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Hoppenf eld & Murthy 1

Fracturas tratamiento rehabilitacin

Stanley Hoppenfeld, M.D . Clnica/ Pn~/(.>.uor

Orthopaedic S11rget)' Albert Einstein College of .'vfedicine

Attending Physician Jack D. Weiler llospital of rhe A fhel'f Einstein Colfege (?! Afedicine

1\llontefiore Medica/ Cenrer all(/ 011r lady o/Merey Medica{ Cenrer

Bronx. New York

(l.ssociare A tte11di11g

Orthopaedic /11srit11te of tite Ho.\pitalfor Joinr Di~emes and lfestcltesrer Cmmrr \fedical Center

Vasantha L. Murthy, M.O. Assistant Cfi11ical Pro/essor

Rehahilitation Medicine

Albert Einstein Colfege o/.\fedicine

Attending Pltysician

011r lady o/' Merey ,\,fedicaf Ce111er Bronx, Ne\1' )'

Edicin en espaol de: Trea1ment and Rehabilitation of Fraclures S1anley Hoppenfeld, and Vasan1ha L. Murthy

e Edicin original Lippincotl Willliams & Wilkins 227 Eas1 Washington Squarc Philadelphia. PA 19106-3780

C 2004, reimpresin misada e MARBN LIBROS, S.L. Joaqun Mara Lpez, 72. 28015 Madrid. Espaa Telf.: (34 91 543 55 55 Fax: (34) 91 544 13 80

Fotocopiar es un deli to (Art. 270 C.P.)

Tr.iduccin a cargo de

Or. A. GaUo No,ola \f1Vin1 ~ w"1.kl '" Truunwtt4oft,:IU ' Or71'J)f!J1u llaJriJ L\p.lliu

Oni. A. Sera nin G6mtz \f('

Autores

Ricardo F. Gaudinez, M.D.

Assistant Clinical Professor. Department of Orthopaedics and Rehabilitation, Ya/e

University, New Haven, Conneclicut; Attending Physician, Ya/e New Haven Hospital, New

Haven, Connecticut

Samuel A. Hoisington, M.D.

Attending Physician, Phelps Memorial Hospital Center. Sleepy Hol/ow, New York

Stanley Hoppenfeld, M.D.

Clinica/ Professor. Orthopaedic Surgery, Albert Einstein College o/ Medicine, Bron.x,

New York, Auending Physician, Jack D. Weiler Hospital o/ the Albert Einstein College o/

Medicine, Montefiore Medica/ Center and Our Lady o/ Merey Medica/ Center. Brom.

New York, Associate Attending, Orthopaedic lnstitute o/ the Hospital far Joint Diseases,

and Westchester County Medica/ Center. New York

Dereck A. Kram, M.D.

Attending Physician, Montgomery General Hospital, O/ney, Maryland

Jonathan D. Lewin, M.D.

Assistant Professor. Orthopaedic Surgery, Albert Einstein College o/ Medicine, Bron.x,

New York; Attending Physician and Chie/ o/ Mnima/ lnvasive Spine Surgery, Montefiore

Medica/ Center. Bronx, New York

Baron S. Lonner, M.D.

Assistant Professor o/ Orthopaedic Surgery, Albert Einstein College o/ Medicine, Chie/

o/ Sp ine and Scoliosis Surgery, long lsland Jewish Hospital, New Hide Park, New York;

Attending Physician, Montefiore/Einstein Hospita/s and Our Lady o/ Merey Medica/

Center; Bron.x, New York

Anne P. McCormack, M.D.

Clnica/ Associate Professor. Department o/ Orthopaedic Surgery, University o/

Washington School o/ Medicine, Seattle, Washington; Reseach Associate-Biomechanics

lab, Department o/ Orthopaedic Surgery, Harborview Medica/ Center. Seatt/e,

Washington

V

Autores

Vasantha L. Murthy, M.D.

Assistant Clinical Professor of Rehabilitation Medicine, Albert Einstein College of

Medicine, Bronx, New York, Attending Physician, Montefiore Medica/ Center, Bron.x,

New York; Attending Physician, 011r lady of Merey Medica/ Center, Bronx, New York

Ashvin .l. Patel, M.D.

Attending Phy~ician, Sarasota Memorial Hospital, Sarasota, Florida; Consultant, Spinal

Cord lnjury Center, Health South Rehabilitation Hospital, Sarasota, Florida

Babak Sheikh, M.D.

Attending Physician, Westside Regional Medica/ Center, Pfantation, Florida

Lane D. Spero, M.D.

Clinical lnstn1ctor of Orthopaedic Surgery, New York Medica/ College, Va/halla, New

York; Attending Physician and Chie/ of Spine Surgery, Sound Shore Medica/ Center, New

Rochelle, New York

Robert Taffet, M.D.

Assistant Professor of Orthopaedic Surgery, Robert Wood Johnson Medica/ School, New

Bnmswick, New Jersey; Attending Physician. Cooper Hospital, Camden, New Jersey

Kenneth W. Taylor, M.D.

Allending Physician, Memorial Regional Hospital, Hollywood, Florida

Bradley M. Thomas, M.D.

Resident Physician, Department o/ Orthopaedics, Montefiore Medica/ Center, Albert

Eins tein College o/ Medicine, Bronx. New York

Mark A. Thomas, M.D.

Associate Chairman and Director, Residents Training, Department of Rehabilitation,

Associate Professor o/ Clinical Rehabilitation Medicine, Albert Einstein College of

Medicine, Bronx, New York

. VI

j

Contenido

1 . Consolidacin sea .... . . .. . ...... . .. . .. . ........ . . ..... 1 Babak Sheik

2. Tiempo de consolidacin de la fractura ....................... 7 Babak Sheik

3. Principios biomecnicos de los sistemas de fijacin .. . .. .. . . ... 11 Stanley Hoppenfeld, colaboracin de Neil Cobelli

4. Fisioterapia y amplitud de movimientos ...... . . ...... .... . .. . 19 Mark A. Thomas, colaboracin de Vasantha L. Murthy

5. Modalidades utilizadas en el tratamiento de las fracturas . . .. . .. . 27 Mark A. Thomas

6. La marcha ..... . . . ................. . .. . ... . ....... ... 31 Mark A. Thomas, Stanley Hoppenfeld, Vasantha L. Murthy

7. Dispositivos de ayuda y equipo de adaptacin para las actividades de la vida diaria (AVO) .. . . .. . .. . .. .. .. . . 49

Mark A. Thomas, colaboracin de Vasantha L. Murthy

8. Ortesis y frulas .... . ........ . ........... .. ....... . .... 57 Mark A. Thomas, Stanley Hoppenfeld

9. Manejo y clasificacin de las fracturas complicadas .. . .. .. . .. .. 65 Robert Taffet, colaboracin de Babak Sheikh

1 O. Fractura de clavcula ........ .. ........... . . ... .... .. . .. . 73 Ricardo F. Gaudinez, Stanley Hoppenfeld,

colaboracin de Mark A. Thomas

11 . Fracturas del hmero proximal ............................ 85 Ricardo F. Gaudinez, Vasantha L. Murthy, Stanley Hoppenfeld

12. Fracturas de la difasis o del eje medio del hmero ......... . . 103 Jonathan D. Lewin, Vasantha L. Murthy

13. Fracturas distales del hmero .. .. . .. .. .. . . .. .. . .. . .. . . .. . 121 Samuel A. Hoisington, Mark A. Thomas

14. Fracturas del olcranon ..... .. . .. ......... . . .... .... . .. 141 Ricardo F. Gaudinez, Vasantha L. Murthy, Stanley Hoppenfeld

.. VII

Contenido

15. Fracturas de la cabeza del radio ...... ........ . .. . .. . ... . . 155 Lane Spero, Vasantha L. Murthy

16. Fracturas del antebrazo ....... . .. . ........... . ... . ..... 169 Samuel A. Hoisington, Vasantha L. Murthy

17. Fractura de Calles . . .......... .. ........ .. . . ......... . 191 Babak Sheick, Vasantha L. Murthy, colaboracin de Stanley Hoppenfeld

18. Fracturas de escafoides (navicular) . .. . .................... 207 Samuel A. Hoisington, Vasantha L. Murthy

19. Fracturas metacarpianas ................... . . .. ........ . 223 Derek A. Kram, Vasantha L. Murthy

20. Fracturas de las falanges ....... . ...................... . 241 Derek A. Kram, Vasantha L. Murthy

21 . Fracturas del cuello femoral .............. . .. .. . .. .. . . .. . 257 Kenneth W. Taylor, Vasantha L. Murthy

22. Fracturas intertrocantreas ..... . . .. ..................... 273 Kenneth W. Taylor, Stanley Hoppenfeld,

co laboracin de Mark A. Thomas

23. Fracturas subtrocantreas de fmur ......... . . ... . . .. . .... 287 Kenneth W. Taylor, Vasantha L. Murthy

24. Fracturas del eje femoral. .................... . .......... 301 Kenneth W. Taylor, Vasantha L. Murthy

25. Fracturas supracondleas del fmur . ...................... 319 Derek A. Kram, Vasantha L. Murthy

26. Fracturas de rtula .. . .. . . .. . .. .. .. . .... . .. . .. . ........ 333 Derek A. Kram, Stanley Hoppenfeld, Vasantha L. Murthy

27. Fracturas del platillo tibia! ................ . .. .. . . ..... . .. 345 Derek A. Kram, Vasantha L. Murthy

28. Fracturas del eje de la tibia . . . ...... . . ..... .. .. .. . . . . .... 363 Kenneth W. Tay1or, Vasantha L. Murthy, colaboracin de Stanley Hoppenfeld

... VIII

29. Fracturas del platillo tbal ..... ................ . .. .... .. . 383 Anne P. McCormack

30. Fracturas de tobillo .................................. .. 401 Anne P. McCormack, Stanley Hoppenfeld

31 . Fracturas del astrgalo ..... . .. .............. . .. ........ 425 Anne P. McCormack

32. Fracturas del calcneo ................................. 443 Anne P. McCormack

33. Fracturas del pe medio ................................. 461 Anne P. McCormack

34. Fracturas del antepi ........................... . ...... 483 Anne P. McGormack, Stanley Hoppenfeld

35. Fractura de C1 (fractura de Jefferson) ...................... 513 Ashvin l. Patel, Baron S. Lonner, Stanley Hoppenfeld

36. Consolidacin sea .................................... 523 Ashvin l. Patel, Baron S. Lonner, Stanley Hoppenfeld

37. Fractura de la odontoides .............................. . 529 Stanley Hoppenfeld, Ashvin l. Patel, Baron S. Lonner

38. Compresin medular y fracturas por estadllo de la columna cervical ........................ 535

Ashvin l. Patel, Baron S. Lonner, Stanley Hoppenfeld

39. Luxacin unilateral y bilateral de las carillas articulares de la columna cervical ......................... 545

Ashvin l. Patel, Baron S. Lonner, Stanley Hoppenfeld

40. Utilizacin del comps de Gardner-Wells y del cors con halo .... 557 Ashvin l. Patel, Baron S. Lonner, Stanley Hoppenfeld

41. Fracturas de la columna toracolumbar ...................... 531 Baron S. Lonner, Stanley Hoppenfeld, Ashvin l. Patel

ndice terminolgico ..... . .... .................. ..... . . ... 575

ix

Agradecimientos

A mis compaeros, Maria Capizzuto, Joan Hoppenfeld, Anita DeBiase, Donna Fennell,

Mary Lou Centrone, Joann Regno, Maryanne Becchetti, Yolanda Bucello, Maria De

Sanctis, Debra Sullyvan y Kathy Langevin, por su ayuda, lealtad y apoyo durante la redac-

cin de este libro.

