la calidad en atención primaria de salud: nuevas ... · cepto de la mejora continua de la calidad,...

SUMARIO CONTINUAR

Volumen 1, Número 3, Marzo 1994

A C T U A L I Z A C I Ó N

La calidad en Atención Primaria de Salud:nuevas perspectivas

III. La mejora de la calidad

E. Avellana Revuelta, J. Davins Miralles y R. Marquet Palomer*Centro de Atención Primaria La Mina. Institut Català de la Salut.

*Regió Sanitària Costa de Ponent. Servei Català de la Salut.


A C T U A L I Z A C I Ó N

La calidad en Atención Primaria de Salud:nuevas perspectivas

III. La mejora de la calidad

E. Avellana Revuelta, J. Davins Miralles y R. Marquet Palomer*Centro de Atención Primaria La Mina. Institut Català de la Salut.*Regió Sanitària Costa de Ponent. Servei Català de la Salut.

análisis de los procesos; calidad, mejora continua; herramientas, mejora continua; implicación del profesional

laen un auagon

dos

al

reuee las

s de

rse dedos

ca-

e, y de

sa-dad, deero a

dedas

deco-

car a

co-or-

La mejora de la calidad cierra el procesode planificación-medida-mejora,devolviéndonos a la monitorizaciónperiódica y a la replanificación desistemas en un ciclo de cambios que notiene fin. Las bases de la mejora de la calidad seencuentran en el análisis de los procesos por parte de equipos demejora, compuestos por personalimplicado, utilizando unas herramientasy una secuencia características.

La mejora continua

La teoría de Bad Apples, centrada en la consecución decalidad a través de la inspección y la punición de la gdeficiente en su trabajo, llevó a la industria americana agran depresión. Los japoneses aprendieron, curiosamepartir de teóricos americanos, que había métodos máscuados para mejorar la calidad de la producción, y el resdo ha sido la reciente historia de la economía internacion1.

Lo que los japoneses han llevado a la práctica es la tión de la calidad total (GCT), que lleva incorporado el c

156 FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria

tenate ade-

lta-les--

cepto de la mejora continua de la calidad, cuyos postulase deben principalmente a W.E. Deming2,3 y a J.M. Juran4,5,mientras que D. Berwick ha sido pionero en su traspasocampo de la sanidad6.

J.M. Juran ha desarrollado la trilogía que lleva su nombcomo una forma universal de pensar en la calidad, y qabarca todas sus funciones y niveles. Así, Juran habla dplanificación, del control y de la mejora de la calidad. De lodos primeros ya se ha hablado en los capítulos anterioreesta serie.

Según Juran, la mejora de la calidad debería efectuamediante proyectos bien definidos que se seleccionasenforma sistemática, y en los que trabajasen equipos formapor gente conocedora del proceso7. Este tercer paso de la tri-logía sería el punto clave para alcanzar nuevas cotas delidad.

La GCT parte de la base de que todo puede mejorarsse basa en cuatro aspectos importantes: primero, el éxitouna organización radica fundamentalmente en conseguirtisfacer las necesidades de sus clientes; segundo, la calientendida como la satisfacción de los clientes, dependelos procesos de producción, los cuales son complejos pcomprensibles: todo proceso puede darnos informaciónpartir de la cual podrá ser mejorado; tercero, la mayoríalas personas comprometidas con su trabajo están motivapara hacerlo a conciencia; y finalmente, que la aplicaciónsimples métodos estadísticos, junto con una cuidadosa relección de los datos referentes a los procesos, pueden sarelucir errores susceptibles de mejora8.

Algunas de sus características son que las medidas rrectoras no están dirigidas al individuo, sino al sistema

ijou

pi p

pc

so f

eic

roe r

r.

tea

ss

a enuto

a

in

ir as

n

dea

hoes ar en las de

osejoenba

ras:

sos. je po, y

rtercece

najo

ara ser

anipo, ytu

den

decor lao enoceión

rars one. Lain la

E. Avellana Revuelta et al.– La calidad en Atención Primaria de Salud: nuevas perspectivas (III)

ganizativo; es importante la implicación de todos los indiv-duos que intervienen en el proceso para su análisis y mey existe un control estadístico de los indicadores clínicos -lizados para la monitorización del proceso de la atención.

La GCT no busca simplemente mejorar los resultados -ra mediante el feedback ofrecer un estímulo positivo. Sorigen de los buenos resultados y de los errores que se -ducen radica en los procesos, el camino hacia la mejora por un conocimiento profundo de los sistemas que con-rren en ellos9.

El proceso se define como la secuencia de accioneinteracciones entre distintos individuos y los sistemas -ganizativos y que llevan a la consecución del producto-nal o a la realización de un servicio10. Aplicado al campode la sanidad, lo que definiríamos como proceso de at-ción al paciente, no incluye sólo lo que es el diagnósty tratamiento, sino también los procedimientos administra-tivos.

La GCT emprende una búsqueda constante de las opo-nidades de mejora, incluso en un sistema que ya funcibien la pregunta no será ¿he superado los niveles esp-dos?, ¿he conseguido los objetivos?, sino ¿cómo puedo-cerlo mejor? Por consiguiente aquí tendremos el axioma-fundido: “If it ain’t broke, it can still be improved”11.

La GCT rehúye la inspección como método para mejola calidad, al igual que anula los estándares de resultadosinspección del producto final, o en nuestro caso, de la in-vención que hemos realizado sobre un paciente, y el rechde los productos que no cumplen los criterios adecuadouna forma muy cara de solventar los errores de los procede producción.

