lesiones traÚmaticas de carpo y mano
TRANSCRIPT
LESIONES TRAUMÁTICAS DE CARPO Y MANO.
FRACTURAS DE ANTEBRAZO.(La clase la hemos hecho con los apuntes del profesor y completado, en cursiva, con lo visto en clase).
ESQUEMA DE LA CLASE:
1) Fracturas y luxaciones del carpo:
Fractur
as de escafoides (pseudoartrosis).
Fractur
as-luxaciones carpianas.
Muñec
a SLAC - muñeca SNAC.
2) Fracturas de metacarpianos y falanges:
Fracturas de la falange distal (>50%).
Fracturas falange media y proximal.
Fracturas metacarpiano dedos trifalángicos.
Fracturas 1er metacarpiano (Bennet y Rolando).
3) Fracturas de antebrazo
INTRODUCCIÓN
La mano es el órgano ejecutor y sensible de una región anatómica y funcional
compleja, que rebasa como unidad funcional los límites anatómicos que marca la muñeca,
implicando al resto del miembro superior. Su tratamiento supone un abordaje
multidisciplinar, es decir, se implican varias especialidades, incluyendo cirujanos
ortopédicos, plásticos y vasculares, así como rehabilitadores y reumatólogos (la suelen
tratar en cirugía estética por la gran afectación de partes blandas; los traumatólogos
intervienen poco).
Las lesiones que afectan a esta región son muy frecuentes, suponiendo un elevado
coste socioeconómico (días de baja, incapacidades) y psicológico (es un órgano de
presentación y relación con los demás). El objetivo de la cirugía es la de restituir una mano
útil, sensible y estéticamente aceptable; los avances en técnica microquirúrgica han
ampliado las posibilidades de tratamiento, haciendo posibles reimplantes de miembros
amputados, coberturas cutáneas que antes se consideraban imposibles, o sustituciones
articulares de lesiones degenerativas o inflamatorias.
LESIONES DEL CARPO
Excluidas las fracturas de la extremidad del radio, que
por su frecuencia son objeto de un tema separado, se
incluyen:
1- Fractura de escafoides:
Es la fractura más frecuente de las que afectan a los huesos del carpo.
Es un hueso con forma de navecilla (scaphos = nave o barco), y anatómicamente se
distinguen tres partes: cuerpo, cuello y base (tubérculo). Está rodeado en 2/3 partes por
cartílago articular, dificultando su vascularización, que procede de ramas de la arteria
radial, una dorsal y proximal (70% de la vascularización), que penetra a nivel del cuello,
y otra volar y distal que penetra por el tubérculo escafoides (30%); se supone que
también recibe un pequeño aporte vascular para el polo proximal a través de los
ligamentos escafosemilunares.
En la imagen de la izquierda,
observamos el escafoides en una
radiografía.
En la imagen de la derecha, vemos una pieza quirúrgica donde destacamos el escafoides con el
ligamento escafosemilunar.
El mecanismo causal suele ser una caída sobre la
mano con la muñeca en hiperextensión, produciéndose un
choque del dorso radial sobre el cuello del escafoides.
Clínicamente aparece dolor y edema en la tabaquera
anatómica y en el tubérculo del escafoides (palpable bajo
la piel), y dolor a la presión sobre la columna del pulgar.
La Rx simple (AP, lateral y oblicuas) es diagnóstica en la mayoría de las fracturas
desplazadas, pero en ocasiones es difícil identificar el trazo fracturario en ausencia de
desplazamiento. La TC es la exploración complementaria más útil, ya que permite
identificar fracturas no visibles con la Rx, y cuantificar perfectamente los
desplazamientos (es la prueba de elección y debería realizarse en todas las fracturas de
escafoides). La RMN no aporta demasiados datos diferentes a la TC e incluso nos puede
confundir; y la gammagrafía permite descartar la presencia de fractura si no muestra
captación. En cualquier caso, si hay un alto grado de sospecha clínica (clínica positiva)
con una radiología negativa, la falta de acceso a otras exploraciones complementarias
(por ejemplo, en la puerta de Urgencias) justifica el inicio de un tratamiento ortopédico
para repetir estudio radiológico a los 15-20 días (en clase dijo 8-10 días), en los que serán
visibles cambios en la Rx simple por los fenómenos reparativos, si existiese fractura.
También son útiles radiografías dinámicas en desviación cubital (izquierda) y radial
(derecha) forzadas, que pueden hacer visibles desplazamientos mínimos no identificables
en reposo).
Fractura desplazada
Fractura no desplazada
La clasificación más utilizada es la establecida por Herbert, que tiene valor
terapéutico:
A) Fracturas estables (susceptibles de tratar ortopédicamente):
1. Fractura del tubérculo.
2. Fractura no desplazadas del cuello.
B) Fracturas inestables (tratamiento quirúrgico habitualmente):
1. Fractura oblicua del 1/3 distal.
2. Fractura desplazada del cuello.
3. Fractura del polo proximal.
4. Fractura-luxación del carpo con
fractura de escafoides (cualquiera).
