manual de procedimientos del servicio de cirugÍa...

Gobierno del Estado de México Secretaría de Salud

Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud

Hospital General “Lic. Adolfo López Mateos”

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL SERVICIO DE CIRUGÍA MAXILOFACIAL

MARZO, 2004

2 Marzo, 2004

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CONTENIDO

Presentación 5 I. Introducción 6 II. Objetivo del Manual 7 III. Normas de Operación 8 IV. Procedimientos 9

4.1 Del ingreso del Paciente al Servicio de Cirugía Maxilofacial por Consulta Externa 9 4.2. De la Admisión de Pacientes de la Consulta Externa 9 4.3. De la Admisión de Pacientes de Urgencias 10 4.4. De la Hospitalización del Paciente 11 4.5. De la Solicitud de Análisis Clínicos, Estudios Radiológicos y Anatomopatológicos 11 4.6. De las Interconsultas 12 4.7. Del Suministro de Medicamentos 12 4.8. Del Egreso de Pacientes Hospitalizados 12 4.9. Del Egreso Voluntario de Pacientes 12 4.10. Del Egreso por Defunción 13 4.11. De la Curación de Heridas 13 4.12. De la Reducción de una Fractura Nasal con Anestesia Local 14 4.13. De la Plastía de Heridas con Anestesia Local 15 4.14. Del Tratamiento Quirúrgico de los Dientes Retenidos (Terceros molares, Caninos,

Supernumerarios, Premolares, Incisivos) 16

4.15. Del Tratamiento Quirúrgico de los Procesos infecciosos en la Región Cervicofacial con Anestesia Local y General

16

4.15.1. De las Traqueostomias 16 4.15.2. Del Manejo Quirúrgico 16 4.16. De la Cirugía Preprotesica 17 4.16.1. De la Toma y Aplicación de Injertos Autógenos (Óseos y Piel) 17 4.16.2. Extracciones Múltiples Regularización de Proceso Alveolar 17 4.16.3. Profundización de Vestíbulos 17 4.16.4. Resección de Exostosis Óseas 17 4.16.5. Frenilectomias 17 4.17. De la Implantología Oral 18 4.17.1. Implantes Mucosoportados 18 4.17.2. Implantes Oseointegrados 18 4.18. De la Patología de las Glándulas Salivales 19 4.18.1. De los Procesos Infecciosos 19 4.18.2. De los Neoplásicos Parotidectomía Parcial y Total 19 4.18.3. De los Inflamatorios 19 4.19. De los Padecimientos de los Senos Maxilares 19 4.19.1. Infecciosos 19 4.19.2. Inflamatorios 19 4.19.3. Neoplásicos 19 4.19.4. Cirugía de Caldwell Luc 19 4.20. De la Toma de Biopsias 20

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4.21. De los Tumores y Quistes Odontogénicos 20 4.22. Quistes y Tumores no Odontogénicos de la Región Cervicofacial 22 4.22.1. Quiste Llinfoepitelial 22 4.22.2. Quiste del Conducto Tirogloso 22 4.22.3. Quistes Dermoides y Epidermoides 22 4.23. De las Apicectomias 23 4.24. Del Tratamiento de Quistes de Retención 23 4.24.1. Mucocele 23 4.24.2. Ránula 24 4.25. De los Padecimientos de la Articulación Temporomandibular 24 4.25.1. Del Síndrome Miofacial Doloroso 24 4.25.2. Desplazamiento Discal 25 4.25.3. Luxación Aguda y Crónica Recidivante 25 4.25.4. De la Osteartrítis y Osteoartrosis (Artrocentesis, Artrotomía) 26 4.25.5. De la Desinserción Anterior de los Músculos Pterigoideos Externos 27 4.26. Del Tratamiento Quirúrgico de una Fractura Facial 28 4.27. De las Deformidades Nasales Congénitas Secuela de Labio y Paladar Hendido 29 4.27.1. Rinoplastias 29 4.27.2. Septoplastias 29 4.27.3. Rinoseptoplastias 30 4.28. De las Deformidades Nasales Postraumáticas 31 4.28.1. Rinoplastia en Pacientes con Secuelas de Labio y Paladar Hendido 31 4.28.2. Septoplasátia en Pacientes con Secuelas de Labio y Paladar Hendido 31 4.28.3. Rinoseptoplastia en Pacientes con Secuelas de Labio y Paladar Hendido 31 4.28.4. Toma y Aplicación de Injertos Autógenos en Pacientes con Secuelas de

Labio y Paladar Hendido y Secuelas de Trauma Nasal 31

4.29. De los Injertos Autógenos y Secuelas de Trauma Nasal 31 4.29.1. Costocondrales 31 4.29.2. De Calota 31 4.29.3. De Cresta Iliaca 31 4.29.4. De Mentón 31 4.29.5. De Tibia y Peroné 31 4.30. De las Otoplastías 32 4.30.1. Deformidades Postraumáticas 32 4.30.2. Deformidades Congénitas 32 4.31. De la Alopecia Postraumática 32 4.31.1. Rotación de Colgajos de Piel Cabelluda 32 4.31.2. Transplante de Cabello 33 4.32. De la Hipertrofia Maseterína 33 4.32.1. Bichectomias 33 4.32.2. Mioplastia de Músculos Maseteros 33 4.33. De las deformidades Periorbitarias postraumáticas 33 4.33.1. Blefaroplastias 33 4.33.2. Cantopexias 33 4.33.3. Rotación de Colgajos 33

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4.33.4. Plastia y Reconstrucción de las Cejas 33 4.34. De las Reconstrucciones Faciales Secundarias a Resección de Tumores 34 4.35. De las Deformidades Dentofaciales 34 4.35.1. Cirugía del Maxilar 34 4.35.2. Cirugía de la Mandíbula 34 Mentoplastias de Avance 34 Mentoplastias de Retrusión 34 4.35.3. Cirugía Bimaxilar 34 4.35.4. Toma y Aplicación de Injertos Autólogos 34 4.35.5. Aplicación de Injertos Aloplásticos 34 4.36. De las Hendiduras Labiales y Palatinas 36 4.36.1. Labioplastias 36 4.36.2. Palatoplastias 36 4.36.3 Manejo de las Secuelas del Paciente con Labio y Paladar Hendido 36 Labioplastias Secundarias 36 Palatoplastias Secundarias 36 Faringoplastias 36 Rotación de Colgajos Faríngeos 36 Cierre de Fístulas Nasoalveolopalatinas 36 Toma y Aplicación de Injertos Autógenos (costocondrales y cresta

iliaca) 36

Cirugía Ortognática 36 Rinoseptoplastias con Toma y Aplicación de Injertos Autógenos 36

V Hoja de Validación 37 VI. Hoja de Actualización 38

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PRESENTACIÓN La administración pública es el instrumento básico para convertir los objetivos, planes y programas gubernamentales en acciones y resultados concretos, orientados a responder a las expectativas que demanda la sociedad mexiquense. Por ello, es indispensable que el aparato público cuente con los mecanismos administrativos que apoyen, aseguren y agilicen el cumplimiento de los actos de gobierno.

En este contexto, el Ejecutivo Estatal estableció como uno de los ejes rectores de su gestión la modernización integral de la administración pública, para estar en posibilidades de satisfacer las necesidades de la población, a través de un gobierno eficiente y eficaz en las áreas sustantivas y de atención directa a la ciudadanía. Los principales retos de la modernización de la administración pública son implantar un modelo de gestión pública reconocido por su efectividad y su apertura hacia la participación social; el mejoramiento de los servicios que se prestan a la población, elevando la eficiencia de los procesos, reduciendo los tiempos de respuesta, eliminando requisitos y acercando las instancias gestoras; vincular a la sociedad con el gobierno de forma más sencilla, directa y transparente; y reestructurar orgánica y funcionalmente a las dependencias, organismos auxiliares y fideicomisos del gobierno estatal, mediante la adopción de modelos más flexibles y efectivos que se correspondan con los programas institucionales para delimitar las competencias y responsabilidades en la atención de las demandas sociales.

Producto de lo anterior, el Instituto de Salud del Estado de México se ha dado a la tarea de participar en acciones que permitan formalizar sus estructuras y procesos, no sólo como un instrumento administrativo para agilizar y facilitar las actividades encomendadas al personal que labora en el mismo, sino también para servir de punto de partida para la mejora continua que nos lleve a lograr niveles acertados de calidad en el servicio.

Así, con la participación de los equipos de trabajo en las unidades médicas y administrativas se está fortaleciendo la elaboración de manuales administrativos, fundamentalmente aquellos que permitan precisar las funciones, deslindar responsabilidades, evitar duplicidades, detectar omisiones, contar con un medio de información y, en general, mejorar la productividad de las unidades y la calidad de los servicios que se ofrece a la ciudadanía.

Instituto de Salud del Estado de México

Dirección General

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I. INTRODUCCIÓN La Dirección del Hospital General Lic. Adolfo López Mateos a través de su Servicio de Cirugía Maxilofacial, ha elaborado el presente Manual de Procedimientos del Servicio, con el objeto de contar con un instrumento técnico administrativo que contemple los aspectos operativos del departamento a fin de orientar las acciones del personal del mismo y otro personal interesado en la administración de un Servicio.

El Manual contiene, principalmente el aspecto clínico detallando de una manera breve, pero objetiva los procedimientos que se realizan con mayor frecuencia, así como aspectos administrativos que deben realizarse en el desarrollo y obtención de los servicios.