A James Capizzuto, por su ayuda profesional y su magnfico trabajo en las ilustracio-

nes.

A Barbara Ferrari, por el trabajo de correccin del libro y por sus positivas sugerencias.

A Roberta y David Ozerkis, mi hermana y mi cuado, por su constante apoyo y amis-

tad.

A Sudhakar Rao, M.O. y Chandraekhar Rao M.O., mis hermanos, por guiarme y ense-

arme a ser un mdico comprensivo, responsable y carioso.

A Jerry Sallis M.O., al que agradezco su revisin de los captulos sobre el pie y el tobi-

llo. Su genialidad como profesional nos ayud a confirmar los puntos importantes que pre-

sentamos.

A Roy Kulick, M.O., por su ayuda en la revisin de los captulos sobre las fracturas de

antebrazo, mueca y mano.

A Neil Cobelli, M.O., al que agradezco su ayuda en la preparacin de los temas sobre

biomecnica, revisando los relativos a las fracturas del fmur y tibia, y mostrndonos sus

especializados conocimientos sobre traumatologa.

A Uriel Adar, M.O., por su ayuda en el captulo de la clavcula y todas sus positivas suge-

rencias.

A Martin Levy, M.O., por su ayuda en el captulo sobre la rtula.

A David Hirsh, M.O., por su ayuda sobre las fracturas proximales del fmur. Durante

todos estos aos ha compartido con nosotros su detallado conocimiento sobre la evalua-

cin y tratamiento de estas fracturas.

A Laurie Hirsh, M.O. , por la revisin de los captulos de este libro y por sus profesiona-

les sugerencias.

A Mark Thomas, M.O., por su profunda revisin crtica que ha aadido una dimensin

adicional al libro.

Al Dr. Aldo Perotto, por haber compartido con nosotros sus conocimientos sobre reha-

bilitacin.

A Matei Roussan M.O., antiguo director del Deparment of Rehabilitation Medicine. Le

doy las gracias por darme el valor para escribir este libro y proseguir mi carrera.

A Tracy Davis, por su esfuerzo profesional a la hora de editar el libro.

A Abraham lrvings, por su amistad y gua a lo largo de los aos.

xi

Agradecimientos

A los Ores. Nat y Mimi Shore, por su direccin, inspiracin y amistad, que ha hecho esta

obra diferente.

A Stuart Remer, M.O., por su ayuda en la revisin de los captulos sobre la columna y

el hmero. Sus consejos fueron gratamente recibidos.

A Brad Thomas, M.D., por su diligencia al ayudamos a obtener las radiografas de las

fracturas. Agradecemos tambin su revisin desde el punto de vista de los residentes.

A Bonnie y Danny Tish por guiarnos a travs del Jack D. Weiler Hospital del Albert

Einstein College of Medicine, donde los pacientes con fracturas son magnficamente aten-

didos.

A los miembros del Department of Orthopaedics del Albert Einstein College of Medicine

por su constante fuente de estmulos, por la informacin facilitada y por su amistad: Dr.

Edward Habermann (Chairman), Dr. Leonard Seimon, Dr. David Shein, Dr. Monroe

Szpom, Dr. Arthur Sadler, Dr. Lawrence Rosenberg, Dr. John Olsewski, Dr. Neil Macy, Dr.

Cyril Kaplan, Dr. Joseph Marguiles, Dr. Benisse Lester, Dr. Howard Dorftman (Patologa),

Dr. Cherise Dyal, Dr. Cathy Compito, Dr. Mel Adler, Dr. Amold Wilson, Dr. Mel Manin, Dr.

Dean Lorich, Dr. Kevin Planchar, Dr. Shelly Manspeizer, Dr. David Gonzales y Dr. Dominio

Catanese.

A mis colegas y miembros del Deparment of Rehabilitation Medicine, del Montefiore

Medical Center y del Jack D. Weler Hospital of Albert Einstein College of Medicine, por su

amistad y por haber co~partido sus conocimientos clnicos con nosotros.

Al Physical Theraphy Department del Jack Weiler Hospital del Albert Einstein College of

Medicine y del Jacobi Medical Center. Apreciamos la ayuda que los terapeutas nos pro-

porcionaron al revisar los conceptos sobre rehabilitacin de fracturas.

Al Occupational Therapy Department del Jack Weiler Hospital del Albert Einstein

College of Medicine y del Jacobi Medical Center. Agradecemos la ayuda de los terapeu-

tas en la revisin de los captulos de las extremidades superiores y por compartir su expe-

riencia con nosotros.

A Brian Rosenthal, M.D. al que agradecemos su ayuda en la preparacin de los prime-

ros bocetos de este libro.

A Lori Laubich, al que agradecemos sus consejos y amistad.

A Herman Spater, M.D. por su conocimiento interior y sabidura.

A Tony DeGeorge (editor), Diana Andrews (directora creativa), Diana Hamish (directora

de marketing), Carol Field (desarrollo editorial), William Wiebalk (ayudante editorial) y Toni

Ann Scaramuzzo (director de produccin) por darle a este libro una forma y apariencia de calidad.

A Stuart Freeman, Jr., mi amigo y editor desde hace mucho tiempo. Nuestra relacin

perdura hace ms de 30 aos entre las ciudades de Filadelfia y Nueva York.

xii

Introduccin

Para un ptimo tratamiento de las fracturas, la rehabilitacin y la ortopedia nece-

sitan aplicarse conjuntamente. Aunque desde pticas distintas, ambas disciplinas

estudian la movilidad y funcionalidad de huesos, msculos y ligamentos, por lo que

la interrelacin entre ambas constituye el tratamiento ideal para los problemas deri-

vados de las fracturas. El uso conjunto garantiza un ptimo cuidado al paciente, redu-

ce su tiempo de recuperacin y le proporciona gran sensacin de seguridad. Esta

obra proporciona unas pautas precisas a la hora de facilitar un tratamiento secuen-

cial de las fracturas.

Este libro contiene cuatro secciones: fundamentos del tratamiento de fracturas,

fracturas en las extremidades superiores, fracturas en las extremidades inferiores y

fracturas de columna. La seccin sobre fundamentos del tratamiento de fracturas

analiza los principios bsicos de la consolidacin sea, las diferentes modalidades de

tratamiento, la biomecnica, los dispositivos y equipos de asistencia a la deambula-

cin, las tablillas y abrazaderas, los ejercicios teraputicos, la amplitud de movi-

mientos y la determinacin de la curacin de una fractura. El resto de los captulos,

que abordan una a una los distintos tipos de fracturas, se organizan de manera uni-

forme para proporcionar una base que permita entender los procesos de consolida-

cin y las diferentes modalidades de tratamiento.

Los captulos sobre los diferentes tipos de fracturas se organizan separando por

perodos de tiempo las fases en las que se divide el tratamiento, de forma que sea

posible un seguimiento ms adecua.do. Hacer hincapi en la soldadura, biomecnica

y carga del peso en cada fase ayudar al profesional a aumentar su confianza y

conocimientos en el tratamiento de fracturas.

La rehabilitacin depende del tipo de fractura y del modo de fijacin usado. Dada

la gran cantidad de variantes, no existen remedios universales, aunque con este libro

proporcionamos las directrices bsicas que deben, una vez asimiladas, aplicarse a la

particularidad de cada fractura.

El guin descrito a continuacin, utilizado en cada captulo, nos permite mostrar

el tratamiento de los diferentes tipos de fracturas, tanto desde el punto de vista orto-

pdico como desde su rehabilitacin:

xiii

Introduccin

l. Introduccin

A. Definicin

B. Mecanismo de lesin

C. Objetivos del tratamiento

1. Objetivos ortopdicos

2. Objetivos de la rehabilitacin

D. Tiempo previsto de consolidacin sea

E. Tiempo previsto de rehabilitacin

F. Mtodos de tratamiento

1. Frulas

2. Fijacin interna

3. Fijacin externa

G. Consideraciones especiales de la fractura

H. Lesiones asociadas

l. Carga de peso

J. Marcha

11. Tratamiento

A. Ax: Precoz a inmediato (1 al 7 da de la lesin)

B. Ax: Dos semanas

C. Ax: Cuatro a seis semanas D. Ax: Seis a ocho semanas

E. Ax: Ocho a doce semanas

Cada fase del tratamiento, segn el perodo, se divide en estos apartados:

1 . Consolidacin sea

2. Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin

i. Exploracin fsica

ii. Peligros

iii. Radiologa

iv. Carga de peso

v. Amplitud de movimiento

vi. Fuerza

vii. Actividades funcionales

viii. Marcha

ix. Mtodos de tratamiento: aspectos especficos

x. Recomendaciones

111. Problemas y consideraciones a largo plazo

IV. Resumen

x iv

Introduccin

Los mecanismos de lesin describen cmo ocurre la fractura.

Los objetivos del tratamiento se presentan tanto en trminos de ortopedia como

de rehabilitacin, e incluyen las metas a conseguir respecto a la amplitud de movi-

mientos, la fuerza y la actividad funcional.

El tiempo previsto de consolidacin sea analiza cundo una fractura se consi-

dera estable (es una informacin crucial para el progreso del paciente).

La duracin prevista de la rehabilitacin proporciona el perodo de tiempo en el

que tanto el paciente como el mdico deben haber conseguido las metas fijadas.

Los mtodos de tratamiento, que pueden incluir frulas, fijacin interna y fijacin

externa, estn presentados en orden segn la frecuencia de su uso. Se describen los

tratamientos especficos para cada uno de ellos, as como la biomecnica, el tipo de

consolidacin sea y las indicaciones particulares. Entender la biomecnica ayuda al

mdico a valorar el xito o fracaso en la consolidacin sea y si su modo de fijacin

es primario o secundario, as como cundo la fractura del paciente puede soportar

peso.