Las aproximaciones clásicas al control o garantía de c-dad han ido dirigidas a aquellos que se escapaban de las-mas o a las causas especiales de error. En oposición alas teorías sobre la mejora continua de la calidad estudiaforma constante los procesos buscando sobre todo las cacomunes de variación con el objetivo de hallar los punsusceptibles de mejoras potenciales9.

Para entender cómo se determina la calidad es necesentender el concepto de sistema: un sistema es la secuede acciones e interacciones que se producen en los distpasos que llevan a la consecución del producto final o arealización de un servicio10. Todos los fracasos en conseguel nivel de calidad deseado provienen de dos fuentes:atribuibles al sistema y que no se pueden reducir sin c-biarlo (sistemáticas), son las causas comunes no debidaindividuo, y aquellas externas al sistema (extrasistémicaEstos aspectos ya han sido comentados en el capítulo a-rior.

Según W.E. Deming sólo el 15% de las oportunidadesmejora de la calidad recae en los individuos, mientras qu85% restante radica en los factores sistémicos que afecttodo el mundo por igual12.

ra;ti

aelro

asau

eri

no

tunara

hae

ar Larzo

esos

linorllo,

desass

rionciatos

la

lasm al

s).te

e eln a

El equipo de implicados

La mejora continua de la calidad, que como ya se ha dicestá orientada a satisfacer las necesidades de los clienttravés de la mejora de los procesos, fundamenta su labogran parte en los equipos de mejora o círculos de calidad;grandes industrias pueden tener cientos o incluso milesellos trabajando.

La mejora de la calidad engloba algo más que los equipy el trabajo de equipo. En su madurez, los métodos de m-ra son viables en cualquier situación y en cualquier mom-to: la mejora de la calidad va intrínsecamente ligada al tra-jo cotidiano.

Los equipos de mejora pueden ayudar de diversas mane

1. Facilitan el diálogo, entendimiento y conocimiento de loprocedimientos que afectan a distintos departamentEllo requiere que gente de diversas áreas y de distinta-rarquía se sienten en la misma mesa. Nadie ocupa una-sición desde la cual pueda controlar todo el procesoprecisamente todo él es objeto de mejora.Cuando la gente trabaja sólo para perfeccionar su padel trabajo, el resultado puede ser que mientras su pa-la se optimiza, la globalidad es peor, lo que se conocon el nombre de “suboptimización”.

2. Los equipos constituyen un buen marco para el entre-miento de los empleados en los instrumentos de la me-ra continua. Para mucha gente, el mejor momento pconocerlos es cuando los necesitan, y el equipo puedeun lugar eficaz para ello.

3. Los equipos pueden ayudar a que los proyectos se m-tengan dentro de los programas establecidos. El equpuede crear objetivos, establecer las órdenes del díaayudar a que sus miembros compartan a la vez los en-siasmos y las obligaciones.

Los equipos de mejora en el ámbito de la sanidad pueencontrarse con varios contratiempos.

Los procesos relacionados con la sanidad, a diferenciala mayoría de los de otras industrias, están íntimamente -nectados con la salud; el personal sanitario puede tenesensación de que otras personas se están entrometiendsu terreno, y que el cliente externo, o sea el paciente, conpoco sobre los cuidados que requiere, con lo cual su opinno debe tenerse en cuenta13,14.

En sanidad se han tomado las decisiones de forma je-quizada e independiente entre departamentos, serviciocentros, lo que ha provocado un desconocimiento de las -cesidades de los demás, con los consiguientes errorescreación de equipos multidisciplinarios puede reducir las -correcciones que se producen por desconocimiento, conconsiguiente mejora de la calidad.

FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria 157

e

l

a

dq

p

guir re

conpor

ener los

o y, loy la

arse

inbrosori

detas

res delas

pos te lo

llosbjetiores

adasnesr

difedecima

contivi

es acio

posertesputaria


TABLA 1. Miembros de la comisión de mejora de la calidad

Personal del CS Personal de la CC

Medicina general 11 médicos MF y C 3 médicos MF y C8 residentes MF y C11 diplomados en

enfermería 3 diplomados enenfermería

Pediatría 5 pediatras 1 pediatra5 diplomados en

enfermería

Tocoginecología 2 tocoginecólogos 1 tocoginecólogo2 comadronas1 auxiliar de clínica

Odontología 1 odontólogo1 auxiliar de clínica

Equipo psicosocial 1 psiquiatra 1 asistente social2 psicólogos1 asistente social1 diplomado en

enfermería

Personal común 6 administrativos 3 administrativosde soporte 7 celadores

1 asistente social2 diplomados en

enfermería deurgencias

Total 68 12

CC: Comisión de Calidad. MF y C: medicina familiar y comunitaria. CS: centrode salud.

La toma de decisiones de forma multidisciplinaria conll-va una mejor información a las deliberaciones del grupofrece un mayor grado de aproximaciones al problema, yconsecuencia un mejor entendimiento y aceptación de decisiones finales15.

Para asegurar el buen funcionamiento del equipo, deprestarse atención a una serie de puntos en los cualesmodelos tradicionales para la solución de los problempueden introducirse reduciendo la calidad de las decisionetomar.

Estas áreas problemáticas incluyen la selección de miembros del equipo, la recogida y utilización de los datoel proceso de toma de decisiones y la habilidad para sepel problema de las personas.

