guías prácticas en urgencias médicas

GUÍAS PRÁCTICAS EN URGENCIAS MÉDICAS

ACTUALIZADO 2013 DR LUIS CARLOS ORTIZ Urgencias en Pediatría Meningitis Tratamiento por urgencias 3 meses de edad, asociación ampicilina y una cefalosporina de tercera generación (cefotaxima en

el primer mes de vida o ceftriaxona después de esta edad) Si no se dispone de cefalosporina de

tercera generación, la alternativa seria la combinación de ampicilina y amikacina o gentamicina.

En niños de 4 meses a 4 años de edad la mono terapia con una cefalosporina de te rcera

generación como cefotaxima o ceftriaxona B, o en su defecto la asociación ampicilina o

cloranfenicol. En niños mayores de 5 años de edad y adultos la mono terapia con cefotaxima o

ceftriaxona tienen buena actividad. Se recomienda adicionar vancomicina a la mono terapia con

cefalosporinas de tercera generación, en aéreas de alta prevalencia de S. pneumoniae resistente a

la penicilina.

TERAPIA ANTIINFLAMATORIA

Dexametasona La dosis recomendada es 0.4 mg/kg por vía intravenosa cada 12 h durante 2 días; la

dexametasona no está indicada en meningitis parcialmente tratadas, abscesos cerebrales o

parameníngeos, ni en las meningitis neonatales.

LIQUIDOS MANTENIMIENTO EN MENOR DE 10 KG 100 CC KG DIA

10 A 20 KG 100 CC + 50 CC POR CADA KG MAYOR A 10

MAYOR DE 20 KG 1500 CC + 20 CC POR CADA KG MAYOR DE 20

Deshidratación Grave Deshidratación severa Manejo: Consta de dos etapas, de tres horas cada una: Primera Etapa: • Primera hora, 30 a 50 ml / Kg. de Lactato Ringer ó Glucosalino al 0.9% ó Solución fisiológica para pasarlo en una hora De acuerdo a mejoria, pasar a: • Segunda y tercera horas 15-25 ml /Kg. de Lactato Ringer o Glucosalino al 0.9% o Solución fisiológica para administrarlo en dos horas Segunda Etapa: • Mantener administración de líquidos dependiendo de los signos de deshidratación (Solución Dextrosa al 5% con salino al 0.33%) • Mantener conteo estricto de la diuresis y las perdidas por heces. • Realizar balance hídrico cada 6 horas • Mantener monitoreo de signos vitales • Monitorizar periódicamente los signos de deshidratación. • No administrar potasio hasta que no se restablezca la diuresis adecuada • Si hay signo de infección grave: antimicrobiano EDA PLAN C

MENOR DE 2 MESES 20 ML K EN 2 HORAS LUEGO 80 CC KG EN 10 HORAS

2 A 12 MESES 30 ML KG EN 1 HORA LUEGO 70 CC KG EN 5 HORAS

12M A 5 AÑOS 30 ML KG EN 30 MINUTOS LUEGO 70 cc KG EN 2 HORAS Y MEDIA

ZINC MENOR DE 6 M 10 MG KG(SULZINC 2 MG X ML)

6 M A 10 AÑOS 20 MG KG

DISENTERIA: ACIDO NALIDIXICO 50 MG KG DIA JARABE 250 MG EN 5 ML

Si el niño no tiene deshidratación grave, pero requiere hidratación intravenosa, utilice lactato

Ringer 75 ml/kg/ en tres horas, iniciando SRO tan pronto como sea posible para suministrar

potasio

Laringitis aguda obstructiva Grado I -dexametasona 0,15 a 0,3 mg kg ev Considerar prednisolona 2 mk kg por 1 a 3 dias Grado II y III

- Observación

- Oxigenoterapia - dexametasona 0,15 a 0,3 mg kg - nebulizar con adrenalina 4 ml por 10 a 15 min si no respuesta repetir cada 20 minutos

hasta un máximo de tres veces

grado IV

igual que grado III mas intubación y hospitalización perentoria

Neumonía Grave Manejo y Tratamiento. • Canalizar con solución Mixto 0.33% (1500cc x superficie corporal o dependiendo del grado de hidratación) RESPIRACION RAPIDA:

MENOS DE 2 MESES 60 RESP X MIN

2 A 11 MESES 50 RESP X MIN

12 MESES A 5 AÑOS 40 RESP X MIN

Antibióticos:

Menores de 1 mes: Ampicilina (300 mg/Kg/día) en 4 dosis c/6 h, 7 días, más Aminoglicócido:

Gentamicina (4 mg/kg/día una sola dosis diaria) ó Amikacina (15 mg/k/día), una sola dosis diaria

c/24 horas según condiciones particulares de resistencia en cada institución por tres días.

