lesiones muñeca y mano

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Lesiones del tendón flexor S. Brent Brotzman, MD

Lesiones del tendón fl exor Dedo en resorte (tenosinovitis fl exora estenosante) Avulsión del fl exor profundo del dedo («dedo de jersey») Lesiones del tendón extensor Fracturas y luxaciones de la mano Fractura del cuello del quinto metacarpiano (fractura de boxeador) Lesiones del ligamento colateral cubital de la articulación metacarpofalángica del pulgar (pulgar de guardabosques)

Síndromes de compresión nerviosa Trastornos de la muñeca Fractura de la extremidad distal del radio Lesión del complejo fi brocartilaginoso triangular Tenosinovitis de De Quervain Síndrome de intersección de la muñeca Quistes ganglionares carpianos posteriores y palmares

Lesiones de muñeca y mano S. Brent Brotzman , MD

PUNTOS IMPORTANTES PARA REHABILITACIÓN TRAS DESGARRO Y REPARACIÓN DEL TENDÓN FLEXOR

• El objetivo de la reparación tendinosa consiste en apro-ximar los extremos tendinosos seccionados sin trenzado ni separación ( fi g. 1-1 ).

• Los tendones reparados sometidos a una movilidad temprana apropiada aumentan su resistencia más rápi-damente y presentan menos adherencias que las repa-raciones inmovilizadas.

• Los protocolos de rehabilitación del tendón fl exor deben tener en cuenta la resistencia a la tracción de los tendones fl exores reparados con normalidad ( Bezuhly et al. 2007 ).

Movimiento pasivo: 500-750 g Prensión suave: 1.500-2.250 g Prensión fi rme: 5.000-7.500 g Pinza distal, fl exor profundo (FPD) del dedo índice:

9.000-13.500 g • Inicialmente resistente, la fuerza del tendón fl exor dis-

minuye de manera notable entre el día 5 y el 21 ( Bezuhly et al. 2007 ).

• El tendón es más débil durante este período de tiempo debido a su mínima resistencia tensil. La fuerza aumenta rápidamente cuando se aplica un estrés controlado pro-porcional al aumento de la resistencia tensil. Los ten-dones sometidos a estrés cicatrizan antes, ganan fuerza más rápidamente y presentan menos adherencias. La resistencia tensil empieza a aumentar habitualmente a las 3 semanas. Por lo general, los ejercicios de bloqueo

comienzan 1 semana después de la movilización activa (ADM) (5 semanas tras la operación) (Baskies 2008).

• Las poleas A2 y A4 son las más importantes para la función mecánica del dedo. La pérdida de una porción considerable de una de ellas puede disminuir la movi-lidad y la fuerza del dedo o provocar contracturas en la fl exión de las articulaciones interfalángicas (IF).

• Los tendones del fl exor superfi cial de los dedos (FSD) se encuentran en la región palmar del FPD hasta su paso por la entrada A1 de la vaina digital. Después, el FSD se divide (en el quiasma de Camper) y termina en la mitad proximal de la falange media.

• Durante la fl exión de la muñeca y de los dedos, es nece-sario un recorrido del tendón fl exor de 9 cm. El recorrido necesario para la fl exión de los dedos con la muñeca estabilizada en la posición neutra es de solo 2,5 cm.

• Los tendones de la mano tienen capacidad de cicatriza-ción intrínseca y extrínseca.

• Los factores que infl uyen en la formación de adheren-cias alrededor de los tendones fl exores reparados que limitan el rango de movimiento son:

Grado de traumatismo inicial en el tendón y en su vaina Isquemia tendinosa Inmovilización tendinosa Separación en el foco de reparación Rotura de los vínculos (aporte sanguíneo), que dis-

minuye la recuperación del tendón ( fi g. 1-2 ) • Los resultados del retraso de la reparación primaria

(dentro de los 10 primeros días) son iguales o mejores que los de la reparación inmediata del tendón fl exor.

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2 Capítulo 1 Lesiones de muñeca y mano

• La reparación inmediata (primaria) está contraindicada en pacientes con:

Graves lesiones múltiples de los dedos o de la palma Infección de la herida Pérdida cutánea signifi cativa sobre los tendones

fl exores

FUNDAMENTO DE LA REHABILITACIÓN Y PRINCIPIOS BÁSICOS DEL TRATAMIENTO TRAS LA REPARACIÓN DEL TENDÓN FLEXOR

Cronología

La cronología de la reparación del tendón fl exor infl uye en la rehabilitación y el resultado de las lesiones del tendón fl exor.

• La reparación primaria se lleva a cabo dentro de las primeras 12 a 24 h que siguen a la lesión.

• La reparación primaria pospuesta se realiza dentro de los primeros 10 días posteriores a la lesión.

Si no se lleva a cabo la reparación primaria, la reparación primaria pospuesta se deberá poner en práctica tan pronto como haya evidencia de cicatrización de la herida sin infección.

• La reparación secundaria se efectúa de 10 a 14 días después de la lesión.

• La reparación secundaria tardía se realiza más de 4 se-manas después de la lesión.

Transcurridas 4 semanas resulta extremadamente difícil pasar el tendón fl exor por la vaina, que habitualmente presenta una gran cicatriz. No obstante, las situaciones clínicas en las que la reparación del tendón tiene una

VCP VLP VCS VLS

Arteria digital palmar propia

Tendón flexor profundoTendón flexor superficial

Figura 1-2 Vascularización de los tendones fl exores dentro de la vaina digital. La vascularización segmentaria de los tendones fl exores se realiza por vínculos tendinosos cortos y largos. El vínculo corto superfi cial (VCS) y el vínculo corto profundo (VCP) consisten en pequeños mesenterios triangulares cerca de la inserción de los tendones FSD y FPD, respectivamente. El vínculo largo del tendón superfi cial (VLS) se origina en el suelo de la vaina digital de la falange proximal. El vínculo largo del tendón profundo (VLP) se origina en el superfi cial a nivel de la articulación interfalángica proximal (IFP). Esta proyección aislada muestra la avascularidad relativa de la cara anterior de los tendones fl exores en las zonas I y II en comparación con la vascularización más abundante de la cara posterior que conecta con los vínculos.

Aproximaciónde cabos distales

y proximales

Cabos FSD/FPDdistales

Colgajo de vainasinovial cruciforme

Corte enzona II

A B C D

Cabos FSD/FPDproximales

Colgajoscutáneos

Conexióna la sonda

Cierre dela herida

Flexión pasiva dela articulación IFD

Reparacióntendinosa

Ampliación de laincisión cutánea

Figura 1-1 Técnica del autor de reparación del tendón fl exor en zona II. A. Corte con bisturí en zona II con el dedo en fl exión completa. Los cabos distales se retraen a una posición distal a la herida cutánea con extensión digital. B. Incisiones ampliadas radial y cubital para permitir una exposición amplia del sistema tendinoso fl exor. Observe la aparición del sistema tendinoso fl exor de los dedos afectados después de voltear los colgajos cutáneos. El corte se localiza en la región de la polea cruciforme C1. Observe la posición proximal y distal de los cabos tendinosos fl exores. El volteo de pequeños colgajos («ventanas») en la vaina sinovial cruciforme permite exponer los cabos tendinosos fl exores distales en la herida mediante fl exión pasiva de la articulación interfalángica distal (IFD). Los cabos superfi cial y profundo se sitúan proximales a la herida mediante fl exión pasiva de la articulación IFD. Los cabos superfi cial y profundo se recuperan en posición proximal a la vaina usando un catéter pequeño o una sonda de gastrostomía para alimentación del lactante. C. Los cabos tendinosos fl exores proximales se mantienen en posición de reparación con una aguja subcutánea de calibre transversal pequeño, para permitir la reparación de las expansiones del FSD sin extensión. D. Se muestra la reparación fi nalizada de los tendones FSD y FPD con la articulación IFD en fl exión completa. La extensión de la articulación IFD coloca la reparación bajo la vaina tendinosa fl exora distal intacta. Al acabar la reparación, se cierra la herida.

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importancia secundaria suelen establecer la necesidad de efectuar una reparación tardía, especialmente en pacientes con lesiones por aplastamiento masivo, cobertura inade-cuada de tejido blando, heridas muy contaminadas o infec-tadas, fracturas múltiples o lesiones no tratadas. Si la vaina no presenta una gran cicatriz o está destruida, se puede efectuar un injerto de tendón en fase única, la reparación directa o una transferencia de tendón. Si existen lesiones extensas y aparición de cicatriz, debería efectuarse un injerto de tendón en dos fases con una varilla de Hunter.

Antes de poder reparar los tendones secundariamente, deben cumplirse los siguientes requisitos:

• Las articulaciones deben ser fl exibles y tener una ampli-tud de movimientos pasiva funcional (ADMP) (grado de Boyes 1 o 2, tabla 1-1 ). La recuperación de la ADMP se consigue mediante rehabilitación intensa antes de llevar a cabo la reparación secundaria.

• La cobertura cutánea debe ser la adecuada. • El tejido circundante por el que se espera que se deslice

el tendón debería estar relativamente libre de tejido cicatricial.

• El eritema y la tumefacción de la herida deberían ser mínimos o inexistentes.

• Las fracturas deben estar fi jadas correctamente o haber consolidado con alineación adecuada.

• La sensibilidad del dedo afectado debe permanecer intacta o haber sido restaurada, o debería ser posible reparar los nervios dañados en el momento en que se lleve a cabo la reparación del tendón, ya sea directa-mente o mediante injerto nervioso.

• Las poleas fundamentales A2 y A4 deben estar presentes o haber sido reconstruidas. La reparación secundaria se retrasa hasta que se haya realizado la reconstrucción. Durante la reconstrucción, son útiles las varillas de Hunter para mantener la luz de la vaina del tendón mientras cicatrizan las poleas injertadas.

Anatomía

La zona anatómica de lesión de los tendones fl exores infl uye en el resultado y la rehabilitación de estas lesiones. La mano se divide en cinco zonas fl exoras diferenciadas ( fi g. 1-3 ):

• Zona 1: desde la inserción del tendón profundo en la falange distal hasta justo la zona distal de la inserción del sublimus (fl exor superfi cial de los dedos)

• Zona 2: «tierra de nadie» de Bunnell: zona crítica de poleas entre la inserción del sublimus (fl exor superfi cial de los dedos) y el pliegue palmar distal

• Zona 3: «región de origen lumbrical»: desde el comienzo de las poleas (A1) hasta el margen distal del ligamento transverso del carpo

• Zona 4: región cubierta por el ligamento transverso del carpo

• Zona 5: región proximal al ligamento transverso del carpo

Como norma, las reparaciones de los tendones lesionados fuera de la vaina fl exora tienen resultados mucho mejores que las reparaciones realizadas en tendones lesionados dentro de la vaina (zona 2).

Es esencial que se preserven las poleas A2 y A4 ( fi g. 1-4 ) para prevenir el fenómeno de cuerda de arco. En el pulgar, las poleas A1 y oblicuas son las más importantes. El pulgar carece de vínculo para el aporte sanguíneo.

Cicatrización del tendón

Todavía se desconoce el mecanismo exacto a través del cual se produce la cicatrización del tendón. Es probable que dependa de una combinación de procesos intrínsecos y extrínsecos. La cicatrización extrínseca depende de la formación de adherencias entre el tendón y el tejido cir-cundante, proporcionando vascularización y fi broblastos, aunque, desafortunadamente, ello también impide el des-lizamiento tendinoso. La cicatrización intrínseca depende de la nutrición proporcionada por el líquido sinovial y tiene lugar únicamente entre los extremos tendinosos.

Los tendones fl exores situados en la vaina distal cuentan con una fuente dual de nutrición por medio del sistema de vínculos tendinosos y por difusión sinovial. Esta difusión parece ser más importante que la perfusión en la vaina digital (Green 1993).

Se han señalado varios factores que afectan a la cica-trización del tendón:

• Edad: el número de vínculos (aporte sanguíneo) dismi-nuye con la edad.

Tabla 1-1 Clasificación preoperatoria de Boyes

Grado Estado preoperatorio

1 Bueno: fi brosis mínima con articulaciones móviles y sin cambios trófi cos

2 Cicatriz: extensa fi brosis cutánea por lesión o cirugía previa; fi brosis profunda por fracaso de reparación primaria o infección

3 Daño articular: lesión de la articulación con limitación de la amplitud de movimientos

4 Daño nervioso: lesión de los nervios digitales con cambios trófi cos en el dedo

5 Daño múltiple: afectación de varios dedos por una combinación de estos problemas señalados

l

l

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lll

ll

ll

lll

lVlV

lll

V V

Túnel carpiano

Origen lumbrical

Distal al tendón FSD

Uniónmusculotendinosa

Tierra de nadie

Figura 1-3 El sistema fl exor se divide en cinco zonas o niveles para evaluación y tratamiento. La zona II, situada dentro de la vaina osteofi brosa, se ha denominado «tierra de nadie», porque antes se pensaba que no debería realizarse una reparación primaria en esta zona.

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• Salud general: el tabaquismo, la cafeína y la mala salud general retrasan la cicatrización. El paciente debería abs-tenerse de tomar cafeína y consumir cigarrillos durante las primeras 4 a 6 semanas posteriores a la reparación.

• Formación de cicatriz: la fase de remodelación no es tan efectiva en pacientes que presentan cicatrices y queloides.

• Motivación y adherencia: la motivación y la capacidad para seguir el régimen de rehabilitación postoperatoria constituyen factores críticos para el resultado.

• Nivel de la lesión: las lesiones de la zona 2 suelen formar adherencias restrictivas entre el tendón y el tejido circun-dante. En la zona 4, donde los tendones fl exores están muy próximos entre sí, las lesiones tienden a formar adherencias entre tendones, limitando el deslizamiento diferencial.

• Traumatismo y alcance de la lesión: las lesiones por aplastamiento o contusión promueven en mayor medida la formación de cicatrices y causan mayor traumatismo vascular, deteriorando la función y la cicatrización. La infección también difi culta el proceso de cicatrización.

• Integridad de las poleas: la reparación de las poleas es importante para restablecer la ventaja mecánica (especialmente en A2 y A4) y mantener la nutrición del tendón mediante la difusión sinovial.

• Técnica quirúrgica: la manipulación inadecuada de los tejidos (como marcas de pinzas en el tendón) y la for-mación excesiva de hematomas postoperatorios desen-cadenan la formación de adherencias.

Las dos causas más frecuentes de fracaso de la reparación primaria del tendón son la formación de adherencias y la rotura del tendón reparado.

Por medio de la observación experimental y clínica, Duran y Houser (1975) determinaron que es sufi ciente un desliza-

miento tendinoso de 3 a 5 mm para prevenir las adherencias tendinosas limitantes de la movilidad. Por esta razón, se han diseñado ejercicios para conseguir este movimiento.

Tratamiento de las laceraciones del tendón fl exor

La laceración parcial que afecte a menos del 25% de la sustancia del tendón puede tratarse biselando los bordes cortados. Las laceraciones del 25 al 50% pueden repararse mediante sutura continua del epitendón con nailon 6-0. Las laceraciones que afectan a más del 50% deberían con-siderarse completas y deberían repararse con una sutura central y una sutura del epitendón.

Ningún estudio de nivel 1 ha determinado superioridad de un método o material de sutura respecto a otro, aunque varios estudios han comparado diferentes confi guraciones y materiales de sutura. La mayoría de los estudios indican que el número de hilos que cruzan el foco de reparación y el número de nudos afectan directamente a la resistencia de la reparación, de modo que las reparaciones con seis y ocho hilos son generalmente más resistentes que las repa-raciones con cuatro o dos hilos. Sin embargo, cuanto mayor es el número de hilos, hay mayor aumento del volumen y la difi cultad de deslizamiento. Parece que varias técnicas de reparación con cuatro hilos proporcionan una resisten-cia adecuada para la movilización temprana.

Reparación Teno-Fix Un estudio multicéntrico aleatorizado señala que un sistema de reparación tendinosa de acero inoxidable (Teno Fix) dis-minuye el índice de rotura del tendón fl exor tras la reparación, con resultados funcionales similares en comparación con una reparación convencional, especialmente en pacientes que no cumplieron el protocolo de rehabilitación ( Su et al. 2005, 2006 ). Se logró la fl exión activa a las 4 semanas del postope-ratorio. Solomon et al. (investigación no publicada) crearon un programa de rehabilitación «activa acelerada» para usarlo tras la reparación con Teno Fix: se comienza a realizar la fl exión y la extensión de los dedos activas máximas posibles el primer día, con el objetivo de obtener la fl exión completa a las 2 semanas del postoperatorio. Los riesgos previstos de este protocolo son la extensión pasiva forzada, especialmente de muñeca y dedo (p. ej., caída con la mano extendida) y la fl exión resistida, que puede causar la separación o rotura de la reparación.

Las laceraciones del FPD pueden repararse directamente o avanzarse y reinsertarse en la falange distal con un alambre de tracción externa, pero no se debería hacer avanzar más de 1 cm para evitar el efecto cuadriga (complicación en la que un solo dedo con movimiento limitado provoca la limitación de la excursión y, consecuentemente, el movimiento de los dedos no afectados). Kang et al. (2008) presentaron com-plicaciones en 15 de 23 pacientes con las reparaciones con alambre de tracción externa (botón sobre la uña), estando 10 de estas relacionadas directamente con la técnica, por lo que cuestionaron su utilidad. Las complicaciones del alambre de tracción externa incluyeron la deformidad de la uña, defor-midades en la fl exión de la articulación interfalángica distal (IFD), infección e hipersensibilidad prolongada.

Una técnica más reciente para los desgarros del FPD incluye el uso de una combinación de polietileno monofi la-mento/poliéster trenzado (FiberWire) y anclajes en lugar de alambres de tracción externa ( Matsuzaki et al. 2008 , McCa-llister et al. 2006 ). Actualmente, los análisis de resultados son

Arteria digitalpalmar propia

A5

A4

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A2

A1

C3

C2

C1

Tendón flexor

Arteria digitaltransversa distal

Arteria digitaltransversa intermedia

Rama parael vínculo largo

Arteria digitaltransversa proximal

Arteriadigital común

Figura 1-4 La vaina retinacular fi brosa empieza en el cuello del metacarpiano y acaba en la falange distal. Las condensaciones de la vaina forman las poleas fl exoras, que pueden identifi carse como cinco bandas anulares y tres ligamentos cruciformes delgados (v. texto).

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demasiado escasos para determinar si esta técnica permite una movilidad activa más temprana que las técnicas conven-cionales.

REHABILITACIÓN TRAS LA REPARACIÓN DEL TENDÓN FLEXOR

El protocolo de rehabilitación elegido ( Protocolos de rehabilitación 1-1 y 1-2 ) dependen de la cronología de la reparación (reparación primaria o secundaria), de la loca-lización de la lesión (zonas 1 a 5) y de la colaboración del paciente (movilización temprana en pacientes colabora-dores y movilización tardía en pacientes no colaboradores y niños menores de 7 años). Un estudio en 80 pacien-tes con reparaciones de tendones fl exores y extensores determinó que dos tercios no cumplían las indicaciones de inmovilización y se retiraron la inmovilización para bañarse y vestirse ( Sandford et al. 2008 ).

Frente a la movilización activa temprana y a la inmo-vilización con férula de Kleinert convencional, Yen et al. (2008) hallaron, tras un seguimiento medio de 4 meses

(3 a 7 meses), que los sujetos incluidos en el grupo de movilización activa presentaban el 90% de la fuerza de prensión normal, de la pinza y de la amplitud de movimientos, frente al 50, 40 y 40%, respectivamente, del grupo con férula de Kleinert.

Sueoka y LaStayo (2008) crearon un algoritmo para la rehabilitación del tendón fl exor en zona 2 que utiliza un signo clínico único (el signo de desfase) para determinar la progresión del tratamiento y la necesidad de modifi car los protocolos existentes en un paciente concreto. Defi nieron el «desfase» como la amplitud articular pasiva-amplitud articular activa ≥ 15°, y lo consideraron un signo de adherencia tendinosa y alteración del deslizamiento. La rehabilitación comienza con un protocolo de movili-zación pasiva establecido (Duran) que se realiza durante 3,5 semanas antes de evaluar la presencia o ausencia de desfase. Después se determina la presencia o ausencia de des -fase en las visitas semanales o quincenales del paciente y, en caso de que exista un signo de desfase, se modifi ca la progresión de la rehabilitación ( Protocolo de rehabilita-ción 1-3 ).

Dedo en resorte (tenosinovitis flexora estenosante) S. Brent Brotzman, MD, y Theresa M. Kidd, BA

ANTECEDENTES

El dedo en resorte es un fenómeno de chasquido doloroso que se produce cuando los tendones fl exores del dedo traccionan de forma repentina una porción tirante de la polea A1 de la vaina fl exora. La fi siopatología subyacente al dedo en resorte es una incapacidad de los dos tendones fl exores del dedo (FSD y FPD) para deslizar con suavidad bajo la polea A1, creando la necesidad de incrementar la tensión para forzar el deslizamiento del tendón y una sacudida brusca cuando el nódulo del tendón fl exor tira súbitamente bajo la polea constrictora (efecto resorte). El efecto resorte se puede producir en fl exión o en extensión del dedo o en ambos movimientos. Existe controversia acerca de si este problema se debe principalmente a la estenosis de la polea A1 o al engrosamiento del tendón, aunque en la intervención quirúrgica se suelen encontrar ambos elementos.

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN

El dedo en resorte aparece con mayor frecuencia en los dedos pulgar, corazón o anular. Los pacientes presentan habitualmente chasquido, bloqueo o resalte en el dedo afectado, que, a menudo, pero no siempre, es doloroso.

Los pacientes suelen presentar un nódulo palpable en el tendón fl exor en la zona engrosada de la polea A1 (que se encuentra en el pliegue palmar distal). Es posible apre-ciar el desplazamiento del nódulo con el tendón y suele ser doloroso a la palpación profunda.

Para inducir el efecto resorte durante la exploración, es necesario que el paciente cierre la mano en un puño y después extienda por completo los dedos, porque, si no es así, el paciente puede evitar el efecto resorte fl exionando parcialmente los dedos.

TRATAMIENTO

La resolución espontánea a largo plazo del dedo en resorte es poco frecuente. Si no se trata, el dedo en resorte per-manecerá como una molestia dolorosa. No obstante, si el dedo se bloquea, el paciente puede sufrir una rigidez arti-cular permanente. Históricamente, el tratamiento conser-vador consistía en la inmovilización del dedo en extensión para prevenir el engatillado, pero esto se ha abandonado debido a la aparición de rigidez y malos resultados.

En la actualidad, el tratamiento no quirúrgico consiste en la inyección de corticoesteroides con anestésico local en la vaina fl exora. Un metaanálisis de la bibliografía especializada halló evidencia convincente de que la administración de una combinación de lidocaína y corticoide mejora el resultado en comparación con solo el corticoide (Chambers 2009). En un análisis de reducción del gasto, el uso de dos inyecciones de corticoide antes de la cirugía era la opción terapéutica más barata en comparación con la administración de una a tres inyecciones antes de la cirugía y la liberación abierta o percutánea (Kerrigan y Stanwix 2009).

La preferencia del autor es 0,5 ml de lidocaína, 0,5 ml de bupivacaína y 0,5 ml de acetato de metilprednisolona ( fi g. 1-5 ). Cabe esperar que una inyección única solucione el efecto de resorte aproximadamente en el 66% de los pacien-tes. Se ha señalado que las inyecciones múltiples solucionan el efecto de resorte en el 75-85% de los pacientes. Estudios recientes indican un índice de éxito del 47-87% con este tipo de tratamiento. Una revisión sistemática de estudios de nivel I y II en el Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Fleisch et al. 2007) indica un índice de éxito del 57%. Los indicadores del pronóstico de recidiva

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del dedo en resorte tras la inyección de corticoide son la corta edad, la diabetes insulinodependiente, la afectación de varios dedos y antecedentes de otras tendinopatías en la extremidad superior (Rozental et al. 2008).

El riesgo de la inyección de corticoide es el de la inyec-ción accidental en el tendón fl exor, con posible debilita-miento o rotura tendinosa. Se ha documentado que la guía mediante ecografía ayuda a evitar esta complicación y a mejorar los resultados ( Bodor y Flossman 2009 ).

La fi sioterapia no suele ser necesaria para recuperar la movilidad tras la inyección de corticoide, porque la mayoría de los pacientes son capaces de recuperar la movilidad una vez resuelto el efecto de resorte.

La cirugía para «liberar» un dedo en resorte cons-tituye una técnica ambulatoria relativamente sencilla que se realiza con anestesia local. Emplea una incisión de 1-2 cm en la palma de la mano sobre la polea A1 para identificar y seccionar por completo dicha polea.

La movilidad activa suave comienza de forma temprana y es posible reanudar las actividades sin limitación a las 3 semanas aproximadamente ( Protocolo de rehabi-litación 1-4 ).

DEDO EN RESORTE INFANTIL

El dedo en resorte infantil constituye un trastorno con-génito en el que la estenosis de la polea A1 del pulgar en lactantes produce bloqueo en fl exión (incapacidad para extender) de la articulación IF. Suele ser bilateral. Habitualmente no produce dolor ni chasquido, porque el pulgar permanece bloqueado. Un estudio reciente de Baek et al. (2008) indica la resolución espontánea en el 63% de los pacientes. El resto precisa intervención quirúrgica alre-dedor de los 2 a 3 años de edad para liberar el estrecha-miento de la polea A1 y prevenir una contractura articular en fl exión permanente.

Avulsión del flexor profundo del dedo («dedo de jersey») S. Brent Brotzman, MD

ANTECEDENTES

La avulsión del fl exor profundo de los dedos («dedo de jersey») puede estar presente en cualquier dedo, pero es más frecuente en el anular. Esta lesión ocurre habitualmente cuando un deportista agarra la camiseta del oponente y nota dolor repentino a medida que la falange distal del dedo sufre una extensión forzada cuando está fl exionado activamente (estrés por hiperextensión aplicado a un dedo fl exionado).

Para realizar este diagnóstico se debe comprobar espe-cífi camente la incapacidad para fl exionar activamente la articulación IFD (pérdida de función del FPD) ( fi g. 1-6 ). A menudo, el dedo tumefacto adopta una posición de extensión relativa respecto a los otros dedos que están más fl exionados. Generalmente, el nivel de retracción del tendón del FPD en la palma de la mano es indicador de la fuerza de la avulsión.

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Pliegue palmar proximal

A2

A1

Pliegue palmar distalPuntos de entradade la aguja

A B

Polea A1

Pliegue digitopalmardel pulgar

Nervios digitalespalmares propios

C

D

Figura 1-5 A. Puntos de entrada de la aguja localizados aproximadamente a un tercio de distancia del pliegue palmar distal y a dos tercios de distancia del pliegue palmar proximal. Esto corresponde al centro de la polea A1. B. Este dibujo muestra la localización de las poleas A1 en los dedos y de la polea A2 en el dedo anular. La mitad de la polea A2 está situada en la región distal de la palma. C. Polea A1 del pulgar. D. Este dibujo muestra el punto de entrada óptimo de la aguja.

