

Denuncia penal de ocurrencia del accidente presentada por cualquier persona ante autoridad competente, nicamente cuando el hecho haya sido ocasionado voluntariamente o por manipulacin criminal y sea posible identificar al responsable. (Art. 35 Decreto 1283 de 1996)

Quin cubre los gastos ocasionados por la atencin de VCTIMAS DE ACCIDENTES DE TRNSITO? Qu monto cubre?

En el caso de que el accidente de trnsito haya sido causado por un vehculo plenamente identificado, y que su propietario posea una pliza de seguro obligatorio para accidente de trnsito, la aseguradora se har responsable de los costos por la atencin mdica hasta por un monto de 500 salarios mnimos diarios legales vigentes el da de la ocurrencia del accidente. (Art. 93 Decreto de 1993) Si el valor de los servicios prestados es superior, la Subcuenta de riesgos catastrficos y accidentes de trnsito del fondo de solidaridad y Garanta, asumir, slo por una vez, excedentes hasta por valor de 300 salarios mnimos diarios legales vigentes. (Art. 34 Decreto 1283 de 1996)

En caso de que el accidente haya sido causado por un carro fantasma, o que su propietario no disponga de una pliza de seguro obligatorio para accidente de trnsito, el FOSYGA, a travs de la subcuenta de riesgos catastrficos y accidentes de trnsito, se har cargo del valor de servicios prestados hasta por un valor de 500 salarios mnimos legales vigentes y por una sola vez, por reclamaciones adicionales por los excedentes, hasta por 300 salarios mnimos diarios legales vigentes el da del accidente. La EPS, a la que se halle afiliada la vctima, deber hacerse cargo de valores adicionales. A esta entidad se le debe informar, en las primeras 24 horas la ocurrencia del accidente de su afiliado. Si el paciente es un afiliado al rgimen subsidiado, la ARS reconocer los excedentes, SI Y SLO SI la patologa est incluida en el Plan de beneficios POS-S. Si el paciente es un vinculado sin capacidad de pago, deber informarse, a la respectiva direccin de salud. (Art. 34 Decreto 1283 de 1996) Si la vctima no est afiliada al Sistema de Seguridad Social en Salud y tiene capacidad de pago, la cancelacin de los excedentes estar a cargo de la misma persona o su familia.

Los gastos de transporte y movilizacin de vctima de accidente de trnsito, desde el sitio del evento hasta el primer centro de atencin, est a cargo de la subcuenta de riesgos catastrficos y accidentes de trnsito, y cubre un valor de 10 salarios mnimos diarios legales vigentes. (Art. 193 Decreto 663 de 1993)

Quienes estn obligados a prestar atencin a las vctimas de un accidente de trnsito?

Qu tarifas se aplican a los gastos ocasionados por la atencin de VCTIMAS DE ACCIDENTES DE TRNSITO? Cmo se realizan los pagos?

Todos los establecimientos hospitalarios o clnicos y las entidades de seguridad y previsin social de los subsectores oficial y privado, estn obligados a prestar atencin mdica, quirrgica, farmacutica y hospitalaria por daos corporales causados a las personas, en accidente de trnsito. Las instituciones que incumplan con esta