rehabilitación de las lesiones tendinosas traumáticas de la mano

Rehabilitación de las lesionestendinosas traumáticas de la mano

A. Brunon-Martinez, M. Romain, J.-L. Roux

La rehabilitación de las lesiones tendinosas es difícil, porque debe asegurar la formaciónde una cicatriz sólida y, al mismo tiempo, preservar las capacidades de deslizamiento delas estructuras anatómicas. El éxito del tratamiento depende del seguimiento diario, de laexperiencia del médico rehabilitador y de un amplio conocimiento de las característicasanatómicas y biomecánicas del sistema digital. El tratamiento de la lesión de lostendones flexores es más complejo debido al riesgo de adherencias y de rupturas. Amenos que exista una contraindicación expresa, la «movilización precoz controlada» esla base de la rehabilitación. La mejora de las técnicas quirúrgicas ha hecho posible eltrabajo activo cada vez más precoz de los tendones reparados. Los protocolos derehabilitación han aumentado en número, y en su mayoría incluyen movilización pasivay activa de forma conjunta, pero aún no se ha podido determinar científicamente laeficacia real de una y otra en el ser humano. Así pues, la elección del método terapéuticodepende de la decisión del equipo quirúrgico y de rehabilitación en función del tipo delesión, de la técnica de sutura, de la cooperación del paciente y de la experiencia de losterapeutas. Las lesiones de los tendones extensores suelen ser más simple de tratar, yaque las complicaciones son menos frecuentes. Sin embargo, pueden provocar un déficitde flexión con secuelas funcionales considerables, sobre todo cuando se acompañan deotras lesiones. Al igual que en los flexores, la movilización precoz controlada (activa opasiva) ha permitido mejorar la calidad de los resultados en las lesiones proximales (delas zonas 4 a 8). La inmovilización inicial conserva su indicación en las lesiones másdistales, ya que el riesgo principal es la pérdida de isometría de las tres bandeletas deextensión y su consecuencia, las deformaciones en «ojal» o en «cuello de cisne». Lamovilización se difiere 3 semanas para las lesiones de la bandeleta mediana (zona 3) y6 semanas para las de las bandeletas laterales (zonas 1 y 2).© 2006 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Mano; Traumatismo del tendón; Intervenciones ortopédicas;Rehabilitación y readaptación; Recuperación funcional; Ortesis

Plan

¶ Introducción 1

¶ Sistema flexor 2Reseña anatómica 2Reseña fisiológica 2Principios quirúrgicos de las reparaciones tendinosas 4Rehabilitación 5Evaluación de los resultados 10

¶ Sistema extensor 12Reseña anatomofisiológica 12Principios de la conducta terapéutica 13Tratamiento en función de la topografía de la lesión 13Evaluación 17

¶ Conclusión 17

■ IntroducciónLa rehabilitación de las lesiones tendinosas es un reto

para el terapeuta, ya que se deben sortear dos escollos: lainsuficiencia de la movilización y el exceso de la misma.Lo primero genera adherencias y lo segundo, rupturas.

Abandonada al principio porque se pensó que estabadestinada a fracasar, la reparación precoz de las heridastendinosas permite ahora esperar la recuperación fun-cional en un período de 2-3 meses en la mayoría de loscasos. La mejora de las técnicas quirúrgicas y de rehabi-litación en su conjunto, confirmada por un mayorconocimiento de la biomecánica y de los mecanismosde cicatrización, ha permitido tal progreso [1-3]. En lasdos últimas décadas se han publicado numerosos proto-colos de rehabilitación, sobre todo para los flexores, sinque hasta el momento ninguno haya podido demostrarcientíficamente su superioridad [4, 5].

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1Kinesiterapia - Medicina física

■ Sistema flexor

Reseña anatómica

MúsculosLa flexión de las articulaciones metacarpofalángicas

(MF) depende de los músculos intrínsecos (interóseos,lumbricales, flexor corto del pulgar).

La flexión de las interfalángicas proximales (IFP) ydistales (IFD) de los dedos largos responde a la acción dedos músculos extrínsecos:• el flexor profundo de los dedos (FP) (antes flexor

común profundo) flexiona la falange distal(3.a falange). Está situado en el plano profundo de lacelda anterior del antebrazo y se inserta en el cúbitoy en la membrana interósea. Está formado por doscuerpos musculares: el más delgado acciona la flexiónindependiente de la falange distal del índice; el másgrueso, situado en sentido cubital, acciona la flexiónde los dedos cubitales y, en el tercio distal del ante-brazo, se divide en varios tendones que se anastomo-san entre sí, hecho que explica la falta deindependencia de la flexión de la 3.a falange en losdedos cubitales. El conjunto de estos tendones,asociado al flexor del índice, atraviesa el túnel car-piano en dirección a los dedos correspondientes, parainsertarse por último en la base de la 3.a falange. Lainervación del FP depende del nervio mediano paralos dedos 2.° y 3.°, y del nervio cubital para los dedos4.° y 5.°;

• el flexor superficial de los dedos (FS) (antes flexorcomún superficial) actúa sobre la 2.a falange. En suporción inicial está formado por tres fascículos: unoen el epicóndilo medial, el segundo en el cúbito y eltercero en el radio. Los dos últimos están unidos porun arco fibroso. Se separan en cuatro cuerpos muscu-lares, uno para cada dedo, y cada uno de ellos originaun tendón que se dirige hacia el centro del antebrazo.En el túnel carpiano vuelven a juntarse en dos capas:una superficial que contiene los flexores de los dedos3.° y 4.°, y otra profunda que corresponde a los de losdedos 2.° y 5.°. Cabe señalar que el tamaño deltendón del 5.° dedo es sumamente variable y que, enalgunos casos, puede faltar. Cada tendón se inserta enla base de la 2.a falange después de dividirse en doslengüetas (quiasma de Camper), entre las que pasa elFP. Su inervación depende del mediano.La flexión de la falange del pulgar depende del flexor

largo del pulgar (FLP). Este tendón nace en la caraanterior del radio y en la membrana interósea, y prontoemite una prolongación que atraviesa el túnel carpiano,pasa entre los sesamoideos y termina en la base de la2.a falange. Está inervado por el mediano. Hay que saberque más del 25% de la población tiene una anastomosisentre el FLP y el FP del 2.° dedo (anastomosis de Lin-burg) [6, 7].

Poleas [8, 9]

Las poleas son bandas fibrosas transversales u oblicuasque refuerzan el surco digital en su parte anterior.Existen cinco poleas arciformes (A1-A5) situadas pordelante de las falanges, y tres poleas cruciformes (C1-C3) constituidas por fibras que se entrecruzan pordelante de las articulaciones. En el pulgar sólo seobservan dos poleas arciformes: A1 en la MF y A2 en lainterfalángica (IF). Entre ambas se dispone una poleaoblicua que cubre la 1.a falange.

Tienen dos acciones fundamentales: una trófica, pueslas bandas vasculares o vincula tendinum (los vasosnutricios procedentes de las arterias colaterales) ingresana la altura de las poleas cruciformes, y otra mecánica desostén de los tendones que están en contacto con elesqueleto, con el fin de que conserven su acción sobre

cada falange, sea cual sea la posición de ésta (funciónnotable, sobre todo, de las poleas diafisarias A2 y A4).

Vainas sinovialesLas vainas sinoviales también cumplen una función

doble. Favorecen el deslizamiento de los tendones sobrelos tejidos adyacentes en las zonas en que los tendonessoportan fuerzas de rozamiento muy intensas y ademáscumplen una función de nutrición en las zonas menosvascularizadas. Constan de varios compartimentos:• la vaina sinovial cubital rodea los tendones flexores

superficiales y profundos de los tres últimos dedos enla región palmar. Comienza un poco por encima delligamento anular del carpo y se prolonga hasta lapunta del 5.° dedo;

• la vaina sinovial radial envuelve el tendón FLP en sutrayecto por el túnel carpiano y se prolonga hacia lapalma de la mano;

• las vainas sinoviales digitales se extienden desde lasMF hasta las bases de las IFD. Las del pulgar y elmeñique son una prolongación de las vainas radial ycubital.

Zonas topográficas

En 1961, Verdan y Michon [10] dividieron el trayectode los tendones flexores en cinco zonas topográficas, yesta clasificación fue adoptada más tarde por la Federa-ción Internacional de Sociedades de Cirugía de la Mano(IFSSH) (Fig. 1).

La zona 1 corresponde a la parte distal del conductodigital después de la inserción del FS y sólo contiene laterminación del FP hasta su inserción en la 3.a falange.La zona 2 se extiende desde el pliegue palmar distal, quees la entrada del conducto digital, hasta el centro de la2.a falange. Es la antigua no man’s land de Bunnel,denominada así por las dificultades que presenta lareparación tendinosa en esa zona, ya que el tendón seencuentra apretado en el túnel osteofibroso. La zona3 corresponde a la palma de la mano, la zona 4 altrayecto del túnel carpiano y la zona 5 a la parte distaldel antebrazo, donde se forma la unión musculotendi-nosa. En las zonas 3, 4 y 5, el tendón está ricamentevascularizado y la cicatrización es más fácil.

Las zonas atravesadas por el FLP van precedidas de laletra T (thumb: pulgar): T1, T2 y T3.

Reseña fisiológicaEl avance de los conocimientos sobre la irrigación y

la fisiología de la cicatrización tendinosa permitiómejorar las técnicas quirúrgicas y de rehabilitación conel fin de facilitar la reparación y alcanzar una recupera-ción funcional de buena calidad. Sin embargo, todavíapersisten muchos interrogantes, en especial sobre la

Figura 1. Zonas topográ-ficas de los flexores.

E – 26-220-A-10 ¶ Rehabilitación de las lesiones tendinosas traumáticas de la mano

2 Kinesiterapia - Medicina física

biología celular de los tendones, cuyo esclarecimientoprobablemente permitirá abrir nuevas vías terapéuticas.

Nutrición

La nutrición tendinosa depende de una contribucióndoble: vascular y sinovial.

Contribución vascular

En las zonas extrasinoviales, la vascularización está acargo de los vasos de la unión musculotendinosa en laparte proximal y de la unión osteotendinosa en la partedistal. Entre esos extremos, fuera de las zonas sinoviales,el tendón se encuentra rodeado por un tejido conjun-tivo laxo, denominado paratendón, por el que pasan losvasos. Dicho tejido está dotado de una plasticidad quele permite acompañar los movimientos tendinosos.