Selección de los miembros del equipoEn el momento de crear el equipo debemos hacernos preguntas fundamentales: ¿Quién va a formar parte del e-po?, y ¿cuántos miembros tendrá?

Implicar a las personas adecuadas es el paso más im-tante. Han de ser aquellas que conozcan de primera manproceso que se va a estudiar. Debe evitarse escoger a qdetenta el poder jerárquico si carece de la experiencia prá-ca necesaria. Los enfoques han de ser diversos, consegrupos heterogéneos y, a ser posible, que en ellos estén-presentados los clientes. Estos equipos pueden llegar a -seguir soluciones más originales que los formados sólo los dirigentes.

Por lo que respecta a la segunda pregunta, hemos de ten cuenta que cuanto mayor es el equipo más aumentanproblemas de comunicación y coordinación. El absentismlos cambios del grupo aumentan con el tamaño de ésteque se acompaña de una disminución de la satisfacción eficiencia.

Recogida y utilización de los datosLas decisiones para la mejora de un proceso deben basen los datos recogidos y no en la intuición.

No sólo debe obtenerse la información, sino que debe-tegrarse para tomar las decisiones acertadas. Los miemdel equipo deben conocer las posiciones, intereses y pri-dades propias y ajenas.

El proceso de toma de decisionesLa solución de los problemas mediante la colaboración todos los miembros del equipo busca satisfacer las distinnecesidades de todos ellos. No se trata de buscar una-puesta lo suficientemente buena para todo el mundo, sinoexaminar el asunto en cuestión con el fin de reconocer principales prioridades.

Los peligros que podemos encontrarnos en ciertos gruserán: el poder histórico de algunos componentes que ha-nido una gran influencia en las decisiones tomadas, con


o,enlas

be losass a

oss,rar

osui

oro eluiencti

que ciertos posicionamientos pueden dominar a aquemenos asertivos; la toma de decisiones basadas en los o-vos de ciertos colectivos; y las distintas escalas de valque pueden tener entre ellos.

En contraste, las decisiones de equipo deben ser tomde forma integradora. El objetivo es buscar las solucio“ganador-ganador” (win-win) que satisfagan a todas las pa-tes y opten por la mejor solución posible.

Separar el problema de las personasEn un grupo heterogéneo es normal que se produzcan -rencias; esto puede ser más beneficioso que la toma de -siones por parte de un equipo homogéneo. El probleemerge cuando la gente se identifica de forma personallos intereses que defiende sin considerar los de la colec-dad. Ello puede conducir a un deterioro de las relacionlargo plazo de consecuencias muy negativas para el fun-namiento del grupo.

En oposición a ello, podemos encontrarnos con gruque evitan el conflicto. En algunas ocasiones, por la fupersonalidad de uno de los miembros que no tolera la di-ta, y de manera más habitual, por la autocensura volun

en

s yanal ddo

ia

eg coarto;

ta

ead

ntaxioci

el

stradeadoserrocualr losien sondo


Figura 1. Grupos de mejora.

que se da en algunos grupos por la camaradería existque lleva evitar las críticas a los amigos.

En nuestro centro de salud, a principios de 1989 se con-tuyó un comité de mejora de la calidad (CM), en el quedesde un principio se intentó involucrar a todo el persodel centro (tabla 1), sin ningún otro incentivo que no fuera esatisfacer las necesidades del cliente interno (personalcentro) y del externo (pacientes), la comisión ha intentaya sea por ella misma o implicando a otros grupos (figu-ra 1), ir mejorando diversos aspectos de la actividad cotid-na16,17.

El enfoque a los procesos

Para el estudio de los procesos susceptibles de mejora s-remos un esquema metodológico general, que se iniciarála búsqueda de los procesos a estudiar; en segundo lugestudiarán las posibles causas de su mal funcionamien

te,

ti

l

el,

uin

se a

continuación las posibles alternativas y, una vez implan-das, se tendrán que mantener las mejoras conseguidas.

La mejora utiliza el método científico para entender y m-jorar los procesos. Su importancia no radica en la habilidpara solventar un problema concreto sino en su impleme-ción en una organización. Todo el mundo, no sólo los má-mos responsables, puede contribuir con sus ideas y con-mientos a mejorar el trabajo.

En la tabla 2aparecen los distintos pasos a seguir enmétodo a usar en la mejora de la calidad.

La buena utilización de este método es la llave maepara mejorar la calidad. En lugar de actuar por impulsos -be hacerse por realidades y buscar los factores relacioncon el proceso de trabajo que sean responsables de los -res. Las empresas deben organizarse de manera que -quier persona pueda tener un papel activo en entendeproblemas y los procesos que subyacen tras ellos, recog-do y analizando los datos, creando y probando hipótesis-bre las causas de los defectos, y diseñando, implementay valorando las soluciones.


a la

o os

ntor?ir

de

l

dis la

almn

uensesi

dele lasntre

esioro

os ni

que


TABLA 2. Pasos a seguir en la mejora de la calidad

Definir el problema1. Listar y priorizar problemas2. Definir el proyecto y el equipo de mejora

Encontrar las causas3. Analizar los síntomas4. Formular hipótesis acerca de las causas5. Demostrar las teorías6. Identificar las causas profundas

Escoger las soluciones7. Considerar las posibles alternativas8. Diseñar las soluciones y el sistema de medida9. Identificar y modificar las resistencias al cambio

10. Implementar las soluciones y las medidas

Mantener las mejoras11. Probar los nuevos procesos12. Monitorizar

Una de las dificultades metodológicas que podrán enc-trarse los participantes en el momento de aplicar el métcientífico a los procesos es la tendencia a saltarse la fasanálisis para llegar a conclusiones fáciles y supuestamobvias9.

