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Infección por HIVy el Hígado
2005
Alejandra VillamilUnidad de Hígado
Hospital Italiano de Buenos Aires
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• + ss RNA-Retrovirus• Trofismo: Linfoide• Receptores: CD4, CCR5
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La epidemia
Rock HudsonActor
1925-1985
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La epidemia
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Mortalidad de la epidemia
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Infección por HIV
Epidemia
Identificar la responsabilidad de cadauno
Todos tenemos responsabilidad
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Qué rol le cabe a la Hepatologíaen la enfermedad por HIV?
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“El hígado es el órgano más importantedentro del universo del HIV de hoy”
Paul Berk
Ryan WhiteHemofílico1971-1990
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Impacto del HAART en el tratamientode la infección por HIV
• Disminuir la carga viral HIV• Aumentar el recuento de CD4
Marcada caida en la mortalidad vinculada a SIDA
La enfermedad por HIV pasó de ser una enfermedadterminal a una patología crónica
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Enfermedad hepática como causa demuerte
Bica et al. Clin Infect Dis 2001; 32:492–497Puoti et al. JAIDS 2000; 24:211–217Soriano et al. Eur J Epidemiol 1999; 15:1–4Soriano et al. PRN Notebook 2002; 7:10–15Martin-Carbonero et al. AIDS Res Human Retrovirus 2001; 17:1467–1471
0
10
20
30
40
50
60
Mor
talid
ad (%
)
Muerte por enfermedad hepática crónicaen pacientes HIV +
Italia (Brescia) España (Madrid) USA (Boston)
13%
35%
5%
12%
45%50%Pre-HAART
Post-HAART
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HIV y el hígado
Infecciones Oportunistas
Sarcoma de KaposiColangitis Esclerosante
Coinfección con HBV Coinfección con HCV
Hepatotoxicidad
Pre-HAART
Post-HAART
Hígado graso
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HIV y el hígado
Infecciones Oportunistas
Sarcoma de KaposiColangitis Esclerosante
Coinfección con HBV Coinfeccion con HCV
Hepatotoxicidad
Pre-HAART
Post-HAART
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Infecciones Oportunistas en HIV +
Freddy MercuryCantante1946-1991
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Gonzalez Montaner, 1997
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Gonzalez Montaner, 1997
CD4 <100
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Infecciones oportunistas en HIV +
�Neumonía neumocóccica�Candidiasis�Tuberculosis�Neumonía por Pneumocystis carinii�Toxoplasmosis�Meningitis por criptococo�CMV�Cryptosporidium�Micobacterium avium complex (MAC)�Tuberculosis multirresistente
Recuentode CD 4
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Infecciones oportunistas en HIV +
�Neumonia neumococcica�Candidiasis�Tuberculosis�Neumonia por Pneumocystis carinii�Toxoplasmosis�Meningitis por criptococo�CMV�Cryptosporidium�Micobacterium avium complex (MAC)�Tuberculosis multiresistente
Recuentode CD 4
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Diagnóstico de infecciones oportunistasen hígado en pacientes HIV +
Sindrome febril
Alteración del hepatograma
Carga viral HIVCD 4
Presentación clínica
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Diagnóstico de infecciones oportunistasen hígado en pacientes HIV +
� Ecografía
� Tomografía computada
� Colangiografía retrógrada endoscópica
� Biopsia hepática percutánea
� Biopsia hepática transvenosa
�Cultivo de tejido hepático
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Biopsia hepática por vía transyugular
Permite obtener una biopsiahepática, aún en presencia de
coagulopatía o ascitis
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Hepatitis Granulomatosa en HIV +
Más frecuentemente: �Micobacteria TBC�Micobacterias atípicas� Drogas
Otras:• Cryptococcus• Histoplasma capsulatum• Leishmani donovanii• Microsporidium
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Micobacterias Atípicas e Hígadoen pacientes HIV +
Manifestaciones Clínicas
• Fiebre• Sudoración nocturna• Pérdida de peso• Aumento FAL y ALT• Con o sin hepatomegalia
Diagnóstico: Cultivo de tejido hepáticoCultivo de médula ósea
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Tuberculosis e Hígado en pacientes HIV +
Célula de Langhans • Sintomatología similara micobacterias atípicas
Diagnóstico: Cultivo de tejido hepáticoCultivo de médula ósea
Manifestaciones Clínicas
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Criptosporidiosis en pacientes HIV +
Ciclo de vida del Cryptosporidium
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Criptosporidiosis en pacientes HIV +
Causa frecuente de diarrea en pacientes HIV +, asociadaa marcado edema de la pared intestinal. No invasivo.
