Nuevas Guías en Nuevas Guías en Neumonía NosocomialNeumonía Nosocomial

¿Qué aportan?¿Qué aportan?

Mario Castañeda LeónMario Castañeda León

Unidad de Cuidados intensivosUnidad de Cuidados intensivos

HCAPHCAP ((healthcare-associated healthcare-associated pneumonia)pneumonia)

Presencia de Factores de Riesgo HCAP:

Hospitalización 2 días o mas en los 90 días previos.

Residencia en casa reposo o cuidado prolongados

Terapia endovenosa domiciliaria (incluidos antibióticos)

Diálisis crónica dentro de 30 días

Cuidado de heridas profundas en casa

Miembros de la familia con patógenos multiresintentes a

drogas

HCAPHCAP, tienen un espectro de , tienen un espectro de patógenos es muy similar a patógenos es muy similar a NIH y NIH y

NAV de inicio tardíoNAV de inicio tardío

Etiología de la NAC en pacientes Etiología de la NAC en pacientes residentes en HCAPresidentes en HCAP

N:104N:104 Edad: >74 añosEdad: >74 años NAC severaNAC severa

S.aureusS.aureus 29%29% BGNBGN 15%15% S.pneumoniaeS.pneumoniae 9% 9% Pseudomona sp 4%Pseudomona sp 4%

El-Solh A et al. AJRCCM 2001El-Solh A et al. AJRCCM 2001

N:52N:52 Edad: >70 años Edad: >70 años NAC fracasa 72 horas ABNAC fracasa 72 horas AB FBC y cultivoFBC y cultivo

S.aureus MRS.aureus MR 33%33% BGNBGN 24%24% Pseudomona spPseudomona sp 14%14%

El-Solh A et al. AJRCCM 2002El-Solh A et al. AJRCCM 2002

Etiología de N.Nosocomial Etiología de N.Nosocomial (n:4305)(n:4305)(Cultivos con técnicas broncoscópicas y sangre)(Cultivos con técnicas broncoscópicas y sangre)

Gran-negativosGran-negativos P.aeruginosa P.aeruginosa 21,4%21,4% Acinetobacter sp.Acinetobacter sp. 8,5% 8,5% S.maltophiliaS.maltophilia 2,1% 2,1% Enterobacterias Enterobacterias 17,9%17,9% Haemophilus spHaemophilus sp 6,2% 6,2% M. catarrhalis M. catarrhalis 0,5% 0,5% Legionella sp Legionella sp 0,2% 0,2% Otros BGN Otros BGN 2,7% 2,7%

Gram-positivosGram-positivos S.aureus S.aureus 21,7% 21,7% S.Coagulasa neg 1,6%S.Coagulasa neg 1,6% S.pneumoniaeS.pneumoniae 3,3% 3,3% Streptococcus sp 6%Streptococcus sp 6% Enterococcus sp 0,7%Enterococcus sp 0,7%

Anaeobios Anaeobios 0,5% 0,5% Hongos Hongos 2,1% 2,1% Virus Virus 0,4% 0,4%

Luna et al. Arch Bronconeumol. 2005

Etiología NNEtiología NN Microorganismos bacterianos aerobios mas Microorganismos bacterianos aerobios mas

frecuentes frecuentes (bacilos Gram-negativos y S aureus (bacilos Gram-negativos y S aureus multiresistente) (nivel II).multiresistente) (nivel II).

Los anaerobios son infrecuentes NAV y puede Los anaerobios son infrecuentes NAV y puede aumentar en NIH de ptes no intubados que aumentar en NIH de ptes no intubados que presentan aspiración (nivel II) presentan aspiración (nivel II)

Los hongos y los virus son infrecuentes en Los hongos y los virus son infrecuentes en inmunocompetentes (nivel I)inmunocompetentes (nivel I)

La incidencia de Legionella sp es variable entre La incidencia de Legionella sp es variable entre los hospitales (nivel II). los hospitales (nivel II).

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

NO Modificables (Edad, NO Modificables (Edad, sexo,comorbilidades, etc..)sexo,comorbilidades, etc..)