Definir el problema¿De dónde salen los problemas?, ¿quién decide cuáles ser abordados en primer lugar?

Lo primero que haremos será buscar los problemas vamos a abordar. A menudo, en las industrias este prose realiza por un grupo dirigente. Puede estar constituidolos ejecutivos o consejeros que habitualmente toman las-cisiones importantes en la organización. El grupo podemencontrarlo en los distintos niveles que componen la inst-ción.

Encontrar ideas no suele ser un problema; pero ¿de dóobtenemos las mejores? La respuesta puede sorprendmás de uno: de los clientes, tanto internos como exterLa razón es evidente. En su sentido moderno, la calidadefine como el hallazgo de las necesidades de los clientson éstos los que mejor pueden conocer los déficit exis-tes.

En la industria, oír la voz del cliente externo es valodirectamente el grado en que los productos o servicios-bren sus necesidades; en sanidad, incluye la valoración siste-mática de las actitudes de los pacientes y del impacto los procesos de salud tienen sobre ellos.

En nuestro centro, para seleccionar problemas hemos-lizado distintos métodos: el primero que se utilizó fue la té-nica nominal de grupo16 que permite la detección de proble-mas de forma simple, y, siguiendo el esquema recomendpor Williamson18, permite su priorización. Otros, han sido micromuestreo de historias, que se abandonó por las difi-tades inherentes al propio método, en el que un profesioexperimentado utiliza criterios implícitos para la detecci


onodoe deente

van a

queceso por deos

itu

ndeer a

nos.d sees yten

rar cu

que

utic

adoelculnal

ón

de problemas y por su laboriosidad, si tenemos en cuentpoca disponibilidad horaria16; las encuestas de opinión delos usuarios19; el estudio de reclamaciones20; la comunica-ción de problemas por parte de los profesionales del centrproblemreport21 y la aportación directa por parte de lomiembros del comité.

Ahora bien, ¿qué criterios vamos a seguir en el momede seleccionar los problemas sobre los que vamos a actua

No existen criterios fijos, pero en general pueden inclulos siguientes puntos22:

1. Han de afectar a procesos habituales.2. Se ha de evitar trabajar sobre procesos pendientes

cambios o que se están ya produciendo.3. Escoger procesos que los administradores y los emplea-

dos crean que han de mejorarse.4. Elegir procesos bien definidos, con un inicio y un fina

evidentes.5. Seleccionar procesos cuyos ciclos sean cortos, así -

pondremos fácilmente de los datos y los efectos deintervención serán más fáciles de estudiar.

Otra aproximación para seleccionar proyectos se refiere“coste de la mala calidad”, referida como pérdidas en tie-po, duplicación del trabajo, inexactitud, apatía del cliente i-terno e insatisfacción del externo.

Una vez detectado el problema, hemos de hacer un benunciado de éste. Al igual que en el apartado anterior, -guiremos una serie de criterios con el fin de reducir las po-bilidades de estar trabajando sobre temas erróneos.

Debe presentar datos consensuados y propuestas clarasLa falta de consenso entre los miembros del equipo pueconducir al fracaso en la posterior resolución de los prob-mas. El líder del equipo será el responsable de encontrarvías necesarias para que exista una buena coordinación elos miembros.

No mencionará las causas ni las solucionesEvitar las percepciones preconcebidas que nos impidan d-cubrir nuevas alternativas. Deben evitarse las culpabilizac-nes (ellos lo hicieron), las causas (éste es el motivo del p-blema) y las soluciones (necesitamos más personal).

Debe definir problemas y procesos manejablesNo escoger problemas que se nos escapen de las mandemasiado cortos.

Cuando sea posible, debe mencionar variables cuantificablesEs decir, que puedan ser monitorizadas.

Debe pulirse cuando el conocimiento del proceso aumentaEl mejor entendimiento de los procesos afectados hará afinemos más en el conocimiento del problema.

punesostánra.en có

alizabiless fa

esto. aná hiar o

os

deriad

p

le

tesis

osausaenta


TABLA 3. Déficit posibles

Médico generalNo remitir a ginecología con carácter de “urgencia”No solicitar la mamografía con carácter de “urgencia”

GinecólogoDemora del servicio en las consultas programadasNo solicitar la mamografía con carácter de “urgencia”

PacienteRetraso en la solicitud de la consulta o de la mamografía

Contacto telefónicoDifícil accesibilidad telefónica al servicio de radiología

(comunican, pacientes sin teléfono, etc.)

Servicio de radiología (programación)Citación de la paciente después de la menstruación (retraso

menstrual)Derivación inadecuada al hospital de referencia

PacienteNo acudir a realizarse la mamografía

Encontrar las causasUna vez enunciado el problema pasaremos al siguiente -to: el diagnóstico, es decir, desarrollar y entender el proctal como se está llevando a término y conocer dónde elos puntos débiles y, por tanto, las oportunidades de mejo

El punto de partida siempre será el enunciado previam-te elaborado. El grupo empezará haciendo un estudio de-mo se está realizando el proceso en ese momento, lo an-rá para encontrar hipótesis sobre los posibles puntos déy posteriormente se recogerán datos para probar si esto-llos concretos existen en los sitios que habíamos supuPodemos decir, por tanto, que se trata de un mecanismo-logo al método científico: hacerse una pregunta, formular-pótesis y recoger los datos para intentar confirmar, refutmodificar las conjeturas.