5. Fractura conminuta.
Tratamiento:
Rx dinámica: inclinación radial y cubital (La flechita señala el SIGNO DEL ANILLO:
es el tubérculo del escafoides más prominente; se ve en inclinación radial)
Fractura del cuello no desplazada (A2)
Fractura desplazada del cuello (B2) (“completa
con escalón”)
Fractura del polo proximal (B3)
- Ortopédico para las fracturas tipo A (estables) y la mayoría de las fracturas
en el niño. Se coloca un yeso braquiopalmar 4 semanas, seguido de yeso
antebraquiopalmar otras 4-8 semanas (inmovilización total unas 8-12 semanas,
limitándose a 6 semanas en fracturas del tubérculo); la inmovilización incluye el
primer dedo en oposición (es decir, la primera falange) dejando libre la
interfalángica, con la muñeca en ligera flexión e inclinación radial.
- Quirúrgico para las fracturas tipo B y en niños en casos seleccionados. Se
aconseja reducción abierta y fijación con agujas o tornillo tipo Herbert. En
determinados pacientes está justificada la osteosíntesis percutánea para fracturas
no desplazadas del cuello para acortar los plazos de inmovilización (deportistas de
élite, trabajadores manuales,…) y/o reducir el riesgo de pseudoartrosis.
Complicaciones:
La pseudoartrosis es la complicación más frecuente y una de las más graves.
Existen determinadas situaciones que predisponen:
Yeso braquiopalmar incluyendo el pulgar, como ttº inicial
Yeso antebraquiopalmar con pulgar, para terminar la consolidación
Fractura del polo proximal (izquierda) y su ttº Qx con tornillo especial (derecha)
- Tratamiento inicial inadecuado: a veces, el yeso no limita del todo el
movimiento o, incluso, puede suceder que la fractura en sí no impida el
movimiento (duele pero funciona), de modo que el paciente acude a las 2-4
semanas al médico y ya es tarde.
- Diagnóstico tardío o interrupción precoz de la inmovilización.
- Desplazamientos de > 1mm o inestabilidad del foco (trazos verticales o muy
oblicuos, conminución)
- Vascularización del foco: las fracturas del polo proximal, por su precaria
irrigación están predestinadas a sufrir una necrosis avascular, y a la falta de
consolidación.
La mayoría de las pseudoatrosis no duelen en su evolución, aunque se vean en la
radiografía.
Dejada a su evolución natural, la inestabilidad que genera en la dinámica del
carpo conducirá a la formación de alteraciones degenerativas (artrosis) en una
secuencia predecible, que se conoce como muñeca SNAC (scaphoid non-union
advanced colapse). Para evitarlo hay que lograr, además de la consolidación del foco
de pseudoartrosis, recuperar la anatomía normal del escafoides. Así, la secuencia
habitual en la evolución de la pseudoartrosis sería (VER DIBUJO):
1º Artrosis en la punta de la estiloides radial.
2º Afectación de la estiloides radial y escafoides (articulación).
3º Afectación más avanzada con implicación de otras articulaciones.
En esta radiografía vemos una pseudoartrosis del polo proximal del escafoides.
Modalidades de tratamiento:
En fracturas no desplazadas: injerto esponjoso y osteosíntesis (técnica de
Matti-Russe).
Fractura con colapso volar (la cortical anterior del cuello se fragmenta y el
escafoides se flexiona, apareciendo en el dorso una “joroba”- humpted
scaphoid): injerto anterior corticoesponjoso ( trapezoidal ) y osteosíntesis
(técnica de Fisk).
Injertos óseos vascularizados .
Técnicas de rescate : para casos con artrosis o necrosis del polo proximal:
- Artrodesis parciales (intracarpianas, entre huesos del carpo).
- Resección de la 1ª hilera de huesos del carpo (carpectomía proximal;
pues si duelen, es mejor que no estén y al quitarlos reduce el dolor).
- Artrodesis total de la muñeca.
2- Fracturas-luxaciones carpianas
Artrodesis parcial: quitamos el escafoides.
Resección de la primera hilera de huesos del carpo
Son las lesiones más graves, y suelen ser consecuencia de
mecanismos causales muy violentos (deporte, accidentes de
tráfico...). Normalmente, el semilunar está en su sitio o se luxa; así,
en caso de luxación, hay que saber que se va con él.
Los patrones de fractura se distribuyen, por tanto, alrededor del
semilunar (luxaciones perilunares):
- Luxación pura perilunar: son poco frecuentes, pero muy graves ya que exigen la
ruptura de todos los ligamentos que anclan en el semilunar, provocando
inestabilidades intracarpianas y, con frecuencia, una necrosis avascular. Si se
consigue una reducción ortopédica puede observarse una imagen de “falsa
normalidad” (lesiones ligamentosas).
- Fracturas asociadas: las más habituales son las del cuello del escafoides y la de la
apófisis estiloides del radio, aunque puede fracturarse cualquier hueso alrededor del
semilunar (cualquier hueso del carpo).
- Enucleaciones del semilunar: excepcionales, pero con una tasa de necrosis
avascular cercana al 100%.
- Fracturas-luxaciónes transescafosemilunares (se dijeron en clase).