ModificablesModificables

INTINT

Factores de Riesgo ModificablesFactores de Riesgo Modificables

Intubación y Ventilación MecánicaIntubación y Ventilación Mecánica Aspiración, posición corporal, alimentación Aspiración, posición corporal, alimentación

enteralenteral Modulación de la colonizaciónModulación de la colonización Profilaxis sangrado por stress, Transfusión, Profilaxis sangrado por stress, Transfusión,

y control de la glucosay control de la glucosa

Descontaminación digestiva Descontaminación digestiva selectivaselectiva

Efectivamente disminuye la incidencia de NAVMEfectivamente disminuye la incidencia de NAVMDDS DDS Completa vs placebo: 16% vs 36%Completa vs placebo: 16% vs 36%

DDS Tópica vs placebo: 18% vs 28%DDS Tópica vs placebo: 18% vs 28%

No disminuye la mortalidad en UCINo disminuye la mortalidad en UCIDDS completa vs placebo: 24% vs 30%DDS completa vs placebo: 24% vs 30%

DDS parcial vs placebo: 26% vs 26%DDS parcial vs placebo: 26% vs 26%

En En ΣΣ : : No se recomienda el uso rutinario de DDSNo se recomienda el uso rutinario de DDS

Medidas para prevenir la Medidas para prevenir la colonización gástricacolonización gástrica

Posición semisentadoPosición semisentado Diametro de SNG o SNYDiametro de SNG o SNY Alimentación gástrica vs Alimentación gástrica vs

enteralenteral Alimentación enteral Alimentación enteral

fraccionadafraccionada Alimentación enteral Alimentación enteral

acidificadaacidificada Uso de metoclopramidaUso de metoclopramida

RecomendadoRecomendado No influyeNo influye No hay diferencias en No hay diferencias en

incidencia de NAVMincidencia de NAVM No hay diferencia en No hay diferencia en

incidencia de NAVMincidencia de NAVM No hay diferencia en No hay diferencia en

incidencia de NAVMincidencia de NAVM Falta estudio. NR por Falta estudio. NR por

ahora.ahora.

Otros métodos de prevenciónOtros métodos de prevención

¿Los antibióticos aerolizados previenen la ¿Los antibióticos aerolizados previenen la NAVM?NAVM?Utilidad y relación costo efectividad no probadaUtilidad y relación costo efectividad no probada

Intubación orotraqueal vs nasotraquealIntubación orotraqueal vs nasotraquealNo hay evidencias que demuestren diferencias No hay evidencias que demuestren diferencias

Aspiración supraglótica continuaAspiración supraglótica continuaNo hay datos que apoyen su uso sistemáticoNo hay datos que apoyen su uso sistemático

Medidas de prevención universalesMedidas de prevención universalesDe eficacia y costo efectividad probadasDe eficacia y costo efectividad probadas

Manejo del ventilador y de sus Manejo del ventilador y de sus dispositivos asociadosdispositivos asociados

Se recomienda efectuar DAN y/o esterilización de la vía Se recomienda efectuar DAN y/o esterilización de la vía respiratoria entre cada usorespiratoria entre cada uso

No hay ventajas en cambiar los circuitos de VM con una No hay ventajas en cambiar los circuitos de VM con una frecuencia mayor de una vez semanalfrecuencia mayor de una vez semanal

Cambio de agua del humidificador con agua estéril cada Cambio de agua del humidificador con agua estéril cada 24 horas24 horas

El uso de intercambiadores de calor y mezcla es El uso de intercambiadores de calor y mezcla es igualmente eficaz que los sistemas tradicionalesigualmente eficaz que los sistemas tradicionales

La aspiración de secreciones no debe hacerse La aspiración de secreciones no debe hacerse rutinariamenterutinariamente

No hay diferencias entre el uso de sondas de aspiración No hay diferencias entre el uso de sondas de aspiración con circuito abierto o cerradocon circuito abierto o cerrado

No es necesario el cambio cada 24 horas de las sondas No es necesario el cambio cada 24 horas de las sondas de aspiración de circuito cerradode aspiración de circuito cerrado

Aspecto multifocal de la NAVMAspecto multifocal de la NAVM

Diagnostico deDiagnostico de Neumonía Nosocomial Neumonía Nosocomial

1-.Estrategia Clínica2-.Estrategia bacteriológica

Diagnostico:Diagnostico:1-.1-.Estrategia ClínicaEstrategia Clínica

Nuevo infiltrado en Nuevo infiltrado en

Rx TóraxRx Tórax

Fiebre, Leucocitosis, Fiebre, Leucocitosis, Secreciones purulentasSecreciones purulentas

Cultivos Cultivos semicuantitativos de: semicuantitativos de: Esputo o aspirado Esputo o aspirado traquealtraqueal