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Leddy y Packer (1977) describieron tres tipos de avulsio-nes del FPD basadas en el nivel de retracción del tendón: tipo I con retracción del FPD en la palma de la mano, tipo II con retracción en la articulación interfalángica proximal (IFP) y tipo III con fragmento óseo distal a la polea A4. Posteriormente, describieron una lesión tipo IV que corres-ponde al tipo III asociado a avulsión simultánea del FPD

en el fragmento de fractura. El tratamiento depende de la localización de la lesión.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la avulsión del FPD es principalmente qui-rúrgico. El éxito del tratamiento depende del diagnóstico e intervención quirúrgica precoz, y el nivel de retracción del tendón. Los tendones con una mínima retracción presen-tan habitualmente grandes fragmentos óseos de avulsión, que pueden reinsertarse al hueso hasta 6 semanas después. Los tendones con gran retracción no suelen presentar un fragmento óseo, pero sí interrupción del aporte vascular (vínculos tendinosos). Por ello, se hace difícil la reparación quirúrgica una vez pasados 10 días de la lesión. Basándose en una revisión de la bibliografía y en su experiencia clínica, Henry et al. (2009) señalaron cuatro condiciones funda-mentales que determinan el éxito del tratamiento de las lesiones del tendón extensor tipo IV: 1) grado de sospecha elevado de presencia de esta lesión, con resonancia magné-tica (RM) o ecografía para confi rmación si es necesario; 2) fi jación ósea rígida que impide la subluxación posterior de la falange distal; 3) reparación tendinosa independiente de la fi jación ósea, y 4) ejercicios de movilización temprana ( Protocolo de rehabilitación 1-5 ).

Las técnicas quirúrgicas empleadas en caso de diagnós-tico tardío son la artrodesis IFD, la tenodesis y las recons-trucciones tendinosas por fases.

Lesiones del tendón extensor S. Brent Brotzman, MD, y Theresa M. Kidd, BA

ANATOMÍA

Según Kleinert y Verdan (1983), las lesiones del meca-nismo extensor se agrupan en ocho zonas anatómicas. Las zonas impares se localizan sobre las diferentes arti-culaciones, de modo que las zonas 1, 3, 5 y 7 correspon-den a las articulaciones IFD, IFP, metacarpofalángicas (MCF) y de la muñeca, respectivamente ( fi gs. 1-7 y 1-8 ; tabla 1-2 ).

La actividad normal del mecanismo extensor depende de la función coordinada entre los músculos intrínse-cos de la mano y los tendones extensores extrínsecos. Aunque generalmente la extensión de las articulaciones IFP e IFD está controlada por los músculos intrínsecos de la mano (interóseos y lumbricales), los tendones extrínse-cos pueden realizar una extensión de los dedos satisfacto-ria aunque se impida la hiperextensión de la articulación MCF.

Una lesión en una zona produce habitualmente un desequilibrio compensador en zonas vecinas. Por ejemplo, una deformidad del dedo en martillo en la articulación IFD puede asociarse a una deformidad secundaria en cuello de cisne más llamativa en la articulación IFP.

La rotura de la banda terminal del tendón extensor permite al mecanismo extensor migrar proximalmente y ejercer una fuerza de hiperextensión sobre la IFP mediante la inserción de la banda central. De este modo, las lesiones del tendón extensor no pueden considerarse trastornos estáticos simplemente.

LESIONES DEL TENDÓN EXTENSOR EN ZONAS 1 Y 2

Las lesiones del tendón extensor en zonas 1 y 2 en la infan-cia deberían considerarse lesiones fi sarias tipo II o III de Salter-Harris. Es difícil inmovilizar los dedos muy peque-ños, y la estabilización de la articulación en extensión com-pleta durante 4 semanas produce resultados satisfactorios. Las lesiones abiertas son especialmente difíciles de inmovi-lizar y la articulación IFD puede atravesarse con una aguja de calibre 22 (v. sección «Dedo en martillo»). Un estudio de 53 lesiones del tendón extensor en niños, todos ellos trata-dos mediante reparación primaria en las 24 h siguientes a la lesión, señaló que el 98% lograron resultados buenos o excelentes, aunque el 22% presentaba défi cit de extensión o pérdida de fl exión en el último seguimiento (Fitoussi et al. 2007). Los factores predictivos de un resultado menos satisfactorio eran lesiones en zonas 1, 2 y 3, edad inferior a 5 años y desgarro tendinoso completo.

Una revisión bibliográfi ca reciente (Soni et al. 2009) halló que la inmovilización estática postoperatoria tradi-cional era equivalente a los protocolos de movilización temprana en todas las lesiones sin complicación del pulgar y en las lesiones en zona 1 a 3 del segundo al quinto dedo. La única ventaja de la movilización temprana comparada con la inmovilización estática era una recuperación más rápida de la función defi nitiva en las lesiones en zonas proximales del segundo al quinto dedo. A los 6 meses de la cirugía, los resultados de la inmovilización estática eran

Figura 1-6 En la avulsión del fl exor profundo del dedo, el paciente es incapaz de fl exionar la articulación interfalángica distal (IFD), como se muestra aquí. (Tomado de Regional Review Course in Hand Surgery. Rosemont, Illinois, American Society of Surgery of the Hand, 1991, fi g. 7.)

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Tubérculode Lister

ERCC

ERLC

ALP

ECP

ELP

EIP

Conexionesintertendinosas

EDM

ECC

ECD

Retináculo

Vainassinoviales

5

6

B

A

Figura 1-7 A. Los tendones extensores entran en la mano desde el antebrazo a través de seis conductos, cinco osteofi brosos y uno fi broso (el quinto compartimento posterior que contiene el extensor del meñique [EDM]). El primer compartimento contiene el abductor largo del pulgar (ALP) y el extensor corto del pulgar (ECP), el segundo los extensores radiales de la muñeca, el tercero el extensor largo del pulgar (ELP) que rodea el tubérculo de Lister, el cuarto el extensor común de los dedos (ECD) y el extensor propio del índice (EPI), el quinto el EDM, y el sexto el extensor cubital del carpo (ECC). Los tendones comunes se reúnen distalmente cerca de las articulaciones metacarpofalángicas (MCF) mediante interconexiones fi brosas denominadas conexiones intertendinosas. Estas conexiones están presentes solo entre los tendones extensores comunes y pueden ayudar a distinguir durante la cirugía el tendón propio del índice. Los tendones propios suelen estar situados en posición cubital a los tendones comunes adyacentes, aunque puede haber variaciones en esta disposición (v. texto). Bajo el retináculo, los tendones están revestidos por una vaina sinovial. B. Los tendones propios para los dedos índice y meñique permiten la extensión independiente y su función puede evaluarse como se muestra en el dibujo. Con los dedos medio y anular fl exionados en la palma, los tendones propios pueden extender los dedos índice y meñique. Sin embargo, tras una transferencia del tendón propio del índice no siempre se pierde la extensión independiente del dedo índice y es menos probable que sea así si no se lesiona el complejo extensor, y probablemente nunca se pierde si se respeta el complejo extensor y se seccionan las conexiones intertendinosas entre los dedos índice y medio (v. texto). Este dibujo representa la disposición anatómica habitual en la mano y muñeca, aunque son frecuentes las variantes. ERCC, extensor radial corto del carpo; ERLC, extensor radial largo del carpo.

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Figura 1-8 Zonas de lesión del tendón extensor descritas por Kleinart y Verdan y por Doyle.

Zona Dedo PulgarI Articulación interfalángica

distalArticulación interfalángica

II Falange media Falange proximalIII Articulación interfalángica

proximalArticulación metacarpofalángica

IV Falange proximal MetacarpianoV Articulación MCF Articulación carpometacarpiana/

estiloides radialVI MetacarpianoVII Retináculo extensorVIII Antebrazo distalIX Antebrazo medio y proximal

Tabla 1-2 Zonas de lesión del mecanismo extensor

Zona Dedo Pulgar

1 Articulación IFD Articulación IF2 Falange media Falange proximal3 Extremo IFP Articulación MCF4 Falange proximal Metacarpiano5 Extremo MCF —6 Mano posterior —7 Retináculo extensor Retináculo extensor8 Antebrazo distal Antebrazo distal

IF, interfalángica; IFD, interfalángica distal; IFP, interfalángico proximal; MCF, metacarpofalángico.

Tomado de Kleinert HE, Verdan C. Report of the committee on tendon injuries. J Hand Surg 1983;8:794.

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similares a los de la movilización activa y pasiva tempra-nas. La inmovilización estática estaba asociada también a menor tasa de rotura que la movilización activa temprana, y a menor coste que la movilización activa y pasiva tem-pranas. Un metaanálisis previo (Talsma et al. 2008) reveló que los resultados a corto plazo (4 semanas tras el postope-ratorio) con inmovilización eran signifi cativamente peores que los resultados con movilización controlada temprana, aunque a los 3 meses del postoperatorio no había diferen-cias signifi cativas ( Protocolo de rehabilitación 1-6 ).

LESIONES DEL TENDÓN EXTENSOR EN ZONAS 4, 5 Y 6

Tras lesiones unilaterales del aparato posterior suele ser posible una función normal, por lo que no se recomienda protección ni inmovilización. Las roturas completas de la expansión posterior y los desgarros de la banda central deben repararse ( Protocolo de rehabilitación 1-7 ).

Subluxaciones del tendón extensor en zona 5

Las subluxaciones del tendón extensor en zona 5 no suelen responder a un programa de inmovilización. La articulación MCF afectada puede inmovilizarse en extensión completa e inclinación radial durante 4 semanas, teniendo presente que puede ser necesaria una intervención quirúrgica. Un salto doloroso con tumefacción, además de un défi cit de exten-sión problemático con inclinación radial del dedo afectado, requiere, habitualmente, una reconstrucción inmediata.

Las lesiones agudas pueden repararse de modo directo y las lesiones crónicas pueden reconstruirse con tejido local. La mayoría de las técnicas reconstructivas emplean porciones de las conexiones intertendinosas o bandas del tendón extensor ancladas al ligamento metacarpiano transverso profundo o entrelazadas alrededor del tendón lumbrical ( Protocolo de rehabilitación 1-8 ).

LESIONES DEL TENDÓN EXTENSOR EN ZONAS 7 Y 8

Las lesiones del tendón extensor en zonas 7 y 8 son habitual-mente desgarros, aunque en la muñeca puede haber roturas por desgaste secundarias a antiguas fracturas de la extremi-dad distal del radio o a sinovitis reumatoide. Estas lesiones pueden precisar transferencias tendinosas, injertos tendino-sos libres o transferencias laterolaterales en lugar de repara-ción directa. No obstante, el programa de inmovilización de estas lesiones es idéntico al del traumatismo penetrante.

Las reparaciones efectuadas 3 semanas o más después de la lesión pueden debilitar el músculo extensor largo del pulgar (ELP) lo sufi ciente como para hacer necesaria la estimulación eléctrica para el deslizamiento del tendón. El ELP se fortalece selectivamente mediante ejercicios de extensión del pulgar contra resistencia con la mano sobre una superfi cie plana ( Protocolo de rehabilitación 1-9 ).

TENÓLISIS DEL EXTENSOR

Indicaciones

• La movilidad digital activa o pasiva ha alcanzado un nivel determinado tras la lesión

• Flexión limitada, aislada, o activa y pasiva mixta de las articulaciones IFP o IFD

• Dedo con movimiento pasivo fl exible con défi cit exten-sor ( fi g. 1-9 )

La intervención quirúrgica para las contracturas en extensión se realiza después de un período prolongado de tratamiento prequirúrgico. Los pacientes activos durante la rehabilitación están más preparados para apreciar que un programa posquirúrgico inmediato es esencial para el resultado defi nitivo. Siempre debe intentarse informar al paciente antes de la cirugía para indicar y establecer el programa de tenólisis posquirúrgico inmediato.

La calidad del tendón extensor, hueso y articulación observada durante la cirugía puede alterar el programa previsto, y el cirujano transmite esta información al fi sio-terapeuta y al paciente. Lo ideal es realizar técnicas quirúr-gicas con anestesia local o despertando al paciente de la anestesia general hacia el fi nal de la cirugía para permitir el movimiento digital activo por parte del paciente en res-puesta a la solicitud del cirujano. Entonces, el paciente puede ver el efecto benefi cioso y el cirujano puede evaluar la movilidad activa, el deslizamiento tendinoso y la nece-sidad de liberaciones adicionales. En circunstancias excep-cionales, puede ser conveniente que el terapeuta observe la intervención quirúrgica.

Con frecuencia son necesarias liberaciones de los liga-mentos y cápsulas de las articulaciones MCF e IFP para lograr la movilidad articular deseada. Puede ser necesaria la resección completa del ligamento colateral y puede reque-rir atención especial en el período postoperatorio temprano debido a la inestabilidad resultante. Las tenólisis extensas pueden precisar la administración de analgésicos antes y durante las sesiones de rehabilitación. También pueden ser necesarios catéteres permanentes para la administración de anestésicos locales con este objetivo ( Protocolo de reha-bilitación 1-10 ).

DEDO EN MARTILLO (LESIÓN DEL EXTENSOR: ZONA 1)

Antecedentes

La avulsión del tendón extensor en su inserción distal en el dorso de la articulación IFD produce un défi cit de exten-sión en dicha articulación. La avulsión puede asociarse o no a un fragmento óseo del dorso de la falange distal. Esto se denomina dedo en martillo de origen óseo o dedo en martillo de origen tendinoso ( fi g. 1-10 ). El hallazgo clave de un dedo en martillo es una postura fl exionada o caída de la articulación IFD y la incapacidad para extender o

Déficit de extensión

Flexión activa

Flexión pasiva

Posturapretenólisis

Figura 1-9 Un dedo fl exible con défi cit de extensión es una indicación de posible tenólisis del extensor. (Tomado de Strickland JW: The Hand: Master Techniques in Orthopaedic Surgery. Philadelphia. Lippincott-Raven, 1998.)

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enderezar activamente la articulación IFD. El mecanismo es habitualmente una fl exión forzada de la punta del dedo, a menudo por impacto de una pelota lanzada.

Clasifi cación del dedo en martillo

Doyle (1993) describió cuatro tipos de lesión en martillo: • Tipo I: avulsión del tendón extensor en la falange distal • Tipo II: desgarro del tendón extensor • Tipo III: avulsión profunda que lesiona la piel y el tendón • Tipo IV: fractura de la falange distal con tres subtipos:

Tipo IV A: fractura transepifi saria en la infancia Tipo IV B: menos de la mitad de la superfi cie articu-

lar afectada sin subluxación Tipo IV C: más de la mitad de la superfi cie articular

afectada, y puede asociarse a subluxación palmar

Tratamiento

Abound y Brown (1968) identifi caron varios factores probablemente relacionados con mal pronóstico tras una lesión del dedo en martillo:

• Edad superior a 60 años • Retraso terapéutico de más de 4 semanas • Défi cit extensor inicial superior a 50° • Período de inmovilización corto ( < 4 semanas) • Dedos gruesos, cortos • Vasculopatía periférica o artritis asociada

Los resultados del tratamiento del dedo en martillo no son siempre buenos con cualquier tipo de tratamiento.

El tratamiento habitual del dedo en martillo de origen tendinoso es la inmovilización en extensión continua de la articulación IFD, dejando libre la IFP entre 6 y 10 semanas ( fi g. 1-11 ). Se han diseñado diversas férulas para el tratamiento del dedo en martillo. Las usadas con más frecuencia son la férula de Stack, la férula termoplástica perforada y la férula de aluminio-gomaespuma. Si no hay défi cit de extensión a las 6 semanas, se mantiene la férula nocturna durante 3 semanas, y durante las acti-vidades deportivas durante 6 semanas más .

El paciente debe trabajar la movilización activa de las articulaciones MCF e IFP para evitar la rigidez de estas ar -ticulaciones no afectadas. Durante el proceso de cica-trización no debe permitirse en ningún momento que la articulación IFD quede en fl exión, porque, si no, hay que repetir el tratamiento desde el principio. Durante el cuidado de la piel o el lavado, el dedo debe mantenerse continuamente en extensión con la otra mano mientras está sin férula.

Aunque la inmovilización con férula es el tratamiento de elección de la mayoría de las lesiones con dedo en mar-tillo agudas y crónicas, la cirugía puede estar indicada en personas incapaces de cumplir el programa de inmoviliza-ción o en pacientes con difi cultad para realizar su trabajo con una férula externa. Las opciones quirúrgicas para las fracturas agudas con dedo en martillo son la fi jación transarticular con agujas de la articulación IFD, la fi ja-ción a compresión con agujas y el bloqueo en extensión con agujas. Para las lesiones crónicas (más de 4 semanas de evolución), las opciones quirúrgicas son el acortamiento del tendón extensor terminal, tenodermodesis, recons-trucción del ligamento retinacular oblicuo y tenotomía de la banda central (v. Protocolo de rehabilitación 1-6 ). Puede ser necesaria la artrodesis como técnica de rescate para el dedo en martillo causado por artritis, infección o cirugía fallida.

Mecanismo

Lesión

A

B

C

Flexión forzada

Figura 1-10 A. Estiramiento del mecanismo extensor común. B. Dedo en martillo de origen tendinoso (interrupción completa del tendón extensor). C. Dedo en martillo de origen óseo. (Tomado de Delee J, Drez D [eds]: Orthopaedic Sports Medicine. Philadelphia. WB Saunders, 1994, p. 1011.)

A

B

Figura 1-11 A. Uso de una férula de Stack en la articulación interfalángica distal (IFD) para tratamiento no quirúrgico del dedo en martillo (observe el défi cit de extensión). La férula se fi ja en posición con esparadrapo. B. Ejercicios de movilización activa de la articulación interfalángica proximal (IFP) para evitar la rigidez durante la inmovilización de la articulación IFD. ( A y B, tomados de Regional Review Course in Hand Surgery. Memphis, American Society of Surgery of the Hand, 1991, fi g. 13.)

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Fracturas y luxaciones de la mano 11

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Fracturas y luxaciones de la mano Maureen A. Hardy, PT, MS, CHT, y S. Brent Brotzman, MD

Las fracturas y luxaciones de la mano se clasifi can como lesiones estables o inestables para determinar el tratamiento apropiado. Las fracturas estables son las que no se desplazan si se permite cierto grado de movilidad digital temprana. Las fracturas inestables son las que se desplazan a un grado ina-ceptable si se permite movilidad digital temprana. Aunque algunas fracturas inestables pueden convertirse en fractu-ras estables mediante reducción cerrada, es difícil anticipar cuáles mantendrán su estabilidad a lo largo de la fase inicial de tratamiento. Por esta razón, la mayoría de las fracturas inestables deberían tratarse mediante reducción cerrada y fi jación percutánea con agujas o mediante reducción abierta y fi jación interna (RAFI) para permitir la movilidad digital protegida temprana y evitar así la rigidez .

Las fracturas que a menudo precisan intervención qui-rúrgica son las siguientes:

• Fracturas abiertas • Fracturas desplazadas conminutas • Fracturas asociadas a luxación o subluxación • Fracturas espirales desplazadas o anguladas o malrotadas • Fracturas intraarticulares desplazadas, especialmente

alrededor de la articulación IFP • Fracturas con pérdida ósea • Fracturas múltiples

Las fracturas inestables deben convertirse quirúrgicamente en fracturas estables (p. ej., fi jación con agujas) para permitir ejercicios de movilización temprana debido a la tendencia de la mano a formar con rapidez una fi brosis con rigidez permanente. Si no se realizan ejercicios de movilización temprana, es probable que aparezca rigidez y que la función de la mano no sea satisfactoria, independientemente de la consolidación ósea radiográfi ca.

FRACTURAS FALÁNGICAS Y METACARPIANAS

Principios generales

• Los principios de rehabilitación generales para las frac-turas de la mano comprenden la movilización activa temprana y deslizamiento tendinoso mediante posi-ciones sinérgicas de la muñeca y técnicas de bloqueo, incluyendo férulas de bloqueo.

• Los signos radiográfi cos de consolidación de las frac-turas de la mano casi siempre van retrasados respecto a la curación clínica. A las 6 semanas, con una frac-tura clínicamente curada no dolorosa a la palpación, la radiografía sigue mostrando la línea de fractura origi-nal. El médico clínico debería tener presente la explora-ción clínica (presencia o ausencia de dolor a la palpación puntual) al tomar las decisiones terapéuticas.

• La mayoría de las fracturas metacarpianas y falángicas pueden tratarse sin cirugía con técnicas cerradas entre las que destacan la alineación y la movilidad protegida temprana.

• Todos los programas de inmovilización para las fractu-ras metacarpianas o falángicas destacan la necesidad

de colocar las articulaciones metacarpofalángicas en fl exión para evitar las contracturas en extensión.

• La articulación metacarpofalángica del pulgar no es una excepción de esta regla y muchos pulgares rígidos son consecuencia de la inmovilización mediante escayola con el pulgar en hiperextensión.

• Es característico que las articulaciones interfalángicas estén apoyadas en extensión completa.

• Los principios de inmovilización (REDUCE) de Greer deberían aplicarse a la inmovilización con férula o esca-yola de estas fracturas.

R: mantener la R educción de la fractura. E: E liminar las contracturas mediante posición ade-

cuada. D: no ( D on’t) inmovilizar ninguna de estas fracturas

durante más de 3 semanas. U: la articulación no afectada ( U ninvolved) no debe

inmovilizarse en las fracturas estables. C: los pliegues ( C reases) de la piel no deben obs-

truirse con la férula. E: se aconseja deslizamiento precoz ( E arly) activo

del tendón. • El edema no se tolera bien en la mano. Se insiste

en reposo, frío, compresión y elevación para re-ducir el edema. Las articulaciones distendidas, edematosas, se mueven previsiblemente en posi-ciones que permiten la máxima expansión de la cápsula articular y de los ligamentos colaterales. El edema coloca la mano en fl exión de la muñeca, extensión de la articulación metacarpofalángica, fl exión de la articulación interfalángica y aducción del pulgar: una «mano en garra caída». La inmovi-lización funcional busca colocar la mano en una posición que evita esta postura deformada.

• Los ejercicios de deslizamiento tendinoso más importantes ( fi g. 1-12 ) para iniciar la rehabili-tación temprana son para el fl exor superfi cial del dedo (FSD), FPD, extensor común del dedo (ECD) y banda central para prevenir la adhe-sión tendinosa al callo de fractura.

FRACTURAS METACARPIANAS

• Los metacarpianos tienen habitualmente buena irriga-ción sanguínea, con cicatrización rápida en 6 semanas.

• Como consecuencia de la tracción palmar de los múscu-los interóseos, el hueso en una fractura del cuello o diá-fi sis del metacarpiano tiende a angularse con el vértice de la fractura dirigido a posterior (es decir, el fragmento distal es palmar).

• Las consideraciones sobre la rehabilitación más impor-tantes respecto a la fractura metacarpiana son la conser-vación de la fl exión en la articulación metacarpofalángica y la conservación del deslizamiento del ECD.

• La tabla 1-3 presenta los problemas potenciales con las fracturas metacarpianas y las intervenciones terapéuticas.

Las fracturas metacarpianas no desplazadas son lesiones estables y se tratan mediante colocación de una férula anteroposterior en posición funcional: muñeca en 30-60° de extensión, articulaciones MCF en 70° de

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fl exión y articulaciones IF en 0-10° de fl exión. En esta posición, los ligamentos principales de la muñeca y de la mano se mantienen en tensión máxima para evitar contracturas ( fi g. 1-13 ). Las excepciones a la inmo-vilización con férula de las fracturas metacarpianas pueden incluir el tratamiento de las fracturas de boxeador (v. página 13).

Es esencial permitir la movilidad articular IFP e IFD temprana. La movilidad evita las adherencias entre los tendones y la fractura subyacente, y reduce el edema.

A

D

F

B

C

E

Figura 1-12 Ejercicios de deslizamiento tendinoso. A. Postura intrínseca plus para conseguir que las bandas laterales/central deslicen sobre la falange proximal. B. Postura en puño superfi cial para favorecer el deslizamiento selectivo del tendón FSD. C. Postura en garra para conseguir deslizamiento del tendón extensor común de los dedos (ECD) sobre el hueso metacarpiano. D. Ejercicios con bloqueo del fl exor profundo del dedo (FPD) para deslizar el tendón FPD sobre la falange proximal. E. Postura en mano de gancho para favorecer el deslizamiento selectivo del tendón FPD. F. Ejercicio con bloqueo del fl exor superfi cial del dedo (FSD) para deslizar el tendón FSD sobre la falange media.

Tabla 1-3 Problemas posibles en fracturas metacarpianas y medidas terapéuticas Maureen A. Hardy PT, MS CHT

Problemas posibles Prevención y tratamiento

Edema posterior en la mano Compresión con venda de Coban, frío, elevación, estimulación de alto voltajeContractura por fi brosis cutánea posterior que

impide cerrar el puño al completoSilicona, TopiGel, calor y estiramiento simultáneos con la mano vendada con el puño

cerrado; masaje de fricciónArticulación MCF contraída en extensión Inicialmente: colocar la articulación MCF en 70° de fl exión en férula de protección

Después: férula dinámica o estática progresiva para la articulación MCFAdherencia de tendón del ECD a la fractura con

fl exión MCF limitadaInicialmente: enseñe ejercicios de deslizamiento del ECD para evitar adherencias; coloque

una férula en la articulación IF en extensión durante los ejercicios para concentrar la potencia de fl exión en la articulación MCF

Después: férula MCF de fl exión dinámica; EENM o ECD con ciclo activo > inactivoContractura de músculos intrínsecos secundaria a

tumefacción e inmovilizaciónInicialmente: enseñe estiramiento intrínseco (posición intrínseca minus )Después: férula progresiva estática en posición intrínseca minus

Irritación del nervio radial sensitivo posterior/cubital Programa de desensibilización; iontoforesis con lidocaínaDesgaste y posible rotura del tendón del extensor sobre

una giba posterior prominente o placa grandeReposo del tendón afectado; contacte con el médico si persisten síntomas dolorosos con

movilización activaCruce/superposición de los dedos en fl exión Leve: fi jación con esparadrapo al dedo adyacente

Grave: malrotación que precisa RAFIAusencia de cabeza MCF Acortamiento del metacarpiano; es posible que no sea un problema funcionalAusencia de cabeza MCF y défi cit de extensión de la

articulación MCFAcortamiento del metacarpiano con redundancia de longitud del extensor; férula en

extensión nocturna; fortalecer musculatura intrínseca en abducción/aducción: EENM de la musculatura intrínseca con ciclo inactivo > activo

Ausencia de cabeza MCF con prominencia anterior y dolor con agarre

Fractura del cuello con angulación anteriorLeve: guante de trabajo almohadilladoGrave: es necesario reducir la angulación

Figura 1-13 Posición de inmovilización de la mano con la muñeca en 30° de extensión, las articulaciones metacarpofalángicas (MCF) en 60-80° de fl exión y las articulaciones interfalángicas (IF) en extensión completa. (Tomado de Delee J, Drez D [eds]: Orthopaedic Sports Medicine. Philadelphia. WB Saunders, 1994.)