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Criptosporidiosis en pacientes HIV +
En paciente con CD4 <50puede asociarse a:
• Compromiso de la vía biliar• Colecistitis acalculosa
Diagnóstico: Colangiografía endoscópica y aspirado biliar
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HIV y el hígado
Infecciones Oportunistas
Sarcoma de KaposiPatología de vía biliar
Coinfección con HBV Coinfeccion con HCV
Hepatotoxicidad
Pre-HAART
Post-HAART
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• Dolor en hipocondrio derecho• Fiebre• Parametros bioquimicos de colestasis
Descartar colangitis esclerosante vinculada a HIV
Enfermedad biliar en pacientes HIV +
Asociada aCitomegalovirusCryptosporidiumCampylobacter
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Enfermedad biliar en pacientes HIV +
Colangitis Esclerosante
77 % alteraciones en CPRE
50 % asociadas a estenosisde papila
Siempre en pacientes con muy bajo recuento de CD4
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HIV y el hígado
Infecciones Oportunistas
Sarcoma de KaposiPatología de vía biliar
Coinfección con HBV Coinfeccion con HCV
Hepatotoxicidad
Pre-HAART
Post-HAART
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Coinfección HIV / HCV
Hector BorlaPintor
1937-2002
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Coinfección HIV - HCV.
58,5
92
14
33
0
20
40
60
80
100
TOTALDIVHS
HT
Prevalencia en nuestro medio
Fainboim H, Gonzalez J, Fassio E. Journal of Viral Hepatitis 1999
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La coinfección con HIV aumentala carga viral del HCV
0
1000000
2000000
3000000
4000000
5000000
6000000
7000000
Sherman Bonacini
Cop
ias/
ml
HCVHCV/HIV
Sherman et al. CID 2002.Bonacini et al. J Viral Hep 1999.
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La co-infección por HIV acelera laprogresión de la fibrosis por HCV
Benhamou Y. Hepatology 1999;30:1054.
HIV positivo (n=122)Controles pareados (n=122)Controles simulados (n=122)
DuraciónDuración de lade la infeccióninfección porpor HCV (HCV (añosaños))
44
33
22
11
0000 1010 2020 3030 4040
Gra
do d
e fib
rosi
s
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La coinfección con HIV acelera laprogresión de HCV
2.6
14.9
0
5
10
15
20
HIV- HIV+
Frec
uenc
ia (%
)
Incidencia de cirrosis en los primeros 10años en pacientes HCV +
Tiempo medio para el desarrollo decirrosis en pacientes HCV +
23.2
6.9
0
5
10
15
20
25
HIV- HIV+
Tiem
po (a
ños) P < 0.001 P < 0.01
Soto, J Hepatol 1997
n = 547.116 pacientes HIV +
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Efecto del HAART sobrela carga viral del HCV
Chung et al. AIDS 2002.
Pre-HAART 16 Semanas 48 Semanas0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
Aum
ento
de
HC
V (lo
g)
Pacientes totales CD4+ <350 CD4+ >350
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Racional del tratamiento de lacoinfección HIV / HCV
A favor
� Mayor tasa de progresión� Mayor morbilidad y
mortalidad hepática� Mayor hepatotoxicidad
por HAART
En contra
� Pobre tolerancia� Menor tasa de respuesta� Interacciones farmacológicas� Poca aceptación del médico
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*
Tratamiento del HCVFactores pronósticos
Huésped
�Cirrosis�Duración de la infección�Edad�Sexo�Estado inmunológico�Consumo de alcohol�Hierro hepático
Virus
�Carga viral�Genotipo�Cuasiespecies
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Factores pronósticos en co-infecciónHIV / HCV
� Carga viral del HCV� Genotipo� Cuasiespecies� CD4+� Cirrosis� Adherencia al régimen
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Sherman et al. CID 2002.
