Reemplazo de Líquidos y Electrolitos

Introducción

El agua es el elemento más abundante en el organismo, ya que constituye alrededor de 50% del peso corporal en las mujeres y 60% en los varones.

La distribución del agua y solutos en los diversos compartimentos del organismo son importantes para mantener un estado de equilibrio

La hidratación parenteral es un componente básico en la atención de los pacientes, el medico debe ser capaz de poder evaluar la necesidad de la hidratación endovenosa, y de establecer un esquema adecuado de rehidratación.

Generalidades:Composicion de liquidos corporales

El agua corporal total (ACT) es mayor cuando menor edad tiene el nino, así en el Recien Nacido el ACT expresada en porcentaje de peso corporal es del 75 %, y desciende al 60 % al ano de edad, conservándose este porcentaje hasta el final de la pubertad en varones y 50 % en mujeres debido a la grasa vrs. el musculo.

Hay una correlación lineal entre el ACT y el peso corporal, por lo cual puede calcularse conociendo solo el peso mediante la fórmula: ACT (L) = 0.61 x Kg. Peso + 0.251.

Compartimientos liquidos

En el nino mayor el LEC constituye un 20-25 % y guarda una correlación

lineal entre el peso corporal y el agua corporal total, por lo que puede

calcularse con la fórmula LEC (L) = 0.239 x Kg. Peso + 0.325

Composición electrolitica

La composición de los solutos del LIC y LEC es muy diferente

Ingesta- fuentes de aprovisionamiento de agua

El agua que se encuentra en el organismo procede de:

a) la que se ingiere directamente

b) la que se ingiere en la composición de los alimentos

c) el agua de oxidación endógena que proviene de la oxidación metabólica de los carbohidratos, proteínas y grasas.

d) el agua preformada, de aproximadamente 3 ml/ Kg./ 24 horas, deriva del catabolismo tisular durante los estados de enfermedad.

Excrecion–Requerimientos normales de liquidos y electrolitos

Perdidas basales de agua

Mecanismos de Distribución del Agua

La distribución del agua entre los espacios intracelular y extracelular está determinada por factores físicos.

Un aumento de la osmolaridad extracelular hace que el agua difunda fuera de la celula, contrariamente una disminución de la osmolaridad extracelular provoca entrada de agua a la celula.

Regulacion de la osmolalidad de los liquidos corporales

La osmolaridad

Es la concentración molecular de todas las partículas osmóticamente activas contenidas en una solución. La osmolaridad se expresa en osmoles (o en miliosmoles) por litro de solución.

Osmolalidad: 

Es la concentracion molecular de todas las partículas osmóticamente activas contenidas en una solución expresada en osmoles (o en miliosmoles) por kilogramo de agua.

La osmolalidad normal del plasma es de 285-295 mOsm/Kg.Esta puede calcularse mediante la siguiente ecuacion:

Osmolalidad= 2X [Na] + [glucose (mg/dl)] / 18 + [BUN(mg/dl)] / 2,8

La osmolalidad calculada suele ser ligeramente infernior a la osmolalidad medida por laboratorio. En general, difieren en unos 10mOsm/Kg.

El Sodio y sus aniones acompanantes Cloro y Bicarbonato contribuyen en mas del 90 % a dar la osmolaridad plasmática.

La Glucosa normal en el plasma contribuye a aumentar la osmolaridad en 3- 5 mOsm/ L.

La hiperglucimeia incrementa la osmolalidad plasmatica porque la glucose no esta en equilibrio con el espaicon intracellular.

Durante la hiperglicemia se produce un desplazamiento de agua desde es EIC al EEC. Este desplazamiento del agua causa dilucion del sodio en el EEC y da lugar a hyponatremia a pesar de una elevada osmolalidad plasmatica.

[Na] corregido =[Na] medido+ 1.6X ([glucose]- 100mg/dl)/ 100

Es sodio corregido es el indicador mas fiable del indice verdadero del socio corporal total del paciente en relacion con el ACT.

Tipos de Soluciones

solucion Dex. gr/100ml

Na mEq/L

Cl mEq/L K mEq/L CHCO3 mEq/L

Ca mEq/L

Dex. 5% 5

Dex. 10% 10

Sol. Salina 0.9% NaCl

154 154

Sol. Salina 0.45% NaCl

77 77

Sol. Salina 0.3% NaCl

51 51

Hartman (L. ringer)

130 109 4 28 (lact) 4

D 5% en NaCl 0.9%

5 154 154

D5% en NaCl 0.45%

5 77 77

D5% en NaCl 0.3%

5 51 51

DESHIDRATACION

Definicion

Es la disminución de los líquidos corporales ( agua y electrolitos).

Puede ser producida por disminución del ingreso, aumento de la excreción por perdidas patológicas, o por desplazamientos de los líquidos corporales hacia sitios fisiológicamente inactivos.

Grados de Deshidratacion

Segun el deficit de volumen la deshidratación se clasifica en 3 grados, el metodo más exacto es calcular el porcentaje de peso perdido.