ECD, extensor común de los dedos; EENM, estimulación eléctrica neuromuscular ; IF, interfalángica; MCF, metacarpofalángica.

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Fractura del cuello del quinto metacarpiano (fractura de boxeador) 13

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Fractura del cuello del quinto metacarpiano (fractura de boxeador) S. Brent Brotzman, MD, Theresa M. Kidd, BA, y Maureen A. Hardy PT, MS, CHT

ANTECEDENTES

Las fracturas del cuello metacarpiano son de las más fre-cuentes en la mano. La fractura del quinto metacarpiano es la más frecuente con diferencia y se denomina fractura de boxeador, porque el mecanismo habitual es un puñetazo de refi lón que no golpea con los metacarpianos segundo y tercero, que son más resistentes.

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN

Los pacientes tienen habitualmente dolor, tumefacción y pérdida funcional alrededor de la articulación MCF. En ocasiones está presente una deformidad rotacional. Debería realizarse una exploración meticulosa para confi r-mar la ausencia de malrotación del quinto dedo cuando el paciente cierra el puño ( fi g. 1-14 ), sin prominencia signifi -cativa del fragmento distal (desplazamiento palmar) en la palma ni défi cit de extensión en el dedo afectado.

En la radiografía lateral, el ángulo de la fractura metacar-piana se defi ne trazando líneas por la diáfi sis del metacarpiano y midiendo el ángulo resultante con un goniómetro.

TRATAMIENTO

El tratamiento está basado en el grado de angulación o desplazamiento, medido en una radiografía lateral verda-dera de la mano. Las fracturas del cuello metacarpiano suelen estar impactadas y anguladas, con desplazamiento palmar del fragmento distal por tracción de la muscula-tura intrínseca. Una angulación excesiva produce pérdida de la articulación MCF y puede causar prominencia de la cabeza metacarpiana durante las actividades. Solo pueden aceptarse alrededor de 10° de angulación en las fracturas del cuello del segundo o tercero metacarpiano, mientras que en el cuarto metacarpiano pueden aceptarse hasta 30° y en el quinto hasta 40°, debido a la mayor movilidad de las articulaciones CMC cuarta y quinta.

• Nota: El ángulo normal del cuello metacarpiano es de 15° aproximadamente, por tanto un ángulo de 30° medido en las radiografías es en realidad de 15°.

• En un estudio de Ali et al. (1999), 30° de angulación metacarpiana provocaban una pérdida del 22% de la amplitud de movimientos del dedo.

Si el desplazamiento es inaceptable, puede intentarse la reducción cerrada con bloqueo anestésico en la muñeca mediante la maniobra atribuida a Jahss (1938), en la que se fi ja la falange proximal en 90° y se usa para aplicar a la cabeza metacarpiana una fuerza de dirección posterior ( fi g. 1-15 ). Después, se inmoviliza la mano con una férula acanalada cubital durante 3 semanas aproximadamente con la articulación MCF en 80° de fl exión, la articulación IFP en posición cero y la IFD libre.

Es necesaria una movilización rápida de los dedos para evitar fi brosis, adherencias y rigidez no relacionadas con la propia fractura, sino con la propensión de la mano inmovilizada a la rigidez rápida.

Statius Muller et al. (2003) trataron prospectivamente 35 pacientes con fractura de boxeador y una angulación media de la fractura de 39° (rango 15 a 70°). Los pacientes fueron asignados al azar a tratamiento con férula de escayola acanalada cubital durante 3 semanas, seguido de moviliza-ción o a vendaje compresivo durante solo 1 semana con movilización inmediata dentro de los límites determi-nados por el dolor. No hubo diferencias estadísticamente signifi cativas entre los dos grupos respecto a amplitud de

A B

Figura 1-14 A. Para determinar la alineación rotacional y angular de los huesos de la mano, las uñas deberían estar alineadas con los dedos en extensión. B. En fl exión, los dedos deberían apuntar al tubérculo del escafoides.

A

B

Figura 1-15 Maniobra de Jahss. A. La articulación interfalángica proximal (IFP) se fl exiona 90° y el explorador estabiliza el metacarpiano proximal a la fractura del cuello, después empuja el dedo para desplazar en sentido posterior y «enderezar» la fractura de boxeador con angulación anterior. B. Se adapta una férula en posición de reducción con la corredera cubital en posición funcional. (Tomado de Regional Review Course in Hand Surgery. Rosemont, Illinois. American Society for Surgery of the Hand, 1991.)

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movimientos, satisfacción, percepción del dolor, vuelta al trabajo, al ocio o necesidad de fi sioterapia. En nuestra con-sulta empleamos una técnica de vendaje compresivo en las fracturas de boxeador con buenos resultados.

Bansal y Craigen (2007) trataron 40 fracturas de boxeador mediante reducción y escayolado y 40 con fi jación con espa-radrapo y ejercicios de movilidad, con instrucciones para volver a consulta solo si presentaban algún problema. Las puntuaciones DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) de los dos grupos eran idénticas a las 12 semanas, y el grupo sin tratamiento volvió al trabajo 2 semanas antes y con una tasa más alta de satisfacción sobre su «asistencia».

El tratamiento quirúrgico de las fracturas de boxeador está indicado en los siguientes casos:

• Se mantiene una alineación inaceptable de la fractura (las recomendaciones de los expertos varían, pero > 40° de desplazamiento).

• Desplazamiento diferido de una fractura previamente reducida.

• Malrotación del dedo.

La fi jación quirúrgica consiste, a menudo, en fi jación percutánea de la fractura con agujas, aunque puede ser necesaria una RAFI. Las fracturas tratadas quirúrgicamente siguen precisando aproximadamente 3 semanas de inmovi-lización con férula protectora y ejercicios de movilización.

Fracturas falángicas de la mano

• Las fracturas falángicas carecen de soporte muscular intrínseco, son más inestables que las fracturas metacar-pianas y se ven afectadas adversamente por la tensión en los tendones largos de los dedos.

• Una fractura proximal de la falange media presenta angu-lación con vértice posterior y una fractura distal presenta angulación con vértice anterior debido a la tracción del FSD insertado en la falange media ( fi g. 1-16 ). Es poco probable que las fracturas en estas regiones inicialmente

desplazadas permanezcan reducidas tras la reducción, y habitualmente precisan fi jación quirúrgica debido a las fuerzas deformantes tendinosas.

• Las fracturas falángicas responden peor a la inmoviliza-ción que las fracturas metacarpianas, con una recupe-ración previsible de la movilidad del 84% frente al 96% en los metacarpianos (Shehadi 1991).

• Si la inmovilización falángica se mantiene más de 4 semanas, la movilidad disminuye al 66%.

• Las razones de los resultados insatisfactorios citadas en la bibliografía son habitualmente fracturas conminutas, fracturas abiertas y fracturas múltiples.

• Weiss y Hastings (1993) investigaron el inicio de la movi-lidad en pacientes con fracturas falángicas proximales tratadas mediante fi jación con agujas de Kirschner y no hallaron diferencias a largo plazo en la amplitud de movi-mientos del dedo cuando la movilización empezaba entre 1 y 21 días. No obstante, si la movilización se retrasaba más de 21 días, la pérdida de movilidad era signifi cativa.

Fibras oblicuas de la banda lateral

Fibras transversas delaparato intrínseco

Banda central

Flexor superficial del dedo

Tendón extensorterminal

Flexor superficial del dedo

Figura 1-16 Fuerzas deformantes en fracturas falángicas. (Adaptado con autorización de Breen TF: Sports-related injuries of the hand, en Pappas AM, Walzer J [eds]: Upper Extremity Injuries in the Athlete . New York, Churchill Livingstone, 1995, p 475.)

Tabla 1-4 Problemas posibles con las fracturas falángicas y medidas terapéuticas Maureen A. Hardy PT, MS CHT

Problemas posibles Prevención y tratamiento

Pérdida de fl exión MCF Férula de extensión IFP e IFD circunferencial para concentrar la potencia fl exora en la articulación MCF; EENM para interóseos

Pérdida de extensión IFP Ejercicios de bloqueo de la banda central; durante el día, férula de bloqueo de extensión MCF para concentrar la potencia extensora en la articulación IFP; durante la noche, férula acanalada de extensión IFP; EENM de ECD e interóseos con ajuste de canal doble

Pérdida de fl exión IFP Ejercicios de deslizamiento exclusivo del tendón del FPD; durante el día, férula con bloqueo de fl exión MCF para concentrar la potencia fl exora en la articulación IFP; durante la noche, guante de fl exión; EENM de FSD

Pérdida de extensión IFD Reanudar la férula de extensión nocturna; EENM para interóseosPérdida de fl exión IFD Ejercicios de deslizamiento exclusivo del tendón del FPD; férula con bloqueo de fl exión IFP para

concentrar la potencia fl exora en la articulación IFD; estiramiento de tensión LRO; EENM de FPDInestabilidad lateral, cualquier articulación Fijación al dedo adyacente con esparadrapo o con férula digital articulada que impide sobrecarga lateralDeformidad en ojal inminente Flexión activa IFD temprana para mantener la longitud de las bandas lateralesDeformidad en cuello de cisne inminente Deslizamiento del tendón del FSD y deslizamiento del tendón extensor terminal en la articulación IFDSeudodeformidad en garra Férula para mantener la articulación MCF en fl exión con deslizamiento extensor completo de la

articulación IFPDolor Reanudar la inmovilización protectora hasta confi rmar la cicatrización; corregir el edema, programa de

desensibilización

ECD, extensor común de los dedos; EENM, estimulación eléctrica neuromuscular ; FPD, flexor profundo de los dedos; IFD, interfalángica distal; IFP, interfalángica proximal; LRO, ligamento retinacular oblicuo; MCF, metacarpofalángica.

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Fractura del cuello del quinto metacarpiano (fractura de boxeador) 15

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• La tabla 1-4 muestra los problemas potenciales y las intervenciones para las fracturas falángicas.

Las fracturas falángicas conminutas, especialmente las que afectan a segmentos diafi sarios con corticales gruesas, pueden consolidar con lentitud y pueden precisar fi jación durante 6 semanas como máximo.

Lesiones de la articulación interfalángica proximal

Se han descrito tres tipos de luxaciones interfalángicas proximales ( fi g. 1-17 ; tabla 1-5 ) o fracturas-luxaciones: lateral, anterior (rotatoria) y posterior ( fi g. 1-18 ). Cada tipo está causado por un mecanismo de lesión diferente y tiene complicaciones asociadas específi cas. El tratamiento de las lesiones IFP está determinado por la estabilidad de la lesión.

Ligamento colateralpropio

Ligamento colateralaccesorio

Placa palmar

Articulación interfalángicaproximal (IFP)

Cápsula articular

Figura 1-17 Anatomía de la placa palmar y ligamentos colaterales de la articulación interfalángica proximal (IFP). (Adaptado con autorización de Breen TF: Sports-related injuries of the hand, in Pappas AM, Walzer J [eds]: Upper Extremity Injuries in the Athlete . New York, Churchill Livingstone, 1995, p 459.)

B

C

A

Distal

Distal

Distal

Figura 1-18 Las luxaciones de la mano se clasifi can según la posición del hueso distal en relación con el proximal. A. Luxación interfalángica proximal (IFP) posterior. B. Luxación IFP lateral. C. Luxación IFP anterior. (Tomado de Browner B, Skeletal Trauma, 4 th Ed. Philadelphia, Saunders, 2009. fi g. 38-132.)

Tabla 1-5 Tratamiento de las lesiones de la articulación interfalángica proximal de la mano

Lesión Manifestaciones clínicas o consideraciones especiales Tratamiento

Esguince Articulación estable con movilidad activa y pasiva; radiografías negativas; solo dolor y tumefacción

Fijación con esparadrapo al dedo adyacente; comience pronto con ejercicios de amplitud de movimientos, hielo y AINE

Luxación abierta Articulación luxada expuesta Irrigación, desbridamiento y antibióticos; trátela como cualquier otra fractura o luxación

Luxación IFP posteriorTipo 1 Hiperextensión, avulsión de placa palmar, desgarro de

ligamento colateral menorReducción; inmovilización muy breve (3-5 días), seguida de

ejercicios de movilización con fi jación con esparadrapo al dedo adyacente y seguimiento radiológico frecuente

Tipo 2 Luxación posterior, avulsión de placa palmar, desgarro de ligamento colateral mayor

Igual al tipo I

Tipo 3 Fractura-luxación estable: < 40% del arco articular en el fragmento de la fractura

Férula de bloqueo en extensión; remita al cirujano de la mano

Fractura-luxación inestable: > 40% de arco articular en el fragmento de la fractura

Férula de bloqueo de extensión; reducción abierta y fi jación interna si el tratamiento cerrado es imposible; remita al cirujano de la mano

Luxación lateral Secundaria a lesión y avulsión ligamentosa y/o rotura de placa palmar; la angulación > 20° indica rotura completa

Igual que la luxación posterior tipos 1 y 2 si la articulación es estable y congruente durante la movilización activa

Luxación IFP anteriorLuxación anterior

directaEl cóndilo proximal produce una lesión signifi cativa de la

banda extensora central (puede reducirse con facilidad, pero el tendón extensor puede quedar seriamente dañado; requiere una cuidadosa exploración)

Remita al cirujano de la mano, experto en estas lesiones infrecuentes; reducción cerrada con tracción con metacarpofalángica e IFP fl exionadas y la muñeca extendida; inmovilización en extensión completa de la articulación IFP si la radiografía posreducción muestra ausencia de subluxación; si no se consigue reducción cerrada o persiste subluxación, se recomienda cirugía

Desplazamiento anterior radial o cubital

El cóndilo suele sobresalir por un ojal en la banda central y en la banda lateral; reducción a menudo extremadamente difícil

Igual que la luxación IFP anterior directa

AINE, antiinflamatorios no esteroideos; IFP, interfalángica proximal. Tomado de Laimore JR, Engber WD. Serious, but often subtle finger injuries. Phys Sports Med 1998;126(6):226.

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Las lesiones estables se tratan mediante fi jación con esparadrapo del dedo lesionado al dedo no lesionado adyacente al ligamento colateral comprometido o roto. Las lesiones inestables se asocian a menudo a fractura intraar-ticular de la falange media (habitualmente afecta a más del 20% de la superfi cie articular). No obstante, incluso las fracturas por avulsión palmar, aun siendo diminuta, pueden asociarse a subluxación posterior de la falange media y son inestables. Esto se explora mejor con radios-copia, que permite determinar con precisión el punto de reducción mediante fl exión secuencial de la articulación IFP (Morgan y Slowman 2001).

Las lesiones inestables se tratan a menudo mediante férula posterior de bloqueo de la extensión ( fi g. 1-19 ), con fl exión inicial del dedo en el punto en el que se consigue una reducción estable mediante radioscopia. El aumento progresivo de la extensión de la férula y del dedo se realiza semanalmente durante 4 semanas o hasta lograr la exten-sión completa de la articulación. La fi jación con espara-drapo al dedo adyacente se mantiene durante 3 meses durante la actividad deportiva.

Si no es posible lograr la reducción o mantenerla con facilidad mediante técnicas cerradas, es necesario el trata-miento quirúrgico.

El control temprano del edema y la movilización activa y pasiva temprana (dentro de los límites de la férula de bloqueo de la extensión) son esenciales para reducir la formación de adherencias fi brosas y las contracturas con-siguientes.

Las luxaciones IFP palmares son menos frecuentes que las luxaciones dorsales y a menudo son difíciles de reducir con técnicas cerradas, porque las bandas laterales quedan atrapadas alrededor del ensanchamiento de la cabeza de

la falange proximal. Si no se tratan bien, estas lesiones pueden causar una deformidad en ojal (contractura combi-nada en fl exión de la articulación IFP y en extensión de la articulación IFD). Habitualmente, la articulación es estable tras una reducción cerrada o abierta. No obstante, se reco-mienda inmovilización en extensión estática de la articula-ción IFP durante 6 semanas para permitir la cicatrización de la banda central ( Protocolo de rehabilitación 1-11 ).

Las fracturas por avulsión del borde posterior de la falange media se localizan en la inserción de la banda

Férula posterior conbloqueo en extensión

Figura 1-19 Férula posterior con bloqueo en extensión. (Adaptado con autorización de Breen TF: Sports-related injuries of the hand, in Pappas AM, Walzer J [eds]: Upper Extremity Injuries in the Athlete . New York, Churchill Livingstone, 1995, p 461.)

A

Placa palmar

Ligamento colateral accesorioPlaca palmar

Ligamento colateral

Falange proximal

Agujas de Keith

Falange proximal

Botón

Placa palmar

Proximal phalanxProximal phalanxFalange proximal

Falangecompleta

B C

Figura 1-20 A. Esta lesión reduce el soporte de la articulación aportado por el ligamento colateral, provocando notable inestabilidad. La artroplastia de la placa palmar tipo Eaton se usa habitualmente en presencia de fragmentación o impactación superior al 40% de la región inferior de la falange media de la articulación interfalángica proximal (IFP). B. Se pasan suturas a través de los bordes laterales del defecto, saliendo en la parte posterior. Se ha extirpado el fragmento conminuto y se ha avanzado la placa palmar. C. Se anudan las suturas sobre un botón almohadillado, desplazando la placa palmar al defecto y reduciendo simultáneamente la articulación IFP. (Tomado de Strickland JW: The Hand: Master Techniques in Orthopaedic Surgery. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1999.)

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Lesiones del ligamento colateral cubital de la articulación metacarpofalángica del pulgar (pulgar de guardabosques) 17

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central. Estas fracturas pueden tratarse con técnica cerrada, pero si el fragmento está desplazado más de 2 mm en dirección proximal con el dedo inmovilizado en extensión, está indicada una RAFI del fragmento.

Las fracturas-luxaciones posteriores o dorsales de la articulación IFP son mucho más frecuentes que las luxa-ciones palmares. Si está afectada menos del 50% de la superfi cie articular, estas lesiones suelen ser estables tras reducción cerrada e inmovilización con férula de protec-ción ( Protocolo de rehabilitación 1-12 ).

Las fracturas-luxaciones posteriores que afectan a más del 40% de la superfi cie articular pueden ser ines-tables, incluso con el dedo en fl exión, y pueden precisar intervención quirúrgica. El avance de la placa palmar de Eaton es, probablemente, la técnica utilizada con

más frecuencia ( fi g. 1-20 ). Se extirpan los fragmentos de fractura y se extiende la placa palmar a la porción restante de la falange media. La articulación IFP se fi ja habitualmente con agujas en 30° de fl exión ( Protocolo de rehabilitación 1-13 ).

Las luxaciones posteriores de la articulación IFP sin fractura asociada son habitualmente estables tras una reducción cerrada. Se comprueba la estabilidad tras la re -ducción con bloqueo anestésico digital y, si la articu-lación es estable, se recomienda fi jación con esparadrapo al dedo adyacente durante 3 a 6 semanas, ejercicios de movilización activa tempranos y control del edema. En presencia de inestabilidad durante la extensión pasiva de la articulación debería usarse una férula de bloqueo poste-rior similar a la usada en las fracturas-luxaciones.

Lesiones del ligamento colateral cubital de la articulación metacarpofalángica del pulgar (pulgar de guardabosques) S. Brent Brotzman, MD

ANTECEDENTES

El «pulgar de guardabosques» clásico fue descrito por primera vez en guardabosques escoceses. El término «pulgar de esquiador» fue acuñado por Schultz, Brown y Fox en 1973, porque el esquí era la causa más frecuente de rotura aguda del ligamento colateral cubital (LCC) (p. ej., caída con el bastón de esquiar que tensa y desgarra el liga-mento colateral cubital de la articulación MCF del pulgar).

La estabilidad de la región cubital del pulgar depende de cuatro estructuras: aponeurosis aductora, músculo aductor del pulgar, LCC propio y accesorio, y placa palmar. EL LCC opone resistencia a las fuerzas en dirección radial (p. ej., pinzar o mantener objetos grandes). El desgarro del LCC disminuye la fuerza de pinza de llave y permite la subluxación palmar de la falange proximal. Si la inestabilidad es prolongada, la articula-ción MCF con frecuencia presenta cambios degenerativos.

El grado de laxitud en valgo del pulgar normal es muy variable. En extensión completa de la articulación MCF, la laxitud en valgo media es de 6°, y en 15° de fl exión de la articulación MCF sube a una media de 12°. La apo-neurosis aductora (cuando está desgarrada y desplazada hacia distal) atrapa ocasionalmente el LCC e impide la reducción anatómica y la cicatrización del LCC (lesión de Stener) ( fi g. 1-21 ). El mecanismo de lesión habitual es una tensión extrema en valgo del pulgar (p. ej., caída sobre el pulgar en abducción).

EVALUACIÓN

Los pacientes presentan habitualmente un antecedente de lesión en valgo del pulgar seguida de dolor, tumefac-ción y, con frecuencia, equimosis en la región cubital de la articulación MCF del pulgar. La palpación de la región cubital de la articulación MCF puede mostrar un pequeño abultamiento, que puede indicar una lesión de Stener o una fractura por avulsión.

Además de las radiografías simples (tres proyecciones del pulgar y del carpo), deberían obtenerse radiografías del pulgar con estrés en valgo. Antes de explorar la articulación con estrés en valgo, debería inyectarse lidocaína al 1% en la

articulación, porque el paciente con lesión aguda se protege ante el dolor. La integridad del ligamento propio (colateral cubital) se explora mediante estrés en valgo con la articu-lación MCF del pulgar en 30° de fl exión . Esta prueba puede ser clínica o con comprobación radiográfi ca. La bibliografía sobre el grado de angulación con tensión en valgo indicativa de rotura completa del LCC es variable. De 30 a 35° de des-viación radial del pulgar con tensión en valgo indica una rotura completa del LCC y es una indicación de corrección quirúrgica. En las roturas completas ( > 30° de apertura), la probabilidad de desplazamiento del ligamento LCC (una lesión de Stener) es superior al 80%.

Articulación MCF

A

B

Rotura delligamentocolateralcubital

Ligamentocolateral

cubital normal

Aponeurosis aductora

Aponeurosis aductora dividida

Aponeurosis aductorainterpuesta

Figura 1-21 Rotura completa del ligamento colateral cubital con lesión de Stener. Se ha producido una avulsión de la inserción distal en el hueso.

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TRATAMIENTO

Pulgar estable con estrés en valgo (sin lesión de Stener)

• El ligamento solo está parcialmente lacerado y cicatri-zará sin tratamiento quirúrgico.

• Se inmoviliza el pulgar durante 4 semanas con esca-yola corta de brazo o férula termoplástica (moldeada), habitualmente dejando libre la articulación IF del pulgar.

• La movilización activa y pasiva del pulgar comienza a las 3-4 semanas, pero se evita el valgo.

• Si la movilización es dolorosa a las 3 a 4 semanas, está indica una reevaluación por el médico.

• La férula termoplástica se retira varias veces al día para ejercicios de movilización activa.

• Los ejercicios de fortalecimiento de la prensión comien-zan a las 6 semanas de la lesión. Se usa una férula pro-tectora para situaciones de contacto durante 2 meses ( Protocolo de rehabilitación 1-14 ).

Pulgar inestable con estrés en valgo ( � 30°)

• Precisa reparación quirúrgica directa con arpón. • Es esencial hacer un diagnóstico correcto de pulgar de

guardabosques estable o inestable, porque el 80% de los pacientes con rotura completa tienen una lesión de Stener (con cicatrización inadecuada si se emplea tratamiento no quirúrgico).

Síndromes de compresión nerviosa S. Brent Brotzman, MD

SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO

Antecedentes

El síndrome del túnel carpiano (STC) es relativamente fre-cuente (la neuropatía periférica más frecuente) y afecta al 1% de la población general. Es más frecuente en personas de mediana o avanzada edad, con el 83% de 1.215 pacien-tes de un estudio mayores de 40 años, con una media de edad de 54 años (Szabo y Madison 1992). Afecta el doble a las mujeres que a los hombres.

El túnel carpiano es un espacio osteofi broso limitado rígido que actúa fi siológicamente como «compartimento cerrado». El STC está causado por compresión del nervio mediano en la muñeca ( fi g. 1-22 ). El síndrome clínico se caracteriza por dolor, hormigueo o adormecimiento en el territorio de dis-tribución del nervio mediano (región palmar de los dedos pulgar, índice y medio). Estos síntomas pueden afectar a todos o a una combinación de los dedos pulgar, índice, medio y anular. El dolor y las parestesias nocturnas en la región palmar de la mano (territorio del nervio mediano) son síntomas frecuentes ( tabla 1-6 ).

La fl exión o la extensión prolongada de las muñecas bajo la cabeza del paciente o la almohada al dormir contribuyen a la prevalencia de los síntomas nocturnos. Los trastornos que alteran el equilibrio de líquidos (embarazo, tratamiento con anticonceptivos orales, hemodiálisis) pueden predispo-ner a STC. El STC asociado al embarazo es transitorio y habitualmente desaparece de modo espontáneo. Por esta razón hay que evitar la cirugía durante el embarazo.

Pisiforme

Flexor cubitaldel carpo

Flexor superficialde los dedos

Flexorradialdel carpo

Arteriaradial

Incisiónen el retináculoflexor

Arco arterial palmarsuperficial

Ganchodel ganchoso

Arteria y nerviocubitales Elevador

Nerviomediano

Figura 1-22 Liberación abierta del túnel carpiano. Se abre el retináculo fl exor en dirección distal a proximal cerca del gancho del ganchoso. Puede colocarse un elevador de Carroll o de Lorenz bajo el retináculo fl exor para proteger el nervio mediano.

Tabla 1-6 Interpretación de los hallazgos en pacientes con síndrome del túnel carpiano

Grado de STC Hallazgos

Dinámico Síntomas principalmente provocados por actividad; paciente asintomático por lo demás; sin hallazgos físicos detectables.Leve Paciente con síntomas intermitentes: disminución de sensibilidad al tacto ligero; prueba de compresión digital habitualmente

positiva, pero signo de Tinel y maniobra de Phalen positivos (pueden estar presentes o no).Moderado Síntomas frecuentes; disminución de sensibilidad vibratoria en el territorio del nervio mediano; maniobra de Phalen y prueba de

compresión digital positivas; signo de Tinel presente; aumento de discriminación de dos puntos; debilidad de los músculos tenares.Grave Síntomas persistentes; pérdida notable o ausencia de discriminación de dos puntos; atrofi a muscular tenar.

