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EDITORIAL

Las deformidades vertebrales a través de las artes plásticas

M.A. LOPEZ CUEVASANTA y M. CLAVEL SAINZ

Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Facultad de Medicina. Universidad de Murcia.

Si la medicina constituye el primero y más poderoso medio de intervención del hombre con respecto a su vulnerable naturaleza, el ar te es también el primero y más poderoso instrumento que el hombre ha podido encontrar para expresar su propia condición. Con los años el hombre ha evolucionado, y con él la medicina y el arte. El arte trabaja sobre el mismo motivo que la medicina: el hombre. De ahí el extraordinario valor, desde el punto de vista ontológi-co, de muchas obras de arte, que jamás habrían sido realizadas si la enfermedad y el ejercicio del ar te médico no les hubiera creado el tema; ya no tiene sentido la separación entre ciencias del espíritu y ciencias de la na tu ra leza pa ra el mejor entendimiento del ser humano, porque lo correcto es considerar que los conocimientos médico-científicos y artístico-plásticos se unen en el hombre.

Con esta consideración previa se aborda el estudio de las deformidades de la columna vertebral representadas en las artes plásticas a través de los tiempos, observando la relación entre el conocimiento de la patología, el desarrollo del arte y la evolución de la sociedad.

Para presentar los hallazgos encontrados seguiremos un esquema práctico y sencillo; clásicamente en los manuales de Ortopedia se hace especial inca-pié, al clasificar las deformidades axiales del raquis, en diferenciarlas en dos grupos: las que se consideran alteraciones posturales debidas a actitudes compensatorias, generalmente no estructuradas y reversibles; y los procesos realmente patológicos. Hemos encontrado algunas representaciones del pr imer grupo, y entre las causas patológicas destacan especialmente las imágenes de la tuberculosis y espondilitis anquilosante, las manifestaciones vertebrales de la osteoporosis, la espondilolistesis y las condro-distrofias. Estas últimas no van a ser presentadas, porque no son específicamente una patología vertebral, aunque alteraciones de la misma forman parte del cuadro clínico.

El concepto de normalidad en la visión de la espalda es realmente fecunda en el Renacimiento con el desarrollo del conocimiento anatómico; hasta entonces no tiene gran valor. La evolución de la forma y la simetría es muy interesante estudiar la en las cuatro escul turas de bronce de Matisse y que se conservan al aire libre en el Museo de Arte Moderno del Insti tuto Smithsonian de Washington; la primera espalda (Figura nº 1) realizada en 1903, de curvas y contornos anató-

Figura nº 1. 1ª espalda de Matisse, 1903. Museo de Arte Moderno, Washington.

Rev. Esp. de Cir. Ost. (227-237) 1991

TOMO 26; Nº. 155; SEPTIEMBRE - OCTUBRE, 1991

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micos, que se pierden progresivamente en la segunda (Figura nº 2) y la tercera (Figura nº 3) de los

años 1913 y 1914, para en la cuarta (Figura nº 4), real izada en 1929, pasar a un estilo plano y de

Figura nº 4. 4ª espalda de Matisse, 1924.

contornos definidos, como traducción de la corriente fauvista que se impuso a primeros del siglo XX hasta la aparición del cubismo.

ALTERACIONES POSTURALES

Las primeras manifestaciones de lordosis fisiológica exagerada la encontramos en "La Venus de Sireuil" (Figura n° 5) perteneciente a la época prehistórica: el concepto anatómico del ideal femenino se representaba mediante ídolos adiposos, con caracteres sexuales fuerte o monstruosamente exagerados, un venusismo relativo con modelado de los senos, caderas y muslos, con vientre prominente, en contraste con el rostro, cuyos rasgos apenas son perfilados.

Las lordosis asténicas prepuberal se aprecia en el cuadro del pintor ruso Dmitri "Junto al mar. La Familia" (Figura n° 6) en la que el autor se muest ra con su mujer y sus dos hijos; el perfil del pequeño es normal, pero en el mayor se aprecia la hi-perlordosis. Igual imagen se observa en una pintura de pared restaurada (Figura nº 7), 1500 a. J.C., que muestra a dos jóvenes boxeando con guantes; la figura de la derecha puede corresponder a una lordosis del adolescente.



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Figura nº 6. Junto al mar. La Familia. Autor Dmitri Chilinski (Moscú, 1927).

Figura nº 8. El prestidigitador (fragmento). El Bosco (1475-1480). Museo Municipal de Saint-Germain-in-Laye (Francia).


Por último, como actitud de hiperlordosis cervical postural, incluimos este detalle del cuadro "El

prestidigitador" (Figura nº 8) de El Bosco. En el cuadro el prestidigitador lleva un cesto del que

Figura nº 7. Jóvenes boxeando. Arte griego. Pintura de pared restaurada de Thera, 1500 a. J.C.

Figura nº 5. La Venus de Sireuil. Museo Prehistórico de Eyzae, Dordog-ne (Francia).


sale una lechuza, y el personaje central flexionado hacia adelante, con hiperextensión del cuello, escupe ranas por la boca. La falta de bastones o apoyo, sugiere que no se t ra ta de una cifosis dorsal patológica.

ESPONDILOLISTESIS

"La Reina de Punt" (Figura nº 9) es un bajorrelieve que nos muest ra a la Reina con su hija pagando el tr ibuto a los faraones egipcios. Destaca sobremanera la gran hiperlordosis lumbar, sugestiva de una espondilolistesis; aunque el acortamiento y la obesidad de los miembros inferiores, convierte al personaje en una enana posiblemente acondroplásica.

El a r t i s t a le ha dado a todas las pa r t e s del cuerpo el tratamiento convencional propio del arte egipcio: la cabeza está s i tuada de perfil, los ojos miran de frente, la oreja aparece más alta y separada de los ojos que en la realidad, los hombros se muestran de frente en toda su anchura, el pulgar mira hacia afuera, los dedos simulan cuatro palitos lisos y las piernas están giradas. Esto demuestra que, pese al desconocimiento de la representación

Figura nº 9. La Reina de Punt (fragmento). Arte egipcio. Templo de Deir-al-Bahari.

correcta de la anatomía, el autor ha sabido captar la deformidad y la ha reflejado de modo rudimentario.

TUBERCULOSIS VERTEBRAL O MAL DE POTT

Quizás esta enfermedad exista desde el principio de la humanidad. En Francia se descubrieron unos restos humanos (Figura n° 10) correspondientes a un hombre del neolítico, 7000-3000 a. J.C., que posiblemente sea el ejemplo más antiguo de la TBC vertebral, con acuñamiento a nivel de los discos y que afecta a los cuerpos. Casi t an antiguo como este hallazgo, es el de Ruffer y Smith, que en 1912 descubr ieron la momia del sacerdote de Amón, correspondiente a 1000 a. J.C., y que se conserva en la Academia de Medicina de Nueva York; muestra una cifosis dorsal por Mal de Pott (Figura nº 11) con un gran abceso de psoas en el lado izquierdo (Figura nº 12).

Las culturas azteca e inca tuvieron una tendencia especial a representar las enfermedades de una manera impresionante y con gran valor artístico; resa l taban especialmente las lesiones de la piel (úlceras), deformidades de la nariz (sífilis) y jorobados sugestivos de tratarse de Mal de Pott. Ejemplos los tenemos en "Un jorobado" (Figura nº 13) representado en j a r ra , del Valle de Chimaca en Perú, y "Jorobado con el rostro tatuado" (Figura nº 14) que se conserva en el Museo Antropológico de México. Hay otros ejemplos de cifosis dorsal angular, que se asocian a miembros superiores cortos, como una estatuilla en arcilla roja quemada (Figura nº 15) que se conserva en Tel Aviv, y que se asemeja más a un enanismo condrodistrófico.

En la cultura helenística hemos encontrado dos ejemplos muy demostrativos: "El busto de Esopo" (Figura nº 16) y una figurilla de tarracota encontrada en Esmirna (Figura nº 17) de autor desconocido y sin título. En ambos casos el diagnóstico de Mal de Pott es incuestionable: la cifosis dorsal angular, el cuello y tórax cortos, prominencia pre-es ternal y la conservación de la longitud de los miembros.

Hay que esperar hasta el siglo XV para encont r a r las más típicas manifestaciones del Mal de Pot t en la obra del pintor flamenco Je roen van Aken, de cuyo seudónimo Hyeronymus Bosch, deriba el nombre de el Bosco, por el que fue umversalmente conocido, y al que hay que analizar someramente para comprender su producción artística. El Bosco, por su matrimonio vivía en un ambiente


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Figura nº10. Tuberculosis vertebral en restos de hombre del neolítico (7000 a. J.C).

Figura nº 11. Momia del sacerdote de Amón. Cifosis póttica. Academia de Medicina de New York.

Figura nº 12. Momia del sacerdote de Amón. Abceso de psoas. Academia de Medicina de New York.



Figura nº 13. Un jorobado (jarra). Valle de Chimaca. Perú, s. VI y X. Figura nº 15. Jorobado de Carolina. Colección Samuel Dubiner. Tel Aviv

Figura nº 14. Jorobado con rostro tatuado. Jalisco s. VI y VII. Museo Antropológico de México.

Figura nº 16. Busto de Esopo. Descubierto en Nigeria en el s.XVI


social elevado, sin problemas económicos y con una gran formación cultural; poseía una formación religiosa profunda, y era miembro de una importante Comunidad. Sobre esas bases su iconografía fue influida por el movimiento herético que invadía Francia y los Paises Bajos y en las reacciones que esa situación produjo se inspiró en los sermones de un famoso predicador dominico, Alain de la Roche, que describía sus visiones como "animales que simbolizan los pecados" y en el poema irlandés "La visión de Túndalo" que describe las penas del infierno de un caballero arrepentido. Los personajes del Bosco son violentamente sarcásticos, con monstruos y figuras fantásticas, que expresan miseria y pobreza y que buscan una simbiología con el pecado.

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Figura nº 17. Figura de tarracota con Mal de Pott. Colección Towneley, 1959, 4-15. Museo Británico.

El Bosco realizó numerosos bocetos de jorobados, algunos difíciles de e t iquetar clínicamente (Figura nº 18), pero en dos de sus cuadros representó el Mal de Pott muy claramente: en "Las tentaciones de San Antonio" (Figura nº 19) se observa a uno de los invitados con cifosis dorsal angular baja con deformidad en flexión de la rodilla derecha que necesita un apoyo artificial para la marcha, deformidad que se identifica con la luxación

Figura nº 18. Bocetos de jorobados. El Bosco.

Figura nº 19. Tríptico de Las Tentaciones de San Antonio (fragmento). El Bosco. 1505-1506. Museo das Janelas Verdes. Lisboa.

posterior en flexión de la rodilla tal y como la describió Volkmann.

En "La nave de los locos" (Figura nº 20), el loco subido en las cuerdas de la proa del barco, bebiendo en una taza, muestra idéntica deformidad en la

Figura nº 20. La nave de los locos (fragmentos). El Bosco. Museo de Louvre. Paris.

espalda, asociándose un aspecto asténico. Es curioso reseñar que también por aquellos años se publicó el poema "Narreschiff cuya traducción es también "La nave de los locos" escrita por el abate Brant, y que constituye otro ataque satírico a una sociedad corrupta.



Figura nº 21. ¡Qué sacrificio!. Goya. Museo del Prado, Madrid.

Posteriormente es Goya en la obra "¡Qué sacrificio!" (Figura nº 21) quien nos deja un personaje caricaturesco compendio de multitud de enfermedades: cifosis dorsal alta, presumiblemente tuberculosa, cuello corto, gran obesidad, genu varo derecho, genu recurvatum izquierdo y mano derecha deforme que apoya en un cuello y mentón grotescos. El artista con esta figura, que contrasta enormemente con la delicadeza de la joven que parece aceptar su destino con resignación, nos muestra un espectacular repertorio de deformidades producto de su conocimiento y observación, así como de su imaginación subrrealista para unirlas todas en un mismo individuo.

Por último, en este apartado sobre la iconografía del Mal de Pott, destacamos los dos cuadros que el p in tor Grosz hizo en 1925 y 1927 de su amigo el escritor Max Hermann-Neisse (Figuras nº 22 y23), afecto de la enfermedad que nos ocupa. El primer cuadro (Figura nº 22) fue presentado en la exposición "Neue Sachlichkeit" que se cita frecuen-tamente como el fin del expresionismo, al revelar por primera vez el amplio interés que por el realismo mostraban los art istas de toda Alemania. Sin embargo, Sachlichkeit ( traducida como "sobriedad", "objetividad") es una palabra tan densa de

Figura nº 22. Max Hermann-Neisse. 1927. George Grosz. Museum of Modern Art, New York.

Figura nº 23. Max Hermann-Neisse. 1927. George Grosz. Museum of Modern Art, New York.

significado como "realismo", y pocos de los artistas presentes en la exposición de Mannheim tenían como preocupación primordial la fiel transcripción de hechos visibles. Sin duda, a Grosz le gustaba tanto que Hermann-Neisse posara para él, porque con su joroba, su pequeña estatura y sus facciones de sátiro, era una caricatura viviente que le permit ía pintar un retrato que fuese al mismo tiempo "objetivo" e intensamente "realista".

Se t ra ta de un individuo con Mal de Pott, asténico y dedos en "palillos de tambor" por su insuficiencia respiratoria; observando los dos cuadros se



puede apreciar la progresión de la enfermedad (aumenta la inclinación del cuello), posiblemente debido al conocimiento que sobre la misma tenía el pintor.

ESPONDILOARTROSIS. ESPONDILARTRI-TIS ANQUILOPOYÉTICA

Los milagros de la vida pública de Jesús curando a ciegos, paralíticos y cojos, están recogidos reiteradamente en numerosas obras y manuscritos. Sin embargo, algunos de esos milagros están poco divulgados iconográficamente. Así ocurre con un raro mosaico del Duomo de Monreale (Palermo)

Figura nº 24. Curación de una mujer jorobada. Mosaico del Duomo de Monreale (Palermo).

"Curación de una mujer jorobada" (Figura nº 24) que representa un episodio del Evangelio de San Lucas (13,10-17) y dice textualmente: "Había una mujer poseída de un espíritu inmundo que la tenía enferma desde hacía 18 años, estaba encorvada y no podía de ninguna manera enderezarse". Por la postura de la mujer y la antigüedad del proceso, bien puede t ra tarse de una espondiloartritis an-quilopoyética.

El mismo proceso parece sufrir el hombre que en un segundo plano se aprecia en el cuadro de Murillo "Santa Isabel curando a los tiñosos" (Figura nº 25). Fue una de las once telas que el artista realizó para el Hospital de la Caridad de Sevilla en

Figura nº 25. Santa Isabel curando a los tiñosos. Murillo, 1674. Hospital de la Caridad, Sevilla.

1674, donde se aprecia el contraste de los atavíos de la Santa, que lava la cabeza a un joven tiñoso, con la pobreza de los enfermos. El hombre que nos interesa va muy encorvado y necesita dos muletas para mantenerse.

El conocimiento, la observación y la maestr ía de Goya, antes citado, que ya octogenario nos dejó las obras "Aún aprendo" (Figura n° 26) y "Así suelen acabar los hombres útiles" (Figura nº 27) ambos dibujos a lápiz de unos viejos vencidos por el peso de los años y la enfermedad. Las caras llenas de arrugas denotan sus edades, caminan con bastones, imprescindibles para mantener el equilibrio, posiblemente por sus deficientes capacidades para la marcha, se aprecia su acusada cifosis dorsal (especialmente en el segundo), que hace l levar el cuello en flexión, y las deformidades de las manos, sugestivo todo ello de una espondiloartrosis de origen reumático.

