membrilla-9-8octubre12.ppt [modo de compatibilidad] · peritonitis secundÀria postoperatÒria....

PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA. ABSCESSOS INTRAABDOMINALS

Definició i classificació

Etiopatogènia

Fisiopatologia

Diagnòstic

Bases pel tractament

Control del focus

Antibioteràpia empírica

Pronòstic

ESQUEMA

3

PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA. ABSCESSOS INTRAABDOMINALS TIPUS

•PERITONITIS PRIMÀRIA

•PERITONITIS SECUNDÀRIA

•COMUNITÀRIA•POSTOPERATÒRIA•NOSOCOMIAL

•PERITONITIS TERCIÀRIA

•ABSCESSOS INTRAABDOMINALS

Acció irritativa

Física Química Bacteriana

PERITONI

PERITONITIS

PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA. ABSCESSOS INTRAABDOMINALS FORMACIÓ

ABSCÉSINTRAABDOMINAL

Colecció totalment tabicadaPus

Mínima inflamació d’altres òrgans intraperitoneals

PERITONITISInflamació del peritoniExudat lliure o parcialment tabicat

Resposta immune adequada

PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA. ABSCESSOS INTRAABDOMINALS FORMACIÓ

Contaminació bacteriana peritoneal

LESIÓ CÈL.LULA MESOTELIAL

HistaminaSerotoninaCitoquines

Tromboplastina

Protrombina

Trombina

FIBRINA

ADHERÈNCIES FIBRINOSES

Aument permeabilitat

vasos mesentèrics

Exudat ric en fibrinogen

ACTIVACIÓCOMPLEMENT

QUIMIOTAXIS

ELIMINACIÓBACTERIANA

POLIMORFONUCLEARS

Absorció per linfàtics

diafragmàtics

FAGOCITOSIS

SistemaReticle-

Endotelial

PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA. ABSCESSOS INTRAABDOMINALS FISIOPATOLÒGIA

Contaminació bacteriana peritonealInteracció bacteries/leucocits

Reacció inflamatòria local:

‐ Ili paralític‐Tercer espai

Segrest líquid tercer espaiContracció espai extravascular

‐ Exudat de fibrina‐ Síndrome compartimental

Disfunciómultiorgànica

S índromeI nflamatori deR espostaS istèmica

Sepsis greu

PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA. ABSCESSOS INTRAABDOMINALS FISIOPATOLÒGIA

PERITONITIS

CCRHPB

AACGI

Pared

Otros

Adult• Cirrosis hepàtica• L.E.S.• Tuberculosis• CAPD

Nens• S. nefròtic• CH post‐necròtica

• Perforació de víscera buidaapèndix, còlon,I.Prim,vesícula biliar, duodé.• Infecció de víscerabuida• Ferida penetrant

Persistència de 2ª sense

aport de gèrmens

PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA. ABSCESSOS INTRAABDOMINALS TIPUS

Diagnòstic> 250 PMN m/l

pH < 7.35Monobacteriana

TractamentCefotaxima 2

g/8h

ProfilaxisNorfloxacino 400

mg/dia

Flora intestinal del tracte digestiu

Bactèries a ganglislinfàtics mesentèrics

Bactèries al conductelinfàtic toràcic

Bacterièmia

Traslocació bacteriana

Capacitat fagocitària del sistema reticle-histiocitari disminuïda

Capacitat antibacteriana del líquid ascític baixa

Escherichia coli, Klebsiella spp. Staphylococcus spp.

PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA. ABSCESSOS INTRAABDOMINALS PBE

ETIOLOGIA BACTERIANAAEROBIS

E. coli

Streptococcus spp.

Enterobacter spp.

Klebsiella spp.

Enterococcus spp.

Proteus spp.

ANAEROBIS

• Bacteroides spp.

• Clostridium spp.

• Eubacteria

• Streptococcus spp.

FONGS

• C. albicans

PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA. ABSCESSOS INTRAABDOMINALS ETIOPATOGÈNIA

dies

E. coliKlebsiella spp.S. viridansEnterococcus spp.

aerobis anaerobisBacteroides spp.Fusobacterium spp.Clostridium spp.Peptostreptococcus spp.

10-15

fase de peritonitis

contaminació

Enterococcus spp.P. aeruginosaCandida spp.S. epidermidis

terciària

fase d’abscés

peritonitis terciària

5-7


GÈRMENS

E. coli

Streptococcus spp.

B. fragilis

Enterococcus spp.

P. aeruginosa

Candida spp.

Clostridium spp.