STC, síndrome del túnel carpiano.

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Síndromes de compresión nerviosa 19

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Presentación clínica habitual

Los síntomas más frecuentes son parestesias, dolor y hor-migueo o adormecimiento en la superfi cie palmar de la mano en el territorio del nervio mediano ( fi g. 1-23 ) (es decir, la región palmar de los tres dedos y medio radiales). También es frecuente el dolor nocturno. Las actividades cotidianas (como conducir un coche, sujetar una taza y teclear) suelen empeorar el dolor. El dolor y las pareste-sias mejoran en ocasiones con masaje o sacudidas de la mano.

Varias maniobras de provocación pueden ayudar a evaluar y diagnosticar el STC. Ninguna maniobra es infalible para diagnosticar el STC. En un metaanálisis de la bibliografía (Keith et al. 2009), los resultados de la prueba de Phalen tenían una sensibilidad entre el 46 y el 80%, con una especifi cidad entre el 51 y el 91%. La sensibilidad del signo de Tinel osciló entre el 28 y el 73%, y su especifi cidad entre el 44 y el 95%. La prueba de compresión del nervio mediano tuvo una sensibi-lidad entre el 4 y el 79% y una especifi cidad entre el 25 y el 96%. Combinar los resultados de más de una prueba de provocación podría aumentar la sensibilidad y la especifi cidad. Por ejemplo, los resultados combinados de las pruebas de Phalen y de compresión del nervio mediano alcanzaron una sensibilidad del 92% y una especifi cidad del 92%.

Maniobras de provocación ( tabla 1-7 ) Maniobra de Phalen ( fig. 1-24A )

• Las muñecas del paciente se colocan en fl exión com-pleta (pero no forzada).

• Si aparecen parestesias en el territorio del nervio mediano en 60 s, la prueba es positiva para STC.

• Gellman et al. (1986) hallaron que esta era las más sensible (sensibilidad, 75%) de las maniobras de pro-vocación en su estudio sobre el STC.

A

B

C

Ramaaccesoria

Túnelcarpiano

Músculotenar

Nervio mediano

Figura 1-23 Variantes anatómicas del nervio mediano en el túnel carpiano. Las variantes del grupo IV comprenden los casos infrecuentes en los que la rama tenar nace del nervio mediano proximal al túnel carpiano. A. Rama accesoria. B. Rama accesoria en el lado cubital del nervio mediano. C. Rama accesoria dirigida directamente a la musculatura tenar.

Tabla 1-7 Pruebas diagnósticas en el síndrome del túnel carpiano

N

Prueba

Método

Variable explorada

Resultado positivo

Interpretación del resultado positivo

1 * Maniobra de Phalen El paciente mantiene la mano en fl exión extrema durante 30-60 s

Parestesias en respuesta a la posición

Hormigueo o cosquilleo en los dedos del lado radial

STC probable (sensibilidad: 0,75; especifi cidad: 0,47); Gellman halló mejor sensibilidad de las pruebas de provocación

2 * Prueba de percusión (signo de Tinel)

El explorador golpea ligeramente el nervio mediano en la muñeca, proximal a distal

Localización de la lesión nerviosa

Cosquilleo en los dedos STC probable si la respuesta es en la muñeca (sensibilidad: 0,6; especifi cidad: 0,67)

3 * Compresión del túnel carpiano

Compresión directa del nervio mediano por el explorador

Parestesias en respuesta a la presión

Parestesias en 30 s STC probable (sensibilidad: 0,87; especifi cidad: 0,9)

4 Diagrama de la mano El paciente señala la localización del dolor o de alteración de la sensibilidad

Percepción del paciente de la zona con défi cit nervioso

Demarcación del dolor en el lado palmar de los dedos radiales sin demarcación de la palma

STC probable (sensibilidad: 0,96; especifi cidad: 0,73), valor predictivo negativo: 0,91

5 Prueba de volumen de la mano tras esfuerzo

Medición del volumen de la mano mediante desplazamiento de agua; repetida tras 7 min de esfuerzo y 10 min de reposo

Volumen de la mano Aumento del volumen de la mano ≥ 10 ml

STC dinámico probable

6 Discriminación estática de dos puntos

Separación mínima de dos puntos percibidos como distintos al tacto ligero en la superfi cie palmar del dedo

Densidad de inervación por fi bras de adaptación lenta

Incapacidad para discriminar puntos separados < 6 mm

Disfunción nerviosa avanzada (hallazgo tardío)

7 Discriminación de dos puntos en movimiento

Igual, pero con puntos en movimiento

Densidad de inervación por fi bras de adaptación lenta

Incapacidad para separar puntos separados < 5 mm

Disfunción nerviosa avanzada (hallazgo tardío)

(Continúa)

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Signo de Tinel (percusión del nervio mediano) ( fi g. 1-24B ) • El signo de Tinel se provoca mediante golpeo suave del

nervio mediano en la muñeca, moviéndose de proximal a distal.

• El signo es positivo si el paciente presenta cosquilleo o sensación de calambre eléctrico en el territorio del nervio mediano.

Prueba sensitiva del territorio del nervio mediano La disminución de la sensibilidad puede explorarse como sigue: • Pruebas de umbral: monofi lamento de Semmes-Weinstein;

percepción de vibrometría con un diapasón de 256 cps. • Pruebas de densidad de inervación: discriminación de

dos puntos. • La pérdida sensitiva y la debilidad muscular tenar

suelen ser hallazgos tardíos.

Pruebas especiales adicionales de evaluación • Compresión directa del túnel carpiano (60 s) • Palpación del pronador redondo/prueba de Tinel en el

pronador redondo (descartar síndrome del pronador) • Prueba del cuello (descartar radiculopatía cervical) • Prueba radicular (motora, sensitiva, refl ejos) de la

extremidad afectada (descartar radiculopatía) • Inspección en busca de debilidad o atrofi a de la emi-

nencia tenar ( un signo tardío de STC) • Evaluación de posible neuropatía global en anamnesis

y exploración física (p. ej., diabetes, hipotiroidismo) • Si hay dudas, electromiografía/velocidad de conducción

nerviosa (EMG/VCN) de toda la extremidad superior afectada para descartar radiculopatía cervical frente a síndrome del pronador

Evaluación electrodiagnóstica Los estudios electrodiagnósticos son un complemento útil para la evaluación clínica, pero no sustituyen la necesidad de una anamnesis y de una exploración física detalladas. Estas pruebas están indicadas cuando el cuadro clínico es ambiguo o hay sospecha de otras neuropatías por compresión o de otro tipo. Las guías clínicas de la American Academy of Orthopaedic Surgeons (Keith et al. 2009) señalan que

N

Prueba

Método

Variable explorada

Resultado positivo

Interpretación del resultado positivo

8 Vibrometría La cabeza del vibrómetro se coloca en el lado palmar del dedo; amplitud a 120 Hz aumentada hasta umbral de percepción; compare los nervios mediano y cubital en ambas manos

Umbral de fi bras de adaptación rápida

Asimetría con la mano contraria o entre los dedos radiales y cubitales

STC probable (sensibilidad: 0,87)

9 * Prueba de monofi lamento de Semmes-Weinstein

Monofi lamentos de diámetro creciente sobre el lado palmar del dedo hasta que el paciente puede reconocer qué dedo no se toca

Umbral de fi bras de adaptación lenta

> 2,83 en dedos radiales Deterioro del nervio mediano (sensibilidad: 0,83)

10 * Latencia sensitiva distal y velocidad de conducción

Estímulo ortodrómico y registro a través de la muñeca

Latencia y velocidad de conducción de fi bras sensitivas

Latencia > 3,5 ms o asimetría > 0,5 ms respecto a la mano contraria

STC probable

11 * Latencia sensitiva distal y velocidad de conducción

Estímulo ortodrómico y registro a través de la muñeca

Latencia y velocidad de conducción de fi bras motoras del nervio mediano

Latencia > 4,5 ms o asimetría > 1 ms

STC probable

12 Electromiografía Electrodos de aguja en el músculo

Desnervación de músculos tenares

Potenciales de fi brilación, ondas puntiagudas, aumento de actividad de inserción

Compresión del nervio mediano motor muy avanzada

Tabla 1-7 Pruebas diagnósticas en el síndrome del túnel carpiano (cont.)

STC, síndrome del túnel carpiano. * Pruebas/métodos más utilizados en nuestra práctica. Adaptado de Szabo RM, Madison M. Carpal tunnel syndrome. Orthop Clin North Am 1992,1:103.

A

B Nervio mediano

Figura 1-24 A. Dibujo de la prueba de Phalen (Miller). B. Dibujo de la prueba de Tinel.

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Síndromes de compresión nerviosa 21

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los estudios electrodiagnósticos pueden ser apropiados en presencia de atrofi a tenar y/u hormigueo persistente (nivel de evidencia V), y son obligatorios si las pruebas clínicas o de provocación son positivas y está considerándose un tratamiento quirúrgico (niveles de evidencia II y III).

• Los pacientes con neuropatías periféricas sistémicas (p. ej., diabetes, alcoholismo, hipotiroidismo) tienen habitualmente una distribución de la alteración sensi-tiva que no se limita al territorio del nervio mediano.

• Las neuropatías compresivas más proximales (p. ej., radiculopatía cervical C6) producen défi cits sensitivos en el territorio C6 (más extensos que el territorio del nervio mediano), debilidad en los músculos inervados por C6 (bíceps) y un refl ejo del bíceps anormal.

• Los estudios electrodiagnósticos son útiles para distin-guir las neuropatías compresivas locales (como el STC) de las neuropatías sistémicas periféricas (como la neu-ropatía diabética).

• El criterio para un estudio electrodiagnóstico positivo es una latencia motora superior a 4 ms y una latencia sensitiva mayor de 3,5 ms.

La interpretación de los hallazgos con STC se expone en la tabla 1-7 .

Tratamiento • Todos los pacientes deberían recibir inicialmente trata-

miento conservador a menos que la presentación sea aguda y asociada a traumatismo (como STC asociado a fractura radial distal aguda).

• Si el paciente con STC agudo lleva una escayola en fl exión, hay que cambiarla por una escayola en posi-ción neutra (v. sección sobre fracturas de la extremidad distal del radio).

• Las escayolas cerradas deberían retirarse o abrirse o cambiarse por férulas, y debe iniciarse elevación por encima del corazón y aplicación de frío.

• Una observación periódica frecuente permite compro-bar si es necesaria una liberación «urgente» del túnel carpiano si los síntomas no mejoran.

• Algunos expertos recomiendan medir la presión com-partimental en la muñeca.

Tratamiento no quirúrgico. El tratamiento no quirúrgico puede ser:

• Una férula de muñeca prefabricada , que mantiene la muñeca en posición neutra y puede utilizarse durante la noche. El uso diurno es útil si el trabajo del paciente lo permite.

• La presión en el túnel carpiano es menor con la muñe -ca en 2 ± 9° de extensión y en 2 ± 6° de inclinación cubital. Las férulas prefabricadas alinean la muñeca habitualmente en 20 a 30° de extensión. No obstante, el tratamiento del STC es más efectivo con la muñeca en posición neutra.

• En un estudio de 45 pacientes tratados con STC grave en un hospital terciario, los autores concluyeron que los pacientes con síntomas iniciales más graves tienen menos probabilidad de responder al tratamiento con férula nocturna (durante 12 semanas en este estudio), pero en aquellos con síntomas más leves debería intentarse el uso de férula nocturna antes de la cirugía (Boyd et al. 2005).

• Puede intentarse una modifi cación de la actividad (interrumpir el uso de aparatos con vibración o colocar un soporte bajo los brazos en el ordenador).

• Varios estudios han mostrado que menos del 25% de los pacientes tratados con inyección de corticoide en el túnel carpiano (no en el propio nervio mediano) estaban asintomáticos a los 18 meses de la inyección. Hasta el 80% de los pacientes lograron una mejoría transitoria con inyección de corticoide y férula. Green (1993) observó que los síntomas reaparecían habitual-mente 2 a 4 meses después de la inyección de corticoide, con necesidad de tratamiento quirúrgico en el 46% de los pacientes. En la fi gura 1-25 se muestra la técnica de inyección. Si la inyección produce parestesias en la mano, debe retirarse la aguja de inmediato y reorien-tarse respecto a su posición en el nervio mediano. La inyección no debería realizarse en el nervio mediano.

• Los estudios clínicos no han demostrado un efecto tera-péutico de la vitamina B 6 en el STC, aunque puede ser útil en las neuropatías «desapercibidas» (defi ciencia de piridoxina).

• Los antiinfl amatorios no esteroides (AINE) pueden usarse para controlar la infl amación, pero no son tan efectivos como las inyecciones de corticoides.

• Debe controlarse cualquier enfermedad sistémica sub-yacente (como diabetes, artritis reumatoide o hipotiroi-dismo).

Diagnóstico diferencial del síndrome del túnel carpiano

Síndrome del desfi ladero torácico (SDT) Prueba de Adson positiva, maniobra costoclavicular,

prueba de Ross, etc. Radiculopatía cervical (RC) La RC presenta la prueba de Spurling positiva, síntomas

en la parte proximal del brazo/cuello, distribución en dermatoma, dolor cervical ocasional.

Plexopatía braquial Síndrome del pronador redondo (SPR) Compresión del nervio mediano en la parte proximal

del antebrazo (SPR) en lugar de en la muñeca (STC), con síntomas similares en nervio mediano. El SPR está asociado habitualmente a parestesias diurnas provocadas por actividad en lugar de a parestesias nocturnas (STC).

Dolor a la palpación y Tinel palpable en el pronador redondo en antebrazo, no en el túnel carpiano

El SPR (más proximal) afecta a las ramas motoras extrínsecas del antebrazo inervadas por el nervio mediano y a la rama cutánea palmar del nervio mediano (a diferencia del STC).

Compresión del nervio digital (pulgar del jugador de bolos)

Causada por presión directa en palma o dedos (base del pulgar en el pulgar del jugador de bolos)

Dolor a la palpación y signo de Tinel localizado en el pulgar y no en el túnel carpiano

Neuropatía (sistémica) Alcohol, diabetes, hipotiroidismo: presencia de

hallazgos de neuropatía más difusos Tenosinovitis (AR) Distrofi a simpática refl eja (DSR) Produce cambios en la temperatura y color de la piel,

hiperestesias, etc.

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Tratamiento quirúrgico. La liberación del túnel car-piano recibió una recomendación grado A (nivel de evidencia I) en las guías terapéuticas del STC de la American Academy of Orthopaedic Surgeons (Keith et al. 2009) . Estas guías recomiendan el tratamiento quirúrgico del STC mediante sección completa del reti-náculo fl exor, con independencia de la técnica quirúrgica específi ca.

Las indicaciones de tratamiento quirúrgico del STC son las siguientes:

• Atrofi a o debilidad tenar • Pérdida de sensibilidad objetiva • Potenciales de fi brilación en electromiograma • Síntomas durante más de un año a pesar de un trata-

miento conservador apropiado

Los objetivos de la liberación del túnel carpiano son los siguientes:

• Descompresión del nervio • Mejora del desplazamiento del nervio • Prevención del daño nervioso progresivo

Aunque se han descrito técnicas endoscópicas o mediante incisión mínima, nuestra técnica preferida es

la liberación abierta del túnel carpiano (tasa de com-plicación del 10-18%) mejor que la liberación endoscó-pica (tasa de complicación hasta del 35% en algunos estudios) ( fi g. 1-26 ; v. fi g. 1-22 ). En nuestra experiencia, el plazo hasta la reincorporación al trabajo y a las acti-vidades deportivas no presenta una diferencia sufi ciente entre las dos técnicas que compense las diferencias en la tasa de complicación (aumento de frecuencia de lesión del nervio digital, más incidencia de liberación incompleta con la técnica endoscópica). Varios estudios comparativos han hallado una recuperación funcional y un alivio del dolor más rápidos con la liberación endoscópica en el seguimiento a corto plazo, pero en el seguimiento a largo plazo los resultados eran similares con las técnicas abiertas y endoscópicas (Vasiliadis et al. 2001, estudio retrospectivo nivel VI; Atroshi et al. 2009, nivel de evidencia I; Scholten et al. 2007, metaa-nálisis). Debe evitarse una inmovilización prolongada de la muñeca tras la liberación del túnel carpiano. Varios estudios de nivel II indican la ausencia de benefi cio de la inmovilización durante más de 2 semanas (Bury et al. 1995, Cook et al. 1995, Finsen et al. 1999, Martins et al. 2006). Los efectos perjudiciales de la inmovilización son la formación de adherencias, y la rigidez y prevención de la movilidad del nervio y de los tendones, que pueden comprometer la liberación del túnel carpiano ( Protocolo de rehabilitación 1-15 ).

Complicaciones tras la liberación del túnel carpiano

• La complicación más frecuente tras la liberación del túnel carpiano es el dolor en el talón de la mano (25%), con desaparición de este síntoma en la mayoría de los pacientes en un plazo de 3 meses (Ludlow et al. 1997).

• La liberación incompleta del retináculo fl exor con STC persistente es la complicación más frecuente de la libe-ración endoscópica del túnel carpiano.

• El STC recidiva en el 7-20% de los pacientes tratados quirúrgicamente.

Pulgar del jugador de bolos (lesión del nervio digital) La compresión del nervio digital, o pulgar del jugador de bolos, es una neuropatía por compresión del nervio digital cubital del pulgar. La presión repetitiva contra el agujero para el pulgar de la bola provoca fi brosis peri-neural o formación de un neuroma en el nervio digital cubital.

Los pacientes presentan una masa dolorosa en la base del pulgar y parestesias. Habitualmente, el signo de Tinel es positivo y la masa es dolorosa a la palpación. El diag-nóstico diferencial comprende ganglión, quiste de inclu-sión y callo doloroso.

El tratamiento consiste en lo siguiente:

• Cubierta protectora del pulgar • Interrumpir la práctica de los bolos • Modifi cación del agujero para el pulgar en la bola para

aumentar la extensión y la abducción del pulgar • Evitar la introducción completa del pulgar en el agujero

para el pulgar • Si las medidas conservadoras fracasan, puede estar

indicada la descompresión y neurólisis interna o la resección del neuroma con reparación primaria

C

A

B

45� posterior

30� radial

Retináculoflexor

Nerviomediano

Nerviomediano

Lidocaínadispersada

Mezcla de dexametasonay lidocaína

Figura 1-25 A. Durante la inyección del túnel carpiano, se usa una aguja de calibre 25 o 27 para introducir una mezcla de dexametasona y lidocaína en el túnel carpiano. B. La aguja se alinea con el dedo anular con 45° de inclinación posterior y 30° de inclinación radial conforme se avanza lentamente bajo el retináculo al interior del túnel. C. Tras la inyección, se extiende la lidocaína. No debería inyectarse en el interior del nervio. Si aparecen parestesias durante la inyección, se retira la aguja de inmediato y se reorienta.

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Trastornos de la muñeca S. Brent Brotzman, MD

FRACTURAS DE ESCAFOIDES

Antecedentes

El escafoides es el hueso carpiano que se fractura con más frecuencia, y las fracturas carpianas suelen ser difíciles de

diagnosticar y tratar. Las complicaciones son seudoartrosis y consolidación defectuosa, que alteran la cinemática de la muñeca y pueden causar dolor, limitación de la movi-lidad, disminución de la fuerza y artrosis radiocarpiana prematura.

1-1,5 cm0,5 cm

Poloproximal

delpisiforme

A

Arteria y nerviocubitales

Retináculoflexor

Nerviomediano

Portal de entrada

Incisión(1 cm)

Portal de salida

Arteriaradial

Arco arterialpalmar superficial

B

1 cmIncisión(0,5 cm)

Portalde salida

C

ED F

G H I

Endoscopiorecolocado

Óptica

Retináculoflexor

Bisturí sonda

Bisturíretrógrado

Óptica

Bisturí sonda

Óptica

Óptica

Bisturíretrógrado

Óptica

Bisturí triangular

Portalde entrada

Figura 1-26 Técnica endoscópica de Chow con dos portales. A. Portal de entrada. B. Portal de salida. C. El conjunto endoscopio y bisturí se pasa desde la incisión proximal a la incisión distal, en profundidad al retináculo fl exor. D. El borde distal del retináculo fl exor se secciona con bisturí sonda. E. Se hace un segundo corte en la zona central del retináculo fl exor con un bisturí triangular. F. Se unen ambos cortes con un bisturí retrógrado. G. Se recoloca el endoscopio bajo el retináculo fl exor a través del portal distal. H. Se introduce un bisturí sonda para seccionar el borde proximal del retináculo fl exor. I. Se introduce un bisturí retrógrado en la zona central del retináculo fl exor y se avanza en dirección proximal para completar el corte.

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La irrigación sanguínea del escafoides es precaria. Ramas de la arteria radial entran en el escafoides por el dorso, el tercio distal y las superfi cies lateral-palmar. El tercio proximal del escafoides recibe su irrigación san-guínea de la circulación interósea exclusivamente en un tercio de las personas aproximadamente y, por tanto, tiene riesgo elevado de osteonecrosis (ON) .

Las fracturas de escafoides se clasifi can habitualmente por su localización: tercio proximal, tercio medio (o cintura), tercio distal o tuberosidad. Las fracturas del tercio medio son las más frecuentes y las fracturas del ter -cio distal son poco frecuentes.

Anamnesis y exploración

Las fracturas de escafoides están causadas habitualmente por hiperextensión e inclinación radial de la muñeca, con más frecuencia en pacientes masculinos activos. Los pacientes presentan habitualmente dolor a la palpación en la tabaquera anatómica (entre el primer y el tercer com-partimento extensor), con menos frecuencia en la tube-rosidad distal del escafoides en la cara palmar, y pueden tener aumento del dolor con compresión axial del primer metacarpiano. La palabra escafoides procede de la palabra griega que corresponde a barco, y la evaluación radiográ-fi ca suele ser difícil debido a su orientación oblicua en la muñeca.

Las radiografías iniciales deberían incluir proyeccio-nes posteroanterior (PA), oblicua, lateral y PA en desvia-ción cubital. Si existe alguna duda clínica, la RM es muy sensible para detectar las fracturas de escafoides desde 2 días después de la lesión. Una comparación entre RM y gammagrafía ósea halló una sensibilidad del 80% y una especifi cidad del 100% de la RM realizada en las 24 h siguientes a la lesión, y del 100 y 90%, respectivamente, de la gammagrafía ósea entre 3 y 5 días después de la lesión (Beeres et al. 2008).

Si no se dispone de RM, los pacientes con dolor a la pal-pación en la tabaquera anatómica deberían inmovilizarse durante 10 a 14 días para repetir las radiografías sin férula pasado ese período. Si el diagnóstico sigue siendo dudoso, está indicada una gammagrafía ósea.

La evaluación del desplazamiento de una fractura de escafoides es esencial para el tratamiento y a menudo se consigue mejor mediante tomografía computarizada (TC) de corte fi no (1 mm). El desplazamiento se defi ne como una separación de la fractura superior a 1 mm, un ángu -lo escafoides-semilunar lateral mayor de 60°, un ángulo radio-semilunar lateral mayor de 15° o un ángulo intraes-cafoideo mayor de 35°.

Tratamiento

Las fracturas verdaderamente no desplazadas pueden tratarse con técnicas cerradas y casi siempre consolidan mediante inmovilización con escayola, incluyendo el pulgar. Sigue habiendo controversia sobre si la escayola debe inmo-vilizar por debajo o por encima del codo. Nosotros preferi-mos una inmovilización del pulgar con férula de escayola en U (hasta por encima del codo) durante 6 semanas, seguida de escayola de pulgar por debajo del codo también durante un mínimo de 6 semanas. La consolidación del escafoides se comprueba con TC de corte fi no.

El tratamiento quirúrgico está indicado en:

• Fracturas no desplazadas en las que las complicacio-nes de una inmovilización prolongada son intolerables (rigidez de muñeca, atrofi a tenar y retraso de reincor-poración al trabajo físico o deporte)

• Fracturas de escafoides previamente no identifi cadas o no tratadas

• Fracturas de escafoides desplazadas (v. criterios de des-plazamiento)

• Seudoartrosis de escafoides

En las fracturas con desplazamiento mínimo o nulo, la fi jación percutánea con tornillo canulado se ha conver-tido en un tratamiento aceptado. Un metaanálisis reciente reveló que la fi jación percutánea puede adelantar la con-solidación 5 semanas respecto al tratamiento con escayola y la reincorporación laboral o deportiva alrededor de 7 semanas respecto al tratamiento con escayola (Modi et al. 2009). En las fracturas muy desplazadas, es obligatoria la RAFI ( fi g. 1-27 ) ( Protocolo de rehabilitación 1-16 ).

Fractura de la extremidad distal del radio David Ring, MD, PhD, Gae Burchill, MHA, OTR/L, CHT, Donna Ryan Callamaro, OTR/L, CHT, y Jesse B. Jupiter, MD

ANTECEDENTES

Las claves para un buen resultado del tratamiento de una fractura distal del radio son el restablecimiento de la congruencia articular, de la varianza cubital y de la fl exión palmar de la superfi cie articular, evitar la rigidez de los dedos y los ejercicios de estiramiento

efectivos para mejorar la movilidad del antebrazo y de la muñeca.

No hay evidencia clínica de nivel 1 sobre la superioridad de una técnica de tratamiento de las fracturas de la extremi-dad distal del radio. El tratamiento adecuado de una fractura distal del radio debe respetar las partes blandas al tiempo

RadioTrapecio

Semilunar

Escafoidesfracturado sujetocon abrazadera

Guía para el tornillo de Herbert

Figura 1-27 Dibujo que muestra la posición de la guía de Herbert sobre el escafoides.

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que restablece la alineación anatómica de los huesos. El cirujano debe elegir una opción terapéutica que mantenga la alineación anatómica sin tener que depender de una inmovilización con escayola muy ajustada ni de una limita-ción de las estructuras deslizantes que controlan la mano. La movilidad de la articulación MCF debe estar libre. La muñeca no debería quedar distendida ni en posición de fl exión, porque estas posiciones anormales disminuyen la ventaja mecánica de los tendones extrínsecos, aumentan la presión en el túnel carpiano, empeoran la lesión liga-mentosa carpiana y contribuyen a la rigidez. También es importante identifi car y corregir sin demora la disfunción del nervio mediano y evitar la lesión de las ramas sensi-tivas del nervio radial. Debería ponerse mucha atención para limitar la tumefacción de la mano. La tumefacción puede contribuir a la rigidez e incluso a la contractura de los músculos intrínsecos de la mano. La movilización y el uso funcional de mano, muñeca y antebrazo completan la rehabilitación de la muñeca fracturada.