En el túnel carpiano, el paratendón es sustituido poruna vaina sinovial de dos hojas, el mesotendón, por elque pasa una fina red capilar que asegura una vascula-rización relativamente uniforme.

En cambio, la distribución vascular no es uniforme enel surco digital, y esto explica la fragilidad de algunaszonas menos irrigadas [11, 12]. La contribución extrínsecase reparte de forma segmentaria por las cintillas vascu-lares o vincula tendinum, verdaderos tractos tendidosentre el esqueleto y la cara dorsal de los tendones, delos cuales existen uno corto y otro largo para cadatendón. Hay que saber que el vinculum largo del FP esla prolongación del vinculum corto del FS, y que laresección de este último provoca una desvascularizacióndel FP. La distribución por dentro del tendón privilegiala región dorsal a expensas de la palmar, una zona depresión casi avascular. En el FS, la zona correspondientea la 1.a falange, debajo de la polea A2, está poco vascu-larizada. El FP presenta dos zonas avasculares: en lafalange distal debajo de A2 y en la 2.a falange debajo deA4.

Contribución sinovial

En numerosos trabajos se estableció la existencia deuna contribución nutritiva por el líquido sinovialpresente en la vaina [13-16]. Según Weber [17], la presióndel líquido sinovial varía gracias a los movimientosdigitales, que por efecto de bomba perfunde el tendón.Este mecanismo sería especialmente activo en las super-ficies avasculares de deslizamiento. Esta teoría seencuentra a favor del cierre de la vaina y de la movili-zación tendinosa.

El líquido sinovial también desempeña una funciónmecánica de lubricación tendinosa.

Cicatrización

Fases de la cicatrización tendinosa

Al igual que en la piel, la cicatrización tendinosatiene tres fases [18, 19]:• una fase inflamatoria inicial de alrededor de 1 semana

de duración, que corresponde a la limpieza de laherida por las células de la inflamación. Los fibroblas-tos que proceden de los tejidos adyacentes invaden lasutura y fagocitan los detritos celulares. En esta fase,la resistencia del tendón depende básicamente de lasolidez de la sutura;

• una fase de reparación activa de alrededor de 3 sema-nas de duración, que corresponde a la formación defibras de colágeno de tipo I, al principio no orienta-das, sobre las que se depositan las células epitendino-sas;

• una fase de remodelación que comienza a finales delprimer mes y en cuyo transcurso el proceso de proli-feración celular se atenúa a favor de un aumento dela solidez de la sutura, gracias a que las fibras decolágeno se orientan en la dirección del tendón. Estefenómeno persiste hasta el 4.° mes.

Mecanismo de cicatrización tendinosa: modosextrínseco e intrínseco

De forma progresiva, se estableció que la reparacióntendinosa se basaba en dos mecanismos:• una cicatrización extrínseca: durante mucho tiempo

se consideró como la única posibilidad de reparacióndel tendón [20, 21]; «un tendón debe pegarse o morir»afirmaba Leriche, sentencia que después retomóBunnel. Corresponde a una invasión conjuntivovas-cular de vecindad con colonización fibroblásticageneradora de adherencias peritendinosas. Produceuna cicatrización sólida, pero mecánicamente resultaineficaz, pues acarrea una pérdida del deslizamientotendinoso;

• una cicatrización intrínseca: a partir de los añossetenta, en diversos trabajos experimentales [11, 14-16]

se demostró la capacidad del tendón para cicatrizarsin ayuda externa, es decir, sin producir adherencias.Éste es el modo ideal de cicatrización. Su mecanismobiológico íntimo no se conoce bien. Al parecer, lascélulas tendinosas, en primer lugar los epitenocitos ymás tarde los endotenocitos, invaden la sutura ytambién elaboran fibras de colágeno de tipo I. Seforma una neovascularización y, alrededor de la12.a semana, las fibras de colágeno están bien orien-tadas y maduras [22].Ambos modos de cicatrización se distinguen sobre

todo por el origen de los fibroblastos: extratendinosopara uno e intratendinoso para el otro.

Factores que influyen en la cicatrización

Es preciso conocerlos con el fin de privilegiar lastécnicas quirúrgicas y de rehabilitación que favorezcanla cicatrización intrínseca.

“ Para recordar

Clasificación de Verdan y Michon.Zona 1: terminación del FPZona 2: conducto digitalZona 3: palma de la manoZona 4: trayecto del túnel carpianoZona 5: unión musculotendinosa

“ Punto importante

La nutrición tendinosa tiene un origen doble,vascular y sinovial, y su distribución varía enfunción de las zonas anatómicas.


La cicatrización extrínseca y la cicatrizaciónintrínseca se desarrollan de manera simultánea,pero el modo extrínseco es el que predominaespontáneamente.

Rehabilitación de las lesiones tendinosas traumáticas de la mano ¶ E – 26-220-A-10


Hay que recordar que [3]:• una lesión del tendón y de su vaina, o el desarrollo

de una isquemia debido al traumatismo inicial o a lareparación quirúrgica, disminuye las capacidades dereparación autónoma del tendón y favorece el pro-ceso extrínseco;

• una ruptura de la vaina sinovial permite la irrupcióndel tejido de granulación y de los tenocitos de lostejidos adyacentes en la zona de la lesión, favore-ciendo de este modo la formación de adherencias;

• la inmovilización del tendón lesionado modifica laestructura biológica del mismo y provoca su atrofia,facilitando la colonización fibroblástica externa. Porel contrario, a distancia de la fase inflamatoria inicial,la movilización repetida de la lesión estimula laproliferación de los tenocitos [23] y el modelado de lacicatriz, lo que favorece el deslizamiento de la zonade sutura [3, 24]. En distintos estudios se ha demos-trado el efecto positivo de la movilización tendinosasobre la calidad y la rapidez de la cicatrización, tantoen el animal [25-27] como en la clínica [28].

Perspectivas terapéuticas

Perspectivas respecto a los factores físicos.• Con el propósito de reducir la formación de adheren-

cias, se estudiaron numerosos agentes de desliza-miento depositados alrededor de la sutura. Laspelículas de silicona, de polietileno o de politetrafluo-retileno expandido se han revelado más bien nefastasal perturbar la cicatrización y comportarse comocuerpos extraños. Existe también un gel de proteoglu-cano absorbible que, dispuesto alrededor de la sutura,permite aislarla y lubricarla. Para algunos autores, losresultados clínicos son interesantes [29, 30], pero paraotros carecen de interés [31, 32].

• Las técnicas de estimulación externa con ultrasoni-dos [33, 34] o campos electromagnéticos [35, 36] tambiénarrojan resultados contradictorios.

• En un trabajo experimental de Fujita [37] se demostróque una corriente eléctrica continua de bajo amperajeejercería un efecto positivo sobre la cicatrizacióntendinosa a partir de la estimulación de la síntesis delcolágeno.Perspectivas respecto a los factores químicos. Los

antiinflamatorios por vía oral o local [38-40] han arrojadoalgunos resultados experimentales interesantes, pero aúnno se han demostrado en el ser humano medianteestudios controlados. Varios trabajos en el animal [41, 42]

revelan que la aplicación local de ácido hialurónicomejoraría la calidad de la cicatrización tendinosa ylimitaría la formación de adherencias. Sin embargo, estemétodo no se mostró eficaz en el estudio controlado deHadberg [43].

Perspectivas respecto a los factores biológicos y ala terapia génica. Es indudable que los mayores avan-ces se esperan en este campo. La investigación se dirigeahora hacia la exploración de la función de algunassustancias bioquímicas, sobre todo de los factores decrecimiento (factor de crecimiento transformante[TGF]-b) o de las citocinas (factor de crecimiento tipoinsulina [IGF]-1) en la regeneración de los tendones [44,

45]. A lo largo de la cicatrización, los más activosinicialmente son los epitenocitos y las células de lavaina sinovial, mientras que los endotenocitos aparecende forma tardía. Ahora bien, mediante cultivos decélulas tendinosas del perro, Fujita [46] ha probado queel colágeno elaborado por los endotenocitos produceuna cicatrización de mejor calidad que la de los epite-nocitos de la vaina sinovial. Asimismo, algunos equiposinvestigan la posible utilidad de la terapia génica en estecampo [47, 48]. Cabe esperar la posibilidad de detectar eldesarrollo de los elementos celulares más activos.

Principios quirúrgicosde las reparaciones tendinosas

Hasta mediados de los años sesenta, las suturasprimarias iban seguidas de inmovilización, pero losresultados eran generalmente malos. Por eso se reco-mendaba no reparar de entrada una lesión de losflexores en el surco digital, sino más bien efectuar unacirugía secundaria mediante injerto [49]. La movilizaciónpasiva permitió mejorar de forma espectacular losresultados funcionales de las suturas primarias. Desdeentonces, las técnicas quirúrgicas y de rehabilitaciónhan avanzado de manera conjunta, permitiendo unamovilización precoz y cada vez mayor en términos derecorrido y de tensión del tendón suturado. Sinembargo, es una intervención difícil, sobre todo en lazona 2, ya que la reparación se realiza en un túnelosteofibroso inextensible, donde la menor adherenciapone en peligro el resultado, y también en un tendónmal vascularizado, es decir, más expuesto a las rupturasque el de las otras zonas. La reparación debe respondera principios estrictos [50]: ha de ser lo menos agresivaposible, los extremos tendinosos se deben manipularcon precaución y con instrumentos adecuados, lahemostasia ha de ser perfecta, la sutura tendinosa nodebe ser isquemiante y debe tener la mejor relaciónentre solidez y volumen.

Suturas

Sutura del tendón

Se han descrito numerosas suturas. Entre ellas haydos muy empleadas:• el punto de Tsuge [51] consiste en un punto central de

dos hebras sobre un bucle a cada lado de la sección.Aunque simple y rápida de hacer, es frágil y nopermite la movilización activa inmediata. En estesentido, según los trabajos de Schuind [52], la flexiónactiva de un dedo exige una fuerza de tracción de35 N. Además, es preciso mencionar que estas medi-ciones, efectuadas en la muñeca con motivo deintervenciones por un síndrome del túnel carpiano,no tienen en cuenta la resistencia creada por la suturay el edema postoperatorio;

• el de Kirchmayr-Kessler es un punto en marco que seapoya sobre dos bucles. Sus numerosas variantes(Tajima, Strickland, Kleinert) son más sólidas (rupturaentre 14-29 N según los estudios) [53, 54], pero todavíademasiado frágiles como para permitir una moviliza-ción activa inmediata, a menos que ésta se efectúecon suma prudencia.Estos puntos se completan con una sutura continua

epitendinosa que empareja la tenorrafia, se opone a lainvasión por el tejido conjuntivo adyacente y, sobretodo, refuerza la resistencia mecánica de lareparación [55].

