ITU NOSOCOMIALEPIDEMIOLOGIA, DIAGNÓSTICO Y

TRATAMIENTO

Dra. M. de CuetoUnidad de Enfermedades Infecciosas y MicrobiologíaH. U. Virgen Macarena

ITU NOSOCOMIAL

• 40% Infecciones nosocomiales• 35% Infecciones RCS

ITU NOSOCOMIAL

80% asociadas a sondaje vesical 5% - 10% asociadas a instrumentación 5% no han sufrido instrumentación

ITU nosocomial = ITU asociada a S.V.

EPIDEMIOLOGÍA

15%-25% hospitalizados portadores de sonda

Indicaciones • Cirugía• Medida de la diuresis• Retención urinaria• Incontinencia urinaria.

Complicaciones • Traumatismos• Uretritis• Desarrollo de bacteriuria (precede la infección sintomática)

ITU NOSOCOMIAL

ITU asociada a sondaje vesical

Bacteriuria asintomática (100% sonda permanente)

ITU sintomática (sondaje corta duración <10% )

Factores de riesgo para el desarrollo de bacteriuria

• Sistema abierto• Cateterización prolongada• Otros factores:

– Diabetes mellitus– Sexo femenino– Edad avanzada– Patología subyacente grave– Cuidados incorrectos del catéter– Creatinina sérica elevada– Ausencia de antibióticos sistémicos– Colonización periuretral con uropatógenos– Indicaciones diferentes a cirugía o medida de diuresis

EPIDEMIOLOGÍA

Adquisición de bacteriuria

• Sistema de drenaje abierto: 2 – 3 días

• Sistemas cerrados: 10 – 15 días postsondaje.

• Incremento de riesgo = 5% / día sondaje

Catéter de larga permanencia = Bacteriuria

EPIDEMIOLOGÍA

Bacteriemia • 15% - 25% bacteriemias nosocomiales

– Mortalidad: 10% - 15% – > frecuencia en pacientes de cirugía urológica

Brotes de ITU nosocomial

• 15% ITU nosocomial

ETIOLOGÍA

Microorganismo Frecuencia (%)

E.coli 35-40

Klebsiella-Proteus-Enterobacter

10 -20

Otras enterobacterias

10

Enterococos 10-15

Estafilococo CN 2-5

S. aureus 2-5

Candida spp 5-15

Frecuencia de aislamientos de pacientes con ITU nosocomial

Pigrau C. ITU asociada a catéteres urinarios. 2013

Etiología de la ITU en relación al tiempo de cateterización

Tiempo de cateterización Bacteriuria Etiología

Corta duración (< 30 días) Monomicrobiana E.coli

K. pneumoniae

P. mirabilis

Enterobacter sp

E.faecalis

P.aeruginosa

Larga duración (> 30 días) Polimicrobiana M.morganii

P.stuartii

SCoN

Enterococos

Candida sp

PATOGENIA

Colonización área perineal y uretra distal

• Mujeres: • 70% de los episodios de ITU tienen este origen

• Varones: • Colonización periuretral menos frecuente• Contaminación del catéter o la bolsa de drenaje

PATOGENIA

Vías de infección

• Inserción del catéter: 0,5% - 8%.

• Superficie externa del catéter– 70% al 80% ITU nosocomial en mujeres– 20% - 30% ITU nosocomial en hombres.

• Intraluminal– Apertura del sistema

Mecanismos de formación de las biocapas en la superficie de un catéter

Interacciones físico-químicas

Adherencia específica

Colonización “Slime” o glicocalix

PATOGENIA

La capacidad de adherencia de las bacterias a superficies inertes permite su persistencia en la superficie intraluminal del catéter.