CIFOSIS DORSAL POR OSTEOPOROSIS SENIL

Gustav Klimt en su obra "Las tres edades" (Figura nº 28) nos hace ver, con plena conciencia de ello, tres diferenciadas etapas de la vida; el tema tiene un valor simbólico y utilizando líneas y colores mezcla a los personajes con figuras geométri-



Figura nº 26. Aún aprendo. Goya. Museo del Prado, Madrid.

Figura nº 27. Así suelen acabar los hombres útiles. Goya. Museo del Prado, Madrid.

Figura nº 28. Las tres edades. Gustav Klimt (Austria, 1867-1918). Galería Nacional de Arte Moderno, Roma.

cas, formando un rebuscado mosaico.

Nos presenta con toda crudeza y realismo, a una anciana con el perfil clásico de las deformidades vertebrales por osteoporosis senil: dorso curvo, flexión anterior del cuello, antepulsión de los hombros, pechos y vientre descolgados. Añade también la imagen de venas marcadas en brazos y ligera inflamación de las articulaciones que recuerda las artrit is reumáticas. La figura situada con toda intención en un segundo plano, contrasta con la estilizada mujer que sujeta con ternura y firmeza a la niña que duerme plácidamente en sus brazos, ignorante del paso del tiempo y de sus temibles consecuencias.

CIFOESCOLIOSIS

No hemos encontrado imágenes que sugieran la representación de una escoliosis estructurada, pues todas las al teraciones p resen tadas h a n sido en el plano sagital. Sin embargo, el perfil del "Jorobado de Mitre" (Figura nº 29) muestra unas características diferenciales con las cifosis pótticas; la giba dorsal alta no conlleva acortamiento del tórax, ni tampoco observamos el cuello corto de otras imágenes. Creemos que se t ra ta del perfil de una cifoescoliosis dorsal alta.



Esta escultura egipcia es una estatua funeraria de madera de comienzos de la VI Dinastía encontrada intacta en un "serdab" junto con otras once piezas de cerámica. Representa un cuerpo humano desnudo, hecho infrecuente en el arte egipcio; los escultores no desdeñaban nada, por pequeño o deforme, en la representación de los personajes, sin ningún empeño en mostrarlos favorecidos, ante la creencia, de que al corregir sus deformidades, el Dios Ra no pudiera reconocerlos.

CONCLUSION

Durante siglos, los deformes, los físicamente incapacitados y los deficientes mentales , fueron personas cruelmente discriminadas. No solamente padecieron su deformidad, sino que además fueron considerados seres indignos, siendo maltratados, recluidos y obligados a mendigar. Se les prohibió la entrada a las ciudades, otras veces se les dió muerte. En el caso de permitirles convivir en sociedad, fueron injustamente tratados como bufones, seres ridículos, monstruos y en definitiva seres privados de sus más elementales necesidades. La civilización, la cultura y la Declaración de los Derechos Humanos en 1791 terminaron estas situaciones.

La representación artística del deforme evoluciona paralelamente con el sentir de los hombres de cada época y con su evolución social. Han sido representados como unos elementos curiosos, como consecuencia de un castigo divino por el pecado y como elementos de contraste con la belleza; con el fin de la ignorancia y la superstición son sólo seres humanos enfermos, dejando de ser un elemento en el conjunto de una composición o grupos que claman su desgraciada existencia, y comienzan su propia individualización. En la actual idad este concepto sigue evolucionando y algunos artistas ya no representan al hombre enfermo, sino a la enfermedad en sí misma.

Al iniciar este análisis dijimos que el nexo de unión del mundo científico y artístico era el hombre; ahora podemos afirmar que es el hombre el centro sobre el que gravita la atención del estudioso científico y del estudioso que pretende conocer desde la sensibilidad.


Figura nº 29. Jorobado de Mitre. Museo del Cairo.

Rev. Esp. de Cir. Ost. (239-246) 1991

Tratamiento quirúrgico de las fracturas de la diáfisis humeral

T. JOLIN SANCHEZ, E.J. BAIXAULI PERELLO, A. DARDER PRATS y F. ARGUELLES SANGINES.

Hospital Clínico Universitario de Valencia. Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica.

(Catedrático: Prof. F. Gomar Sancho).

Resumen.— Se analizan las indicaciones del tratamiento quirúrgico de las fracturas de la diáfisis humeral y las ventajas e inconvenientes de las diferentes técnicas de osteo-síntesis.

Después de objetivar la gravedad de las fracturas con la clasificación de Nicoll, se practica un estudio comparativo de los resultados obtenidos, entre una serie de 79 casos tratados con la técnica de Hackethal y otra serie de 25 casos tratados mediante osteosín-tesis con placa atornillada, relacionando el tiempo medio de consolidación con el tipo de trazo de fractura, localización del trazo y presencia de conminución en el foco de fractura. Se estudia asimismo la relación entre el tiempo medio de consolidación y el grado de Nicoll al que pertenecen las fracturas t ratadas con el sistema de Hackethal.

Descriptores: Fracturas diáfisis húmero. Tratamiento quirúrgico. Técnica de Hackethal. Osteosíntesis con placa.

Summary.— Indications of operative treatment of humeral shaft fractures and advantages and disadventages of the several types of internal f ixation devices were analyzed.

Nicoll's classification was used of 79 cases treated wi th Hackethal technique and one of 25 cases treated with plating techniques was made, relating the mean consol idat ion t ime wi th the k ind of fracture pattern, the level of the fracture, and the presence of conminution. Relation-ship between mean consolidation t ime and the grade in Nicoll's classification in the series treated with Hackethal techniques was analyzed.

Key Words: Humeral shaft fractures. Operative treatment. Hackethal technique. Plat ing fixation.

INTRODUCCION

El húmero presenta ciertas peculiaridades anatómicas que van a influir notablemente en la elección del método de tratamiento adecuado para sus fracturas. No es un hueso de carga, por lo que sus fracturas no están sometidas a importantes fuerzas de compresión, y así el acortamiento no em-

Correspondencia:

Dr. D. T. JOLIN SANCHEZ Servicio de Traumatología. Hospital Clínico Universitario. Avda. Blasco Ibañez, 17. 46010 Valencia.


peora de forma significativa los resultados finales. La articulación escapulo-torácica minimiza el stress rotacional a nivel del foco de fractura, y la posición colgante del miembro superior supone en la mayoría de los casos la alineación de la fractura (1).

Por todo ello, está ampliamente aceptado que la mayoría de las fracturas de la diáfisis humeral, entendiendo como tal la porción del húmero limitada proximalmente por el borde superior de la inserción del pectoral mayor y dis-talmente por la inserción del supinador largo, se p u e d e n t r a t a r de forma conse rvado ra (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12). Con este fin se han ido desarrollando diversos métodos de contención como el yeso colgante, el vendaje tipo Vel-


peau, el cuello-puño, o la férula en U o en tenacillas de azúcar.

Las indicaciones quirúrgicas han quedado así limitadas a casos determinados como politrauma-tizados (4,5,6,7,12,13,14,16), fracturas asociadas de raquis (4,7), fracturas bilaterales de húmero (4,6,7,14), fracturas ipsilaterales del húmero y del an tebrazo (4,15,16), f rac turas s egmen ta r i a s (5,7,13,16), fracturas patológicas (5,6), fracturas asociadas a lesiones vasculares (5,14,16), fracturas abiertas (6,12,14), retrasos de consolidación (9), no uniones (2,5,6), o en los casos en los que el tratamiento conservador no obtiene una adecuada reducción de la fractura, como por ejemplo las fracturas transversas con una distracción excesiva (5,6,12,13,14). Se mantiene la controversia sobre si la lesión asociada del nervio radial constituye una indicación quirúrgica, mientras algunos autores recomiendan su revisión quirúrgica (28), otros propugnan el seguimiento clínico y electrofisiológico, y la revisión quirúrgica si a los 3,5-4 meses no aparecen signos de reinervación (15,18), mientras que otro grupo de autores proponen la revisión quirúrgica inicial sólo en los casos que se asocian a las fracturas del tipo de Holstein y Lewis (2,4,5,8,12,14,16,19). Sin embargo, la fijación quirúrgica de las fracturas de la diáfisis humeral proporciona una serie de ventajas, tanto para la comodidad del paciente, como para la rehabilitación precoz del codo y del hombro, que nos ha hecho no ser estrictos a la hora de sentar la indicación quirúrgica.

Como técnicas de fijación quirúrgica disponemos de la osteosíntesis con placa atornillada por un lado (6,12,14,15,20), y por el otro diversas técnicas de osteosíntesis intramedular con clavos de K ü n t s c h e r (6,16), de E n d e r (4,7), de Rush (2,4,6,16), o con agujas de Kirschner según técnica de Hackethal (5,13,21), quedando los sistemas de fijación externa limitados al tratamiento de las fracturas abiertas graves, como son las tipo III de Gustilo (15,22).

En el presente trabajo hemos intentado comparar los resultados obtenidos en el tratamiento de fracturas de la diáfisis humeral con dos sistemas diferentes de osteosíntesis: la placa atornillada y el enclavijamiento intramedular de Hackethal. Es importante destacar que, en ambas series, la mayoría de las fracturas son debidas a un mecanismo de alta energía cinética como son los accidentes de tráfico; se t ra ta por tanto de fracturas graves, cuya gravedad se ha intentado objetivar utilizando la clasificación de Nicoll (23),

ya que numerosos trabajos en la l i teratura médica no permiten realizar estudios comparativos, al incluir en series t ratadas con el mismo método fracturas graves junto a fracturas que no plantean problemas de consolidación.

La primera serie incluye 79 casos tratados mediante el enclavijamiento de Hackethal. Este método nos proporciona una serie de ventajas tanto de tipo técnico como son su sencillez, el evitar el daño yatrogénico del nervio radial y minimizar las pérdidas sanguíneas, como de favorecer la consolidación del foco de fractura ya que altera mínimamente el hematoma fractura-rio, evita el daño quirúrgico de los grupos musculares vecinos al foco y de los que van a depender la vascularización de los fragmentos óseos. Por otra parte nos va a proporcionar una fijación estable y elástica del foco de fractura, lo que nos permitirá una movilización precoz del codo y del hombro, evitando así las rigideces articulares.

La técnica de osteosíntesis con placa atornillada nos proporciona una estabilidad rígida del foco de fractura, por lo que se podrá iniciar precozmente la rehabilitación de las articulaciones vecinas. La utilización de tornillos sueltos o incluidos en la placa según criterios AO nos permite conseguir compresión interfragmentaria. Sin embargo, precisa de la exposición amplia del foco de fractura, lo que supone dañar los fragmentos, y aumenta el riesgo de infección. Existe además la posibilidad de dañar yatrogénicamente el nervio radial durante el abordaje.

M A T E R I A L Y M É T O D O

La serie que presentamos incluye 79 fracturas de la diálisis humeral tratadas mediante el enclavij amiento de Hackethal en nuestro Servicio entre 1973 y 1989, con un seguimiento mínimo de 1 año. Los resultados obtenidos de esta serie se comparan con los obtenidos del estudio de otra serie de 25 casos, tratados durante el mismo período de tiempo mediante osteosíntesis con placa atornillada.

De los 79 casos tratados mediante el enclavijamien-to de Hackethal, cinco de ellos (6,32%) eran fracturas abiertas. La edad media de los pacientes fue de 37 años, con un rango de 15 a 81 años. En cuanto al sexo, 36 eran varones y 43 mujeres. El lado que se afectó con mayor frecuencia fue el izquierdo con 43 casos, afectándose el derecho en los restantes 36 casos. Respecto al mecanismo lesional, la mayoría de las fracturas fueron debidas a un mecanismo de alta energía cinética, ya que 51 casos eran consecuencia de accidentes de tráfico; siguen en frecuencia las fracturas


T. JOLIN SANCHEZ Y OTROS.- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS FRACTURAS DE LA DIAFISIS HUMERAL 241

debidas a caidas casuales con 21 casos. El resto de las fracturas fueron debidas a lesión por arma de fuego (1 caso), fracturas patológicas por metástasis de neoplasias mamarias (3 casos) (Figura nº 1), y precipitación de una altura (3 casos). En cuanto a la localización del trazo, la mayoría de las fracturas afectaron al tercio medio (61 casos) (Figura nº 2), seguido

Figura nº 2. Fractura del tercio medio de la diáfisis humeral tratada con la técnica de Hackethal.

del tercio distal (11 casos) y el tercio proximal (7 casos). El tipo de trazo que apareció con mayor frecuencia fueron las fracturas conminutas (35 casos), seguidas por el trazo transverso (30 casos), y ya a mayor distancia, aparecen 9 casos de fracturas espiroideas, 3 casos de trazo oblicuo y 2 casos de fracturas bifocales. En dos casos la fractura de húmero se asociaba de fractura de ambos huesos del antebrazo.

En la serie de 25 casos tratados mediante osteo-síntesis con placa, la edad media de los pacientes fue de 41.14 años, con un rango de 17 a 79 años. Dieciseis pacientes eran varones y nueve mujeres. El lado izquierdo se afectó en 15 casos y el derecho en los 10 restantes. Respecto al mecanismo lesional, la mayoría de las fracturas fueron debidas a accidentes de tráfi-

co (14 casos); diez casos se debieron a caidas casuales, y 1 caso fue consecuencia de una agresión con arma de fuego. En 2 casos el trazo se localizó en el tercio proximal, en 16 casos se encontraba a nivel del tercio medio (Figura nº 3) y en 7 casos en el tercio distal. En cuanto al tipo de trazo, en 15 casos eran fracturas espiroideas, en 6 casos transversas y en 4 oblicuas. En 2 casos se asociaba a la fractura humeral una fractura de ambos huesos del antebrazo ipsi-lateral. En un caso se asociaba una fractura de la extremidad proximal del húmero (Figura nº 4). Otro caso se asociaba a la fractura de la diáfisis humeral una fractura conminuta de la paleta y una fractura de cúbito ipsilaterales (Figura nº 5). Cuatro pacientes presentaban una lesión del nervio radial (tres casos de axonotmesis parcial y un caso de sección completa).

Como hemos señalado con anterioridad, se ha intentado objetivar la gravedad de estas lesiones utilizando la clasificación de Nicoll, que establece 8 grados de severidad en función de la presencia o no de

Figura nº 3. Fractura del tercio medio de la diáfisis humeral tratada mediante osteosíntesis con placa atornillada y tornillos sueltos con efecto tirafondo.

Figura nº 4. Fractura del tercio proximal de la diáfisis humeral asociada a fractura de la cabeza humeral, tratadas mediante osteosíntesis con placa atornillada y tornillos sueltos con efecto tirafondo.

Figura nº 1. Fractura patológica por metástasis de neoplasia mamaria tratada con la técnica de Hackethal.