La tendencia actual es la sutura central con cuatro,seis e incluso ocho hebras. Ésta se completa siempre conuna sutura continua, cuya resistencia a la ruptura es deunos 60 N [53, 54, 56, 57], lo cual hace posible la inmovi-lización activa inmediata [5, 55].

Silfverskiöld [58] usa una sutura continua epitendinosaa la manera de un punto de cruz (cross-stitch), que antela tracción se comporta como un dedil japonés. Se hacalculado que su resistencia a la ruptura es de 66 N.

Con el fin de limitar el volumen de la reparación sindejar de aumentar la solidez, algunos equipos decidieronemplear sistemas metálicos. La dificultad consiste enllegar a alojar un cuerpo extraño dentro de un tendónsin alterar la capacidad de deslizamiento de éste, sobretodo durante el paso por las poleas. El nuevo sistemaTenofix es muy prometedor, en especial en la zona2 [59], pues conciliaría mejor la solidez, la colocaciónatraumática y el volumen.



En las lesiones de la zona 1, donde sólo está afectadoel FP, el muñón distal suele ser demasiado corto comopara permitir una sutura clásica sólida. En este caso seusa la técnica del pull-out. Consiste en suturar sólida-mente la parte proximal con un lazo [60, 61] o unafijación con ancla [62-64] o barb-wire [65], y hacer salir elhilo o el alambre por la punta del dedo. El hilo sebloquea entonces con un botón o un plomo de pescasobre la uña o la pulpa digital. Así, la fuerza de tracciónse transmite directamente desde la parte proximal deltendón hasta el bloqueo externo, eludiendo la zona desección. Este montaje es muy sólido y permite unamovilización activa inmediata sin riesgo.

Sutura de la vaina

Sería útil para restaurar el efecto de bomba sinovial,que favorece la cicatrización. Sin embargo, el beneficioefectivo de este procedimiento no ha sido demostrado.La conducta quirúrgica actual es reparar la vaina sólocuando la lesión se preste a ello, pero no hacerlo enpresencia de un daño considerable que requeriría dema-siado material de sutura. Para reemplazar la vaina sehan probado también diferentes materiales autogénicoso sintéticos, pero hasta ahora ninguno ha conseguidodemostrar su utilidad real.

Injertos [5, 66]

La realización de entrada de injertos de urgencia y enun solo tiempo, que para algunas zonas se recomenda-ban en lugar de la sutura simple, se han dejado deemplear. Ahora sólo se indican los injertos de necesidaden algunos casos difíciles. De manera excepcional, elinjerto puede efectuarse en una etapa si las poleas estánintactas y si los tejidos adyacentes son de buena calidad,es decir, en los grados 1 y 2 de la aún vigente clasifica-ción de Boyes [67]. Cuando la fibrosis cicatrizal, lareconstrucción de las poleas o las intervenciones ante-riores (grados 3-5 de Boyes) imponen un injerto en dostiempos, el método de Hunter [68] se usa de manera casiunánime.• En el primer tiempo quirúrgico se prepara el trayecto

del futuro injerto, se reconstruyen las poleas quefaltan y se efectúa la sutura proximal del injerto, engeneral el palmar menor que se deja en espera [69], ypor último se coloca en el trayecto tendinoso unavarilla de Hunter, que es una especie de tendónartificial provisional de elastómero de silicona. Suextremo se fija a la punta del dedo y su parte proxi-mal se deja libre a la altura de la muñeca.

• Entre los dos tiempos, la varilla se rodea progresiva-mente de un tejido cicatrizal liso y continuo, creandouna neovaina serosa muy útil para el deslizamientoulterior del tendón. Las poleas fibrosas y la suturatendinosa proximal cicatrizan, mientras que la reha-bilitación mantiene la flexibilidad de la cadena digitaly moviliza la varilla de Hunter en su trayecto, lo cualfacilita la formación de la neovaina.

• Durante el segundo tiempo quirúrgico, que se efectúaa los 2 meses, se lleva el injerto hacia el trayectopreparado por la varilla de silicona, a la que sustituye,y se amarra sólidamente al extremo distal.

La varilla de Hunter se comporta como una verdaderaprótesis activa [70]. Después de una fijación proximal ydistal sólida, sólo se practica el primer tiempo. Lavarilla, que de ese modo permite la flexión activa deldedo, se deja en su lugar mientras funcione. En caso denecesidad, en general por ruptura, se practica el segundotiempo.

RehabilitaciónEn este apartado sólo se analizará la rehabilitación de

las suturas, mientras que la de los injertos se estudiarájunto con las complicaciones, de las que representan laindicación principal. El objetivo es lograr una cicatriza-ción tendinosa sólida y libre de adherencias al final del2.° mes.

Existen diferentes métodos de rehabilitación y cadauno tiene sus propias indicaciones (Cuadro I).

Inmovilización

Este protocolo sólo se emplea en los casos en que elpaciente no puede participar en las otras técnicas derehabilitación: niño de corta edad, enfermo psiquiátrico,carencia de una infraestructura apta para larehabilitación.

La muñeca se inmoviliza en semiflexión y las MF enflexión a 60°, mientras que las IF se colocan en exten-sión casi total. Esto permite mantener los tendonesflexores en posición de relajación, o sea, protegidos, yevitar la rigidez de las IF en flexión. Las prótesis se dejandurante 4 semanas y, a continuación, comienza lamovilización pasiva y activa.

Los resultados suelen ser insuficientes, porque duranteel período de inmovilización se forman adherencias quea menudo requieren una tenólisis secundaria.

Movilización

Principios

Los objetivos son movilizar el tendón suturado sobrelas estructuras anatómicas fijas que lo rodean y movili-zar un tendón sobre otro.


La tendencia actual es la sutura central con variashebras, reforzada con una sutura continuaepitendinosa, lo cual, gracias a sus cualidadesmecánicas, permite una movilización activa cadavez más precoz.

Cuadro I.Indicaciones principales de los protocolos de rehabilitación.

Tipo derehabilitación

Indicaciones

Inmovilización Niños de muy corta edad, enfermos psi-quiátricos, carencia de una infraestructurade rehabilitación

Movilización pa-siva de tipo Duran

Niños de 3-7 años, pacientes que cooperanpoco, lesiones complejas: lesiones asocia-das de los extensores, fracturas digitales,grandes daños tisulares

Movilizaciónactiva-pasiva detipo Kleinert

Niños de más de 7 años y adultos, pacien-tes que cooperan, lesiones simples, equipode rehabilitación con experiencia

Movilizaciónactiva precoz(MAP)

Niños de más de 7 años y adultos, pacien-tes que cooperan, lesiones simples, equipode rehabilitación con experiencia. Suturatendinosa sólida, dedo flexible


Los injertos se reservan para los fracasos de lassuturas primarias. La técnica de Hunter en dostiempos se usa de forma unánime.



Desde los trabajos de Gelbermann [25, 71], de Kubo-ta [26] y de Strickland [28], la movilización postoperatoriaprecoz demostró ser mejor que la inmovilización posto-peratoria en términos de calidad de la cicatrizacióntendinosa, de recuperación del recorrido y de disminu-ción de las adherencias. Además, los cirujanos hancreado técnicas de sutura tendinosa cada vez mássólidas, con el objetivo de permitir que los médicosrehabilitadores trabajen sobre el tendón reparado lo máspronto posible. Sin embargo, la forma de movilización(pasiva o activa) y su graduación (intensidad de latensión del tendón) son aún imprecisas, a pesar de losnumerosos estudios in vitro e in vivo [72]. Por eso, laselección de las prótesis y de la técnica de rehabilitaciónno es un procedimiento fijo. Se basa en el conocimientode la técnica quirúrgica empleada y en la experienciadel equipo de rehabilitación.

Recorrido tendinoso. La lógica indica que, cuantomayor es el desplazamiento, menos adherencias seforman. También resulta lógico pensar que la moviliza-ción activa genera un recorrido mayor que la moviliza-ción pasiva. Los estudios no han permitido hasta ahoraprecisar el valor exacto a partir del cual el desplaza-miento resulta eficaz. Duran y Houser [73] estimaronque, para evitar la formación de adherencias, hacía faltaun desplazamiento intrasinovial de 3 mm del tendónreparado, mientras que Gelbermann [25] observó en elperro que un desplazamiento de 1,7 mm era suficiente.De todos modos, hay que tener en cuenta que la movi-lización de un tendón suturado, que ha perdido unaparte de sus capacidades de desplazamiento, genera unrecorrido claramente menor al que se obtiene en untendón sano.

Fuerzas de tensión. En los modelos animales, Sil-va [74] y Boyer [75] han demostrado que una tensión levede más o menos 5 N, asociada a movilización, mejorabala calidad de la cicatrización. El aumento de la tensiónno parece acelerar la cicatrización, sino que, al contra-rio, facilita la separación de los bordes de la sutura (gappara los anglosajones) y aumenta el riesgo de ruptura.

Protocolos

De forma esquemática, se pueden considerar tres tiposde protocolos:• la movilización pasiva (Duran);• la movilización activa-pasiva (Kleinert);• la movilización activa precoz.Movilización pasiva o método de Duran. Descrito porDuran y Houser, consiste en una movilización tendinosaprecoz y puramente pasiva [73]. La mano se coloca enuna ortesis que mantiene la muñeca a 30° de flexión,

las MF a 60° de flexión y las IF en extensión (Fig. 2A).Dos veces al día se moviliza la cadena digital de manerapasiva y global, pero también con disociación de la IFDy de la IFP, para obtener una movilización de los dosflexores en su vaina, pero también el deslizamiento deuno sobre otro (Fig. 2C, D). Durante la noche, los dedosse disponen en flexión con una banda elástica con el finde prevenir la contracción activa incontrolada de losflexores (Fig. 2B). La flexión activa se inicia al cabo de45 días, fecha en la que se suprime la ortesis.