Con el fin de entender mejor todo el proceso podemutilizar los diagramas deflujo. A partir de la técnica nomi-nal de grupo la CM priorizó la demora en el diagnósticoun caso de cáncer de mama: una paciente en edad pe-nopáusica consultó por presentar una tumoración mamsu médico solicitó una mamografía que no obró en su pohasta 2 meses después. Se hizo un diagrama de flujoanalizar tal como se hacía el proceso (fig. 2) y se analizaronlos posibles déficit (tabla 3).

Una vez tenemos bien definido el proceso y los probabfallos buscaremos sus causas, lo que se conoce como id-

meria,erara

esnti

ficar y aislar la raíz del problema. Para generar las hipópodemos utilizar métodos como el brainstormingo exami-nar qué está pasando.

Con el fin de entender mejor lo que ocurre las podemdesplegar mediante la creación de diagramas de cefecto o de Ishikawa, con lo que tendremos una repres-ción visual de las causas. En la figura 3 se muestra la re-


Figura 2. Peti-ción de mamo-grafía a unapaciente cont u m o r a c i ó nmamaria.

m

e

oneca

u

ips

roic

arána de una,fec

. Loe quetros

bio

gencabeayu


presentación del diagrama de Ishikawa para el probleanterior.

A continuación recogeremos datos para confirmar nu-tras sospechas. No nos conformarnos con las respuestas-ples, sino hacer lo que un japonés experto en mejora c-nua aconseja: preguntarse el “porqué” de las cosas al mcinco veces como una treta para llegar al fondo de las -sas, lo que se conoce como peeling the onion. Evaluar losprocesos puede ser más difícil que hacerlo con los res-dos, pero puede hacerse si la gente está comprometida yen lo que está haciendo23.

Al final del ejercicio de encontrar las causas, el equdebería ser capaz de contestar estas preguntas: ¿Qué e-llando?, ¿dónde? y ¿cómo lo sabemos?

Escoger las solucionesUna vez tenemos bien identificadas las causas de los erque hemos hallado en un proceso, estaremos en disposde iniciar las medidas encaminadas a mejorarlo.


Figura 3. Diagrama causa-efecto de Ishikawa.

a

ssimti

nosu

ltacree

otá fa

resión

Considerar las soluciones alternativasLas distintas perspectivas de los miembros del equipo hque propongan diversas soluciones. Para escoger unellas el equipo deberá tener en cuenta el coste de cadael tiempo que requerirá la implementación y evaluar su e-tividad.

Implementar y probar la soluciónUna vez escogida una solución se llevará a la prácticaideal será ensayarla en primer lugar para asegurarnos drealmente soluciona el problema, que no introduce onuevos y para descubrir potenciales resistencias al camantes de su implantación definitiva.

Modificar la resistencia al cambioEl equipo ha de preguntarse qué temores puede sentir la-te ante las nuevas propuestas. Desarrollar un plan que acon la resistencia del grupo que pueda estar en contra, -dados por los que están a favor.

s

d

té

psd

dnaec

aidr

en

mo

ycto los

dos.

deleali

jorases y


Para llevar a término la implementación de las medidaprecisan una serie de reglas23:

1. Implicar a todo el personal afectado, forme parte equipo de mejora o no.

2. Dejar el tiempo que sea preciso para llevarlo a -mino.

3. Mantener la concentración a lo largo del tiempo.4. Trabajar estrechamente junto al líder.5. Tratar siempre a la gente de forma digna.Es importante que los cambios inducidos por los equi

hagan que los procesos sean estables, que se reduzca -riabilidad y que el resultado obtenido mejore los resultaanteriores24.

Siguiendo con el ejemplo de la demora diagnóstica cáncer de mama, se consiguió una mejor coordinación elos médicos generales y los ginecólogos del centro de m-ra que en los casos urgentes, el propio médico de cabcontacta con el ginecólogo; por otro lado, se estableciócircuito urgente con el servicio de mamografías, era un-ministrativo del centro el que llamaba en los casos cons-rados urgentes asegurándose la realización de la mamog

Figura 4. Circuito de derivación modificado.

se

el

r

osu vaos

eltreneeraunde

afía

antes de 24 horas y la derivación a un centro hospitalarioaquellos casos en que fuera necesario. En la figura 4 semuestran los pasos eliminados del circuito antiguo y cóquedó finalmente.

Mantener y aumentar las mejorasEl proceso de la mejora de la calidad no finaliza simplellanamente con la implementación de las medidas corre-ras. Los procesos tienden a empeorar si no se adoptanmedios necesarios para mantener los beneficios obteniPara hacerlos duraderos existen dos pasos finales:

Comprobar el funcionamiento del nuevo procesoLa solución a la que hemos llegado a partir del análisis proceso es realmente aplicable a través del tiempo a la r-dad del día a día.

MonitorizarEn este punto pasamos del concepto de “proceso de mede la calidad” al de “control de la calidad”, es decir, del e-fuerzo de mejorar los procesos al de mantenerlos establ


fubrc cruiza

iestrpo d

joes de m

lomlgci

s d

rmunde

poeds har

pr

e as

roiza

nocuos,

los

de lasas

ntaaratuni

siau

es y

a la rea.

ser de, yre

forltaon

de

do so

e

ortajecen

stayorJuorn ayor

yor


predecibles en los niveles de mejora conseguidos. La -ción del control será hallar los primeros indicios de zozoy descubrir las causas de variación impredecibles. El pro-so de mejora es el trabajo de un equipo y el control de la-lidad depende de un departamento o de la persona o gresponsabilizados. Los aspectos relativos a la monitor-ción aparecen en el capítulo anterior.

