hernias incisionales jonathan molina
TRANSCRIPT
HERNIAS INCISIONALES
MC. JONATHAN L MOLINA P
Residente de Cirugía General.
MARACAIBO 2015
Republica Bolivariana De VenezuelaI.V.S.S.
Hospital “Dr. Adolfo Pons¨Universidad Del Zulia
Servicio Cirugía General
ANATOMIA
ANATOMIA
ANATOMIA
ANATOMIA
ANATOMIA
GENERALIDADES
Salida de peritoneo acompañado o no de vísceras por una
zona u orificio de la pared abdominal debilitada
quirúrgica o traumáticamente.
DEFINICIÓN
0.5 a 13% tanto en cirugía programada y de urgencia.
Riesgo de evisceracion posterior a una laparotomia es de 0.2 a
5.8%
3 a 8% a través de puertos laparoscopicos
Su frecuencia aumenta hasta el 23 a 40% si existió infección del
sitio operatorio
80% de estas hernias aparecen dentro del primer año
postoperatorio.
INCIDENCIA
Anemia
Hipoproteinemia
Desnutrición
Insuficiencia renal crónica
EPOC
Obesidad
Edad avanzada (>60 años)
Cirugías urgentes por
traumatismos o problemas
sépticos
Tabaquismo
Radiaciones o quimioterapia
FACTORES SISTÉMICOS
Incisiones mayores de 18 cm
Incisiones efectuadas con uso excesivo de
electrocauterio (altos voltajes)
Drenajes u ostomias a través de la incisión
Mala calidad de los tejidos
Aumento de la presión intrabominal
FACTORES LOCALES
Se asocian con el sitio y el tipo de incisión,
la elección del material de sutura y la
técnica empleada para el cierre de la
herida
Las incisiones verticales forman hernias
incisionales 3-5 veces más frecuentes que
los transversales.
FACTORES TÉCNICOS
Es mejor y biologicamente suturar bordes cruentos que bordes
cicatrizados
Se prefiere el uso de suturas continuas para disminuir la
cantidad de material heterologo, incrementado por los nudos
La norma es pasar los puntos al menos 0.5 a 1 cm del borde
del defecto con una distancia entre uno y otro de 0.7 a 1 cm
CONSIDERACIONES TÁCTICAS Y TÉCNICAS
Protrusión en la vecindad de la cicatriz quirúrgica.
Se identifica por visión y palpación.
Dolor.
Cuadros oclusivos.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Se palpa la tumoración cercana a la herida quirúrgica.
El tamaño del saco no siempre esta relacionado con la del
orificio herniario.
Se verifica si es reductible parcial o totalmente.
EXPLORACIÓN FÍSICA
CLASIFICACIONES:
1. El tamaño del defecto herniario
2. La localización del defecto y su tamaño
3. La relación entre el defecto herniario y la
pared abdominal
4. El tamaño del saco herniario y la pared
abdominal
5. El tamaño del saco herniario en relación
con la capacidad de la cavidad abdominal
CLASIFICACIÓN
A. Hernias de la linea media
• Supraumbilicales
• Infraumbilicales
• Subxifoideas
• Suprapubicas
B. Ventrolaterales
• Subcostales
• De las fosas iliacas
C. Laterales: lumbares
D. De puertos laparoscopicos
CLASIFICACIÓN
Herzage clasifica las hernias incisionales de acuerdo
con el diámetro mayor del defecto herniario
Pequeñas: hasta de 3 cm
Moderadas: de 3 a 6 cm
Grandes: de 6 a 10 cm
Gigantes: 10 a 20 cm
Monstruosas. Mayores de 20 cm
CLASIFICACIÓN CON BASE EN EL
TAMAÑO DEL DEFECTO HERNIARIO
Chevrel propuso en el año 2000 una clasificación de hernias
incisionales tomando en cuenta su localización
De acuerdo a esto las hernias pueden ser mediales (M) o
laterales (L) agregando un numero según su localización
La recurrencia (R) mas el numero de recurrencia
El tamaño del defecto herniario; asi la clasificacion incluye la
amplitud (W) width
CLASIFICACIÓN CON BASE EN LA
LOCALIZACIÓN DE DEFECTO Y SU TAMAÑO
CHEVREL (M) MEDIAL: (L) LATERAL:
M1: hernia supra umbi l ical . . L1 : hernia subcostal .
M2: hernia yuxtaumbi l ica l . . L2 : hernia t ransversal .
M3: hernia subumbi l ica l . . L3 : hernia i l iaca.
M4: hernia x i fopúbica. . L4 : hernia lumbar.
(WIDTH) AMPLITUD: (R) RECURRENCIA:
D o W1: menor de 5cm . R0: s in recurrencia .
D o W2: 5 a 10 cm . R1 : pr imera recurrencia .