Contiene treinta seis procedimientos básicos del Servicio, algunos de ellos con procedimientos específicos que permiten una mayor precisión en las tareas que, técnicamente, se tienen encomendadas.

Los procedimientos establecen la secuencia de actividades que realiza el personal médico, paramédico y administrativo desde que se inicia la atención al paciente hasta su egreso, ya sea por alta o por referencia a otra unidad médica o por otro tipo de egreso, mismo que también se describe. Además se incluyen los subprocesos relacionados con: auxiliares de diagnóstico, admisión de consulta externa, urgencias y hospitalización.

En general, el documento contiene los elementos técnico administrativos necesarios para proporcionar los servicios de cirugía Maxilofacial, con calidad técnica y un trato digno a pacientes y familiares; así como, la certeza en los procesos que garanticen la efectiva gestión de los recursos institucionales.

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II. OBJETIVO DEL MANUAL Contar con instrumentos técnico-administrativos que contemple los aspectos operativos del departamento a fin de orientar las acciones del personal del mismo y otro personal interesado en la administración de un Servicio de Cirugía Maxilofacial.

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III. NORMAS DE OPERACIÓN

I. La admisión de pacientes al Servicio debe estar autorizada por un médico del Servicio de Urgencias o por un médico especialista adscrito al Servicio de Cirugía Maxilofacial;

II. Los internamientos quedarán limitados a los plenamente justificados;

III. Todo paciente hospitalizado en el Servicio deberá contar, a la brevedad posible, con su Historia Clínica y Nota de Ingreso, debidamente complementada por el médico residente asignado;

IV. El estado de salud de cada paciente hospitalizado deberá informarse al Departamento de Trabajo Social todos los días al terminar el pase de visita;

V. Cada paciente quedará a cargo de un médico tratante, el que será asignado por el Jefe de Servicio;

VI. Los pacientes hospitalizados deberán ser revisados por el médico tratante, por lo menos, una vez al día y, de acuerdo a la normatividad vigente, se deberán registrar en el expediente clínico los hallazgos;

VII. Las órdenes médicas deberán ser claras y precisas y se asentarán en la hoja de indicaciones médicas, la cual deberá ser firmada por el médico tratante;

VIII. El personal de enfermería deberá llevar un control estricto del cumplimiento de las órdenes médicas;

IX. Todo paciente que egrese del Servicio deberá contar con un resumen clínico de la atención brindada y el aviso de alta correspondiente; y

X. En igualdad de condiciones, se dará preferencia a la atención de los pacientes pediátricos.

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IV. PROCEDIMIENTOS 4.1. DEL INGRESO DEL PACIENTE AL SERVICIO DE CIRUGIA MAXILOFACIAL POR CONSULTA

EXTERNA

1. Todo paciente que ingresa al Servicio de Cirugía Maxilofacial por consulta externa, tendrá que

presentar una Hoja de Referencia del centro de salud de su comunidad. 2. Una vez que sea aceptado en el servicio para su atención, se enviará a la Caja del Hospital para

el pago de su consulta correspondiente. 3. Toda vez que el paciente haya pagado su consulta correspondiente, la entregará a la enfermera

en turno para que sea registrada en la hoja diaria de consulta . 4. El residente de mayor jerarquía encargado de la consulta será el que le brinde atención al

paciente en su primer consulta debiendo realizar una nota de primera vez, la cual deberá contener los datos más relevantes del motivo de consulta.

5. Realizar la historia clínica, será supervisada por el jefe de servicio o en su defecto por el médico adscrito en turno.

6. Posteriormente el paciente será enviado al Archivo Clínico del Hospital para la apertura de su expediente y la entrega de su carnet para sus citas correspondientes.

7. En cada caso y dependiendo de la impresión diagnóstica a cada paciente se le solicitaran los estudios de gabinete pertinentes para continuar su tratamiento correspondiente.

8. Las citas subsecuentes serán registradas en la libreta de citas del servicio y en el carnet de pacientes para su atención subsecuente.

4.2. DE LA ADMISIÓN DE PACIENTES DE LA CONSULTA EXTERNA 1. El paciente deberá presentarse en el área de Admisión, con la solicitud de hospitalización

debidamente llenada por el médico tratante. 2. En el momento del internamiento, la forma correspondiente será integrada al expediente clínico. 3. Se procederá al llenado de registro de pacientes, con los datos de identificación. Anotando

nombre del paciente, número de expediente, fecha y hora de ingreso, servicio en que será hospitalizado, origen de la solicitud de hospitalización y nombre del médico tratante.

4. Se asignará al enfermo una cama en el área de hospitalización y se efectuará el registro en la tarjeta de control correspondiente.

5. Con el objeto de precisar responsabilidades se le proporcionará al paciente, familiar responsable o tutor legal, el formulario hoja de autorización para realizar procedimientos de diagnóstico y tratamiento, con el objeto de solicitar su firma y la de dos testigos.

6. Se entregará al enfermo la ropa hospitalaria para su internamiento. 7. Se elaborará y entregará al acompañante la tarjeta de visita en donde se especifican los datos del

paciente, los días y horario de visita, así como la vigencia de la misma. 8. Se entregará a los familiares o tutor, la ropa y objetos de valor del enfermo. En el caso de que

estos no se presenten, dinero y demás pertenencias quedarán depositadas en la Administración del Hospital, en un área especialmente destinada para este objeto, entregando al paciente el recibo que ampara dichas pertenencias.

9. Terminando el proceso de admisión, el paciente será conducido al área de hospitalización correspondiente, en camilla o silla de ruedas, según se disponga, para hacer entrega física del paciente y expediente a la enfermera responsable del piso.

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4.3. DE LA ADMISION DE PACIENTES DE URGENCIAS

1. En el caso de pacientes con una urgencia médico-quirúrgica, traumatológica o proceso infeccioso severos, de la región cervicofacial en estado consciente, será canalizado al área de hospitalización correspondiente, con la solicitud debidamente autorizada por el médico responsable del Servicio de Urgencias en turno.

2. La solicitud de hospitalización será integrada en el expediente clínico. 3. Los datos básicos de ingreso hospitalario serán proporcionados por el paciente, familiar o tutor. 4. En caso de enfermos en estado inconsciente los datos básicos de ingreso serán proporcionados

por el familiar, tutor o acompañante. 5. En la eventualidad de pacientes inconscientes y ausencia familiar, tutor o acompañante, se

buscará una identificación en sus pertenencias para el registro de los datos más elementales. 6. Cuando no es posible la identificación del paciente internado por una urgencia, se registrará como

desconocido (a), procediéndose a tomar la huella digital de ambos pulgares y haciendo una descripción de sus características físicas, dándose aviso a la Dirección del Hospital y a la agencia del Ministerio Público correspondiente.

7. En el caso anterior, los datos básicos e información complementaria serán obtenidos cuando las condiciones generales del paciente lo permitan o al localizar a sus familiares.

8. Cuando así lo amerite el caso y teniendo la información necesaria Trabajo Social deberá notificar de inmediato a los familiares del paciente.

9. En el caso que tengan los datos necesarios y tratándose de un paciente nuevo, se procederá a la asignación de su número de expediente y al llenado de la tarjeta índice del paciente.

10. Cuando se tengan los datos de identificación necesarios y tratándose de un paciente conocido, pero que no presente su carnet de citas; por pérdida u olvido del mismo, se procederá en primera instancia a solicitar al servicio de Archivo Clínico la localización del número de expediente.

11. Considerando el caso anterior pero con la salvedad de que se trata de días sábados, domingos y festivos; así como el turno nocturno, el oficial administrativo de Admisión, procederá a localizar en el índice de pacientes, el número de expediente, reiterando este del archivo y enviándolo al servicio de urgencias.

12. Se le asignará una cama de hospitalización y se efectuará el registro adecuado en la tarjeta de control.

13. Se anotará en el libro de registro de ingresos de pacientes. 14. Se elaborará y entregará la tarjeta de visita. 15. Con el objeto de deslindar responsabilidades al Hospital, se le proporcionará al paciente, familiar

responsable o tutor legal, el formulario correspondiente a las autoridades, con el objeto de ser requisitazo con su firma y la de los dos testigos legales.

16. En el caso de que el paciente sea menor de edad o un adulto en estado de inconciencia, la forma de autorización de tratamiento será firmada por los familiares o acompañantes, en ausencia de estos se dará aviso a la Dirección del Hospital, así como , a la Agencia del Ministerio Público correspondiente y la forma será requisitaza cuando las condiciones generales del enfermo lo permitan.

17. Se le proporcionará la ropa adecuada para su internamiento. 18. Se entregará a los familiares o tutor la ropa y objetos de valor del enfermo en caso de que estos

no se presenten, dinero y demás pertenencias quedarán depositadas en la Administración del Hospital, en un área especialmente destinada para tal objeto, entregando al paciente el recibo que ampare dichas pertenencias.

19. Terminado el proceso de admisión, el enfermo será trasladado al área respectiva de hospitalización. En el caso de que la gravedad del paciente no permita el trámite completo de admisión, esté será siempre secundario y deberá completarse en forma inmediata en el lugar en donde el paciente este recibiendo la atención correspondiente.

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4.4. DE LA HOSPITALIZACION DEL PACIENTE

1. El enfermo es recibido por el personal de enfermería del Servicio correspondiente, llevándose a cabo el intercambio del expediente clínico del paciente, por el vale individual, firmado por la enfermera del servicio.