Las claves para un buen resultado del tratamiento de las fracturas del extremo distal del radio es el res-tablecimiento de la congruencia articular, inclinación radial y fl exión palmar adecuada, evitar la rigidez y una movilización temprana de una construcción estable.

ANTECEDENTES CLÍNICOS

Las fracturas de la extremidad distal del radio son frecuentes en personas mayores y especialmente en mujeres, porque sus huesos son más débiles y son más propensas a las caídas. Las personas mayores son más sanas, más activas y más numerosas que nunca, y las decisiones terapéuticas no pueden depender solo de la edad del paciente, porque hay que tener en cuenta la posibilidad de mala calidad ósea.

Es necesaria bastante energía para fracturar la extremidad distal del radio de un adulto joven, y la mayoría de estas frac-turas están relacionadas con accidentes de tráfi co, caídas de altura o deportes. Las fracturas desplazadas en adultos jóvenes tienen más probabilidad de estar relacionadas con fracturas y lesiones ligamentosas carpianas concomitantes, síndrome compartimental agudo y politraumatismo.

El extremo distal del radio tiene dos funciones importantes: es el soporte principal del carpo y forma parte de la articulación del antebrazo.

Cuando una fractura distal del radio consolida con ali-neación defectuosa, las presiones en la superfi cie del car-tílago articular pueden ser elevadas e irregulares, el carpo puede desalinearse, el cúbito puede chocar con el carpo o la articulación radiocubital distal (ARCD) puede ser incon-gruente. Estos trastornos pueden producir dolor, pérdida de movilidad y artrosis.

La alineación del extremo distal del radio se controla mediante mediciones radiográfi cas que defi nen la alinea-ción en tres planos. El acortamiento del extremo distal se mide mejor como el desnivel entre la cabeza cubital y la carilla semilunar del extremo distal del radio en proyección PA, la varianza cubital. La alineación del extremo distal del radio en el plano sagital se evalúa midiendo la inclina-ción de la superfi cie articular distal del radio en la radio-grafía PA, la inclinación cubital. La alineación distal del radio en el plano frontal se evalúa midiendo la inclinación de la superfi cie articular distal en la radiografía lateral. Estudios en voluntarios sanos han determinado que la superfi cie articular de la extremidad distal de radio está

orientada habitualmente alrededor de 11° hacia palmar y 22° hacia cubital, con una varianza cubital neutra.

Impactación del extremo distal del radio (pérdida de longitud radial)

La impactación del extremo distal del radio consiste en una pérdida de longitud o altura radial. En condiciones normales, la superfi cie articular radial está nivelada o 1 a 2 mm distal (cubital positiva) o proximal (cubital negativa) respecto a la superfi cie articular cubital distal ( fi g. 1-28 ). La fractura de Colles tiende a perder bastante altura, lo que produce una pérdida de congruencia con la ARCD y difi culta la rotación de la muñeca.

Angulación posterior (pérdida de inclinación palmar)

En condiciones normales, el extremo distal del radio tiene una inclinación palmar de 11° en proyección lateral ( fi g. 1-29 ). La fractura de Colles invierte a menudo dicha inclinación palmar. Una inclinación posterior de 20° o más afecta notablemente a la congruencia de la ARCD y puede causar cambios compensadores en la alineación de los huesos carpianos.

Desplazamiento posterior

El desplazamiento posterior contribuye notablemente al aumento de inestabilidad del fragmento distal, porque dismi-nuye la superfi cie de contacto entre los fragmentos ( fi g. 1-30 ).

ImpactaciónNormal

–2 a +2 mm

BA Figura 1-28 Impactación (pérdida de altura). A. El radio está habitualmente nivelado o con un desnivel de 1-2 mm distal o proximal respecto a la superfi cie articular cubital distal. B. Con una fractura de Colles, una pérdida considerable de longitud radial produce una pérdida de congruencia con la articulación radiocubital distal.

Angulaciónposterior

Anterior

11-12°

90°

A B

Figura 1-29 Angulación posterior. A. En el radio normal, la media de inclinación anterior es de 11°. B. La fractura de Colles puede invertir la inclinación. Una inclinación posterior de 20° o más afecta signifi cativamente a la congruencia de la articulación radiocubital distal y puede alterar la alineación carpiana.

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Desplazamiento radial (desplazamiento lateral)

El desplazamiento lateral se produce cuando el fragmento radial distal se desplaza alejándose del cúbito ( fi g. 1-31 ).

Pérdida de inclinación radial

El radio tiene normalmente una inclinación de radial a cubital de aproximadamente 22°, medida desde la punta de la estiloides radial hasta el ángulo cubital del radio y com-parada con la línea longitudinal a lo largo de la longitud del radio ( fi g. 1-32 ). La pérdida de inclinación puede causar debilidad y fatigabilidad de la mano tras la fractura.

Una supinación inadvertida del fragmento radial distal también provoca inestabilidad de la fractura ( fi g. 1-33 ).

CLASIFICACIÓN

Un tratamiento satisfactorio de las fracturas de la extremi-dad distal del radio requiere una identifi cación precisa de ciertas características de la lesión y un conocimiento de su

importancia ( tabla 1-8 ). Aunque existen varios sistemas de clasifi cación, los elementos más importantes de la lesión están contemplados en el sistema de Fernández ( fi g. 1-34 ), que distingue entre fracturas por fl exión (tipo 1), fractu-ras por cizallamiento (tipo 2), fracturas por compresión (tipo 3), fracturas-luxaciones (tipo 4) y fracturas de alta intensidad que combinan varios tipos (tipo 5) .

• El tipo 1, o fracturas por fl exión, comprende fracturas extraarticulares y metafi sarias. Las fracturas con despla-zamiento posterior se denominan habitualmente fractura de Colles . Las fracturas por fl exión con desplazamiento anterior se denominan a menudo fracturas de Smith.

• El tipo 2, o fracturas articulares por cizallamiento, com-prende las fracturas anteriores y posteriores de Barton, fractura por cizallamiento de la estiloides radial (la denominada fractura de chófer) y fracturas por ciza-llamiento de la carilla semilunar.

• El tipo 3, o fracturas por compresión, comprende frac-turas que dividen la superfi cie articular del extremo distal del radio. Hay una progresión de la lesión en la que, en un primer momento, se produce una gran fuerza de lesión (separación de las carillas articulares del semilunar y del escafoides), progresando a una divi-sión frontal de las carillas semilunar o del escafoides, y después fragmentación adicional.

• El tipo 4, fracturas-luxaciones radiocarpianas, com-prende luxación de la articulación radiocarpiana y pequeñas fracturas por avulsión ligamentosa.

• Las fracturas de tipo 5 pueden tener características com-binadas de los otros tipos y también pueden asociarse a síndrome compartimental del antebrazo, herida abierta o lesión asociada del carpo, antebrazo o codo.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

La muñeca suele estar deformada, con la mano desplazada en dirección posterior. Esta deformidad se denomina en «dorso de tenedor», porque recuerda a un tenedor en visión lateral. También puede ser prominente el extremo distal del cúbito. La muñeca está tumefacta y dolorosa a la palpación, y puede haber crepitación a la palpación.

Los pacientes con fracturas desplazadas deberían tra-tarse mediante manipulación cerrada bajo anestesia para reducir la presión en las partes blandas, incluyendo la piel y los nervios, y para ayudar a defi nir el tipo de lesión. La manipulación cerrada y las férulas en U sirven de trata-miento defi nitivo en muchos pacientes. Esto suele realizarse con el denominado bloqueo anestésico del hematoma.

Desplazamientoposterior

Anterior

Figura 1-30 El desplazamiento posterior en una fractura de Colles contribuye a la inestabilidad del fragmento distal.

Desplazamientoradial (lateral)

Figura 1-31 Desplazamiento radial (o lateral). En una fractura de Colles es posible que el fragmento distal se deslice alejándose del cúbito.

Pérdida deinclinación radial90°

22°

A B

Figura 1-32 Pérdida de inclinación radial. A. En el radio normal la inclinación radiocubital es de media 22° medida desde la punta de la estiloides radial hasta el ángulo cubital del radio respecto a una línea vertical en la línea media del radio. B. En la fractura de Colles se pierde la inclinación radial por el desequilibrio de fuerzas entre el lado radial y el cubital de la muñeca.

Supinación del fragmento distal

Figura 1-33 La supinación del fragmento distal en la fractura de Colles provoca inestabilidad. La deformidad por supinación no suele ser visible en la radiografía y se aprecia mejor durante la reducción abierta de la fractura.

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Se inyectan de 5 a 10 ml de lidocaína al 1% sin adrenalina en el foco de fractura. En algunos pacientes puede estar indicado inyectar anestésico en la ARCD y en la fractura de la estiloides cubital. La inyección en el foco de la fractura es más fácil desde la zona palmar-radial de la muñeca en las fracturas con desplazamiento posterior más frecuentes. La manipulación se realiza de modo manual. El uso de férulas para los dedos es incómodo, limita la capacidad del cirujano para corregir las tres dimensiones de la deformi-dad y no ayuda a mantener la longitud en la impactación o fragmentación metafi saria.

Es destacable que, en un estudio de 2009 en 83 pacientes con fracturas «bastante o muy desplazadas», la reducción cerrada no mejoró los resultados. De hecho, los resultados fueron signifi cativamente mejores en los pacientes sin reducción cerrada (Neidenbach et al. 2010).

Puede ser necesario complementar las radiografías obte-nidas tras la reducción con TC para defi nir con precisión el tipo de lesión. En concreto, puede ser difícil determinar si la carilla semilunar de la superfi cie articular radial distal está dividida en el plano frontal.

Las fracturas por fl exión son fracturas extraarticulares (metafi sarias). Pueden desplazarse en dirección posterior o anterior. Es mucho más frecuente el desplazamiento posterior (fractura de Colles ). Muchas fracturas por fl exión con desplazamiento posterior pueden mantenerse redu-cidas con férula o escayola. En los pacientes ancianos, más de 20° de angulación posterior de la superfi cie articular radial distal en una radiografía lateral antes de la reducción mediante manipulación indica fragmenta-ción e impactación considerables del hueso metafi sario posterior. Muchas de estas fracturas precisan fi jación quirúrgica para mantener la reducción. Las fracturas con desplazamiento posterior se reducen tras bloqueo anesté-sico del hematoma y se inmovilizan con férula en U o con una férula tipo Charnley. La maniobra de reducción con-siste en tracción, fl exión, desviación cubital y pronación. La muñeca debería inmovilizarse en posición de desvia-ción cubital, pero sin fl exión de la muñeca. No deberían emplearse escayolas circunferenciales ni vendajes ceñidos. Hay que tener mucho cuidado de asegurar que no está limitada la movilidad de las articulaciones MCF.

Las opciones terapéuticas para las fracturas por fl exión posterior inestables son fi jación externa que cruza la muñeca, la denominada fi jación externa sin puente que se fi ja en el fragmento de fractura distal y no cruza la muñeca, la fi jación percutánea con agujas de Kirschner y la fi jación interna con placa. La fi jación externa que cruza la muñeca debería usarse con mucho cuidado. La muñeca no debería quedar en fl exión y no debería haber disten-sión de la muñeca. Habitualmente, esto supone que son necesarias agujas de Kirschner en combinación con un fi jador externo. La fi jación con placa se reserva habitual-mente para las fracturas con formación de callo incipiente

Tabla 1-8 Clasificación basada en el tratamiento de las fracturas de la extremidad distal del radio

Tipo Descripción Tratamiento

I No desplazada, extraarticular Férula o escayola con la muñeca en posición neutra durante 4-6 semanas. La férula elegida depende del paciente, de su estado y grado de colaboración, y de la preferencia del médico.

II Desplazada, extraarticular Reducción de la fractura con anestesia local o regionalA Estable Férula, después escayolaB Inestable, reducible * Remanipulación, con posible fi jación percutánea con agujas para mejorar estabilidadC Irreducible Reducción abierta y fi jación internaIII Intraarticular, no desplazada Inmovilización y posible fi jación percutánea con agujas para estabilidadIV Intraarticular, desplazada —A Estable, reducible Fijación complementaria percutánea con agujas y, en ocasiones, fi jación externaB Inestable, reducible Fijación percutánea con agujas y, posiblemente, fi jación externa para mejorar la estabilidad y la

inmovilización. La fragmentación posterior provoca inestabilidad, por lo que puede precisar injerto óseoC Irreducible Reducción abierta y fi jación internaD Compleja, parte blanda signifi cativa Reducción abierta y fi jación con agujas o placa, a menudo lesión, lesión carpiana, cubital distal

complementada con fi jación externa de la fractura o de la región metafi sodiafi saria conminuta del radio

* La inestabilidad es evidente cuando las radiografías muestran un cambio de posición de los fragmentos de fractura. Hay que controlar al paciente a los 3, 10 y 21 días de la lesión para comprobar cualquier cambio en la posición de la fractura. Tomado de Cooney WP. Fractures of the distal radius: A modern treatment-based classification. Orthop Clin North Am 1993:24(2):211.

I: flexión

II: cizallamiento

III: compresión

IV: avulsión

V: fracturas combinadas

Figura 1-34 Clasifi cación de las fracturas de la extremidad distal del radio por mecanismo de lesión (Fernández): fl exión (I), cizallamiento (II), compresión (III), avulsión (IV) y combinado (V). Esta clasifi cación es útil porque el mecanismo de lesión infl uye en el tratamiento de la lesión.

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que son resistentes a la manipulación cerrada (esto puede ocurrir desde las 2 semanas siguientes a la lesión) y las fracturas con fragmentación de la metáfi sis anterior y pos-terior. Todas estas técnicas implican riesgo para la rama sensitiva del nervio radial. Hay que tener mucho cuidado para proteger este nervio y sus ramas.

Las fracturas por fl exión con desplazamiento anterior (fracturas de Smith) se subclasifi can como transversas, oblicuas o fragmentadas. Las fracturas oblicuas y frag-mentadas no son estables con escayola y precisan fi jación quirúrgica. La fi jación del extremo distal del radio con una placa anterior es sencilla y tiene pocas complicaciones. Por tanto, el mejor tratamiento de las fracturas por fl exión anteriores es la fi jación interna con placa.

Las fracturas por cizallamiento pueden afectar al borde articular anterior o posterior (fracturas de Barton), la estiloides radial o la carilla semilunar del extremo distal del radio. Estas fracturas articulares parciales son inhe-rentemente inestables. Si no se realinea de modo seguro el fragmento, hay riesgo de subluxación del carpo. Por este motivo, el tratamiento más previsible de las fracturas por cizallamiento es la reducción abierta y la fi jación con placa y tornillos.

Muchas fracturas articulares por compresión simples pueden tratarse mediante manipulación cerrada, fi jación externa y fi jación percutánea con agujas de Kirschner. Cuando la carilla semilunar tiene una fractura frontal, el fragmento anterior de la carilla semilunar suele ser inesta-ble y solo puede mantenerse con una placa o un alambre en banda de tensión colocado a través de una incisión cubital-palmar pequeña.

Las fracturas-luxaciones radiocarpianas y las de alta intensidad precisan una RAFI, en algunos casos comple-mentada con fi jación externa. Hay que prestar vigilancia especial a la posibilidad de síndrome compartimental del antebrazo y al STC agudo con estas fracturas.

En todos estos tipos de fracturas hay que evaluar la estabilidad de la ARCD después de fi jar la fractura distal del radio. La inestabilidad del extremo distal del cúbito precisa tratamiento del lado cubital de la muñeca. Una fractura grande de la estiloides cubital contiene el origen del complejo fi brocartilaginoso triangular (CFCT) y la RAFI de dicho fragmento restablece la estabilidad. De modo similar, las fracturas inestables de la cabeza y el cuello cubital pueden benefi ciarse de fi jación interna. Si la ARCD es inestable en ausencia de fractura cubital, el radio debe ser fi jado con agujas o inmovilizado con escayola en supinación intermedia (45° de supinación) durante 4 a 6 semanas para aumentar la estabilidad de la ARCD.

Las indicaciones de tratamiento quirúrgico de las fracturas de la extremidad distal del radio son:

• Fractura inestable • Fractura irreducible • Más de 20° de angulación posterior del fragmento distal • Desplazamiento o incongruencia intraarticular de 2 mm

o más de los fragmentos articulares • Desplazamiento radial (lateral)

La fi jación interna de las fracturas del extremo distal del radio potencialmente inestables con una placa anterior aumentó la probabilidad de consolidación indolora en com-paración con el tratamiento no quirúrgico (Koenig et al. 2009) ( fi g. 1-35 ). Las ventajas a largo plazo en años de vida ajustados por calidad superaban los riesgos a corto plazo de complicaciones quirúrgicas. No obstante, la diferencia

era escasa, especialmente en pacientes mayores de 64 años, que pueden preferir el tratamiento no quirúrgico.

En un estudio aleatorizado prospectivo (Rozental et al. 2009), hubo mejores resultados funcionales y una recupe-ración más rápida de la función en los pacientes con reduc-ción abierta y fi jación con placa anterior que en aquellos con reducción cerrada y fi jación percutánea con agujas, mientras que otro estudio de este tipo halló diferencias mínimas en la fuerza, movilidad y alineación radiográfi ca entre pacientes tratados con placas de bloqueo anterior, placas en columna radial o fi jación externa (Wei et al. 2009). Una edad superior a 70 años puede ser una indi-cación relativa de reducción cerrada mejor que RAFI: un estudio retrospectivo para comparar la reducción cerrada y la escayola (61 pacientes) con la RAFI (53 pacientes) no encontró diferencias en los resultados subjetivos y funcio-nales, con signifi cativamente menos dolor y menos compli-caciones del tratamiento con escayola (Arora et al. 2009).

REHABILITACIÓN TRAS FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO

La rehabilitación tras una fractura de la extremidad distal del radio es casi uniforme para distintos tipos de fractura, siempre que se haya identifi cado y tratado apropiada-mente el tipo de fractura. Las fases de la rehabilitación pueden dividirse en inicial, intermedia y fi nal ( Protocolo de rehabilitación 1-17 ).

La rehabilitación tras una fractura del extremo distal del radio se centra primero en evitar que un problema en la muñeca cause un problema en la mano, después en recu-perar con rapidez una movilidad funcional y, por último, en mejorar la función de la muñeca tras la lesión. Debería

Figura 1-35 Las radiografías posteroanterior y lateral demuestran la reducción anatómica con placa anterior. Los tornillos deben sobresalir < 1 mm en la cortical posterior. (Reproducido con autorización de Chung K. Treatment of unstable distal radial fractures with the volar locking plating system. J Bone Joint Surg 2007;89 Suppl 2:256-66. Figs. 12B, 12C.)

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evitarse cualquier técnica de tratamiento que contribuya a una tumefacción excesiva o a limitar la movilidad digital o el deslizamiento tendinoso. Por ejemplo, si una escayola muy ajustada para mantener la reducción de la fractura aumenta el edema, el cirujano puede considerar el cambio de la escayola por fi jación percutánea con agujas y fi jación externa para evitar un vendaje constrictivo. Una vez aplicado

un tratamiento efectivo, el tratamiento rehabilitador es senci-llo. Un estudio en 125 pacientes con tratamiento quirúrgico de fracturas distales del radio (Chung y Haas 2009) identi-fi có un resultado adecuado relacionado con la satisfacción del paciente: fuerza de prensión del 65%, fuerza de prensión de llave del 87% y arco de movilidad de la muñeca del 95% en comparación con la muñeca contraria.

Lesión del complejo fibrocartilaginoso triangular Felix H. Savoie III, MD, Michael J. O’Brien, MD, y Larry D. Field, MD

ANTECEDENTES CLÍNICOS

El complejo fi brocartilaginoso triangular es un conjunto de varias estructuras. La estructura principal es el fi bro-cartílago triangular o disco meniscal, que es una estruc-tura similar a un disco relativamente avascular con efecto amortiguador entre la superfi cie articular distal del cúbito y la fi la proximal del carpo, principalmente el piramidal.

De modo muy parecido a los meniscos de la rodilla, estudios vasculares han demostrado una vascularización central escasa, mientras que el 15-20% periférico tiene la irrigación arterial necesaria para la cicatrización. Además, no hay contribución vascular desde la base radial del CFCT. Por tanto, los defectos o los desgarros centrales suelen tener difi cultades para la cicatrización y las lesiones periféricas cicatrizan con mucha más facilidad .

El disco es una estructura bicóncava con una inserción radial que se fusiona con el cartílago articular del radio.

La inserción cubital está en la base de la estiloides cubital ( fi g. 1-36 ). Los engrosamientos anterior y posterior del CFCT confl uyen con la cápsula radiocubital anterior y pos-terior, y se denominan ligamentos radiocubitales anterior y posterior. Estas estructuras se tensan en pronación y supi-nación del antebrazo y aportan la estabilización principal de la ARCD ( fi g. 1-37 ). El propio CFCT está en tensión máxima en rotación neutra. Se han descrito inserciones adicionales en el semilunar, el piramidal, el ganchoso y la base del quinto metacarpiano. Estas estructuras, com-binadas con la subvaina del extensor cubital del carpo, forman el CFCT. La función normal de la ARCD requiere una relación normal de estas estructuras anatómicas. El desgarro, la lesión o la degeneración de cualquiera de estas estructuras altera la ARCD y la cinética normal de la muñeca y el antebrazo. Al evaluar el dolor en la región cubital de la muñeca o la rotación dolorosa del antebrazo, hay que tener presentes diversos trastornos.

Ligamentocúbito-hueso grande

Piramidal

Entrada a la articulaciónpisiforme-piramidal

Ligamentocubitopiramidal

Recesopreestiloideo

Estiloides cubital

Vaina del tendóndel extensorcubital del carpo

Tendón del extensorcubital del carpo

Disco triangular (articular)Ligamento radiocubitaldistal anterior

Ligamento radiocubitaldistal posterior

Tubérculode Lister

Ligamentocubitosemilunar

Ligamentoradiosemilunar

corto

Semilunar

Escafoides

Ligamentointeróseo

semilunar-piramidal

Figura 1-36 Anatomía del complejo fi brocartilaginoso triangular. (Tomado de Cooney WP, Linscheid RL, Dobyns JH: The Wrist Diagnosis and Operative Treatment . St. Louis, Mosby, 1998.)

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CLASIFICACIÓN

El sistema de clasifi cación con más aceptación de las lesio-nes del CFCT es el propuesto por Palmer (1989) ( fi g. 1-38 ). Los desgarros traumáticos del CFCT se dividen en dos categorías: traumática y degenerativa. Este sistema usa datos clínicos, radiográfi cos, anatómicos y biomecánicos para defi nir cada desgarro. La rehabilitación de estas lesiones está basada en el tipo de técnica empleada. En las lesiones clase 1A o 2A se desbrida la porción central

del disco y, en este caso, la rehabilitación consiste en reanudación de las actividades según tolerancia después de la cicatrización de la herida. En la mayoría de las restantes lesiones del CFCT, se requiere un período de inmovilización más amplio, seguido de fi sioterapia in-tensiva.

Diagnóstico diferencial del dolor en la región cubital de la muñeca

Acortamiento del radio (p. ej., fractura radial distal conminuta) respecto al cúbito

Desgarro del complejo fi brocartilaginoso triangular (central o periférico)

Artropatía degenerativa Artritis semilunar-piramidal Inestabilidad o tendinitis del extensor cubital del

carpo (ECC)

Fractura del gancho del ganchoso Tendinitis cálcica del fl exor cubital del carpo (FCC) Artritis pisiforme-piramidal Estenosis arterial cubital Síndrome del canal de Guyon Fractura de estiloides cubital Varianza cubital positiva congénita Trastorno del nervio cubital

Posterior

Cápsulaposterior

CFCTCápsula anterior

Anterior

Pronación

A

Posterior

Cápsulaposterior

CFCT

Cápsulaanterior

Anterior

Supinación

B

Figura 1-37 A. Muñeca derecha en pronación. La cápsula posterior está tensa y el borde anterior del complejo fi brocartilaginoso triangular (CFCT; el ligamento radiocubital anterior) está tenso. B. Muñeca derecha en supinación. La cápsula articular radiocubital distal anterior se tensa y el borde posterior del CFCT (ligamento radiocubital posterior) se tensa conforme el borde posterior del radio se aleja de la base de la estiloides cubital.

Clasificación de las lesiones del complejo fibrocartilaginoso triangular (CFCT) (Palmer)

Clase 1: traumática A. Perforación central B. Avulsión cubital Con fractura de estiloides cubital Sin fractura de estiloides cubital C. Avulsión distal D. Avulsión radial Con fractura de la escotadura cubital del radio Sin fractura de la escotadura cubital del radio Clase 2: degenerativa (síndrome de pinzamiento

cubitocarpiano) A. Desgarro CFCT B. Desgarro CFCT Con condromalacia semilunar o cubital C. Perforación CFCT Con condromalacia semilunar o cubital D. Perforación CFCT Con condromalacia semilunar o cubital Con perforación ligamento semilunar-piramidal E. Perforación CFCT Con condromalacia semilunar o cubital Con perforación ligamento semilunar-piramidal Con artritis cubitocarpiana

Anterior

Posterior

Radio

Cúbito

Clase 1A (I)

Clase 1B (II)

Clase 1C (III)

Clase 1D (IV)

Disco fibrocartílago

Ligamentos extrínsecoscubitales anteriores

Superficie articular carpiana

Figura 1-38 Clasifi cación de Palmer de los desgarros agudos del complejo fi brocartilaginoso triangular. Clase 1A, desgarro central del tejido del disco de fi brocartílago (I). Clase 1B, desinserción periférica en lado cubital (II). Clase 1C, desgarro de ligamentos extrínsecos cubitales anteriores (III). Clase 1D, inserción periférica en lado radial (IV).

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DIAGNÓSTICO

Para diagnosticar las lesiones del CFCT es esencial una anamnesis detallada. Deben registrarse factores como inicio y duración de los síntomas, tipo y violencia del traumatismo, actividades provocadoras, cambios recientes en los síntomas y tratamientos previos. La mayoría de las lesiones del CFCT están causadas por una caída sobre la mano extendida, lesiones rotacionales o carga axial repeti-tiva. Los pacientes se quejan de dolor en el lado cubital de la muñeca, chasquido y, a menudo, crepitación al rotar el antebrazo, con la prensión o la desviación cubital de la muñeca. Suele haber dolor a la palpación en la región anterior o posterior del CFCT. Es posible o no reproducir la inestabilidad y el chasquido de la ARCD. Hay que tener cuidado para descartar subluxación del tendón del exten-sor cubital del carpo (ECC) y lesiones en el lado radial de la muñeca.

Las maniobras de provocación son útiles, a menudo, para distinguir entre lesiones del CFCT y patología semilunar-piramidal. • Primero debería explorarse la articulación pisiforme-

piramidal para descartar alguna alteración. Con la muñeca en rotación neutra, se comprime con fi rmeza el piramidal contra el semilunar.