Figura nº 5. Fractura del tercio medio de la diáfisis humeral asociada a fractura conminuta de la patela humeral y fractura de la diáfisis cubital.

desplazamiento entre los fragmentos (D), conminución en el foco de fractura (C), y herida cutánea (H), cada uno de los cuales se subclasifica en nulo (n) o severo (s). Se considera desplazamiento "nulo" cuando no sobrepasa un cuarto del perfil diafisario, y "severo" cuando lo sobrepasa. La conminución se considera "nula" cuando afecta menos de un cuarto del perfil diafisario, y "severa" cuando lo sobrepasa. La herida se considera "nula" cuando no existe o se t ra ta de una pequeña puntura, y "severa" cuando es mayor de unos 3 cm, incluyendo los aplastamientos y las pérdidas de piel. En la serie de 79 casos aparecen 16 casos de grado 1 (DnCnHn) y 35 casos de grado 4 (DsCnHn), 1 caso de grado 6 (DsCnHs) y 27 casos de grado 7 (DsCsHn). En la serie de 25 casos tratados mediante osteosíntesis con placa atornillada se incluyen 1 caso grado 1 de Nicoll, 9 casos son de grado 4 y 15 casos son de grado 7 (Figura n° 6). En ambas series predominan las fracturas graves, con mayor predisposición por tanto a presentar problemas de consolidación.

La técnica operatoria utilizada para el enclavija-miento de Hackethal ha sido el abordaje posterior de codo, transtricipital, con el paciente en decúbito prono, con el hombro abducido 90 grados y el codo flexio-nado 90 grados, con el brazo afecto sobre una tablilla

Figura nº 6. Relación del tipo de Nicoll en que se incluyen las fracturas de cada serie.

auxiliar de madera y el antebrazo colgando. No se ha u t i l i zado en n i n g ú n caso las v ías ep icondí lea (24,25,26,27), epitroclear (28) o supraepitroclear (29), utilizadas por algunos autores. Tras incidir longitudinalmente el tendón del triceps braquial, se practica una ventana ósea 1 cm proximal a la fosita olecrania-na, ya que el canal medular a este nivel es más ancho en el lado cubital que en el radial (5). Se utiliza el control con un amplificador de imágenes para tener certeza de la situación intramedular de las agujas en el fragmento proximal, y para rellenar al máximo el canal medular con ellas, procurando que formen un abanico en la cabeza humeral para aumentar la estabilidad. El número medio de agujas colocadas en la serie es de 3.8 agujas, con un rango de 1 a 9. Como hemos señalado antes, las agujas introducidas pueden ser de diverso calibre, por lo que no es significativo el número de agujas utilizado. El caso en que se utilizó tan solo una aguja se debió a la extrema estrechez del canal, por lo que no fue posible introducir mayor número de ellas.

La pauta de t ratamiento postoperatorio seguida comprende un primer período de 3 semanas de inmovilización con una férula braquial de yeso o una férula en U, seguido de otras 3 semanas de inmovilización con un yeso funcional de Sarmiento (10), que nos permite iniciar la movilización de hombro y codo.

La estancia hospitalaria preoperatoria media fue de 7.06 días, mientras que la estancia hospitalaria postoperatoria media fue de 5.92 días. En la obtención de estos datos han influido tanto las condiciones especiales de sobrecarga asistencial de nuestro Servicio, como el hecho de que algunos pacientes se t rataban de po-litraumatizados, que como es lógico van a necesitar una estancia hospitalaria más prolongada debido a los problemas que plantean el tratamiento del resto de sus lesiones.

La técnica utilizada para la osteosíntesis con placa ha sido el abordaje antero-lateral, a través del braquial anterior, con cuidado de que los fragmentos óseos no pierdan la unión con los grupos musculares de los que depende su aporte sanguíneo, e intentando des-periostizar lo mínimo posible los fragmentos óseos. En 16 casos se utilizó una placa de 6 tornillos, en 4 casos de 7 y en 5 de 8 tornillos. En 4 casos se complementó la osteosíntesis con un tornillo interfragmentario, y en otros 4 casos con la colocación de dos tornillos. Tras un período de una semana de inmovilización con una férula braquial de yeso se inicia la movilización activa del brazo.

RESULTADOS

El tiempo medio de consolidación de las fracturas t ratadas con el sistema de Hackethal fue de 4.2 meses, considerando una fractura consolidada cuando en el control radiográfico ha desaparecido la línea de fractura o ha aparecido un



callo externo lo suficientemente importante como para permitirnos confiar en la estabilidad que proporciona. Aparecen en esta serie 8 casos de seudoartrosis, lo que supone un porcentaje del 10.1%. El tiempo medio de consolidación de las fracturas t ratadas con placa atornillada fue de 4.42 meses (Figura nº 7). No ha aparecido ningún caso de seudoartrosis.

Se ha practicado un estudio comparativo entre las dos series, relacionando el tiempo de consolidación con una serie de parámetros: localization del trazo, tipo de trazo, presencia de conmi-nución y grado de Nicoll.

Al relacionar la localization del trazo de fractura en la diáfisis humeral con el tiempo en que tardaron en consolidar las fracturas, observamos como a nivel del tercio medio (localización más frecuente en ambas series, con 61 casos en la serie t ratada con el sistema de Hackethal y 16 en la serie t ra tada con placa atornillada), el tiempo de consolidación en la primera serie fue de 4.18 meses, frente a los 5.37 meses que tardaron en consolidar las fracturas fijadas mediante osteo-síntesis con placa atornillada (Figura nº 7). A nivel del tercio proximal, el tiempo medio de consolidación fue de 4.2 meses en ambas series, y a nivel del tercio distal, de 3.7 meses también en ambas series.

Si comparamos el tiempo medio de consolidación de las fracturas en función de su tipo de trazo, se aprecia que en las fracturas de trazo transverso, con 30 casos tratados con el sistema de Hackethal y 6 tratados con placa atornillada, en la primera serie el tiempo medio fue de 3.91 meses frente a los 6 meses de la segunda serie (Figura nº 7). En los 9 casos de fracturas espiroideas t ra tadas con el sistema de Hackethal el tiempo medio de consolidación fue de 3.27 meses, frente a los 3.7 meses de los 15 casos fijados con placa.

Respecto a la presencia de conminución en el foco de fractura, que en un principio nos haría sospechar que la fijación obtenida con el sistema de Hackethal sería deficiente, observamos que en la serie t ra tada con esta técnica el tiempo medio de consolidación fue de 4.97 meses, frente a los 7.2 meses que tardaron en consolidar las fracturas fijadas con una placa atornillada (Figura nº 7).

Si estudiamos el tiempo medio de consolidación de las fracturas t ratadas con el sistema de Hackethal en función de su gravedad, es decir, en función del grado de Nicoll al que pertenecen, se aprecia que las fracturas más graves necesitan un mayor tiempo para consolidar. Para las fracturas grado 1 y grado 4 el tiempo necesario fue de 3.92 y 3.95 respectivamente, mient ras que las fracturas grado 6 necesitaron 5 meses y las fracturas grado 7 requirieron 4.36 meses (Figura nº 8).

Figura nº 8. Relación del tiempo medio de consolidación de las fracturas tratadas con la técnica de Hackethal en función de la gravedad de las mismas (tipo de Nicoll).

Figura nº 7. Comparación del tiempo medio de consolidación entre la serie tratada con la técnica de Hackethal y la serie tratada con osteosínte-sis con placa en función de: cada serie en su conjunto, las fracturas de trazo transverso, las fracturas localizadas en el tercio medio de la diáfisis y la presencia de conminución en el foco de fractura.



Al revisar las complicaciones que nos han aparecido en la serie de 79 fracturas t ratadas mediante el enclavijamiento de Hackethal, aparecen 2 casos en que una aguja quedó fuera del fragmento proximal por un error en el control radio-scópico preoperatorio. En un caso, el control radiográfico postoperatorio demostró que la punta de una aguja protuía en el interior de la articulación gleno-humeral, por lo que se reintervino a los pocos días. En otro caso se desarrolló un seroma superficial de la herida quirúrgica, que se resolvió a los pocos días. Es de destacar la aparición de 8 casos (10.1%) de fracasos de consolidación. Los 8 casos de seudoartrosis se han resuelto con éxito. En 6 casos se extrajeron las agujas, se decorticó el foco, se fijó la fractura con una placa atornillada con al menos 3 tornillos en cada fragmento, y se aportó injerto óseo procedente de cresta ilíaca del paciente (Figuras nº 9 y 10). En un caso se practicó un nuevo enclavi-

Figura nº 9. A la izquierda aparece un caso de seudoartrosis con rotura de las agujas de Kirschner; a la derecha la fractura consolidada tras osteosín-tesis con placa e injerto autólogo.

Figura nº 10. A la izquierda un fracaso de consolidación de una fractura conminuta del tercio medio de la diáfisis humeral en la que el relleno de la cavidad medular por las agujas de Kirschner fue insuficiente: a la derecha la fractura consolidada tras osteosíntesis con placa e injerto autólogo.

jamiento de Hackethal, rellenando por completo el canal medular, y se aportó injerto de cresta ilíaca a nivel del foco. El caso restante se resolvió t ras practicar decorticación e injerto del foco. En la serie t ratada con placa atornillada apareció un caso de infección superficial de la herida quirúrgica, que se resolvió sin complicaciones. No apareció ningún caso de seudoartrosis.

DISCUSIÓN

El tratamiento quirúrgico de las fracturas de la diáfisis humeral, tanto con el enclavijamiento intramedular de Hackethal como con la osteosín-tesis con placa atornillada, aporta una serie de ventajas frente al tratamiento conservador de estas fracturas, como son el mayor confort que se proporciona al paciente, al que se libera de un período prolongado de inmovilización, y el permitir una movilización más precoz del hombro y del codo, ya que proporciona una fijación estable de la fractura, evitando así las rigideces articulares, tan frecuentes fundamentalmente en los pacientes de edad avanzada.

El enclavij amiento in t ramedula r se puede practicar con varios tipos de osteosíntesis. Se pueden utilizar los clavos de Rush, pero con la técnica de Hackethal la fijación que se consigue es más estable por lo que precisa de un tiempo más corto de inmovilización externa (5). A diferencia de la utilización del clavo de Kuntscher con la técnica de Hackethal no se fresa el interior de la cavidad medular, y además la introducción de las agujas de Kirschner es más sencilla, ya que el clavo de Kuntscher es un clavo rígido que se ha de introducir en un canal medular que presenta una doble curvatura descrita por Broca.

El enclavij amiento de Hackethal presenta asimismo ventajas frente a la osteosíntesis con placa atornillada, ya que la técnica quirúrgica es más sencilla, evita el posible daño yatrogénico del nervio radial, no desvasculariza los fragmentos óseos, no altera el hematoma fracturario y las pérdidas sanguíneas son menores (5). La incidencia de infección parece ser también mayor si se utiliza la placa atornillada (16), aunque este extremo no lo hemos podido observar en la serie que aportamos.

La técnica de Hackethal nos proporciona una fijación estable fundamentalmente cuando la fractura se localiza a nivel del tercio medio de la diáfisis humeral. Se t ra ta de una fijación elástica con lo que conseguimos acelerar el proceso de consolidación. Cuando las fracturas se sitúan en



los tercios proximal o distal, la técnica de Hackethal obtiene una fijación menos estable; ejerce más bien un papel de alineación de los fragmentos, por lo que hay que cuidar especialmente la inmovilicación postoperatoria. La fijación obtenida con la placa atornillada es de tipo rígido, no elástica, por lo que en fracturas situadas en los tercios superior o inferior, además de permitir compresión interfragmentaria si lo precisa la fractura, permite la inmediata movilización de las articulaciones vecinas.

Pero es indispensable el esmero en la técnica quirúrgica y en los cuidados postoperatorios. Con la técnica de Hackethal hay que rellenar por completo el interior del canal medular con las agujas y no conformarse con colocar un número determinado de ellas. Hackethal (30) propuso utilizar agujas de 3 mm de diámetro, sin embargo, el uso de agujas de calibre menor, introduciendo por tanto mayor número de ellas, nos permitirá rellenar el canal medular de una forma más completa, aumentado así la estabilidad de la fijación y evitará la migración de las agujas (5). El número de agujas colocado por los diversos autores es por lo tanto variable (5,9,13,21,31) oscilando de 2 a 15 agujas. Al practicar la osteosíntesis con placa atornillada es igualmente fundamental la meticulosidad de la intervención, tanto al practicar el abordaje evitando el daño de las partes blandas, como al proceder a la técnica de osteosíntesis escogiendo placas de tamaño adecuado, con al menos seis tornillos, y aplicando compresión interfragmentaria a nivel del foco de fractura. El cirujano es el único que conoce realmente la calidad de la fijación que se ha obtenido, por lo que tendrá que adecuar a ella el régimen de cuidados e inmovilización postoperatoria.

Diversos autores cuestionan el t ratamiento quirúrgico de las fracturas de la diáfisis humeral aduciendo que presenta un mayor número de complicaciones que el tratamiento conservador, fundamentalmente infección y no unión. La infección oscila según los diferentes autores del 0 al 2.1% (2,4,5,7). En nuestras series no ha aparecido ningún caso de infección. Si que llama la atención la frecuencia de seudoartrosis en la serie de 79 casos tratados con la técnica de Hackethal, con un porcentaje del 10.1% (porcentaje éste cercano al obtenido por algunos autores del 8% (5), pero distante del 0% de otras series (2)). Los casos en que se desarrolló este fracaso de la consolidación pertenecían a los grados más altos de la clasificación de Nicoll. Se trataban pues de fracturas graves. Esto explica esta alta inciden

cia de no uniones con respecto a otras series, ya que mientras en la nuestra el 44.87% de las fracturas presentaban conminución en el foco en la serie antes referenciada (2) la incidencia de conminución es del 6.38%. Por esto pensamos que es en las fracturas más graves donde hay que ser más estrictos en el relleno con agujas de la cavidad medular, o bien acudir en estos casos a la osteosíntesis con placa atornillada.

Aunque globalmente consideradas el tiempo de consolidación es muy semejante en ambas series, de 4.2 meses en la serie t ratada con la técnica de Hackethal y de 4.42 meses en la serie tratada con placa atornillada, hay sin embargo, unas diferencias importantes a remarcar. El tiempo de consolidación en las fracturas del tercio medio es más corto en las t ratadas con la técnica de Hackethal que en las que se colocó una placa atornillada (4.18 meses frente a 5.37 meses). Esta diferencia en el tiempo de consolidación se aumenta de forma llamativa si consideramos en ese nivel las fracturas de trazo transverso (3.91 frente a 6 meses). Por esto consideramos a la fractura de tercio medio y trazo transverso la principal indicación de la técnica de Hackethal.

También existe una diferencia en el tiempo de consolidación a favor de la técnica de Hackethal si hay conminución en el foco de fractura (4.67 frente a 7.2 meses). Sin embargo, como antes señalábamos, el factor de la conminución es a nuestro juicio el determinante de la aparición de un 10.1% de seudoartrosis en las fracturas t ratadas con la técnica de Hackethal.

Finalmente reseñar que el resto de las complicaciones señaladas en el capítulo de material y método han sido irrelevantes.

CONCLUSIONES

El tratamiento quirúrgico de las fracturas de la diáfisis humeral se reserva clásicamente a unas indicaciones concretas. Creemos que la indicación quirúrgica puede ampliarse y no ser estrictos en su aplicación por la comodidad que proporciona al paciente, que puede iniciar precozmente la rehabilitación del codo y hombro, y por las escasas complicaciones que presenta si las técnicas quirúrgicas son correctas.

La indicación principal de la técnica de Hackethal es la fractura de tercio medio de húmero no conminuta. Consigue una fijación estable y elástica del foco de fractura.

En las fracturas de los tercios proximal y dis-



tal, o si hay conminución en el foco de fractura, creemos que está indicada la osteosíntesis con placa atornillada. Esta consigue una fijación rí

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gida y estable. También constituye una indicación de la pla

ca atornillada la seudoartrosis de húmero.