Deficit de líquido = peso (Kg.) previo – peso (Kg) deshidratado

% de deshidratacion = (peso previo – peso deshidratado / peso previo) x 100

Grados de deshidratacion

En ninos mayores y adultos los grados de deshidratación leve, moderada, y severa son del 5 %,, 7 %, 10 % respectivamente

Terapia con líquidos endovenosos

El control adecuado de los líquidos implica el cálculo y la administración de volumenes de agua

y concentraciones de electrólitos referidos a: 1) Reemplazo del deficit

2) Liquidos de mantenimiento

3) Reemplazo de pérdidas concurrentes

1. Terapia del Deficit

La mayoría de los casos con deshidratación leve o moderada puede tratarse con rehidratación oral.

En la medida de lo posible, el nino con deshidratación grave debe recibir en un principio tratamiento intravenoso.

Plan A: sin deshidratacion. El consejo nutricional y un aumento de la ingesta de líquidos son suficientes (caldo, arroz, agua y yogur, o incluso agua). En lactantes menores de 6 meses que todavía no han empezado a tomar sólidos, la solución de rehidratación oral es de elección antes de tomar leche. La leche materna o la leche en polvo de vaca se administran sin restricciones concretas. En caso de alimentación mixta con lactancia materna/artificial, hay que aumentar la proporción de lactancia materna

Plan B: deshidratacion moderada. Cualquiera que sea la edad del nino, se aplica un plan de tratamiento de 4 horas para evitar problemas a corto plazo. Inicialmente, no se debe prever la alimentación. Se recomienda ensenar a los padres cómo administrar unos 75 ml/kg de una solución de rehidratación oral con una cucharilla durante un período de 4 horas, y se sugiere que los padres observen la tolerabilidad al principio del tratamiento. Se puede administrar una mayor cantidad de solución si el nino sigue presentando deposiciones frecuentes. En caso de vómitos, se debe suspender la rehidratación durante 10 minutos y despues se reanuda a una menor velocidad (aproximadamente una cucharadita cada 2 minutos). El estado del nino debe ser reevaluado a las 4 horas a fin de decidir sobre el tratamiento posterior más adecuado. La solución de rehidratación oral se debe seguir ofreciendo una vez la deshidratación haya sido contenida, mientras el nino siga teniendo diarrea

Terapia del Deficit

Déficit de volumen. Evaluar el deficit de volumen de agua (% de deshidratación) segun el porcentaje de perdida del peso corporal.

Reponer 10 ml/kg por cada 1% de deshidratación

Ej. Paciente con deshidratacion del 10%, peso 7kg.

100ml X 7 Kg= 700 ml de agua (0.7 L)

Déficit de sodio. se puede calcular de 2 maneras:

A) Multiplicando el peso del nino en Kg x deficit de sodio

DH Isonatremica: 8 –10 mEq/Kg

DH Hiponatremica: 10 –15 mEq/Kg

DH Hipernatremica: 2 –4 mEq/Kg

Ejemplo: nino con deshidratación isonatremica, peso 7 Kg: 10mEq x 7 Kg = 70 mEq de deficit de sodio.

Terapia del Deficit

B) Usando la fórmula: Déficit de Na (mEq) = déficit de liquido(L) x % del déficit de Na LEC x 145 (Na mEq/L normal del LEC.)

Para el % del deficit de Na LEC: Diarrea <3 dias = 80% / Diarrea >3 dias = 60%

Ejemplo: niño con peso 7 Kg, deshidratación del 10 % con Diarrea > 3 días

10 % de deshidratación significa 100 ml x 7 Kg = 700 ml de agua ( 0.7 L)

Deficit Na = 0.7 litros x 0.6 x 145= 61 mEq

2. Terapia de MantenimientoLos liquidos intravenosos de mantenimiento se

usan en los ninos que no pueden ser alimentados por via enteral.

Los liquidos de manteniemiento se componen en general de una solucion de agua, glucosa sodio y potasio.

Estos no aportan las calorias, proteinas, grasa, minerales ni vitaminas adecuadas por lo que su aporte debe durar pocos dias ya que debido al aporte inadecuado de calorias perdera de 0.5 a 1 % de su peso cada dia.

Holliday-Segar

La formula de Holliday- Segar estima el gasto calórico en Kilocalorías en relación con el peso corporal, considerando que por cada 100 Kcal consumidas se necesitan 100 ml de agua: 50 ml para compensar las perdidas por materia fecal, piel, y vías aereas, y de 55 a 65 ml para excreción renal (la suma se redondea en 100 ml de agua)

1)Holliday-Segar

Requerimiento de agua.

Requerimientos de Na, K, Cl: Por cada 100 calorías metabolizadasse necesitan 2 – 3 mEq de Na, K, Cl

2)Superficie Corporal

Agua: 1,500 ml/m2/24h

Na: 30-50 mEq/m2/24h

K: 20-40 mEq/m2/24h

Los requerimientos basales de K se suplen con 20 mEq por litro, yen casos de hipopotasemia con 40 mEq/L.