Esta técnica se adapta especialmente para los niños de3-7 años y los pacientes que cooperan poco, así comopara las lesiones complejas: lesiones acompañantes delos extensores, fracturas digitales, daño tisular conside-rable, lesiones tendinosas múltiples, déficit neurológico.

Movilización activa-pasiva o método de Kleinert.Esta técnica, difundida por Kleinert en 1973 [76], fue laprimera en promover la movilización pasiva postopera-toria inmediata. Con la experiencia y el desarrollo denuevos materiales para la confección de las ortesis, latécnica original pudo mejorarse de forma progresiva(Cuadros II, III) [77]. Aquí se expondrá el método modi-ficado. La mano se acomoda en una ortesis de materialtermomoldeable que inmoviliza la muñeca a 30° deflexión y, con un accesorio, se prolonga a la cara dorsalde las primeras falanges con el fin de limitar la exten-sión de las MF a -60°. Sobre la uña o los dedos lesiona-dos se fija un elástico, después se pasa por una polea dereflexión situada en la palma de la mano y, por último,se amarra al borde radial de la ortesis [78]. En reposo, eldedo se dispone en flexión por la tracción del elástico.El paciente debe efectuar una extensión activa del dedoy después relajar la contracción de los extensores(Fig. 3A, B).

Por sinergia antagonista, la extensión provoca unainhibición del flexor y, en el momento de la relajacióndel extensor, el elástico flexiona el dedo de inmediato.Durante el ciclo extensión activa-flexión pasiva, lasutura tendinosa se ha movilizado de manera pasiva ysin correr riesgos de tracción gracias a la posición enflexión de la muñeca y al tope de las MF.

Es fundamental que ese movimiento se efectúe variasveces al día y que cada vez se obtenga la extensiónactiva completa de las IF. Sin embargo, en los 10-15 díassiguientes a la intervención, la extensión activa suele serincompleta a causa del dolor y del edema. Además, debeser completada con la extensión pasiva. Esta maniobraes fundamental si se quiere evitar la rigidez de las IF enflexión.

La ortesis se quita durante la sesión de rehabilitación,y la muñeca se moviliza en flexión-extensión con elobjetivo de reproducir el efecto de tenodesis natural delos flexores (Fig. 4).

Esta maniobra, descrita por Cooney [79], permitemovilizar la sutura. Según las mediciones deSchuind [52], la fuerza tendinosa en tracción es dealrededor de 1-6 N con esta maniobra, lo que quieredecir que cualquier tipo de sutura la puede soportar desobra. La muñeca se rectifica a los 21 días. El elástico seretira a los 30 días y se indica flexión activa sin resis-tencia. La ortesis de protección, con la muñeca recta y


La inmovilización, aunque induce adherencias, sesigue realizando debido a las contraindicacionesde la movilización precoz.


La excelencia de los resultados obtenidos con lamovilización activa precoz no debe hacer olvidarque las rupturas acarrean consecuencias muchomás graves que las adherencias.


El método de Duran se mantiene vigente para loscasos difíciles en los que la movilización activa osemiactiva no se puede indicar.

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las MF limitadas a -60° de flexión, se mantiene hasta los45 días. La flexión contra resistencia no debe iniciarseantes de 2 meses.

Para las lesiones del FLP se aplican los mismos prin-cipios, adaptando la prótesis a la función de oposicióndel dedo. La primera comisura se mantiene abierta conun avance del primer metacarpiano, y la MF se inmovi-liza en extensión. El elástico se pasa por una poleasituada en la cabeza del 5.° metacarpiano.

El peligro del método de Kleinert es el desarrollo deun «dedo en gancho» a causa de un elástico demasiado

estirado que impide la extensión completa de las IF, oen un paciente mal controlado o que no coopera.

La técnica de Kleinert tiene sus límites: las lesionesdel sistema extensor, los grandes deterioros tendinosos,los niños menores de 7 años, la carencia de un equipode rehabilitación entrenado y los déficit neurológicos.

Movilización activa precoz. El primer protocolo demovilización activa fue publicado en 1989 por Small [80]

a partir de una serie de 138 suturas en zona 2. Tambiénse conoce como protocolo de Belfast. Los autoreslograron un 77% de resultados buenos y excelentessegún los criterios de la American Society for Surgery ofthe Hand (ASSH) y un 9,1% de rupturas o distensiones.Este porcentaje de fracasos es claramente superior al delas series que atañen a las movilizaciones pasivas, peroes preciso señalar que las suturas eran de tipo conven-cional (Tsuge o Kessler-Masson) y sin refuerzo. Despuésde esta publicación princeps, varios autores [58, 81-84]

lograron con suturas más sólidas un 80-95% de resulta-dos buenos y excelentes y un 2-6% de rupturas.

Cada equipo usa su propia técnica de rehabilitación,ya que no existe ningún protocolo estandarizado ymucho menos validado. En lo que se refiere a la ortesisde rehabilitación, se ha establecido un consenso rela-tivo. La misma inmoviliza la muñeca a 20° de flexión

Figura 2. Rehabilitación pasiva con ortesis tipo Duran.A. Ortesis de Duran.B. Cofia de flexión para protección nocturna.C. Movilización de la interfalángica distal (flexor profundo).D. Movilización de la interfalángica proximal (flexor superficial).

Cuadro II.Protocolo de movilización activa-pasiva de tipo Kleinertmodificada.

Semanas 1 2 3 4 5 6

Extensión pasiva × ×

Extensión activa × × × × × ×

Flexión pasiva × × × ×

Flexión activa × × ×

Movilización de la muñeca × × × × × ×

Cuadro III.Aparatos del protocolo de Kleinert modificado.

Semanas 1 2 3 4 5 6

Ortesis con la muñeca enflexión

× × ×

Ortesis con la muñeca enposición neutra

× × ×

Elásticos × × × ×


En la técnica de Kleinert, el desarrollo de un dedoen gancho siempre es iatrogénico.



(recta para algunos), las MF a 60-70° de flexión y las IFen extensión. La combinación entre flexión de lamuñeca y flexión de las MF provoca una relajación queprotege la sutura. Durante la noche, y entre las sesionesde rehabilitación, los dedos se mantienen en extensióno en flexión (según el equipo de rehabilitación de quese trate) con un sistema de elásticos o bandas. Alrespecto, algunos consideran que, para evitar el desarro-llo de una rigidez en flexión, las IF deben mantenerseen extensión en la ortesis. Otros, al igual que los autoresde este artículo, estiman que para evitar el riesgo detracción incontrolada, las cadenas digitales se debenflexionar durante los períodos de reposo, en la medidaen que varias sesiones diarias de movilización permitenprevenir el desarrollo de posiciones defectuosas.

La movilización activa suele comenzar 2-3 días des-pués de la intervención con dos condiciones:• estar seguro de que el tipo de sutura sea apto para

resistir esa fuerza mecánica;• que el dedo sea lo suficientemente flexible como para

no necesitar una contracción demasiado potente.Este método no se improvisa, sino que se programa

desde la intervención quirúrgica. El trabajo activo de losflexores es mínimo al principio para estimular la flexióndel dedo y se completa en modo pasivo con ayuda delterapeuta, a razón de cinco a diez movimientos ejecuta-dos cuatro o cinco veces por día (Fig. 5).

Todos los autores insisten en la utilidad del trabajodisociado FP-FS mediante la flexión alternativa de la IFPy la IFD, con el objetivo de evitar la adherencia entreambos tendones. La flexión digital debe ser completaalrededor de la 5.a semana.

Otra técnica de movilización activa precoz, creada porel equipo de Strickland [85], consiste en flexionar demanera pasiva todos los dedos y en pedirle al paciente

que ejerza una fuerza de flexión apenas suficiente paramantener esta posición. Es la técnica de colocar-mantener (place and hold) (Fig. 6).

La contracción postural para mantener los dedos enflexión es mínima. Por tanto, se trata de una técnicasegura, si bien es cierto que el desplazamiento de lasutura es más reducido que con un trabajo dinámico.Con el fin de ampliar el desplazamiento, la contracciónpostural se efectúa con la muñeca a 30° de extensión,para así poder aprovechar el efecto de tenodesis. Estatécnica se conoce con el nombre de «método deIndiana» [86].

Todos los equipos de rehabilitación asocian elementosde cada uno de los protocolos, en grados variables segúnlas escuelas. Todos los protocolos de movilización activaprecoz incluyen fases de movilización pasiva de lascadenas digitales.

La mayor parte de las series publicadas atañe a lassecciones tendinosas francas en zona 2 sin lesionesasociadas. Las indicaciones de los autores para la movi-lización activa precoz son sensiblemente distintas. En lazona 2 prefieren esperar 15 días para iniciar el trabajoactivo, ya que esta zona es conocida por su escasavascularización y la lentitud de la cicatrización, respon-sables de un riesgo considerable de ruptura precoz.Además, ese intervalo nos permite mantener a distanciadel edema postraumático y posquirúrgico, que aumentala resistencia al deslizamiento del tendón, y alejarnosdel período crítico de fragilización postoperatoria. Enesta fase se utiliza el método de Kleinert modificado, talcomo se describió anteriormente, y se le asocia unamovilización tendinosa aprovechando el efecto detenodesis producido por la extensión y la flexiónpasivas alternativas de la muñeca. Hacia el 15.° día se

Figura 3. Método de Kleinert.A. Extensión activa.B. Flexión pasiva.

Figura 4.A, B. Movilización de la sutura gracias al efecto de tenodesisnatural de los flexores durante la flexión-extensión de la muñeca.

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utiliza la maniobra de «colocar-mantener» con lamuñeca en extensión, y a la 3.a semana se inicia eltrabajo dinámico.

Sin embargo, este protocolo se adapta también a laevolución. Si el dedo es muy flexible y el recorrido deltendón considerable, se debe ser muy prudente en loque se refiere al trabajo activo. Se usa la técnica demovilización activa asistida hasta la 5.a semana, pueseso significa que la cicatrización es básicamente intrín-seca, sin adherencia, y en consecuencia lenta y frágildurante mucho tiempo. En cambio, si se advierte unalimitación del recorrido, se anticipa el trabajo activoporque dicha limitación indica la formación de adhe-rencias a causa del predominio de la cicatrizaciónextrínseca.