Modificaciones fisarias en la rata tras enclavijamiento: estudio comparativo entre implantes plásticos

y metálicos

G. GARCES MARTIN, I. MUGICA GARAY, N. LOPEZ GONZALEZ COVIELLA, y E. GUERADO PARRA.

Instituto Canario de Ortopedia y Traumatología. Unidad de Traumatología del Deporte. Departamento de Educación Física.

Instituto de Educación Física de Canarias. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.

Servicio de Traumatología. Hospital Nuestra Señora del Pino. Las Palmas de Gran Canaria. Servicio de Traumatología. Cátedra de Patología Quirúrgica.

Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Universidad de Málaga.

Resumen.— El presente trabajo se efectuó para estudiar las modificaciones locales inducidas por implantes que atraviesan el cartílago de crecimiento. Se utilizaron 20 ratas macho de 5 semanas de edad. A través de una incisión parapatelar externa se insertó una aguja de Kirschner en el fémur derecho y una de plástico en el izquierdo, ambas de 1 mm de diámetro, atravesando la placa fisaria distal. Cinco animales por grupo fueron sacrificados al cabo de 1,2,8 y 16 semanas. Tras denudar los fémures de partes blandas, su extremidad distal fue procesada para estudio histológico, histomorfométrico e histoquímico.

Los resultados demuestran que desde la segunda semana la fisis tuvo mayor al tura en los fémures con implante metálico, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas. No se apreciaron diferencias histológicas remarcables entre las placas fisarias con uno u otro implante a lo largo del estudio. La captación de azul alcián fue asimismo similar, salvo en la decimosexta semana en que fue marcadamente menor alrededor de los implantes metálicos. Se concluye que la naturaleza del implante condiciona las modificaciones fisarias inducida por éste.

Descriptores: Cartílago crecimiento. Fisis. Epifisiodesis. Osteosíntesis.

Summary.— A study is made of the local changes induced by implants transver-s ing growth cartilage. Twenty 5-week-old rats were used. A Kirschner needle 1 mm. of diameter was introduced through an external parapatellar incis ion into the right femur, whi le a plastic needle of the same dimensions was passed into the left femur. Both needles were advanced until the distal physeal plates were pierced. The rats were sacrificed in groups of 5 after 1,2,8 and 16 weeks . After soft t i ssue removal, the distal femoral ends were processed for histological, histomorphometric and histo-chemical study.

After the second week the physeal portions were taller in the femurs that rece ived metal implants, a l though the differences were not statistically significant. No important histological differences were noted be tween the physeal plates corresponding to e i ther implant during the study; alcian blue uptake was l ikewise similar, wi th the sole except ion of the 16th week, during which uptake was markedly less intense around the metal implants. To conclude, implant type is s een to condit ion the physeal changes induced.

Key Words: Growth carti lage. Phys is . Epiphysiodesis . Osteosynthesis .

Correspondencia:

Dr. D. GERARDO GARCES MARTIN D. Pío Coronado, 164. 35012 Las Palmas de Gran Canaria

INTRODUCCIÓN

Con gran frecuencia es necesario clínicamente atravesar las placas de crecimiento con diversos métodos de osteosíntesis (agujas y tornillos funda-


Rev. Esp. de Cir. Ost. (247-251) 1991


mentalmente). Ello ha llevado a varios autores a estudiar los efectos de los mismos sobre la placa fisaria y el crecimiento posterior del hueso. Algunos artículos o revisiones se ocupan sólamente del crecimiento óseo tras la inserción de implantes sin tener en cuenta las modificaciones locales en la fisis (1,2,3,4,5,6). Otros estudian éstas t ras colocar implantes, en puntos aislados del tiempo, sin considerar la evolución cronológica de los cambios (7,8,9,10), o colocando implantes autodegradables, la mayoría de los cuales se rompe antes de su absorción (11).

Garcés y Guerado (12,13,14) efectuaron un seguimiento secuencial de los cambios que acontecían en la fisis proximal de la tibia de ratas tras enclavi-jamiento con agujas de Kirschner. Plantearon que el puente óseo formado alrededor del implante provenía en parte de la transformación del cartílago fisario adyacente, inducida por fenómenos electroquímicos debidos al metal, basándose en la formación de hueso alrededor de electrodos metálicos silentes demostrada por Brighton y Hunt (15). El presente trabajo se ha llevado a cabo para comprobar si la naturaleza del material es determinante en las modificaciones observadas alrededor del implante tras su colocación durante largo tiempo a través de la fisis.

MATERIAL Y MÉTODO

Se utilizaron ratas macho de la cepa Sprague-Dowley de cinco semanas de edad, y con pesos comprendidos entre 104 y 151 gramos. Se dividieron en cuatro grupos iguales según el tiempo transcurrido desde la intervención quirúrgica hasta su sacrificio, que fue de 1,2,8 y 16 semanas.

Tras ser pesados y medidos los animales, fueron anestesiados con hidrato de cloral al 3,5%, vía intraperitoneal, a dosis de 1 cc por cada 100 gramos de peso. Se realizó una incisión parapatelar externa en la rodilla rechazando el tendón rotuliano medialmente y se perforó con una broca de 1 mm de diámetro en el intercóndilo femoral hacia la diáfisis, perpendicular al cartílago de crecimiento. En los fémures derechos se colocó a través de la perforación una aguja de Kirschner de 1 mm de grosor y 12 mm de longitud con el extremo articular curvado previamente, de forma que se introdujera en el intercóndilo sin interferir con el movimiento normal de la rodilla. En los fémures izquierdos se colocó una aguja de Nylon de las mismas medidas que la metálica. Tanto el cierre de la artrotomía como el de la piel se realizó con puntos de Dexon de 3/0. Una vez finalizadas las operaciones los animales fueron devueltos a su entorno natural permitiéndoseles comer y beber "ad libitum".

Una vez sacrificados los animales, despojados ambos fémures de las partes blandas adyacentes y extraído el implante, se separaron sus epífisis distales y se fijaron en

solución de Bouin durante 24 horas. Posteriormente se introdujeron en parafina según rutina. Se realizaron cortes de 7 micras que fueron teñidos para estudio histológico con hematoxilina-eosina y para estudio histoquí-mico con azul alcián. La altura fisaria y la de sus capas se determinó según método de Garcés y Bradley (16). La valoración estadística se efectuó aplicando una T de Student para muestras apareadas.

RESULTADOS

La medición de la altura fisaria demostró que la fisis distal fue siempre más alta en los fémures con implante metálico que en los de plástico salvo en la primera semana. Las diferencias observadas alcanzaron el 2% de la altura total tras la primera semana, el 3% tras la segunda y el 7% al cabo de la decimosexta, siendo las mismas no significativas. La altura de las distintas capas fue unas veces mayor en unos fémures y otras en los otros, no superando las diferencias el 5% del total. Únicamente la capa hipertrófica se mostró mayor durante todas las etapas en la fisis distal de los fémures atravesados por implante plástico. Las diferencias no fueron significativas (Tabla I).

TABLA I. Altura fisaria y sus capas, expresada en micras, tras enclavija-miento con metal (MET) o plástico (PLA). Diferencias no significativas en ninguna capa.

Los hallazgos estructurales en la zona de placa de crecimiento alejada del implante mostró los hallazgos propios de las fisis de su edad. Así, de la gran celularidad presente en las piezas observadas tras la primera semana de la matriz intercelular, se pasó progresivamente a una disminución de la densidad celular por pérdida de columnas y del número de elementos presentes en éstas (Figura n° 1). Las franjas de matriz cartilaginosa fueron ensanchándose y la altura de la fisis disminuyendo a medida que era mayor el tiempo entre la intervención y el sacrificio. Al final de la experiencia la altura fisaria se había reducido considerablemente, las columnas celulares contaban con escasos elementos, especialmente en la zona germinal, y se encontraban separadas por amplias zonas de matriz intercelular en vías de degeneración. Los ha-


G. GARCES Y OTROS.- MODIFICACIONES FISARIAS EN LA RATA TRAS ENCLAVIJAMIENTO: ESTUDIO ... 249

Figura nº 1. Fisis atravesada por metal tras una semana de evolución. 100X. Hematoxilina-eosina. Junto al canal dejado por la aguja, una estrecha franja de cartílago fisario ha comenzado a perder celularidad.

llazgos observados no difirieron en nada de los conocidos durante el envejecimiento fisario y por tanto no se abundará sobre ellos.

En la zona adyacente a la perforación, tras la primera semana, las trabéculas metafisarias y epifisarias paralelas al implante (tanto metálico como plástico) mostraban aspecto normal, sin cambios con respecto al resto de la trabeculación. Se evidenció la presencia de tejido fibroso entre trabéculas e implante, siempre más abundante y ancho en el lado del implante metálico.

A nivel del cartílago fisario, un animal no mostró cambios con respecto al resto de la fisis junto al implante plástico, mientras que presentó una zona de degeneración celular y matricial estrecha, adyacente al metal. Dos animales presentaron hallazgos muy similares junto a ambos implantes, con degeneración de la celularidad, fragmentación de algunos de sus núcleos y aumento del grosor de la matriz cartilaginosa acelular. Las células situadas inmediatamente a esta zona mostraban cambio de su orientación y se orientaban ahora longitudinalmente al hueso, al contrario de la disposición transversal normal. Otro animal mostró las mismas características que estas señaladas en el lado del implante plástico pero evidenció la presencia de una trabécu-la ósea inmadura epifisometafisaria en el lado del metal.

Al cabo de dos semanas las diferencias entre ambas extremidades continuaron siendo mínimas. Así, un animal presentó la presencia de un puente óseo que unía epífisis y metáfisis en la zona adyacente al implante, tanto metálico como plástico. Dos animales mostraron, también junto a ambos implantes, una zona estrecha de matriz acelular del

cartílago fisario. Tres animales mostraron degeneración celular fisaria de variable intensidad junto a ambos implantes y dos orientación longitudinal de la celularidad del cartílago de crecimiento adyacente al implante en ambas extremidades, mientras que otros dos sólo mostraron este hallazgo junto al implante plástico.

Tras ocho semanas, la formación de trabécula ósea epifisometafisaria adyacente a ambos implantes fue evidente en tres animales, los mismos en los que se apreció parte del cartílago fisario junto a las trabéculas transformándose en hueso. Sólo un animal mostró una zona de matriz acelular y orientación longitudinal de las células cartilaginosas próximas a ambos implantes (Figura nº 2), mientras

que en otro fue evidente la presencia de degeneración celular cartilaginosa sólo junto al implante metálico. Al cabo de dieciseis semanas, un animal mostraba trabéculas óseas en el cartílago fisario junto a ambos implantes, tres sólo junto al implante metálico, mientras que uno lo hacía sólo adyacente al implante plástico. Dos evidenciaban la presencia de matriz acelular en una franja adyacente al implante en ambas extremidades y cuatro, fenómenos de degeneración celular mientras que dos los mostraban sólo junto al implante metálico. En dos animales se apreció la orientación longitudinal de las células adyacentes al implante plástico y en otros dos sólo en las cercanas al implante metálico. Incluso un animal mostró cambios mínimos en el cartílago fisario junto al implante plástico con respecto al resto de la fisis.

Al igual que sucediera con la histología, la zona fisaria alejada del implante mostró las características tincionales del azul alcián propias del grupo de


Figura nº 2. Fisis atravesada por plástico tras 8 semanas de evolución. 40X. Hematoxilina-eosina. Persiste zona acelular en la fisis junto al implante y algunas células se disponen ahora longitudinalmente al eje del hueso.


edad considerado. Así, desde el principio se observó una captación homogénea del azul alcián en todas las capas del cartílago que fue disminuyendo a medida que avanzaban las etapas estudiadas. Ini-cialmente la disminución de captación se limitó a la capa germinal y parte de la proliferativa, sobre todo a nivel de la matriz cartilaginosa, para ir progresivamente afectando al resto de las capas. Los halos celulares de la capa hipertrófica continuaron captando homogéneamente incluso después de la decimosexta semana, cuando ya había desaparecido el colorante de gran parte de la fisis.

A nivel de la zona perforada, t ras la primera semana, no se apreciaron diferencias entre los huesos atravesados por implante metálico y plástico. En todos los casos, existió una discreta pérdida del contraste azul en la matriz adyacente al implante, de anchura variable y que en un animal se acompañó, además, de pérdida del halo azul celular hacia el lado en contacto con el implante, tanto metálico como plástico. Al cabo de la segunda semana tampoco se apreciaron diferencias evidentes entre los cartílagos fisarios atravesados por metal o por plástico. Incluso las características histoquímicas de la zona adyacente al implante no fueron homogéneas entre los huesos atravesados por uno u otro. Dos animales presentaron una clara formación ósea yuxtaimplante y en todos se apreció, al igual que en el período anterior, una disminución de la captación azul de la matriz adyacente, en intensidad y anchura variable, acompañada de la presencia de restos celulares aislados de mayor o menor captación.

Tras la octava semana tampoco se evidenciaron diferencias claras frente a uno u otro implante. Cuatro animales mostraron la presencia de trabé-culas óseas epifisometafisarias junto a ambos implantes, con zona adyacente de la matriz sin capta

ción azul en casi todos los casos y presencia de restos celulares aislados y mínimamente captantes en algunos cartílagos.

Después de la decimosexta semana todos los animales mostraron un puente óseo uniendo epífisis y metáfisis adyacente a ambos implantes (en uno de ellos no se apreció junto al implante metálico). Mientras fue siempre de menor captación e incluso ausencia de azul, esta característica sólo se evidenció, y en marcada menor intensidad, en tres de los especímenes atravesados por implante plástico (Figura nº 3).

DISCUSIÓN

Aunque diversos autores han estudiado las modificaciones locales inducidas por las osteosínte-sis sobre las placas fisarias, no se conocen con exactitud la naturaleza de las mismas. La hipótesis del presente trabajo se planteó a partir del trabajo original de Garcés y Guerado (12), los cuales sugerían que los efectos de las osteosíntesis a través de los cartílagos fisarios podían ser debidos a un fenómeno electroquímico alrededor del implante. De esta forma se creó un modelo experimental que comparase la respuesta de la fisis frente a implantes de diferente naturaleza (metal y plástico).

Las modificaciones estructurales observadas en nuestro trabajo demuestran que la inserción de un implante a través de la fisis, no sólo produce los efectos propios del traumatismo sino modificaciones alrededor del material. Y es evidente que los distintos componentes fisarios, en una franja de anchura variable alrededor del implante, sufren alteraciones que los llevan progresivamente a su degeneración y transformación en hueso. Estos fenómenos ya fueron apreciados por Garcés y Guerado

Figura nº 3. Dieciseis semanas tras la colocación del implante. 40X. Azul alcián. a) metal, b) plástico. Mientras en la fisis atravesada por plástico la captación de azul alcián es homogénea a lo largo de toda su extensión, en la perforada por metal se aprecia muy disminuida y prácticamente ausente junto a la trabécula ósea adyacente al implante.


G. GARCES Y OTROS.- MODIFICACIONES FISARIAS EN LA RATA TRAS ENCLAVIJAMIENTO: ESTUDIO ... 251

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de la ra ta tras diversos métodos de transfixión de su fisis distal (Observaciones no publicadas).


intensidad variable. Únicamente en la decimosexta semana dicha hipocaptación se mantuvo junto al implante metálico, siendo el azul casi normal junto al plástico. Es importante señalar, no obstante, que el método utilizado en nuestro trabajo no permite efectuar determinaciones cuantitativas. Un análisis detallado de las diversas fracciones de mucopo-lisacáridos a lo largo del estudio podría evidenciar si lo que nosotros observamos al microscopio en la última etapa, tiene lugar anteriormente.