Las consideraciones especiales sobre la fractura abordan sus problemas y nece-

sidades concretas. Esto incluye edad del paciente, osteoporosis, afectacin articular,

patrn de fractura, sndromes compartimentales, as como daos en tendones y liga-

mentos.

La informacin sobre las lesiones asociadas tratan el hecho de que las fracturas

no ocurren de forma aislada y van generalmente acompaadas de otros daos -ner-

viosos, ligamentosos y musculares- que tambin requieren cierto tipo de cuidados.

La carga de peso tiene una especial importancia, ya que el objetivo principal es

que el paciente sea capaz de utilizar normalmente la zona de la fractura sin daarla.

El progreso en este aspecto guarda una estrecha relacin entre la consolidacin

sea y la estabilidad. Ciertas formas de fijacin permiten una carga ms temprana

que otras.

La marcha representa bsicamente la vuelta del paciente a su modo normal de

caminar.

La segunda seccin de cada captulo aborda los diversos modos de tratamiento

dividido por periodos. Dentro de cada uno de estos periodos presentamos una expo-

sicin sobre la consolidacin sea lo que proporciona una completa explicacin

XV

Introduccin

sobre la evolucin de la zona de la fractura y permite correlacionar el tratamiento cl-

nico, la exploracin radiolgica y la soldadura del hueso a nivel microscpico. Las

consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin incluyen el examen mdico, los ries-

gos particulares que se relacionan con cada fractura, la exploracin radiolgica en

relacin a la evolucin, la carga de peso, la capacidad de movimiento, la fuerza, las

actividades funcionales y la marcha. Se comentan despus los mtodos de trata-

miento y otros aspectos. Cada modalidad de tratamiento est descrita en su totali -

dad.

La ltima consideracin en este rea es la de describir un programa de rehabili-

tacin. Esto nos proporcionada una imagen concreta de lo que debe hacerse para

recobrar la funcin daada en las distintas etapas del tratamiento de la fractura.

La siguiente seccin de cada captulo concierne a las consideraciones y proble-

mas generales. Ya que no se pueden garantizar resultados perfectos en ningn tra-

tamiento, es importante estar al tanto de las posibles particularidades de cada

paciente.

El sumario final proporciona un rpido resumen de los cuidados de la fractura,

dependiendo de las zonas afectadas.

xvi

Stanley Hoppenfeld, M.D.

Vasantha L. Murthy, M.D.

1 Hoppenfeld & Murthy 1

Fracturas tratamiento y rehabilitacin

Consolidacin sea

Babak Sheik, MD

2 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Los procesos que ocurren en la consolidacin sea de una fractura son los responsables del desbridamiento, estabiliza-cin y, finalmente, de la remodelacin del lugar de la fractura. La reparacin puede ser primaria, en presencia de una fijacin rgida, o secundaria, en ausencia de sta.

La consolidacin o reparacin sea primaria ocurre cuando existe un contacto directo e ntimo entre los fragmentos de la fractura. El hueso nuevo se forma directamente de los bordes seos comprimidos para consolidar la fractura. La reparacin sea cortical primaria es muy lenta y no puede acercar los bordes de la fractura. Con este tipo de reparacin, no hay evi-dencia radiogrfica de callo seo. Suele ocurrir aproximada-mente a la segunda semana del traumatismo. Se trata del ni-co mtodo de reparacin cuando hay una fijacin con compresin rgida de la fractura. Esta fijacin rgida requiere de un contacto directo de la cortical y de una vascularizacin intramedular intacta. El proceso de consolidacin sea de-pende en principio de una reabsorcin osteoclstica del hueso seguida de una formacin de hueso nuevo por los osteoblas-tos (Figs. 1-1 y 1-2).

Fractura

Figura 1-1. Fijacin de una fractura mediante compresin rgida con una placa. Existe un contacto directo de la cortical y una vascu-larizacin intramedular intacta, que permite la consolidacin sea primaria. El hueso nuevo que se forma crece directamente de los bordes comprimidos de la fractura para consolidarla.

Matriz Lmina sea Osteoblastos osteoide

Osteoclastos Fractura

Crecimiento vascular

Figura 1-2. Visin microscpica de la consolidacin sea prima-ria. Hay una reabsorcin sea osteoclstica en el foco de la fractura, seguida de una formacin osteoblstica de hueso nuevo. El hueso neoformado crece di rectamente de los bordes seos comprimidos. Los lugares de absorcin sea se llaman conos de corte. A continua-cin se produce un crecimiento vascular y una formacin de hueso nuevo osteoblstica.

La consolidacin sea secundaria consiste en la mineraliza-cin y el reemplazamiento seo de una matriz cartilaginosa con la formacin de un callo seo caracterstico en la radio-grafa. Cuanto ms movilidad tenga el foco de fractura, mayor cantidad de callo de fractura. Este callo forma un puente ex-terno que estabiliza el foco de fractura al incrementar el grosor seo. Esto sucede en el tratamiento de la fractura mediante inmovilizacin con frula o yeso, en la fijacin externa, as como en el enclavado intramedular. Se trata del tipo ms fre-cuente de reparacin sea.

Las tres principales fases o estadios de la consolidacin sea descritos por Cruess y Oumont son (a) la fase inflamato-ria (10%), (b) la fase de reparacin (40%) y (c) la fase de re-modelacin (70%). Estas fases se superponen, y los aconteci-mientos que ocurren principalmente en una fase pueden haber comenzado en la fase previa.

La duracin de cada estadio vara segn la localizacin y severidad de la fractura, traumatismos asociados y la edad del paciente.

La fase inflamatoria dura aproximadamente entre una y dos semanas. Inicialmente, una fractura produce una reaccin in-flamatoria. El incremento de vascularizacin que acompaa a la fractura provoca la formacin de un hematoma, que pronto ser invadido por clulas inflamatorias, incluyendo neutrfilos, macrfagos y fagocitos. Estas clulas, incluyendo los osteo-clastos, limpian el tejido necrtico y preparan el terreno para la fase de reparacin. Radiogrficamente, la lnea de fractura es ms visible cuando se ha retirado el material necrtico (Figu-ra 1-3).

Clulas inflamatorias

Figura 1-3. Fase inflamatoria de la consolidacin sea secunda-ria. El hematoma de la fractura ha sido invadido por clulas intla-matorias y se abomba el periostio. Los osteoblastos comienzan a absorber el hueso necrtico. Esta fase dura entre una y dos semanas.

La fase de reparacin normalmente dura varios meses. Esta fase se caracteriza por la diferenciacin de clulas me-senquimales pluripotenciales. El hematoma de la fractura es invadido por condroblastos y fibroblastos, que forman la ma-triz del callo. Inicialmente, se forma un callo blando, compues-to principalmente por tejido fibroso y cartlago con pequeas cantidades de hueso. Los osteoblastos son entonces los res-ponsables de la mineralizacin de este callo blando, convir-

Callo blando

Figura 1-4. Formacin del callo blando en la fase de reparacin de la consolidacin sea. El hematoma comienza a organizarse y es invadido por condroblastos y fibroblastos que forman la matriz del callo en formacin. El callo blando se compone principalmente de tejido fibroso y cartilaginoso con pequeas cantidades de hueso.

Gapitulo 1. Consolidacin sea 3

tindolo en un callo duro de tejido esponjoso e incrementando la estabilidad de la fractura. Este tipo de hueso es inmaduro y frgil a la torsin, por lo que no puede ser sometido a estrs. Los retrasos de consolidacin y la ausencia de consolidacin son el resultado de los trastornos en esta fase de la consolida-cin sea. El final de la fase de reparacin viene determinado por la estabilidad de la fractura. Radiogrficamente, la lnea de fractura comienza a desaparecer (Figs. 1-4 y 1-5).

Hueso esponjoso

Osteoblastos

Figura 1-S. Formacin del callo duro, fase de reparacin. Los os-teoblastos son los responsables de la mineralizacin del callo blando, convirtindolo en callo duro. El callo blando se reemplaza por otro mecnicamente ms resistente. Esta fase dura varios meses.

4 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

La fase de remodelacin, que requiere de meses hasta aos para completarse, consiste en una actividad osteoblst-ca y osteoclstica que provoca el reemplazamiento de un hue-so esponjoso inmaduro y desorganizado, por un hueso !ame-lar organizado que aade ms estabilidad al foco de fractura. Con el tiempo, el canal medular se reforma gradualmente. Hay una resorcin sea de las superficies convexas y una

neoformacin en las superficies cncavas. Este proceso per-mite la correccin de las deformidades angulares, pero no de las rotacionales. Radiogrficamente ya no se ve la fractura (Fig. 1-6 y Tabla 1-1).

El endostio proporciona aproximadamente dos tercios del aporte sanguneo del hueso; el resto procede del periostio. Por eso, no sorprende que las fracturas abiertas o muy conmi-

Resorcin sea

Osteoclastos Hueso lamelar

TABLA 1-1. Fases de consolidacin sea

Fase Duracin Fase de

reparacin

Inflamatoria Das 10%

Reparacin Semanas 40% arneses

Remodelacln Aos 700/o

Fuerza de 0-4, siendo la 4 la mayor.

Figura 1-6. Fase de remodelacin. Se reabsorbe el exceso de ca-llo. La actividad osteoblstica y osteoclstica produce el reemplaza-miento de hueso esponjoso inmaduro y desorganizado por hueso lamelar ms organizado, aadiendo una estabilidad al foco de frac-tura. El canal medular se reforma. La remodelacin requiere de me-ses a aos para completarse.

Porcentaje de actividad Fuerza (o-4)* Funcin

principal

Desbridamiento seo. o Totalmente Reaccin inflamatoria y actividad restringida

osteoclstica. Liberacin de factores de

crecimiento. Quimlotaxis de vasos sanguneos y

clulas seas.

Callo blando. 1-2 Restringida Tejido fibroso. Cartlago y pequeas cantidades de

hueso. Callo duro. 3 Poco limitada Tejido esponjoso. El tejido deformable se reemplaza

por tejido mecnicamente ms resistente.

Formacin de hueso !amelar. 4 Casi normal Resorcin del exceso de callo. Actividad osteoblstica y

osteoclstica. Reforma del canal medular.

-

nutas oon un dao peristico importante tengan dificultades de consolidacin. El fresado de la cavidad medular en el en-clavado intramedular altera el aporte sanguneo endstico, re-quiriendo semanas incluso ms para su regeneracin.

los traumatismos de partes blandas provocan una altera-cin del aporte sanguneo a los fragmentos de la fractura y alteran la consolidacin sea. El tejido blando que rodea al hueso absorbe algo de la fuerza transmitida al hueso durante el traumatismo inicial. Adems, protege al hueso de la dese-cacin y aporta vascularizacin para la consolidacin de la fractura. la metfisis del hueso sin periostio forma un callo radiogrficamente menos evidente que la difisis.