Diagnostico:Diagnostico:1-.1-.Estrategia ClínicaEstrategia Clínica

Nuevo infiltrado en Nuevo infiltrado en

Rx TóraxRx Tórax

Fiebre, Leucocitosis, Fiebre, Leucocitosis, Secreciones purulentasSecreciones purulentas

Cultivos Cultivos semicuantitativos de: semicuantitativos de: Esputo o aspirado Esputo o aspirado traquealtraqueal

•Problema de esta estrategia es que se usan mas antibióticos, y no puede diferenciar colonización de infección •Cultivo aspirado traqueal (-) tiene un fuerte valor predictivo negativo 94%

Diagnostico:Diagnostico:1-.1-.Estrategia ClínicaEstrategia Clínica

Nuevo infiltrado en Nuevo infiltrado en Rx TóraxRx Tórax

Fiebre, Leucocitosis, Fiebre, Leucocitosis, Secreciones purulentasSecreciones purulentas

Cultivos Cultivos semicuantitativossemicuantitativos

CPISCPIS CPIS modificadoCPIS modificado

1-.Temperatura1-.Temperatura2-.Leucocitos 2-.Leucocitos 3-.Secreción traqueal3-.Secreción traqueal4-.PaFi4-.PaFi5-.Rx. Tórax5-.Rx. Tórax

Clinical pulmonary infection score (CPIS) Clinical pulmonary infection score (CPIS) Monitorización de la evolución de la NAVMonitorización de la evolución de la NAV

(Luna et al. Crit Care Med 2003)(Luna et al. Crit Care Med 2003)

4

4,5

5

5,5

6

6,5

7

NAV-3 NAV NAV+3 NAV+5 NAV+7

Fallecen

Sobreviven

CPIS simplificado (Tº, Leucocitos, Secreción traqueal, PaFi, Rx Tórax)

(n:31)

(n:32)

Diagnostico:Diagnostico:2-.2-.Estrategia BacteriológicaEstrategia Bacteriológica

Nuevo infiltrado en Nuevo infiltrado en Rx TóraxRx Tórax

Fiebre, Leucocitosis, Fiebre, Leucocitosis, Secreciones purulentasSecreciones purulentas

Cultivos Cuantitativos de: Cultivos Cuantitativos de: Aspirado traqueal Aspirado traqueal >>10106 6 UFC/ml, UFC/ml, LBA LBA >>10104 4 UFC/ml, UFC/ml, CT CT >>10103 3 UFC/mlUFC/ml

1. Define el Dg neumonía y su etiología 2. Diferencia colonización de infección

Falso negativo: inicio o cambio reciente de antibióticos

Invasive and noninvasive strategies for management Invasive and noninvasive strategies for management of suspected ventilator-associated pneumonia: a of suspected ventilator-associated pneumonia: a

randomized trial.randomized trial. (Fagon et al. Ann Intern Med 2000)(Fagon et al. Ann Intern Med 2000)

Los pacientes manejo invasivo menos mortalidad Los pacientes manejo invasivo menos mortalidad a los 14 días (16 vs 25%, p: 0.02), pero no a los a los 14 días (16 vs 25%, p: 0.02), pero no a los 28 días.28 días.

A los 28 días tenían mas días libres de A los 28 días tenían mas días libres de antibióticos (antibióticos (7±77±7 vs vs 1111±9, p <0.001)±9, p <0.001)

Analisis multivariado muestra diferencias Analisis multivariado muestra diferencias significativas en mortalidad HR 1,54 (1,10 to 2,16 significativas en mortalidad HR 1,54 (1,10 to 2,16 p:0,01)p:0,01)

Efecto del uso previo de antibióticosEfecto del uso previo de antibióticos

Antibióticos previos

NAVM

Antibióticos previos

Técnicadiagnóstica

VM

VMATB nuevos

ATB nuevos

J.F.Timsit. CHEST 1995;108:1036-40.

Clasificación y tratamiento Clasificación y tratamiento antibiótico de la Neumonía antibiótico de la Neumonía

NosocomialNosocomial

NAV: Importancia de la selección empírica NAV: Importancia de la selección empírica inicial de antibióticosinicial de antibióticos

Alvarez-Lerma F. Intensive Care Med 1996 May;22(5):387-394.

Rello J, Gallego M, Mariscal D, et al. Am J Respir Crit Care Med 1997 Jul;156(1):196-200.