2. La del Servicio a la brevedad posible, le informa al médico residente sobre el ingreso del paciente.3. El médico residente en turno solicita los exámenes de laboratorio y gabinete que sean necesarios.4. El médico residente presenta el caso del paciente de nuevo ingreso ante el jefe del Servicio, el

cual asigna un médico Especialista del servicio como médico tratante del paciente. 5. El médico residente presenta el caso del paciente de nuevo ingreso ante el jefe del servicio, el

cual asigna un médico especialista del servicio como médico tratante del paciente. 6. El médico tratante revisa al paciente y los resultados de laboratorio y gabinete. 7. El médico tratante corrobora el diagnóstico o lo ajusta según el caso. 8. El médico tratante elabora y propone un plan de tratamiento ratificando o ajustando la hoja de

indicaciones. 9. El médico tratante revisará por lo menos diariamente – los días hábiles- al paciente realizando los

ajustes necesarios en el plan de tratamiento y consignándolos en el expediente clínico, hasta que el paciente sea egresado.

10. El jefe de servicio supervisará periódicamente la evolución del paciente y podrá proponer, al médico tratante, ajustes en el plan de tratamiento en caso de considerarlo necesario.

4.5. DE LA SOLICITUD DE ANÁLISIS CLÍNICOS, ESTUDIOS RADIOLOGICOS Y ANATOMOPATOLÓGICOS

1. Médico tratante o el médico residente establecen la necesidad de un estudio de laboratorio o gabinete como parte del protocolo de diagnóstico de un paciente.

2. Se llena la solicitud de examen o estudio correspondiente y es firmada por el médico tratante o por el médico residente.

3. Se envía la solicitud al laboratorio o al Gabinete. 4. El laboratorio o el gabinete dan las indicaciones que deben cumplirse en el paciente, previamente

al estudio o la toma de la muestra, para efectuar el examen solicitado. 5. El médico residente anota en la hoja de indicaciones las instrucciones que deben cumplirse para

la realización del estudio. 6. La enfermera asignada realiza las disposiciones anteriores, para que el paciente este preparado

para el estudio. 7. La enfermera asignada realiza las disposiciones anteriores, para que el paciente esté preparado

para el estudio. 8. Se toma la muestra utilizando la técnica establecida para cada examen en particular. 9. En el caso de estudio radiológico, el paciente deberá ser trasladado al gabinete correspondiente. 10. Cuando por su estado de salud no es conveniente el traslado del enfermo, se utilizará el equipo

portátil cuando sea posible. 11. El laboratorio o gabinete, reportarán los resultados a la brevedad posible, utilizando los formatos

establecidos por tal objeto.

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4.6. DE LAS INTERCONSULTAS

1. Se elabora la solicitud por el médico tratante en el formato correspondiente, llenando debidamente los datos requeridos.

2. Se señalan los datos clínicos y resultados de exámenes que justifiquen la solicitud y orienten al médico interconsultante

3. El médico interconsultante procederá al examen del enfermo, pudiendo solicitar los resultados adicionales que sean necesario a efecto de definir su diagnostico.

4. En la Nota de Interconsulta deberán comentarse los hallazgos clínicos, de laboratorio y gabinete.

5. Se registrarán las conclusiones y los diagnósticos respectivos. 6. Se anotarán las indicaciones terapéuticas y las recomendaciones.

4.7. DEL SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS

1. Como consecuencia de la valoración diaria, el médico tratante anotará en la Nota de Evolución y en la Hoja de Indicaciones, el tratamiento correspondiente especificando: nombre genérico del medicamento, presentación, la dosis, la periodicidad y la vía de administración.

2. Se concentrará en el recetario colectivo la prescripción de todos los pacientes del área, registrando: nombre, número de cama, número de expediente de cada paciente.

3. se llevará el recetario colectivo a la farmacia donde será surtido, de acuerdo a las especificaciones señaladas, para un periodo de 24 horas.

4. El recetario colectivo quedará en farmacia, y el control de suministros, en el área de hospitalización, será llevado en el expediente de cada uno de los enfermos.

4.8. DEL EGRESO DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS.

1. El médico tratante deberá firmar la Nota de Egreso en el expediente clínico. 2. Anotará en la misma los sucesos relevantes acontecidos durante la hospitalización del

paciente. 3. También deberá autorizar el Aviso de Alta del paciente, debidamente llenado. 4. Dará aviso a Trabajo Social del estado de alta del paciente, posterior al pase de visita. 5. El área de Trabajo Social procederá a realizar trámites administrativos necesarios para el

paciente pueda salir del Hospital.

4.9. EGRESO VOLUNTARIO DE PACIENTES

1. El paciente, sus familiares o el tutor, solicitan al medico tratante, el egreso del enfermo de manera voluntaria.

2. Se elabora el formato de alta voluntaria para que sea firmado por el paciente y sus familiares en donde exonera de toda responsabilidad al hospital y al personal del mismo por las complicaciones que pudiera presentar.

3. El médico tratante firmara el aviso de alta señalando la razón del egreso como voluntario. 4. Avisará al Departamento de trabajo social para que oriente a los familiares para los trámites

administrativos para que el paciente pueda salir del hospital.

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4.10. EL EGRESO POR DEFUNCION

1. El médico tratante informará a los familiares sobre la defunción del paciente y las causas de la función.

2. El médico tratante firmará la nota del egreso por defunción, en la que señalara las condiciones en las que ingreso el paciente, la evolución intrahospitalaria, el tratamiento realizado, las causas de la defunción y la fecha y la hora de la misma.

3. La enfermera avisa a trabajo social y a administración de la defunción, indicando la hora y las causas de la misma.

4. El médico residente elaborará el certificado de defunción. 5. Cuando la defunción haya sido por causas violentas, trabajo social notificará a la agencia del

ministerio público correspondiente para la realización de los trámites legales necesarios.

4.11. DE LA CURACION DE LAS HERIDAS

1. El médico residente realizará la curación de as heridas. 2. La enfermera asistirá al médico residente para la realización de la curación. 3. Se trasladará el carro de curaciones hasta la cama del paciente. 4. Se explicará al paciente el procedimiento y la forma en que debe colaborar. 5. Se cerrara o se correrá la cortina para mantener la individualidad. 6. Previo lavado de manos del medico residente y la enfermera utilizando lentes protectores,

cubre bocas, gorro, bata y guantes estériles. 7. Se retirara la cubierta de la herida e irrigara con suficiente solución salina. 8. Observara la herida y el curso de cicatrización. 9. Limpiara con isodine solución la herida del centro a la periferia con las gasas que sean

necesarias, desprendiendo tejido desvitalizado y detritus si es necesario. 10. En el caso de fasciotomias con sistemas de drenes rígidos, se irrigara con jeringa asepto con

triple esquema de soluciones (isodine solución, agua oxigenada, solución fisiológica) a través de los drenes cuantas veces sea necesario, se irriga con suficiente solución salina o agua estéril a través de los drenes y se empaquetara dentro del área cruenta hacia los espacios aponeuróticos involucrados gasas embebidas en isodine solución, teniendo cuidado de que no tengan contacto con la piel.

11. Limpiará con suficiente solución salina o agua estéril la herida y la piel circundante. 12. Secará perfectamente con el número de gasas que sean necesarias. 13. Se aplicará los medicamentos prescritos en su caso. 14. Cubrirá la herida con apósitos o gasas estériles. 15. Fijará los apósitos o gasas con vendaje o micropore. 16. Se retira guantes. 17. Recogerá el material e instrumental utilizado para su posterior lavado. 18. Dejará al paciente en la posición indicada para el, de la manera más cómoda posible.

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4.12. DE LA REDUCCION DE UNA FRACTURA NASAL Y COLOCACION DE UNA FERULA DE

YESO BAJO ANESTESIA LOCAL

1. La realizará el médico tratante o el médico residente de mayor jerarquía por indicaciones del médico tratante, en caso de que se realice en el turno matutino. Si fuera en la guardia, la realizará el médico residente en turno.

2. La reducción de a fractura se realizará siempre y cuando el diagnostico lo justifique, las condiciones del paciente lo permitan y el paciente o tutor lo autorice.

3. Se deberá contar con estudio radiográfico (Watters, Caldwell y Perfilograma) a la vista para iniciar este procedimiento.

4. Se preparará el equipo, instrumental y material necesario: lámpara de luz frontal, rinoscopio, pinza de reducción, pinza de bayoneta, gasas para taponamiento nasal, neosporín, xylocaína con epinefrina, Micropore y venda de yeso o Acuaplast.

5. Preferentemente se canalizará una vena del paciente para tener una vía intravenosa permeable.

6. Se efectuará antisepsia de la región y aplicación de campos estériles. 7. Se procederá a la aplicación de la anestesia loco regional. 8. Cuando se haya logrado una anestesia local satisfactoria, se realizará la reducción de la

fractura. 9. Se colocará taponamiento nasal anterior con gasas en serpentina o apósito de Melonin

embebidas en Neosporín. 10. Se colocara férula de micropore y férula de yeso o Acuaplast. 11. Se tomará una radiografía de control para corroborar una reducción adecuada. 12. Se dará información al paciente y familiares sobre los cuidados que debe llevar mientras

tenga férula de yeso. 13. Se dará receta por medicamentos (antibiótico, analgésico, anti inflamatorio, antihistamínicos y

descongestivos nasales). 14. Se dará cita para control postoperatorio, revisión y cambio de férula de yeso o acuaplast en

consulta externa.