La posición de la sutura y la magnitud de las lesionesson otros factores determinantes del programa que sedebe seguir. Frente a una lesión compleja de la muñeca,en la que están presentes todos los elementos quegeneran adherencias, el trabajo activo se inicia muypronto y siempre después de haberse asegurado respectoa la resistencia de la sutura.

Así pues, la rehabilitación se regula en función de laevolución. Por este motivo, los autores creen que debedesarrollarse en un ámbito especializado.

Lesión de las poleas. La reconstrucción de una polease debe proteger por lo menos durante 45 días, ya queel trabajo prematuro a través de los flexores causadistensión o ruptura. Dicha protección se efectúaaplicando anillos flexibles de cuero o cintas autoadhesi-vas sobre la polea reparada. La flexión digital conaplicación de fuerza debe hacerse de forma progresivahasta 90 días después de la intervención.

Complicaciones

Adherencias. A pesar de los progresos de la repara-ción primaria y de la rehabilitación, determinadonúmero de pacientes evoluciona de manera desfavorabley desarrolla adherencias peritendinosas que provocanun defecto de deslizamiento. El dedo no puede flexio-narse ni extenderse por completo. Esta complicación seobserva muy a menudo en los tendones más dañados yen un terreno tisular desfavorable, pero también enalgunos pacientes que desarrollan tejido fibroso más queotros. Las circunstancias de la cicatrización no son lasmismas, y Hunter lo señaló distinguiendo dos poblacio-nes: low scar formation y high scar formation. Cuando sehan agotado todos los recursos de la rehabilitación y latroficidad digital es satisfactoria, es decir, en el 3.er-4.° mes [87], se efectúa una tenólisis secundaria. Elprocedimiento se realiza preferentemente con un blo-queo sensitivo, de manera que, durante la intervención,el paciente pueda contraer los flexores para controlar elmovimiento tendinoso.

Figura 5. Trabajo disociado del flexorsuperficial y del flexor profundo.A, B. Flexor profundo.C, D. Flexor superficial.

Figura 6. Técnica de colocar-mantener.


No existe ningún protocolo estandarizado sobrela movilización activa precoz. Este método no seimprovisa, sino que se programa en el momentode la reparación quirúrgica y después se adapta ala evolución.



La rehabilitación postoperatoria a partir de las48 horas es una condición fundamental para lograr unbuen resultado. Sin embargo, en general se enfrenta alproblema del dolor, un factor que genera nuevas adhe-rencias por falta de movilización eficaz y de algodistro-fia (síndrome doloroso regional complejo). Combatir eldolor es un prerrequisito de la rehabilitación y seconsigue manteniendo durante 3-4 días la anestesiaperidural cervical, colocando un catéter al final de laintervención cerca de los troncos nerviosos de los dedossometidos a tenólisis o usando analgésicos mayores.

Dada la fragilidad de los tendones, se deben relajarcon una ortesis que coloque la muñeca y las MF a 30°de flexión durante 3-4 semanas. Las poleas también sedeben proteger si han sido reconstruidas.

Lo esencial de la rehabilitación depende de un trabajoactivo de la flexión-extensión en toda la amplitudlograda con el bloqueo. Sin embargo, los dolores resi-duales de los músculos flexores débiles o la aprensióndel paciente son factores que impiden alcanzar talamplitud de entrada. En los primeros días es precisoprestar una asistencia pasiva, manual o con artromotor.La estimulación eléctrica constituye otra ayuda intere-sante, sobre todo para completar la flexión. Comoseñala Foucher [88], resulta útil terminar la sesión conuna flexión activa e inmovilizar después los dedos enesta posición hasta la sesión siguiente. Si durante la fasede reposo se organizan algunas adherencias, éstas sesoltarán tras el primer movimiento en extensión activaasistida. La movilización se practica alternativamente deforma global por flexión completa de toda la cadenadigital, y de manera disociada por flexiones alternativasIFP-IFD para obtener la independencia de FS-FP. Laaparición de un efecto de tenodesis es indicio de lareorganización de adherencias (Fig. 7A, B). Éstas seliberan con una ortesis que inmovilice la muñeca enextensión y provocando una abertura digital con lámi-nas (Fig. 7C). La tenólisis fragiliza los tendones debidoa la desvascularización que ocasiona. Tampoco se debenhacer maniobras forzadas antes de 60 días.

Rupturas. Son una amenaza permanente durante larehabilitación, pero ocurren con más frecuencia enalgunos períodos: alrededor del 10.° día, cuando lafragilización de los tendones por desvascularización esmayor, a los 21-30 días, fecha de la reanudación deltrabajo activo, y alrededor de los 60 días al reanudarselas flexiones contra resistencia. Las rupturas se producenpor una tensión mecánica demasiado intensa de lasutura (rehabilitación mal conducida, reanudaciónprematura de las prensiones con fuerza) o por undefecto de cicatrización tendinosa por desvasculariza-ción, elongación del callo o sepsis.

Si la ruptura es puramente mecánica en un terrenotisular sano, se puede practicar una nueva suturadirecta, y la rehabilitación se mantiene idéntica a la delas tenorrafias primarias. En cambio, si el estado de lostejidos es menos favorable, la reparación secundariarequiere un injerto de tendón, por lo general en dos

tiempos, según la técnica de Hunter [68]. La varillaprotésica se deja en su sitio durante 3 meses, durante loscuales el dedo se moviliza de manera pasiva 2-3 veces aldía. Si las poleas han sido reconstruidas, deben prote-gerse con anillos flexibles. Después de la cicatrizacióncutánea, el dedo operado se automoviliza gracias a lacolocación en sindactilia con un dedo sano adyacente.El segundo tiempo implica la existencia de un dedoperfectamente flexible no inflamado. La sutura distaltransósea es sólida de entrada y la proximal también loes si se efectuó en el primer tiempo [69]. La rehabilita-ción puede activarse entonces de inmediato y sinresistencia durante los primeros 60 días. Si la suturaproximal se realizó en el segundo tiempo, se indica latécnica mixta de Kleinert-Duran.

La rehabilitación de las reparaciones de los tendonesflexores no es unívoca y no debe limitarse a un proto-colo fijo [89, 90]. Hay que tener en cuenta numerososfactores: el tipo de lesión, la calidad de la reparación, laevolución clínica, las características del paciente y laexperiencia del equipo de rehabilitación.

Evaluación de los resultadosExisten numerosos sistemas de evaluación, pero

ninguno de ellos se ha impuesto realmente. Esto indicala dificultad para poner de manifiesto de manera simpley reproducible la función de los flexores. Aquí sólo sepresentarán los métodos más empleados o aquéllos que,en opinión de los autores, serían más aptos para laevaluación.

Clasificación de la Sociedad Estadounidensede Cirugía de la Mano [91]

Medición

Consiste en definir la movilidad activa total (totalactive motion: TAM) del dedo lesionado. En la práctica,la TAM es la suma de las flexiones activas de las tresarticulaciones, MF, IFP e IFD, menos la suma de losdéficit de extensión activa de las mismas.

TAM = flexión activa digital (MF + IFP + IFD) - déficitde extensión activa digital (MF + IFP + IFD)

Clasificación (Cuadro IV)

Esta TAM se compara con la TAM del dedo sanocontralateral expresada en porcentaje (TAM del dedolesionado/TAM del dedo sano = %) y se clasifica encuatro niveles.

Método de Strickland

Medición

La flexión de la MF no se tiene en cuenta con razón,porque básicamente obedece a la acción de los músculosintrínsecos. El cálculo corresponde a la suma de lasflexiones activas IFP + IFD (normalmente cercana a175°), menos el déficit de extensión de esas dos articu-laciones. Se trata de la TAM interfalángica.

Figura 7.A, B. Efecto de tenodesis patológico.C. Ortesis de corrección.



Clasificación (Cuadros V,VI)

En 1980, Strickland y Glogovac clasificaron susresultados en cuatro estadios [28]. En 1985, al considerarque esta clasificación era muy rígida, Strickland estable-ció otra más flexible [92]. Sin embargo, muchos autoressiguen publicando sus resultados del modo anterior. Portanto, al leer los trabajos es importante conocer quéversión se empleó. En los dos métodos, la puntuaciónen cuatro niveles se expresa en grados y en porcentajerespecto a 175° (TAM IFP + IFD/175° = %).

Método de Lister

Descrito inicialmente por Kleinert, y retomado porLister [93], también se conoce como método de Louisvi-lle. Asocia la medida de la distancia entre la pulpadigital y el pliegue palmar distal (distancia pulpopalmar:DPP) en flexión activa, y la suma de los déficit deextensión activa de las tres articulaciones digitales. Laclasificación se efectúa en cuatro estadios (Cuadro VII).

Método de Romain-Allieu [94]

Este método fue desarrollado para responder a losresultados de las reparaciones del sistema tendinosoextrínseco en su conjunto, flexor o extensor, sea cual

sea el nivel de la lesión y teniendo en cuenta los efectosde tenodesis por la colocación de la muñeca.

Método de cálculo

• Medida de la DPP en flexión activa, muñeca recta, MFinmovilizadas a 90° de flexión.

• Medida angular del déficit de extensión pasiva MF +IFP + IFD, muñeca a 45° de extensión.

Clasificación (Cuadro VIII)

El resultado se clasifica en cuatro estadios. En laslesiones de la zona 2, el déficit de extensión sólo afectaa dos articulaciones (IFD e IFP) y obedece a una adhe-rencia en el conducto digital o a una rigidez articular enflexión, a menudo asociadas. Este déficit no varía con laextensión de la muñeca. En cambio, en las lesiones másproximales, el déficit de extensión se reparte en las tresarticulaciones digitales y sólo se pone de manifiesto conla extensión de la muñeca, lo cual no incide demasiadodesde el punto de vista funcional. En otros términos,una rigidez en flexión a 30° de la IFP es más perjudicialque un efecto de tenodesis a 10° de las tres articulacio-nes digitales. Así pues, sería lógico ponderar la gravedaddel déficit de extensión en función del sitio de la lesión,es decir, entre la zona 2 y las otras zonas.

Cuadro IV.Evaluación de los resultados de las reparaciones de los tendones flexores. Clasificación de la Sociedad Estadounidense de Cirugía de laMano.

Excelente Bueno Regular Malo

TAM dedo lesionado/TAM contrala-teral

100% 75-99% 50-74% <50%

TAM: total active motion.