Considere opción de Azitromicina a 10 mg/kg/día ante datos clínicos y epidemiológicos que le

hagan sospechar TOSFERINA

Niños entre 1 y 4 mes: (Menos de 2 dosis de vacuna para Haemophilusinfluenzae tipo b y S.

pneumoniae): Penicilina Cristalina (200.000 a 300.000 U/k/día) c/4 horas O

Ampicilina a 300 mg/kg/día en 4 dosis, Considere agregar Ceftriaxona a dosis de 100 mg/kg/día

dosis única ,Considere opción de Claritromicina a 7,5 mg/kg/dosis c/12 horas, o Azitromicina a 10

mg/kg/día, ante datos clínicos y epidemiológicos que le hagan sospechar Tosferina

Mayores de 4 meses: Ampiclina 300 mg / kg / día. Sólo en pacientes con Neumonía Complicada a

saber:

Empiema pleural o derrame pleural concomitante, presentación multilobar o presencia de

Neumatoceles y/o abscesos considere: Ampicilina Sulbactan, 200 mg /kg/día en dosis cada 8h, o

Cefuroxime 150 a 200 mg /kg/día en dosis cada 8 h.

Antes de entubar canalizar vena de buen calibre, y administrar líquidos en bolo de 20cc/kg

(Solución Salina normal o Lactato Ringer), repitiendo bolos hasta que FC y llenado capilar estén

normales.

ł Sedar con Ketamina 1 a 2mg/kg bolo y relajar con Vecuronio 0.1mg/kg bolo De atropina

0.02mg/k

Dobutamina por vena periférica 5-10ug/kg/min. Preparar

así: peso en kg x 6 es la cantidad en mg para llevar a 50cc DAD al 5%.

ł 1cc= 2ug/kg/min. Ejemplo paciente de 6kg: 6kg x 6=

36mg; agregar 36mg en 50cc DAD 5%; 1cc =2ug/kg/min; dosis de 2.5 a 5cc/hr.

Asma Grave Medios diagnósticos • Hemograma completo • Gasometría arterial • Electrólitos • Espirometría • Radiografía de tórax P:A Manejo y Tratamiento • Ingresar • Canalizar con solución de Mixta al 0.33%, cálcular según grado de deshidratación más potasio • Oxigeno húmedo (4 litros /minuto) • Nebulización con salbutamol (0.15mg x Kg dosis diluido en 3 cc de solución salino cada 20 minutos hasta 3 dosis) • Hidrocortisona (5mg x Kg. de peso) cada 4 horas E:V • Si no hay respuesta de la hidrocortisona, Aminofilina (5 mg / Kg de peso E V en los primeros 15 minutos y luego bajar dosis a 0.5 mg/ Kg de peso /hora) en infusión E:V continua. (diluida en 30-50 ml de D 5%) , pasar en 30 minutos. • Corregir ácidosis metabólica (respiración rápida y profunda); sino se puede determinar el PH, PCO2, y PO administrar solución de bicarbonato de sodio (2 mg / Kg de peso) como dosis inicial • Terapia antimicrobiana. Inhaladores de dosis medida (IDM): Salbutamol. Aplicar con espaciador adecuado para la edad. La frecuencia depende del estado clínico: en general 3 inhalaciones cada 10 minutos por 30 minutos, luego cada 20 minutos durante l hora, luego cada hora durante 3-4 horas, luego cada 2 horas

durante 6-8 horas y finalmente, cada 3 horas por 1 a 2 días; luego según evolución.