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4. 13. DE LA PLASTIA DE HERIDAS CON ANESTESIA LOCAL

1. La realizará el médico tratante o el médico residente de mayor jerarquía por indicación por indicación del médico tratante. En el caso de que se realice en el turno matutino. Si fuera en la guardia, la realizará el médico residente en turno. La plastia de las heridas se llevará a cabo siempre y cuando las condiciones del paciente lo permitan y el paciente o su tutor lo autorice.

2. Antes de realizar la plastia de las heridas se deberá contar con estudios de gabinete complementarios (radiografías, y exámenes preoperatorios básicos) para descartar algún otro tipo de padecimiento asociado que impida el cierre primario de la herida.

3. Se preparará el equipo, instrumental y material necesario: Instrumental para el manejo de tejidos blandos (pinzas de adson, porta agujas, mango de bisturí del numero 3, tijeras de tenotomía, pinzas de mosco, tijeras para puntos) suturas, gasas, xilocaina con epinefrina, neosporin dérmico, vendas etc.

4. Si se considera necesario, se canalizará una vena del paciente para tener una vena permeable.

5. Se realizará antisepsia de la región y colocación de campos estériles. 6. Se procederá a la aplicación de anestesia loco regional. 7. Logrado una anestesia local satisfactoria se procederá a la plastia de la herida. 8. Si fuera necesario y dependiendo del tamaño de la herida se colocara un dren blando o rígido

(este último a presión negativa) con el fin de evitar la formación de hematoma. 9. Se aplicará un ungüento con antibiótico, sobre la herida y finalmente un apósito quirúrgico. 10. Se dará información al paciente y tratamiento sobre los cuidados a que debe someterse hasta

el momento en que se retiren los puntos de sutura. 11. Se dará receta para medicamentos ( antibióticos analgésico antiinflamatorio) 12. Se dará cita para el control postoperatorio, en el caso de heridas faciales, se citara al paciente

al tercer día para el retiro de puntos alternos y al quinto día para el retiro de puntos totales. En caso de heridas en piel cabelluda, se citará al paciente entre 3 y 7 días, a consideración del médico tratante.

13. Todo el control postoperatorio se llevará a cabo en consulta externa.

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4.14. DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LOS DIENTES RETENIDOS

1. La realizará el médico tratante o el médico residente de segundo o tercer año por indicación del médico tratante.

2. La odontectomia de los dientes retenidos se llevará a cabo siempre y cuando las condiciones del paciente lo permitan y el paciente o tutor lo autorice.

3. Antes de realizar el tratamiento quirúrgico se debe de contar con los estudios de gabinete complementarios, (radiografías y exámenes preoperatorios básicos), para descartar algún otro padecimiento que impida su tratamiento.

4. Se preparará el equipo, material e instrumental necesario para el manejo quirúrgico de los dientes retenidos.

5. Si se considera necesario, se canalizará una vena del paciente para tener una vía permeable. 6. Se realizará antisepsia de la región y colocación de campos estériles. 7. Se procederá a la aplicación de la anestesia loco regional. 8. Logrando una anestesia local satisfactoria se procederá al tratamiento quirúrgico propiamente

dicho. 9. Una vez terminado el acto quirúrgico se procederá al cierre de las heridas, debiendo utilizar

preferentemente un material de sutura reabsorvible. 10. Se dará información al paciente sobre los cuidados a que deberá someterse hasta el momento en

que se retiren puntos de sutura. 11. Se dará receta para medicamentos (antibióticos analgésico antiinflamatorio). 12. Se dará cita para el control postoperatorio. 13. Todo el control postoperatorio se llevara a cabo en consulta externa.

4.15. DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LOS PROCESOS INFECCIOSOS EN LA REGION CERVICOFACIAL CON ANESTESIA LOCAL Y GENERAL

4.15.1. DE LAS TRAQUEOSTOMIAS

1. Estas deberán ser llevadas a cabo con la supervisión del jefe de servicio y o medico adscrito en conjunto con el servicio de anestesiología, evaluando el riesgo beneficio que esto conlleva para cada caso y se realizaran siempre y cuando pudiera poner en riesgo la vida del paciente por un proceso infeccioso en la región cervicofacial.

4.15.2. DEL MANEJO QUIRÚRGICO

1. Lo realizará el médico tratante o el residente de mayor jerarquía por indicación del medico tratante, en el caso de que se realice en el turno matutino. Si fuera en la guardia, lo realizará el medico residente en turno.

2. El lavado y drenado quirúrgico del proceso infeccioso, se llevará a cabo en el momento cuando el diagnóstico así lo justifique, las condiciones del paciente así lo permitan y el paciente o su tutor lo autorice.

3. Antes de realizar el procedimiento quirúrgico deberá contar con estudios de gabinete complementarios (radiografías y exámenes de laboratorio básico).

4. Se preparará el equipo y material necesario: instrumental para tejidos blandos, pinza de mosco, un penrose de ¼, Isodine solución, agua oxigenada, solución fisiológica al 0.9%, gasas, una venda de l0 cms estéril, jeringa asepto, xylocaína con epinefrina al 2%.

5. Previo al tratamiento quirúrgico del paciente deberá ser canalizado para mantener una vena permeable. Así mismo se impregnará con antibióticos a triple esquema (aminoglucósido, metronidazol, y penicilina natural) por lo menos una hora antes de realizar el tratamiento. Cuando el paciente sea alérgico a alguno de los medicamentos antes descritos, se substituirá por algún otro de espectro similar.

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6. Se efectuará antisepsia de la región y se colocaran campos estériles. 7. Se procederá a la aplicación de anestesia local regional. 8. Una vez que se halla logrado una adecuada anestesia local satisfactoria, se procederá a

realizar el lavado y el drenaje del proceso infeccioso. 9. Se colocará algún sistema de drenaje. 10. Realizado el tratamiento quirúrgico se dará indicaciones al paciente y a los familiares sobre el

cuidado de las heridas. 11. Se citará al paciente a la consulta externa para la realización de su curación en forma diaria,

llevándola a cabo el medico tratante o residente de mayor jerarquía. 12. Se extenderá su receta por escrito, prescribiendo doble o triple esquema de antibióticos (si

fuera necesario) así como analgésico, antiinflamatorio. 13. Una vez pasada la etapa aguda del proceso infeccioso, deberá ser erradicada la causa que lo

originó.

4.16. DE LA CIRUGÍA PREPROTESICA

4.16.1. De la toma y aplicación de injertos autógenos (óseos y piel) 4.16.2. Extracciones múltiples y regularización de proceso alveolar 4.16.3. Profundización de vestíbulos 4.16.4. Resección de exostosis óseas 4.16.5. Frenilectomias

1. Los pacientes deberán valorarse por consulta externa, por lo que deberán contar con su expediente clínico completo, y los estudios preoperatorios de gabinete básicos e indispensable ortopantomografia, lateral de cráneo radiografía periapical y oclusal en los casos que lo requieran.

2. El jefe de servicio y/o medico adscrito en conjunto con el residente encargado del caso realizaran el diagnóstico y en base a este se determinará el plan quirúrgico, tipo de anestesia ( local o general), la técnica quirúrgica a seguir, así como la posible utilización de injertos en los casos en los que se requieran.

3. La realizará el jefe de servicio o medico adscrito tratante o el residente encargado del caso, por indicación del medico tratante.

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4.17. DE LA IMPLANTOLOGIA ORAL

4.17.1. Implantes mucosoportados 4.17.2. Implantes oseointegrados

1. El paciente será protocolizado por la consulta externa como tratamiento siempre electivo cumpliendo con los requisitos para colocación de los implantes.

2. Se solicitaran estudios preoperatorios, de gabinete y el protocolo prequirúrgico propio del manejo, solicitándole:

a) radiografías panorámica, oclusal, periapicales b) modelos de estudio c) fotografías clínicas

3. El procedimiento quirúrgico lo realizará el médico tratante o en su defecto el residente por

autorización del médico tratante. 4. El tratamiento quirúrgico se llevará a cabo siempre y cuando el paciente lo autorice o en

su defecto el tutor. 5. Antes de la realización del procedimiento quirúrgico se deberá contar con exámenes de

laboratorio preoperatorios básicos (BH, QS, TP y TPT) 6. Para la realización del procedimiento quirúrgico se deberá contar con el equipo e

instrumental necesario para la cirugía. 7. El procedimiento se llevará a cabo preferentemente con anestesia loco-regional, lo cual va

a depender de la edad del paciente. 8. El jefe de servicio y/o medico adscrito en conjunto con el residente encargado del caso

realizaran el diagnóstico y en base a este se determinara el plan quirúrgico, tipo de anestesia, la técnica quirúrgica a seguir, así como el tipo y características del implante de acuerdo a las necesidades y condiciones del paciente.

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4.18. DE LA PATOLOGÍA DE LAS GLANDULAS SALIVALES

4.18.1. De los procesos infecciosos. 1. Se valorará por jefe de servicio o medico adscrito de acuerdo al caso, el plan de tratamiento y

seguimiento. 4.18.2. De los neoplásicos: parotidectomía parcial y total, resección de glándula submaxilar o sublingual

1. Se valorará por jefe de servicio o medico adscrito de en conjunto con residente encargado del caso debiendo solicitar los estudios preoperatorios correspondientes: • Radiografías simples • Hialografía • TAC • RM • Ultrasonido • Biopsia • Sialografía

2. Teniendo el diagnóstico apropiado el jefe de servicio o medico adscrito decidirán el

tratamiento a seguir en cada caso particular. 3. El tratamiento será realizado por jefe de servicio o medico adscrito o el residente a cargo

previa autorización y supervisión de los anteriores. 4.18.3. De los inflamatorios 1. Se valorará por jefe de servicio o medico adscrito de acuerdo al caso el plan de tratamiento y

seguimiento.