El mtodo de tratamiento de la fractura determina el modo de consolidacin sea. En general, las frulas o yesos, encla-vados intramedulares, y las fijaciones externas no aportan una fijacin rgida del foco de fractura. Por eso, en estos ca-sos se prev una consolidacin sea secundaria con forma-cin de callo. Con un clavo intramedular fijo, se consigue una mayor rigidez, y no se formar un callo tan grande. Cuando la fractura no es conminuta, las placas compresivas producen una fijacin rgida en el foco de fractura. Estas osteosntesis conllevan una consolidacin sea primaria con ausencia de callo radiogrficamente visible.

Captulo 1. Consolidacin sea 5

Bibliografa

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Tiempo de consolidacin de la fractura

Babak Sheik, MD

8 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Una cuestin importante para el mdico es saber cundo una fractura ha consolidado lo suficiente como para permitir las actividades normales diarias. La evaluacin clnica, radio-grfica y la experiencia con respecto al tiempo que tarda en consolidar cada fractura siguen siendo las bases para la eva-luacin de este aspecto. Estos mtodos no han cambiado sustancialmente durante dcadas y estn basados en la infor-macin emprica desarrollada durante aos.

El objetivo del tratamiento de la fractura es la consolidacin de la misma, de forma que se restaure la funcin mecnica del hueso, es decir, su capacidad para soportar cargas y mante-ner la funcin articular. Hay que lograr que se consolide la fractura evitando las secuelas que se pueden producir como son la prdida de reduccin de la misma, rigidez tisular y atro-fia muscular.

El juicio clnico que determina la consolidacin de una frac-tura se basa tanto en los sntomas como en los hallazgos fsi-cos del paciente, que normalmente son buenos indicadores del estado de la consolidacin. La historia clnica debera cen-trarse en la presencia, ausencia o disminucin del dolor, as como en las caractersticas del mismo, especialmente cmo se comporta al soportar la carga, elevacin o el rango de mo-

vilidad. En la exploracin, el mdico debera evaluar la sensi-bilidad y movilidad en el foco de fractura; la ausencia de dolor, inflamacin y movilidad indica la consolidacin de la fractura. La ausencia de movilidad en presencia de inflamacin indica que la fractura est consolidando, mientras que la presencia de movilidad con o sin inflamacin indica una falta de consoli-dacin de sta. Se debe vigilar al paciente en cuanto a las actividades funcionales se refiere, incluyendo la carga de peso, para valorar el dolor, molestia, o inestabilidad que pue-da aparecer. El paciente puede tener dolor local secundario a la rigidez y al desuso, a pesar de la consolidacin de la fractura.

La evaluacin radiolgica se centra en la formacin del callo de fractura, as como en la desaparicin progresiva de la lnea de fractura en las radiografas consecutivas. Se considera que la fractura ha consolidado cuando existe una formacin progresiva de callo como ocurre en la consolidacin sea se-cundaria, con la desaparicin progresiva de la lnea de fractu-ra. Estos cambios, junto a los hallazgos clnicos, proporcionan al mdico una informacin suficiente como para asegurar la consolidacin de una fractura en la mayora de los pacientes (Figs. 2-1, 2-2, 2-3, 2-4, 2-5 y 2-6; ver Figs. 12-10, 19-100, 28-5, y 34-8).

Figura 2-1 (arriba, izquierda). Fractura consolidada de la difisis humeral. Callo puente que ha sellado la mayor parte de la linea de fractura. El canal medular y el callo se remodelarn con el tiempo.

Figura 2-2 (arriba, centro). Fractura consolidada del segundo metatarsiano con formacin de una gran cantidad de callo. La fractura se encuentra en la fase de remodelacin. El paciente puede soportar carga.

Figura 2-3 (arriba, derecha). Fractura de la difisis del quinto metacarpiano con formacin de callo visible.

-

Capitulo 2. Tiempo de consolidacin de la fractura 9

Figura 2-4 (arriba). Fractura de Collcs con formacin de callo.

Figura 2-5 (derecha). Fractura de libia distal con formacin de callo.

Figura 2-6 (derecha). Fractura de la difisis libia! con formacin de callo.

La experiencia juega un papel muy importante en el mane-jo de las fracturas. Cada fractura tarda un tiempo determina-do en consolidar y, con experiencia, el mdico puede deter-minar Ja evolucin de sta. Por ejemplo, una fractura de radio distal suele consolidar en 6 a 8 semanas, mientras que una fractura de tercio medio de libia puede tardar ms de tres meses.

La localizacin de la fractura tambin afecta al tipo de unin sea y ayuda al mdico a predecir la cantidad de callo que se formar. Las fracturas metafisarias estables tienden a consoli-dar con un pequeFlo callo externo visible debido a una interdi-gitacin e impactacin estable de los fragmentos, as como a la presencia de una mnima cantidad de periostio (ver Figu-ra 11-1 ). Por el contrario, las fracturas diafisarias, si se esta-bilizan adecuadamente, se unen mediante un callo externo debido a la falta de impactacin, la presencia de un espacio debido a la formacin de hueso nuevo y, de una cobertura peristica adecuada (ver Fig. 2-1 ). Las fracturas intracapsula-res (p. ej., fracturas del cuello femoral) -al contrario de las fracturas extracapsulares (p. ej., fracturas intertrocantreas del fmur}- tienden a consolidar con menor formacin de ca-llo debido a la ausencia de periostio y a la presencia de lquido sinovial (ver Figs. 21-4 y 22-5).

El tipo de fijacin tambin afecta a la consolidacin de la fractura. Las fracturas con fijaciones rgidas tienen menos ca-

llo en la radiologa, debido a que tienen menor rango de movi-miento, que es necesario para inducir la formacin de callo (ver Fig. 16-6).

Otro factor es la extensin global del traumatismo. Si la fractura es conminuta y con traumatismo de partes blandas, o es un traumatismo abierto, el mdico debe suponer que se va a tardar ms tiempo en la consolidacin de la fractura. La edad tambin juega un papel importante en la fusin de la fractura: las fracturas en pacientes ancianos consolidan ms lentamente que en los nios.

Una tema importante es el retraso en Ja consolidacin y Ja no unin. Conociendo el tipo y severidad de la fractura, el m-dico puede sospechar que la fractura vaya a consolidar en un tiempo determinado. Algunas veces, los hallazgos clnicos no corresponden con los hallazgos radiolgicos. Por ejemplo, la ausencia de dolor o hipersensibilidad combinada con la per-sistencia radiolgica de la lnea de fractura sugiere una unin fibrosa. En estos casos, la realizacin de otras pruebas como son la gammagrafa sea, tomografa computarizada, y reso-nancia magntca pueden determinar si existe o no consolida-cin de la fractura.

En la mayora de los casos, el mdico puede verificar la progresin de la consolidacin de la fractura simplemente con una buena exploracin clnica, radiolgica, y la experiencia del manejo de la fractura.

Principios biomecnicos de los sistemas de fiiacin

Stanley Hoppenfeld, MD

Colaboracin de Neil Cobelli, MD

12 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Existen diferentes dispositivos de fijacin de las fracturas (Tabla 3-1). La biomecnica de la fijacin se basa en sistemas de distribucin y proteccin de cargas.

Un sistema de reparticin de cargas o dinmico, permite la transmisin parcial de la carga a travs del foco de fractura. Cuando una fractura se t rata mediante un sistema dinmico, el pequeo movimiento del foco de fractura induce la consoli-dacin secundaria con la formacin del callo. Las fru las, ye-sos, y clavos endomedulares son ejemplos de sistemas din-micos.

Un dispositivo de proteccin de cargas o esttico protege al foco de fractura del estrs, transfiriendo las fuerzas a travs

TABLA 3-1 . Principios de los dispositivos de fijacin

Frula Clavo IM

Tipo de fijacin Corta o larga Fresado o sin fresado

Blomecnlca Dinmica Dinmica

Tipo de Secundaria Secundaria consolldacln sea (callo) (callo)

Tiempo de Rpida Rpida consolidacin sea

Carga Precoz Precoz

Otros Forma de Fresado: Utilizado ms tratamiento frecuentemente. Sin utilizada ms fresado: Utilizado en frecuentemente fracturas abiertas de tibia

del mismo. Los extremos seos de la fractura se mantienen mediante compresin, y no hay movimiento en el foco de la fractura. Los dispositivos estticos originan una consolidacin sea primaria sin la formacin de callo seo. Un ejemplo de este tipo de tratamiento son las placas de compresin.

La consolidacin sea de las fracturas con formacin de ca-llo (consolidacin sea secundaria) suele ser relativamente r-pida. Las fracturas que consolidan sin la formacin de callo (consolidacin sea primaria) lo hacen ms lentamente. Por esto, el t iempo necesario de inmovilizacin y de descarga de-pende no slo de la localizacin de la fractura, sino tambin del t ipo de consolidacin sea.

Placa Clavo, tornillo, aguja Fijador externo

Compresin Externa

Esttica Dinmica Dinmica

Primaria Secundaria Secundaria (no callo) (callo) (callo)

Lenta Rpida Rpida

Tarda Rerasada Precoz

Rquiere de una Frecuentemente Se utiliza sobre todo inmovilizacin utilizado junto a otra cuando hay asociada secundaria fijacin lesin de partes

blandas

Capitulo 3. Principios biomecnlcos de los sistemas de fijacin 13

FRULAS

La frula es un dispositivo dinmico. Permite la formacin del callo y una consolidacin secundaria relativamente rpida. Se inmoviliza la articulacin proximal y distal a la fractura para prevenir la rotacin y la traslacin de los fragmentos. La carga

precoz se permite si el tipo de fractura es estable, como en una fractura transversa del tercio medio de la tibia. Ocasional-mente, la carga debe posponerse hasta que se haya desarro-llado una suficiente cantidad de callo como para prevenir el desplazamiento, como sucede en una fractura oblicua de ter-cio medio de tibia (Figs. 3-1 , 3-2 y 3-2A).

... . . " .

Figura 3-1 (arriba, izquierda). Frula antebraquial; sistema de re-particin de cargas.

Figura 3-2 (arriba). Frula braquioantebraquial de Sugar; sistema de reparticin de cargas.

Figura 3-2A (izquierda). Yeso en una fractura de tibia; sistema de reparticin de cargas.

14 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

CLAVOS Y VSTAGOS INTRAMEDULARES

Estos son dispositivos dinmicos o de reparticin de cargas que permiten la formacin de callo y una consolidacin sea secundaria relativamente rpida. Un enclavado intramedular consigue una buena fijacin y permite la movilizacin precoz de las articulaciones proximal y distal. Estos dispositivos se utilizan frecuentemente en las fracturas de difisis femoral y tibial y ocasionalmente en las de difisis humeral.