Los resultados obtenidos en este trabajo permiten apoyar la teoría de Garcés y Guerado (12) acerca de que las modificaciones fisarias tras la inserción de implantes están relacionadas con la naturaleza de los mismos. Recientemente Garcés y cols. (18) hemos demostrado que los fémures de rata con su fisis distal atravesada por implantes metálicos, fueron más cortos, desde el principio, que sus con-tralaterales atravesados por implantes plásticos. Estos hallazgos apoyarían el uso de implantes biológicamente inertes, como ha sido sugerido por Makela y cols. (11).

(12,14), autores que sugerían por primera vez la transformación del cartílago fisario inducida por el metal.

Atendiendo a los criterios de Seinsheimer y Sledge (17), existe una relación directa entre la altura fisaria y su actividad. De acuerdo a esto habría que aceptar que, en nuestros animales, al ser mayor la altura en las fisis atravesadas por metal que en las atravesadas por plástico, se estaría produciendo un efecto estimulante sobre el crecimiento óseo con dicho implante, hallazgo contrario al publicado por diversos autores (1,2,5,6,9 y 10).

La hipocaptación del azul alcián observada alrededor del implante sugiere un efecto directo de la presencia de éste sobre el metabolismo de la matriz, más concretamente sobre la síntesis de mucopolisa-cáridos ácidos. Esta hipocaptación fue anteriormente descrita por Garcés y Guerado (13), alrededor de agujas metálicas implantadas a través de fisis tibial de rata. En nuestro trabajo se apreció que la disminución del azul yuxtaimplante se produjo tanto alrededor del plástico como del metal, en

Factores pronósticos en el tratamiento del condrosarcoma.

J.A. CARA, A. LACLERIGA, J. LOSADA y J. CAÑADELL

Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Clínica Universitaria de Navarra. Facultad de Medicina.

Universidad de Navarra.

Resumen.— Los autores 30 condrosarcomas tratados en su Departamento. Estudiando la distribución por sexos, edad, localización, supervivencia y los factores pronósticos respecto a la relación entre el tipo histológico, localización, tratamiento, origen y tiempo de evolución.

Concluyen que son factores de mal pronóstico el grado histológico III, localización central, especialmente en ilíaco, origen primario de la enfermedad y un tiempo mayor de 6 meses entre el diagnóstico y el tratamiento.

Descriptores: Condrosarcoma. Tumores óseos. Factores pronósticos.

Summary.— The authors are reviewed 30 chondrosarcomas seen at their department of orthopaedics surgery. They studied the age distribution, sex, localization, survival and the prognostic factors be tween histopathology, localization, origin, treatment and evolution times.

It is concluyed that the grade III, central localization (specially in pelvis) , primary origin and evolution t imes more than six months be tween diagnosis and treatment are bad prognostic factors in chondrosarcoma of bone.

Key Words: Chondrosarcoma. Bone Tumours.

INTRODUCCIÓN

El condrosarcoma es un tumor que presenta una gran variabilidad tanto en su morfología como en su evolución clínica. Su origen exacto todavía sigue en discusión, aunque el hecho fundamental es la naturaleza cartilaginosa del tejido proliferativo básico.

Aunque suele evolucionar con lentitud y las metástasis son relativamente raras, en estudios clásicos (1-3) se ha establecido un papel de crecimiento incontrolado local y una progresión muy lenta, siendo fundamental el primer tratamiento quirúrgico realizado. Aún así, se ha observado pronósticos fatales en condrosarcomas de alto grado (1 y 4-7), con supervivencias muy cortas.

Correspondencia:

Dr. D. J.A. CARA DEL ROSAL. Departamento de C. Ortopédica y Traumatología. Clínica Universitaria de Navarra. Avda. Pio XII s/n. 31008 Pamplona.

Son pocos los trabajos publicados referentes al pronóstico del condrosarcoma (8 y 9) y el estudio de los factores que influyen en él. El objetivo de éste trabajo es estudiar algunos de estos factores con nuestra serie y compararla con otras.

M A T E R I A L Y M É T O D O S

Hemos revisado nuestros archivos, buscando todos aquellos condrosarcomas que hemos tratado. En total han sido 41 condrosarcomas. En las historias clínicas hemos estudiado el grado histológico del tumor, clasificándolos en bajo, medio y alto (8) (Figura n° 1A, 1B y 1C); la localización del tumor, haciendo especial distinción entre la localization en extremidades y tronco; el tratamiento realizado, el origen de la tumoración (si es primario o secundario) y el tiempo de evolución entre la aparición de la clínica y el diagnóstico, y entre el diagnóstico y el tratamiento.

RESULTADOS

De los 41 condrosarcomas descartamos 9 por estar las historias incompletas y 2 por tener un seguimiento menor al año.


Rev. Esp. de Cir. Ost. (253-258) 1991


Figura nº 1A. Condrosarcoma grado I de tercio proximal de fémur.

Figura nº 1B. Aspecto macroscópico del caso anterior.

La distribución por sexos de los 30 restantes es de 23 hombres y 7 mujeres (3:1) y la edad oscilaba entre 13 y 70 años (41,7 años).

La distribución por décadas fue:

Década 1 (0) 0% Década 2 (2) 6.6% Década 3 (5) 16.6% Década 4 (5) 16.6% Década 5 (8) 26.6%

Figura nº 1C. Aspecto microscópico del caso anterior.

Década 6 (5) 16.6% Década 7 (5) 16.6% Década 8 (0) 0% Década 9 (0) 0%

El tiempo entre que aparece la clínica hasta el diagnóstico ha sido de 10.4 meses, y desde el diagnóstico hasta el tratamiento definitivo ha sido de 5.1 meses.

El seguimiento medio es de 8.1 años (1-22) y la supervivencia global es del 80% (6 éxitus).

Dentro de los factores pronósticos estudiados están:

1.- Tipo histológico

Dentro del tipo histológico estaban:

* Grado I: Son 8 pacientes con un seguimiento medio de

9.5 años (1-18). La supervivencia ha sido del 100%, con un control local de la enfermedad del 87.5% (en un caso hubo recidiva local) y un control sisté-mico del 100%.

* Grado II: Son 7 pacientes con un seguimiento medio de

7.5 años (1-22). La supervivencia ha sido del 100%, con un control local de la enfermedad del 85.7% (en un caso hubo recidiva local) y con un control sistémico del 85,7% (en el mismo caso hubo metástasis pulmonares).

* Grado III: Son 3 pacientes con un seguimiento medio de

7.3 años (3-16). La supervivencia ha sido del 33% ya que los otros dos murieron a los 3 y 3.5 años con metástasis vertebrales y pulmonares.

* Mesenquimal: Sólo hemos tratado un paciente, estando ac

tualmente bien a los 8 años de evolución.


J.A. CARA Y OTROS.- FACTORES PRONÓSTICOS EN EL TRATAMIENTO DEL CONDROSARCOMA 255

* de células claras: Sólo hemos tratado un paciente, estando ac

tualmente bien a los 8 años de evolución. * de Cricoides Sólo hemos tratado un paciente, estando ac

tualmente bien a los 7 años de evolución.

En 9 pacientes, en el estudio patológico no se especificó el grado histológico. Este grupo de pacientes presenta un seguimiento de 7.6 años (2.5-15) con un 66% de supervivencia, y un 100% de control local y sistémico.

2.- Localización

La localización fue: 10 condrosarcomas en el tronco (3 a nivel vertebral, 2 a nivel de la escápula, 4 en pelvis y 1 en cricoides) (TABLA I). La supervivencia ha sido del 60%, con un 90% de control local y un 100% de control sistémico.

TABLA I. Evolución del condrosarcoma según su localización

TRONCO 10 casos

Vertebral (3):

Escápula (2):

Pelvis: Ilíaco (2) Sacro (1) Isquion (1) Cricoides (1):

EXTREMIDADES 20 casos

Superior (2)

Inferior (18): Fémur (9)

Tibia (4) Peroné (1) Calcáneo (1) Metatarsianos (2) Falange (1)

1 éxitus 1 mtts. locales 1 bien 1 éxitus 1 bien 2 éxitus 1 bien 1 bien 1 bien

1 éxitus (húmero) 1 bien (mano)

1 éxitus 1 mtts. local y pulmonar 7 bien 4 bien 1 bien 1 bien 2 bien 1 bien

En extremidades ha habido 20 condrosarcomas. En extremidad superior han sido dos (húmero y mano) y 18 en extremidad inferior (9 en fémur, 4 en tibia, 1 en peroné, 1 en calcáneo, 2 en metatar-sianos y 1 en falange) (TABLA I). La supervivien-cia ha sido del 90%, con un control local del 95% y un control sistémico del 95%.

3.- Tratamiento

El tratamiento empleado ha sido en 29 casos cirugía radical:

- 13 Resección total.

- 7 Resección + injerto. - 7 Resección + prótesis. - 2 Desarticulación.

En un caso no se pudo hacer cirugía ya que cuando vino a consulta la invasión del tumor era tan importante que se trató con quimioterapia y radioterapia paliativa.

A la cirugía se acompañó en 3 ocasiones de radioterapia intraoperatoria, en 2 casos radioterapia externa y en 1 quimioterapia. Como tratamiento paliativo se realizó en 5 casos radioterapia externa y en 3 quimioterapia.

4.- Condrosarcoma primario o secundario

De los 30 condrosarcomas, 25 eran primarios de los que 6 han muerto (76% de supervivencia).

El resto eran secundarios (1 enf. de Oilier, 1 encondroma y 3 osteocondromas). Todos viven, uno con recidiva local y otro con recidiva local y metástasis pulmonar.

5.- Tiempo de evolución

5.1.- Tiempo entre la clínica y el diagnóstico.

Lo hemos dividido en dos grupos; el primero cuando este tiempo es inferior a un año (17 casos), de éstos, 3 han muerto, 2 presentaron recidivas locales, 1 presentó metástasis pulmonares y 12 se encuentran libres de tumor.

De aquellos en el que el tiempo de diagnóstico fue superior a un año (13 casos), 3 han muerto y el resto se encuentra libre de tumor.

5.2.- Tiempo entre el diagnóstico y el tratamiento.

En el primer caso, hemos dividido dos períodos: inferior a 6 meses y superior. En el primer grupo (18 casos), 2 han muerto, 2 presentaron recidiva local, 1 metástasis pulmonares y 14 se encuentran libres de tumor.

En aquellos en los que el tratamiento fue posterior a 6 meses (12 casos), 4 han muerto y el resto se encuentra libre de tumor.

Analizando estos resultados, obtenemos que de estos factores, son estadísticamente significativos (p<0.05) (de mal pronóstico), el condrosarcoma grado histológico III, localización central (en el tronco, en especial a nivel del ilíaco), el condrosarco-



ma primario y aquellos en los que el tiempo entre el diagnóstico y el tratamiento era superior a 6 meses.

DISCUSIÓN

Comparando con otros estudios, vemos que epidemiológicamente, nuestros pacientes presentan una edad y distribución por sexo semejante a otras series (8,10). En cuanto a la localización, en nuestra serie dominan las localizaciones en las extremidades, a diferencia de otros autores (8,10) en las que domina la localización centrípeta. La supervivencia global también es semejante a otras series (8,10), alrededor del 80%, no pudiendo establecer una supervivencia a diez años como postula Dahlin y cols. (1), Evans y cols (8) o Sanerkin y cols. (9).

Respecto al grado histológico, coincidimos plenamente con Evans y cols. (8) y Sanerkin y cols. (9), en los que determinan un peor pronóstico en aquellos pacientes con condrosarcoma grado III, ya que presentan peor supervivencia, y mayor re-currencia y metástasis. También la frecuencia de tumores grado III es semejante a la nuestra (9,10), siendo ésta del 10%. Respecto a los grados II y I, coincidimos con Sanerkin en que el mayor problema radica en el control local de la enfermedad, ya que la supervivencia es alta y el riesgo de metástasis es menor.

Respecto a la localización, son de peor pronóstico los localizados en el tronco, especialmente en ilíaco (Figura nº 2A y 2B), lo que coincide con otros autores (9). El motivo puede estar relacionado con la anatomía y los problemas quirúrgicos más que a una agresividad intrínseca o potencial metastásico relacionado con la localización.

El tratamiento fundamental ha de ser el quirúrgico, mediante resección en bloque de la lesión (Figura nº 3A y 3B). En algunos casos basta con la resección (los tumores localizados en cabeza de peroné (Figura nº 4), falanges, etc), en otros casos es necesaria la reconstrucción con aporte de injerto autólogo, o aloinjerto crioconservado (Figura nº 5A, 5B y 5C) (11,12) y en otras prótesis (12). En la actualidad somos partidarios de un tratamiento conservador de la extremidad, evitando, siempre que sea posible la desarticulación, aunque en nuestra serie hay dos casos, y en general, no seguimos los criterios de Enneking (13,14) en cuanto al criterio quirúrgico según sean compartimen-tales o extracompartimentales.

Respecto a la radioterapia, clásicamente se ha

Figura nº 2A. Radiografía antero-posterior de un condrosarcoma grado III de región sacroilíaca.

Figura nº 2B. Imagen de TAC del caso anterior.

Figura nº 3A. Aspecto macroscópico de un condrosarcoma del metatar-siano.

comentado que el condrosarcoma es un tumor ra-diorresistente (8), aunque algunos trabajos concluyan que no es así (15). Nosotros creemos que como tratamiento paliativo puede ser aceptable, así como la radioterapia intraoperatoria, ya que se puede dar dosis elevadas sobre el lecho quirúr-


J.A. CARA Y OTROS.- FACTORES PRONÓSTICOS EN EL TRATAMIENTO DEL CONDROSARCOMA 257

Figura nº 3B. Aspecto macroscópico del caso anterior tras la resección quirúrgica.

Figura nº 4. Condrosarcoma grado I de cabeza de peroné.

gico evitando los riesgos de la radiación sobre la piel y estructuras nobles.

Respecto al origen del tumor no hemos encontrado en la li teratura consultada ningún estudio que confirme que los primarios presentan peor pronóstico que los secundarios.

Figura nº 5B. Tratamiento mediante resección y aloinjerto crioconserva-do (Imagen del postoperatorio).

Figura nº 5C. Aspecto radiológico del caso anterior al año y medio de la intervención.

Tampoco hemos encontrado datos que relacionen el pronóstico de la enfermedad con el tiempo que transcurre entre la clínica y el diagnóstico y el diagnóstico y el tratamiento. Respecto al primer punto no hemos encontrado diferencias significativas, lo que en cierto modo llama la atención. Sin embargo, sí las hay respecto al tiempo que pasa entre el diagnóstico y el tratamiento, siendo estadísticamente significativo el período de 6 meses.

En la TABLA II podemos resumir las conclusiones a las que hemos llegado.

TABLA II. Conclusiones: Factores de mal pronóstico y buen pronóstico

MAL PRONOSTICO BUEN PRONOSTICO

Histología Localización

Origen Tiempo

Grado III Tronco

Primarios Evolución > 6 meses (entre dg y tto)

Grado I Extremidades (Sobre todo distal a codo y rodilla) Secundarios Evolución < 6 meses (entre dg. y tto)


Figura nº 5A. Condrosarcoma grado I de calcáneo.