Biofilms S. aureus

CLÍNICA

Bacteriuria asociada a catéter

• ITU asintomática

• ITU sintomática Sintomatología urinaria + fiebre Fiebre Bacteriemia en 5% bacteriurias

DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO

Pacientes asintomáticos• No requieren urocultivo • No requieren estudio de sedimento urinario

Pacientes sintomáticos (ITU complicada)• Diagnóstico etiológico• Estudio de sensibilidad a antibióticos• Tratamiento antibiótico

DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO

Obtención de muestras clínicas

• Orina– Obtener la muestra preferiblemente tras cambio de sonda– Obtener muestra a través del dispositivo de obtención de

muestras – Obtener muestra tras pinzar la sonda

• Hemocultivos

• Muestras no aceptables – Muestras de orina de bolsa colectora– Extremo de la sonda

DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO

UROCULTIVO: Cultivo cuantitativo = nº de bacterias / ml. (UFC/ml)

DIAGNOSTICO ITU

Pruebas de diagnóstico indirecto

Bacteriuria y piuria carecen de valor predictivo de infección clínica

DIAGNOSTICO ITU

INTERPRETACION DEL UROCULTIVO

Bacteriuria significativa indicativa de ITU

E.H.Kass: >100.000 UFC/ml

• Mujeres con ITU asintomática• Pielonefritis aguda• BGN crecimiento rápido

DIAGNÓSTICO

Interpretación del urocultivo

Dificultades

• Recuentos bacterianos bajos: 103 UFC / ml

• Son frecuentes los cultivos polimicrobianos

• La presencia de leucocituria carece de VPP

• El desconocimiento de datos clínicos no permite realizar una valoración adecuada del resultado del urocultivo

TRATAMIENTO

ITU asociada a cateterismo reciente• Remisión espontánea tras retirada del catéter• Tratamiento específico 7 – 10 días

ITU asociada a catéter permanente• Asintomática: En general no requiere diagnóstico ni tratamiento

• Excepciones– Brote de Infección nosocomial por patógeno MultiR– Cirugía urológica– Embarazo

TRATAMIENTO

ITU asociada a catéter permanente

Sintomática• Cambio de sonda (escasa evidencia)• Obtención de muestras clínicas

– Urocultivo– Hemocultivo

• Tratamiento empírico amplio espectro • Tratamiento dirigido según antibiograma

TRATAMIENTO

Tratamiento empírico• Antibióticos activos frente a Gram + y Gram

-

• Riesgo de ITU por Patógenos MultiR– Hospitalización prolongada– Tratamiento antibiótico previo– Estancia en UCI– Pacientes institucionalizados

Opciones terapéuticas

Tratamiento empírico

• Piperacilina Tazobactam / Aztreonam en alérgicos• Piperacilina Tazobactam / Aztreonam + Amikacina• Carbapenema: Ertapenem Imipenem Meropenem

Tratamiento dirigido (desescalar)

Tratamiento secuencial oralQuinolonasAmoxicilina clavulánicoTMP- SMZ

PREVENCIÓN

• Retrasar aparición de bacteriuria

• Políticas que regulen las indicaciones y duración del uso de sondas restringiendo su utilización

• Guias clínicas sobre prevención – IDSA 2010– SHEA /IDSA 2014

Categoría I.- Medidas de adopción imprescindible (eficacia probada).Educación del personal sanitario de las técnicas correctas de inserción

y cuidado del catéter.

Cateterizar sólo cuando sea necesario.

Enfatizar la obligatoriedad del lavado de manos por parte del personal

sanitario.

Realizar la inserción del catéter utilizando una técnica aséptica y equipos

estériles.

Asegurar el catéter una vez insertado.

Mantener el sistema de drenaje cerrado.

Si se requieren irrigaciones, realizarlas de forma intermitente.

Obtener las muestras de orina de forma aséptica.

Mantener libre el flujo de orina.

Recomendaciones para prevención y control de infecciones asociadas a catéter. IDSA 2010

Recomendaciones para prevención y control de infecciones asociadas a catéter. IDSA 2010

Categoría II.- Medidas de adopción recomendables (relativa eficacia).

Reeducar al personal periódicamente en los cuidados del catéter.

Usar el catéter del calibre más pequeño posible.

Cuidado higiénico diario del meato uretral.

Categoría III.- Medidas opcionales (medidas de escasa eficacia).

Considerar técnicas alternativas de drenaje urinario antes de usar las sondas.

Reemplazar el sistema colector cuando el sistema cerrado haya sido violado.

Evitar la monitorización bacteriológica de rutina.

Separar los pacientes cateterizados infectados de los no infectados.

Prevención ITU

Métodos alternativos de drenaje vesical • Cateterización intermitente• Cateterización suprapúbica• Colectores externos.

No existen estudios prospectivos que demuestrenclaras ventajas de los métodos alternativos.

Sólo datos limitados sugieren algún beneficio.