Los clavos fresados tienen un gran dimetro transversal, que los hace muy resistentes. Sin embargo, el fresado puede interrumpir la vascularizacin en el canal intramedular, enlen-teciendo la consolidacin sea endstica. Los clavos fresados se utilizan frecuentemente en las fracturas de difisis femo-

ral y tibial. Pueden bloquearse estticamente pasando dos tomillos transversalmente a travs de ambas corticales del hueso y a travs del clavo, tanto proximal como distalmente. Esta fijacin rgida previene el acortamiento y la rotacin en el foco de fractura, especialmente si la fractura es conminuta. Incluso los clavos bloqueados estticamente permiten una carga precoz. Una vez que la fractura desarrolla el callo, los tornillos de fijacin proximal o distal deben retirarse para dina-mizar o crear compresin en el foco de fractura y complemen-tar la consolidacin sea. La carga se permite para crear com-presin en el foco de fractura. Los clavos fresados se utilizan frecuentemente en fracturas de las difisis femoral y tibial. (Figs. 3-3, 3-4, y 3-5; ver Figs. 12-11, 12-13, 24-5, 28-6, 28-7, 28-8, 28-1 o y 28-12).

Figura 3-3 (arriba, izquierda). Clavo en tibia sin bloquear; sistema de reparticin de cargas.

Figura 3-4 (arriba, centro). Clavo con bloqueo esttico; sistema de reparticin de cargas.

Figura 3-5 (arriba, derecha). Clavo fresado con bloqueo dinmico; sistema de reparticin de cargas.

Los clavos sin fresado son ms pequeos en dimetro y por eso tienen menos resistencia, aunque pueden mantener una mejor vascularizacin endstica. Se utilizan frecuentemente en fracturas abiertas. Pueden utilizarse con un bloqueo estti-co, dinmico o sin bloqueo. Se usan menos frecuentemente que los clavos fresados.

PLACAS DE COMPRESIN

Las placas de compresin son placas metlicas, estrechas y rectangulares con superficies curvas que encajan sobre la superficie del hueso y se sujetan mediante tornillos de forma que se realiza la compresin en el foco de fractura. Permiten una reduccin anatmica y una fijacin de la fractura (Figu-ras 3-6, 3-7 y 3-8). Estas placas son sistema de proteccin de cargas o estticos, ya que el rea de fractura por debajo de la

Figura 3-6 (arriba). Placa de compresin para fracturas diafisarias de antebrazo; dispositivo sistema de proteccin de cargas o esttico.

Figura 3-7 (centro). Placa con banda de tensin.

Figura 3-8 (abajo). Placa de compresin. Utilizado con frecuencia en las frncturas del antebrazo, es un sistema de proteccin de cargas.

Captulo 3. Principios biomecnicos de los sistemas de fijacin 15

placa soporta una mnima carga. Con el tiempo los corticales del hueso que se encuentran por debajo de la placa adelga-zan porque no han estado sometidas a carga y se reduce su aporte sanguneo (ver Figs. 16-17 y 16-24). Las placas de compresin se utilizan ms frecuentemente en extremidades superiores, particularmente en el cbito y radio.

Se produce una consolidacin sea primaria debido a la ri-gidez de la fijacin, compresin en el foco de fractura y reduc-cin anatmica. Como la consolidacin sea primaria es un proceso de consolidacin lento, la fijacin mediante placa de compresin requiere de un largo perodo en descarga (3 me-ses) para evitar el fracaso. Antes de la consolidacin de la fractura, todo el peso lo soporta la placa, que no puede sopor-tar una carga cclica precoz. Habitualmente se necesita un so-porte secundario del foco de fractura, como puede ser una frula o yeso (Fig. 3-9).

Figura 3-9. Placa de compresin de una fractura humeral. Es un dispositivo esttico de proteccin de cargas. Si la fijacin no es rgida, se convierte en un dispositivo de reparticin de cargas o dinmico.

16 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

PLACAS DE SOPORTE

Estas finas placas metlicas se utilizan ms frecuentemen-te en la tibia proximal en las fracturas de la meseta tibial. Se utilizan con tornillos de esponjosa y de soporte para lograr una reduccin anatmica de la fractura. Las placas de sostn son dispositivos dinmicos. El paciente debe evitar la carga (Figu-ra 3-10; ver Fig. 27-11).

Figura 3-10. Placa de sostn con torniJJos creando un efecto de soporte, y tomillos de esponjosa completa sujetando la placa al hueso.

AGUJAS, CLAVOS Y TORNILLOS

Las agujas de Kirschner (ag. K), clavos, y tornillos son dis-positivos metlicos que proporcionan una inmovilizacin par-cial del foco de fractura; pueden tener rosca (tornillos) o no tenerla (agujas de Kirschner y clavos). Son dispositivos din-micos que permiten pequeos movimientos del foco de fractu-ra y por ello, una consolidacin sea secundaria. Estos dispo-sitivos pueden utilizarse independientemente o con otro dispositivo de fijacin, como son las frulas, para conseguir una inmovilizacin posterior. La carga se pospone. Los cla-vos, ag. K, y tomillos con frecuencia se retiran tras la consoli-dacin sea. Estos dispositivos se usan frecuentemente en fracturas de tobillo, rtula, metacarpianos y olcranon (Fig. 3-11; ver Figuras 14-2, 14-7, 17-98 y 30-19).

Figura 3-11. Fractura metacarpiana tratada mediante una fijacin con ag. K; sistema de reparticin de cargas.

TORNILLOS DE COMPRESIN

Los tomillos de compresin comprimen los fragmentos seos. La parte lisa del tomllo atraviesa el foco de fractura, y la porcin con rosca se extiende hasta la parte distal o lateral de la fractura. Cuando se aprieta el tomillo los fragmentos se comprimen. Este es un dispositivo de reparticin de cargas o dinmico, y por eso con frecuencia se debe retrasar la carga (Fig. 3-12).

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Figura 3-12. Tomillo canulado con efecto de compresin utiliza-do para tratar fracturas de la meseta tibial.

Captulo 3. Principios biomecnicos de los sistemas de fijacin 17

TORNILLO Y PLACA DESLIZANTE DE CADERA

Este es un dispositivo especial utilizado en las fracturas pro-ximales de fmur. Un tomillo deslizante es un dispositivo din-mico. Se suele utilizar en fracturas intertrocantreas del f-mur. Debido a la conminucin del foco de fractura, es difcil conseguir una fijacin rfgida (Fig. 3-13; ver Fig. 22-5). Este dispositivo tambin se usa para tratar fracturas subcapitales del cuello femoral.

Figura 3-13. Tomillo y placa deslizante de cadera utilizados para tratar fracturas del cuello femoral. Este sistema se suele utilizar ms en las fracturas inlertrocantreas. Es un dispositivo de reparticin de cargas o dinmico sobre todo para fracturas conminutas.

18 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

PLACA DE COMPRESIN CONDLEA DE 95

La fijacin con placa de compresin condflea de 95 se utili-za con frecuencia en las fracturas supracondfleas del fmur distal. Es un dispositivo de reparticin de cargas porque es difcil conseguir una fijacin rgida de estas fracturas, pero cuando se consigue, la placa de compresin de 95 se trans-forma en un dispositivo de proteccin de cargas (Fig. 3-14; ver Figura 25-8).

Figurn 3-14. Placa de compresin condflea dinmica de 95 utili-zada para tratar las fracturas supracondfleas de fmur. Cuando se consigue una fijacin rgida es un dispositivo esttico, pero lo ms frecuente es que sea un dispositivo dinmico.

FIJADOR EXTERNO

El fijador externo mantiene la alineacin y longitud de la fractura y permite la movilizacin del paciente. Los clavos se colocan proximal y distal a la fractura y se unen externamente para conseguir la estabilizacin del foco de fractura. Por ello, suele tratarse de un sistema de reparticin de cargas con con-solidacin sea secundaria mediante la formacin de callo. La fijacin externa es el sistema ms utilizado en las fracturas abiertas que se asocian con daos extensos de partes blan-das. Permite as la fijacin de la fractura y el abordaje de las heridas cutneas para su tratamiento y seguimiento. Los cla-vos proximales y distales evitan la necesidad de colocar una placa metlica en el foco de fractura y por eso no incrementan el traumatismo sobre el hueso en la zona de la fractura. El fijador externo tambin evita la diseccin excesiva del tejido blando porque los clavos se colocan percutneamente, lejos del foco de fractura. Sin embargo, los clavos deben atravesar transversalmente mltiples planos de tejidos blandos, y esto puede originar ms tarde problemas, como puede ser la prdi-da de movilidad de las articulaciones adyacentes. La movili-dad de los tejidos blandos puede hacer que los clavos se aflo-jen, limitando su eficacia en la consolidacin sea. El fijador externo puede utilizarse en cualquier hueso largo del cuerpo (Fig. 3-15; ver Figs. 12-19, 28-13 y 28-15).

Figura 3-15. Fijador externo para el tratamiento de una fractura de Colles conminuta; sistema de reparticin de cargas.

Fisioterapia y amplitud de movimientos

Mark A. Thomas, MD

Colaboracin de Vasantha L. Murthy, MD

20 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

El propsito final de un programa de ejercicios es restaurar la funcin, fuerza muscular, y resistencia como antes del trau-matismo. Los msculos que no se utilizan se atrofian y pierden fuerza de un 5% al dia hasta un 8% por semana. Con la inmovi-lizacin, se produce la atrofia tanto en las fibras musculares de contraccin lenta (tipo uno) como en las de contraccin r-pida (tipo dos). La atrofia de las fibras de contraccin rpida es la primera que se observa, con la prdida de fuerza, mientras que la atrofia de las fibras de contraccin lenta se refleja en la prdida de resistencia.

La fuerza muscular bsicamente es la capacidad del msculo para contraerse contra resistencia. El principio bsi-co del entrenamiento para conseguir fuerza consiste en con-tracciones resistidas y repetitivas para restablecer todas las unidades motoras musculares; esto se realiza cada da a una intensidad que no sobrecarga el msculo. Un ejemplo de esto es el ejercicio de las piernas con peso, donde se fortalece la musculatura del cudriceps al extender la rodilla contra un peso progresivamente mayor. Debe realizarse hasta que se note un cansancio, pero evitando el dolor o el agota-miento.

La resistencia es la capacidad de realizar el mismo movi-miento repetidas veces. Se consigue mediante el ejercicio repetitivo hasta que el msculo se fatiga (sobrecarga). Son ejemplos de ejercicios de resistencia; caminar aumentando progresivamente las distancias, contracturas repetidas del gemelo tras una fractura tibial, o contracciones repetidas del cudriceps tras una fractura femoral. El mejor ejercicio para mejorar la funcin de una tarea es la realizacin repetitiva de dicha tarea, como es caminar o lavarse el pelo. El ejercicio realizado por el paciente consigue mantener el grado de mo-vilidad e incrementar la fuerza y la resistencia. Estas son im-portantes para mejorar la capacidad del paciente en una fun-cin o tarea determinada. Los siguientes tipos de ejercicios son los ms comunes en un programa adecuado de ejer-cicios.