Cuando se rompe la unidad de los huesos del carpo, siempre se rompen los
ligamentos.
Las lesiones ligamentosas, en especial la lesión del ligamento escafosemilunar,
suelen aconsejar el tratamiento quirúrgico, casi siempre. Son subsidiarias de tratamiento
ortopédico las luxaciones que asocien fractura no desplazada del escafoides, en las que el
ligamento está intacto (es decir, fracturas-luxaciones transescafoperilunares
completamente reducidas).
Fig.2
Fig.1→RX lateral para observar la imagen de media luna, que es el semilunar.Fig.2→En esta RX se ha roto el escafoides y, excepto el semilunar y el fragmento del escafoides, todo lo demás se ha salido de
Complicaciones posibles:
- A corto plazo (en urgencias): está el síndrome compartimental y el
atrapamiento agudo del nervio mediano, que suele resolverse tras la reducción.
- A largo plazo: tenemos una inestabilidad escafosemilunar (muñeca SLAC) o la
necrosis avascular (Kienböck).
3- Inestabilidades (muñeca SLAC-muñeca SNAC)
Muñeca SLAC: inestabilidad escafosemilunar.
Muñeca SNAC: pseudoartrosis del escafoides.
Se conoce como inestabilidades carpianas a las lesiones que generan pérdida de
relaciones anatómicas entre 2 huesos o 2 grupos de ellos; las hay:
- Estáticas : visibles en la Rx simple, como la escafosemilunar, en la que se observa un
aumento del espacio entre los dos huesos (signo de Terry-Thomas).
- Dinámicas : identificables sólo en Rx dinámicas haciendo movimientos, cineradiología
o artroscopia.
También podrían dividirse en:
- Disociativas : se expresan por separación.
Fig.1
Muñeca SNAC: pseudoartrosis del escafoides.
Muñeca SLAC: inestabilidad escafosemilunar. Vemos el “signo de Terry-Thomas”.
- No disociativas : típicas de los reumáticos; alteración de la movilidad entre dos grupos
óseos (mediocarpianas o radiocarpianas).
Como ya se ha dicho al hablar de la pseudoartrosis de escafoides, una inestabilidad
entre 2 huesos del carpo provoca a medio-largo plazo la aparición de trastornos
degenerativos en una secuencia predecible, que en el caso de la inestabilidad
escafosemilunar se conoce como muñeca SLAC (Scaphoid Lunated Advanced Colapse),
que es la inestabilidad más frecuente. La secuencia de lesiones es similar para ambas
(SLAC y SNAC):
- Artrosis escaforradial.
- Afilamiento de la estiloides del radio.
- Artrosis mediocarpiana.
- Artrosis radiosemilunar.
El tratamiento consiste en la reparación de las lesiones (reparaciones o
reconstrucciones ligamentosas ), o técnicas de rescate si ya se han establecido lesiones
degenerativas (artrodesis, carpectomías).
FRACTURAS DE LA MANO
Las más frecuentes son las de la falange distal (>50%), por asociarse a
aplastamientos y/o amputaciones de los pulpejos de los dedos. El objetivo en estas lesiones
es la restauración funcional precoz mediante una reducción y estabilización suficiente para
permitir la movilidad, reduciendo el edema y la formación de rigideces articulares (que son
las complicaciones más frecuentes) y adherencias tendinosas (cuanto más tiempo
inmovilizado, luego más problemas funcionales). Las reducciones deben ser lo más
anatómicas posibles, aceptándose pequeñas angulaciones en el plano sagital, pero no
rotaciones. El 85% de estas lesiones se pueden tratar ortopédicamente. Cuando se hace
cirugía es preferible osteosíntesis.
La mano es muy móvil. Los metacarpianos 2º y 3º son fijos
(prácticamente inmóviles) y constituyen la base de la mano, mientras
que el resto de los metacarpianos son móviles. Las cadenas digitales
largas son aparentemente paralelas en extensión, pero en flexión los
dedos confluyen hacia el tubérculo del escafoides; esto permite
identificar deformidades en rotación de los metacarpianos ya que, de
existir, al flexionar los dedos, el fracturado se “escondería” debajo
del resto (cuando pedimos flexión de dedos, en situación normal, van al centro → si el dedo
está mal, se esconde bajo otros: el 3º bajo el 4º y 5º).
Las fracturas de los metacarpianos normalmente se FLEXIONAN, ya que los flexores
e interóseos son más potentes que los extensores, y terminan flexionando el fragmento
distal a la fractura (además los interóseos acortan la fractura). (VER DIBUJO).
PATRONES DE DESPLAZAMIENTO
- Fractura de la base de 1er metacarpiano (fractura-luxación de Bennet): el
fragmento de la base, el cubital y palmar, queda en el lecho articular, sin desplazarse,
mientras que el resto (dorso-radial) queda unido a la diáfisis y sufre un desplazamiento
hacia proximal y dorsal por la acción del abductor largo del pulgar. La reducción se
realiza mediante tracción y abducción máxima con presión directa sobre el dorso de la
base del pulgar, suele ser inestable y precisar estabilización quirúrgica.(La fractura
luxación de Rolando es una lesión similar, pero el fragmento dorsal y radial se separa
de la diáfisis, dando el trazo una apariencia en Y. Lo ideal es la osteosíntesis con
placa).
