manejo domiciliario de síntomas en pacientes complejos hospital italiano de buenos aires ciga 2002

Manejo domiciliario de síntomas

en pacientes complejos

Hospital Italiano de Buenos Aires

CIGA 2002

23-24-25/10/02 Dr. Javier Saimovici - CIGA II - Internacion Domiciliaria 2/20

Objetivos del paciente y entorno: mejorar calidad de vida, más autonomía del paciente y su entorno, evitar daños de una internación . Objetivos del financiador: reducir costos, días cama hospitalarios y reinternaciones sin alterar calidad de atención.

Cuidados domiciliarios


Seguimiento Domiciliario

2000 2002

Total egresos: 503 686

Egresos diarios: 1,4 1,9

Media y Mediana edad: 74, 77 75,77

% del Plan Geriátrico: 1,4 1,65

Promedio estadía(días): 46 45


Funcionalidad alterada al ingreso (2000-02)(n = 1800)

Trastorno cognitivo: 130 (7,2%)

Enf. Cerebrovascular: 114 (6,3%)

Fracturas: 106 (5,9%)

Total: 350 (19,4%)


El paciente complejo

Funcionalidad disminuída

Trastorno cognitivo/siquiátrico

Trastorno nutricional

Múltiples fármacos

Red social deficiente


Sindrome de Inmovilidad

Alta frecuencia de:

Infecciones urinarias y respiratorias.

Úlceras por decúbito (escaras).

Nutrición deficiente.

Constipáción.


Ulceras por decúbito: prevención

Percepción Sensorial. Humedad. Actividad. Movilidad. Nutrición. Fricción.

Evaluación del riesgoComponentes de la escala Braden



Alivio de la presión:

Mejorar causas reversibles de inmovilidad.

Rotar cada 2 hs, distribuir peso, almohadas, reducir fricción.

Decúbito lateral a 30°, cabecera plana, elevar talones.

Nunca usar “salvavidas”. Usar planes escritos de rotación.



Nutrición: Mantener y mejorar nutrición, suplementos, sonda. Adaptar a expectativas del tratamiento.

Superficies de reducción de presión:

Más efectivas que las comunes. No reemplazan la rotación.

Aire, agua, espuma de alta densidad. Para cama y silla.

Alto precio.Usar de inicio en pacientes de riesgo.

En la silla: aliviar peso cada 20 min. o cambiar decúbito.


Cuidados de la piel:

Inspeccionarla diariamente.Proteger de la fricción.

Limpiar a intervalos regulares y al ensuciarse.

Agua tibia, jabón neutro, crema humectante.

No masajear sobre prominencias óseas.

Incontinencia:

Evaluarla y tratarla, pañales absorbentes, apósitos.

Aislantes de la humedad (óleo, aceite siliconado).



Ulceras por decúbito:tratamiento

Estadio I:Piel intacta, eritema que persiste, induración, aviso. Tratamiento: aliviar presión y otras medidas generales (como para todos los estadios). Estadio II: Afectan hasta dermis, superficiales, escoriación, ampolla. Curan en semanas, sin cicatriz. Tratamiento: mantener ambiente fisiológico, “Humedo dentro y seco fuera”, evitar fricción.Lavado con sf y manejo adecuado de “parches”.Cambio cada 3 a 7 d, cubrir >3cm de piel sana.



Estadio III:Afectan hasta fascia musc., cierre por segunda con cicatriz, tardan meses en curar. Estadio IV:Afectan hasta hueso, cierre por segunda con cicatriz, tardan meses en curar.

Tratamiento: “debridar y curar”.Eliminar tejido necrótico.Tipo de debridamiento y curaciones según profundidad,cantidad de exudado, necrosis, sangrado y clínica.


Debridamiento autolítico, bisturí, “mojado a seco”. Irrigar con sf.

Parar debridamiento al eliminar necrosis. El estandar de curación es la gasa con sol. fisiológica.

Mantener piel sana seca. “Húmedo dentro y seco fuera”.

No usar: iodo, furacina, H2O2, corticoides, otros irritantes.



“Ya casi ni me come, doctor”


Pérdida de peso: “Ya casi ni come”

Preocuparse: Si bajó 5% a 10% de peso en 1 a 12 meses ó2,25kg en 3 meses.Alto predictor de mortalidad en ancianos, más en demencia.

Evaluación:Causas: depresión, cáncer, trast.digestivos y desconocidason las más frecuentes. Siquiátricas/Neurológicas y drogasmás comunes en residentes de geriátricos.


Anamnesis: alimentación, drogas, deglución, entorno, FMS, síntomas digestivos, “ la ropa le queda grande”.

Examen físico: BMI, digestivo (boca, recto,etc.),neurológico (deglución, FMS). Orientado al caso.

Estudios complementarios: no sirve el escopetazo”.Lab. básico con calcio y TSHu, eventual VEDA, eco, SOMF, RSC. Orientado al caso.



Tratamiento:Primero atacar causa si se conoce y es tratable..Fijar objetivo de aumento/mantenimiento de peso.Dieta adaptada a cada problema (semisólida, etc.).Liberar dieta, comidas frecuentes, pequeñas, favoritas.Suplementos líquidos fuera de las comidas. Ejercicio.Los orexígenos no sirven sólos, son de segunda línea,muy débil evidencia para uso en ancianos. Último escalón: alimentación enteral.




Alimentación enteral: ¿Tiene sentido en dementes?

No demostró aumentar peso y sobrevida.

No demostró prevenir aspiración.

Suele empeorar calidad de vida.

Problemas éticos, religiosos, falta de directivas previas.



“Privilegiar siempre...

la alimentación manual”


Bibliografía principal

1. Vazquez Pedrazuela C y col.An Med Interna 1995 Oct;12(10):489-91. Immobility syndrome in patients being care for in a home care unit.

2. www.canada.mmm.com/SkinHealth/BradenScale.pdf.

3. Clinics in Geriatric Medicine. Pressure Ulcers. Vol 13 (3), Agosto

1997. W.B Saunders Company.

4. www.alfabeta.net (página de Vademecum electrónico con precios).

5. Huffman GB. Am Fam Physician 2002 Feb 15,65(4):640-50.Evaluating and treating unintentional weight loss in the elderly.

6. Gillick, MR. NEJM. Volume 342:206-10. January 20,2000, Number 3. Rethinking the role of tube feeding in patients with advanced dementia.

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