AMPLITUD DE MOVIMIENTOS

El movimiento parcial o total de una articulacin, rango de movilidad, se realiza para mantener o incrementar los movi-mientos de dicha articulacin. Es el tipo de ejercicio ms bsi-co que se prescribe en todas las fases de la rehabilitacin de una fractura. El rango de movilidad puede ser completo (ana-tmico) o funcional (el movimiento necesario para realizar una tarea determinada).

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Rango de movilidad completo

El rango de movilidad completo es el rango de movilidad disponible de una articulacin determinada, que viene defini-do por su anatoma. La restriccin del movimiento por la con-figuracin sea de la articulacin, as como por las limitacio-nes ligamentosas, determina el movimiento articular o rango de movilidad. Por ejemplo, la rodilla tiene un grado de movi-lidad de O a 120 (extensin completa O, a flexin comple-ta, 120).

Rango de movilidad funcional

El rango de movilidad funcional es el movimiento que re-quiere una articulacin especfica para la realizacin de activi-dades de la vida diaria o para cualquier tarea especfica del paciente (p. ej., lanzar una pelota). Para sentarse confortable-mente, por ejemplo, son necesarios 90 de flexin de la rodi-lla. Un rango de movimiento de la rodilla desde extensin completa 0 a 90 de flexin no es completo, pero es funcional para sentarse.

Rango de movilidad activo

Al paciente se le indica que movilice l solo la articulacin. El propsito del ejercicio en un rango de movilidad activo es prevenir la prdida del movimiento disponible de la articula-cin. Estos ejercicios estn indicados en la fase precoz de la consolidacin sea cuando hay una pequea o no existe esta-bilidad en el foco de fractura. El feedback sensorial directo del paciente ayuda a prevenir la movilidad que puede incrementar el dolor o afectar la estabilidad del foco de fractura.

Rango de movilidad activo asistido

En este ejercicio, se le indica al paciente que utilice su pro-pia contraccin muscular para mover una articulacin mien-tras que el fisioterapeuta ejerce una fuerza adicional o asis-tida. Este ejercicio es el ms utilizado cuando existe una rigidez o falta de movimiento debido al dolor o miedo, o para aumentar el grado de movimiento disponible. Para este ejer-cicio se requiere algo de estabilidad en el foco de fractura, como la originada por la consolidacin sea o en la fijacin de la fractura.

Rango de movilidad pasivo

Estos ejercicios consisten en el movimiento articular sin contracciones musculares del paciente. Todo el movimiento lo realiza el fisioterapeuta o el mdico. El propsito de este ejer-cicio es mantener o incrementar el movimiento articular dispo-nible, dependiendo de la fuerza aplicada. Estos ejercicios es-tn indicados cuando la contraccin muscular voluntaria es imposible, indeseable, o no lo suficientemente fuerte como para vencer la contractura capsular. Debido a la disminucin del feedbacksensitivo directo del paciente, los ejercicios pa-sivos no deberan prescribirse cuando el movimiento articular excesivo pueda afectar la estabilidad de la fractura en consoli-dacin.

GRADOS DE FUERZA MUSCULAR

Aunque las fracturas no complicadas no presentan proble-mas neurolgicos, los msculos que rodean el foco de fractu-ra son ms dbiles, normalmente secundario al traumatismo directo, la inmovilizacin, o a la inhibicin refleja. El examen muscular es una gua de utilidad para evaluar la mejora en la fuerza muscular durante la fase de recuperacin. Esto no se explica en cada captulo. La fuerza muscular se valora de acuerdo con la escala siguiente (Tabla 4 -1 ):

TABLA 4-1. Evaluacin de la fuerza muscular

Grado muscular Descripcin

5. Normal Grado de movilidad completo contra gravedad bajo resistencia completa

4. Buena Grado de movilidad completo contra gravedad bajo resistencia parcial

3. Regular Grado de movilidad completo contra gravedad

2. Pobre Grado completo de movilidad sin la gravedad

1. Deficiente Evidencia de contractilidad ligera; ausencia de mo-vimiento articular

o. Nula Sin evidencia de contractilidad

Grado V. Normal: El msculo tiene una fuerza normal, es capaz de mover una articulacin con un rango de movimiento completo a pesar de la resistencia completa del examinador.

Grado IV. Buena: Indica que la resistencia parcial ofrecida por el examinador puede sobrepasarse por el msculo que realiza un rango de movimiento completo.

Grado 111. Regular: El msculo mueve la articulacin en un rango de movimiento completo contra gravedad, pero no pue-de sobrepasar ningn grado de resistencia impuesta por el examinador.

Captulo 4. Fisioterapia y amplitud de movimientos 21

Grado 11. Pobre: La articulacin tiene un rango de movili-dad activo completo cuando se elimina la gravedad. El mscu-lo no es capaz de ejercer la fuerza suficiente para mover una articulacin en el rango de movilidad completo contra la fuerza de la gravedad.

Grado l. Deficiente: El msculo es incapaz de realizar un movimiento, aunque se evidencia alguna contraccin muscu-lar a la palpacin.

Grado O. Nula: El msculo no muestra ninguna contraccin.

EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO

Los ejercicios de fortalecimiento incrementan la cantidad de fuerza que el msculo puede generar. Estos ejercicios mejo-ran la coordinacin de las unidades motoras que inervan ese msculo, as como el equilibrio entre los grupos musculares que actan en una articulacin determinada. Tienen oomo ob-jetivo incrementar la tensin potencial que puede producirse por los elementos contrctiles y estticos de la unidad msculo-tendn. Los ejercicios de fortalecimiento son de distintos tipos:

Ejercicios bsicos de fortalecimiento

Ejercicios isomtrlcos

En un ejercicio isomtrico, la longitud de la fibra muscular es constante, de forma que la contraccin muscular ocurre sin movimiento articular (Fig. 4-1). El ejercicio isomtrico es

Figura 4-1. Ejercicios isomtricos. La longitud de la fibra muscular es constante, de esta forma la contraccin muscular ocurre sin movimiento articular. Los ejercicios isomtricos son muy tiles cuando la fuerza de un msculo debe ser mantenida o incrementada, pero el movimiento de la articulacin est con-traindicado debido a la inestabilidad de la fractura, o no es de-seable debido al dolor.

22 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

muy til cuando la fuerza de un msculo debe mantenerse o incrementarse, pero el movimiento de la articulacin est con-traindicado debido a la inestabilidad de la fractura, o no es deseable debido al dolor. Este es el primer tipo de ejercicio de fortalecimiento ms utilizado despus de casi todas las fractu-ras porque tiene menos posibilidades de alterar la estabilidad del foco de fractura. Ejemplos de estos ejercicios son la con-tractura del cudriceps mientras la pierna est inmovilizada por un yeso o la contractura del bceps mientras existe una frula braquioantebraquial. Estos ejercicios tambin se llaman ejercicios estticos.

Ejercicios isotnicos

Un ejercicio isotnico es un ejercicio dinmico realizado con una carga o resistencia constante, pero sin controlar la veloci dad del movimiento. Por eso, en estos ejercicios la tensin de una fibra muscular es relativamente constante. La fibra mus-cular se elonga y acorta, originando un movimiento articular

(Fig. 4-2). Los ejercicios de fortalecimiento isotnicos se pres-criben con frecuencia para incrementar la fuerza en las fases intermedias y avanzadas de la rehabilitacin de las fracturas. Los ejercicios progresivamente resistidos son un ejemplo de ejercicio isotnico, como es el levantamiento de pesas con el bceps, o con las piernas. Este tipo de ejercicios no se realiza mientras haya una inmovilizacin. Los ejercicios progresiva-mente resistidos originan una fuerza mayor.

Ejercicio lsocintico

Este ejercicio origina un movimiento articular constante. Para mantener una cantidad de movimiento constante, se va-ra la resistencia en respuesta a la fuerza muscular aplicada. La ventaja del ejercicio isocintico es que el msculo puede fortalecerse de forma ptima manteniendo un rango de movi-miento articular completo, cosa que no es posible con los iso-mtricos ni con los isotnicos. Estos ejercicios se prescriben en la fase final de la rehabilitacin, cuando hay una buena

Figura 4-2. Ejercicio isotnico. Es una forma de ejercicio din-mico utilizando una carga o resistencia constante, pero sin contro-lar la velocidad del movimiento. Por eso, la tensin de una fibra muscular es relativamente constante en estos ejercicios. Son los que ms frecuentemente se prescriben para incrementar la fuerza en las fases intermedias y avanzadas de Ja rehabilitacin de las fracturas.

Captulo 4. Flsioterapia y amplitud de movimientos 23

estabilidad en el foco de fractura. La desventaja del ejercicio isocintico es que requiere de la utilizacin de una mquina, como la Cybex, para variar la resistencia mientras se mantie-ne una tasa constante de movimiento (Tabla 4-2). Por ejem-plo, durante la fase final de la rehabilitacin de una fractura femoral, la mquina Cybex puede utilizarse para fortalecer el cudriceps (Fig. 4-3).

Ejercicio de fortalecimiento de alto rendimiento

Ejercicio de cadena cerrada

Este tipo de ejercicio requiere de la fijacin de las porciones distal y proximal del cuerpo que se van a mover durante el

TABLA 4-2. Ejercicios de fortalecimiento despus de una fractura

Etlctos del ejercicio lsomtrlco

longitud muscular No vara

Movllldad articular No

Tensin de la fibra Incrementada muscular

AecupertCln de fuerza En una posicin articular

Efecto sobre el rango de No vara movllidad

Momento del ejercicio Primera fase

Eemplo de eJercicio Contraer el bceps fortalecedor inmovilizado

en una frula larga

Isotnico

Acortamiento y elongacin

S

Se incrementa inicialmente, despus hay una tensin constante en todo el rango de movimiento.

En todo el rango de movimiento; mxima al final del rango articular

Se mantiene o incrementa

Fase intermedia

Flexin del codo

lsoclntlco

Acortamiento y elongacin

sr. Movimiento constante

Se Incrementa

Se produce igual en todo el rango de movimiento

Se mantiene o incrementa

Fase final

Flexin del codo en una mquina que vara la resistencia para permitir un movimiento constante

Figura 4-3. Ejercicio isocintico. Duran-te este ejercicio, la articulacin se mueve de forma constante, pero la resistencia apli-cada es variable. El msculo puede fortale-cerse ptimamente en todo el rango de mo-vimiento articular. Estos ejercicios se prescriben en la 6ltima fase de la rehabili-tacin, cuando hay una buena estabilidad en el foco de fractura.