Cuadro V.Evaluación de los resultados de las reparaciones de los tendones flexores. Clasificación de Strickland (primera forma).


TAM IFP + IFD (N: 175°) >150° 125°-149° 90°-124° <90°

Porcentaje de movilidad 85-100% 70-84% 50-69% <50%

TAM: total active motion; IFP: interfalángica proximal; IFD: interfalángica distal.

Cuadro VI.Evaluación de los resultados de las reparaciones de los tendones flexores. Clasificación de Strickland (segunda forma).


TAM IFP + IFD (N: 175°) >132° 88°-131° 45°-87° <45°

Porcentaje de movilidad 75-100% 50-74% 25-49% <25%

TAM: total active motion; IFP: interfalángica proximal; IFD: interfalángica distal.

Cuadro VII.Evaluación de los resultados de las reparaciones de los tendones flexores. Método de Lister.


DPP <1 cm 1-1,5 cm 1,6-3 cm >3 cm

Déficit de extensión 0°-15° 16°-30° 31°-50° >50°

DPP: distancia pulpopalmar.

Cuadro VIII.Evaluación de los resultados de las reparaciones de los tendones flexores. Método de Romain-Allieu.


DPP en todas las zonas ≤1 cm 1-2 cm 2-3 cm >3 cm

Déficit de extensión

Zona 2 <15° 15°-30° 31°-45° >45°

Zonas 3-5 <30° 31°-60° 61°-90° >90°




Estas evaluaciones son puramente analíticas. Sóloaprecian la movilidad, sin tener en cuenta la fuerza o lasoltura. Además, para juzgar con objetividad el resultadofinal de las lesiones tendinosas, es preferible completarla evaluación analítica con otra funcional [95]. La explo-ración funcional del miembro superior que más se usaen Estados Unidos es el Disabilities of the Arm, Shoul-der and Hand (DASH) [96], que consiste en un cuestio-nario de 30 parámetros, cada uno de los cuales se evalúaa partir de cinco niveles de dificultades.

En otro artículo de esta obra se exponen algunasevaluaciones más específicas de la prensión [97]. Entreellas, en opinión de los autores, la más apropiada parael análisis de la función de la mano sería la evaluaciónde 400 puntos [98] con 57 parámetros distribuidos encuatro tipos de pruebas, cada una con una valoración de100 puntos. Estas pruebas analizan de forma sucesiva:• la movilidad de la mano;• la fuerza de prensión;• las prensiones con una sola mano;• las prensiones con ambas manos.

■ Sistema extensorEl sistema extensor se desliza en un espacio reducido

entre la piel y el esqueleto. Es superficial, razón por laque se lesiona con frecuencia a causa de una herida dela cara dorsal de la mano. Si la herida se sitúa a la alturade la MF, hay que recordar la sentencia: «una heridasobre la cara dorsal de la MF indica, a priori, una lesiónarticular». Aunque las reparaciones de los tendonesextensores son más simples que las de los tendonesflexores, sus resultados están condicionados por laslesiones asociadas, cutáneas y óseas, generadoras deadherencias. De forma paradójica, las secuelas funciona-les de tales adherencias obedecen menos a un defectode extensión que a una limitación de la flexión digitalque condiciona la prensión [99].

Reseña anatomofisiológica

Sistema musculotendinoso

Dedos largos

El extensor común de los dedos se origina en elepicóndilo lateral; a continuación se divide en cuatrotendones que pasan bajo el ligamento anular dorsal delcarpo, la única porción intrasinovial, y cada uno divergehacia su dedo respectivo. Durante su paso por debajodel ligamento anular del carpo, los tendones del exten-sor común, así como el tendón del extensor propio delíndice, se agrupan en una sola vaina (4.° comparti-mento), lo cual explica la frecuencia de las lesionespluritendinosas. En el dorso de la mano se unen entresí mediante bandeletas de asociación oblicuas y trans-versales (juncturae tendinum). A la altura de las cabezasmetacarpianas, los tendones son estabilizados sobre estazona convexa por las bandeletas sagitales. A partir de labase del dedo, el tendón se aplana a la manera de unalámina tendinosa. Esta lámina se inserta en la base dela 1.a falange y después se divide en tres bandeletas: unabandeleta mediana que termina en la base de la2.a falange y dos bandeletas laterales que se unen y seinsertan en la base de la falange distal. A lo largo de estetrayecto, la lámina de extensión recibe lateralmenteexpansiones de los interóseos, del lumbrical y delligamento retinacular oblicuo y transverso, formandouna estructura anatómica compleja: la aponeurosis deextensión.

El índice y el quinto dedo tienen un extensor propio,que puede enmascarar una ruptura del tendón común.

Es interesante señalar las singularidades del sistemaextensor en comparación con el sistema flexor:• la porción intrasinovial está limitada a la muñeca;

• sólo existe un tendón extensor por dedo, salvo el 2.°y el 5.° dedo, que tienen su propio extensor;

• el extensor común sólo acciona realmente la exten-sión de la falange proximal;

• la extensión de la 2.a y la 3.a falange puede dependerdel sistema extrínseco o del sistema intrínseco, segúnel grado de flexión de la MF. Si la MF se encuentra enextensión, los extrínsecos están relajados y los intrín-secos en tensión; éstos son los que accionan laextensión de las IF. Por el contrario, si la MF seencuentra en flexión, los intrínsecos están relajados ylos extrínsecos en tensión; éstos son los que básica-mente extienden la 2.a y la 3.a falange. Sin embargo,hay que observar que los lumbricales, gracias a suposición palmar y a su falta de inserción ósea, extien-den las IF en cualquier situación;

• el buen funcionamiento de la extensión requiere unaperfecta isometría entre la bandeleta mediana queextiende la 2.a falange y las bandeletas laterales queextienden la 3.a, la preservación de la capacidad dedeslizamiento de la lámina de extensión en el sentidolongitudinal y transversal, y un buen equilibrio entrelos sistemas intrínseco y extrínseco;

• los cuatro tendones extensores de los dedos largosestán anastomosados entre sí en la zona metacar-piana. Esas bandeletas de asociación impiden, en casode lesión en esa zona, una separación considerableentre el cabo proximal y el cabo distal.

Pulgar

El extensor largo del pulgar nace en la cara posteriordel tercio inferior del cúbito y termina en la base de la2.a falange del pulgar. Recibe expansiones de los múscu-los tenares del pulgar, que por sí solos pueden provocarla extensión de la IF y ser motivo de errores de diagnós-tico. Además, la prueba del extensor largo se realiza ensu función de retropulsión del primer metacarpiano.

El extensor corto se inserta en la base de la1.a falange. Causa la extensión de la MF y la abduccióndel primer dedo.

Vascularización

Antes de las cadenas digitales, la vascularización seefectúa de manera uniforme en todas las caras deltendón y con idéntica distribución en superficie y enprofundidad. Esta riqueza vascular es la que permite unacicatrización rápida y sólida, infinitamente menosexpuesta a las rupturas que los flexores.

En las cadenas digitales, los vasos derivan de la arteriacolateral digital palmar. Forman una red en las carassuperficiales y profundas de la aponeurosis de extensión,aunque con menor nutrición de la cara profunda.

Zonas topográficas

Al igual que para los flexores, Verdan dividió la manoen zonas topográficas. La clasificación fue adoptada porla IFSSH (Fig. 8) y consiste en ocho zonas numeradasdesde la zona distal a la proximal. Se advierte que laszonas impares corresponden a las regiones articulares,las zonas pares a las diáfisis, y que las que correspondenal pulgar van precedidas por la letra T (thumb).


El aparato extensor es complejo debido a lapresencia de dos sistemas complementarios, unoextrínseco y otro intrínseco, que funcionan deforma sinérgica.



Principios de la conducta terapéuticaLa reparación quirúrgica de los tendones extensores

no es sistemática y el tratamiento ortopédico mantienesus propias indicaciones. El tratamiento depende delsitio de la lesión y de su tipo. Al igual que para elsistema flexor, una rehabilitación apropiada se basa enel buen conocimiento del análisis de la lesión (situa-ción, cantidad de tendones afectados, otras lesiones) yde la técnica de reparación, con el fin de evaluar lasposibilidades de extensión de la zona lesionada.

Las técnicas de suturas del sistema extensor sonmenos complejas que las del sistema flexor. En losdedos, el diámetro de los tendones extensores espequeño, su forma es aplanada y no hay paratendón, locual no permite usar las técnicas de suturas reforzadasque se indican para la zona palmar [100]. Además, lacomplejidad del sistema extensor, en especial con lasconexiones entre sistemas intrínseco y extrínseco, hacedifícil la evaluación de la resistencia de las suturas y delos factores que intervienen en el mecanismo decicatrización.

Durante mucho tiempo, las reparaciones se protegíancon una inmovilización de la mano durante 4-6 sema-nas. El postoperatorio podía cursar con adherenciastendinosas y rigideces articulares que comprometían laflexión completa de los dedos. La rehabilitación eralarga y las tenoartrólisis frecuentes. Frente a la calidadde los resultados obtenidos con la movilización precozcontrolada de los flexores, esta técnica fue trasladada alos extensores y algunos le dieron el nombre de «Klei-nert invertida». Yves Allieu, uno de los promotores deeste método, comunicó en 1984 un 84% de resultadosbuenos y excelentes [101]. Después, numerosos trabajosvinieron a confirmar el interés de la movilización pasivaprecoz tras sutura [102-110].

Más recientemente, a expensas de la evolución de larehabilitación de los tendones flexores, se desarrollarontécnicas de movilización activa precoz [111-116]. Lacalidad de los resultados es comparable al método demovilización pasiva, pero con el uso de una tecnologíaortopédica más simple [117].

Sin embargo, la inmovilización se sigue indicando enlas lesiones distales simples y cerradas (zonas 1, 2 y 3),ya que, al contrario que los tendones flexores, laslesiones del sistema extensor en el dorso del dedo noproducen una separación considerable de los extremostendinosos. Además, en estas zonas, el tendón es unalámina fina cuya sutura es frágil y el recorrido reducido.El primer objetivo es preservar la isometría entre las tresbandeletas de extensión. El más mínimo desequilibriocreado por un callo tendinoso demasiado largo ocasio-nará, en ese sistema anatómico complejo, deformacio-nes digitales (en «ojal» o en «cuello de cisne») [118, 119],muy difíciles de tratar siempre.