4.19. DE LOS PADECIMIENTOS DE LOS SENOS MAXILARES

4.19.1. Infecciosos 4.19.2. Inflamatorios 4.19.3. Neoplásicos 4.19.4. Cirugía de CALDWELL LUC

1. Se valorará el paciente por consulta externa o bien por urgencias solicitando los estudios

correspondientes básicos para el padecimiento, radiografías de Watters, TAC, RM, en los casos necesarios, así como citológico y citoquímico de moco nasal.

2. El paciente será manejado por la consulta externa y deberá contar con expediente clínico completo, con autorización por escrito del paciente en caso de ser necesario tratamiento quirúrgico.

3. En el caso del tratamiento quirúrgico, éste será determinado en base al diagnostico por el jefe de servicio y médico adscrito en conjunto con el residente encargado del caso y lo realizaran los médicos tratantes o el residente a cargo previa �spécimen�e� y supervisión de los anteriores.

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4.20. DE LA TOMA DE BIOPSIAS

1. La realizará el medico tratante o el residente de 2º o 3er. Año, por indicación del medico tratante.

2. La toma de biopsia se llevarán cabo siempre y cuando las condiciones del paciente lo permitan y el paciente o el tutor lo autoricen.

3. Antes de realizar la toma de biopsia se deberá con estudios complementarios y de gabinete (radiografías y preoperatorios básicos) esto con el fin de descartar algún padecimiento asociado que nos impida el procedimiento quirúrgico o que nos complique el tratamiento.

4. Se preparará el equipo, material e instrumental necesario para la toma de la biopsia. 5. Si se considera necesario se canalizará una vena del paciente para tener una vía permeable. 6. Se realizará asepsia y antisepsia de la región asimismo se colocarán campos estériles en

forma convensional. 7. Se llevará a cabo el procedimiento quirúrgico propiamente dicho. 8. El Espécimen se introducirá en un recipiente que contenga formol al l0%. 9. Se prescribirá tratamiento médico a base de antibióticos y analgésicos para el control

postoperatorio. 10. El espécimen será enviado el mismo día en que se tomó a estudio histopatológico. 11. Una vez que se obtenga el resultado histopatológico se entregará una copia al paciente y la

otra se anexará a su expediente. 12. Dependiendo del caso y del resultado histopatológico se normará la conducta a seguir con

cada paciente.

4.21. DE LOS TUMORES Y QUISTES ODONTOGÉNICOS.

1. El protocolo y el tratamiento quirúrgico lo realizará el médico tratante, o en su defecto el residente de mayor jerarquía por indicaciones del médico tratante.

2. El protocolo quirúrgico se llevará a cabo siempre y cuando el paciente lo autorice o en su defecto el tutor.

3. El paciente deberá contar con estudios de gabinete y complementarios (estudios radiográficos: Rx. Panorámica, Watters, PA de macizo facial, laterales oblicuas de mandíbula etc. esto va a depender de la localización y tipo de tumor. Asimismo deberá contar con exámenes de laboratorio básicos. BH, QS, TP, TPT, PLAQUETAS, GRUPO y Rh).

4. Una vez que se cuenta con protocolo quirúrgico completo, el paciente deberá ser sometido a la toma de una biopsia incisional para determinar histopatológicamente, el tipo de lesión y de esta manera normar conducta quirúrgica. (La toma de biopsia incisional se describe en párrafos anteriores).

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5. Contando con el diagnóstico histopatológico, se informa al paciente el tipo de lesión y aspectos generales de su comportamiento, para de esta manera prepararlo para el tratamiento quirúrgico.

6. El paciente deberá firmar antes del procedimiento quirúrgico el formato de consentimiento informado.

7. Se llevará a cabo el procedimiento quirúrgico propiamente dicho el cual va a consistir dependiendo del tipo de lesión: Marzupialización, Enucleación, Resección en bloque, hemimandibulectomia, maxilectomía o hemimaxilectomía etc.

8. En su momento y dependiendo del tamaño de la lesión, se decidirá la colocación de fijación intermaxilar.

9. Antes de la realización del procedimiento quirúrgico el paciente deberá ser valorado por el servicio de anestesiología, para posteriormente ser ingresado para su internamiento.

10. Realizando el procedimiento quirúrgico, el paciente deberá tener un control radiográfico, preferentemente con radiografía panorámica por lo menos cada 3 meses, por un período mínimo de 2 años (el control radiográfico variará dependiendo del tipo de lesión.)

11. Estando seguros de que no existe recidiva de la tumoración, el paciente será dado de alta del servicio, quedando con cita abierta.

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4.22. QUISTES Y TUMORES NO ODONTOGÉNICOS DE LA REGIÓN CERVICOFACIAL

4.22.1. Quiste Linfoepitelial 4.22.2. Quiste del Conducto Tirogloso 4.22.3. Quistes Dermoides y Epidermoides

1. El protocolo y el tratamiento quirúrgico lo realizará el médico tratante, o en su defecto el residente de mayor jerarquía por indicaciones del médico tratante.

2. El protocolo quirúrgico se llevará a cabo siempre y cuando el paciente lo autorice o en su defecto el tutor.

3. El paciente deberá contar con estudios de laboratorio y gabinete (estudios radiográficos: Rx. Panorámica, Watters, PA de macizo facial laterales oblicuas de mandíbula etc.) esto va a depender de la localización y tipo de lesión. Así mismo deberá contar con exámenes de laboratorio básicos. BH, QS, TP, TPT, PLAQUETAS, GRUPO y Rh).

4. Una vez que se cuenta con protocolo quirúrgico completo, el paciente deberá ser sometido a la toma de una biopsia insicional para determinar histopatológicamente, el tipo de lesión y de esta manera normar conducta quirúrgica. (La toma de biopsia insicional se describe en párrafos anteriores).

5. En el caso de los quistes se realizara una biopsia por aspiración previa para estudio histopatológico

6. Contando con el diagnóstico histopatológico, se informa al paciente el tipo de lesión y aspectos generales de su comportamiento, para de esta manera prepararlo para el tratamiento quirúrgico.

7. El paciente deberá firmar antes el procedimiento quirúrgico el formato de consentimiento informado.

8. Se llevará a cabo el procedimiento quirúrgico propiamente dicho el cual va a consistir dependiendo del tipo de lesión: Marsupialización, Enucleación, Resección en bloque, hemimandibulectomía, maxilectomía o hemimaxilectomía etc.

9. En su momento y dependiendo del tamaño de la lesión, se decidirá la colocación de fijación intermaxilar.

10. Antes de la realización del procedimiento quirúrgico el paciente deberá ser valorado por el servicio de anestesiología, para posteriormente ser ingresado para su internamiento.

11. Realizando el procedimiento quirúrgico, el paciente deberá tener un control radiográfico, preferentemente con radiografía panorámica por lo menos cada 3 meses, por un período mínimo de 2 años (el control radiográfico variará dependiendo el tipo de lesión.)

12. Estando seguros de que no existe recidiva de la tumoración, el paciente será dado de alta del servicio, quedando con cita abierta.

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4.23. DE LAS APICECTOMIAS

1. Las realizará el médico tratante o el residente de segundo o tercer año por indicaciones del médico tratante.

2. Dicho procedimiento se realizará siempre y cuando el paciente lo autorice o en su defecto el tutor.

3. El paciente será protocolizado previo al tratamiento quirúrgico, debiendo contar con estudios de gabinete y exámenes preoperatorios básicos ( BH, QS, TP y TPT)

4. Será indispensable contar con el instrumental y equipo necesario para la realización del procedimiento quirúrgico.

5. Dependiendo del órgano dentario a tratar es indispensable que el diente haya sido tratado endodónticamente.

6. Siempre y cuando las condiciones del paciente lo permitan, el procedimiento quirúrgico deberá realizarse con anestesia loco-regional.

7. Una vez que el paciente se encuentra protocolizado se llevará a cabo el procedimiento quirúrgico, propiamente dicho, debiendo utilizar como material para la obturación retrógrada: Amalgama sin Zinc, Ionómero de vidrio, IRM ó CAVIT.

8. Terminado el procedimiento quirúrgico, se dará receta al paciente con antibióticos y analgésicos según necesidades.

9. Deberá tomarse radiografía periapical de control en el posoperatorio inmediato, corroborando una adecuada obturación retrógrada.

4.24. DEL TRATAMIENTO DE LOS QUISTES DE RETENCIÓN

4.24.1. MUCOCELE 1. El procedimiento quirúrgico lo realizará el médico tratante o en su defecto el residente de

segundo o tercer año por autorización del médico tratante. 2. El tratamiento quirúrgico se llevará a cabo siempre y cuando el paciente lo autorice o en su

defecto el tutor. 3. Antes de la realización del procedimiento quirúrgico se deberá contar con exámenes de

laboratorio preoperatorios básicos, (BH, QS, TP y TPT 4. Para la realización del procedimiento quirúrgico se deberá contar con el equipo e instrumental

necesario para la cirugía. 5. El procedimiento se llevará a cabo preferentemente con anestesia loco-regional, lo cual va a

depender de la edad del paciente. 6. Una vez realizado el procedimiento quirúrgico con técnicas convencionales (enucleación,

marsupialización) se dará receta por medicamentos (antibiótico, analgésico, desinflamatorio y medidas generales)

7. Se citará al paciente para su control posoperatorio de 2 a 3 días, después de su intervención quirúrgica.

8. Si se realizó enucleación de la lesión, el espécimen será enviado a estudio histopatológico. 9. Una vez que se obtiene el resultado histopatológico y que el diagnóstico prequirúrgico se

corrobora, se entrega una copia del resultado, al paciente y la otra deberá ser anexada a su expediente.