OTRAS ALTERNATIVAS DE CORTICOIDES:

PREDNISOLONA 1 MG KG DIA dosis matutina por 3 a 5 dias O METIL PREDNISOLONA si hay

intolerancia oral 1 MG Kg cada 8 horas el primer dia luego 1 dosis diaria , pasar tan pronto pueda

a via oral

DEXAMETASONA 0,6 MG KG IM o IV

ADRENALINA EN OBSTRUCCION VIA AEREA SUPERIOR 0,5 ML A1 ML EN 4 CC DE SSN

Síndrome Febril Grave Manejo y Tratamiento • Canalizar con solución Mixta al 0.33 %, cálculos según grado de deshidratación • Terapia Antimicrobiana: Ceftriazona 80mg x k/día cada 12 hs IV • Si hay convulsiones Difenil Hidantoina 5mg x k IV C/ 12 Endocarditis Infecciosa Definición Infección del endocardio. Criterios Clínicos • Antecedentes de cardiopatía • Fiebre prolongada • Palidez • Fatiga • Pérdida de apetito • Presencia de soplo cardiaco • Esplenomegalia • Petequias • Hematuria microscópica • Anemia • Leucocitosis y neutrofilia • Eritrosedimentación elevada • Hemocultivos positivos • Vegetaciones en el ecocardiograma Medios Diagnósticos • Hemocultivos (mínimo tres muestras en tres vías diferentes) • Hemograma completo • Ecocardiograma • Electrocardiograma • Radiografía de tórax Manejo y Tratamiento • Tomar tres hemocultivos en vías diferentes, antes de iniciar antibióticoterapia con: • Penicilina Cristalina, 200,000 unidades / kg / día dividida en 4 dosis I V • Gentamicina 7 mg / Kg / día I V c/24 hs. • Otra opción es: Oxacilina 150 Mg./k/dosis IV c/24hs (en caso de Estafilococo)

** Evaluar Por Cardiología Pediátrica. ACCIDENTE OFIDICO

ESTADO I 3 AMP SUERO POLIVALENTE IM PPS

MEPERIDINA 1MG KG DOSIS

ANTITOXINA TETANICA 4500 A 6000 U IM REFUERZO CON TOXOIDE

ESTADIO II 6 AMPOLLAS DE SUERO POLIVALENTE EN 500 CC SSN A 60 ML MINUTO

PEN CRISTALINA 12 MILLONES DIA GENTAMIC 160 MG DIA

ESTADIO III 10 AMP SUERO POLIVALENTE, LEV, ANTIBIOTICO IGUAL

RN PREMATUROS.}

DAD 10 % 65 ML KG DIA

3 MEeq KG DIA DE NA

2 MEQ KG DIA DE POTASIO

GLUCONATO DE CALCIO AL 10 % 100 MG KG DIA CADA 8 H LUEGO DE 24 HORAS DE NACIDO

PREMATURIOS CON APGAR DE 3 A 6 FNB 3 MG KG DIA

PREMATUROS DE MENOS DE 1500 GR INDOMETACINA PROFILACTICA 0,2 MG KG IM CADA 12

HORAS 3 DOSIS

AMPICILINA 50 A 100 MG KG DIA CADA 8 H

GENTAMICINA 5 MG KG DIA CADA 12 H

RN DE MENOS DE 1250 GR FOTOTERAPIA PROFILACTICA

HIPERBILIRRUBINEMIA MAYOR DE 10 MG EN PREMATUROS DE 1000 GR

Quemaduras Tratamiento en Urgencia • Manejo del dolor • Antitoxina tetánica, dependiendo del estado de inmunización. • Antibióticos SS 0.9 % 4 CC KG X % DE QUEMADURA PRIMERA MITAD EN 8 HORAS LA SEGUNDA MITAD EN 16