Luna CM, Vujacich P, Niederman MS, et al. Chest 1997;111(3):676-685.

Kollef MH and Ward S. Chest 1998 Feb;113(2):412-20.

Sanchez-Nieto JM, Torres A, Garcia-Cordoba F, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157:371-376.

Ruiz M, Torres A, Eqig, S, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:119-125.

Dupont H, Mentec H, Sollet, JP, et al. Intensive Care Med. 2001;27(2):355-362.

16,2

41,538

33,3

25

39

47,3

24,7

63

91

61,4

4350

60,7

0

20

40

60

80

100

Alvarez-Lerma

Rello Luna Kollef Sanchez-Nieto

Ruiz Dupont

% m

ort

alit

y

Adequate init. antibiotic Inadequate init. antibiotic

P=NS P=NSP=NSP=NSP=0.001P<0.001P=0.06

1. Gravedad de la neumonía ¿ Leve-Moderado o Grave?.

2. Presencia de Factores de Riesgo

3. Tiempo de aparición de la neumonía Precoz (< 5 días de la hospitalización) Tardía (> 5 días de la hospitalización)

Clasificación NN 1996Guias de la American Thoracic Society (ATS)Guias de la American Thoracic Society (ATS)

Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 1711-1725.

Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 1711-1725.

N. Nosocomial: ClasificaciónN. Nosocomial: Clasificación

Guías ATS 1996Guías ATS 1996

1. Gravedad de la neumonía ¿ Leve-Moderado o Grave?.

2. Presencia de Factores de Riesgo

3. Tiempo de aparición de la neumonía

Precoz (< 5 días hosp.) Tardía (> 5 días hosp.)

Guías ATS 2005Guías ATS 2005

1. Factores de Riesgo para Microorganismos Multiresistentes

2. Tiempo de aparición de la neumonía

Precoz (< 5 días hosp.) Tardía (> 5 días hosp.)

•Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 1711-1725•Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388- 416

Factores de Riesgo de patógenos Factores de Riesgo de patógenos multiresistentes en NN, NAVmultiresistentes en NN, NAV

Terapia antimicrobiana 90 días previoTerapia antimicrobiana 90 días previo

Hospitalización de Hospitalización de >> 5 días 5 días

Alta frecuencia de resistencia antibiótica en la Alta frecuencia de resistencia antibiótica en la comunidad o en la unidad hospitalaria comunidad o en la unidad hospitalaria especificaespecifica

Presencia de factores de riesgo para HCAPPresencia de factores de riesgo para HCAP

Enfermedad y/o terapia inmunosupresoraEnfermedad y/o terapia inmunosupresora

Clasificación de NIH 2005Clasificación de NIH 2005Terapia Antibiótica EmpíricaTerapia Antibiótica Empírica

Sospecha clínica de: NAV, NN, HNAC

Cualquier gravedad

Inicio tardío (>5 días) oFactores Riesgo Gérmenes MR

Grupo 1 Tto Antibiótico

Limitado espectro

Grupo 2Tto Antibiótico

Amplio espectroGérmenes MR

SiNo

Variables asociadas a NAV por Bacterias Variables asociadas a NAV por Bacterias MultiresistentesMultiresistentes

VariableVariable OROR 95% CI 95% CI p p

VM >7d (si/no):VM >7d (si/no): 6,01 6,01 1,6 - 23,1 0,009 1,6 - 23,1 0,009

AB previo (si/no):AB previo (si/no): 13,4613,46 3,3 - 55,0 3,3 - 55,0 0,0003 0,0003

Trouillet JL; Chastre J et al. AJRCCM 1998Trouillet JL; Chastre J et al. AJRCCM 1998

Análisis multivariado

Grupo 1: Tratamiento antibiótico empíricoGrupo 1: Tratamiento antibiótico empírico Sin factores de riesgo, inicio precoz y cualquier gravedadSin factores de riesgo, inicio precoz y cualquier gravedad

Patógenos potencialesPatógenos potenciales AB recomendadoAB recomendado

S.S.pneumoniaepneumoniae

H.H.influenzaeinfluenzae

S.S.aureusaureus MS MS

Enterobacterias BGNEnterobacterias BGN(E.coli, K.pneumoniae, Enterbacter (E.coli, K.pneumoniae, Enterbacter sp, Proteus sp, S.marcescens)sp, Proteus sp, S.marcescens)

