quistes odontogenos

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INTRODUCCIÓN Se denomina quiste a la cavidad patológica revestida de epitelio que contiene material líquido y semisólido, por ejemplo: moco, queratina o residuos celulares. Está formado por tres estructuras bien definidas: a) Una cavidad central o luz. b) Un revestimiento epitelial que es diferente dependiendo del tipo, pudiendo ser plano estratificado queratinizado o no queratinizado, pseudoestratificado, cilíndrico o cúbico. c) Una cápsula o pared exterior, constituida por tejido conjuntivo que contiene fibroblastos y vasos sanguíneos, revestimiento epitelial y luz. Los quistes suelen presentar grados variables de inflamación que pueden alterar su morfología fundamental, lo que puede oscurecer en ocasiones sus rasgos característicos y dificultar el diagnóstico. La inflamación intensa puede destruir parcial o totalmente el revestimiento epitelial. La totalidad del revestimiento de un quiste puede ser destruida por la inflamación, lo que haría posible su resolución total sin tratamiento. En general, los quistes derivan de epitelio odontógeno. Son lesiones frecuentes y clínicamente importantes porque algunos de ellos pueden tener un carácter destructivo produciendo signos y síntomas relevantes, especialmente cuando se desarrollan y se infectan. La mayoría de los que se presentan en la región oral son quistes verdaderos, debido a la presencia de su revestimiento epitelial (frecuentes en los maxilares), pero también hay otras lesiones que se denominan por igual aun careciendo de dicho revestimiento. Los pseudoquistes son lesiones como, por ejemplo, el quiste óseo traumático, aneurismático y estático.

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quistes odontogenos: quiste periapical y quiste dentigero regezi

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Page 1: QUISTES ODONTOGENOS

INTRODUCCIÓN

Se denomina quiste a la cavidad patológica revestida de epitelio que contiene material líquido y semisólido, por ejemplo: moco, queratina o residuos celulares. Está formado por tres estructuras bien definidas:

a) Una cavidad central o luz.

b) Un revestimiento epitelial que es diferente dependiendo del tipo, pudiendo ser plano estratificado queratinizado o no queratinizado, pseudoestratificado, cilíndrico o cúbico.

c) Una cápsula o pared exterior, constituida por tejido conjuntivo que contiene fibroblastos y vasos sanguíneos, revestimiento epitelial y luz.

Los quistes suelen presentar grados variables de inflamación que pueden alterar su morfología fundamental, lo que puede oscurecer en ocasiones sus rasgos característicos y dificultar el diagnóstico. La inflamación intensa puede destruir parcial o totalmente el revestimiento epitelial. La totalidad del revestimiento de un quiste puede ser destruida por la inflamación, lo que haría posible su resolución total sin tratamiento.

En general, los quistes derivan de epitelio odontógeno. Son lesiones frecuentes y clínicamente importantes porque algunos de ellos pueden tener un carácter destructivo produciendo signos y síntomas relevantes, especialmente cuando se desarrollan y se infectan. La mayoría de los que se presentan en la región oral son quistes verdaderos, debido a la presencia de su revestimiento epitelial (frecuentes en los maxilares), pero también hay otras lesiones que se denominan por igual aun careciendo de dicho revestimiento. Los pseudoquistes son lesiones como, por ejemplo, el quiste óseo traumático, aneurismático y estático.

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QUISTES ODONTÓGENOS

El quiste odontógeno es una cavidad circunscrita, ocupada por material líquido o semisólido (pus) y tapizado en su interior por epitelio escamoso estratificado escamatizado, que puede destruir el hueso del maxilar o de la mandíbula, provocar movimiento dentario o convertirse en lesiones no benignas. En ocasiones una recidiva en forma de infección aguda puede destruir el hueso y provocar signos externos como deformidad ósea, de desplazamiento radicular o movilidad dentaría.

Se trata de quistes benignos que tienen dos naturalezas de formación y que pueden originarse por culpa de los restos epiteliales odontógenos que se quedan enganchados en los huesos en el momento en que se desarrollan los dientes.