1a 50.0%
1b 22.7%
3a 9.1%
1a/1b 7.6%
2b 3.0%2 1.5%2a/2c 1.5%4a 1.5%4c/4d 1.5%1a/2 1.5%
Distribución de genotipos
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Cuasiespecies de HCV
Sherman et al. Hepatology 1996.
HCV
HIV/HCV
Aminoácido
%de
clo
nes
20
15
10
5
0
* * * * * * * * *
384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414
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Impacto del recuento de CD4sobre el tratamiento con IFN
0
5
10
15
20
25
30
35
40
PEG-IFN IFN
%R
espu
esta
(Sem
ana
48)
<500≥500
Pol et al. 2003 (RIBAVIC)
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Obstáculos en el tratamiento depacientes HIV / HCV +
�Mayor grado basal de fibrosis�Mayores niveles basales de HCV-RNA�Interacciones farmacológicas�Mayor prevalencia de trastornos psiquiátricos y adicciones�Menor información sobre efectividad terapéutica
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Interferón/RibavirinaCo-infección por HCV/HIV
Landau Zyderberg Rockstroh Nasti Salueda0
10
20
30
40
50
%RV
S
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Optización farmacocinética delInterferon Pegilado
� Menor clearence renal� Absorción sostenida� Niveles séricos sostenidos� Mayor conveniencia para el paciente
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Estudios de pacientes HIV / HCV tratadoscon Peg-IFN + Ribavirina
� AIDS clinical trial group (ACTG)
� RIBAVIC
� APRICOT
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Estudio francés HIV / HCV con Peg IFNRIBAVIC
Estudio abierto, multicéntrico, randomizado, quecompara la seguridad, tolerabilidad y eficacia enpacientes co-infectados HIV / HCV de:
PEG-IFN α-2b + Ribavirina
vs 48 semanas
IFN α-2b + Ribavirina
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PEG-IFN 1.5 µg/kg/semana; IFN 3 MUI 3 veces por semana; RBV 800 mg/día (12 mg/kg/día)
Perronne C, et al. XIV Int AIDS Conference, Barcelona 2002
Características iniciales PEG-IFN IFN
Duración de la infección 13.3 a 14.6a
Origen de la infecciónAdicción IV 81% 78%Transfusión 5% 10%
Histología (Metavir)Inflamación 1.8 1.7Fibrosis 2.3 2.3F3-F4 40% 38%
Genotipo 1,4 69% 64%
AminotransferasasALT (x ULN*) 2.2 2.2ALT sostenida <ULN* 15% 19%
*Límite normal superior
432 preevaluados416 randomizados
PEG-IFN/RBV(n=206)
IFN/RBV(n=210)
143 analizados asemana 48
152 analizados asemana 48
Diseño estudio RIBAVIC (Francia)
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Seguimiento
Seguimiento
Seguimiento
PEG-IFN α-2a (180 µg, 1 vez/semana) másRBV placebo (800 mg/día)
PEG-IFN α-2a (180 µg, 1 vez/semana)más RBV (800 mg/día)
IFN α-2a (3 MUI, 3 veces/semana)más RBV (800 mg/día)
Semanas del estudio0 4824 72
Diseño estudio APRICOT
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Respuestas virales informadas
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
ACTG5071
RIBAVIC
APRICOT
%Re
spue
sta
PEG-IFNIFN
�ACTG 5071�RIBAVIC�APRICOT
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Respuesta histológica y / o virológicaACTG 5071
0.0835 (53%)25 (37%)Rta Vir. + Rta Hist.