Situación normal
NOTA: el ascenso del 1er MTC hacia arriba y atrás es constante en la fx-lux de Bennet, deformidad
similar en la fx-lux de la base del 5º MTC.
- Fractura de la base de 5º metacarpiano: el desplazamiento es hacia proximal y
dorsal del fragmento cubital por la tracción del cubital posterior.
- Resto de fracturas de los metacarpianos 2º a 5º: por la acción de los interóseos y
los flexores el fragmento distal se flexiona, apareciendo una angulación en el dorso. El
fragmento proximal no se desplaza, y los interóseos tienden a acortar la fractura.
- Falange proximal: los interóseos flexionan el fragmento proximal, y las cintillas
laterales del aparato extensor extienden el distal (angulación anterior, “RECURVATUM
con seno dorsal”).
- Falange media: las fracturas proximales a la inserción del flexor superficial sufren
extensión del fragmento proximal por la acción de la cintilla central del aparato
extensor, y flexión del distal por los flexores (angulación dorsal); las fracturas distales a
esta inserción sufren flexión del fragmento proximal y extensión del distal (angulación
anterior).
La flechita inferior hace referencia a la angulación anterior o “recurvatum”; mientras, la superior señala al seno dorsal.
En esta imagen vemos una fractura proximal de la falange media (la falange distal no se ve en el dibujo). La flechita hace referencia a la angulación dorsal.
Esta figura nos presenta la fractura distal de la falange media. La flechita hace referencia a la angulación anterior.
Maniobra de reducción de la fx-lux de Bennet
A la izquierda fx-lux de Rolando y a la derecha su osteosíntesis
con placa
- Falange distal: las fracturas por arrancamiento de la inserción del flexor o el
extensor provocan migración proximal del fragmento y deformidad en el sentido
contrario al tendón avulsionado (flexión en el arrancamiento del extensor -dedo en
martillo- e hiperextensión en la del flexor; esto último es raro).
TRATAMIENTO (apuntes del profesor)
1. En las fracturas estables no desplazadas la sindactilia (vendaje entre un dedo fracturado
y su vecino, que le sirve de férula) es la mejor ortesis dinámica; de optar por una
inmovilización, se colocan férulas en posición funcional (ligera extensión del carpo,
flexión de 70º de las Metacarpofalángicas (MCF) y extensión de las interfalángicas
proximales (IFP) y distales (IFD), que se conoce como posición en “intrinsecos plus”, ya
que se anula su acción.). La consolidación no suele ser visible radiológicamente hasta la 6ª-
7ª semana, pero debe permitirse la movilización protegida a partir de la 3ª semana.
2. En fracturas inestables se opta por la reducción cerrada o abierta y osteosíntesis
(agujas, placas atornilladas). En caso de lesiones graves de partes blandas o fracturas
abiertas puede optarse por la fijación externa.
SindactiliaInmovilización con férula
Fractura de la 1ª falange tratada con tornillos.
Fractura de la 1º falange tratada con placa atornillada.
3. Las deformidades rotacionales, y en ocasiones las desviaciones laterales, deben ser
cuidadosamente reducidas y estabilizadas, quirúrgicamente si existe posibilidad de
desplazamientos después de la reducción.
4. Las fracturas de la base del 1er metacarpiano (Bennet y Rolando) suelen ser inestables
tras la reducción, por lo que se consideran de indicación quirúrgica casi siempre.
A continuación, hemos decidido poner también el tratamiento que dimos en clase, ya que difiere, en
parte, del de sus apuntes. Según el profesor para el examen hay que estudiarse el anterior, pero por
si las moscas...ponemos los dos:
a) Tratamiento de las fracturas de las falanges
1- Tratamiento ortopédico: en fracturas estables, no desplazadas, la SINDACTILIA es
la mejor ortesis dinámica. La inmovilización con férula en posición funcional es el método
más empleado. Se usa en fracturas estables no desplazadas y aquellas estables tras
reducción. La consolidación no se hace patente en RX hasta las 6-7 semanas, esto no es
obstáculo para permitir la movilización protegida del dedo a partir de la 3ª semana.
2- Tratamiento quirúrgico:
- Intramedular percutáneo.
- Reducción abierta y fijación interna (tornillos, placas): fracturas intraarticulares.
- Fijación externa: fracturas abiertas o con extensa lesión de partes blandas.
Fractura de la 1ª falange tratada con agujas de Kirschner.
Fractura abierta tratada con fijación externa.
Fracturas del 3º, 4º y 5º MTC tratadas con placas
atornilladas
Fracturas del 3º y 4º MTC tratadas con tornillos
Fractura del 4º MTC tratada con agujas de
Kirschner
Maniobra de JAHSS
b) Fracturas de los metacarpianos
1- Tratamiento ortopédico:
- En fracturas no desplazadas o estables tras reducción: inmovilización con yeso u
ortesis 3-4 semanas con muñeca en 40º de extensión, MCF entre 60-80º de flexión y las
IF casi en extensión; o tratamiento funcional.