• La «prueba de apertura» (Reagan et al. 1984) puede ser más sensible para la articulación semilunar-piramidal. Se estabiliza la articulación semilunar-piramidal entre el pulgar y el índice mientras se estabiliza la muñeca con la otra mano y se «abre» la articulación semilunar-piramidal en dirección posteroanterior.

• La prueba de cizallamiento se ha descrito como la más sensible para detectar patología semilunar-piramidal. En esta prueba, se coloca un pulgar contra el pisiforme y el otro pulgar estabiliza el semilunar en su superfi cie posterior. Cuando los pulgares del explorador se mueven hacia el carpo, se crea una fuerza de cizallamiento en la articulación semilunar-piramidal.

• La prueba de presión tiene una sensibilidad del 100% para los desgarros del CFCT (Lester et al. 1995). En la prueba de presión, el paciente sujeta ambos lados del asiento de una silla mientras está sentado en ella. Después, apoya todo el peso como para levantarse y, si presenta dolor en el lado cubital, la prueba es positiva.

Una vez comprobada la normalidad de la articulación semilunar-piramidal, se explora el CFCT.

• La prueba de opresión del CFCT es muy sensible para detectar desgarros en el CFCT e inestabilidad de la ARCD. Con la muñeca en rotación neutra e inclinación cubital, se desplaza en dirección anterior y después posterior. El dolor o un chasquido indican desgarro CFCT. Cuando se hace con el antebrazo en pronación completa, se exploran los ligamentos radiocubitales posteriores. Con el antebrazo en supinación completa, se exploran los ligamentos radiocubitales anteriores.

• La prueba de la tecla de piano evalúa la estabilidad ARCD. Con el antebrazo en pronación completa se desplaza el cúbito distal de posterior a anterior. Esta prueba se correlaciona con el «signo de tecla de piano» observado en las radiografías laterales de muñeca.

• Otro signo físico descrito más recientemente es el «signo de la fóvea», que consiste en dolor a la palpación que reproduce el dolor del paciente al aplicar presión sobre la región de la fóvea. En una serie de 272 pacientes con

artroscopia de muñeca, el signo de la fóvea alcanzó una sensibilidad del 95% y una especifi cidad del 86% (Tay et al. 2007).

ESTUDIOS DE IMAGEN

Las radiografías de la muñeca comprenden proyecciones PA, lateral y oblicua con el hombro en abducción de 90°, el codo fl exionado 90° y el antebrazo plano sobre la mesa.

Cuando está indicado, pueden obtenerse proyecciones especiales como supinación-pronación, PA con puño cerrado y en 30° de supinación para evaluar la articulación pisiforme-piramidal.

La artrografía puede usarse como estudio de confi rma-ción. Se inyecta material de contraste radiopaco directa-mente en la articulación radiocarpiana. Si hay un desgarro, el contraste se extravasa en la región del desgarro. Algunos estudios señalan que las inyecciones en los tres comparti-mentos (radiocarpiano, ARCD y mediocarpiano) son una técnica más precisa para evaluar las lesiones del CFCT. Hay que tener cuidado al interpretar las artrografías de muñeca, porque se ha detectado un porcentaje elevado de falsos negativos. La artrografía puede mostrar también desga-rros de ligamentos interóseos y del CFCT asintomáticos, así como detalles de la localización exacta del desgarro, aunque no delinea bien las estructuras de partes blandas ni las superfi cies articulares adyacentes. La artrografía simple ha sido reemplazada casi por completo por la RM.

La RM de la muñeca ha evolucionado hasta conver-tirse en un recurso útil para diagnosticar lesiones del CFCT. Aunque es imprescindible un radiólogo experto, las bobinas y las técnicas están acercándose a la sensibilidad y al valor predictivo de la artroscopia para los desgarros del CFCT. Potter et al. (1997) señalaron que la RM tenía una sensibilidad del 100%, especifi cidad del 90% y precisión del 97% en 57 muñecas con lesiones CFCT verifi cadas por artroscopia. Estudios más recientes indican unas tasas de precisión más bajas ( ∼ 70-80%) y tan solo del 40% para localizar la lesión con RM. La ventaja de la RM respecto a la artrografía es la capacidad para identifi car la localización de la lesión.

El «patrón de referencia» para diagnosticar lesiones de muñeca es la artroscopia. Ninguna otra técnica es tan precisa y fi able para localizar la lesión. Además, la artros-copia permite al cirujano palpar y observar cualquier estructura de la muñeca, lo que facilita el tratamiento de todos los componentes posibles de la lesión. La artroscopia evita también las complicaciones asociadas a la cirugía de muñeca abierta y permite una rehabilitación más rápida tras inmovilización.

TRATAMIENTO

La reparación quirúrgica de las lesiones del CFCT está indicada solo tras un ciclo completo de medidas no qui-rúrgicas.

Inicialmente, la muñeca se protege con una ortesis entre 4 y 6 semanas. Se usan AINE y, en ocasiones, puede ser benefi ciosa una inyección de corticoides. Tras la inmovili-zación, comienza la fi sioterapia. Primero con ejercicios de movilización pasiva y activa-asistida. Después se añaden ejercicios de movilidad intensiva y de fortalecimiento contra resistencia, seguidos de pliométricos y de ejercicios

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específi cos de deporte. La mayoría de los pacientes con desgarros del CFCT responden bien a la inmovilización y al tratamiento.

Si el tratamiento no quirúrgico fracasa y los síntomas persisten, está indicada la cirugía. En deportistas, la cirugía puede realizarse antes por cuestiones de competición o de la temporada deportiva. Aunque es un tema controver-tido, retrasar el tratamiento quirúrgico de los desgarros del CFCT puede afectar negativamente al resultado.

La intervención quirúrgica depende del tipo de rotura CFCT (v. fi g. 1-38 ). El tratamiento de algunas roturas sigue siendo controvertido, mientras que el tratamiento de otras tiene una aceptación más generalizada. Se ha compro-bado que el desbridamiento y la reparación artroscópicos consiguen resultados similares a los obtenidos con cirugía abierta (Anderson et al. 2008, McAdams et al. 2009). En una serie retrospectiva de 16 deportistas de alto nivel, el retorno al deporte alcanzó una media de 3,3 meses tras desbridamiento o reparación artroscópicos. El retorno al deporte se retrasó en deportistas con lesiones concomi-tantes en el lado cubital de la muñeca (McAdams et al. 2009).

• En los desgarros tipo 1A habitualmente es preferi-ble el desbridamiento del desgarro central si no hay inestabilidad de la ARCD. Pueden extirparse hasta dos tercios del disco central si alteran signifi cativamente

la biomecánica de la muñeca. Hay que tener cuidado de no dañar los ligamentos radiocubitales anterior o posterior para evitar la inestabilidad de la ARCD.

• Los desgarros tipo 1B afectan a la periferia del CFCT. Esto se identifi ca por la pérdida del efecto de «cama elástica» del disco central. Las reparaciones de estos desgarros cicatrizan bien habitualmente, debido a la irrigación sanguínea adecuada.

• Los desgarros tipo 1D están en una categoría controver-tida. El tratamiento clásico ha sido desbridamiento del desgarro, seguido de movilización temprana. No obs-tante, varios expertos han obtenido mejores resultados con la reparación quirúrgica de estos desgarros. En nuestro hospital preferimos la reparación de los desga-rros radiales a la escotadura cubital del radio ( Protoco-los de rehabilitación 1-18 y 1-19 ).

Los desgarros tipo 2 son degenerativos por defi nición y, a menudo, ocurren en deportistas que sobrecargan sus muñecas (gimnasia, deportes de lanzamiento y de raqueta, deportes en silla de ruedas). El tratamiento no quirúrgico debe mantenerse al menos 3 meses antes de la artroscopia. La mayoría de estas lesiones afectan a pacientes con una muñeca con cúbito neutro o positivo. En estos pacientes, el desbridamiento del desgarro discal degenerativo central va seguido de una técnica de acortamiento cubital extraar-ticular, como la técnica de la lámina.

Evaluación y tratamiento del traumatismo agudo en la región cubital de la muñeca

Exploración con sobrecarga manual de la ARCD

Exploración con dolor a la palpación focal (más prueba de sobrecarga cubitocarpiana positiva)

Estudio radiológico

Tratamiento

ARCD estable. Compruebe la amplitud y el tope con el lado contrario en supinación, neutra y pronación

Dolor en el disco radial al ECC, o sobre la cincha cubital, pero sin dolor en la fóvea precisamente

Sin fractura de radio cerca de la escotadura cubital Sin fractura de cúbito cerca de fóvea Punta distal de estiloides cubital con o sin pequeño fragmento de fractura

Inicial: inyección de corticoide en la articulación cubitocarpiana hasta 2 veces con intervalos de 3 semanas Final: desbridamiento artroscópico de fragmentos libres de tejido fibrocartilaginoso mecánicamente inestables a la exploración con palpación Complementario: osteotomía de acortamiento cubital si hay impactación cubitocarpiana preexistente.

ARCD inestable Dolor específico en la fóvea (es decir, «signo de fóvea» positivo)

Sin fractura cerca de la fóvea cubital

Reparación abierta de avulsión puramente ligamentosa de la inserción cubital de los ligamentos radiocubitales, reparación artroscópica, o inmovilización de ARCD en supinación. Puede ser necesario un refuerzo con injerto de tendón del palmar largo en presentación diferida (tras 6 semanas).

ARCD inestable Dolor en estiloides cubital Fractura desplazada de estiloides cubital en su base que contiene la región foveal

Fijación con banda de tensión con alambre del fragmento de estiloides. Asegúrese de que los ligamentos radiocubitales están insertados realmente en el fragmento de estiloides.

ARCD inestable Dolor radial sobre disco y borde de escotadura cubital del radio

Fractura desplazada del extremo distal del radio que afecta al borde de la escotadura cubital

Reducción y fijación abierta o artroscópica de fragmentos marginales de la escotadura cubital con aguja de Kirschner o tornillo.

ARCD, articulación radiocubital distal; ECC, extensor cubital del carpo.

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Tenosinovitis de De Quervain 33

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Tenosinovitis de De Quervain Dana C. Brewington, MD, y S. Brent Brotzman, MD

DEFINICIÓN

La tenosinovitis de De Quervain es la lesión por uso repe-titivo más frecuente de la muñeca y a menudo afecta a personas que usan regularmente un agarre enérgico com-binado con desviación cubital de la muñeca (como en el saque de tenis). Es un engrosamiento de la vaina que engloba los tendones del extensor corto del pulgar (ECP) y del abductor largo del pulgar (ALP). Los tendones ECP y ALP movilizan la primera articulación metacarpofalángica (MCF) y la primera carpometacarpiana (CMC), respecti-vamente. Estos tendones atraviesan el primer comparti-mento extensor del antebrazo y están superfi ciales a la estiloides radial. El tendón ECP se inserta en la base de la falange proximal del pulgar, y el ALP se inserta en la base del primer metacarpiano ( fi g. 1-39 ).

La estenosis de la vaina sinovial que rodea estos ten-dones, con la consiguiente resistencia al deslizamiento de ALP y ECP, provoca dolor con el movimiento del pulgar, especialmente con extensión y abducción repetitivas. Al principio de la enfermedad, la infl amación en la vaina del tendón puede contribuir al dolor. Sin embargo, los estu-dios histopatológicos indican que puede ser más impor-tante la desorganización colágena y el depósito mucoide en el tendón, especialmente en fase crónica.

Una serie de casos indica que la tenosinovitis de De Quer-vain afecta 6 veces más a las mujeres que a los hombres y está relacionada con la mano dominante en personas de mediana edad.

PRESENTACIÓN Y EVALUACIÓN

Los pacientes presentan habitualmente dolor a la palpación y edema en el lado radial de la muñeca. Puede haber ante-cedente de dolor durante actividades como girar tapas de tarros, pomos de puerta o destornilladores.

Exploración

• La palpación directa de la zona puede provocar dolor. • El dolor puede provocar debilidad al hacer la pinza o el

agarre en comparación con el lado contrario. • El dolor en abducción o extensión del pulgar contra

resistencia indica también patología del primer com-partimento extensor.

• Es posible reproducir el dolor con la maniobra de Fin-kelstein. En esta maniobra, el paciente cierra el puño sobre el pulgar fl exionado, después se realiza inclinación activa de la muñeca en dirección cubital ( fi g. 1-40 ). La tensión generada en el ALP y ECP durante esta prueba reproduce del dolor causado por el movimiento de los tendones dentro de una vaina sinovial engrosada y este-nótica, y hace sospechar tenosinovitis de De Quervain.

Pueden obtenerse radiografías simples de la mano y de la muñeca para descartar fracturas (como fractura de esca-foides o de estiloides radial) y artropatía degenerativa car-pometacarpiana (CMC) del pulgar, aunque más a menudo pueden distinguirse mediante anamnesis y exploración física. En la artrosis de la primera articulación CMC puede apreciarse crepitación con un movimiento circular del pulgar, un hallazgo que habitualmente no está presente en la tenosinovitis de De Quervain. Además, la artrosis es menos probable en pacientes jóvenes. Otros diagnósticos posibles en un paciente con dolor radial de muñeca son síndrome de intersección y síndrome de Wartenberg. El sín -drome de intersección se presenta cuando los tendones del primero y segundo compartimento extensor se cruzan causando dolor, que habitualmente está localizado en el segundo compartimento extensor y es más proximal que el dolor de la tenosinovitis de De Quervain. El síndrome de Wartenberg es una neuritis del nervio radial superfi cial al cruzar la tabaquera anatómica. En el síndrome de Warten-berg puede haber parestesias que, en ocasiones, empeoran al golpear con suavidad la zona. Una pulsera o una correa de reloj ceñidas que producen compresión externa del nervio pueden predisponer a este síndrome.

Extensor corto del pulgar

Abductor largo del pulgar

Primer compartimento extensor

Retináculo extensor

Apófisis estiloides radial

Figura 1-39 Túnel osteofi broso en la estiloides radial con los tendones del extensor corto y del abductor largo del pulgar.

A B

Figura 1-40 Exploración física de la muñeca con maniobra de Finkelstein. A. El paciente cubre el pulgar. B. Desviación cubital de la muñeca. La reproducción del dolor sobre la estiloides radial indica un resultado positivo.

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TRATAMIENTO

Un enfoque terapéutico razonable comienza con medidas conservadoras y progresa a medidas más agresivas sólo si fracasan las medidas no invasivas. Las medidas conserva-doras son efectivas hasta en el 90% de los pacientes.

• Información: es importante informar al paciente de la anatomía básica de la zona y de las actividades funcio-nales que pueden empeorar los síntomas. Los pacientes deberían ser aconsejados para evitar los movimientos que provocan dolor, como los que implican giro de la muñeca y pinza con el pulgar (modifi cación de la actividad). Hay que evaluar y modifi car la ergonomía del puesto de trabajo y de las afi ciones para adaptar una alineación neutra de las muñecas y las manos en actividades como teclear. Esto ayuda a disminuir el uso repetitivo crónico de los tendones ALP y ECP.

• Inmovilización: muchas veces la primera medida con-siste en un período de inmovilización con férula del pulgar para permitir que los tendones del primer com-partimento extensor reposen. Una férula en buena posi-ción debería mantener la muñeca en posición neutra y el pulgar en 30° de fl exión y 30° de abducción en posi-ción funcional de la articulación CMC como si sujetara una lata. Es importante que la articulación interfalán-gica esté libre con movilidad completa. La inmoviliza-ción debería mantenerse de modo constante hasta que el dolor remita, habitualmente en 2 a 4 semanas. Casi en el 20% de los pacientes los síntomas desaparecen con inmovilización como medida única. A partir de entonces, la férula puede usarse con menos frecuen-cia, solo por la noche o durante ciertas actividades que empeoran los síntomas. Después pueden introducirse ejercicios pasivos de estiramiento y de deslizamiento tendinoso para el ALP y ECP.

• Antiinfl amatorios: pueden combinarse con otras medidas terapéuticas para la tenosinovitis de De Quer-vain. Inicialmente se usan de modo continuo o inter-mitente. La combinación de tratamiento oral con AINE e inmovilización mejora los síntomas en más del 80% de los pacientes que inicialmente presentan enferme-dad leve y en alrededor del 30% de los que tienen una presentación de moderada a grave. G eneralmente, los AINE de forma aislada no son efectivos.

• Modalidades de fi sioterapia: pueden utilizarse moda-lidades terapéuticas como complemento de otros tra-tamientos conservadores. Las modalidades se eligen según la gravedad de los síntomas y la tolerancia del paciente al tipo de tratamiento. La movilización de partes blandas, ultrasonidos, iontoforesis con corti-coide tópico y masaje con hielo o baños de contraste

pueden emplearse como complementos del tratamiento farmacológico.

• Inyección de corticoide: en pacientes con dolor intenso o en los que la inmovilización y la fi sioterapia, con o sin AINE, no mejora los síntomas, se realiza una inyección de corticoide en la vaina que rodea el primer comparti-mento extensor del antebrazo. Habitualmente se inyecta simultáneamente un anestésico local. Las inyecciones pueden combinarse también con inmovilización. Se desconoce el mecanismo por el que las inyecciones de corticoide disminuyen el dolor, pero se ha comprobado que alivian el dolor casi en el 70% de los pacientes. Tan solo dos pequeños estudios comparativos aleatorizados (evidencia de nivel I) han comparado la inyección de corticoide con placebo y con solo inmovilización. Ambos hallaron que una o dos inyecciones logran mejores resultados (Cochrane Database Syst Rev 2009). En una revisión bibliográfi ca cuantitativa de nivel II sobre la comparación de tratamiento para la tenosinovitis de De Quervain en 495 muñecas, Richie y Briner (2003) encon-traron una tasa de éxito del 83% con solo la inyección de cortisona. Es sorprendente que la tasa de éxito de la inyección combinada con inmovilización fuera solo del 61%. Los AINE y el reposo consiguieron una tasa de éxito del 0%. Sin embargo, las inyecciones tienen riesgo de provocar cambios atrófi cos en la piel y en tejidos subcu-táneos, hipopigmentación, deterioro o rotura tendinosa por inyección intratendinosa accidental, hemorragia e infección, que deben analizarse con el paciente.

• Cirugía: si las medidas conservadoras y las inyecciones fracasan, puede ser necesaria una intervención quirúr-gica en algunos pacientes con tenosinovitis de De Quer-vain. Ta et al. (1999) hallaron una correlación positiva entre la duración de los síntomas preoperatorios y la satisfacción postoperatoria del paciente, y varios estu-dios han descrito una tasa de curación superior al 90% mediante cirugía. Suele ser sufi ciente la anestesia local y, mediante una incisión pequeña sobre el primer com-partimento extensor, se abre la vaina engrosada que rodea los tendones ALP y ECP para descomprimir el compartimento y permitir el deslizamiento libre de los tendones. Hay que tener cuidado de identifi car todas las expansiones tendinosas en el compartimento y libe-rarlas, porque son frecuentes las variantes anatómicas con expansiones múltiples. Los ejercicios de moviliza-ción comienzan poco después de la cirugía y pueden incorporarse técnicas de prevención de la fi brosis con-forme avanza la cicatrización. Después se introducen ejercicios de fortalecimiento y los pacientes inician la actividad funcional ilimitada en 6 semanas aproxima-damente ( Protocolo de rehabilitación 1-20 ).

Síndrome de intersección de la muñeca Kara Cox, MD, FAAFP, y S. Brent Brotzman, MD

ANTECEDENTES

Alcanzar el diagnóstico defi nitivo en un paciente con dolor en la muñeca puede ser un reto, debido a la proxi-midad de numerosas estructuras que forman la anatomía compleja de la muñeca, y el síndrome de intersección se confunde a menudo con tenosinovitis de De Quervain. La

«intersección» referida a este síndrome es el cruce entre el primero y el segundo compartimento extensor de la muñeca ( fi g. 1-41 ). El primer compartimento, formado por ALP y ECP, y el segundo compartimento, formado por los tendones del extensor radial largo del carpo (ERLC) y extensor radial corto del carpo (ERCC), se cruzan entre

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sí con un ángulo de 60°, 5 cm proximal a la articulación de la muñeca en la cara posterior (4 a 8 cm proximal a la estiloides radial). Esta es la zona de dolor, edema y crepitación en pacientes con síndrome de intersección. Esta zona es proximal a la localización de la tenosinovitis de De Quervain.

MECANISMO DE LA LESIÓN

Este es un síndrome de uso repetitivo asociado a activida-des o profesiones que requieren fl exión y extensión repe-tida de la muñeca. Los deportes en los que este síndrome es más frecuente son remo, esquí, tenis o ráquetbol, pira-güismo y levantamiento de peso. En los esquiadores, el mecanismo de la lesión es la extensión y la desviación radial repetitiva de la muñeca cuando el esquiador retira el bastón ante la resistencia de la nieve profunda. Los levan-tadores de peso que usan en exceso los extensores radiales de la muñeca y realizan movimientos de torsión excesivos son propensos al síndrome de intersección. Un estudio en tenistas no profesionales con dolor de muñeca reveló una relación entre lesiones en el lado radial de la muñeca y empuñadura tipo Eastern. En los remeros contribuyen varios factores a las lesiones de muñeca, como tamaño de agarre inadecuado, giros altos, malas condiciones del agua/clima, fallo de relajación al fi nal de una palada, técnicas de estabilización de tronco/hombro incorrectas y tracción incorrecta usando el codo en lugar del hombro (Tagliafi co et al. 2009).

FISIOPATOLOGÍA

No se conoce bien la etiología del síndrome de intersección. Los cambios infl amatorios en el punto de intersección pueden explicarse por varios mecanismos, pero no se ha identifi -cado un mecanismo como causa concreta. Un mecanismo propuesto es la fricción entre los vientres musculares del primer compartimento y la vaina tendinosa del segundo compartimento (Grundberg y Reagan 1985, Hanion y Muellen 1999). Otro mecanismo propuesto es la estenosis del segundo compartimento. Los hallazgos ecografícos y RM en el síndrome de intersección publicados en la biblio-grafía reciente apoyan cambios crónicos como los descritos en otros síndromes de tendinosis, como hipervasculariza-ción, engrosamiento tendinoso y señal tendinosa interna (Lee et al. 2009, Maesener et al. 2009).

EXPLORACIÓN FÍSICA

• La exploración muestra dolor puntual a la palpación en el dorso de la muñeca, tres traveses de dedo (4 a 8 cm) proximal a la articulación de la muñeca y/o a la estiloides radial.

• Se puede notar crepitación o «crujido» con el movimiento pasivo o activo de los tendones afectados, y puede haber tumefacción (tenosinovitis) a lo largo de los dos compar-timentos.

• El dolor aparece en fl exión o extensión (posterior) de la muñeca, no en inclinación radial y cubital, como en la tenosinovitis de De Quervain (p. ej., prueba de Finkels-tein positiva en tenosinovitis de De Quervain; tabla 1-9 ). La prueba de Finkelstein puede ser dolorosa en el sín-drome de intersección, pero el dolor es más proximal que en la tenosinovitis de De Quervain.

Hay que distinguir el síndrome de intersección de la teno-sinovitis de De Quervain y del síndrome de Wartenberg. El síndrome de intersección no es un proceso infeccioso, pero la tumefacción y el eritema poco frecuente pueden hacer sospechar celulitis o absceso, y en estas circunstancias pueden ser útiles los estudios de imagen.

ESTUDIO RADIOLÓGICO

Pueden utilizarse las radiografías simples de la muñeca para descartar problemas óseos o de alineación, aunque habitualmente son normales en los pacientes con síndrome de intersección. El tratamiento conservador puede estar basado, a menudo, en hallazgos clínicos, pero si los sínto-mas son inespecífi cos o persistentes son útiles la ecografía y la RM del aparato locomotor. Los hallazgos de RM en el síndrome de intersección son engrosamiento tendinoso, señal tendinosa interna, edema en músculo o en tejido subcutáneo y, con más constancia, edema peritendinoso (Lee et al. 2009). El edema peritendinoso no está contenido es-pecífi camente dentro del punto de intersección, sino que puede extenderse en sentido proximal y distal. La RM de-bería incluir secuencias sensibles a líquido y probable-mente es necesario ampliar, en dirección proximal hasta la mitad del antebrazo, la mayoría de los protocolos ordinarios de muñeca para incluir la zona de interés (Lee et al. 2009). Los hallazgos de la ecografía del aparato locomotor son similares a los de la RM, como el líquido peritendinoso y el engrosamiento tendinoso. La ecografía permite comparar fácilmente con el lado contrario asintomático, la adición de

ERCCERLC

4-6 cm

ALPECP

ELP

Retináculoextensor

Figura 1-41 Síndrome de intersección en una zona de 4 a 6 cm proximal a la articulación de la muñeca. ALP, abductor largo del pulgar; ECP, extensor corto del pulgar; ERCC, extensor radial corto del carpo; ERLC, extensor radial largo del carpo.

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Doppler valorar otra hipervascularidad y la obtención de imagen dinámica ver la fricción entre los compartimentos (Maesenner et al. 2009).

TRATAMIENTO

El tratamiento conservador consigue un resultado satis-factorio en el 60% de los pacientes aproximadamente y comprende lo siguiente:

• Evitar las actividades perjudiciales (p. ej., remo, res-tricciones laborales).

• Inmovilización con férula prefabricada desmontable para el pulgar (muñeca en 15° de extensión) entre 3 y 6 semanas. La férula debería usarse durante la actividad diaria y durante el sueño.

• Uso de crioterapia varias veces al día (masaje frío con agua helada de un vaso de poliestireno desta-pado).

• AINE. • La inyección de corticoide puede ser efectiva en pacien-

tes con persistencia del dolor a pesar de 2 a 3 semanas

de inmovilización y AINE. La inyección se localiza junto a la zona de tumefacción máxima, con cuidado de no inyectar dentro del propio tendón. La inyección guiada por ecografía puede ayudar a mejorar la precisión y a mejorar la efi cacia.

• Se inician ejercicios suaves de movilización de la muñeca y mano, y los de fortalecimiento de los exten-sores de muñeca comienzan cuando el paciente per-manece asintomático entre 2 y 3 semanas para evitar el «abuso» repetitivo de unidades musculotendinosas relativamente «débiles».

• En ciertos pacientes, el fortalecimiento de la cintura escapular y el tronco puede ayudar a corregir el meca-nismo de lesión (p. ej., remo).

• Modifi caciones del entrenamiento cuando se reanuda la actividad (p. ej., evitar peso excesivo, cambiar el agarre en deportes de raqueta, mejorar la mecánica de la palada y de la tracción en remo).

La cirugía se reserva para los pacientes en los que el tratamiento conservador no mejora los síntomas ( Proto-colo de rehabilitación 1-21 ).