24 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

ejercicio. Estos ejercicios son buenos para fortalecer simult-neamente mltiples grupos musculares y adems mejoran la funcin porque la mayora de los movimientos de la vida coti-diana ocurren en una cadena cintica cerrada. Ejemplos de ejercicio de cadena cerrada son deslizarse sobre superficies y ponerse en cuclillas, estos fortalecen todos los grupos muscu-lares extensores principales de las extremidades inferiores (la cadena cintica cerrada incluye las articulaciones del tobillo, rodilla y cadera).

Ejercicio de cadena abierta

En este ejercicio no hay fijacin del miembro distal. Este tipo de ejercicio de fortalecimiento se indica con mayor fre-cuencia despus de una fractura. Ejemplos de estos ejerci-cios incluyen las flexiones de los bceps o piernas.

Ejercicio pliomtrico

Este ejercicio se realiza mediante la contraccin muscular mxima despus de una fuerza rpida, como saltar. Debido a la torsin generada en el foco de fractura de la extremidad inferior, estos ejercicios se deberan indicar slo en la ltima fase de rehabilitacin para recuperar la fuerza que el paciente requiere para realizar las actividades de la vida diaria.

Los ejercicios de cadena abierta, cadena cerrada y pliom-tricos pueden prescribirse como objetivos o niveles de recupe-racin integrados en un programa de rehabilitacin despus de una fractura. Por ejemplo, los ejercicios de cadena cerrada o los pliomtricos se pueden prescribir para conseguir la fuer-za necesaria para la prctica atltica (salto; fortalecer los msculos glteos y cudriceps tras una fractura de fmur), o flexiones del bceps de cadena abierta para fortalecer aislada-mente el bceps tras una fractura humeral.

EJERCICIO FUNCIONAL O ESPECFICO

Estos ejercicios incrementan la funcionalidad mientras se incrementa la fuerza. Adems de la hipertrofia de la fibra mus-cular, mejoran la coordinacin neuromuscular, agilidad y fuer-za. Ejemplos de este tipo de ejercicio incluyen subir escaleras despus de una fractura de fmur o sujetar una pelota o girar pomos de las puertas tras la retirada de un yeso por una frac-tura de Collas.

Tabla 4-3. Tipos de contraccin muscular

Concntrica

Longitud de la fibra Se acorta

Movimiento articular Se acelera

Fuerza de contraccin Menor

Contraccin del msculo cudriceps Extensin rodilla

EJERCICIOS DE MANTENIMIENTO

Estos ejercicios incrementan la resistencia. Se utilizan para incrementar sobre todo la funcin cardiopulmonar ms que para tratar los dficit despus de una fractura determinada. Estos mejoran la utilizacin perifrica de oxgeno y la eficacia muscular, logrando un metabolismo muscular aerbico. Se realizan en una frecuencia cardiaca adecuada durante ms de 20 minutos. Los ejercicios ms comunes incluyen la bicicleta esttica o carrera en una cinta.

TIPOS DE CONTRACCIN MUSCULAR DURANTE EL EJERCICIO

El msculo se contrae de diferentes maneras para permitir un movimiento suave de las articulaciones. Hay una contrac-cin tradicional o de acortamiento que flexiona la articula-cin, una contraccin de elongacin que permite extender la articulacin de una forma controlada, y una contraccin que no produce movimiento. La rehabilitacin de cada tipo espec-fico de contraccin por la que un msculo se ejercita se basa en la estabilidad del foco de fractura, el efecto del movimiento articular en el foco de fractura, la rapidez del cansancio mus-cular, y cualquier fortalecimiento muscular necesario para de-sempear un trabajo especfico.

Concntrica

En una contraccin concntrica, las fibras musculares se acortan a medida que el msculo se contrae y se acercan las inserciones musculares. Los msculos que se contraen de una manera concntrica funcionan normalmente para acelerar el movimiento articular, como por ejemplo la contraccin del bceps para flexionar el codo o la contraccin del cudriceps para extender la rodilla para subir un peldao (Tabla 4-3).

Excntrica

Durante la contraccin excntrica, las fibras musculares se alargan y las inserciones musculares se alejan. Funcional-mente, la contraccin excntrica sirve para frenar el movi-miento articular con una deceleracin controlada. La contrac-cin excntrica es capaz de generar una fuerza mayor que la contraccin concntrica porque los elementos estticos del msculo (protenas no contrctiles, tendones y fascias) estn diseados para resistir carga. Por ejemplo, utilizar el cudri-

Excntrica lsomtrlca

Se elonga No vara

Se decelera Ninguna

Mayor Importante

Flexin progresiva de la Estabiliza la rodilla en flexin rodilla-ponerse en cuclillas fija-estar en cuclillas

ceps para controlar la rodilla a medida que se flexiona al po-nerse en cuclillas es una contraccin excntrica o de alarga-miento.

El bceps se contrae concntricamente mientras que el tr-ceps se contrae excntricamente para conseguir un control ligero de la flexin del codo de una manera equilibrada.

Las contracciones excntricas generan mayor calor y ma-yor fuerza. Conllevan mayor riesgo de mixedema y mialgia tras el ejercicio que cuando se realizan contracciones concn-tricas o isomtricas. Cuando el ejercicio se prescribe como parte de un programa de rehabilitacin despus de una fractu-ra, los ejercicios excntricos deben prescribirse slo cuando hay una buena estabilidad en el foco de fractura, para entre-nar actividades funcionales, o en combinacin con ejercicio concntrico para restaurar el equilibrio muscular.

lsomtrlco

En contracciones isomtricas, no hay variacin en la longi-tud de la fibra muscular y no hay movimiento articular. La fun-cin normal de la contraccin isomtrica es estabilizar una ar-ticulacin. Un ejemplo es la utilizacin del cudriceps para mantener la rodilla en flexin fija, como la posicin en cuclillas. La contraccin muscular no es equivalente al acortamiento muscular. Las fibras musculares se acortan en la contraccin concntrica, se alargan en la contraccin excntrica y no va-ran de longitud en la contraccin isomtrica.

Captulo 4. Fisioterapia y amplitud de movimientos 25

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Modalidades utilizadas en el tratamiento de las fracturas

Mark A. Thomas, MD

28 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

La fisioterapia como modalidad teraputica (p. ej., fro y ca-lor, hidroterapia, fluidoterapia y estimulacin elctrica) se utili-za con frecuencia despus de una fractura para reducir las mo-lestias y mejorar los efectos del ejercicio (Tabla 5-1). Todas las modalidades tienen un efecto biolgico predecible cuando se aplican externamente. Como con el tratamiento farmacolgi-co, estas modalidades de rehabilitacin tienen sus indicacio-nes, contraindicaciones y posibles reacciones adversas, as como dosis y frecuencia de aplicacin. Es necesario familiari-zarse con los efectos fisiolgicos especficos de las distintas modalidades para utilizarlas correctamente.

Tabla 5-1. Modalidades de calor

Modalidad Tejidos calentados Indicaciones

Calor superficial Bolsas calientes Piel y subcutneo Dolor y tensin muscular

Bao de parafina Piel y subcutneo Dolor y tensin muscular

TERAPIA CON CALOR

El calor teraputico incrementa la circulacin local y regio-nal, reduce la viscosidad del tejido, y mejora la elasticidad co-lgena. Reduce tambin el umbral de estimulacin del huso muscular y de los receptores perifricos del dolor (nocicepto-res). Cuando se prescribe y aplica correctamente, el calor es til para reducir el dolor y para la relajacin muscular. Puede incluso favorecer la consolidacin sea mediante un aumento del flujo sanguneo regional. El calor aumenta la tasa de meta-bolismo y la demanda circulatoria en el rea tratada y, cuando

Contraindicaciones Frecuencia de uso

Quemaduras o rea anestsica Comn Enfermedad vascular perifrica

Quemaduras o rea anestsica Comn Disminucin del rango de movilidad Enfermedad vascular perifrica

Fluidoterapia Piel y subcutneo Dolor y tensin muscular Quemaduras o rea anestsica Comn Disminucin del rango de movilidad Enfermedad vascular perifrica

rea isqumica Hemorragia

Calor profundo Ultrasonidos Hueso/msculo Contractura de msculo o cpsula Fractura local Ocasional

articular Implante metlico

Diatermia onda corta Subcutneo Adherencias postoperatorias Implante metlico Raro Contractura superficial Marcapasos

Sistema de bomba de medicacin

Diatermia microondas Msculo Contractura muscular Implante metlico Raro Marcapasos Sistema de bomba de medicacin

Inmersin prolongada puede proporcionar calor profundo a las articulaciones pequeas y superficiales, como las de los dedos.

e t e e

se aplica inapropiadamente puede causar quemaduras e is-quemia local o regional. Por eso, est contraindicado en que-maduras, anestesia, hemorragias, isquemia, o si existe una insuficiencia vascular.

El calor puede aplicarse directamente mediante bolsas ca-lientes (energa termal) o mediante ultrasonidos (energa acstica), microondas, u onda corta (diatermia), que se trans-forman en calor. El calor local y los ultrasonidos son los ms utilizados en la rehabilitacin despus de una fractura.

Calor superficial

Es la forma de calor que con ms frecuencia se indica des-pus de una fractura. Las bolsas calientes o el calor radiante (lmparas de calor) se utilizan para calentar la piel y el tejido subcutneo. Esto permite la relajacin y libre movilizacin de la piel y del tejido cicatricial. Los mtodos de calor superficial no alcanzan el msculo con eficacia.

Un bao de parafina, inmersin en cera de parafina y glice-rina, calienta la piel y el tejido subcutneo, y, con inmersin prolongada, las articulaciones pequeas y los msculos de la mano. Las indicaciones de esta modalidad incluyen el do-lor y la prdida de movilidad tras una fractura en la extremi-dad superior distal (mano y mueca). No debera utilizarse en presencia de edema importante o de heridas abiertas, y requiere de un control estricto cuando hay zonas de piel anestesiadas.

Al igual que la inmersin en parafina, la fluidoterapia ca-lienta por convencin y conduccin y se utiliza despus de una fractura en la extremidad superior distal (mano y mue-ca). Con la fluidoterapia, el paciente introduce la zona distal de la extremidad en un recipiente cerrado donde existen unas partculas (cscaras de grano de maz) suspendidas en aire caliente. Adems de los efectos termales, la fluidotera-pia origina una estimulacin mecnica del tejido cutneo y subcutneo, logrando una mayor relajacin. Esta modali-dad es til para disminuir el dolor e incrementar la amplitud de movilidad de la mueca y de la mano despus de una fractura.

Los baos en parafina y la fluidoterapia pueden proporcio-nar calor superficial o profundo a la mano, dependiendo del mtodo de tratamiento y de los parmetros. Aunque es posi-ble, estas modalidades no se utilizan para tratar los pies.