Composición del líquidos externos perdidos

Liquido Na (mEq/L)

K (mEq/L) Cl (mEq/L) Proteinas (gr/dl)

Gastrico 20-80 5-20 100-150

Pancreatico 120-140 5-15 90-120

Int. Delgado

100-140 5-15 90-130

Bilis 120-140 5-15 80-120

Ileostomia 45-135 3-15 20-115

Diarrea 10-90 10-80 10-110

Sudor normal

10-30 3-10 10-35

Quemaduras

140 5 110 3-5

3. Terapia de perdidas recurrentes

Pérdidas de agua por diarrea: en diarrea moderada usualmente se pierde un promedio 45-50 ml/Kg/día, esta dosis puede modificarse segun si la diarrea es leve o si es severa.

Pérdida de Na por diarrea: Se pierde un promedio de 10-90 mEq/L

Las perdidas GI se asocian a menudo a perdida de potasio y conducen a hipopotasemia. Debido a la alta concentración de bicarbonato en las heces, los ninos con diarrea suelen desarrollar acidosis metabólica.

Estrategia de Reposición de la Deficiencia

Fase I de emergencia: Reanimación rápida y tratamiento del shock con líquido isotónico (SSN o Ringer lactato [RL]) de 20ml/kg en 20 min.

a. Reservarse para casos con deterioro hemodinámico. Puede resultar peligroso para pacientes con hiperosmolaridad (ej: cetoacidosis diabetica)

b. Tenga en cuenta que un bolo de 20 ml/kg constituye solo el 2% de la reposición de peso corporal.

c. Al calcular la reposición de líquidos y electrólitos, se debe restar lo administrado durante la fase de emergencia de las carencias totales

Fase II. Reposicion de la deficiencia, mantenimiento y pérdidas continuadas

Tras la estabilización inicial, la deficiencia remanente se repone durante las siguientes 24-48 h. Reponga la mitad de la deficiencia remanente durante las primeras 8 h y la otra mitad durante las 16 h siguientes (con la excepción de la deficiencia de agua libre, que debe reponerse a lo largo de 48 h), además de aportar el nivel previamente calculado de líquido de mantenimiento.

A. Deshidratacion hiponatrémica: (Na serico < 130 mEq/l).

La corrección rápida del Na+ serico puede dar lugar a mielinolisis central pontina, por lo que debe reservarse para pacientes sintomáticos. En asintomáticos, la velocidad de elevación no debe superar los 2-4 mEq/l cada 4 h, o los 10-20 mEq/l en 24 h

B. Deshidratacion isonatrémica: perdidas proporcionales de Na y agua libre (130-149 mEq/l de Na serico)

C. Deshidratacion hipernatrémica: (Na serico >150 mEq/l).

Evite reducir el Na serico a una velocidad >15 mEq/l en 24 h, para minimizar el riesgo de edema cerebral (convulsiones principal manifestación)

Control y Ajuste del Tratamiento

Todos los cálculos en fluidoterapia son sólo aproximaciones.

Es importante controlar al paciente durante el tratamiento y modificar este en función de la situación clínica.

Signos Vitales: Pulso, Presion Arterial

Entradas y salidas: Balance de líquidos, Diuresis y Densidad específica

Exploracion Fisica: Peso, Signos de depleción o sobrecarga

Electrolitos

Ejercicio: Lactante, peso 7 Kg, con diarrea y deshidratación isonatrémica del 10% en shock.1º Fase Lactato Ringer·s 20 ml x 7 Kg. = 140 mL en 1 hora

2º Fase H2O (ml) Na (mEq)

Deficit - Bolo de Hartmann 7 Kgx100= 700 -140= 560

7 Kgx10= 70 -18= 52

Mantenimiento 7 Kgx100= 700 7 Kgx 3 = 21

Perdidas por diarrea 7 Kgx 50 = 350 = 21

Total en 24 h = 1610 = 94

1ª 8 h 1/2 del deficit 1/3 de mantenimiento 1/3 de perdidas Total en 8 h

280 233116 629

26 7 7 40

Siguientes 16 h 1/2 deficit 2/3 mantenimiento 2/3 perdidasTotal en 16 h

280 466 232 978

26 14 14 54

En las 1º 8 h los líquidos calculados son 629 ml líquido con 40 mEq de Na, se puede preparar diluyendo 370 ml de solución Glucosada al 5 % + 259 ml de solución Salina al 0.9 %.

En las siguientes 16 h, los líquidos calculados son 978 ml con 54 mEq de Na, que equivale a 55 mEq/L de sodio), puede prepararse diluyendo 628 ml de Solución Glucosada al 5 % + 350 ml de Solución Salina al 0.9 %.

Resumen.

1º F- Lactato Ringers 140 ml en 30-60 min.

2º F- Solucion Mixta al 0.45 % 629 ml + 6 ml de KCL 10 % en 8 h. Solucion Mixta al 0.3 % 978 ml + 9.7 ml de KCl 10 % en 16 h.

Bibliografía

Dr. López Aguilar, Alirio, "Esquemas De Rehidratación Parenteral En Deshidratación Grave Parte 1." Honduras Pediátrica 25.3

“Líquidos y electrolitos” Cap. 11. Manual Harriet Lane de Pediatría 19ed. (2013)

Cap. 52-54. Tratado de Pediatría de Nelson