P=0,00155 46

COMUNITÀRIES POSTOPERATÒRIES


Agreujants locals

+ Sang (Hb + Fibrina + Plaquetes)+ Sals biliars+ Mucina gàstrica+ Femta+ Sulfat de bari+ Cos extrany


NOMBRE [CFU ]

0-106

107

106-12

Estómac/Duodé/Jejúcocs Gram + ocasionalment

Ilicocs Gram + facultatius

Còlon proximalcocs Gram + facultatiusbacils Gram - facultatius

distalbacils Gram - anaerobiscocs Gram + anaerobis

PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA. ABSCESSOS INTRAABDOMINALS LOCALITZACIÓ

Perforació de víscera buidaEsòfag

Iatrògena (Endoscòpia)HèrniaNeoplàsiaTraumaEspontània (Boerhaave)

PERITONITIS SECUNDÀRIA COMUNITÀRIA

PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA. ABSCESSOS INTRAABDOMINALS P.S. COMUNITÀRIA

Perforació de víscera buida

GàstricaÚlceraTumorTrauma

PERITONITIS SECUNDARIA COMUNITÀRIA


Perforació de víscera buidaGàstricaDuodenal

ÚlceraTraumaIatrògena


Úlcera duodenal

Bulbo


Perforació de víscera buidaGàstricaDuodenalBudell prim

DiverticleTumorHèrniaIsquèmiaMalaltia de CrohnTrauma




GàstricaDuodenalBudell primCòlon

TumorDiverticleCos extrany




GàstricaDuodenalBudell primCòlonApèndix


Apendicitis perforada



GàstricaDuodenalBudell primCòlonApèndixVesícula biliar


•Translocació bacteriana


Perforació de víscera buidaGàstricaDuodenalBudell prim CòlonApèndixVesícula biliarMalaltia inflamatòria pélvica


•Translocació bacteriana


Perforació de víscera buidaGàstricaDuodenalBudell primCòlonApèndixVesícula biliarMalaltia inflamatòria pèlvica


•Translocació bacteriana• Ferida abdominal


PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA

• Dehiscència de sutura• Focus persistent després de la 1ª operació• Lesió intestinal inadvertida• Contaminació (cirròtics, immunodeprimits)• Colecistitis litiàsica o alitiàsica• Diverticulitis postoperatòria

PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA. ABSCESSOS INTRAABDOMINALS P.S. POSTOPERATÒRIA

• Eliminació del focus sèptic

• Necrosis de la paret abdominal•Tabicació visceral rígida•Òrgans poc mòbils• Dificultat de trànsit

• > Dehiscències anastomòtiques• > Complicacions de les jejunostomies

• Contaminació persistent• Selecció de flora bacteriana resistent• Infecció fúngica

Característiques de les postoperatòries

PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA. ABSCESSOS INTRAABDOMINALS CONTROL DEL FOCUS


• Impossible• Drenatge• Derivació i drenatge• Resecció/tancament/exteriorització

MAI RETARDAR !

• Contundent• Segura• Ràpida• Diagnòstica


• Millor suport vital

• Antibiòtics eficaços

• Drenatges percutanis



• Impossible• Drenatge• Derivació i drenatge• Resecció/tancament/exteriorització

MAI RETARDAR !

• Contundent• Segura• Ràpida• Diagnòstica

Rev Esp Quimioter 2009;22(3):151-172

PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA. ABSCESSOS INTRAABDOMINALS TRACTAMENT EMPÍRIC

6. FACTORES DE RIESGO DE MALA EVOLUCIÓN

30

TigeciclinaLinezoliTigeciclinaLinezolidDaptomicinaVancomicinancomicina

Anti‐Enterococcus spp.


31

AmikacinaCeftacidimaCefepimeMeropenemColistina *

Anti‐P.aeruginosa


37


38


P. comunitaria leve o moderadaen paciente inmunocompetente queno ha recibido antibióticos

SIN factoresde riesgo

CON factoresde riesgo

P. comunitaria graveP. nosocomialP. en paciente inmunodeprimidoP. que ha recibido antibióticos

Peritonitisterciaria

AMOX-CLAV

CEF3ª MTZ

ERTAPENEM

PIPERACILINA-TZ

IMIPENEM

MEROPENEM

GLUCOPÉPTIDO

LINEZOLID

FLUCONAZOL

MTZCEFEPIME AMPI

Antibiòtics

Microbiologia


Ampicilina

Clindamicina (55%)

Cefoxitina (44%)

Cefamandol

Cefazolina

Ciprofloxacino (23%)

ANTIBIÒTICS EN DESÚSResistències (E. coli / B. fragilis)>20%

Antibióticos

Microbiología

PERITONITIS SECUNDÀRIA POSTOPERATÒRIA. ABSCESSOS INTRAABDOMINALS NO UTILITZAR

Per saber més

Capítulo 12: Peritonitis y Abscesos intraabdominales. En: Cirugía AEC. Manual de la Asociación Española de Cirujanos. Ed. Panamericana. 2005.

Tellado y cols. Pautas de tratamiento antibiótico empírico en las infecciones intraabdominales. Rev Esp Quimioterap 2005; 18:179‐186.

http://www.emedicine.com/med/topic2737.htm

membrilla-9-8octubre12.ppt [modo de compatibilidad] · peritonitis secundÀria postoperatÒria....

Documents