Se pueden presentar a cualquiera edad y no tienen preferencia sexual, por lo que pueden afectar a cualquier persona. Cabe diferenciar entre dos tipos de quistes odontógenos, que se identifican según el método de su formación.

De este modo identificamos los quistes odontógenos inflamatorios y los quistes odontógenos del desarrollo. Los primeros tienen que ver con un problema inflamatorio de la zona como puede ser la muerte pulpar, la periodontitis o la periocoronaritis, mientras que los del segundo grupo se originan por alteración de los tejidos epiteliales dentales y suelen tener que ver con un diente retenido o no erupcionado.

El tratamiento indicado para los quistes odontógenos es la cirugía para eliminarlo de forma predecible. Esto debe ser realizado por un dentista especialista en la cuestión (cirujano), ya que de no extirparlos correctamente, puede que aparezcan de nuevo.

Además de destruir el hueso maxilar y de la mandíbula, el epitelio odontogénico que recubre el quiste puede evolucionar hasta convertirse en un tipo de lesión maligna. Por este motivo, es muy necesario actuar rápidamente y ponerse en las manos de un cirujano bucal o maxilofacial que tenga experiencia en el tratamiento de este tipo de quistes.

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QUISTE PERIAPICAL O RADICULAR

Los quistes perapicales (radiculares o perodontales apicales) son los mas comunes de las mandíbulas. Estos quistes inflamatorios derivan su revestimiento epitelial de la proliferación de pequeños residuos epiteliales odontógenos (residuos de Malassez) en el ligamento periodontal.

Etiología y patogenia

Se desarrolla a partir de un granuloma periapical preexistente que representa un foco de tejido de granulación crónicamente inflamado en el hueso a nivel del ápex de un diente desvitalizado. El granulomaperiapical se inicia y mantiene por los productos de descomposición del tejido pulpar necrosado. La estimulación de los residuos epiteliales de Malassez residentes tienen lugar como reacción a los productos de la inflamación. Conforme el epitelio prolifera se forma el quiste para separar el estímulo inflamatoria (pulpa necrosada) del hueso circundante.

La fragmentación de residuos celulares en la luz del quiste eleva la concentración de proteínas e incrementa la presión osmótica. El resultado es transporte de líquido a la luz a través del revestimiento epitelial desde el lado del tejido conectivo. El ingreso de líquido contribuye al aumento de volumen del quiste. Con la resorción de hueso osteoclastico el quiste expande. Otros factores resorbentes de hueso, como prostaglandinas, interleucinas y proteinasas, procedentes de células inflamatorias y de células de la periferia de la lesión permiten un mayor crecimiento del quiste.

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Características clínicas

Estos quistes constituyen cerca de la mitad y hasta las tres cuartas partes de todos los quistes en las series más extensas. La edad donde alcanza su máxima distribución fluctúa entre el tercero y sexto decenios de la vida. Es interesante la relativa rareza de los quistes radiculares en la primera década de la vida aun cuando las caries y los dientes desvitalizados son más bien frecuentes en este grupo de edad. La mayor parte de los casos se observa en pacientes masculinos. Casi todos los quistes se localizan en la maxila, sobre todo en la región anterior, seguido por las regiones posterior maxilar, posterior mandibular, y por último la anterior de la mandíbula.

Estos tipos de quistes son en general asintomáticos y suelen descubrirse de manera incidental durante un examen radiográfico dental de rutina. Estos quistes causan absorción de hueso, pero no expansión ósea. Por definición se requiere la presencia de una pulpa desvitalizada para establecer el diagnóstico clínico del quiste periapical.

El quiste periapical no puede diferenciarse en la radiografía del granuloma periapical.

La radiotransferencia relacionada con un quiste periapical casi siempre es redonda u ovoide, con un borde opaco estrecho contiguo a la lamina dura del diente afectado. Este componente radiopaco no se reconoce algunas veces si el quiste crece con rapidez. Los quistes varian de 5mm o menos a varios centímetros de diámetro, aunque la mayor parte parte tiende a ser menor de 1.5 cm. En quistes que han permanecido largo tiempo se puede detectar resorción de la raíz del diente afectado y en ocasiones de dientes adyacentes.