- En las fracturas del cuello de los MTC se emplea la
maniobra de reducción de JAHSS. Pueden aceptarse
angulaciones residuales de 30º en 4º y 5º MTC; sin
embargo, el 2º y 3º MTC son fijos, hay que ser más
exigentes.
- Las desviaciones laterales o rotaciones deben corregirse con
exactitud, quirúrgicamente si es preciso.
2- Tratamiento quirúrgico: se realiza en fracturas inestables
o deformidades residuales en rotación o desviación lateral:
- Osteosíntesis percutánea: la más empleada. Exige técnica cuidadosa.
- Osteosíntesis a cielo abierto y fijación con agujas, placas o tornillos
interfragmentarios.
- Fijación externa: fracturas abiertas o lesiones de partes blandas.
1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
12
13 14
1- Tendón terminal2- Ligamento triangular3- Ligamento retinacular oblicuo4- Ligamento retinacular transverso5- Bandeleta lateral conjunta6- Cintilla central extrínseca7- Cintilla lateral extrínseca8- Cintilla lateral intrínseca9- Cintilla medial intrínseca10- Dosel de los interóseos11- Bandeleta sagital12- Músculos interóseos13- Músculo lumbrical14- Tendón extensor extrínseco
ESGUINCES Y LUXACIONES
Las luxaciones y esguinces de las interfalángicas y metacarpofalángicas son
subsidiarias de tratamiento ortopédico, excepto cuando existen avulsiones de las
inserciones de los ligamentos colaterales, que suelen exigir de reinserción quirúrgica.
La luxación más frecuente es la interfalángica proximal, que es fácilmente reducible,
lógicamente con anestesia.
La lesión más importante es la del ligamento colateral cubital del la 1ª MCF (dedo
de esquiador o del leñador), que se produce por una abducción forzada del pulgar. El
problema es establecer el diagnóstico de gravedad, ya que en reposo puede estar “normal”;
para ello se recomiendan Rx de estrés (abducción forzada). En caso de arrancamiento
desplazado de la inserción o rotura completa del ligamento (esguince grado III), se
recomienda la cirugía.
Las luxaciones son posibles en todas las articulaciones:
- Luxación IFD (raras; dedo martillo).
- Luxación IFP (la más frecuentes; accidentes deportivos).
- Luxación MCF (poco frecuentes, difíciles de reducir).
- Luxaciones carpometacarpianas (raras, y generalmente asocian fracturas de
la base de los metacarpianos. De hecho, las fracturas carpometacarpianas son
más frecuentes que las luxaciones).
- Luxaciones carpianas (perilunares).
- Luxaciones radiocarpianas (excepcionales).
FRACTURAS DIAFISARIAS DE ANTEBRAZO
En este capítulo se incluyen las fracturas diafisarias de radio y cúbito, ya que las de
los extremos epifisarios corresponde a las fracturas articulares del codo y la muñeca.
El antebrazo posiciona la mano en el espacio. Como fracturas diafisarias de huesos
largos, tienen un comportamiento peculiar debido a que este segmento anatómico está
compuesto por una pareja de huesos móviles y paralelos. Para la recuperación funcional es
necesaria una restitución de los acortamientos, rotaciones y las desalineaciones axiales,
conservar la movilidad de codo, articulaciones radiocubitales y muñeca, así como recuperar
la fuerza de prensión. Todo esto se conseguirá reduciendo anatómicamente las
deformidades y proporcionando una fijación estable para una movilización precoz.
ETIOLOGÍA
Se produce por caídas sobre la mano o traumatismos directos sobre el antebrazo:
en accidentes deportivos, laborales, escolares o de tráfico, y la fractura aislada de la diáfisis
del cúbito que se considera una lesión defensiva (FRACTURA DEL STICK; es una fractura
que se utiliza a nivel legal: ocurre cuando una persona se protege frente a una agresión
poniendo el antebrazo delante de ella). Aparece con frecuencia asociada a
politraumatismos.
Tiene secuelas funcionales terribles por el síndrome compartimental→ si se afectan
los flexores es difícil de recuperar; secuelas para toda la vida.
Son lesiones muy frecuentes en niños.
CLASIFICACIÓN
Estas lesiones se pueden clasificar:
• Por localización: de 1/3 proximal, medio o distal.
• Por el trazo y/o conminución: transversas, oblicuas,…., tallo verde.
• Por el desplazamiento.
• Por las lesiones musculoesqueléticas asociadas:
Codo flotante : fractura de antebrazo y diafisaria de húmero; el riesgo de
complicaciones es mayor (pseudoartrosis, consolidación viciosa e infección),
tanto por la asociación de lesiones como por el hecho de ser más frecuentes en
politraumatizados con otras lesiones.
Fractura luxación de Monteggia : aunque inicialmente descrita como la
asociación de una fractura de la diáfisis de cúbito con una luxación de la
cabeza radial, en la actualidad se incluyen también todas las lesiones que
puedan aparecer en la articulación radiocubital proximal (fracturas de la
cabeza o cuello de radio, luxaciones puras o fracturas-luxaciones).