0.286 (26%)15 (40%)Respuesta histológica
2337Biopsiasrealizadas/evaluables
37 (56%)57 (85%)Sin respuestavirológica
PPEG-IFN α-2a + R
n=66IFN + Rn=67
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05
101520253035404550
HCV/HIV HCV
Incluye IFN estándar y peguilado
ACTG 5091sRespuesta viral sostenida (RVS %)
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Seguridad y Tolerancia a IFN y / o RBV
�Perfil de eventos adversos
�Tasas de abandono
�Interacciones farmacológicas
�Toxicidades específicas
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Efectos colaterales vinculados aInterferon y Ribavirina
�Fatiga y síntomas tipo gripales�Síntomas gastrointestinales�Alteraciones tiroideas�Anorexia y pérdida de peso�Síntomas neuropsiquiátricos�Anemia hemolítica�Teratogenicidad
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Consideraciones especiales en pacientesHIV + con Interferon y ribavirina
�Pre-existencia de leuco y trombocitopenia�Impacto sobre valores de CD4
Interferon
�Pre-existencia de anemia�Disminución de fosforilación de AZT y d4T�Aumento de fosforilacion ddI
Ribavirina
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Abandono del tratamiento
0
5
10
15
20
25
30
35
40
ACTG 5071 RIBAVIC ROCHE 16155
ACTG 5071: 24 semanasRIBAVIC: 48 semanasRoche 16155: 12 semanas
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Obstáculos en el tratamiento depacientes HIV / HCV +
�Mayor grado basal de fibrosis�Mayores niveles basales de HCV-RNA�Interacciones farmacológicas�Mayor prevalencia de trastornos psiquiátricos�Menor información sobre efectividad terapéutica
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Coinfección HIV - HCV
• Citopenias preexistentes
• Acción sobre CD4+
• Tratamiento con EFV
¿Qué hay que tener en cuentacon el uso de Interferon?
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Tratamiento HCV en HIV
• Con AZT Anemia• Con DDI Toxicidad mitocondrial (1)
Descompensación encirrosis (2)
• Con D4t Pérdida grasa (3)
Precauciones con Ribavirina
(1) Lafevillade A. Lancet 2001(2) Mausse S. 6th Int Cong on Drug Therapy in HIV Infection 2002(3) García- Benayas T. NEJM 2002
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Tratamiento en coinfección HIV / HCVConclusiones
�La RVS es superior con el uso de Peg-IFN + RBVque con IFN convencional
�La RVS es inferior en coinfectados que HCV “puros”
�Mejoría histológica post-tratamiento
�Sin impacto de relevancia en recuento de CD 4
�La selección de pacientes es limitada
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HIV y el hígado
Infecciones Oportunistas
Sarcoma de KaposiColangitis Esclerosante
Coinfección con HBV Coinfeccion con HCV
Hepatotoxicidad
Pre-HAART
Post-HAART
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Alejandro KuropatwaFotógrafo1949-2002
Hepatotoxicidad en pacientes HIV +
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Evaluación del paciente conprobable hepatotoxicidad
Valorar en todo paciente HIV + pre HAART:
� IgG para hepatitis A� Ag Superficie hepatitis B� Anticuerpo de Superficie hepatitis B� IgG para hepatitis C
Si IgG HCV negativa RNA-HCV por PCRSospecha clínica
(CD4<100, aumento ALT)
Vacunar contra hepatitis A y/o B !!
Abstinencia alcohol !!
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Evaluación del paciente conprobable hepatotoxicidad
Síntomas de hepatitis
• Ictericia• Anorexia• Nauseas y vómitos• Dolor en hipocondrio derecho• Fiebre• Astenia• Malestar general
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Evaluación del paciente conprobable hepatotoxicidad
Es esta droga la causa de la hepatitis?
1- Presentó esta reacción previamente?2- Es el timing apropiado para toxicidad?3- Mejoró la alteración al suspender la droga?4- Recurrió la alteración al re-introducir la droga?5- Se descartaron otras causas de aumento de ALT?