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Artroplastia de rodilla. Nuestra experiencia. S. CAMPOS RODENAS, A. CALDERÓN ARNEDO, E. MARTINEZ GIMÉNEZ,

F. JORDA GISBERT y F. NICOLAS CAÑIBANO.

Hospital de Alicante del Servicio Valenciano de Salud. Servicio de Traumatología y Ortopedia (Unidad de rodilla). (Jefe de Servicio: J. De Anta).

Resumen.—Se presenta una casuística de 209 prótesis tricompartimentales de deslizamiento respetando el LCP, de las que 52 fueron PCA y 150 AGC, cementadas y sin cementar y 7 ICLH, implantadas desde 1980 a 1990, con un seguimiento medio de 4.5 años, obteniendo un 40% de Muy Buenos Resultados, un 51% de Buenos Resultados, 5% Regulares y 4% de Malos. No se encontraron diferencias significativas entre cementadas y sin cementar. Se presentaron complicaciones en 9,56% de los casos. Se expone la técnica quirúrgica así como las conclusiones prácticas de nuestra experiencia.

Descriptores: Rodilla. Artroplastia Total de Rodilla.

Summary.—A series of 209 prosthesis wi th three s l iding compart iments reta ining the PCL are presented, of these 52 were PCA and 150 AGC, with or without cement, and 7 ICLH, implanted be tween 1980 and 1990, wi th and average follow-up of 4.5 years. The results were 40% very good, 51% good, 5% fair and 4% poor. No singnificant difference was seen be tween those cemented and cementlers . Complications occurred in 9.56% of theese patients . The surgical technique used and practical conclus ions drown, are described.

Key Words: Knee. Total Knee Arthoplasty.

INTRODUCCIÓN

En el siglo XIX comenzaron a publicarse procedimientos para la sustitución de la articulación de la rodilla sin resultados satisfactorios, usando de la interposición de partes blandas (Ferguson, 1861, Vernell, 1863).

En 1940, con la aparición del vitalio y su empleo de forma exitosa en la articulación de la cadera se concibieron dispositivos metálicos que fracasaron (Boud y Campbell, 1940, Smith Peterson, 1942, McKeever y Mcintosh).

En 1950, Walldius y Shiers desarrollaron implantes articulados con vástagos intramedulares de fija-

Correspondencia:

Dr. D. SIMON CAMPOS RODENAS. Urbanización Venecia. Fase III. Bungalow 15. Cabo de las Huertas. (Alicante).

ción con gran número de fracasos debido a su incompatibilidad mecánica.

Guston en 1961, incorporó el concepto de baja fricción y empleó piezas giratorias metálicas insertadas en los cóndilos femorales articuladas con cubetas de polietileno fijadas en los platillos tibiales con cemento acrílico.

En la actualidad, con los conocimientos previos de biomecánica y de recogida de resultados clínicos, ha aparecido una generación de nuevas prótesis, con resultados equiparables a los conseguidos en la artroplastia total de cadera.

Insall (1) definió los requerimientos que debía cumplir una prótesis, hoy aceptados unánimemente como ideales.

Hoy día han quedado definidas las indicaciones y contraindicaciones para el reemplazo protésico, que en lineas generales pueden sistematizarse (2,3,4,5):



INDICACIONES

- Panartritis reumatoidea. - Gonartrosis. - Artrosis post-traumática. - Fracaso de la osteotomía tibial alta. - Artrosis femoropatelar.

CONTRAINDICACIONES

- Artrodesis sólida e indolora. - Genu recurvatum asociado con debilidad mus

cular y parálisis muscular. - Debilidad grosera de cuadríceps. - Infección activa.


Se presenta una casuística de 209 artroplastias tri-compartimentales de deslizamiento con conservación del LCP en todas ellas, intervenidas en la Unidad de rodilla del Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica del Hospital General de Alicante S.V.S. en un intervalo de 10 años, desde 1980 a 1990.

El grupo de pacientes presentó una edad media de 64.2 ± 6 años (rango de 46 a 87 años) , siendo 96 de ellos varones y 113 mujeres (Gráfico n° 1).

Por etiologías, un 71% se debieron a gonartrosis primaria de rodilla, el 27% Artrisis Reumatoidea (6), otras etiologías se repartieron el 2% (Gráfico nº 2).

En un 21% de los pacientes se realizaron intervenciones previas: 25 osteotomías, 6 artrotomías, 2 reconstrucciones de fracturas de meseta tibial, en 10 casos se practicaron otras intervenciones (7).

La intervención fue bilateral en un 11% de los casos (8).

El tipo de prótesis utilizada correspondió:

PCA

AGC

OTRAS

52

150

7

Cementadas No cementadas Cementadas No cementadas Mixto (Cem. rótula) (Tipo ICLH)

40 12 51 54 45

Gráfico nº 2: Distribución de etiologías.

Técnica Quirúrgica

Empleamos una técnica quirúrgica estándar con las siguientes particularidades:

Se realiza incisión rectilínea centrada sobre rótula. Según si la deformidad de la rodilla es en varo, su exposición requiere disección del ligamento colateral medial profundo (y posiblemente del superficial) y el "pes anserinus". El grado de liberación distal dependerá de la severidad de la deformidad en varo, y a veces será necesario ampliar la disección posteriormente hasta el tendón semimembranoso; en la cara lateral sólo será necesario una mínima liberación de tejidos blandos en la cara anterior y lateral de la tibia proximal, la inserción del tendón rotuliano a la tuberosidad tibial se deja intacta. Por el contrario si la deformidad es en valgo se disecan la mitad anterior del ligamento lateral medial profundo, dejando intactos el grupo superficial y el "pes anserinus", como hemos indicado antes, estos procedimientos deben permitir una movilización lateral de la rótula de forma que pueda luxarse, se coloca entonces la pierna en flexión para continuar la intervención. Ante el flexo añadimos una capsulotomía amplia de liberación posterior (9,10,11).

Reseñar que el LCA en un 54% de nuestra estadística estaba ausente y en el resto estaba retraído o degenerado, por lo que consideramos en nuestros casos que su conservación sería perjudicial al provocar flexo residual.

Los cortes tibiales han de conseguir superficies planas y perpendiculares al eje mecánico, con mínima resección ósea y procurando no dañar el LCP durante la secuencia de corte (12); en los cortes femorales usamos de instrumental intramedular, respetando en todo momento los subsiguientes pasos de corte según las prótesis empleadas. El componente patelar es siempre cementado por nosotros.

En el cierre de la herida somos partidarios de realizar un pretensado y una plicatura del vasto medial a lo Insall, así como una sección del alerón rotuliano externo, no habiendo encontrado hemorragias importantes por la


CAMPOS RODENAS Y OTROS.- ARTROPLASTIA DE RODILLA. NUESTRA EXPERIENCIA 261

sección de la geniculada postero-interna al coagularla sistemáticamente.

En el postoperatorio autorizamos la movilización a las 48 horas, usando de férulas motorizadas y con apoyo inmediato.

Usamos sistemáticamente de profilaxis antibiótica con Cefalosporinas de segunda generación y antitrombótica con heparina cálcica y más recientemente con hepa-rina de bajo peso molecular.

RESULTADOS

En el seguimiento de nuestros pacientes usamos por regla general de una valoración funcional subjetivo-obje-tiva en la que intentamos cuantificar los parámetros dolor, marcha, ayuda de bastones, dificultad de escalera, movilidad y valoración subjetiva mediante un sistema de 33 puntos (código B.O.A.), asignando 4 puntos a cada parámetro estudiado. De la misma forma usamos de la valoración de Insall y de su sistema de 100 puntos, comparando ambas cotaciones.

Practicando valoración preoperatoria y seguimiento postoperatorio a los 6 meses y al año, y continuando cada año, hemos obtenido globalmente los siguientes resultados (Gráfico nº 3)

Gráfico nº 3: Distribución porcentual de las complicaciones.

- 40% Muy Buenos Resultados - 51% Buenos Resultados - 5% Regulares Resultados - 4% Malos Resultados

El Follow-Up medio en nuestra estadística fue de 4.5 años.

En la serie presentada, evidenciamos las siguientes complicaciones (Gráfico nº 4):

- 4 (1.91%) Infecciones, dos de ellas agudas, las otras restantes tardías (a los 5 y 9 meses respectivamente).

- 4 (1.91%) Seromas superficiales. - 5 (2.39%) Descementaciones. - 3 (1.43%) Dehiscencias de sutura. -1 (0.47%) Rotura del tendón rotuliano en RHB (13).

Gráfico nº 4: Valoración de resultados.

-1 (0.47%) Muerte por tromboembolismo pulmonar al mes de la intervención (14).

- 2 (0.95%) Fracturas de patela por traumatismo banal (prótesis con soporte metálico) (15).

TOTAL: 20 (9.56%)

Este apartado será expuesto de forma más exhaustiva en el análisis de reprótesis e infecciones, objeto de un nuevo trabajo en preparación.

DISCUSIÓN

De nuestra experiencia de 10 años en cirugía protésica reseñamos la importancia práctica que hemos encont rado en los s iguientes puntos (16,17,18):

- En el componente femoral es necesario practicar cortes precisos que garanticen una buena adaptación hueso-prótesis, así mismo pensamos que son superiores los modelos anatómicos a los universales.

- En el platillo tibial las resecciones óseas han de ser mínimas, consiguiendo superficies planas y con ejes definidos por instrumental intramedular a fin de evitar las rotaciones.

Igualmente cobra importancia capital la elección del diámetro correcto para que el apoyo tibial descanse sobre hueso cortical y no esponjoso, de modo que se evite hundimientos y se garantice un



buen apoyo metafísario, ampliado con el atornilla-miento lateral y la aleta AP; como se indica en diferentes trabajos de la bibliografía aportada (19,20)

- Sobre patela indicamos la necesidad de una medición exacta del grosor natural de patela (22,24), adecuando la resección y el grosor del polietileno, pues los excesos en la resección conducirán a una fragilidad patelar con mayor posibilidad de fractura y la resección escasa a un grosor aumentado con dificultad para la flexión. Siempre cementamos patela en nuestros implantes. El modelo de patela elejido por nosotros en la actualidad es únicamente de polietileno, sin metal para evitar fractura.

En la reconstrucción del aparato extensor es

importante para nosotros la plicatura interna a lo Insall del vasto interno y alerón interno y la sección del alerón rotuliano externo para evitar la tendencia a la luxación.

- No hemos encontrado diferencias significativas entre prótesis cementadas y no cementadas en nuestra serie durante el follow-up de cuatro años y medio en cuanto se refiere a la valoración funcional de las prótesis mediante los códigos B.O.A. de Insall.

Los resultados de nuestra experiencia son parejos a los encontrados en series publicadas por otros autores a los que hacemos referencia en la bibliografía aportada.

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Roturas agudas de L.C.A. de la rodilla. Refuerzo con cordón RD.S.

S. CAMPOS RODENAS, A. CALDERÓN ARNEDO, E. MARTINEZ GIMÉNEZ, F. JORDA GISBERT y E. SAEZ BUSQUIER.

Hospital de Alicante del Servicio Valenciano de Salud. Servicio de Traumatología y Ortopedia (Unidad de Rodilla)

(Jefe de Servicio: Dr. De Anta).

Resumen.— Se presenta la técnica de reconstrucción en las roturas agudas del L.C.A. mediante reparación con cordón de P.D.S., así como los criterios seguidos por los autores ante las roturas agudas de dicho ligamento. Expone una casuística de 24 intervenciones, con un seguimiento de 1.5 años, sin haber encontrado complicaciones destacables y con un 75% de Muy Buenos Resultados y un 25% de Buenos Resultados.

Descriptores: Rodilla. Roturas agudas L.C.A. Polidioxanona. L.C.A. técnica reparadora.

Summary.— The technique used in the repair of acute rupture of the ACL wi th a band of PDS, together with the criteria fol lowed by our department in such cases both acute are decribed. The describe 24 operations performed by them, wi th a follow-up of 1.5 years, wi th no major complications, 75% excel lent results and 25% good results .

Key words: Knee. ACL acute rupture. Pol idioxanona. ACL repair technique.



Se han intervenido en nuestro Servicio 24 pacientes, desde Abril de 1988 hasta Marzo de 1990 (8 casos en 1988,12 casos en 1989 y 4 hasta Marzo de 1990), siendo 15 de ellos varones y 9 mujeres, con una media de edad de 22 años (rango de 17 a 29) (Gráfico nº 1).

Gráfico nº 1: Distribución de los casos según edades.

Rev. Esp. de Cir. Ost. (263-266)1991

INTRODUCCIÓN

Conocida es por todos los cirujanos ortopedas la problemática de la reparación del LCA ante su rotura, diferentes han sido las técnicas empleadas y muy divergentes los resultados obtenidos (1).

Son muchas las incógnitas a resolver, y aún se esta muy lejos de un criterio uniforme a la hora de enfrentarse al problema, de ahí la afirmación que esta en el animo de todos que "La rotura no t ratada del ligamento cruzado anterior sea el comienzo del fin para la rodilla", que la observación clínica, por desgracia, confirma en muchas ocasiones.

De ahí el énfasis en el diagnóstico precoz y en su reparación, con el fin de evitar la fase de Laxitud Crónica Anterior, verdadero drama y que, indefectiblemente conduce a la artrosis de rodilla, en estos jóvenes deportistas en su mayoría (2,3).

Correspondencia:

Dr. D. S. CAMPOS RODENAS. Urbanización Venecia. Fase III. Bungalow 15. Cabo de las Huertas. (Alicante).


La etiología de la lesión fue en su mayoría deportiva (14 casos en fútbol, 6 casos sky, 1 rugby, 1 balonmano y 2 accidentes de tráfico).

Encontramos en 8 casos rotura aislada, en 12 casos encontramos triadas, en 4 pentadas; en estas lesiones asociadas usamos la reparación con cintas de PDS de las lesiones ligamentarias así como suturas meniscales y de los puntos de ángulo.

Para el refuerzo de las suturas, hemos utilizado el cordón PDS (Figura n° 1).

Figura nº 1. Cordón de PDS como nosotros lo colocamos: doble, para aumentar su potencia. .

Figura nº 2. Perforación tibial en punto isométrico con guía de Acufex anclada en muñón del LCA.

Figura nº 3. Referencia de LCA con hilo no reabsorbible y salida tibial del cordón de PDS a través del túnel tibial.

Criterios de reparación

En todos los casos se hizo una historia clínica exhaustiva, haciendo especial referencia al mecanismo lesional; si se t rataba de un mecanismo de desaceleración, rotación interna e hiperextensión (recepción del salto en apoyo unipodal) propio de las roturas aisladas; o un mecanismo de desaceleración, valgo y rotación externa, que suele provocar lesiones combinadas.

En la exploración clínica, se valorará los test de Lachman y Jerk.

En todos los casos se practicó punción evacuadora de hemartros.

El diagnóstico definitivo fue por artroscopia.

Los criterios quirúrgicos fueron:

- Rotura aislada del LCA: reconstrucción con cordón PDS.

- Rotura asociada (triada o pentada): reconstrucción con banda y cordón de PDS de ligamentos dañados y sutura meniscal.