En las lesiones más proximales, la inmovilización sepuede indicar ante lesiones asociadas que contraindicanla movilización o cuando no es posible contar con lacooperación del paciente.

Tratamiento en funciónde la topografía de la lesión

Lesiones de la cara dorsalde la interfalángica distal (zona 1)

Son con mucho las más frecuentes. Se caracterizanpor una flexión permanente pero reducible de la últimafalange, también conocida como dedo en «martillo».Esta lesión es provocada por un traumatismo axial deldedo en extensión, que puede causar una flexión bruscade la última falange con una avulsión del extensor, ouna hiperextensión de la IFD que, por compresión,produce una fractura de la base de la falange distal.

Se distinguen cuatro tipos de dedo en «martillo» [120]:• tipo 1: ruptura subcutánea del tendón extensor a la

altura de su inserción en la 3.a falange;• tipo 2: avulsión del tendón y desprendimiento de un

fragmento óseo pequeño de la base de la 3.a falange;• tipo 3: arrancamiento de un fragmento óseo de

tamaño considerable, correspondiente a una fracturaarticular de la 3.a falange;

• tipo 4: despegamiento epifisario de la base de la3.a falange en el niño.Si se ignora, esta lesión genera un desequilibrio entre

las bandeletas laterales distendidas y la bandeletamediana, donde se concentra todo el efecto del exten-sor. En la IFP se produce una hiperextensión, que demanera progresiva conduce a una deformación en«cuello de cisne».

El tratamiento de las lesiones abiertas o cerradas,acompañadas de un gran fragmento óseo desplazado, esquirúrgico, y va seguido por inmovilización en exten-sión durante 4-6 semanas. Todas las demás formasrequieren tratamiento ortopédico, que consiste eninmovilización de la IFD en extensión o en hiperexten-sión leve, de manera que los extremos tendinosos rotosentren en contacto entre sí o que se reduzca la fracturaparcial de la base de la 3.a falange. La inmovilización enhiperextensión exagerada es nociva porque provoca unaisquemia cutánea de la cara dorsal de la IFD y, enconsecuencia, es fuente de necrosis. La inmovilizacióndebe ser total durante 6 semanas como mínimo, que esel plazo de la cicatrización tendinosa. Si tras el intervalopersiste un déficit de extensión activa, la ortesis sevuelve a colocar otros 15 días y así de manera sucesivahasta el 3.er mes. Cuando fracasa, debe indicarse trata-miento quirúrgico, ya sea mediante el acortamiento dela bandeleta terminal o la técnica de tenodermodesis deBrooks-Iselin [121].

Las posibilidades de inmovilización de la IFD sonmúltiples: palmar, dorsal, ortesis a medida o comercia-lizada. Se emplea la férula prefabricada de Stack, quetiene un apoyo palmar en la 3.a falange y otro dorsal enla 2.a (Fig. 9). Esta ortesis coloca a la 3.a falange enhiperextensión leve, lo suficiente como para que entrenen contacto los extremos tendinosos y se forme un callofibroso cicatrizal. Existen seis tamaños que suelen

Figura 8. Zonas topográ-ficas de los extensores.


Al contrario que en el caso de los flexores, paraalgunas lesiones de los extensores se puedeindicar tratamiento ortopédico.



permitir encontrar el que mejor se adapta. A falta delmismo, se confecciona a medida con material termo-moldeable delgado.

En la zona 2, el déficit de extensión resulta idénticoal de la zona 1, pero el mecanismo de la lesión es casisiempre una herida tendinosa. El tratamiento es quirúr-gico y le sigue el mismo programa de inmovilizaciónque en la zona 1.

Lesiones de la cara proximalde la interfalángica proximal (zona 3)

La lesión del sistema extensor en la cara dorsal de laIFP consiste en una ruptura del extensor medio, inser-tado en la base de la 2.a falange. Las rupturas subcutá-neas se producen a causa de un golpe directo sobre lacara dorsal de la IFP o por la flexión brusca de éstacontra una fuerza contraria. El tratamiento debe darpreferencia a la cicatrización del callo tendinoso sindistensión, con el fin de evitar un defecto de isometríaentre la bandeleta mediana y las bandeletas laterales, loque indefectiblemente evolucionaría hacia una defor-mación en «ojal». Por desgracia, en las lesiones cerradas,la ruptura de la bandeleta mediana se suele diagnosticarde forma tardía, en el momento en que la deformaciónya se ha producido.

Las lesiones abiertas se tratan de forma quirúrgica, ylas lesiones cerradas sin arrancamiento óseo reciben untratamiento ortopédico. La IFP se inmoviliza en exten-sión estricta durante 3 semanas en ambos casos, y vaseguida de una movilización asistida de la extensióndurante 3 semanas más. La presencia de una fractura esun factor favorecedor de adherencias, por lo que lamovilización debe ser muy precoz, 2-3 días después dela intervención, en la medida en que la estabilidad ósealo permita. Por un período de 4-6 semanas, se colocauna ortesis corta de asistencia de la extensión. Laamplitud de flexión permitida se ajusta a una intensidadcreciente.

El tratamiento ortopédico de las lesiones simplesconsiste en una inmovilización en extensión, que serealiza con un simple manguito moldeado desde la basede la 1.a falange hasta el extremo de la 2.a (Fig. 10). LaMF y la IFD quedan libres. Durante este período, lafalange distal se moviliza en flexión activa y pasiva para

traccionar distalmente la lámina de extensión por lasbandeletas laterales, en la medida en que éstas seencuentren intactas, lo que permite evitar su retraccióny relajar la bandeleta mediana para favorecer su cicatri-zación sin distensión. Después de la tercera semana, secoloca una ortesis de asistencia de la extensión de la IFP,lo que permite la flexión activa y el retorno en exten-sión pasiva. Se usa preferentemente una ortesis digitalcorta, por ejemplo, de tipo ultraliviano modular (ULM)(Fig. 11) o, en su defecto, una ortesis metacarpiana contope de MF y tracción por debajo de la 2.a falange(Fig. 12). La ortesis se mantiene durante 3 semanas.

La complicación de las lesiones de la bandeletamediana es la deformación en «ojal» por distensión oruptura ignorada del tendón extensor medio. Se carac-teriza por una flexión de la IFP y una hiperextensión dela IFD. Zancolli [122] clasifica esta deformación en cuatroestadios evolutivos:• tipo 1: lesión reciente del tendón extensor medio sin

deformación del dedo;• tipo 2: ventralización de las bandeletas laterales por

delante del centro de rotación de la IFP, causando unarigidez en flexión de la IFP y una hiperextensión dela IFD. La deformación todavía es reducible y laflexión pasiva de la falange distal es posible (pruebaretinacular negativa);

• tipo 3: retracción del ligamento retinacular transversoy oblicuo. La deformación se acentúa y la hiperexten-sión de la falange distal se vuelve irreducible (pruebaretinacular positiva), mientras que la rigidez enflexión de la IFP todavía es parcialmente reducible;

• tipo 4: rigidez en flexión irreducible de la IFP porretracción de la placa palmar. Es la fase de «ojalinveterado».El tratamiento ortopédico, que incluye rehabilitación

y uso de aparatos, sigue siendo la conducta de base. Silas deformaciones son reducibles, se retoma el esquematerapéutico de las heridas recientes de la bandeletamediana: inmovilización de la IFP en extensión durante3 semanas, con movilización activa y pasiva de la IFDen flexión (Fig. 10), seguida del uso de una ortesisdinámica corta de asistencia de la extensión de la IFP(Fig. 11) durante 3 semanas más como mínimo. Elmovimiento de flexión de la IFD durante las 3 primeras

Figura 9. Férula de Stack.

Figura 10. Inmovilización con man-guito moldeado y movilización de la fa-lange distal.

Figura 11. Ortesis digital corta de tipo ultraliviano modular(ULM).



semanas es fundamental, ya que provoca una traccióndistal del extensor, lo que permite distender la bandeletamediana, volver a centrar las bandeletas laterales,prevenir la distensión de la lámina triangular y evitar laretracción del ligamento retinacular oblicuo [123, 124]. Sila deformación reaparece al finalizar el tratamiento, sevuelve a colocar una ortesis dinámica de extensióndurante 15 días más, y así de manera sucesiva hasta laestabilización del resultado. Hay que ser perseverante,pues esta deformación requiere a veces 4-6 meses detratamiento.

Los «ojales inveterados» están incluidos en el trata-miento quirúrgico en la medida en que se toleren maldesde el punto de vista funcional o estético. Estasindicaciones se deben formular con prudencia, ya que elresultado no está siempre a la altura de las expectativasdel paciente. Sin embargo, aun cuando se formula laindicación quirúrgica, el procedimiento debe ir prece-dido de un tratamiento ortopédico durante 1-2 meses,con el fin de flexibilizar lo máximo posible las deforma-ciones permanentes. Se coloca una ortesis dinámica dedoble efecto con un sistema de extensión de la IFP y deflexión de la IFD (Fig. 8). La rehabilitación consiste enmovilizar las dos articulaciones rígidas. Este programaterapéutico refleja la dificultad del problema y, antes deemprender un tratamiento quirúrgico complejo, hayque evaluar correctamente el trastorno funcional real deesta deformación.

Lesiones de la cara dorsal de la falangeproximal (zona 4)

Se producen básicamente por heridas o lesiones poraplastamiento. En esta zona, la anchura de la lámina deextensión es considerable y, en las heridas simples, lalesión suele ser parcial. En este caso, después de lasutura quirúrgica, no hace falta tomar ninguna medidaespecífica de protección. Si se trata de una lesión poraplastamiento, en general acompañada por un deteriorocutáneo y una fractura de la 1.a falange, el riesgo deadherencia es considerable. Después de reparar elrevestimiento cutáneo y de reducir la fractura, y sobretodo de estabilizarla bien, la sutura tendinosa debemovilizarse de inmediato para recrear un plano dedeslizamiento satisfactorio. Esta movilización se efectúagracias a una flexión activa de la IFP con protección deuna ortesis dinámica de asistencia de la extensión. Lostrabajos de Minamikawa [125] demostraron que la flexióncompleta de la IFP provocaba una tracción peligrosa dela sutura, incluso colocando la muñeca en extensión.Además, la ortesis deja la muñeca libre y contiene unmanguito metacarpiano prolongado por un tope de MFa 30°. El trabajo de extensión se realiza sobre la 2.a

falange (Fig. 12). La flexión de la IFP se limita a 45°durante los 15 primeros días con un tope anterior pordebajo de la 1.a falange. Varias veces al día, el pacienteefectúa una flexión activa dentro de la amplitud autori-zada por el tope, y el retorno en extensión se hace enmodo pasivo gracias al elástico. Después se suprime eltope y la amplitud de flexión avanza hasta 90°. Laortesis se retira a los 30 días.