En nuestro caso hemos monitorizado los casos de pac-tes con tumoración mamaria del centro a partir del regide neoplasias25, en 3 casos de pacientes que acudieron presentar dicho problema, en menos de 48 horas se ha-puesto del resultado de la exploración.

Herramientas para la mejora de la calidad

Para aplicar de forma sistemática las teorías de la mecontinua de la calidad en el campo de la salud, son nec-rias una serie de herramientas provenientes tambiéncampo de la industria que nos facilitarán la obtención dinformación necesaria para el estudio de los procesos a-jorar26.

Estos utensilios de trabajo nos servirán para definir procesos a estudiar, encontrar las causas de los probleescoger las soluciones y mantener las mejoras. Aunque a-nos de ellos son más útiles en ciertos pasos, la correlano es exacta.

Una herramienta puede ser de utilidad en varias etapaenfoque a los procesos22.

BrainstormingEs uno de los sistemas más utilizados para recabar info-ción. Sigue una secuencia estructurada basada en dos pprincipalmente: no hacer juicios de valor y obtención ideas de calidad a partir de la cantidad24.

Las principales reglas a seguir son: las ideas deben a-tarse de forma rotatoria, una sola en cada vuelta, no pucriticarse, se potencia la asociación de ideas, contra má-ya tanto mejor, y la creación de unas ideas debe estimulaparición de otras nuevas.

Tienen la ventaja de que no requiere una preparación -via y es fácilmente utilizable27, pero por contra tiene el in-conveniente de no priorizar.

Técnica nominal de grupoEs similar a la anterior pero más estructurada, conducgrupo al consenso en la identificación de los problempero además prioriza.

La secuencia a seguir será: listado individual de los p-blemas, listado grupal, fase de discusión en grupo, prior-ción individual y priorización en grupo.


naeapo

noris

raaellae

sas,u

ón

el

atos

rena

la

e

el,

Esta técnica puede ser de gran ayuda en los equiposplenamente desarrollados y en aquellos que existen preo-paciones por las diferencias de rangos entre los miembrpues las ideas se dan por escrito y no se identifican conindividuos que las conciben24. Es eficaz ante situacionescomplejas de toma de decisiones, permite la participaciónindividuos con experiencias diversas, se pueden expresaropiniones sin necesidad de competir y aparecen muchideas sin necesidad de estudios complicados. Las desve-jas son la falta de precisión, el precisar de una votación peliminar las posiciones extremas y el proceso muy estruc-rado que puede hacer sentir a los miembros del grupo ma-pulados.

Las utilidades principales de estas dos herramientas re-den en los pasos de formulación de las teorías sobre las c-sas de los problemas, en la consideración de las solucionen la modificación de la resistencia al cambio.

Diagrama de flujoUn diagrama de flujo es un gráfico en el que se representsecuencia de los pasos de un proceso. Nos dice cómo se-liza, cuándo se hace y dónde acaece cada paso específico

En sanidad, el tiempo empleado en un servicio puede crítico en ocasiones. Entender el proceso hasta el puntoencontrar los retrasos, conocer la razón de su existenciaen consecuencia crear otro circuito o mecanismo que lo -suelva es de vital importancia28.

Los pasos a seguir serán la selección del proceso, la -mación de un grupo que lo conozca, empezar por el resu-do final, identificar todos los pasos, buscar aquellos que sinútiles, tratar de eliminar los que no sean operaciones yreducir el tiempo de cada uno de ellos.

Es útil en prácticamente todos los pasos, pero sobre toen las fases dirigidas a encontrar las causas y escoger las-luciones. En la figura 2aparece un ejemplo de diagrama dflujo.

Diagrama de ParetoEs un diagrama de barras en el que los diversos ítem se-denan en orden descendente de importancia. El porcende cada barra sobre el total se va sumando en orden as-dente.

Se denomina así en honor de Vilfredo Pareto, economiitaliano que observó que pocos ciudadanos tenían la maparte de la riqueza en un sistema económico. El Dr. J.M. -ran notó que esto también era aplicable a la industria y f-muló lo que se conoce como el principio de Pareto: “Au-que un gran número de factores individuales contribuyenun efecto, relativamente pocos de ellos ocasionan la maparte del efecto.”

Este pequeño grupo de causas que ocasionan la maparte de los problemas se denominan “pocos vitales” (vitalfew), para diferenciarlos del resto, los “muchos útiles” (use-

e dbn

lop

ioeo

ofenaet

nb n

ntic

tada

rar,au

pria

elorlatoni

aaraara.e lata


ful many). También se conoce como la ley del 20-80: 20% de las causas originan el 80% de los problemas. Es-cir, si solucionamos este grupo pequeño de causas, ha-mos resuelto la mayor parte de los problemas rentabilizaal máximo los recursos disponibles.

Es útil para listar y priorizar problemas, para analizar síntomas, comprobar las teorías, identificar las causas -fundas y valorar la práctica. En la figura 5 se muestra unejemplo de diagrama de Pareto.

Diagrama causa-efectoEl diagrama se introdujo por primera vez en los años c-cuenta en Japón por el Dr. Kaoru Ishikawa, conociéndtambién como diagrama de Ishikawa. Se usa para despluna gran cantidad de información sobre un asunto en c-creto de forma condensada y organizada29.