Fractura luxación de Galeazzi : implica fractura de la diáfisis del radio y
lesión de la radiocubital distal (fractura de la epífisis distal o el cuello del
cúbito, luxaciones de la radiocubital distal o fracturas-luxaciones).
(PREGUNTA DE MIR )
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
Además del antecedente del mecanismo causal (accidente deportivo o escolar...), en
caso de fracturas desplazadas suele ser muy llamativa la deformidad, que es variable en
función del patrón de desplazamiento.
En la exploración física es muy importante hacer una evaluación de:
• Lesiones musculoesqueléticas asociadas (deformidad): fracturas de húmero
(codo flotante), de las articulaciones radiocubitales proximal (Monteggia) y distal
(Galeazzi), muñeca y mano, politraumatismos…
• Lesiones vasculonerviosas:
- Nervios mediano, cubital y radial (n.interóseo posterior, rama del n.radial, y
n.interóseo anterior, rama del mediano).
- Arterias radial y cubital.
• Síndrome compartimental: debido a las potencialmente catastróficas secuelas de
este cuadro en esta localización y su relativa frecuencia, conviene hacer un
diagnóstico y tratamiento precoces. Recordar que la pérdida de pulsos suele ser un
signo tardío, y que al principio se caracteriza por dolor intenso en antebrazo y
aparición de alteraciones sensitivas.
Posición típica en la fractura de antebrazo, sobre todo en niños. Se protegen para que
no les toquen.
Fractura de antebrazo con una clara deformidad
Fractura de antebrazo con deformidad en curva
Para el diagnóstico radiológico es necesario, como en otras localizaciones, de dos
proyecciones ortogonales, preferiblemente anteroposterior y lateral, incluyendo las
articulaciones del codo y la muñeca, para evitar pasar por alto desplazamientos o lesiones
asociadas.
TRATAMIENTO
Los objetivos son:
– Reducción anatómica de las deformidades (acortamiento, angulación, rotación).
– Fijación estable de la fractura.
– Movilización precoz.
Fractura de cúbito “defensiva”(Nightstick). En las dos
últimas RX vemos como progresivamente se va formando el
callo de consolidación.
Fractura en tallo verde (Greenstick)
Fractura-luxación de Galeazzi en dos proyecciones diferentes
Fractura-luxación de Moteggia en niño (izquierda) y adulto (derecha)
Fractura de antebrazo (cúbito y radio)
Las opciones disponibles son:
– Inmovilización enyesada: se permite en fracturas mínimamente o no desplazadas
de ambos huesos en los niños o de la diáfisis de cúbito en el adulto. El
inconveniente es que en ocasiones se producen desplazamientos secundarios al
reducirse el edema dentro del yeso, y que obliga a un retraso de la movilización de
codo y muñeca, mejor tolerado y recuperable en los niños que en los adultos.
– Fijación externa: en el antebrazo se reserva para las fracturas abiertas grado III
(a, b y c) de la clasificación de Gustilo, o para cualquier grado si lleva más de 24h
de evolución. En esta modalidad el control de las deformidades es peor y, por las
lesiones de partes blandas asociadas, la movilización precoz se ve condicionada.
– Fijación intramedular: habitualmente con agujas de Kirschner (aunque existen
clavos específicos). Se utilizan en niños o politraumatismos graves, por ser una
técnica rápida y sencilla. El principal inconveniente es el mal control de las
deformidades en rotación.
– Reducción abierta y fijación interna con placas atornilladas: en la actualidad
el estándar de tratamiento. Está indicado en:
o Fracturas dobles o aisladas de radio del adulto.
o Fractura abiertas grados I y II de Gustilo si <24h de evolución.
o Lesiones asociadas (codo flotante, Monteggia, Galeazzi, Sd
compartimental)
o Refracturas y pseudoartrosis.
Las complicaciones derivadas de los abordajes quirúrgicos (lesiones neurovasculares,
infección) se han visto reducidas en frecuencia con el desarrollo de abordajes anatómicos,
una técnica quirúrgica cuidadosa y la profilaxis antibiótica.
COMPLICACIONES
Infección: poco frecuente, excepto en fracturas abiertas. (Osteosíntesis...).
Síndrome compartimental: después de las fracturas de tibia y peroné, es la
localización más frecuente.
Lesiones neurológicas: la más frecuente es la del nervio radial y sus ramas, por la
lesión o por iatrogenia.
Pseudoartrosis: más frecuente en caso de politraumatismo o lesiones asociadas. El
tratamiento consiste en la fijación con placa atornillada más injerto autólogo.
Consolidaciones viciosas: es una consolidación en una posición no anatómica. Suele
producirse en tratamientos ortopédicos y fijaciones intramedulares (en este caso
deformidades rotacionales) y son peor toleradas aquí que en otras localizaciones. El
tratamiento consiste en una osteotomía correctora y fijación con placa atornillada.