Técnica quirúrgica

La posición del paciente suele ser en decúbito supino, con rodilla flexionada a 90°, con soporte Accufex para


S. CAMPOS Y OTROS.- ROTURAS AGUDAS DE L.C.A. DE LA RODILLA. REFUERZO CON CORDON P.D.S. 265

rodilla y bajo isquemia. Practicamos CAE (Cirugía Ar-troscópica), con la que valoramos las lesiones y solucionamos los problemas meniscales asociados. Mediante mínima artrotomía artero-medial accedemos a la articulación y colocamos las primeras sututas, que no se anudan, sobre el ligamento y que posteriormente anclamos junto al cordón PDS (4). Se practica perforación tibial, con salida a la base de insercción de LCA, usando guia Accufex (Figura n° 1). Posteriormente practicamos perforación femoral, mediante disección sobre cóndilo femoral externo y buscando el área isométrica, justo por detrás y arriba de la insercción femoral del LLE, siendo este área o punto externo correspondiente al interno de insercción de LCA (estudios de Krakow) (Figura nº4), y que para nosotros tiene una importancia crítica en la disposición del ligamento y para evitar roces con la escotadura (sobre todo en prótesis ligamentaria en estadios crónicos). Pase del cordón en doble bucle, con anclaje mediante grapas Ort-homed en taburete, de diámetro aproximadamente igual al de la perforación (5 mm.) (Figura nº 5). Comprobación de la estabilidad e isometría. Cierre de incisiones, colocamos dos redones intraarticulares que retiramos a las 36-48 horas. Usamos protección preoperatoria antibiótica (Cefalosporinas de segunda generación) y antitrombótica

Figura nº 4. Perforación femoral en punto isométrico con guía de Acufex en punto de Krakow.

Figura nº 5. Anclaje femoral de sutura de LCA y de cordón doble de PDS con grapa de 5 mm para bloqueo intraóseo.

(Heparina cálcica y más recientemente heparinas de bajo peso molecular).

En el postoperatorio usamos de férula articulada con limitación de movimientos a 60° de flexión y a -10° de extensión durante 15 días, iniciando ejercicios durante los primeros días del postoperatorio. Autorizamos la carga a los 15 días y la vuelta al deporte aproximadamente a los 3 meses.

Gráfico nº 2: Valoración de resultados.


RESULTADOS

Sólo encontramos como complicaciones precoces en dos pacientes hemartros que fue preciso evacuar y en uno seroria. No encontramos casos de sinovitis o infección, ni rigideces ni roturas (Tabla I).

TABLA I

COMPLICACIONES

PRECOCES SINOVITIS 0 HEMARTROS 2 INFECCIÓN 0 LOCALES HERIDA (Seroma) 1

TARDÍAS RIGIDECES 0 ROTURAS 0

En el seguimiento a los 6 meses y con valoración mediante código Arpegge (estabilidad, movilidad y dolor, asignan do a cada parámetro un sistema de 9 puntos), encontramos un 75% de Muy Buenos Resultados y un 25% de Buenos Resultados (18 y 6 pacientes respectivamente); siendo los primeros de la serie satisfactorios en las últimas revisiones efectuadas, con axisencia de inestabilidades anteriores evidentes (Gráfico nº 2).


Bibliografía

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3.- Norword and Cross: Anterior cruciate ligament, functional anatomy of its bundles in rotatory inestabilities. Am. J. Sports Med. 1979, 7: 23.

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linische Bedeutung. Langenbecks Arch. Chir. suppl. 1984: 207.

6 semanas ya no presentan un fuerza tensil a tener en cuenta, mientras que con PDS la fuerza tensil se mantendría en un 58% a las 6 semanas, en un 38% del valor inicial a las 8 semanas.

Creemos se t ra ta de un método de tratamiento que debe figurar en los arsenales del cirujano ortopédico ante la rotura del ligamento cruzado anterior aguda y la problemática que su solución plantea; es un método de fácil realización donde nosotros no hemos encontrado complicaciones dignas de mención con la técnica expuesta anteriomente. Por todo ello y con las conclusiones que más abajo exponemos, pensamos que se debe tener en cuenta para estas reparaciones en fase aguda para no tener que recurrir en esta fase a soporte biológico tendinoso (que a nuestro criterio desestabiliza más la rodilla) o/a prótesis ligamentosas reservadas para fase crónica.

CONCLUSIONES

1.- Pensamos que es un método que garantiza un SOPORTE TEMPORAL, con descarga de tensiones y favorecedor de la cicatrización hasta la recuperación del ligamento propio.

2.- Que evita postoperatorios e inmovilizaciones prolongadas.

3.- Que posee una elevada resistencia. 4.- Una excelente manejabilidad. 5.- Una buena histocompatibilidad.


DISCUSIÓN

El número de casos encontrados de rotura aislada (8 casos) suponen una proporción superior a la realizada en la bibliografía, por lo que somos partidarios de la realización de artroscopia ante todos hemartros de rodilla.

El cordón PDS se t ra ta de un polímero de polidio-xanona sintetizada a partir de 1979 (5) frente a las primeras generaciones de polímeros como Dexon (Ac. Poligliocólico) y Vicryl (Poliglactil 910), que ya presentaban una gran compatibilidad tisular y unas propiedades físicas importantes (6) pero con escasa flexibilidad, se caracteriza por:

- Optima compatibilidad tisular, con ausencia de reacciones tisulares importantes.

- Absorción por hidrólisis, con metabolización total.

Esta ventaja de implantar cintas absorbibles, radica en que se asegura la recuperación continuada de los ligamentos de la rodilla frente a rupturas y distensiones sin requerir una retirada posterior de las cintas (7).

- Gran flexibilidad (cuatro veces mayor que poli-glactin).

- Retardada pérdida de fuerza ténsil. Los estudios experimentales de Rehm y Schultheis en 1984 (8), muestran que las cintas de Vicryl implantadas en tejido conjuntivo se absorben de forma que a las

Quiste óseo aneurismático poliostótico. H. FRAGA GARCIA, J.J. SAMPEDRO COSTAS, J.A. PERNAS PUENTES, I. GONZALEZ GONZALEZ

y J.A. ALVAREZ MARTIN.

Hospital "Juan Canalejo". Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica.

La Coruña.

Resumen.— Se presenta un caso de quiste óseo aneurismático de localización bifocal, correspondiente a una niña de 12 años de edad. La primera lesión diagnosticada se localizó en la metáfisis proximal de la tibia izquierda y dos años más tarde, se descubrió una lesión similar en el calcáneo derecho.

El estudio individualizado de estas lesiones no demuestra diferencias significativas respecto a las clásicamente descritas para los quistes óseos aneurismáticos genuinos, monostó-ticos.

En una amplia revisión bibliográfica sólo hemos podido encontrar un caso de localización plurifocal.

Descriptores: Tumores óseos. Quiste óseo aneurismático.

Summary.— A bifocal aneurysmatic bone cyst present ing in a 12-year-old is reported. The first les ion detected was s i tuated in the proximal metaphys is of the left tibia; the second les ion was diagnosed two years later in the right calcaneus . Individual evaluat ion of these les ions discovered no significant differences wi th respect to classical monostotic , true aneurysmatic bone cysts . An exhaust ive rev iew of the l i terature yie lded only one case exhibit ing plurifocal location.

Key Words: Bone tumors. Aneurysmatic bone cyst.

INTRODUCCIÓN

El quiste óseo aneurismático (Q.O.A.) ha sido definido como una entidad anatomo-clínica con personalidad propia en 1942, fecha en la que Jaffe y Lichtenstein lo aislaron del entonces ambiguo tumor de células gigantes (1,2). En aquel momento, quedó delimitada esta afección como una lesión quís-tica del hueso multilobulada con septos conjuntivos que separan diversos compartimentos repletos de sangre fluida o coagulada. En estos tabiques se encuentran fibras colágenas, histiocitos, infiltrado de células hemáticas, depósitos de hemosiderina y células gigantes de tipo osteoclástico, así como osteoi-de en diversos grados de maduración. Recientemente, lo define la OMS como una lesión osteolítica expansiva, constituida por espacios de tamaño va-

Correspondencia:

Dr. D. ISIDRO GONZALEZ GONZALEZ. Hospital "Juan Canalejo". Xubias de Arriba, 84. 15006 La Coruña.

riable, llenos de sangre, separado por tabiques conectivos que contienen trabéculas de tejido óseo u osteoide y células gigantes osteoclásticas, englobándola con otras afecciones en el grupo de las lesiones óseas pseudotumorales (3).

Si bien el Q.O.A. genuino, monostótico, no es una afección rara (3,4,5), así es excepcional su presentación plurifocal, no habiendo sido descrito en las referencias señaladas, así como en los trabajos de Jaffe (1), Lichenstein (2) y tantos otros estudiosos de la patología tumoral esquelética. Solamente tenemos constancia de un caso descrito por Huttig y Rittmeyer en 1978 (6), correspondiente a un niño de tres meses de edad, con asiento en ocho arcos costales, repartidos en ambos hemitórax y sin afectación vertebral concomitante.

CLASO CLÍNICO

Paciente de doce años del sexo femenino que acude a consulta por dolor en rodilla izquierda de presentación insidiosa y varias semanas de evolución, sin afectación del estado general.


Rev. Esp. de Cir. Ost. (267-271) 1991


En la exploración física se evidencia una ligera tumefacción en la cara lateral del tercio proximal de la pierna, sin limitación de la movilidad de la rodilla ni otros signos patológicos reseñables.

La analítica convencional de sangre y orina era rigurosamente normal.

La exploración radiográfica puso de manifiesto una lesión lítica, excéntrica, localizada en la vertiente lateral de la metáfisis proximal de la tibia, de aspecto unilocular y expandida, bien delimitada aunque con escasa esclerosis marginal; esta imagen era muy sugerente de Q.O.A. (Figura nº 1). Se decide realizar tratamiento quirúrgico mediante curetaje y relleno con injerto óseo. La evolución postoperatoria cursa sin incidentes reseñables.

Figura nº 1. Imagen radiológica del Q.O.A. localizado en metáfisis tibial, excéntrica, insuflada, unilocular y con escasa esclerosis marginal.

Tras dos años, la enferma se revisó nuevamente en consulta, refiriendo dolor en el talón derecho. La exploración física no revela patología local, si bien se objetiva una dismetría de 2 cm. en sus miembros inferiores, así como una moderada escoliosis lumbar. El estudio radiográfico demuestra la existencia de una lesión os-teolítica que afecta al flanco medial del calcáneo derecho, con características morfológicas similares a la previamente descrita en la tibia (Figura nº 2). Igualmente,

se constata la incurvación escoliótica a la que hacíamos referencia en la exploración física (Figura nº 3).

En un mismo tiempo quirúrgico se procede al curetaje y relleno de la lesión del calcáneo y a la fijación mediante grapas de Blount de los cartílagos fisarios proximal y distal de la tibia y fémur izquierdos respectivamente, a efectos de compensar la dismetría señalada.

Figura nº 2. B. Visión axial (B) del Q.O.A. localizado en la cara medial del calcáneo derecho de similares características radiológicas al localizado en tibia.


Figura nº 2. A. Visión lateral (A) del Q.O. A. localizado en la cara medial del calcáneo derecho de similares características radiológicas al localizado en tibia.

H. FRAGA Y OTROS.- QUISTE OSEO ANEURISMATICO POLIOSTOTICO 269

Figura nº 3. Imagen radiológica que muestra leve escoliosis compensadora por dismetría de miembros inferiores consecutiva a cierre precoz de la fisis probablemente ocasionada por cirugía de la lesión tibial.

El estudio anatomopatológico del material extraído tanto del foco tibial como del calcáneo, confirmó en ambos casos las sospechas preoperatorias de Q.O.A., con una morfología fundamental común para las dos locali-zaciones consistente en la existencia de abundantes canales vasculares, a menudo quísticamente dilatados, rellenos de sangre. Su estroma muestra una infiltración hemática con zonas de hemorragia antigua y ma-crófagos cargados de hemosiderina, además de tejido fibroso con células fusiformes y células gigantes de tipo osteoclástico. La única diferencia reseñable desde el punto de vista microscópico es la existencia, en la localización calcánea, de un endotelio de revestimiento en las dilataciones quísticas referidas.

En un control clínico-radiográfico verificado recientemente, a los diez años de la primera intervención, se demuestra la evolución favorable de sus lesiones, sin evidencia de recidivas y la corrección parcial de su escoliosis y dismetría.

DISCUSIÓN

Del análisis de nuestro caso y del previamente descrito por Huttig y Rittmeyer (6), no se derivan, a parte de la localization plurifocal, otras caracte

rísticas diferenciales respecto a los de asiento mo-nostótico.

El Q.O.A. muestra una discreta predilección por el sexo femenino y una marcada mayor incidencia en las tres primeras décadas de la vida.

Puede asentar en cualquier hueso, pero con acusada preferencia por el fémur, tibia y vértebras. Aquí se han descrito casos de afectación plurivertebral, pero a expensas de una invasión por contigüidad, al comprometer en su expansión los discos adyacentes al foco quístico inicial, bien distinto del caso que nos ocupa, en el cual, la lejana topografía de ambos asentamientos deja fuera de toda duda esta posibilidad evolutiva. En los huesos largos se aprecia, con mayor frecuencia, en las metáfisis.

Los rasgos clínicos más comunes se manifiestan como dolor de intensidad variable, una mayor sensibilidad a la presión local, así como tumefacción o franco abombamiento del área comprometida. A estos se suele sumar limitación funcional en las localizaciones yuxtaarticulares. A nivel vertebral, se manifiestan por dolor y rigidez y cuando hay compromiso neurológico por parálisis o neuralgia (3,7,8).

Radiológicamente se expresan como una lesión lítica, habitualmente bien definida, que puede ser central pero más frecuentemente excéntrica y que en los asientos metafisarios de los pacientes en desarrollo suele detener su expansión a nivel del cartílago fisario, pudiendo propiciar cambios en la maduración esquelética, tanto estimulando el desarrollo como inhibiéndolo o provocando dismorfismos locales. En nuestro caso, pensamos, que la dismetría de los miembros inferiores bien podría relacionarse con el asiento yuxtafisario del quiste tibial, que además coincide con el cartílago de crecimiento fértil para este hueso. La lesión ósea puede presentar un aspecto insuflado y la cavidad es única o multiloculada, adoptando una imagen en pompas de jabón o en panal de abeja. Dada su rápida evolución expansiva no suele evidenciarse una franca demarcación reactiva esclerosante, al menos en su lado medial. En el área expandida periférica sin embargo, es habitual observar una delimitación bien definida a expensas de la reacción perióstica contigua a la cortical dilatada. A veces, la reacción perióstica puede diseñar imágenes similares al triángulo de Codman, que en ocasiones dieron lugar a problemas de diagnóstico diferencial con el osteosarcoma. En localizaciones epifisarias del adulto joven puede confundirse bien centradas con el quiste óseo esencial.



El diagnóstico positivo queda reservado al estudio anatomopatológico que evidencia un aspecto macroscópico representado por una cavidad quís-tica multilobulada, repleta de sangre. Los septos que la compartimentan son fibrosos, para algunos autores (3) estos septos no están revestidos de endotelio, mientras que para otros (5) el revestimiento no es homogéneo sino discontinuo. En nuestro caso, la capa endotelial está presente en el foco calcáneo y no se observó en el tibial. Pensamos, no obstante, que este parámetro histológico no merece ser enfatizado y a lo sumo, puede abogar o ir en contra de los que invocan la etiopato-genia del Q.O.A. a expensas de un disturbio vascular. Los tabiques están constituidos por fibras colágenas, histiocitos, osteoclastos e infiltrados de células hemáticas y depósitos de hemosiderina. Se encuentran, también, trabéculas óseas y tejido osteoide en diversas fases de remodelación.

La etiología del Q.O.A. es desconocida; aunque se invoca el traumatismo en más del 50% de los casos, no se ha podido comprobar ni explicar su protagonismo en el desarrollo de esta lesión. Lo más probable es que el traumatismo sirva para alertar sobre una lesión preexistente.