Sirven para desplegar de forma visual un efecto y ent-ces: identificar las causas o factores que contribuyen al e-to; agrupar las causas en categorías o clases; y selecciocausa o grupo de causas que han de ser eliminadas (en -so de un problema), o creadas (en el caso de una iniciade mejora).

De la construcción de estos diagramas se obtienen be-cios importantes: ayuda al trabajo de equipo, cada miemdel equipo puede contribuir, y las teorías de unos pueden-gerir otras nuevas a los demás; profundiza el conocimiedel proceso a partir de los puntos de vista de los diferecomponentes, estudiándolo como una unidad; a identiflos datos necesarios. La obtención de la lista de todascausas ayuda a recoger todos los detalles.

Figura 5. Izquierda: causas de falta de historia clínica en la consulta. Der

leredo

sro

nsegarn

ncr la

l caiva

efirosutoesarlas

Si el diagrama de flujo otorga al equipo una herramienútil para entender el proceso existente de forma estructuray disciplinada, el diagrama de causa-efecto ayuda a genetambién de forma estructurada, las teorías acerca de las c-sas de error en el proceso (fig. 3).

Técnicas basadas en los clientesLas técnicas basadas en los clientes ya aparecieron en el-mer capítulo de la serie, nos servirán para obtener inform-ción al igual que el brainstormingo la técnica nominal degrupo30-42.

Conclusiones

La implementación de la mejora continua de la calidad enámbito de los centros de salud, al igual que en cualquier -ganización empresarial, ha de partir de la implicación de dirección, que ha de asumir la calidad como un aspecesencial para la buena marcha de cualquier actividad o i-ciativa que se lleve a término.

A partir del liderazgo y del compromiso de la dirección(fig. 6) se crearán las estrategias, se planificarán las activid-des, y se proporcionarán las herramientas necesarias pque todos los profesionales puedan estar capacitados pllevar a la práctica los aspectos relacionados con la mejora

El análisis de los procesos con el fin de conseguir la m-jora de los servicios prestados ha de tener como objetivosatisfacción de los clientes externos, colmando sus expec-


echa: diagrama de Pareto.



Figura 6. La mejora continua de la calidad. Tomada de Ll. Triguell (Hospital d’lgualada).

ac

noqulodcgu

e r die pivci

r,

ue

idva

la

nd

4.

l i

es

he

ua7:

on7

ut

ar

e; 6

ec8:

en74

cona

ty:

D.tasla detro

ElEsio

s J.bledad

ate

the

taly.

t al.aria

the

rác

vehi

va

lth

ogince

02:

he

on:

.

02:

de

uiss,

e

n de1; 65:

e los87;

nciasua

.

w

tos


tivas, pero también, cómo no, las del cliente interno. Así,-gunos autores afirman que no pueden satisfacerse las ne-dades del cliente externo si no se satisfacen las del inter43.Ahora bien, no debemos olvidar, y más en los tiempos corren, la importancia de la eficiencia económica, con costos que implica la obtención de la calidad, que indu-blemente han de ser menores que los costos de la “no -dad”. Como dice P. Crosby el objetivo ha de ser conselos “cero defectos” haciendo las cosas bien a la primera44.

En nuestro país, la política de calidad en el campo dsanidad, y más concretamente en la Atención Primaria,-quiere un gran impulso. La aplicación de un programamejora continua en un centro de atención primaria requun cierto tiempo, aunque se pueden obtener resultados-ciales inmediatos, que pueden conllevar mejoras progresen la calidad del proceso de la atención y en la satisfacdel cliente, tanto interno como externo.

Finalmente, y como ya se dijo al iniciar esta serie, el p-mer mensaje que ha de lanzarse es que para mejorarque estar dispuesto a cambiar45.

Bibliografía1. Garvin DA. Managing quality: the strategic and competitive edge. N-

va York: Free Press, 1988.

2. Deming WE. Quality, productivity, and competitive position. Cambr-ge, Mass.: Massachussetts Institute of Technology, Center for Ad-ced Engineering Study, 1982.

3. Deming WE. Calidad, productividad y competitividad. La salida decrisis. Madrid: Díaz de Santos, 1989.

4. Juran JM, Gryna FM Jr, Bingham RS Jr, editores. Quality control ha-book. Nueva York: McGraw-Hill, 1979.

5. Juran JM. Managerial breakthrough. Nueva York: McGraw-Hill, 196

6. Berwick DM. Sounding Board: Continuous improvement as an ideahealth care. N Engl J Med 1989; 320: 53-56.

7. Juran JM. Juran on Planning for Quality. Nueva York: The Free Pr1989.

8. Berwick DM, Enthoven A, Bunker JP. Quality management in tNHS: the doctor’s role-I. BMJ 1992; 304: 235-239.

9. Duncan R, Fleming EC, Gallati TG. Implementing a Continuous Q-lity Improvement Program in a Community Hospital. QRB 1991; 1106-112.

10. Kritchevsky SB, Simmons BP. Continuous Quality Improvement. C-cepts and Applications for Physician Care. JAMA 1991; 266: 1.811.823.

11. O’Leary DS. CQI-A Step Beyond QA. QRB 1991; 17: 4-5.

12. Walton M. The Deming Management Method. Nueva York: The P-nam Publishing Group, 1986.

13. McEachern JE, Schiff L, Cogan O. How to Start a Direct Patient CTeam. QRB 1992; 18: 191-200.

14. Ziegenfuss JT. Organizational Barriers to Quality Improvement in M-dical and Health Care Organizations. Qual Assur Util Rev 1991115-122.