Sinostosis radiocubital: consiste en la formación de un puente óseo entre ambos
huesos por osificación de la membrana interósea, provocando un bloqueo de la
pronosupinación. Suele producirse en traumatismos graves, enfermos con ventilación
mecánica prolongada con concentraciones elevadas de O2 o retardos de la cirugía. Su
tratamiento es la resección quirúrgica añadiendo una profilaxis para la formación de
osificaciones heterotópicas (Indometacina con/sin radioterapia).
Refracturas: supone la fractura de un hueso sobre otro foco de fractura previo ya
consolidado, con menos de un año de lapso entre ambas. El antebrazo es con
diferencia la localización más frecuente, y suele asociarse a fracturas en tallo verde
tratadas ortopédicamente o con agujas, o tras la retirada de una placa de osteosíntesis.
Su tratamiento es la placa atornillada. Su importancia a nivel medicolegal es tal en
Tratamiento ortopédico (se ve
una escayola)
Tratamiento con agujas intramedulares
Tratamiento con osteosíntesis con
placas
países como USA, que en la actualidad se indican ortesis rígidas de protección
durante seis meses tras la fractura para reducir la posibilidad.
(Todo esto que viene a continuación, no se dio en clase, pero el profesor lo ha incluido en los apuntes
que nos ha dado; hemos mirado la comisión del año pasado y también hizo lo mismo).
APÉNDICE
Aunque en el temario original no se incluye un tema dedicado exclusivamente a la
patología no traumática que afecta a esta región anatómica, incluiré en este apartado breves
apuntes sobre algunas entidades importantes por su frecuencia. (Miguel Ángel Moltó
Precioso).
DEFORMIDADES DIGITALES
Frecuentes en algunas enfermedades reumáticas, también pueden tener un origen
traumático, o sumarse varias etiologías. Las dos más frecuentes son:
Boutonniére (o dedo en ojal): rotura de la bandeleta central del aparato extensor de
los dedos; esta lesión provoca de forma progresiva una traslación hacia volar
(anterior) de las bandeletas laterales a nivel de la interfalángica proximal (IFP), lo que
provoca una flexión de ésta. En un intento de compensación, el aparato extensor se
acorta produciendo hiperextensión de la metacarpofalángica (MCF) y de la
interfalángica distal (IFD).
Cuello de cisne: rotura de la inserción del extensor digital proximal a su inserción en
el dorso de la falange distal; la IFD cae en flexión, y se produce una hiperextensión en
la IFP. Cuando tiene un origen traumático se puede encontrar la rotura del tendón
proximal a su inserción, o incluso un arrancamiento óseo de la misma, apareciendo de
inicio flexión de la IFD, con incapacidad para la extensión activa. Esta situación se
conoce como dedo en martillo, y el tratamiento es habitualmente ortopédico con una
férula de STACK, que mantiene en hiperextensión la IFD (6 semanas a tiempo
completo, 6 sólo por la noche), dejando libre la IFP. En ocasiones se realiza la
reinserción quirúrgica.
SÍNDROMES CANALICULARES
El atrapamiento de un nervio periférico dentro de un estrecho anatómico más frecuente
en la muñeca y la mano es el Síndrome del Túnel Carpiano (STC, nervio mediano bajo el
ligamento anular anterior del carpo), seguido del atrapamiento del nervio cubital a nivel
del canal de Guyon.
El nervio cubital se ve atrapado con mayor frecuencia a nivel del surco epitrocleo-
olecraniano en el codo, pero a diferencia de éste, en el carpo no se producen alteraciones
sensitivas en el dorso de la mano, ya que la rama sensitiva para el dorso de la mano se
divide del nervio antes de la entrada en el canal de Guyon.
• N.cubital codo: alteraciones motoras (signo de Wattemberg, separación del 5 dedo
por paresia de la musc. hipotenar) con alteraciones sensitivas en borde cubital de
mano, 5º dedo y ½ cubital de 4º dedo).
• N.cubital Guyon: alteraciones motoras, y sensitivas en cara palmar de territorio
cubital (dorso libre de síntomas).
La lesión del nervio radial, que es exclusivamente sensitivo a este nivel, suele
provocar hipo/disestesias, y se conoce como Meralgia Parestésica, siendo menos frecuente
que las anteriores.
ENFERMEDAD DE KIENBÖCK
Es la necrosis avascular del hueso semilunar del carpo y, al igual que el resto de
necrosis óseas avasculares, la mayoría no responde a una causa identificable. Hay 2
corrientes etiológicas:
Traumática: es conocida su relación con fracturas alrededor
del carpo, que podrían provocar una alteración temporal de la irrigación del
semilunar. También puede suceder en luxaciones de carpo (del semilunar o
perilunares), como consecuencia de microtraumatismos repetidos (trabajadores
manuales) o como resultado de sobrecargas funcionales (Parálisis Cerebral Infantil).
Atraumática: existen determinados factores constitucionales
que se dan con mayor frecuencia en estos enfermos (personas rubias con iris claro,
pubertad de inicio tardío, variantes morfológicas del semilunar, cúbito más corto en
relación al radio -fórmula cubito minus-), pero también se identifican causas que
se asocian con obstrucciones microvasculares (tratamientos con corticoides,
alcoholismo, disbarismos -enfermedad del buzo-…) o enfermedades del tejido
conectivo (LES, esclerodermia, vasculitis).