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Drogas y enfermedad hepáticaen pacientes HIV +
� Uso de drogas reconocidas como hepatotóxicas� Presencia de enfermedad hepática de base� La falla hepática fulminante es muy rara� El desarrollo de hepatotoxicidad limita los tratamientos
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Drogas hepatotóxicas de uso frecuenteen pacientes HIV +
�HAART�Tuberculostáticos, antifúngicos, antibióticos�AINEs�Medicacion neuropsiquiátrica�Drogas recreacionales�Interacciones medicamentosas
![Page 68: Infección por HIV y el Hígado - msaludjujuy.gov.ar · • Colecistitis acalculosa Diagnóstico: Colangiografía endoscópica y aspirado biliar. HIV y el hígado Infecciones Oportunistas](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022030811/5b1be4677f8b9a3c258f2641/html5/thumbnails/68.jpg)
Drogas hepatotóxicas de uso frecuenteen pacientes HIV +
�HAART�Tuberculostáticos, antifúngicos, antibióticos�AINEs�Medicacion neuropsiquiátrica�Drogas recreacionales�Interacciones medicamentosas
![Page 69: Infección por HIV y el Hígado - msaludjujuy.gov.ar · • Colecistitis acalculosa Diagnóstico: Colangiografía endoscópica y aspirado biliar. HIV y el hígado Infecciones Oportunistas](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022030811/5b1be4677f8b9a3c258f2641/html5/thumbnails/69.jpg)
HepatotoxicidadHepatotoxicidad porpor HAARTHAART
FallaFalla HepáticaHepática FulminanteFulminante
AsintomaticaAsintomatica >5x ULN ALT/AST>5x ULN ALT/AST
AsintomaticaAsintomatica <<5x ULN ALT/AST5x ULN ALT/AST
HCV/HBV/HIV,
Alcohol,
infecciones,
med concomitante
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TerapiaTerapia HART eHART e infeccióninfección porpor HIVHIV
• Hepatotoxicidad asociada a HAART
- Relevancia clínica creciente
- Requiere frecuentemente interrupción
de HAART
- Riesgo aumentado por HCV
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Hepatotoxicidad por HAART
� Toxicidad mitocondrial- Análogos nucleósidos (DDI, D4t)
� Hipersensibilidad (?)- Nevirapina, Efavirenz
� Toxicidad directa- Inhibidores de proteasa (ritonavir)
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Hepatotoxicidad por HAART
� Toxicidad mitocondrial- Análogos nucleósidos (DDI, D4t)
� Hipersensibilidad- Nevirapina, Efavirenz
� Toxicidad directa- Inhibidores de proteasa (ritonavir)
![Page 73: Infección por HIV y el Hígado - msaludjujuy.gov.ar · • Colecistitis acalculosa Diagnóstico: Colangiografía endoscópica y aspirado biliar. HIV y el hígado Infecciones Oportunistas](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022030811/5b1be4677f8b9a3c258f2641/html5/thumbnails/73.jpg)
Hepatotoxicidad asociada aAnálogos Nucleósidos
• Toxicidad Mitocondrial– La replicación de ADN mitocondrial es inhibida por NRTI’s– Sindrome: Hepatomegalia, esteatohepatitis y acidosis lactica
• Reportada en estudios iniciales con AZT (6/10,000):– Mas común con D4T y ddI– Mas común en mujeres obesas (?)– Predisposición en pacientes con hepatitis B y/o C
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Inhibición de la DNA polimerasa γ poranálogos nucleósidos
0.01 0.02 0.04
3.6
9.0
Martin Antimicrob Ag Chemoth 1994
Pote
ncia
de
inhi
bici
ón
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
ABC AZT 3TC D4t DDI
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HiperlactacidemiaHiperlactacidemia
1 53
Lactato(mmol/L)
42 6
sintomas acid
osis
Hiperlactacidemiacompensada o asintomaticaEsteatosis
Cronica,estable en el tiempo,HCO3>=20mmol/L,Frecuente,Factores de riesgo NRTIs, (ddi, d4T).
HiperlactacidemiaHiperlactacidemiacompensadacompensada oo asintomaticaasintomaticaEsteatosisEsteatosis
Cronica,estable en el tiempo,HCO3>=20mmol/L,Frecuente,Factores de riesgo NRTIs, (ddi, d4T).
Acidosis láctica descompensada o sintomaticaEsteatosis
Rapidamente progresivaRiesgo de muerteHCO3<20mmol/LRaraRiesgo aumentado: sexo femenino, HCV/HBV, enfhepática, embarazo, obesidadFactores de riesgo NRTIs, (ddi + d4T).