15. Fargason CA, Haddock CC. Cross-Functional, Integrative Team D-sion Making: Essential for Effective Ql in Health Care. QRB 1992; 1157-163.

16. Marquet R. Davins J, Casas J, Fernández RM. Garantía de calidad centro de salud: dos años de experiencia. Aten Primaria 1991; 8: 752.

17. Marquet R, Davins J, Avellana E, Cots JM. Quality improvement -mittee: four year experience in a Health Care Center. X InternatioConference on Quality Assurance in Health Care. Maastricht, 1993.

lesi

esaaliir

laeerearasón

ihay

n

n

s,

-

e

:

i

un6-

l

18. Williamson JW. Formulating priorities for quality assurance actividescription of a method and it application. JAMA 1978; 239: 631.

19. Orozco E, Davins J, Grifell E, Pallarés J, Fernández RM, AlejandroCuestionario de opinión del usuario. Utilización de las herramienpara la mejora de la calidad. XII Congreso de la Sociedad EspañoMedicina Familiar y Comunitaria. VI Congreso Regional del CenInternacional para la Medicina Familiar. Sevilla, 1992.

20. Monzón MC, Avellana E, Orozco E, Calvet S, Zabaleta N, Muxí C.libro de reclamaciones ¿útil o inútil? XII Congreso de la Sociedad -pañola de Medicina Familiar y Comunitaria. VI Congreso Internac-nal para la Medicina Familiar. Sevilla, 1992.

21. Avellana E, Zabaleta N, Calvet S, Batista L, Rodríguez R, Davin“Problem Report”: Experiencia de un método de detección de pro-mas en un Centro de Atención Primaria. XI Congreso de la SocieEspañola de Calidad Asistencial. Bellvitge, 1993.

22. Berwick D, Godfrey AB, Roessner J. Curing Health Care: new str-gies for Quality Improvement. San Francisco: Jossey-Bass, 1990.

23. Berwick DM, Enthoven A, Bunker JP. Quality management in NHS: the doctor’s role-II. BMJ 1992; 304: 304-308.

24. Kinlaw DC. Continuous Improvement and Measurement for ToQuality: A Team-Based Approach. San Diego: Pfeiffer & Compan1992.

25. Avellana E, Mendive JM, Martí J, Cots MJ, Ciurana R, Espel C eRegistro de tumores en un centro de asistencia primaria. Aten Prim1992; 9: 137-143.

26. Merry MD. Total Quality Management for Physicians: Translating New Paradigm. QRB 1990; 16: 101-105.

27. Palmer RH. Evaluación de la asistencia ambulatoria. Principios y p-tica. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 1989.

28. Batalden PB, Buchanan ED. Industrial Models of Quality Impro-ment. En: Golafield N, Nash DB Editors. Providing Quality Care. P-ladelphia: of Physicians American College. 1989.

29. Ishikawa K. What is Total Quality Control. Englewood Cliffs. NueJersey: Prentice-Hall Inc., 1985; 18-19.

30. Mclver S. An introduction to obtaining the views of users of heaServices. Dorset: King’s Fund Centre, 1991.

31. Locker D, Dunt D. Theoretical and methodological issues in Sociol-cal studies of consumer satisfaction with medical care. Social Scieand Medicine 1978; 12: 283-292.

32. Fitzpatrick R. Surveys of patient satisfaction. I. Br Med J 1991; 3887-889.

33. McIver S. Obtaining the views of users of primary and community -alth care services. Dorset: King’s Fund Centre, 1993.

34. Cartwright A. Health Surveys in Practice and in Potential. LondKing Edward’s Hospital Fund for London, 1983.

35. Parten MB. Surveys, polls and samples. Nueva York: Harper, 1950

36. Fitzpatrick R. Surveys of patient satisfaction. II. Br Med J 1991; 31.129-1.132.

37. Bennet AE, Ritchie K. Questionnaires in medicine. A guide to their -sign and use. Londres: Oxford University Press, 1975.

38. Streiner DL, Norman GR. Health Mesurement Scales. A practical G-de to their Development and Use. Oxford: Oxford University Pre1991.

39. Luck M. Lawrence B, Pocock B, Reilly K. Consumer and Market R-search in Health Care. Londres: Chapman-Hall, 1988.

40. Cayuela A, Camacho JJ, Ras X, Díaz MC, Coronas E. La opiniólos usuarios a través de las reclamaciones. Rev San Hig Pub 199215-221.

41. Díaz A, Castaño C, Menéndez M, Fanjul MJ. Las reclamaciones dusuarios: un instrumento del control de calidad. Aten Primaria 194: 184-188.

42. Villalbí JR, Farrés J Alberca O, Mascaró P. La reforma de la asisteprimaria vista por los pacientes: un estudio de las quejas de los u-rios. Rev Clin Esp 1987; 181: 223-226.

43. Albrecht K. Servicio al cliente interno. Barcelona: Ed. Paidós, 1992

44. Crosby PB. Quality is free: The Art of Making Quality Certain. NeYork: NAL Penguin, Inc, 1979.

45. Cottle D. El servicio centrado en el cliente. Madrid: Díaz de San1991.


la calidad en atención primaria de salud: nuevas ... · cepto de la mejora continua de la calidad,...

Documents