D o W3: 10 a 15 cm . R2 : segunda recurrencia .
D o W4: mayor de 15 cm . R3 : tercera recurrencia .
CLASIFICACIÓN CON BASE EN LA
LOCALIZACIÓN DE DEFECTO Y SU TAMAÑO
Un defecto herniario de determinado tamaño puede coexistir con un saco
herniario pequeño o de poca capacidad o conver tirse en un saco de
grandes dimensiones
Cuando el tamaño y el contenido del saco exceden la capacidad de la
cavidad abdominal para recibir de nuevo las asas intestinales herniadas se
convier te en una hernia con “perdida de dominio” o “perdida de domici l io”
CLASIFICACIÓN CON BASE EN EL TAMAÑO
Y EN EL CONTENIDO DEL SACO HERNIARIO
TECNICAS QUIRURGICAS.
ABORDAJE PRIMARIO
CIERRE PRIMARIO
• El cierre simple con sutura continua
produce excelentes resultados en las
eventraciones pequeñas o moderadas
• Se prefiere el uso de suturas continuas
• Se respeta la norma de pasar los
puntos al menos de 0.5 a 1 cm del
borde del defecto, con una distancia
entre uno y otro de 0.7 a 1 cm
Tienen el objetivo de lograr dos condiciones
• Disminuir la tensión de los músculos de la pared
al cerrar el defecto
• Aumentar la capacidad de la cavidad abdominal
Se clasifican en:
A. Preoperatorios: neumoperitoneo de Goñi Moreno
B. Intraoperatorios:
• Incisiones de relajación
CIERRE PRIMARIOMÉTODOS AUXILIARES
CIERRE PRIMARIOMETODOS AUXILIARES
TECNICA DE RELAJACION PARIETAL DE GIBSON
CIERRE PRIMARIOMETODOS AUXILIARES
TECNICA DE
RELAJACION
PARIETAL CLOTTEAU
– PREMONT.
TECNICA DE SEPARACION DE COMPONENTES
DE RAMIREZ
REPARACION CON MALLA
• Incisión igual o mayor al defecto herniario
• El saco herniario se diseca con cuidado hasta l legar a la
aponeurosis sana.
• Disección del anil lo hasta la transicion a saco herniario
• Se incide con cuidado para entrar al espacio preperitoneal
TÉCNICA DE RIVES
Se puede abrir el saco herniario para revisar asas intestinales si el
paciente ha tenido cuadros suboclusivos y liberar adherencias de no
ser así se recomienda no abrirlo
Los orificios aislados en el peritoneo deberán cerrarse de manera
individual con material absorbible 3-0
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo se cuenta con dos
opciones:
• Suturar coronalmente el defecto al epiplon subyacente a manera de
parche
• Colocar un parche de malla de material absorbible.
TÉCNICA DE RIVES
TÉCNICA DE CHEVREL
FIJACIÓN MODIFICADA POR AMID
FIJACIÓN MODIFICADA POR AMID
Sintéticos (cianocrilatos).
Derivados naturales (sellos de fibrina).
Se aplican con dispositivos de jeringa por
gotas o por aspersión para cubrir una
mayor área de malla.
FIJACIÓN CON ADHESIVOS
MANEJOS DE LOS BORDES DEL ANILLO
Una vez fi jada la malla se prueba la plastia ( se pide al paciente
pujar o toser).
Se deja un drenaje.
Se cierra el TCS y la piel con puntos separados.
Colocar vendaje elástico abdominal.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
INTRAPERITONEAL
Excesiva cantidad de perforaciones en el saco peritoneal y en el
espacio entre 6 y 8 cm más allá del anil lo herniario, que
imposibilite el cierre.
Necesidad de resecar grandes segmentos de peritoneo por
adherencias al epiplón o a las asas intestinales.
Falta de epiplón en la zona del defecto herniario que pudiera ser
uti l izado como parche protector.
INDICACIONES
TÉCNICA QUIRÚRGICA
INTRAPERITONEAL
TÉCNICA QUIRÚRGICA
INTRAPERITONEAL
TÉCNICA QUIRÚRGICA
INTRAPERITONEAL
Siempre parece imposible
hasta que se hace.
Nelson Mandela
TÉCNICA QUIRÚRGICA
LAPAROSCOPICA
Recurrencia 1 – 9%.
Curva de aprendizaje 10 – 15 cirugías.
Conversión a cirugía abier ta 3 – 7% (la mayoría por lesiones
intestinales).
TÉCNICA QUIRÚRGICA
LAPAROSCOPICA
TÉCNICA QUIRÚRGICA
LAPAROSCOPICA
Hernia donde el contenido del saco herniario exceda la capacidad
(volumen) de la cavidad abdominal, lo cual imposibilita la
reducción espontánea de las vísceras.