La patogenia sigue siendo debatida sin existir hasta el momento ningún argumento concluyen-te. Para algunos se desarrollaría sobre una hemorragia subperióstica, cobrando particular interés etiológico el traumatismo. Para otros, se trataría de un disturbio vascular del tipo de una trombosis venosa o una comunicación arteriovenosa. Had-ders y Oterdoom (9) afirman que el Q.O.A. es una forma de expresión del hemangioma. Lo que hoy está fuera de duda es la posibilidad de que el Q.O.A. se desarrolle sobre una lesión preexistente, habiéndose encontrado al respecto abundante bibliografía, en especial en la última década (3). Se estima que aproximadamente un 30% de los Q.O.A. surgen como alteración de una afección ósea previa, destacando entre ellas: el tumor de células gigantes, condroblastoma, fibroma condro-mixoide, osteoblastoma, displasia fibrosa, e tc . .

Coinciden la mayoría de los autores en el hecho de que cuando un Q.O.A. se asocia a otra afección del hueso, representaría un cambio de esta última y no a la inversa. Esta interpretación viene avalada por numerosas observaciones clínico-radiológicas de lesiones quiescentes que súbitamente experimentan cambios en su sintomatología y morfología coherentes con los expuestos para el Q.O.A. genuino. La edad del paciente y la locali-zación estarían, en estos casos, en correspondencia con la lesión preexistente, lo que abundaría en el carácter secundario de este grupo de quistes óseos aneurismáticos. En nuestro caso, no se observaron datos clínicos, radiológicos ni histológicos que permitieran sospechar la preexistencia de otra lesión esquelética. En el trabajo de Hutt ig y Rittmeyer (6) tampoco aparecen evidencias de lesión subyacente, haciendo específicamente diagnóstico diferencial con la displasia fibrosa polios-tótica, la encondromatosis múltiple y las lesiones óseas del hiperparatiroidismo primario.

El tratamiento de elección es el quirúrgico, cu-retaje seguido de relleno de hueso esponjoso o, preferiblemente, resección en bloque cuando el quiste asienta en zonas cuya exéresis no comprometa la función. El curetaje va seguido de un 15 a un 20% de recidivas, más en función de una extirpación incompleta que de una agresividad local exagerada, no habiendo sido descritas en las resecciones en bloque. Las recidivas suelen surgir entre los 6 y 24 meses, siendo excepcionales a partir de los 4 años.

La radioterapia es útil, pero peligrosa, por la eventualidad de interferir con el desarrollo esquelético y el riesgo de desencadenar sarcomas postradiación. Tillman y cols. (10) han referido tres casos en Q.O.A. irradiados. Por ello, debe reservarse para localizaciones inaccesibles o peligrosas a la cirugía o lesiones de gran tamaño que arriesgarán a un curetaje incompleto. De hecho, no ha sido publicada ninguna observación de maligniza-ción de Q.O.A. que no hubiera sido sometido previamente a irradiación.


H. FRAGA Y OTROS.- QUISTE OSEO ANEURISMATICO POLIOSTOTICO 271


Bibliografía

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478.

Rev. Esp. de Cir. Ost. (273-276)1991

Lipoma intraóseo. A propósito de un caso de localización tibial.

H. FRAGA GARCIA, J.J. SAMPEDRO COSTAS, J.A. PERNAS PUENTE, I. GONZALEZ GONZALEZ, J.A. ALVAREZ MARTIN y A. ARMESTO PEREZ.

Hospital "Juan Canalejo". Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica.

La Coruña.

Resumen.— Se describe un caso de lipoma óseo localizado en la metáfisis proximal de la tibia de un varón de 26 años, cuyo diagnóstico fue promovido en base al hallazgo casual de una lesión lítica, con áreas de calcificación diseminada y escasa reacción esclerosa periférica, con moderada insuflación cortical y sin aparente protagonismo clínico.

Esta lesión fue erróneamente interpretada preoperatoriamente como un tumor óseo benigno de la serie cartilaginosa y tratado mediante curetaje asociado a relleno con hueso esponjoso.

Se revisa la bibliografía que insiste en considerar a esta entidad como de extraordinaria rareza, pero la mayoría de autores sospechan, en base a sus características clínicas y radiológicas, que puede tratarse de un tumor mucho más frecuente de lo que se refleja en la literatura.

Descriptores: Tumores óseos. Lipoma intraóseo.

Summary.— An intraosseal l ipoma affecting the proximal tibial metaphys is in a 26-year-old male is reported. Diagnosis w a s establ ished fol lowing the casual f inding of a lytic les ion present ing disseminated calcified areas wi th scarce peripheral reactive sclerosis , moderate cortical insufflation and an apparent absence of clinical manifestations. The les ion was preoperatively mistaken for a ben ing bone tumor of the carti lage series. However, and based on the cl inical and radiological characterist ic of the lesion, most authors suspected it to reflect a type of growth much more common than previously accepted in the l i terature.

Key Words: Bone tumor. Intraosseal l ipoma.

transcurrir cuarenta años hasta la comunicación del tercer caso a cargo de Dickson, Ayres, Mason y Miller (2).

Dahlin, en la edición de 1973 de su libro sobre tumores óseos (3), menciona los cuatro casos descritos por Child (4) en 1955, de los cuales tres corresponden a una revisión de la l i teratura y el caso presentado como propio que es de loca-lización subperióstica en tercio proximal del cúbito, aunque este caso pudiera originar discrepancias respecto a su origen, ya que no resultaría improbable que fuese inicialmente yuxtaóseo y afectase secundariamente al hueso.

SIPUT y cols, del Instituto de Patología de las Fuerzas Armadas (USA) (5) describieron dos casos: uno de localización costal, diagnosticado

INTRODUCCIÓN

Ha sido una constante en todos los tratados sobre tumores óseos manejados por nosotros, la referencia al lipoma primitivo del hueso como una entidad de extraordinaria rareza. Así, la obra de Goi-danich (1) que recoge la amplia casuística del Instituto Ortopédico Rizzoli, menciona sólo tres casos publicados, todos ajenos, de los cuales el primero (de localización femoral) corresponde a Braul t (1901), el segundo a Wersig (1910), habiendo de

Correspondencia:

Dr. D. ISIDRO GONZALEZ GONZALEZ. Hospital "Juan Canalejo". Xubias de Arriba, 84. 15006 La Coruña.

TOMO 26; Nº. 155; SEPTIEMBRE-OCTUBRE, 1991


preoperatoriamente como displasia fibrosa y otro localizado en la falange distal del pulgar. En este último, debido a que se objetivaba una destrucción de la cortical palmar, no pudieron precisar si el tumor era primitivamente óseo o el resultado de la invasión de un lipoma de las partes blandas adyacentes.

Jaffe (1958) no menciona ningún caso (6). Lich-tenstein (1977) refiere un sólo caso de localización humeral (7).

Schajowicz (1982) como coordinador del Registro de Tumores Óseos de la O.M.S., recoge cuatro casos de lipomas intraóseos y tres casos más de localización subperióstica. Según este autor, el lipoma primitivamente óseo representaría el 0.36% de los tumores óseos benignos y el 0.16% de todos los tumores óseos (8).

La mayor referencia a esta entidad anatomo-clínica que pudimos encontrar en nuestra revisión de la li teratura corresponde a Milgram (9), el cual recoge 66 casos que analiza bajo la triple vertiente de sus manifestaciones clínicas, anato-mopatológicas y radiológicas.

A la vista de todo lo precedente, consideramos más que interesante, obligada, la comunicación de nuestro caso.

Abundaría en esta justificación el hecho de haberlo considerado preoperatoriamente como un tumor benigno de la serie cartilaginosa y por tanto, el riesgo de haber sido mal interpretada su naturaleza; si hubiéramos incurrido en la posible actitud expectante, que nada tendría de incorrecta por lo demás. Ello nos hace insistir en la reflexión que hace Milgram sobre esta entidad, en el sentido de que sea más frecuente de lo que la literatura sugiere (9).

C A S O C L Í N I C O

Varón de 26 años, que refiere haber sufrido un traumatismo directo de mediana entidad a nivel de su rodilla derecha, acusando desde entonces leves molestias que no le impedían el normal desarrollo de su actividad habitual; no había antecedentes previos de patología local.

La exploración física no reveló manifestación patológica alguna, tanto a nivel local como general. Son igualmente normales los estudios analíticos convencionales de sangre y orina.

El estudio radiológico evidenció a nivel de metáfisis proximal de tibia una área lítica ovalada de 5 x 3 cm.

ligeramente excéntrica hacia la región anteromedial, que en un análisis minucioso permite objetivar un muy discreto abombamiento distal de la cortical medial, fenómeno que hemos constatado en la intervención quirúrgica. El entorno de la lesión se muestra sutilmente esclerosado. En su interior se aprecian áreas de calcificación diseminadas, que recuerdan el patrón radiológico de las neoplasias cartilaginosas. Las corticales se muestran íntegras, no apreciándose reacción perióstica ni afectación de partes blandas adyacentes. Todo ello nos sugiere una tumoración benigna, probablemente for-madora de tejido cartilaginoso, especulando con la posibilidad de un fibroma condromixoide o un encondroma (Figura nº 1).

Aún cuando consideramos el hallazgo como meramente accidental y ajeno a la sintomatología referida por el paciente, optamos por el tratamiento quirúrgico en previsión de una eventual fractura patológica, practicándosele curetaje y relleno con hueso esponjoso.

Como datos de observación quirúrgica, creemos merecen destacarse: la ya mencionada insuflación parcelaria de la cortical, evidenciable al tacto tras la despe-riostización, el contenido de coloración grisáceo-amari-llento que ofrecía una consistencia que recordaba a un tejido graso en estado de semifusión, con zonas granulosas en su interior, pero carentes de francas trabécu-las óseas; la cavidad vacía mostraba un contorno ovoideo a modo de cáscara de aspecto óseo aparentemente normal que la aislaba del resto de la metáfisis y cavidad medular adyacente y que al perforarla demostraba ser de mínimo espesor.

El estudio histológico reveló la existencia de un tejido graso maduro, mezclado con trabéculas óseas adelgazadas, alternando con una sustancia hipocelular eo-sinófila con ocasionales células fusiformes. Existían áreas de hueso neoformado de contorno irregular y coloración más oscura con la tinción de hematoxilina-eo-sina, sin patrón lamelar (Figura nº 2 A.B.).

DISCUSIÓN

El estudio de nuestra observación y su confrontación con el análisis de la casuística extraída de la bibliografía nos sugieren diversos comentarios.

Es frecuente que esta afección se muestre como asintomática y su sospecha parta de un hallazgo radiológico. Otras veces, es una fractura patológica la que permite su identificación. Un dolor sordo local ha sido descrito en algunos casos, así como una tumoración (más frecuente en asientos sub-periósticos, donde no siempre es fácil prejuzgar su origen primitivamente óseo, por la reiteración con que las partes blandas adyacentes se encuentras involucradas en este proceso). No hemos podido constatar preferencias en cuanto a edad, cuyo rango ha abarcado desde los 5 a los 75 años, ni sexo.


H. FRAGA Y OTROS.- LIPOMA INTRAOSEO. A PROPOSITO DE UN CASO DE LOCALIZACION TIBIAL. 275

Figura nº l.-A . Visión A.P. Antero posterior de la imagen radiográfica correspondiente al caso presentado. Area lítica metafisaria ovalada y excéntrica con áreas calcificadas difusamente distribuidas.

Figura nº l.-B. Visión lateral L. de la imagen radiográfica correspondiente al caso presentado. Area lítica metafisaria ovalada y excéntrica con áreas calcificadas difusamente distribuidas.

Respecto a las localizaciones, se recoge una gran versatilidad: huesos del cráneo, tronco y miembros; planos, cortos y largos; si bien, con evidente predominio a nivel de estos últimos y dentro de ellos apreciamos una mayor predilección por el fémur, peroné y tibia, y especialmente por su asiento metafisario.

Todavía dentro de la localización ósea se distinguen dos tipos de lipomas: los propiamente in-traóseos y aquellos de localización perióstica. En ocasiones, la cortical está interrumpida y el proceso se expande al exterior, comprometiendo las partes blandas adyacentes; ésto, que sucede a menudo en los lipomas de localización perióstica,

Figura nº 2. A y B. Imágenes histológicas de la tumoración. Adipocitos maduros, trabéculas óseas con alternancia con sustancias eosinófila hipocelu-lar.



plantea inevitablemente la duda, de si son realmente lipomas primitivamente óseos, que secundariamente invaden las partes blandas de vecindad o viceversa; en este caso habría que segregar-los de la entidad que nos ocupa.

La expresión radiológica de este tumor varía dependiendo de su asiento intraóseo o perióstico y en ambos casos de su fase evolutiva. Los de locali-zación perióstica, además de afectar habitualmen-te a las partes blandas exhiben alteraciones corticales y de reacción perióstica que pueden recordar los signos característicos de una tumoración maligna.

Los de localización central van desde una imagen lítica pura a una calcificación total del área comprometida, pasando por fases intermedias de reacción marginal en forma de esclerosis periférica, de mayor o menor grosor y áreas dispersas de calcificación dentro del marco osteolítico. Parece obedecer esta diversidad morfológica a los distintos estadios anatomopatológicos en que se encuentre el proceso, que para ciertos autores está sometido a un evidente dinamismo (9). Así, distinguen una primera fase cuya histología muestra áreas maduras, en las que los adipocitos no exhiben signos degenerativos; pudiendo encontrar además restos trabeculares. Radiológicamente se corresponderían con una lesión lítica radiolucente y en estudios con T.A.C. su contenido mostraría una densidad similar a la del tejido graso.

Un segundo grado, caracterizado por una mezcla de la situación precedente, al lado de zonas grasas infartadas sobre las que se desarrollan calcificaciones, e inicio de esclerosis ósea marginal. Se traduciría radiológicamente por ese patrón al

que corresponde nuestro caso, de moteado radio-opaco diseminado sobre el fondo osteolítico, con un ribete de demarcación esclerótica de exiguo espesor, pudiendo insuflar la cortical si su situación es lo suficientemente periférica. Tal morfología bien pudiera hacernos pensar en una tumoración benigna de la serie encondral y así, hemos valorado preoperatoriamente nuestro caso, descartando la eventualidad lipomatosa, debido a su presunta rareza; y ello radica precisamente el incentivo de esta comunicación, la pretensión de colaborar a demostrar que los lipomas óseos son probablemente menos raros de lo que la l i teratura sugiere, en base, esencialmente, a su errónea interpretación y otras veces a actitudes conservadoras que nos privarían de su adecuada catalogación.

Una tercera fase vendría representada por un mayor grado de involución: predominio de la necrosis grasa, áreas más amplias de calcificaciones y presencia de hueso reactivo, inmaduro, sin estructura laminar, intralesional y periférico, así como formaciones quísticas en número y dimensiones variables. Esta situación se evidencia radiológicamente por una imagen de mayor densidad, aunque resten vestigios de la primitiva os-teolisis.

Respecto al tratamiento, puede optarse, según su localización por la resección en bloque o el simple curetaje y relleno con hueso esponjoso; no habiéndose descrito recidivas ni malignizaciones. Quienes abogan porque se trate de una afección autolimitada, con tendencia a la involución espontánea, si su situación y tamaño no arriesgan a una fractura patológica, recomiendan, incluso, una actitud expectante.

Bibliografía

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las deformidades vertebrales a través de las artes plásticastes a un hombre del neolítico,...

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