10. Se egresa al paciente de la consulta externa, quedando con cita abierta.

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4.24.2. RANULAS

1. El procedimiento quirúrgico será realizado por el médico tratante o el residente de segundo o tercer año previa autorización del médico tratante.

2. Antes de llevar a cabo el procedimiento quirúrgico, se deberá contar con la autorización del paciente o en su defecto del tutor.

3. Previo al procedimiento quirúrgico, el paciente deberá contar con estudios preoperatorios básicos (BH, QS, TP y TPT), así como estudios de gabinete si fuesen necesarios.

4. Se deberá contar con el equipo e instrumental necesario para llevar a cabo el procedimiento quirúrgico.

5. Dependiendo de la edad del paciente y del tamaño de la lesión, se elegirá el uso de anestesia general o loco-regional.

6. La técnica quirúrgica utilizada será la de marsupialización, siempre supervisada por el médico adscrito o tratante, en el caso de que la realizará un residente.

7. Una vez terminado el procedimiento quirúrgico, se dará receta por medicamentos así como medidas generales, (antibióticos, analgésicos y desinflamatorios)

8. Se dará cita al paciente cada dos días (dependiendo del médico tratante) para el control de manejo del procedimiento quirúrgico.

9. El paciente será dado de alta hasta el momento en que se haya retirado el apósito quirúrgico de la lesión y hasta que ésta haya cicatrizado por completo.

10. Se citará al paciente cada semana para su control hasta su egreso del servicio.

4.25. DE LOS PADECIMIENTOS DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

4.25.1. DEL SINDROME MIOFACIAL DOLOROSO

1. Este será tratado por el médico adscrito o por el residente de mayor jerarquía con la supervisión del médico tratante.

2. El tratamiento médico solo será iniciado previa autorización del paciente o en su defecto del tutor.

3. Una vez autorizado el tratamiento médico, el paciente iniciará protocolo de estudio de su padecimiento, debiendo contar para ello con su expediente clínico de consulta externa.

4. El protocolo de estudio, se iniciará con el llenado de un formato especialmente diseñado para este tipo de padecimientos.

5. Preferentemente el paciente deberá contar con estudios radiográficos como: ortopantomografía y radiografía de ambas articulaciones en oclusión máxima y apertura máxima, para de esta manera determinar el origen de su padecimiento.

6. Toda vez que haya sido evaluado el estudio radiográfico y la HC y que con esto se determine la etiología, se iniciará el tratamiento médico como se indica:

a. Prescripción médica de relajamiento muscular vía oral por lo menos durante dos semanas.

b. Prescripción médica de desinflamatorio tópico, aplicando a la zona dolorosa. c. Fisioterapia (aplicación de fomentos húmedo calientes por lo menos 3 veces al día) d. d. Dieta estrictamente licuada e. Medidas generales

7. Cuando se trata de un síndrome miofacial doloroso, el tratamiento anteriormente comentado es el indicado. En caso de persistir el padecimiento, se iniciara protocolo médico quirúrgico para descarar alguna disfunción interna de la articulación temporomandibular.

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4.25.2. DEL DESPLAZAMIENTO DISCAL

1. Este será tratado por el médico adscrito o por el residente de 3er. o 4º año, con la supervisión del médico tratante.

2. El tratamiento médico solo será iniciado previa autorización del paciente o en su defecto del tutor.

3. Una vez autorizado el tratamiento médico, el paciente iniciará protocolo de estudio de su padecimiento, debiendo contar para ello con su expediente clínico de consulta externa.



6. Toda vez que haya sido evaluado el estudio radiográfico y la HC y que con esto se determine la etiología se iniciará el tratamiento médico como se indica:

a. Prescripción médica de relajamiento muscular vía oral por lo menos durante dos semanas.

b. Prescripción médica de desinflamatorio tópico, aplicando a la zona dolorosa. c. Fisioterapia (aplicación de fomentos húmedo calientes por lo menos 3 veces al día) d. Dieta estrictamente licuada e. Medidas generales f. Uso del guarda oclusal g. Desinserción de músculos pterigoideos externos

4.25.3. DE LA LUXACION AGUDA Y CRONICA RECIDIVANTE EMINECTOMIA Y DESINSERCION ANTERIOR DE MUSCULOS PTERIGOIDEOS EXTERNOS

1. En el caso de la luxación aguda de ATM el paciente se atenderá ya sea por urgencias o por consulta externa debiéndose realizar la reducción manual por medico jefe de servicio o adscrito en el turno matutino y por el residente de mayor jerarquía durante la guardia colocándose vendaje de Bartón y refiriendo a la consulta externa previo manejo con analgésicos y relajantes musculares

2. En el caso de la luxación crónica residivante el paciente será protocolizado para tratamiento quirúrgico analizando el caso el jefe de servicio y medico adscrito para seleccionar la técnica de tratamiento quirúrgico mas adecuada para el paciente , previa solicitud de radiografías panorámica y comparativas de ATM, manejándose diversas opciones como desinserción de músculos pterigoideos externos , eminectomía, etc.

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4.25.4. DE LA OSTEOARTRITIS Y OSTEOARTROSIS

1. Este será tratado por el jefe del servicio, médico adscrito o por el residente de mayor jerarquía con la supervisión del médico tratante.

2. El tratamiento médico y/o quirúrgico solo será iniciado previa autorización del paciente o en su defecto del tutor.

3. Una vez autorizado el tratamiento médico y/o quirúrgico, el paciente iniciará protocolo de estudio de su padecimiento, debiendo contar para ello con su expediente clínico de consulta externa.



6. Toda vez que haya sido evaluado el estudio radiográfico y la HC y que con esto se determine la etiología se iniciará el tratamiento médico y/o quirúrgico como se indica:

a) Colocación de guarda oclusal b) Prescripción médica de relajamiento muscular vía oral por lo menos durante dos

semanas. c) Prescripción médica de desinflamatorio tópico, aplicando a la zona dolorosa. d) Fisioterapia (aplicación de fomentos húmedos calientes por lo menos 3 veces al día) e) Dieta estrictamente licuada f) Medidas generales g) Artrocentesis, h) Artrotomía

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4.25.5. DE LA DESINSERCIÓN ANTERIOR DE LOS MUSCULOS PTERIGOIDEOS EXTERNOS

1. La realizara el medico tratante o el residente de mayor jerarquía siempre y cuando el medico tratante lo autorice

2. El procedimiento quirúrgico se llevara a cabo siempre y cuando el paciente o el tutor lo autorice

3. Antes de la realización del tratamiento quirúrgico, se deberá contar con todo el protocolo de estudio que incluye:

a. Exámenes de laboratorio básico ( BH, QS, TP, TPT, PLAQUETAS) b. Estudios radiográficos ( ortopantomografia y radiografías de ambas articulaciones en

oclusión máxima y apertura máxima) c. Toma de impresiones para realización de modelos de estudio de ambas arcadas

(maxilar y mandíbula) para la realización de guarda oclusal de descanso con acetato de calibre 0.80

d. Los terceros molares superiores e inferiores retenidos o semierupcionados, deberán estar ausentes en las arcadas; en el caso que estuviesen presentes, deberá realizarse las extracciones quirúrgicas de los cuatro ( o de los que sean necesarios)

4. Deberá contarse con el instrumental y equipo necesario para la realización del procedimiento quirúrgico

5. El procedimiento quirúrgico preferentemente deberá realizarse bajo anestesia loco regional, siempre y cuando las condiciones del paciente lo permitan.

6. El procedimiento quirúrgico se llevara a cabo con abordajes intraorales 7. Terminando el procedimiento quirúrgico, deberá ser colocado en el maxilar superior el guarda

oclusal de descanso 8. Se dará receta por medicamentos que incluyen antibióticos analgésicos, desinflamatorios e

indicaciones sobre cuidados generales. 9. El paciente será controlado, posoperatoriamente a través de la consulta externa, iniciando su

fisioterapia al 4 o 5º día del postoperatorio citándolo

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4.26. DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO DE UNA FRACTURA FACIAL

1. Previa realización del protocolo de estudio en el que se concluya que el paciente tiene un diagnóstico de fractura y el Médico Tratante decide que se requiere tratamiento quirúrgico, se informará al paciente, o tutor en su caso, para proponer el tratamiento correspondiente.

2. En el caso de que el paciente, o tutor en su caso, acepte el tratamiento quirúrgico, el Médico Tratante extenderá la receta por los implantes que se requerirán para el procedimiento quirúrgico entregándolo a los familiares.

3. Los familiares deberán adquirir los implantes solicitados y hacerlos llegar al servicio en donde previa revisión de los mismos, se recibirán Y firmara de recibido por alguno de los Médicos del servicio.

4. Se entregaran los implantes a central de equipos y esterilización para ser esterilizados previa firma de recibido de los mismos en la libreta que para tal efecto se llevara en el servicio.

5. Se programará al paciente para ser intervenido quirúrgicamente de acuerdo al criterio general de; primero en tiempo de entrega de material, Primero en derecho a tratamiento quirúrgico.