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Histopatología

El quiste periapical está revestido por epitelio escamoso estratificado no queratinizado de espesor variable. Hay espongiosis en grados variables (edema intercelular). Un dato común es la transmigración de las células inflamatorias a través del epitelio, con un gran número de leucocitos polimorfonucleares y menor número de linfocitos afectados por este proceso.

El tejido conectivo subyacente de apoyo puede experimentar infiltración focal o difusa con una población mixta de células inflamatorias. En dirección del epitelio dominan los leucocitos polimorofonucleares, a mayor profundidad en el tejido conectivos más comunes son los linfocitos. A menudo se encuentra infiltrado de células plasmáticas acompañado de cuerpos de Russell esfericos y refringentes que a veces dominan la imagen microscópica. Después de una hemorragia en la pared del quiste también se pueden identificar focos de calcificación distrofica, hendiduras de colesterol y células gigantes multinucleadas.

En un porcentaje pequeño de quistes periapicales se pueden hallar cuerpos hialinos conocidos como cuerpos de Rushton. Estos cuerpos en el revestimiento epitelial se caracterizan por una forma de horquilla o ligeramente curva, laminación concéntrica y en ocasiones mineralización basofilica. Se cree que el origen de estos cuerpos se relaciona con una hemorragia previa.

Diagnóstico diferencial

En el diagnóstico diferencial radigrafico del quiste radicular se debe incluir granuloma periapical. En áreas de afeccion apical tratada con anterioridad también se debe considerar algunas veces un defecto quirúrgico o cicatriz periapical. En la mandibula anterior hay que diferenciar una radiotransparencia periapical de la fase temprana de la displasia periapical cemental. En los cuadrantes posteriores, las radiotransparencias apicales deben diferenciarse del quiste oseo traumatico. Los quistes odontogenos, lesiones de células gigantes, enfermedad metastasica y tumores oseos primarios pueden en ocasiones simular un quiste periapical en la radiografía. En todos estos estados considerados los dientes son vitales.

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Tratamiento y pronóstico

La lesión periapical (quiste y granuloma) puede atenderse con éxito mediante extracción del diente desvitalizado y raspado del epitelio en la zona apical. De manera alternativa, se puede practicar el llenado del conducto radicular además de apiceptomia para permitir el raspado directo de la lesión quística. La tercera opción, empleada con mayor frecuencia, implica efectuar solo llenado del conducto radicular, puesto que casi todas las anomalidades periapicals son granulomas y se resuelven después de retirar el estímulo inflamatorio (pulpa necrosada). La excision (apiceptomia y raspado) solo se practica en anomalías persistentes, que indican la presencia de un quiste o endodoncia inadecuada.

Cuando la extirpación del epitelio del quiste es incompleta, se puede desarrollar un quiste residual después de meses o años del tratamiento inicial. Si un quiste residual o el quiste periapical original permanecen sin tratamiento, el crecimiento continuo puede ocasionar destrucción definitiva y debilitamiento de la mandibula o maxilar. En quistes radiculares y residuales tratados de manera adecuada suele haber reparación completa del hueso.

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QUISTE DENTIGERO

El quiste dentigero o folicular es el quiste odontógeno que ocupa el segundo lugar en frecuencia. Por definición, un quiste dentigero se relaciona con la corona de un diente no erupcionado o en desarrollo. El quiste afecta a corona del diente no erupcionado y se encuentra unido al cuello dental (unión esmalte-cemento).

Etiología y patogenia

Los quistes dentigeros se desarrollan por la proliferación de residuos del órgano del esmalte o epitelio del esmalte reducido.

Tal y como sucede con otros quistes, la expansión del quiste dentigero se relaciona con proliferación epitelial, liberación de factores reabsorbentes de hueso e incremento de la osmolalidad del líquido en el quiste como resultado del paso de células inflamatoria y epiteliales descamadas a la luz del quiste.