HERNIAS CON PÉRDIDA DE DOMINIO
Disfunción Ventilatoria:
Alteración del equil ibrio entre las presiones intratorácica e
intraabdominal.
Modifica la forma del diafragma (abatimiento y se aplana).
Restricción espiratoria
Cambios paulatinos y compensados.
Disfunción Cardio - Vascular
Disfunción renal .
EFECTOS SISTÉMICOS
1940, Iván Goñi Moreno diseño la técnia del
neumoperitoneo preoperatorio progresivo.
1954, Koontz y Graves introdujeron el
procedimiento en EUA.
1990, Caldironi realizó punciones diarias con
aguja de Veress y uso CO2.
1996, Naslound usó un Portacath.
1997, Bevawi usó un cateter de Tenckoff.
2001, Martínez Munive usó un catéter subclavio
de doble lumen.
NEUMOPERITONEO PROGRESIVO PREOPERATORIO
Elevar la presión intraabdominal en forma gradual.
Estabilizar la forma y la función diafragmática.
Alargar los músculos de la pared abdominal y aumentar la
capacidad de la cavidad abdominal.
Producción de lisis neumática de las adherencias laxas.
Mejora la circulación venosa y linfática.
OBJETIVOS DEL USO DEL NEUMOPERITONEO
PROGRESIVO PREOPERATORIO
Lugar de la punción:
1.Espacios sin adherencias (sitios alejados de incisiones previas).
2.hipocondrio izquierdo por debajo del reborde costal) .
TÉCNICA DE PUNCIÓN
TÉCNICA DE PUNCIÓN
Se conecta una l lave de 3 vías al catéter.
Se inicia la insuflación con aire ambiente 1000cc.
Tele de tórax de control (verifica el neumoperitoneo).
Se completa la insuflación hasta 2000 a 4000 cc (dolor y
sensación de plenitud).
Conecta esfigmomanómetro a otro lumen (presión intraabdominal
no exceda 15mmHg).
TÉCNICA DE PUNCIÓN
TÉCNICA DE PUNCIÓN
Terminada la insuflación se tapa el catéter.
Se envía el paciente a su casa (antibióticos quinolona o una
cefalosporina, procinético y analgésicos en caso de dolor).
Puede realizar la actividades habituales.
TÉCNICA DE PUNCIÓN
Relacionadas con el procedimiento de punción:
Perforación intestinal.
Lesión de víscera solida.
Lesión de vasos.
COMPLICACIONES
Relacionadas con el mantenimiento del neumoperitoneo:
Dolor .
Reflujo Gastroesofágico.
Plenitud precoz.
Enfisema subcutáneo.
Tratamiento:
Conservador.
COMPLICACIONES
Relacionadas con el mantenimiento del neumoperitoneo:
Infección.
Disección neumática de la Vesícula Biliar y el Bazo.
Tratamiento:
Antibióticos.
Cirugía.
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES
Más frecuente en el postoperatorio temprano.
Incidencia 5-20%.
Factores:
1.Más frecuente cuando se levantan grandes colgajos.
2.Uso de cauterio a un alto voltaje.
3.Uso de material protésico.
SEROMA
Frecuencia 1-5%.
Hemostasia deficiente.
Grandes disecciones.
Trastornos hemorragicos del paciente.
Diagnóstico: cl ínico.
Tratamiento:
1. conservador.
2. Drenaje.
HEMATOMA O EQUIMOSIS
Frecuencia 8-14%.
Presenta 5-12 días de postoperatorio.
Factores predisponentes:
1.Antecedente de infección previa en el área que se operará.
2.Tiempos quirúrgicos prolongados.
3.Propios del paciente (obesidad, DM, desnutrición,
inmunodeprimidos).
INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO
Restricción del 50%.
Dolor.
Las mallas l igeras con mayor elasticidad, menor porcentaje de
contracción y la formación de menos tejido fibroso han disminuido
el porcentaje de restricción.
RESTRICCIÓN DE LA MOVILIDAD ABDOMINAL
Frecuencia menor 0.5%.
Se presenta cuando la malla se deja en contacto con un colgajo
de piel con poco o nada de TCS.
Integración deficiente del segmento de malla expuesta.
La granulación es lente y en ocasiones nunca se produce.
EROSIÓN Y FISTULIZACIÓN DE LA PIEL
Frecuencia 0.3 – 1.7%.
Factores:
1.Perforaciones del peritoneo no reconocidas durante la cirugía.
2.Cierre a tensión del peritoneo o aponeurosis posterior que se abre
cuando el paciente realiza un esfuerzo físico (malla en contacto
con las asas intestinales).
FISTULIZACIÓN INTESTINAL
Fistula enterocutanea Fistulografía.
FISTULIZACIÓN INTESTINAL
Elige un trabajo que te guste y no tendrás
que trabajar ni un día de tu vida.
Confucio .