HORAS

MEPERIDINA 1 MG KG DOSIS O MORFINA 0.1 MG KG DOSIS

TOXOIDE TETANICO

EN QUEMAURA ELECTRICA MANITOL 2 MG KG CADA 6 HORAS

RANITININA 50 MG IV

Invaginación Intestinal Definición: Auto introducción del intestino dentro de si mismo Criterios Clínicos • Dolor abdominal intermitente tipo cólico • Masa palpable • Vómitos • Sangrado rectal • Prolapso rectal Medios Diagnósticos • Hemograma completo • Electrólitos • Radiografía abdominal (de pie y acostado) • Sonografía abdominal • Colon por enema Manejo y Tratamiento • Sonda nasogástrica • Hidratación endovenosa (Lactato ringer) • Equilibrio hidroelectrolítico Tratamiento • Terapia antimicrobiana • Colon por enema • Intervención quirúrgica Síndrome Nefrítico Agudo Post Estreptococcico Definición Reaccion inflamatoria autoinmune glomerular, secundaria a infección de piel o garganta por Estreptococo beta hemolitico del grupo A. Criterios Clínicos • Oliguria • Edema (palpebral y/o miembros inferiores, ascitis ) • Hematuria macroscópica y microscópica (orina color coca cola o en borra de café) • Hipertensión arterial ( secundaria a hipervolemia) • Hipervolemia (taquicardia, ingurgitación yugular, hepatomegalia, reflujo Hepato yugular)

Medios Diagnósticos • Hemograma completo • Urea y Creatinina • Electrólitos sericos • Examen de orina • C3 • Radiografía de tórax (en caso de sospecha de insuficiencia cardiaca /edema pulmonar) Manejo • Admitir todos los casos con hipertensión arterial sistémica • Colocar en posición semi sentada (si presenta disnea) • Diuresis horaria y de 24 horas • Signos vitales cada 2 a 4 horas • Oxigeno por vía 4 a 6 l / min. (en caso de sospecha de insuficiencia cardiaca y edema pulmonar ) • Penicilina Benzatinica, 600,000 unidades IM en niños menores de 60 libras o 1,200,000 unidades por encima de ese peso (faringoamigdalitis o Piodermitis activa) • Nifedipina de acción rápida por vía sublingual a dosis de 0.25 - 0.5 mg / kg • Si tiene signos de encefalopatía hipertensiva, utilizar Nitro prusiato de sodio 1 microgramo / kg / minuto EV monitorizando minuto a minuto la presión arterial. • Adicione Furosemida a dosis de 4 a 8 mg / kg /dosis cada 4 a 6 horas, hasta revertir la hipérvolemia • En caso de insuficiencia cardiaca congestiva o insuficiencia cardiaca aguda, usar Furosemida a dosis de 4 a 8 mg/ Kg./ dosis c/ 4 a 8 horas. • Restricción hídrica (800cc x m2SC) Paro Cardio Pulmonar Tratamiento • Bicarbonato de sodio 1 mEq / kg en asistolia, fibrilación ventricular • Epinefrina 0.01 mg / kg en asistolia, y fibrilación ventricular. • Atropina 0.01mg / kg en asistolia, bradicardia con hipotensión • Gluconato de calcio 50 a 100 mg /kg diluido en asistolia con disociación • Lidocaina 0.5 a 1 mg / kg en fibrilación ventricular y taquicardia ventricular • Dopamina 1 a 20 microgramos / kg / min en asistolia con gasto cardiaco bajo • Isoproterenol 0.05 a 0.1 microgramos / kg / min en asistolia, gasto cardiaco bajo, intoxicación por barbitúricos. • Nalaxone 0.1 mg / kg en intoxicación por barbitúricos. • Manejo de líquidos y electrólitos por vía endovenosa, dependiendo de los requerimientos del paciente Trauma Craneal Severo Manejo y tratamiento