Tabla 1-9 Hallazgos clínicos diferenciados en formas frecuentes de tenosinovitis

Tenosinovitis Hallazgos Diagnóstico diferencial

Síndrome de intersección Edema, tumefacción y crepitación en la zona de intersección; dolor en el dorso de la muñeca que empeora al fl exionarla y extenderla, a diferencia del dolor de la tenosinovitis de De Quervain, que empeora en desviación cubital y radial; el dolor se extiende en menor medida hacia la zona radial que en la tenosinovitis de De Quervain

Síndrome de Wartenberg, tenosinovitis de De Quervain

De Quervain Dolor en la región radial de la muñeca que empeora en desviación radial y cubital de la muñeca; el dolor con la maniobra de Finkelstein es patognomónico

Artritis de la primera articulación carpometacarpiana; fractura y seudoartrosis de escafoides; artritis radiocarpiana; síndrome de Wartenberg; síndrome de intersección

Sexto compartimento extensor

Dolor sobre el dorso cubital de la muñeca que empeora con desviación cubital y extensión de la muñeca; otros planos de movilidad también pueden ser dolorosos; dolor a la palpación sobre el sexto compartimento extensor; inestabilidad del extensor cubital del carpo que se pone de manifi esto al hacer mover al paciente la muñeca dibujando un círculo al tiempo que rota el antebrazo de pronación a supinación

Inestabilidad del extensor cubital del carpo; desgarros del complejo fi brocartilaginoso triangular; desgarro de ligamento semilunar piramidal; síndrome de pinzamiento cubitocarpiano; artritis radiocubital distal; rotura traumática de la subvaina que normalmente estabiliza este tendón en el cúbito distal

Síndrome del túnel del fl exor radial del carpo

Dolor, tumefacción y eritema alrededor de la región radial palmar de la muñeca en el túnel del fl exor radial del carpo; el dolor empeora al fl exionar la muñeca contra resistencia

Ganglión retinacular; artritis trapecioescafoidea, artritis de la primera articulación carpometacarpiana; fractura/seudoartrosis de escafoides; artrosis radiocarpiana; lesión de la rama cutánea palmar del nervio mediano; síndrome de Lindberg (adherencias tendinosas entre el fl exor largo del pulgar y del fl exor profundo de los dedos)

Dedo en gatillo Dolor al mover el dedo, con o sin engatillado o bloqueo asociado en la articulación interfalángica del pulgar o articulación interfalángica proximal de los demás dedos; puede haber crepitación o una masa nodular cerca de la primera polea anular que se desplaza al mover el dedo

Conjuntivopatía, desgarro tendinoso parcial, cuerpo extraño retenido, ganglión retinacular, infección, subluxación del tendón extensor

Tomado de Idler RS. Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis. J Musculoskel Med 1997;14(2):62.

Quistes ganglionares carpianos posteriores y palmares Derrick Johnson, MD, y S. Brent Brotzman, MD

ANTECEDENTES

Los gangliones carpianos posteriores pocas veces tienen su origen en otro sitio que no sea cerca del intervalo escafoides-semilunar ( fi g. 1-42 ). Los gangliones pueden surgir también

en la articulación escafoides-trapecio o, con menos fre-cuencia, en la articulación trapeciometacarpiana. Estos quistes tienen un pedículo conectado con la articulación subyacente y pueden seguir un trayecto tortuoso hasta la

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Quistes ganglionares carpianos posteriores y palmares 37

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lesión visible ( fi g. 1-43A y 1-43B ). Estos quistes pueden descomprimirse en las vainas tendinosas del extensor largo del pulgar o del extensor común, y puede parecer que proceden de sitios alejados de su origen ( fi g. 1-44 ). Se cree que existe un mecanismo de válvula unidireccional porque el contraste pasa de la articulación al quiste, pero no en sentido contrario.

Los gangliones carpianos anteriores ( fi g. 1-45 ) se ori-ginan en la vaina del tendón fl exor radial del carpo o en las articulaciones entre el radio y el escafoides, el escafoides y el trapecio, o el escafoides y el semilunar.

Se han propuesto varias teorías sobre la causa de los gangliones, pero no hay una causa específi ca aceptada. Las causas propuestas son patología articular previa (daño

Semilunar

Escafoides

Capitado

Ganglión posterior

Incisión a través dela cápsula articular

Figura 1-42 Incisión inicial a través de la cápsula articular para exponer las inserciones del ligamento escafoides-semilunar y los quistes intracapsulares.

Semilunar

Escafoides

Capitado

Ligamentoescafoides-semilunar

intacto

Conducto demucina cortado

B

Semilunar Escafoides

Quisteintraarticular

Conductode mucina

Ligamento EL

Cápsula articularradiocarpiana

Quiste principal

A

Figura 1-43 A. Extirpación tangencial del ganglión y de las inserciones de las fi bras del ligamento escafoides-semilunar (EL). Durante la disección siempre se secciona un conducto de mucina diminuto que perfora las fi bras del ligamento escafoides-semilunar. B. Extirpación completa de todas las inserciones del ligamento escafoides-semilunar y de la proximidad inmediata. También se ha extirpado el tejido sinovial entre el ligamento y la cabeza del capitado. Observe que los ligamentos escafoides-semilunar permanecen intactos.

Escafoides

Semilunar

Ligamentoescafoides-semilunar

A

Figura 1-44 Algunas de las muchas localizaciones posibles de los gangliones de muñeca posteriores. La más frecuente (A) está directamente sobre el ligamento escafoides-semilunar. Las otras (zonas coloreadas) están conectadas con el ligamento escafoides-semilunar mediante un pedículo alargado.

Escafoides

Ligamentos y fibrascapsulares articularesradiocarpianos

Semilunar

Tendón del FRC

Ganglión anterior

Extensiones subcutáneas

Radio

Figura 1-45 Localización habitual de un ganglión de muñeca anterior. A menudo se palpan las posibles extensiones subcutáneas. FRC, fl exor radial del carpo. (Green)

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ligamentoso) que debilita la cápsula y provoca fuga de líquido, sobrecarga articular que conduce a degeneración del tejido conjuntivo extraarticular, y sobrecarga articular que aumenta la producción de mucina, que después es recubierta con la formación de un quiste.

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Los gangliones no están asociados a eritema ni a calor y se iluminan con facilidad.

• Los gangliones posteriores son más prominentes con la muñeca en fl exión.

• La palpación puede producir ligera molestia, y el movi-miento de provocación (fl exión o extensión extrema de la muñeca) suele provocar dolor.

• El diagnóstico diferencial de un ganglión anterior de muñeca comprende lesiones vasculares, por lo que debería realizarse una prueba de Allen para comprobar la integridad vascular.

• También puede haber gangliones ocultos que provo-can dolor de muñeca, pero solo se ven/diagnostican mediante RM o ecografía.

TRATAMIENTO

Si un ganglión no es sintomático, no precisa tratamiento. Es importante recordar que la mayoría de los ganglio-nes desaparecen espontáneamente. Antes denominados «quistes de la Biblia» o «bultos de la Biblia», se trataban clásicamente aplastando la muñeca con un objeto pesado como la Biblia, un tratamiento que ya no se recomienda.

• Se empieza con tratamiento conservador, que puede consistir en aspiración o inyección de corticoide cris-talino. No obstante, la recidiva es frecuente con este tratamiento (40-60% según la bibliografía).

• Si los síntomas persisten, puede estar indicado extirpar el ganglión ( Protocolo de rehabilitación 1-22 ). La extirpa-ción debería incluir el quiste, el pedículo y un manguito de cápsula adyacente normal. Se ha señalado que la extir-pación artroscópica es tan efectiva como la extirpación abierta, con recuperación funcional más rápida y mejores resultados estéticos ( Kang et al. 2008 , Mathoulin et al. 2004). No obstante, la resección artroscópica de ganglio-nes mediocarpianos anteriores y posteriores puede ser complicada (v. Protocolo de rehabilitación 1-22 ).

Hallazgos en trastornos frecuentes de mano y muñeca

Artritis de la articulación trapeciometacarpiana del pulgar • Tumefacción y dolor a la palpación de la articulación trapeciometacarpiana. • Subluxación de la articulación basal (prueba de apertura) (casos más graves). • Disminución de la movilidad en la articulación basal o trapeciometacarpiana (abducción palmar, oposición). • Debilidad para oposición y fuerza de prensión. • Prueba de compresión anormal en la articulación carpometacarpiana. • Hiperextensión de la primera articulación CMC (casos más graves).

Síndrome del túnel carpiano • Compresión del nervio mediano y prueba de Phalen anormales (pruebas más sensibles). • Signo de Tinel sobre el nervio mediano (frecuente). • Sensibilidad anormal (discriminación de dos puntos) en el territorio del nervio mediano (casos más graves). • Eminencia tenar ablandada y atrofi ada (casos más graves). • Oposición del pulgar débil o ausente (casos más graves).

Tenosinovitis estenosante de De Quervain • Dolor a la palpación y tumefacción sobre el primer compartimento extensor en la estiloides radial. • La maniobra de Finkelstein empeora el dolor.

Artritis reumatoide • Tumefacción blanda de múltiples articulaciones (con más frecuencia articulaciones MCF y de la muñeca). • Tumefacción blanda de la tenosinovial de los tendones extensores sobre el dorso de muñeca y mano (frecuente). • Tumefacción blanda de la tenosinovial y de los tendones fl exores sobre la superfi cie anterior de la muñeca (frecuente). • Deformidades secundarias en los casos más graves, como desviación cubital de las articulaciones MCF y deformidades en el ojal y en cuello de cisne. • Rotura secundaria de los tendones extensores o fl exores (variable).

Infección de la vaina tendinosa flexora • Signos cardinales de Kanavel presentes. • Dedo en posición fl exionada en reposo. • Tumefacción en la superfi cie anterior del dedo. • Dolor a la palpación en la superfi cie anterior del dedo a lo largo del trayecto de la vaina tendinosa fl exora. • Empeoramiento del dolor por extensión pasiva del dedo afectado.

Lesión del ligamento colateral cubital de la articulación metacarpofalángica del pulgar (pulgar de guardabosques o de esquiador) • Tumefacción y dolor a la palpación en la región cubital de la articulación MCF del pulgar. • Empeoramiento del dolor con maniobra de tensión del LCC. • Aumento de laxitud del LCC del pulgar (lesiones más graves) con maniobra de tensión en valgo.

Compresión del nervio cubital en la muñeca • La compresión del nervio cubital en el canal de Guyon (muñeca) reproduce los síntomas (prueba más sensible). • Signo de Tinel anormal sobre el canal de Guyon (variable). • Debilidad de los músculos intrínsecos (abducción o aducción del dedo) (casos más graves). • Atrofi a de los interóseos y de la eminencia hipotenar (casos más graves). • Sensibilidad anormal del dedo meñique y del lado cubital del dedo anular (variable). • Signo de Froment anormal (variable).

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Protocolo de rehabilitación tras reparación inmediata o diferida de la lesión de tendón flexor: protocolo de Duran modificado 39

Inestabilidad escafoides-semilunar • Tumefacción en el lado radial de la muñeca; aumento del espacio escafoides-semilunar ( > 1 mm) en la proyección radiográfi ca forzada con puño cerrado. • Dolor a la palpación del dorso de la muñeca sobre el ligamento escafoides-semilunar. • La prueba de desplazamiento del escafoides positiva produce chasquido anormal y reproduce el dolor del paciente.

Dedo en martillo • Posición fl exionada o caída del dedo en la articulación IFD. • Antecedente de lesión por choque en la punta del dedo (impacto de una pelota en movimiento). • Incapacidad para extender activamente la articulación IFD.

Dedo de jersey (avulsión FPD) • El mecanismo es una fuerza de hiperextensión aplicada sobre un dedo fl exionado (p. ej., agarrar la camiseta de un jugador). • El paciente carece de fl exión activa en la articulación IFD (pérdida de función FPD).

Artrosis de los dedos • Nódulos de Heberden (más frecuentes). • Nódulos de Bouchard (frecuentes). • Quistes mucosos (ocasionales). • Disminución de la movilidad en las articulaciones IF afectadas. • Inestabilidad de las articulaciones afectadas (ocasional).

Ganglión • Masa palpable (puede ser fi rme o blanda). • Localizaciones más frecuentes: región palmar de la mano en el pliegue de fl exión de los dedos o pliegue palmar transverso, dorso de la muñeca

cerca de los tendones ERCC y ERLC, región anterior de la muñeca cerca de la arteria radial • Transiluminación de la masa (gangliones más grandes).

Hallazgos en trastornos frecuentes de mano y muñeca (cont.)

ERCC, extensor radial corto del carpo; ERLC, extensor radial largo del carpo; FPD, flexor profundo del dedo; IF, interfalángica; IFD, interfalángica distal; LCC, ligamento colateral cubital; MCF, metacarpofalángica.

Día 1 del postoperatorio-semana 4,5 • Mantenga el vendaje hasta el 5.° día postoperatorio. • Al 5.° día: cambie por vendaje ligero y control de edema

según necesidad. • Se coloca una férula de bloqueo posterior (FBP) ajustada en: • 20° de fl exión de muñeca. • 45° de fl exión MCF. • IP en extensión, IFD en neutro. • La férula se extiende hasta la punta de los dedos. • Movilidad pasiva controlada dos veces al día con limitaciones

de la férula: • 8 repeticiones de fl exión pasiva y extensión activa de la

articulación IFP

• 8 repeticiones de fl exión pasiva y extensión activa de articulación IFD

• 8 repeticiones de fl exión y extensión mixta activa de las articulaciones IFP e IFD con las articulaciones de la muñeca y MCF en fl exión

4,5 semanas • Continúe los ejercicios pasivos según necesidad. • Retirada de la FBP (férula de bloqueo posterior) cada 2 h

para realizar 10 repeticiones de fl exión y extensión activas de la muñeca y de los dedos

• Puede comenzar la posición intrínseca minus (mano de gancho) y/o los ejercicios de deslizamiento tendinoso

• Extensión activa de la muñeca solo hasta la posición neutra • Estimulación eléctrica funcional (EEF) con la férula colocada

Ejercicios de fl exión y extensión pasivas de la articulación interfalángica proximal (IFP) en una férula de bloqueo posterior (FBP).

Ejercicios de fl exión y extensión pasivas de la articulación interfalángica distal (IFD) en una férula de bloqueo posterior (FBP).

(Continúa)

PROTOCOLO DE REHABILITACIÓN 1-1

Protocolo de rehabilitación tras reparación inmediata o diferida de la lesión de tendón fl exor: protocolo de Duran modifi cado Marissa Pontillo , PT, DPT, SCS

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5,5 semanas • Continúe los ejercicios pasivos. • Uso discontinuo de FBP. • Ejercicios horarios: • 12 repeticiones de bloqueo IFP • 12 repeticiones de bloqueo IFD • 12 repeticiones de fl exión y extensión mixtas activas • Puede comenzar movilización pasiva en fl exión con sobrepresión

6 semanas • Inicie extensión pasiva de la muñeca y los dedos.

8 semanas • Inicie fortalecimiento suave. • Compresión de pelota, masilla • Andar sobre toalla con los dedos • Sin levantar peso ni uso enérgico de la mano

10-12 semanas • Retorno al nivel previo de actividad, incluso actividades

laborales y deportivas.

• Indicado en pacientes con reparación con puntos de colchonero horizontales o con cuatro hebras de sutura de Tajima y sutura epitendinosa periférica

• Paciente motivado y colaborador • Se usan dos férulas: la férula de bloqueo posterior

tradicional (con la muñeca en 20-30° de fl exión, articulaciones MCF en 50° de fl exión y articulaciones IF en neutro) y la férula de tenodesis de Strickland . Esta última férula permite la fl exión total de la muñeca y 30° de extensión, mientras que los dedos tienen una amplitud de movimientos total y las articulaciones MCF están limitadas a 60° de extensión.

• Durante las semanas 1 a 3 se usa el protocolo de Duran modifi cado. El paciente realiza repeticiones de fl exión y extensión de las articulaciones IFP e IFD y de todo el dedo 15 veces por hora. El ejercicio está limitado por la férula posterior. Después, se coloca la férula de muñeca articulada Strickland. El paciente fl exiona los dedos pasivamente al extender la muñeca. Después, el paciente contrae suavemente los dedos en la palma y mantiene durante 5 s.

• A las 4 semanas, el paciente hace ejercicios 25 veces cada 2 h sin ninguna férula. Hasta la sexta semana usa una férula de bloqueo posterior entre los ejercicios. Los dedos fl exionan pasivamente al extender la muñeca. Se mantiene una contracción muscular ligera durante 5 s y la muñeca cae en fl exión, provocando la extensión del dedo mediante tenodesis. El paciente comienza la fl exión y la extensión activas de los dedos y de la muñeca. No se permite la extensión simultánea del dedo y de la muñeca.

• Después de 5 a 14 semanas, se flexionan las articulaciones IF mientras se extienden las MCF, y después se extiende la IF.

• Después de 6 semanas, comienzan los ejercicios de bloqueo si la fl exión de los dedos es mayor de 3 cm desde el pliegue de fl exión palmar distal. No se aplica bloqueo al tendón FPD del dedo meñique.

• A las 7 semanas comienzan los ejercicios de extensión pasiva. • A las 8 semanas empieza el fortalecimiento gradual

progresivo. • A las 14 semanas se retiran las limitaciones de la actividad.

(Tomado de Neumeister M, Wilhelmi BJ, Bueno Jr, RA: Flexor tendon lacerations: Treatment. http://emedicine.medscape.com/orthopedic_surgery)


Protocolo de Indianápolis («Programa de mantenimiento activo»)

Protocolo de rehabilitación tras reparación inmediata o diferida de la lesión de tendón fl exor: protocolo de Duran modifi cado (cont.)

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Algoritmo del signo de desfase en zona 2

3-7 días

3 semanas

4 semanas

5 semanas

6 semanas

7,5 semanas

8 semanas

10 semanas

12 semanasUso y deportesin limitación

Continúe el mismo protocolohasta 6 meses antes

de tenólisis

Retorno laboral

Masilla

Continúe con lamovilización activa

FBP CD, considereférula de control

de muñecaNo

¿Desfase?

Movimiento digital yde muñeca combinado

Incorpore férula deextensión y férula debloqueo combinadas

Masilla,ultrasonidos

y EENM

Bloqueo

Series de puño

Continúe conmovilizaciónpasiva, inicieflexión activa

Más énfasis en la movilización pasiva

¿Flexión pasivacompleta?



¿Desfase?

¿Desfase?

¿Desfase?

¿Desfase?

¿Desfase?

No

No

No

No

No

2

1

No

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Coloque ymantenga

5,5 semanas

3,5 semanas

4,5 semanas

Kleinert Duran

Mov

iliza

ción

pas

iva

Mov

iliza

ción

act

iva

Res

iste

ncia

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Tras inyección Fisioterapia habitualmente innecesaria para la movilización, porque la mayoría de los pacientes recuperan la movilidad una vez resuelto el engatillado.

Tras liberación de dedo en gatillo quirúrgica

0-4 días Movilización activa suave de articulación MCF/IFP/IFD (evite la apertura de la herida).

4 días Retire el vendaje y cubra la herida con apósito.

4-8 días Continúe ejercicios de movilización. Retire las suturas a los 7-9 días.

8 días-3 semanas Movilización activa/activa-asistida o pasiva de articulaciones MCF/IFP/IFD.

> 3 semanas Movilización y fortalecimiento intensivos. Retorno a actividades sin limitación.

0-10 días • FBP con la muñeca en 30° de fl exión, la articulación MCF

en 70° de fl exión y las articulaciones IFP e IFD en extensión completa.

• Flexión pasiva suave a 40° de las articulaciones IFD e IFP dentro de la FBP.

• Retirada de la sutura a los 10 días.

10 días-3 semanas • Coloque una FBP desmontable con la muñeca en neutro y la

articulación MCF en 50° de fl exión. • Flexión pasiva suave a 40° de la articulación IFD, fl exión a 90°

de la articulación IFP dentro de la FBP. • Flexión MCF activa a 90°. • Extensión activa del dedo de las articulaciones IF con FBP, 10

repeticiones por hora.

3-5 semanas • Retire la FBP (5-6 semanas). • Ejercicios de movilización activa/asistida de articulación

MCF/IFP/IFD. • Comience ejercicios de colocar y mantener.

> 5 semanas • Fortalecimiento/prensión. • Progrese en actividades. • Comience ejercicios de deslizamiento tendinoso. • Continúe la movilización pasiva, masaje de cicatriz. • Empiece fl exión/extensión activa de muñeca. • Flexión de muñeca y cierre del puño, combinados, después

extensión de muñeca y dedos.

Con reparación puramente tendinosa o reparación ósea inadecuada (construcción quirúrgica más débil) 0-10 días • FBP con la muñeca en 30° de fl exión y la articulación MCF

en 70° de fl exión.

• Flexión pasiva suave a 40° de la articulación IFD e IFP dentro de la FBP.

• Retire la sutura a los 10 días.

10 días-4 semanas • FBP con la muñeca en 30° de fl exión y la articulación MCF

en 70° de fl exión. • Flexión pasiva suave a 40° de la articulación IFD, fl exión a 90°

de la articulación IFP dentro de la FBP, fl exión pasiva a 90° de la articulación MCF.

• Extensión activa del dedo dentro de la FBP. • Retire el alambre de tracción externa a las 4 semanas.

4-6 semanas • FBP con la muñeca en neutro y la articulación MCF a 50° de

fl exión. • Flexión pasiva IFD a 60°, IFP a 110° y MCF a 90°. • Flexión combinada suave de colocar y mantener. • Extensión activa del dedo dentro de FBP. • Movilización activa de muñeca sin FBP.

6-8 semanas • Retirada diurna de la férula, solo férula nocturna. • Flexión y extensión completa activas MCF/IFP/IFD.

8-10 semanas • Retirada de férula nocturna. • Movilización asistida MCF/IFP/IFD. • Fortalecimiento suave.

> 10 semanas • Movilización más agresiva. • Fortalecimiento/prensión de potencia. • Actividades sin restricción.


Protocolo de rehabilitación tras reparación quirúrgica de dedo de camiseta con reparación ósea fi rme S. Brent Brotzman


Protocolo de rehabilitación tras inyección de corticoide o liberación de dedo en gatillo

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Tras reparación quirúrgica de lesiones del tendón extensor en las zonas 4, 5 y 6 43

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Tenodermodesis

La tenodermodesis es una técnica simple que se usa en pacientes relativamente jóvenes que no aceptan la deformidad del dedo en martillo. Con anestesia local, se realiza extensión completa de la articulación IFD y se extirpa el seudotendón redundante, de modo que los bordes del tendón contacten. Puede usarse una aguja de Kirschner temporal para fi jar la articulación IFD en extensión completa.

3-5 días

• Retire la férula postoperatoria y ajuste una férula de extensión en la articulación IFD. Puede ser necesaria una protección para la aguja si esta queda expuesta; sin embargo, en ocasiones las agujas quedan enterradas para permitir el uso del dedo sin necesidad de férula.

• Comienzan los ejercicios de la articulación IFP para mantener la movilidad IFP completa.

5 semanas

• Retire la aguja de Kirschner y comience la movilidad IFD activa con férula en los intervalos.

• Mantenga la férula por la noche durante 3 semanas más.

Tenotomía de la banda central (Fowler)

Con anestesia local, se secciona la inserción de la banda central donde se fusiona con la cápsula posterior IFP. La contribución extrínseca y de la banda lateral combinada debería dejarse intacta. La migración proximal del mecanismo extensor aumenta la fuerza de extensión en la articulación IFD. Puede quedar un défi cit de extensión de 10-15° en la articulación IFP.

0-2 semanas

• El vendaje postoperatorio mantiene la articulación IFP en 45° de fl exión y la articulación IFD en 0°.

2-4 semanas • Permita la extensión y fl exión activas

de la articulación IFD. • Permita la extensión completa de la

articulación IFP desde 45° de fl exión.

4 semanas

• Comience los ejercicios de movilidad completa del dedo.

Reconstrucción del ligamento retinacular oblicuo

La reconstrucción del ligamento retinacular oblicuo se emplea para corregir una deformidad del dedo en martillo crónica, con deformidad en cuello de cisne secundaria. Se pasa un injerto tendinoso libre, como el tendón del palmar largo, desde la base posterior de la falange distal y anterior al eje de la articulación IFP. El injerto se ancla en el lado contrario de la falange proximal en el borde osteofi broso. Con agujas de Kirschner se fi jan temporalmente la articulación IFD en extensión completa y la articulación IFP en 10-15° de fl exión.

3 semanas

• Retire el vendaje postoperatorio y las suturas.

• Retire la aguja en la articulación IFP. • Comience ejercicios activos de fl exión

y extensión de la articulación IFP.

4-5 semanas • Retire la aguja de K de la articulación

IFD. • Empiece los ejercicios activos y pasivos

completos en articulaciones IFP e IFD.

• Complemente los ejercicios en el domicilio con un programa supervisado en las 2-3 semanas siguientes para conseguir una movilidad completa.

• Mantenga la inmovilización interna de la articulación IFD en extensión completa hasta 6 semanas después de la operación.

0-2 semanas • Permita ejercicios activos y pasivos de la articulación IFP, y

mantenga la articulación MCF en extensión completa con la muñeca en 40° de extensión.

2 semanas • Retire las suturas y coloque una férula desmontable. • Mantenga las articulaciones MCF en extensión completa y la

muñeca en posición neutra. • Continúe los ejercicios de la articulación IFP y retire la férula

solo para masaje de la cicatriz e higiene.

4-6 semanas • Comience los ejercicios de fl exión activa de la articulación

MCF y de la muñeca con férula en los intervalos y durante la noche con la muñeca en posición neutra.

• En las 2 semanas siguientes, empiece los ejercicios de fl exión pasiva suave y activa-asistida.

6 semanas • Retire la férula a menos que haya un défi cit de extensión en

la articulación MCF. • Use ejercicios de fl exión pasiva de la muñeca según necesidad.


Tras reparación quirúrgica de lesiones del tendón extensor en las zonas 4, 5 y 6


Tratamiento y rehabilitación de las lesiones crónicas del tendón extensor en las zonas 1 y 2

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2 semanas • Retire el vendaje y las suturas. • Mantenga las articulaciones MCF en extensión completa. • Haga una férula corta anterior desmontable para mantener la

articulación MCF del dedo operado en extensión completa y en inclinación radial.

• Permita la retirada periódica de la férula para higiene y masaje de la cicatriz.

• Permita la movilidad completa de la articulación IFP e IFD.

4 semanas • Comience los ejercicios horarios activos y activos-asistidos

de la articulación MCF con intervalos diurnos e inmovilización nocturna con férula.

• En la semana 5, comience con la movilidad pasiva suave de la articulación MCF si es necesario para recuperar la fl exión completa de la articulación MCF.

6 semanas • Retire la férula durante el día y permita la actividad completa.