AcidosisAcidosis lácticaláctica descompensadadescompensada oo sintomaticasintomaticaEsteatosisEsteatosis
Rapidamente progresivaRiesgo de muerteHCO3<20mmol/LRaraRiesgo aumentado: sexo femenino, HCV/HBV, enfhepática, embarazo, obesidadFactores de riesgo NRTIs, (ddi + d4T).
Normal
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Tratamiento de la hepatitis C y HART
Brinkley, 99. Lafeuillade, 01. Kakuda, 01.Schooley, 02. Hor, 02. Salmon-Ceron, 03.
Ribavirina
Antagonismo con zidovudine, zalcitavine ystavudine in vitro, no probado en pacientesAumenta actividad de didanosine (DDI)
Toxicidad mitocondrial
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DDI 12.4DDI+D4t 8ABC 1.13TC 0.2AZT 0.06
¿Cuál es el riesgo asociado a Ribavirina?
Fleischer, Clin Infect Dis 2004
Ribavirina más: Riesgo de toxicidad mitocondrial
Hepatotoxicidad asociada aAnálogos Nucleósidos
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Ribavirina y DDI
No coadministrar ribavirina y DDI
� Toxicidad mitocondrial: 31 casos� DDI en 27/31� 21 casos con pancreatitis� 5 muertes por acidosis láctica
Boxwell, 03 (Reportes a la FDA)
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Hepatotoxicidad por HAART
� Toxicidad mitocondrial- Análogos nucleósidos (DDI, D4t)
� Hipersensibilidad (?)- Nevirapina, Efavirenz
� Toxicidad directa- Inhibidores de proteasa (ritonavir)
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• Nevirapina– AST o ALT > 250 U/L: 2.0 - 3.5%– INCAS Trial - 15% NPV > 6% ZDV + DDI
• 6% interrupción de tto por hepatitis– Necrosis hepática fatal (advertencia FDA)
• Efavirenz (006 y ACTG 364)– AST o ALT > 5x ULN: 3%– Pacientes HCV o HBV (n = 156)
• Elevación de ALT o AST: 7 - 8% (4 - 5% enno infectados, n =91)
Hepatotoxicidad por NNRTI
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Hepatotoxicidad por HAART
Análogos no nucleósidos
Hipersensibilidad ?
NevirapinaEfavirenz
Hepatitis colestasicaFHA
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Hepatotoxicidad por NNRTIs
Sulkowski, Hepatology 2002
568 pacientes con nevirapina o efavirenz
0
20Inci
denc
iaC
asos
por
100
exp
uest
os
ALT < x1.25 ALTx1.25-3.5 ALT>x3.5Hepatotoxicidad
HCV (-)
HCV (+)40
60
42
30
51 52
7
17
Infección HCV o HBV: RR 2.1 (IC95% 1.1-3.9)
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Hepatotoxicidad por NNRTI
02468
101214161820
Influencia de HCV con Inhibidores de proteasas
6,1
16,1
14,4
18,1
Sulkowski, Hepatology 2002
Nevirapina
Con IP Sin IP
HCV negHCV pos
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Hepatotoxicidad por Nevirapina
• 610 pacientes 46 % HCV, 9% HBV.• Hepatotoxicidad: 12.5% .• Duración media de NVP: 8.7m (80% posteriores
a 6 semanas de tto).• Mecanismo de daño mixto.• Riesgo incrementado por: duración de HAART,
HCV, niveles basales de ALT, D4T.• Switch a EFV no reproduce hepatotoxicidad.
Martinez et al, AIDS 2001
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Hepatotoxicidad por HAART
� Toxicidad mitocondrial- Análogos nucleósidos (DDI, D4t)
� Hipersensibilidad- Nevirapina
� Toxicidad directa- Inhibidores de proteasa (ritonavir)
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Hepatotoxicidad por inhibidoresde proteasa
� Hepatitis ocasionalmente graves
� Hepatotoxicidad global 10.4%
� Asociada a Ritonavir 30%
Sulkowski, JAMA 2000
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0
5
10
15
20
25
30
NFV LPV IDV IDV/RTV SQV/RTV
HIV HIV/HCV/HBV
Influencia de los virus de hepatitis
6.5
15.8
6
12.8 12.314 14.8
10 11.4
26.2
Hepatotoxicidad por inhibidoresde proteasa
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Insulinorresistencia en HIV
Por IP, HIV o redistribución grasa
Insulinorresistencia
Esteatosis
Favorece la progresión de HCV y/o HBVa la cirrosis
Grinspoon, CID 2003
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Insulino-resistenciaInsulino-resistencia: HCV y HIV: HCV y HIV
• La insulino-resistencia se asocia a hígadograso y esteatohepatitis.