Características clínicas

Los quistes dentigeros se observan con mayor frecuencia en relación con terceros molares y caninos maxilares, dientes habitualmente retenidos. La mayor incidencia de quistes dentigeros se registra en el segundo y tercer decenios

de la vida. La frecuencia es mayor en hombres, con una proporción comunicada de 1.6 a 1.

Por lo regular no hay síntomas, por la erupción tardia casi siempre indica posible formación de quiste dentigero. Este quiste particular es capaz de

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alcanzar dimensiones significativas, a menudo como resultado de la expansión del hueso cortical. Las lesiones raras veces alcanzan un tamaño que predisponga a fractura patológica.

En la radiografia, el quiste dentigero se presenta como una radiotransparencia bien definida unilocular y en ocasiones multilocular, relacionada con la corona de un diente no erupcionado. Los dientes no erupcionados se encuentran con frecuencia desplazados. En la mandibula, la radiotransparencia relacionada se puede extender hacia arriba desde el sitio del tercer molar hacia el interior de la rama o hacia delante y abajo a lo largo del cuerpo de la mandibula. En quistes dentigeros maxilares que afectan la región canina, se puede reconocer una extensión al seno maxilar o al piso de la órbita.

Algunas veces hay resorción de las raíces de los dientes adyacentes erupcionados.

Una variante del quiste dentigero, el quiste paradental, se origina por erupción parcial del diente afectado. Estos quistes pueden encontrarse a lo largo de la superficie de la raíz bucal de terceros molares mandibulares. En la radigrafía son radiotranparencias bien circunscritas. Estos quistes se relacionan por lo regular con el desarrollo de bordes o prolongaciones de esmalte a lo largo de la bifurcación bucal de las raíces molares.

Histopatología

El tejido conectivo fibroso de apoyo de la pared del quiste está revestido por epitelio escamoso estratificado. En un quiste dentigero no inflamado, el revestimiento epitelial no esta queratinizado y tiende a mostrar espesor de casi 4 a 6 capas de células. Un gran número de células, células ciliadas y raras veces células sebáceas pueden

ocasionalmente reconocerse en el epitelio de revestimiento. La unión entre el epitelio y el tejido conectivo es plana, aunque en los casos en que existe inflamación secundaria se puede detectar hiperplasia epitelial.

Diagnóstico diferencial

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El diagnóstico diferencial de radiotransparencias pericoronarias debe incluir queratoquiste odontogeno, ameloblastoma y otros tumores odontogenos. La transformación ameloblastica del revestimiento de un quiste dentigero también debe ser parte del diagnóstico diferencial. Los tumores odontogenos adenomatoides deben considerarse seriamente en el caso de radiotransparencias pericoronales anteriores; otra posibilidad es el fibroma ameloblastico cuando se encuentran en la parte posterior de las mandíbulas de un paciente joven.

Tratamiento

La extirpación del diente relacionado y enucleación del componente de tejido blando es el tratamiento definitivo en la mayor parte de los casos. Cuando el quiste daña porciones significativas de la mandibula, un enfoque terapéutico temprano aceptable supone la exteriorización o marsupializacion del quiste para permitir la descompresión y encogimiento subsecuente de la lesión, reduciendo asi la extensión de la operación que debe practicarse en fecha posterior.

Las posibles complicaciones del quiste dentigero no tratado tienen considerable significado. Es posible que el revestimiento epitelial del quiste dentigero se transforme en ameloblasto, pero raras veces se reconoce transformación carcinomatosa de dicho epitelio de revestimiento. Cuando se identifican células mucosas, también es posible que se desarrolle un carcinoma mucoepidermoide intraoseo pocas veces detectado.

A menudo, un ameloblastoma como complicación especifica de un quiste dentigero es un problema histopatológico difícil. La transformación ameloblastomatosa temprana se ha relacionado con la identificación de los siguientes datos microscópicos:

1. Hipercromatismo de los núcleos de las células basales.2. Empalizamiento de las células basales con polarización del núcleo al

exterior de la membrana basal.3. Formación de vacuolas citoplasmáticas en las células basales, en

general entre los núcleos y la membrana basal.4. Espacio intercelular más amplio en las capas epiteliales (espongiosis).

Bibliografía

Libro patologia bucal de regezi