CeftriaxonaCeftriaxona

oo

Levofloxacina, moxifloxacino, Levofloxacina, moxifloxacino, o ciprofloxacinoo ciprofloxacino

oo

Ampicilina/sulbactamAmpicilina/sulbactam

oo

ErtapenemErtapenem

Grupo 2: Tratamiento antibiótico empíricoGrupo 2: Tratamiento antibiótico empírico Con factores de riesgo, inicio tardío y neumonía graveCon factores de riesgo, inicio tardío y neumonía grave

Patógenos Patógenos potencialespotenciales AB recomendadoAB recomendado

Patógenos precozPatógenos precoz

y patógenos MDRy patógenos MDR

P.aeruginosaP.aeruginosa

K.pneumoniaeK.pneumoniae

Acinetobacter spAcinetobacter sp

S.aureus MRS.aureus MR

Legionella pneumoniaeLegionella pneumoniae

Cefalosporinas antipseudomonaCefalosporinas antipseudomona (cefepime, (cefepime, ceftazidima)ceftazidima)

oo

Carbapenem antipseudomonaCarbapenem antipseudomona (imipenem o (imipenem o meropenem)meropenem)

oo

B-lactamico/ inhibidor B-lactamasa B-lactamico/ inhibidor B-lactamasa (piperacilina-tazobactan(piperacilina-tazobactan))

masmas

Fluoroquinolona antipseudomonaFluoroquinolona antipseudomona (ciprofloxacino (ciprofloxacino o levofloxacino)o levofloxacino)

OO

AminoglicosidoAminoglicosido (Amikacina, gentamicina, o (Amikacina, gentamicina, o tobramicina)tobramicina)

MasMas

Linezolid o VancomicinaLinezolid o Vancomicina

Duración de la terapia Duración de la terapia antibióticaantibiótica

Probabilidad de sobrevida a los 60 días dp de NAV Probabilidad de sobrevida a los 60 días dp de NAV según duración del tratamiento antibióticosegún duración del tratamiento antibiótico

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

0 10 20 30 40 50 60

8 días (n:197)

15 días (n:204)

Jean Chastre et al. JAMA 2003; 290: 2588

Probabilidad Sobrevida

Terapia antibiótica: recomendacionesTerapia antibiótica: recomendaciones

Terapia acortada de 7-8 días en:Terapia acortada de 7-8 días en: Neumonías no complicadasNeumonías no complicadas

Han recibido desde el inicio terapia adecuada, Han recibido desde el inicio terapia adecuada, Tienen buena respuesta clínica Tienen buena respuesta clínica

No hay evidencias de infección por bacilo Gram-No hay evidencias de infección por bacilo Gram-negativos no fermentadores (Acinetobacter sp, negativos no fermentadores (Acinetobacter sp,

Pseudomona sp).Pseudomona sp).

Terapia antibióticaTerapia antibiótica 48-72 horas la respuesta clínica mejora y el cultivo es 48-72 horas la respuesta clínica mejora y el cultivo es

negativo, se sugiere considerar la suspensión del negativo, se sugiere considerar la suspensión del tratamiento antibiótico. tratamiento antibiótico.

Las guías reconocen la variabilidad de la bacteriología de Las guías reconocen la variabilidad de la bacteriología de uno a otro hospital y de un tiempo a otro. uno a otro hospital y de un tiempo a otro.

Recomienda utilizar los datos de la microbiología local y Recomienda utilizar los datos de la microbiología local y adaptar los tratamientos antibióticos a esa realidad. adaptar los tratamientos antibióticos a esa realidad.

Los tratamientos deben ser de inicio temprano, apropiado Los tratamientos deben ser de inicio temprano, apropiado y con dosis adecuadas. y con dosis adecuadas.

Conclusiones IConclusiones I HCAPHCAP, es incorporada al grupo de las NNosocomial, , es incorporada al grupo de las NNosocomial,

tienen un espectro de patógenos muy similar a tienen un espectro de patógenos muy similar a NIH y NIH y NAV de inicio tardíoNAV de inicio tardío

El diagnostico de NIH puede ser con una estrategia El diagnostico de NIH puede ser con una estrategia clinica o bacteriologica. clinica o bacteriologica.

La clasificación de las neumonías en estas guías es La clasificación de las neumonías en estas guías es simple, practica y permite una orientación clara de la simple, practica y permite una orientación clara de la terapia antibiótica empírica inicial. terapia antibiótica empírica inicial.