Calor profundo

Los ultrasonidos, la diatermia de onda corta, y la diatermia de microondas tambin se utilizan en la rehabilitacin de las fracturas para originar un calor ms profundo. La diatermia por onda corta y microondas no se utilizan normalmente debi-do a la poca disponibilidad de equipos y la necesidad de tera-peutas cualificados.

Los ultrasonidos calientan la interfase hueso-msculo. Las indicaciones para su uso incluyen el acortamiento muscular despus de una fractura y la contractura de la cpsula articu-lar. Las contraindicaciones del uso de los ultrasonidos son controvertidas, pero no se suelen utilizar sobre el foco de frac-tura o cerca del material de osteosntesis porque la concentra-cin de calor puede producir una quemadura o la interrupcin del proceso de consolidacin sea.

La diatermia por onda corta calienta selectivamente el tejido

Captulo 5. Modalidades utilizadas en el tratamiento de las fracturas 29

subcutneo con ms eficacia que las modalidades de calor superficial. Las indicaciones para su uso incluyen el trata-miento de la contractura posterior a la fractura y las adheren-cias subcutneas. La diatermia por onda corta est contraindi-cada cuando hay implantes metlicos o marcapasos o una bomba para la medicacin, ya que pueden interferir en los sis-temas electrnicos.

La diatermia por microondas calienta selectivamente el msculo. Las indicaciones para su utilizacin estn limitadas al acortamiento muscular despus de una fractura. Est con-traindicada cuando existe cualquier implante.

FRO TERAPUTICO

El fro, aplicado en bolsas de hielo o empaquetado de otra forma, o mediante un spray que enfra por evaporacin, son las formas ms frecuentemente utilizadas en la rehabilitacin de una fractura para conseguir analgesia y control del edema postraumtico inmediato. El fro produce un efecto de entu-mecimiento al disminuir la sensibilidad de los receptores peri-fricos, incluyendo los receptores del dolor. En las ltimas fases de la rehabilitacin, el fro teraputico es til para redu-cir el dolor y el espasmo muscular, pero se usa con menos frecuencia que el calor y la hidroterapia. El uso del fro o del calor para la reduccin del dolor es especfico para cada pa-ciente. Debe utilizarse la modalidad ms eficaz para cada paciente.

HIDROTERAPIA

La hidroterapia incluye el tratamiento con turbulencias o en piscinas, dependiendo del efecto teraputico deseado. Los beneficios del calor teraputico y el ejercicio son frecuente-mente sinrgicos cuando se aplican en conjunto con la hidro-terapia. El uso general de la hidroterapia es para:

Mejorar el rango de movilidad, especialmente despus de reti-rar la inmovilizacin.

Estimular la curacin de heridas (mediante el desbridamiento mecnico y limpieza del exceso de la capa crnea de la piel que se produce durante la inmovilizacin).

Mejorar la circulacin (dependiendo de la temperatura del agua).

Mejorar la capacidad de soportar carga en la extremidad infe-rior.

La capacidad para soportar una carga, un resultado de la fluctuacin y de la gravedad, puede variarse ajustando la altu-ra del agua. Caminar en un tanque de agua o en una piscina teraputica es una buena medida para llegar a soportar una carga.

MODALIDADES ELCTRICAS

La estimulacin elctrica puede formar parte del programa de fortalecimiento despus de que la fractura haya consolida-do, sobre todo cuando la ansiedad del paciente ha provocado una inhibicin de la contraccin. En determinados casos, la estimulacin galvnica de alto voltaje (corriente directa) pue-

30 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

de ser til para reducir el espasmo muscular, particularmente cuando es necesario para incrementar el rango de movilidad tras la retirada de una inmovilizacin (p. ej., para estimular el cudriceps tras una fractura de fmur distal).

SPRAY Y ESTIRAMIENTOS

La terapia con spray y estiramientos consiste en la aplica-cin lenta y unidireccional de un vaporizador fro (fluorimeta-no) seguido de estiramientos manuales. Si hay un espasmo muscular persistente tras la consolidacin de la fractura, es-pecialmente de la musculatura cervical, escapular o lumbar, puede ser til estirar y relajar el msculo, produciendo una disminucin del dolor y mejorando el rango de movilidad.

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4

la marcha

Mark A. Thomas, MD

Stanley Hoppenfeld , MD

Vasantha L. Murthy, MD

3

32 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Las extremidades inferiores son necesarias para la deambu-lacin. Despus de una fractura de la extremidad inferior, esta funcin se ve comprometida. Cuando el mdico evala la cali-dad de la deambulacin. la marcha se convierte en el punto de inters. La marcha es la manera en la que una persona deam-bula. El examen cuidadoso de la marcha permite identificar los problemas que provocan una deambulacin ineficaz o limitada y permite su tratamiento.

El objetivo de la rehabilitacin de las fracturas de la extremi-dad inferior es la restauracin de una marcha normal como exista antes de la fractura. Por eso, es esencial comprender todos los aspectos de la marcha normal.

CICLO DE LA MARCHA

El ciclo de la marcha describe la actividad que ocurre duran-te la deambulacin. Se divide en dos fases, la de apoyo y de balanceo.

Fase de apoyo

La fase de apoyo representa el 60% del ciclo (62% para ser exactos), se divide en los siguientes segmentos:

1. Apoyo del taln: El taln del pie toca el suelo. En este punto comienza la fase de apoyo (Fig. 6-1).

Figura 6-1. Apoyo del taln: El taln del pie toca el suelo. En este punto comienza la fase de apoyo.

F a tic

Ft1 e~ poi sue

2. Apoyo podat. A medida que el cuerpo progresa, el me-diopi y el antepi descienden al suelo (Fig. 6-2). El apoyo podal ocurre cuando la superfce plantar del pie entra completamente en contacto con el suelo, pero antes de que el peso del cuerpo est sobre el mismo.

3. Apoyo medio: A medida que el cuerpo contina en mo-vimiento para avanzar, la lnea de carga de peso pasa directamente sobre el pie en el apoyo medio (Fig. 6-3).

Figura 6-2. Apoyo poda!: El cuerpo progresa, el mediopi y el antepi descienden al suelo. El apoyo podal ocurre cuando la super-ficie plantar del pie entra completamente en contacto con el suelo, pero antes de que el peso del cuerpo est sobre el mismo.

Figura 6-4. El despegue ocurre cuando el miembro que soporta Ja carga es impulsado hacia delante y elevado del suelo. Hay dos com-ponentes de despegue: (i) Despegue de taln (el taln despega del suelo); y () despegue de dedos.

Captulo 6. La marcha 33

a) Doble apoyo: Ambos pies estn sobre el suelo, so-portando el peso del cuerpo, aproximadamente el 20% del tiempo durante el doble apoyo (ver Fig. 6-4).

4. Despegue: El despegue ocurre cuando el miembro que soporta la carga es impulsado hacia delante y levanta-do del suelo. Hay dos componentes de despegue: (i) Despegue de taln (el taln despega del suelo); y (ii) despegue de dedos (despus de la elevacin del taln, los dedos se levantan del suelo) (Figs. 6-4 y 6-5).

Figura 6-3. Apoyo medio: A medida que el cuerpo contina en movimiento para avanzar, la lnea de carga de peso pasa directa-mente sobre el pie en el apoyo medio.

Figura 6-5. Despegue de dedos. Despus de la elevacin del ta-ln. los dedos se despegan del suelo.

34 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Fase de balanceo

La fase de balanceo, que representa el 40% del ciclo (38% para ser exactos), se divide en los siguientes segmentos:

1. Aceleracin: La fase de balanceo comienza al final del despegue cuando los dedos pierden contacto con el suelo. El primer componente de la fase de balanceo

es la aceleracin (Fig. 6-6). Durante la aceleracin, el cuerpo se sita por delante del miembro. La gra-vedad ayuda a la extremidad a balancearse hacia de-lante.

2. Balanceo medio: En el medio de la fase de balanceo, el miembro est directamente debajo del cuerpo y se mueve hacia delante por inercia (Fig. 6-7).

Figura 6-6 (arriba, izquierda). Aceleracin. La fase de balanceo comienza al final del despegue cuando los dedos pierden contacto con el suelo. El primer componente de la fase de balanceo es la aceleracin. Durante la aceleracin, el cuerpo se sita por delante del miembro. La gravedad ayuda a Ja extremidad a balancearse hacia delante.

Figura 6-7 (arriba, centro). Balanceo medio: En el medio de Ja fase de balanceo, el miembro est directamente debajo del cuerpo y se mueve hacia delante por inercia.

Figura 6-8 (arriba. derecha). Deceleracin: A medida que Ja pierna se acerca al trmino del arco de su movimiento, la deceleracin de la parte distal del miembro evita un traumatismo violento y prepara la extremidad para aceptar la carga a medida que se aproxima el apoyo talar, y as se completa el ciclo.

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3. Dece/eracn: A medida que la pierna se acerca al tr-mino de su arco de movimiento, la deceleracin de la parte distal del miembro previene un traumatismo vio-lento y prepara la extremidad para aceptar la carga a medida que se aproxima el apoyo talar, y asl se com-pleta el ciclo (Fig. 6-8 y Tabla 6-1 ).

TABLA 6-1. Componentes del ciclo de la marcha

Cllslflcacin estndar Clasificacin alternativa

Apoyo talar Contacto inicial

Apoyopodal Respuesta a la carga

Afcyo medio Apoyo medio

Despegue talar Apoyo terminal

Despegue de dedos Pre balanceo

Aceleracin Balanceo inicial

Balanceo medio Balanceo medio

Deoeleracin Balanceo final

Perry J. Gat ana/ysls: Nonnal and Pathological Functlon. Thorofare, NJ: Slaci

36 Tratamiento y rehabil itacin de fracturas

TABLA 6-3. Actividad concntrica y excntrica durante la marcha normal

Fase

De apoyo talar a apoyo plantar

De apoyo talar a medio apoyo

De medio apoyo a despegue talar

De despegue talar a despegue de dedos

De despegue de dedos a aceleracin

De aceleracin a balanceo medio

De balanceo medio a deceleracin

Actividad excntrica

Tibial anterior Cudriceps Glteo mayor lsquiotibiales Extensor del primer dedo Extensor comn de los dedos

Cudriceps

Cudriceps Glteo medio (contralateral)

Glteo medio (contralateral)

Glteo medio (contralateral)

lsquiotibiales Glteo medio (contralateral) Tibial anterior

Actividad concntrica

Trceps sural

Trceps sural Tibial anterior Peroneo largo Flexor comn de los dedos Flexor del primer dedo

Trceps sural Tibial anterior lsquiotibiales

Cudriceps lliopsoas Tibial anterior

Muchos de los msculos de la