• Hepatitis C se asocia a insulino-resistencia ehígado graso.
• La presencia de esteatosis implica mayorprogresión de la hepatitis C.
Douglas T. Dieterich
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Hepatotoxicidad por HAART
Reisler,AIDS Alert 2001
100
80
60
20
10
00 a 12 Semanas
Porc
enta
je %
22 % 22 %
56 %
12 a 24 > 24
27 % de suspensión HAARTMortalidad : 0.4 %
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HepatotoxicidadHepatotoxicidadConclusionesConclusiones
�Numerosas drogas utilizadas en el tratamiento de pacientesHIV ocasionan hepatotoxicidad de severidad diversa.
�Los mecanismos de hepatotoxicidad asi como laprobabilidad y la forma de presentación de la misma debenconocerse a fin de disminuir el riesgo de desarrollar formasseveras.
�La coinfección con HCV o HBV aumenta las chances dehepatotoxicidad.
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“Todos los grupos de antiretrovirales puedenpresentar distintos grados de hepatotoxicidad”
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Pacientes HIV + y Trasplante Hepático
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Mortalidad por HIV
Cronicidad por HCV
Creciente demanda de trasplante hepático
Impacto del HAART en el requerimientode Tx hepatico en pacientes HIV +
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El status HIV + como contraindicaciónde trasplante hepatico pre-HART
Inmunosupresión “iatrogénica”
Estado inmunocomprometido previo
Evolución acelerada de HIV a SIDA post-TX
Drogas inmunosupresoras Estímulo aloantigénico de loslinfocitos
SIDA post-Tx: Desarrollo de una infección oportunista
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La era post – HAART abre unanueva perspectiva
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La era post - HAART abre unanueva perspectiva
HAART
1996 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Ragnin=1
Shiknn=1
Schvarczn=1
Schiefern=1
Prachaliasn=5
Tolann=1Gown=1Kuon=6
Rafecasn=1
Ragnin=20Stockn=4
Sugawaran=1Neffn=6
Vittecoqn=7
Rafecasn=4
Norrisn=14
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Criterios de trasplantabilidad enpacientes HIV +
• Recuentos de CD4 > 100 cels/microL
• Carga viral <50 copias/ml o posibilidad de tratamientoantiretroviral efectivo post-trasplante
• Ausencia de historia reciente de infec. oportunistas
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Sobrevida global post-trasplanteen pacientes HIV +
Pacientes HIV + (n=59)
Pacientes HIV -100 -
90 -
80 -
70 -
60 -
50 -
40 -
30 -
20 -
10 -
0 -
Sobr
evid
a gl
obal
(%)
86 %87 %
73 %
81 %
12 meses 24 meses
NS
73 %78 %
36 meses
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Factores pronósticos en pacientestrasplantados hepáticos HIV +
• Intolerancia al tratamiento antiretroviral• Recuento de CD4 post-Tx < 200 cel/microL• Carga viral HIV post-Tx > 400 copias/ml• Co-infección HCV
Ragni,JID 2003
24 pacientes trasplantados HIV +
Ninguna variable pre-trasplante demostró valor pronóstico
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• Igual sobrevida global y del injerto a 1 y 2 años• Igual incidencia de rechazo• Igual incidencia de infecciones• > interacción con drogas inmunosupresoras
En base a la información actual disponiblesobre Tx hepático en pacienes HIV+
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El status HIV no debiera ser una contraindicacional trasplante en pacientes seleccionados
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“Yo quiero cantar hasta morir...Yo vine aquí para dejar una señal...”
Diego Torres