6. En el caso de que el Médico Tratante del paciente no sea el cirujano que lo interviene, el Cirujano que lo intervino se convertirá en su nuevo médico tratante a partir del momento de iniciar el procedimiento quirúrgico.

7. El médico tratante deberá especificar el manejo postoperatorio y vigilar su evolución. 8. El médico tratante decidirá la fecha del egreso hospitalario y dará las indicaciones precisas al

paciente y sus familiares de los cuidados que deberán darse al paciente, entregando receta firmada por los medicamentos indicados y carnét de citas con la fecha de la consulta en la que verá al paciente en la consulta externa.

9. El médico tratante vigilará al paciente ambulatorio mediante el número de consultas que considere necesarias hasta el alta del paciente.

10. Del manejo de la vía aérea: En caso de así requerirlo el paciente deberá ser intubado por el jefe de servicio, medico adscrito, y/o residente de anestesiología encargado del caso. En caso de no poder realizar este procedimiento deberá llevarse a cabo una TRAQUEOSTOMIA DE URGENCIA realizada por el medico tratante del paciente, asistido por el residente de mayor jerarquía de cirugía maxilofacial.

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4.27. DE LAS DEFORMIDADES NASALES CONGENITAS. SECUELAS DE LABIO Y PALADAR HENDIDO

4.27.1. RINOPLASTIA

1. Las realizará el médico tratante o el residente de mayor jerarquía asesorado por el médico adscrito.

2. La rinoplastia se realizará siempre y cuando el paciente o su familiar lo autorice. 3. El tratamiento quirúrgico se llevará a cabo siempre y cuando el paciente se encuentre

totalmente protocolizado: a) Deberá contar con expediente clínico de consulta externa. b) Estudios preoperatorios básicos (BH, QS, TP, TPT, PLAQUETAS, GRUPO Y RH) c) Estudios radiográficos completos (Rx, de Watters, perfilograma, así como PA de

cráneo) d) El paciente deberá contar con estudio fotográfico completo:

- Fotografía de frente. - Perfil derecho. - Perfil izquierdo. - Fotografía basal.

4. El paciente deberá ser ingresado siempre por la consulta externa con expediente completo y autorización por escrito.

5. La técnica quirúrgica será elegida por el medico responsable de acuerdo a las necesidades del paciente.

6. Posterior a su procedimiento el paciente será egresado en cuanto sus condiciones así lo permitan para continuar manejo por la consulta externa con citas de acuerdo a su evolución.

4.27.2. SEPTOPLASTIA


2. La septoplastia se realizará siempre y cuando el paciente o su familiar lo autorice. 3. El tratamiento quirúrgico se llevará a cabo siempre y cuando el paciente se encuentre

totalmente protocolizado: A) Deberá contar con expediente clínico de consulta externa. B) Estudios preoperatorios básicos (BH, QS, TP, TPT, PLAQUETAS, GRUPO Y RH) C) Estudios radiográficos completos (Rx, de Watters, perfilograma, así como PA de cráneo) D) El paciente deberá contar con estudio fotográfico completo:





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4.27.3. RINOSEPTOPLASTIA


2. La rinoseptoplastia se realizará siempre y cuando el paciente o su familiar lo autorice. 3. El tratamiento quirúrgico se llevará a cabo siempre y cuando el paciente se encuentre

totalmente protocolizado:

A) Deberá contar con expediente clínico de consulta externa. B) Estudios preoperatorios básicos (BH, QS, TP, TPT, PLAQUETAS, GRUPO Y RH) C) Estudios radiográficos completos (Rx, de Watters, perfilograma, así como PA de cráneo) D) El paciente deberá contar con estudio fotográfico completo:





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4.28. DE LAS DEFORMIDADES NASALES POSTRAUMÁTICAS

4.28.1. Rinoplastia 4.28.2. Septoplastia 4.28.3. Rinoseptoplastia 4.28.4. Uso de Injertos Autógenos y Aloplásticos y Secuelas de Trauma Nasal

1. Estos serán realizados por el residente de mayor jerarquía en turno y asesorados por el jefe

de servicio o medico adscrito. 2. La rinoseptoplastia se realizará siempre y cuando el paciente o su familiar lo autorice. 3. El tratamiento quirúrgico se llevará a cabo siempre y cuando el paciente se encuentre

totalmente protocolizado: A) Deberá contar con expediente clínico de consulta externa. B) Estudios preoperatorios básicos (BH, QS, TP, TPT, PLAQUETAS, GRUPO Y RH) C) Estudios radiográficos completos (Rx, de Watters, perfilograma, así como PA de cráneo) D) El paciente deberá contar con estudio fotográfico completo:





4.29. DEL USO DE INJERTOS AUTÓGENOS EN PACIENTES CON SECUELAS DE LABIO Y PALADAR HENDIDO Y SECUELAS DE TRAUMA NASAL

4.29.1. Costocondrales 4.29.2. Cresta iliaca 4.29.3. Calota 4.29.4. Mentón 4.29.5. Tibia y Peroné

1. Estos serán tomados por el residente de mayor jerarquía en turno y asesorados por el jefe de servicio o médico adscrito.

2. Será elegido el tipo de injerto de acuerdo a las necesidades y conveniencia del paciente. 3. Se deberá contar con expediente clínico completo y autorización del paciente por escrito. 4. Para el procedimiento se deberá contar con el instrumental quirúrgico necesario. 5. Una vez realizado el procedimiento la herida se manejará de acuerdo a lo comentado en lo

relacionado a la curación de las heridas.

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4.30. DE LAS OTOPLASTIAS, POR ALTERACIÓN CONGENITA O DEFORMIDAD POSTRAUMÁTICA.

4.30.1. CONGÉNITAS

1. De acuerdo al caso y al grado de alteración congénita el caso clínico será evaluado por el medico residente del 3er. o 4º. Año, debiendo presentarlo al jefe del servicio o al medico adscrito para su valoración.

2. El paciente deberá contar con un expediente clínico completo. 3. Una vez que se halla determinado su aceptación al servicio para su tratamiento, deberá iniciar

su protocolo quirúrgico. 4. El paciente deberá contar con estudios complementarios y en caso necesario de gabinete,

con el fin de descartar algún padecimiento asociado que impida el procedimiento quirúrgico o que pudiera repercutir de alguna manera en el resultado final.

5. El procedimiento quirúrgico será llevado a cabo por el residente encargado del caso con la asesoría y supervisión del jefe del servicio o medico adscrito.

4.30.2. DE LAS ALTERACIONES TRAUMATICAS O POSTRAUMATICAS

1. Cuando el paciente ingresa al servicio de urgencias del Hospital en el turno matutino, éste

será evaluado por el residente encargado de las urgencias, para posteriormente presentar el caso al jefe de servicio o al medico adscrito.

2. Cuando se trata de una urgencia absoluta el tratamiento del paciente deberá ser de forma inmediata, debiendo realizar los procedimientos quirúrgicos pertinentes para el caso.

3. En el caso de urgencias relativas el paciente deberá ser protocolizado previo a su tratamiento quirúrgico, debiendo contar para ello con un expediente clínico completo, así como exámenes de laboratorio y gabinete, y en caso de así requerirlo, deberá contar con valoraciones previas por los demás servicios.

4. Cuando el paciente ingresa al servicio de Urgencias en el turno vespertino o nocturno, éste deberá ser valorado por el residente de guardia, debiendo llevar a cabo todo el protocolo previamente comentado.

4.31. DE LAS ALOPECIAS POSTRAUMÁTICAS 4.31.1. ROTACION DE COLGAJOS DE PIEL CABELLUDA

1. Dependiendo el caso y la secuela postraumática será evaluado por el jefe de servicio o medico adscrito realizando el procedimiento quirúrgico el residente de 3er o 4º. Año asesorado por el medico tratante.

2. Para ello, el paciente deberá ser ingresado a través de la consulta externa, debiendo contar para ello con un expediente clínico completo, así como exámenes de laboratorio y gabinete.

3. Antes de su tratamiento quirúrgico, el caso clínico deberá ser presentado al jefe de servicio o al medico adscrito, para evaluar la técnica quirúrgica a utilizar así como la técnica anestésica mas adecuada para el caso.

4. El residente encargado del caso deberá preparar el equipo, material e instrumental necesario para la realización del procedimiento quirúrgico.

5. En cada caso se deberá contar con la autorización por escrito del paciente, y en caso de ser menor de edad con la autorización del padre o tutor.

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4.31.2. INJERTOS DE PIEL CABELLUDA

1. Dependiendo el caso y la secuela postraumática será evaluado por el jefe de servicio o medico adscrito realizando el procedimiento quirúrgico el residente de 3er o 4º grado asesorado por el medico tratante.

2. Para ello, el paciente deberá ser ingresado a través de la consulta externa, debiendo contar para ello con un expediente clínico completo, así como exámenes de laboratorio y gabinete.

3. Antes de su tratamiento quirúrgico, el caso clínico deberá ser presentado al jefe de servicio o al medico adscrito, para evaluar la técnica quirúrgica a utilizar así como la técnica anestésica mas adecuada para el caso.

4. El residente encargado del caso deberá preparar el equipo, material e instrumental necesario para la realización del procedimiento quirúrgico.

5. En cada caso se deberá contar con la autorización por escrito del paciente, y en caso de ser menor de edad con la autorización del padre o tutor.

4.31.3. DEL TRANSPLANTE DE CABELLO

1. En el caso de los transplantes de cabello, dicha técnica quirúrgica deberá ser evaluada cuidadosamente por el jefe de servicio o medico adscrito, debiendo seleccionar al paciente idóneo para la utilización de dicha técnica quirúrgica.