0-2 semanas • Mantenga la muñeca en 30-40° de extensión con una férula

postoperatoria. • Promueva la elevación de la mano y la movilidad completa

de la articulación IFP e IFD para disminuir el edema y la tumefacción.

• Trate el edema afl ojando el vendaje y elevando la extremidad.

2-4 semanas • A las 2 semanas, retire el vendaje postoperatorio y las

suturas. • Haga una férula anterior para mantener la muñeca en 20° de

extensión y las articulaciones MCF del dedo(s) afectado(s) en extensión completa.

• Continúe los ejercicios de movilidad articular completa IFP e IFD e inicie el masaje de la cicatriz para mejorar el deslizamiento tendón-piel durante las 2 semanas siguientes.

4-6 semanas • Inicie ejercicios horarios en la articulación MCF y la muñeca,

con férula a intervalos y nocturna durante las 2 semanas siguientes.

• Desde la semana 4 a la 5, mantenga la muñeca en extensión durante los ejercicios de fl exión MCF y extienda las articulaciones MCF durante los ejercicios de fl exión de la muñeca.

• Flexión combinada de muñeca y dedo desde la quinta semana en adelante. Un défi cit de extensión en la articulación MCF mayor de 10-20° requiere inmovilización con férula diurna a intervalos.

• La inmovilización con férula puede retirarse a las 6 semanas.

6-7 semanas • Empiece la movilización pasiva suave. • Comience los ejercicios de extensión contra resistencia.


Tras reparación quirúrgica de subluxación del tendón extensor en la zona 5


Tras reparación quirúrgica de lesiones del tendón extensor en las zonas 7 y 8

0-24 h • Coloque un vendaje postoperatorio compresivo ligero para

permitir la mayor movilidad digital posible. Compruebe el sangrado a través del vendaje y realice ejercicios horarios en sesiones de 10 min para conseguir tanta movilidad como sea posible respecto a la conseguida durante la cirugía.

1 día-4 semanas • Retire el vendaje postoperatorio y los drenajes en la primera

visita a fi sioterapia. Coloque un vendaje compresivo ligero estéril.

• Las medidas para controlar el edema son esenciales en esta fase.

• Continúe los ejercicios activos y pasivos de movilización horarios en sesiones de 10 a 15 min. Una fl exión escasa de la articulación IF durante la primera sesión es una indicación de EEF del fl exor. La EEF del extensor debería usarse inicialmente con las articulaciones de la muñeca, MCF, IFP e IFD en extensión para facilitar el máximo recorrido proximal

del tendón. Tras varias estimulaciones en esta posición, ponga las articulaciones de la muñeca, MCF e IFP en más fl exión y continúe la EEF.

• Retire las suturas a las 2 semanas; pueden ser necesaria la fi jación con esparadrapo o férulas de fl exión dinámica.

• Use férulas para mantener la articulación de interés en extensión completa entre los ejercicios y durante la noche durante las 4 primeras semanas. Los défi cits de extensión de 5-10° son aceptables y no son indicaciones para mantener el uso de la férula pasado este período.

4-6 semanas • Continúe las sesiones de ejercicio horarias durante el día

en sesiones de 10 min. El énfasis se centra en conseguir la fl exión de las articulaciones MCF e IF.

• Continúe la movilidad pasiva con más énfasis durante este período, especialmente en las articulaciones MCF e IF.

• Mantenga la férula nocturna en extensión hasta la sexta semana.


Tras tenólisis del extensor

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Protocolo de rehabilitación tras fractura-luxación posterior de la articulación interfalángica proximal 45

6 semanas • Anime al paciente a reanudar la actividad normal. • Pueden ser necesarias medidas para controlar el edema. Un

vendaje Coban de los dedos puede ser útil en combinación con un antiinfl amatorio oral.

• Las férulas de banana (vainas digitales cilíndricas de gomaespuma) pueden ser efectivas también para controlar el edema. El fi sioterapeuta debe conocer cierta información

crítica sobre la tenólisis realizada. El programa

terapéutico específi co y los resultados previsibles dependen de: • La calidad de los tendones sometido a tenólisis. • El estado de la articulación sobre la que actúa

el tendón. • La estabilidad de la articulación sobre la que actúa el tendón. • La movilidad de la articulación lograda durante la cirugía.

La movilidad pasiva se consigue con facilidad, no obstante, la movilidad activa en fl exión y en extensión son mejores para guiar los objetivos terapéuticos del paciente.

Es esencial conseguir la fl exión máxima MCF e IFP durante las 3 primeras semanas. Pasado este período, es difícil conseguir un avance signifi cativo.

Tras reducción cerrada • Se ajusta una férula acanalada en extensión para uso continuo

con la articulación IFP en posición neutra. • El paciente debería realizar ejercicios activos y pasivos de

movilización de las articulaciones MCF e IFD unas seis veces al día. • No se permite la movilidad de la articulación IFP durante

6 semanas. • Comience los ejercicios activos de movilización a las

6 semanas en combinación con férula diurna intermitente y nocturna continua durante 2 semanas más.

Tras RAFI • La aguja transarticular se retira a las 2-4 semanas de la

cicatrización de la herida. • Se mantiene inmovilización continua con férula acanalada

durante 6 semanas en total. • El resto del protocolo es similar al de la reducción

cerrada.

La inmovilización con férula en extensión se mantiene mientras haya défi cit de extensión, y se evitan los ejercicios pasivos de fl exión mientras haya un défi cit de extensión de 30° o más.

• Si considera que la lesión es estable tras reducción cerrada, coloque una férula de bloqueo posterior (bloqueo de la extensión) (FBP) con la articulación IFP en 30° de fl exión. Esto permite fl exión completa, pero impide los 30° fi nales de extensión de la articulación IFP.

• Pasadas 3 semanas, ajuste la FBP a intervalos semanales para aumentar la extensión de la articulación IFP alrededor de 10° por semana.

• La férula debería estar en posición neutra a la sexta semana y después se retira.

• Inicie un programa de movilización activa y use férula de extensión dinámica según necesidad.

• Los ejercicios de fortalecimiento progresivo empiezan a las 6 semanas.

• A las 3 semanas de la cirugía se retira la aguja de la articulación IFP y se coloca una FBP con la articulación IFP en 30° de fl exión para uso continuo.

• Empiezan los ejercicios de movilización activos y activos-asistidos dentro de los límites de la FBP.

• A las 5 semanas se retira la FBP y se continúan los ejercicios de extensión activos y pasivos.

• A las 6 semanas puede ser necesaria una férula de extensión dinámica si no se ha recuperado la extensión pasiva completa.


Protocolo de rehabilitación tras fractura-luxación posterior de la articulación interfalángica proximal que afecta a más del 40% de la superfi cie articular


Protocolo de rehabilitación tras fractura-luxación posterior de la articulación interfalángica proximal


Protocolo de rehabilitación tras luxación palmar de la articulación interfalángica proximal o fractura por avulsión

Tras tenólisis del extensor (cont.)

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3 semanas • Retire el vendaje. • Retire la aguja de K de la articulación MCF usada para la

estabilización articular. • Coloque una férula de muñeca y pulgar para uso continuo.

6 semanas • Inicie ejercicios de movilización activos y pasivos suaves del

pulgar durante 10 min cada hora. • Evite la sobrecarga lateral en la articulación MCF del pulgar.

• Comience el uso de férula dinámica si es necesaria para aumentar la movilización pasiva del pulgar.

8 semanas • Retire la inmovilización. Una férula estática para el pulgar y la

muñeca o una férula corta para el oponente pueden ser útiles durante las actividades deportivas o para coger pesos pesados.

• Inicie el fortalecimiento progresivo.

12 semanas • Permita al paciente reanudar la actividad sin restricción.

0-7 días • Recomiende ejercicios suaves de fl exión y extensión de la

muñeca y ejercicios de fl exión y extensión completa de los dedos inmediatamente después de la cirugía con el vendaje.

7 días • Retire el vendaje. • Prohíba al paciente sumergir la mano en líquidos, pero

permita la ducha. • Retire la férula de muñeca si el paciente está cómodo.

7-14 días • Permita al paciente usar la mano en actividades cotidianas

si el dolor lo permite.

2 semanas • Retire las suturas e inicie ejercicios de movilización y de

fortalecimiento progresivo.

• Consiga la remodelación inicial de la cicatriz con almohadilla para cicatriz de lámina-gel de silicona o elastómero durante la noche y masaje profundo de la cicatriz.

• Si la cicatriz es muy dolorosa a la palpación, use técnicas de desensibilización, como aplicar distintas texturas en la zona con presión suave y progresión a presión intensa. Los tejidos pueden ser algodón, terciopelo, lana y velcro.

• Controle el dolor y el edema mediante guantes Isotoner o estimulación eléctrica.

2-4 semanas • Haga que el paciente avance a actividades más enérgicas y

permítale reanudar su trabajo si el dolor no lo impide. El paciente puede usar un guante almohadillado durante actividades que requieren aplicar presión sobre la cicatriz palmar dolorosa.

• Empiece el fortalecimiento de pinza/prensión con actividades con simulador laboral Baltimore Therapeutic Equipment.

Para fracturas con tratamiento cerrado (no quirúrgico), tratamiento con escayola para el pulgar 0-6 semanas • Férula de escayola en U para el pulgar • Movilización activa del hombro • Movilización activa de la segunda a la quinta articulación

MCF/IFP/IFD

6-12 semanas (unión ósea) • Movilización sin dolor espontáneo ni a la palpación sin

escayola • Escayola corta de brazo para el pulgar • Continúe los ejercicios del hombro y de los dedos • Comience la pronación/supinación/extensión/fl exión activa

del codo

12 semanas • TC para confi rmar la consolidación. Si no ha consolidado,

mantenga la escayola corta de brazo para el pulgar

Ejercicios pasivos combinados de fl exión y extensión de las articulaciones metacarpofalángicas (MCF), interfalángicas proximales (IFP) e interfalángicas distales (IFD).


Protocolo de rehabilitación tras tratamiento y rehabilitación de fracturas de escafoides


Protocolo de rehabilitación tras liberación abierta del síndrome del túnel carpiano


Protocolo de rehabilitación tras reparación o reconstrucción del ligamento colateral cubital de la articulación metacarpofalángica del pulgar

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Protocolo de rehabilitación tras fractura de la extremidad distal del radio 47

12-14 semanas • Si existe consolidación a las 12 semanas, férula de pulgar

desmontable • Inicie el programa de ejercicios en domicilio • Movilización en fl exión/extensión activa/asistida suave de la

muñeca • Movilización en inclinación radial/cubital activa/asistida suave

de la muñeca • Movilización activa/asistida suave de la articulación MCF/IF

del pulgar • Ejercicios activos/asistidos suaves de la eminencia tenar

14-18 semanas • Retire toda la inmovilización • Fisioterapia/terapia ocupacional formal • Movilización intensiva en fl exión/extensión activa/asistida de

la muñeca • Movilización intensiva en inclinación radial/cubital activa/

asistida de la muñeca • Movilización intensiva activa/asistida de la articulación MCF/IF

del pulgar • Ejercicio intensivo activo/asistido de la eminencia tenar

> 18 semanas • Fortalecimiento intensivo de la amplitud de prensión • Actividades sin restricción

Para fracturas de escafoides tratadas mediante RAFI 0-10 días • Férula en U del pulgar, frío • Movilización del hombro • Ejercicios activos de movilización MCF/IFP/IFD

10 días-4 semanas • Retire las suturas • Férula en U del pulgar (inmovilice el codo) • Continúe la movilización de la mano/hombro

4-8 semanas • Escayola corta de brazo para el pulgar • Extensión/fl exión/supinación/pronación activa/asistida de

codo; continúe ejercicios activos de movilización del 2.° al 5.° dedo y movilización activa de hombro

8 semanas • TC para verifi car la consolidación de la fractura

8-10 semanas (suponiendo consolidación) (fi g. 1-49) • Férula de escayola desmontable • Inicie programa de ejercicio en domicilio • Movilización en fl exión/extensión activa/asistida suave de la

muñeca • Movilización en inclinación radial/cubital activa/asistida suave

de la muñeca • Movilización activa/asistida suave de la articulación MCF/IF

del pulgar • Ejercicios activos/asistidos suaves de la eminencia tenar

10-14 semanas • Retire toda inmovilización • Fisioterapia/terapia ocupacional formal • Movilización intensiva en fl exión/extensión activa/asistida de

la muñeca • Movilización intensiva en inclinación radial/cubital activa/

asistida de la muñeca • Movilización intensiva activa/asistida de la articulación MCF/IF

del pulgar • Ejercicio intensivo activo/asistido de la eminencia tenar

> 14 semanas • Fortalecimiento de la prensión • Movilización intensiva • Actividades sin restricción

Fase inicial (0-6 semanas) Un aspecto crítico de la fase inicial de rehabilitación es limitar la tumefacción y la rigidez de la mano. • La tumefacción puede limitarse y disminuirse mediante

elevación de la mano por encima del nivel del corazón, mediante movilidad activa frecuente y vendando los dedos y la mano con cinta elástica autoadhesiva (p. ej., Coban) y colocando un guante compresivo en mano y muñeca.

• La rigidez puede limitarse enseñando al paciente un programa intensivo de ejercicios de movilización pasiva y activa de los dedos.

• Las fracturas estables y las fracturas con fi jación interna pueden sustentarse con una férula termoplástica ligera y desmontable. Nosotros usamos una ortesis termoplástica bien almohadillada «prefabricada», pero que puede moldearse a cada paciente.

• Inicialmente se usa una férula en U bien almohadillada para las fracturas del extremo distal del radio estables sin tratamiento quirúrgico. Más adelante se «libera» el codo de la férula en U (para evitar rigidez de codo) cuando la fractura empieza a consolidar (aproximadamente 3-4 semanas). Otro aspecto crítico de la fase inicial de rehabilitación es

el uso funcional de la mano. Muchos de estos pacientes son mayores y tienen una capacidad limitada para adaptarse a su lesión en la muñeca. • El tratamiento apropiado debería ser sufi cientemente estable

para permitir el uso funcional de la mano para actividades ligeras (p. ej., < 2,5 kg de fuerza).

• Cuando se usa la mano para actividades cotidianas como vestirse, comer y asearse, se reincorpora más rápidamente a la función física del paciente y puede ser menos propensa a presentar distrofi a.

(Continúa)


Protocolo de rehabilitación tras fractura de la extremidad distal del radio David Ring , MD , Gae Burchill , OT , Donna Ryan Callamaro , OT , y Jesse B. Jupiter , MD

Protocolo de rehabilitación tras tratamiento y rehabilitación de fracturas de escafoides (cont.)

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• El uso funcional ayuda también a recuperar la movilidad y a disminuir la tumefacción.

• La mayoría de las fracturas son estables a la rotación del antebrazo. En concreto, puede ser difícil recuperar la supinación tras una fractura del extremo distal del radio. Empezar los ejercicios activos y asistidos suaves de rotación del antebrazo en la fase inicial de rehabilitación puede acelerar y mejorar la recuperación de la supinación.

• Algunos métodos terapéuticos (p. ej., fi jación externa sin puenteo y fi jación con placa) ofrecen la posibilidad de iniciar la fl exión/extensión y la desviación radial/cubital de la muñeca durante la fase inicial de la curación. Si la fi jación de los fragmentos es segura, habitualmente permitimos la movilización de la muñeca tras la retirada de las suturas (10-14 días después de la cirugía).

• El masaje de la cicatriz ayuda a limitar las adherencias en la zona de las incisiones. En algunos pacientes con cicatriz hipertrófi ca o elevada, recomendamos aplicar Otoform para ayudar a aplanar y a disminuir la cicatriz.

• La movilidad activa del hombro y del codo del mismo brazo ayudan a evitar la rigidez de hombro y codo a lo largo de la rehabilitación postoperatoria.

Fase intermedia (6-8 semanas) • Una vez establecida la consolidación inicial de la fractura (entre

6 y 8 semanas desde la lesión o desde la cirugía), pueden retirarse las agujas y la fi jación externa, así como el soporte externo.

• Las radiografías deberían guiar esta transición, porque algunas fracturas muy fragmentadas pueden precisar soporte durante más de 8 semanas.

• Los ejercicios de movilización activa-asistida de antebrazo y muñeca se usan para aumentar la movilidad. La manipulación pasiva no es útil en la rehabilitación de fracturas de la extremidad distal del radio.

• Una férula dinámica puede ayudar a mejorar la movilidad. En concreto, si resulta difícil recuperar la supinación, puede usarse de modo intermitente una férula de supinación dinámica.

Fase fi nal (8-12 semanas) • Una vez bien establecida la consolidación (entre 6 y 12

semanas desde la lesión o la cirugía), pueden iniciarse ejercicios de fortalecimiento mientras se mantiene la movilización activa-asistida.

• La muñeca y la mano han permanecido en reposo durante varios meses desde el momento de la lesión y se benefi ciarán de ejercicios de fortalecimiento específi cos, como fortalecimiento digital con Theraputty y uso de pesos ligeros.

El protocolo se centra inicialmente en la cicatrización del tejido y en la inmovilización inicial. Si se repara el CFCT, se inmoviliza la muñeca durante 6 semanas y se evita la pronación/supinación del antebrazo durante el mismo período de tiempo con una escayola de Münster.

Fase 1: 0-7 días • Vendaje blando para favorecer la cicatrización de la herida y

disminuir el edema de partes blandas

Fase 2: 7 días, variable • Recomiende ejercicios de movilización. • Retorno a actividades normales según tolerancia.

Fase 3: cuando desaparece el dolor • Ejercicios de fortalecimiento contra resistencia,

pliométricos y rehabilitación específi ca de deporte (v. más adelante).

Fase 1: 0-7 días • El período postoperatorio inmediato se centra en disminuir

el edema de partes blandas y el derrame articular. Es importante mantener inmovilizados el codo y la muñeca, y es deseable combinar crioterapia y elevación. La extremidad superior se coloca en un cabestrillo.

• Inicie los ejercicios de fl exión/extensión de los dedos para evitar la posible tenodesis y disminuir el edema de partes blandas.

• Empiezan los ejercicios de movilización activa-asistida y pasiva del hombro para evitar la pérdida de movilidad de la articulación glenohumeral. Estos ejercicios se realizan a domicilio.

7 días-2 semanas • Durante la primera visita a la consulta, retire las suturas y

coloque una escayola de Münster. De nuevo, se inmoviliza por completo la muñeca y se recomienda fl exión/extensión del codo.

• Continúe los ejercicios de movilización de mano y hombro. • Retire el cabestrillo.

2-4 semanas • Retire la escayola rígida y coloque una escayola de Münster

desmontable o una ortesis. • Retire la escayola para fl exión y extensión suaves de la

muñeca dos veces al día.

Protocolo de rehabilitación tras fractura de la extremidad distal del radio (cont.)


Protocolo de rehabilitación tras desbridamiento del CFCT Felix H. Savoie , III , MD , Michel O’Brien , MD , y Larry D. Field , MD


Protocolo de rehabilitación tras reparación de desgarro del CFCT (con o sin fi jación semilunar-piramidal con agujas) Felix H. Savoie , III , MD , Michael O’Brien , MD , y Larry D. Field , MD

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4-6 semanas • Sustituya la escayola de Münster para adaptarla a la

disminución de la tumefacción. Continúe la fl exión y extensión del codo, pero evite la rotación del antebrazo.

• Empiezan los ejercicios de fl exión/extensión suave de la muñeca.

• Comienza la progresión a compresión fi rme contra resistencia con pelota.

• Continúe los ejercicios de mano y hombro.

6 semanas • Retire la escayola de Münster use una férula de muñeca

neutra según necesidad. • Retire las agujas semilunar-piramidales (si se han usado) en la

consulta. • Permita la pronación y supinación activa sin dolor.

8 semanas • Comienzan los ejercicios de movilización activos y pasivos

progresivos en los seis planos de movilidad de la muñeca (v. sección de fracturas de la extremidad distal del radio).

• Una vez conseguidos los ejercicios de movilización sin dolor, pueden empezar los ejercicios de fortalecimiento. 1. Flexiones de muñeca con peso en los seis planos de

movilidad de la muñeca con pequeñas mancuernas o gomas elásticas. Esto comprende las direcciones anterior, posterior, cubital, radial, pronación y supinación. Una vez recuperada la fuerza, puede usarse la máquina Cybex para aumentar la fuerza de supinación-pronación.

2. Patrones de extremidad superior diagonales en cuatro vías con mancuernas, pesos de cable o gomas elásticas.

3. Ejercicios de fl exión-pronación de antebrazo. La muñeca empieza en extensión, supinación e inclinación radial, y con una mancuerna como resistencia, se mueve la muñeca en fl exión, pronación y desviación cubital.

4. Ejercicio de fl exión/extensión del dedo contra resistencia con agarre de mano y gomas elásticas.

5. Comienzan los pliométricos de la extremidad superior. Una vez conseguida la caída/despegue pared (v. 6A), empiezan los ejercicios con balón medicinal pesado. Inicialmente se usa un balón de 500 g. Después se aumenta el peso del balón según esté indicado.

6. Los ejercicios pliométricos se adaptan a los intereses de actividad del paciente. Si el paciente es deportista, se añaden ejercicios específi cos de su deporte. A. Caída sobre la pared con el paciente a 1-1,3 m de la

pared. El paciente cae sobre la pared, sujetándose con las manos, y rebota a la posición de partida.

B. Lanzamiento de pelota medicinal sujetándola con las dos manos junto al pecho. La pelota se lanza-pasa a un

compañero o a una cama elástica. Al volver, la pelota se coge por encima de la cabeza.

C. Lanzamiento de pelota medicinal sujetándola con las dos manos junto al pecho. La pelota se lanza-pasa a un compañero o a una cama elástica. Al volver, la pelota se coge junto al pecho.

D. Lanzamiento de pelota medicinal lazándola-pasándola contra la pared que rebota, cogiéndola junto al pecho.

E. Lanzamiento de pelota medicinal en el que la pelota se coge con una mano en posición diagonal y se lanza a un compañero o contra una cama elástica. El rebote se recoge en posición diagonal sobre el hombro. Esto puede realizarse cruzando a través del cuerpo o con ambas manos.

F. Lanzamiento de pelota medicinal en el que el paciente está tumbado en supino con la extremidad sin sustento en abducción de 90° y en rotación externa de 90°. Un compañero lanza una pelota medicinal entre 200 g y 1 kg desde una altura de 75-100 cm. Al coger la pelota, se devuelve al compañero con un movimiento de lanzamiento lo más rápido posible.

G. Levantamiento de pelota medicinal con la muñeca en fl exión, extensión, inclinación radial e inclinación cubital. Esto puede realizarse con las rodillas en el suelo para empezar, progresando al apoyo sobre los dedos de los pies al recuperar la fuerza.

• Prepare ejercicios específi cos del deporte para recrear la actividad biomecánica durante el juego. En los deportistas lanzadores y en los que hacen ejercicio con los brazos por encima de la cabeza, debería aplicarse el programa siguiente: • Inicialmente, los ejercicios de movilización consiguen una

movilidad sin dolor. Se aplican y desarrollan los ejercicios mencionados con anterioridad.

• Use un testigo pesado para recrear el movimiento de lanzamiento, tiro o deporte de raqueta. Se avanza a resistencia elástica. Del mismo modo, comienza el bateo sin pelota.

• Por último, empiezan las actividades reales de lanzamiento, tiro o raqueta por encima de la cabeza.

• Los deportistas de contacto, como los extremos de fútbol americano, comienzan los ejercicios de elevación en banca y de separación en banca. Inicialmente, las barras no tienen peso. Se realiza progresión del peso sin dolor y progresión de la repetición según tolerancia.

• Realice tareas de reentrenamiento de la actividad laboral, como usar una llave inglesa o un cascanueces. Puede usarse un destornillador para apretar/afl ojar tornillos.

3 meses Plazo mínimo para reanudar el deporte sin férula.

Protocolo de rehabilitación tras reparación de desgarro del CFCT (con o sin fi jación semilunar-piramidal con agujas) (cont.)

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• 0-3 días: según el médico responsable, el paciente puede inmovilizarse inicialmente con una férula de escayola para el pulgar; debe estimularse la movilidad de la articulación interfalángica del pulgar y de los demás dedos libres. • El vendaje quirúrgico puede retirarse en 2 a 3 días. Anime

a realizar ejercicios de deslizamiento tendinoso y ejercicios de movilidad activa suave de la muñeca y del pulgar tres a cinco veces al día.

• 3-14 días: continúan los ejercicios de movilidad. • Las suturas se retiran aproximadamente 10 días después de

la cirugía. • Puede prolongarse el uso de la férula.

• Pueden aplicarse técnicas para reducir la cicatriz, y puede usarse una almohadilla de silicona o de otro tipo con venda de Coban sobre la cicatriz.

• Los ultrasonidos pueden ser útiles para controlar el edema y la fi brosis.

• 2-4 semanas: se añaden ejercicios de movilización activa. • Emplee las distintas opciones de fi sioterapia según necesidad.

• 4-6 semanas: se añaden ejercicios isométricos de fortalecimiento del pulgar y de la muñeca. • Continúan empleándose las distintas opciones de

fi sioterapia según necesidad. • La férula se retira lentamente.

Permita la actividad sin limitación alrededor de 6 semanas tras la cirugía

0-14 días • Mantenga la muñeca en posición neutra dentro de la férula

de yeso quirúrgica. • Anime a mover los dedos, la muñeca y el codo hasta donde

permita el dolor. • Retire las suturas a los 10-14 días de la cirugía.

2-4 semanas • Mantenga la férula preoperatoria hasta que el paciente pueda

realizar las actividades cotidianas con poco dolor. • Los ejercicios activos y activos-asistidos de fl exión y

extensión de la muñeca deberían conseguir la movilidad preoperatoria completa hacia las 4 semanas desde la cirugía.

4-6 semanas • Avance el programa de fortalecimiento. • Inicie las actividades completas al fi nal de la sexta semana

desde la cirugía. • Use la férula según necesidad. • Pueden ser necesarias técnicas de sensibilización de la

cicatriz, como el uso de estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), si la región de la cicatriz sigue siendo dolorosa 6 semanas después de la cirugía.

2 semanas • Retire la férula corta de brazo y las suturas. • Inicie ejercicios activos y activos-asistidos de extensión y

fl exión de la muñeca. • Mantenga el uso intermitente de la férula durante el día entre

los ejercicios y durante la noche.

2-4 semanas • Avance los ejercicios de movilización a ejercicios de

fortalecimiento gradual y contra resistencia.

• Retire la férula a las 4 semanas.

4-6 semanas • Permita las actividades normales según tolerancia.

6 semanas • Permita la actividad completa.

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Protocolo de rehabilitación tras descompresión de tenosinovitis de De Quervain


Protocolo de rehabilitación tras descompresión quirúrgica del síndrome de intersección


Protocolo de rehabilitación tras extirpación de ganglión de la muñeca

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lesiones muñeca y mano

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