Lesiones de la cara dorsal de la mano,de la muñeca y del antebrazo (zonas 5-8)

También aquí, las lesiones asociadas condicionan engran parte los resultados: lesiones articulares de las MF(zona 5), fracturas de los metacarpianos o heridascomplejas del dorso de la mano (zona 6), deterioroscutaneomusculares del antebrazo (zonas 7, 8). La repa-ración tendinosa en sí no ofrece ninguna dificultad enespecial, ya que los tendones se visualizan bien y tienenun calibre suficiente como para hacer suturas sólidas. Lamovilización precoz limita los riesgos de adherencias.Esta movilización controlada puede ser pasiva o activa.

Movilización pasiva controlada

Esta movilización se produce por una flexión activadigital y un retorno pasivo en extensión por efecto deun sistema elástico. Es la técnica de Kleinert invertida.La rehabilitación se efectúa con ayuda de una ortesislarga metacarpoantebraquial que mantiene la muñeca a30° de extensión para las lesiones de la zona 5, perorecta en las zonas más proximales, y contiene unsistema elástico de extensión debajo de la 1.a falangesegún el principio de cautela de Colditz (Fig. 13) [126].Las MF se flexionan de modo activo en toda la amplitudarticular y el retorno en extensión se hace con elásticos.En varios trabajos se ha demostrado la escasa actividadeléctrica de los músculos extensores durante la flexiónactiva de las MF y su retorno pasivo, poniendo enevidencia la realidad de la movilización protegida de lasutura [101, 102, 104].

Las anastomosis intertendinosas oblicuas y transversastienen la capacidad de movilizar un dedo adyacentelesionado, lo que durante la exploración inicial puedeenmascarar una sección tendinosa. Sin embargo, estacapacidad de movilización interdigital puede provocartambién una tracción parásita peligrosa sobre unasutura. Resulta prudente proteger el dedo o los dedosadyacentes al lesionado con ortesis, según el principiodel «dedo asociado» de Frère [102], sea cual sea el nivelde la lesión sobre el dorso de la mano. La ortesis se dejadurante 4 semanas, pero desde el final de la 3.a semanase inicia una extensión activa asistida.

El peligro de esta prótesis es el posicionamiento de laMF en extensión, cuya tendencia a la rigidez es bienconocida. Hay que alentar a los pacientes a movilizar lomás seguido posible la MF en flexión y verificar que elelástico no esté demasiado tirante.

Movilización activa controlada

El primer protocolo codificado de movilización activasería, según los autores de este artículo, el de Sylaidis etal de 1997, que se conoce como «régimen deNorwich» [112] (Fig. 14). Se practica con ayuda de unaortesis estática que posiciona la muñeca a 45° de exten-sión, las MF a 50° de flexión y la IF en extensión. Variasveces al día, el paciente efectúa dos tipos de ejercicios(Fig. 11A, B): primero una extensión de las MF con la IFen extensión, y después el retorno de los dedos sobre laortesis; en segundo lugar, una extensión de las MF,seguida de flexión-extensión de las IF. Con respecto a

Figura 12. Ortesis con tope de MF ytracción debajo de la 2.a falange.



este método se hicieron varios ensayos controladosprospectivos aleatorizados, en comparación con lamovilización pasiva, y los dos métodos arrojaron demanera aproximada un 90% de resultados calificadoscomo buenos o excelentes sin ruptura [113-116]. Losautores de esos estudios recomiendan más bien elmétodo activo debido a su simplicidad.

Gracias a la movilización precoz, tanto activa comopasiva, la evolución de las lesiones simples suele serfavorable. Las rupturas de los tendones extensores, alcontrario que la de los flexores, son excepcionales. Encambio, las lesiones cutáneas y óseas asociadas suelenproducir adherencias, creando un síndrome extrínsecomás dorsal, que se manifiesta por la imposibilidad deflexionar de forma simultánea la MF y las IF cuando, encambio, su función alternada es posible: se trata delefecto de tenodesis (Fig. 15A, B). Las adherencias pue-den movilizarse gracias a las posiciones en flexiónsuaves y prolongadas con una ortesis de enrollamientodigital, que se coloca alrededor de la 5.a semana(Fig. 15C). La tenólisis sólo se indica en caso de que lostrastornos persistan más de 3 meses después de laintervención, período durante el cual se practicará unarehabilitación adecuada.

Lesiones de los tendones extensoresdel pulgar• Las lesiones de la cara dorsal de la IF corresponden a

una lesión de extensor largo en su inserción distal(zona T1) y se caracterizan por un pulgar en «marti-llo». Las lesiones cerradas sin fractura articular setratan de manera ortopédica y las lesiones abiertas sesuturan. En los dos casos se indica inmovilización dela IF en extensión durante 6 semanas con una ortesiscorta, dorsal o palmar o de Stack.

• Las lesiones de la cara dorsal de la 1.a falange (zona T2)y de la MF (zona T3) reciben movilización precozasistida para evitar las adherencias dorsales y unarigidez en extensión de la IF, que siempre causamolestias. Se confecciona una ortesis larga que inmo-viliza la muñeca a 30° de extensión y en ligerainclinación radial, con el pulgar en abducción y laMF recta con retorno de extensión por debajo de la2.a falange. Los modos de rehabilitación son idénticosa los de los dedos largos.

• Las lesiones por encima de la MF (zonas T4 y T5)pueden ser pluritendinosas y afectar a los extensoreslargo y corto, e incluso al abductor largo en el casode las heridas proximales. Se indica el mismo proto-colo que en el caso precedente, pero con una ortesisque deja la MF libre y con un retorno que se efectúadebajo de la 1.a falange.

Figura 13. Lesiones en las zonas 5 y 6: ortesis larga de asisten-cia a la extensión de las metacarpofalángicas. Flexión activa-extensión pasiva.

Figura 14. Trabajo de movilización activa controlada de losextensores.A. Posición de reposo.B. Extensión activa con interfalángicas en extensión.C. Extensión activa con flexión de las interfalángicas.



Así pues, la rehabilitación de los tendones extensoresse adapta a la zona de la lesión (Cuadro IX).

EvaluaciónMuy pocos trabajos se dedicaron a la evaluación de

los tendones extensores. La mayoría de los autores usala TAM [91], y algunos el método de Strickland [92]. Sinembargo, dado que esas evaluaciones fueron descritaspara los tendones flexores, no pueden reflejar fielmentela función de los extensores.

Tal como se señaló al tratar la evaluación de losflexores, el método de Romain-Allieu se usó con el finde valorar el resultado de las reparaciones de los dossistemas [94]. Para saber más sobre el método, se remiteal lector al apartado correspondiente. La clasificación delos resultados figura en el Cuadro X.

Esta evaluación analítica debe completarse con unaevaluación funcional.

■ ConclusiónLa rehabilitación de las lesiones tendinosas de la

mano ha cambiado completamente con el desarrollo dela noción de «movilización precoz controlada», quelimita el riesgo de adherencias. Primero se aplicó paralos flexores, pero luego fue adaptada a las lesiones de laporción extrínseca de los extensores. Al principio selimitaba a la movilización pasiva, pero los avances delas técnicas quirúrgicas han permitido usar también lamovilización pasiva. El avance conjunto de las técnicasde sutura y de los protocolos de rehabilitación haproducido una mejora espectacular de los resultados

Figura 15.A, B. Efecto de tenodesis sobre los extensores.C. Ortesis de flexión máxima.

Cuadro IX.Protocolo de rehabilitación de los extensores en movilización pasiva controlada.

Zonas 1-2 Zona 3 Zona 4 Zonas 5-6 Zonas 7-8

Ortesis estática enextensión

En IFD durante6 semanas

En IFP durante 3 semanas 0 0 0

Ortesis dinámica deextensión

0 En IFP las 3 semanas si-guientes

En IFP 4 semanas MF 4 semanas MF 4 semanas

Posición de la mu-ñeca

Libre Libre Libre 30° de extensión Recta

Movilización contro-lada en flexión

0 Diferida a la 3.a semana Inmediata pero limitadaa 45° las 2 primeras sema-nas

Inmediata en todala amplitud

Inmediata en todala amplitud

IFP: interfalángica proximal; IFD: interfalángica distal; MF: metacarpofalángica.


La rehabilitación de los tendones extensores esespecífica de la zona de la lesión.El resultado está ampliamente condicionado porla presencia de lesiones secundarias, en especialcutáneas y óseas.



funcionales. No obstante, aun cuando muchos trabajoshan permitido comprender mejor los mecanismos de lacicatrización tendinosa y confirmar el uso de estastécnicas, los límites a partir de los cuales la movilizacióny la puesta en tensión tendinosa dejan de ser favorablespara hacerse nocivos son empíricos. Esta rehabilitaciónes exigente, sobre todo por el seguimiento que requierey por la adaptación permanente de la técnica reeduca-tiva y de la ortesis en función de la evolución clínica.Su eficacia depende de la experiencia del equipo tera-péutico, que no deberá aplicar un protocolo estricto,sino orientar las técnicas en función de la lesión inicial,de la técnica quirúrgica empleada y del grado de coope-ración del paciente.

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Cuadro X.Evaluación de los resultados de las reparaciones de los tendones extensores. Método de Romain-Allieu.


DPP en todas las zonas <1 cm 1-2 cm 2-3 cm >3 cm

Déficit de extensión

Zonas 3 y 4 <15° 15°-30° 31°-45° >45°

Zonas 5 a 8 <30° 31°-60° 61°-90° >90°


.

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J.-L. Roux, Chirurgien orthopédiste.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Brunon-Martinez A., Romain M., Roux J.-L. Rééducationdes lésions tendineuses traumatiques de la main. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation,26-220-A-10, 2006.

Disponible en www.emc-consulte.com/es

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