2. El paciente deberá ser ingresado a través de consulta externa, debiendo contar con un expediente clínico completo, así como estudios de laboratorio y gabinete.

3. En todos los caso éste procedimiento quirúrgico deberá ser realizado bajo anestesia general. 4. El procedimiento quirúrgico se llevara a cabo siempre y cuando las condiciones del paciente lo

permitan y el paciente o tutor lo autorice.

4.32. DE LA HIPERTROFIA MASETERINA 4.32.1. Bichectomía 4.32.2. Mioplastía de músculos maseteros

1. Dependiendo del caso y grado de hiperplasia maseterína el caso clínico será evaluado y planeado por el jefe de servicio y/o el medico adscrito.

2. El paciente deberá ser ingresado a través de la consulta externa, debiendo contar con un expediente clínico completo así como exámenes de laboratorio y gabinete completos

3. El procedimiento quirúrgico será realizado por el residente del 3er. o 4º año encargados del caso con asesoría y supervisión del jefe del servicio o medico adscrito.

4. El procedimiento quirúrgico será realizado siempre y cuando las condiciones del paciente lo permitan y el padre o tutor lo autorice.

4.33. DE LAS DEFORMIDADES PERIORBITARIAS POSTRAUMÁTICAS EN TEJIDOS BLANDOS

4.33.1. Blefaroplastias 4.33.2. Cantopexias 4.33.3. Rotación de colgajos 4.33.4. Plastia y reconstrucción de las cejas

1. Cada deformidad postraumática en la región periorbitaria deberá ser analizada por el jefe de

servicio y/o medico adscrito en conjunto con el residente encargado del paciente para poder analizar y planear el caso a tratar y de esta manera poder seleccionar la técnica quirúrgica más adecuada al caso clínico

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4.34. DE LAS RECONSTRUCCIONES FACIALES SECUNDARIAS A RESECCIÓN DE TUMORES

1. Toma y aplicación de injertos autógenos (costocondrales, de cresta iliaca, de calota, de tibia y peroné, de mentón, de tuberosidad del maxilar

2. De la toma y aplicación de injertos libres de piel 3. Del retardo de colgajos 4. De la rotación de colgajos 5. De la aplicación de injertos aloplásticos

1. La resección de tumores de la región Maxilofacial trae consigo grandes alteraciones funcionales y deformidades faciales, por lo que es importante su reconstrucción , es por ello; que cada caso deberá ser analizado y evaluado por el jefe de servicio y o medico adscrito en conjunto con el residente encargado del paciente para en conjunto poder seleccionar la técnica quirúrgica mas adecuada para el fin y de esta manera poder reintegrar al paciente a una vida lo mas apegado a la normalidad

2. Antes de someter al paciente a cualquier procedimiento quirúrgico, es muy importante que éste cuente con un expediente clínico completo.

3. Antes de su reconstrucción, el paciente deberá contar con estudios de laboratorio y gabinete, así como las valoraciones preoperatorias pertinentes.

4. Dentro de las radiografías con las que deberá contar el paciente se encuentran las siguientes: a. Ortopantomografía b. Rx. PA de cráneo c. Rx. AP de cráneo d. Rx. Lateral de cráneo e. Rx. De Watters. f. Tomografía axial computarizada.

5. El paciente será intervenido quirúrgicamente siempre y cuando sus condiciones generales de Salud lo permitan y sus padres o tutores lo autoricen.

6. El caso clínico deberá ser presentado en sesión clínica y académica por el medico residente encargado del caso al Jefe del Servicio o al Medico Adscrito, para de ésta manera analizarlo y poder determinar la técnica quirúrgica y el injerto y/o colgajo más apropiado para el caso.

4.35. DE LAS DEFORMIDADES DENTOFACIALES

4.35.1. CIRUGIA DEL MAXILAR 4.35.2. CIRUGIA DE LA MANDIBULA

4.35.3. CIRUGIA BIMAXILAR 4.35.4. MENTOPLASTIA DE AVANCE Y RETRUSION 4.35.5. DE LOS INJERTOS ALOPLÁSTICOS

a). Silastic b).Teflón, etc

1. Estos serán colocados por el residente de mayor jerarquía en turno y asesorados por el jefe de servicio o medico adscrito. 2. Será elegido el tipo de injerto de acuerdo a las necesidades y conveniencia del paciente. 3. Se deberá contar con expediente clínico completo y autorización del paciente por escrito. 4. Para el procedimiento se deberá contar con el instrumental quirúrgico necesario.

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1.

I. DEL PACIENTE

1. Deberá ser ingresado al servicio a través de la consulta externa y su procedimiento deberá ser siempre electivo.

2. Deberá contar con sus estudios prequirúrgicos : a. Radiografías ( cefalograma, ortopantomografia y PA de cráneo ) b. Modelos de estudio ( yeso) c. Fotografías intra y extraorales.

3. El procedimiento será realizado siempre y cuando el paciente o tutor lo autoricen por escrito y con expediente clínico completo.

4. Se realizará el tratamiento previo diagnóstico cefalométrico y cirugía de modelos previa en articulador.

5. El médico encargado decidirá la técnica quirúrgica de acuerdo a las necesidades y conveniencia del paciente.

II. DEL RESIDENTE ENCARGADO DEL CASO CLINICO

1. Deberá contar con los estudios del paciente para su análisis cefalométrico y predicción quirúrgica

2. El caso clínico deberá ser analizado y evaluado con el jefe de servicio y/o medico adscrito para en conjunto decidir el plan de tratamiento quirúrgico a seguir con el paciente

III. DEL JEFE DE SERVICIO Y/O MEDICO ADSCRITO 1. Deberá analizar y evaluar el plan de tratamiento quirúrgico más adecuado para el paciente a

tratar, en conjunto con el residente encargado del caso.

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4.36. DE LAS HENDIDURAS LABIALES Y PALATINAS

4.36.1. Labioplastias (Millard, Tennison Randall, Lemesurier, Verdeja) 4.36.2. Palatoplastias (Veau Wardill, Von Langenbeck, Incisiones mínimas) 4.36.3. Manejo de las secuelas del paciente con labio y paladar hendido:

Labioplastias secundarias Palatoplastias secundarias Faringoplastias (San Venero Roselli) Rotación de colgajos faringeos (base superior y base inferior) Cierre de fístulas nasoalveolopalatinas Toma y aplicación de injertos autógenos (costocondrales y cresta iliaca) Cirugía Ortognática Rinoseptoplastias con toma y aplicación de injertos autógenos.

1. Éstas serán manejadas siempre por la consulta externa, en manejo conjunto con el servicio de

genética y en el caso de pacientes pediátricos bajo valoración de pediatría. 2. El paciente deberá contar con su expediente clínico completo y con autorización por escrito

del paciente o tutor. 3. Se solicitaran laboratoriales preoperatorios básicos y se enviara para valoración

preanestesica. 4. Se solicitaran estudios fotográficos preoperatorios:

a) Fotografía de frente b) Perfil izquierdo y derecho c) Basal d) Acercamiento de la deformidad

5. El residente de mayor jerarquía determinara con el jefe de servicio y medico adscrito el diagnóstico, y el plan de manejo quirúrgico previa valoración preanestésica y por pediatría en el caso de pacientes pediátricos.

6. En caso de requerir injerto el medico encargado seleccionara el tipo y la técnica a seguir de acuerdo a las necesidades y conveniencias del paciente.

7. Posterior a ser intervenido se realizaran las curaciones correspondientes de acuerdo a lo mencionado en lo concerniente a la curación de heridas.

8. En cuanto las condiciones lo permitan el paciente será egresado para continuar manejo por la consulta externa. En el caso de pacientes pediátricos se manejara su alta previa autorización por el servicio de pediatría.

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V. HOJA DE VALIDACIÓN

M. EN C.B. ALBERTO ERNESTO HARDY PEREZ COORDINADOR DE SALUD

LIC. ENRIQUE OLASCOAGA CARBAJAL COORDINADOR DE ADMINISTRACION Y FINANZAS

DR. JOSE MANUEL DOMÍNGUEZ LOPEZ DIRECTOR DEL HOSPITAL GENERAL

“LIC. ADOLFO LÓPEZ MATEOS”

L.A.E. MARTHA MEJIA MARQUEZ JEFE DE LA UNIDAD DE MODERNIZACION

ADMINISTRATIVA

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VI. HOJA DE ACTUALIZACIÓN Manual de Procedimientos del Servicio de Cirugía de Maxilofacial.- Hospital General “Lic. Adolfo López Mateos” del ISEM, Toluca, México, Marzo, 2004

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MP/070

Manual de Procedimientos del Servicio de Cirugía Maxilofacial Secretaría de Salud Instituto de Salud del Estado de México Hospital General “Lic. Adolfo López Mateos” Responsables de su elaboración:

Dr. José Luis Rubí Salazar.- Subdirector Médico Lic. Laura Lisseth Carmona Vilchis.- Subdirector Administrativo Dr. Raúl Campos Hernández.- Jefe del Servicio de Cirugía Maxilofacial Dra. Maria Luisa Pimentel Ramírez.- Planeación Y Control de Calidad Dr. Gerardo Guadarrama Álvarez.- Médico Adscrito de Cirugía Maxilofacial

Responsables de su integración: Martha Mejía Márquez.- Jefe de la UMA

Toluca, México, Marzo, 2004

manual de procedimientos del servicio de cirugÍa...

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