El paciente tipo sería un varón trabajador manual, en la 4º década de la vida, en la mano
dominante.
Clínicamente se manifiesta por dolor con limitación funcional variable, y generalmente
pérdida de fuerza. Ante esta sintomatología tan poco específica, se suelen solicitar
exploraciones complementarias: la radiología simple no es útil en las primeras fases, por lo
que se acude a la TC, que muestra la deformación progresiva del semilunar, la
gammagrafía, que sirve para el diagnóstico precoz pero que tiene menor especificidad que
la RMN, útil en todos los estadios evolutivos de la enfermedad.
La clasificación más utilizada hace referencia a los estadios de la enfermedad en
función de los hallazgos diagnósticos, y tiene valor terapéutico y pronóstico:
Estadio 0: ausencia de manifestaciones.
Estadio 1 (prerradiológico): alteraciones en la RMN y gammagrafía.
Estadio 2 (trabecular): aparición de zonas hiperdensas o quísticas en la Rx simple;
en la RMN se observa la extensión de la lesión.
Estadio 3 (deformación): alteraciones visibles en Rx, pero más precisamente
identificadas con la TC y la RMN. La deformidad del semilunar condiciona una
inestabilidad en la dinámica del carpo.
Estadio 4 (artrosis perilunar): suficiente con la Rx.
En función del estadio se modifica la actitud terapéutica:
- Estadios 0, 1 ó 2 poco sintomático: conservador (reposo, AINES, ortesis de reposo),
injertos vascularizados.
- Estadios 0, 1 ó 2 sintomático: denervaciones del carpo, acortamiento de radio,
injertos vascularizados.
- Estadio 3: resección de la 1ª hilera de huesos del carpo (carpectomía proximal) o
artrodesis parciales (entre huesos del carpo, manteniendo la articulación
radiocarpiana).
- Estadio 4: artrodesis total de la muñeca (incluyendo las articulaciones
radiocarpianas, intercarpianas y carpometacarpianas).
ENFERMEDAD DE DUPUYTREN
Es una afección de la aponeurosis superficial palmar, que se caracteriza por el
desarrollo de un tejido fibroso anormal (fibromatosis) en forma de nódulos y cordones, que
condiciona con el paso del tiempo contracturas digitopalmares (deformidades en flexión
de los dedos por acortamiento de esta fibras palmares).
De causa habitualmente desconocida, es más frecuente en trabajadores manuales
(microtraumatismo repetido), diabéticos o pacientes con antecedentes familiares. Puede
aparecer asociada a otras fibromatosis (planta de pie, nudillos, pene, mediastino,
retroperitoneo), y aunque se han relacionado con el consumo de alcohol y tabaco, esta
relación no está claramente demostrada.
El tejido fibromatoso anormal aparece dentro o alrededor de las fibras de la fascia de
orientación longitudinal, pero no en las transversales ni en las perpendiculares. Se
consideran que determinados factores desencadenantes dan lugar a esta reacción tisular,
como la ruptura de fibras de la fascia o la aparición de episodios inflamatorios.
Esta entidad afecta al 4-10% de la población, sobre todo varones en la 5ª década.
Inicialmente, se detectan nódulos y cordones palmares siguiendo el recorrido de los
flexores en la palma de la mano, que progresan a contracturas digitales. Se trata de un
proceso benigno, progresivo y recurrente, que puede detenerse de manera espontánea de
forma temporal o definitiva, para el que no existe un tratamiento conservador.
La resección quirúrgica (fasciectomía) no es curativa, ya que la enfermedad puede
desarrollarse en los dedos vecinos o zonas no resecadas de la fascia palmar superficial, y se
aconseja antes de que la contractura exceda los 30º. El objetivo es restaurar o mejorar la
función de la mano, asociando artrolisis (liberaciones articulares) si hay contracturas
articulares establecidas, y proporcionar cobertura cutánea si es preciso (injertos o colgajos
cutáneos).
TUMORES
La gran mayoría de los tumores óseos que pueden aparecer en la mano son de carácter
benigno, y se estudian en mayor profundidad en el tema dedicado a los tumores. Por su
frecuencia en la mano deben recordar:
Quiste óseo aneurismático: húmero proximal y metacarpianos en niños.
Tumor células gigantes: metáfisis radio distal y húmero proximal adultos >40
años.
Encondroma: adulto joven huesos cortos tubulares, de manos y pies.
Ollier: encondromatosis múltiple.
Mafucci: encondromas + hemangiomas.
Osteocondroma: una localización típica, aunque poco frecuente, es el penacho
de la falange distal de los dedos, bajo la uña (exostosis subungueal) .
Lorena & Juanjo
“La experiencia es un peine que te regalan cuando ya estás calvo”.
“Vivir en las nubes no es malo...lo malo, es bajar”.
“Cuando fuiste martillo no tuviste clemencia...ahora que eres yunque, ten, ten
PACIENCIA !!!”.