• Canalizar vía venosa e hidratar con solución Lactato Ringer de acuerdo al grado de deshidratación • Oxigenoterapia • Sonda nasogástrica • Sonda Folley • Monitorizar signos vitales • Ventilación mecánica, si es necesario • Anticonvulsivantes: Difenil hidantoina 5mg/ K cada 8hs IV • Esteroides:Metilprednisona 30mg/ K en bolus, seguir con 5 Mg./ k en las siguientes 24 horas. • Antimicrobianos • Manejar por Neurocirugía Shock Manejo • Posición decúbito supino • Mantener vías aéreas permeables Tratamiento • Administrar Lactato Ringer o Mixto al 0.33% 20 a 30 ml /kg, en una hora revaluar o repetir manejo si no hay respuesta • Drogas inotropicas en Shock cardiogenico, administrar en infusión continua: • Epinefrina: 0.01 mg / kg • Dopamina : 1 a 20 microgramos / kg / min • Isoproterenol: 0.05 a 0.1 microgramos / kg / min • Dobutamina: 1 a 15 mcg / kg /min • Norepinefrina: 0.1 mg /kg /min. • Monitoreo continuo de actividad cardíaca y respiratoria, presión arterial, temperatura, oxigenación capilar y diuresis horaria • Hacer balance hídrico cada 6 hora • Alimentación enteral o parenteral . Si se sospecha shock séptico: • Antimicrobianos iniciar con dos drogas, un betalactamico cuyo espectro cubra gramnegativos más un aminoglucósido (Ceftriazona 80mg/k c/12 hs más Amikacina 15mg/k c/24 hs) • Heparina si hay coagulación intravascular diseminada • Metilprednisolona, 1 a 2 mg / kg dosis Shock anafiláctico: • Identificar alérgeno • Adrenalina acuosa, a dosis de 0.1 ml / kg de una solución 1:1000 subcutánea o intravenosa en infusión, puede repetirse cada 5 a 20 min., si es necesario cuando se usa subcutánea. • Metilprednisolona 1 a 2 mg / kg dosis EV o • Hidrocortisona 5 mg / kg EV • Difenhidramina a 5 mg / kg en infusión endovenosa durante 5 minutos si la hipotensión se asocia a urticaria. • Salbutamol en nebulizaciones o Aminofilina si hay bronco espasmo. Schok Neurogenico • Trauma de médula • Exposición a anestésicos • Ingestión de barbitúricos

Tratamiento • Medidas generales del schok • Analgésicos ( Demerol, Ketamina, Morfina) • Inmovilización de columna vertebral. Crisis Convulsivas Manejo • Asegurar 1 o 2 vías venosas • Vías aéreas permeables • Control de temperatura • Manejo de líquidos y electrólitos dependiendo del estado de hidratación del paciente Tratamiento Para yugular las convulsiones: • Diazepam 0.3 a 0.5 mg/Kg., máximo 10mg (si es necesario repetir en 15 minutos) (IV/rectal) ó • Lorazepan 0.3mg / kg EV/rectal /sublingual. ó • Midazolam 0.20 mg / kg / EV, IM cada 15 minutos ó • Fenobarbital , 5 a 20 mg / kg en bolus a una velocidad de 1mg/kg /min EV ó • Difenilhidantoina (Fenitoina) 5 a 20 mg / kg en bolus a una velocidad de 1mg/kg /min EV. Cetoacidosis Diabetica Manejo CETOACIDOSIS DIABETICA NIÑOS

FASE INICIAL (CORRECCIÓN DE HIPOVOLEMIA).

Los criterios para la CAD son:

<15 mEq/L

Cetonuria y cetonemia

Bolos de solución salina isotónica (0.9%) de 25 – 50 ml/kg en una hora de acuerdo al estado de

deshidratación.

Glucosa, no administrarla mientras los niveles de glucosa plasmática no bajen de 300 mg/dL

durante la rehidratación.

SEGUNDA FASE

En caso de que el PH sea < 7,1 y el HCO3 inferior a 10 mEq/lt (acidosis grave) será necesario

administrar bicarbonato de sodio La reposición de bicarbonato se calcula con la fórmula:

Déficit (mEq de bicarbonato)= 0,3 * peso (kg) * exceso de base.

1 a 2 meq/k en 1 hora en ssn

.

solución salina normal a razón de 15-20 cc/kg de acuerdo al estado de hidratación. Dar

suplemento de potasio al doble de los requerimientos normales.

Adicionar potasio como KCL, fosfato de potasio o acetato de potasio.

Si el potasio se encuentra por debajo del límite inferior permitido, considerar la administración de

potasio oral (por SNG) en forma líquida (nunca en tabletas). Esto puede corregir la hipopotasemia

más rápidamente que la administración endovenosa. La tasa de administración debe adecuarse de

acuerdo a consideraciones cardiacas.

. Si el K+ plasmático <3.5, adicione 40 mEq/L a los líquidos endovenosos.

. Si el K+ sérico está entre 3.5 y 5, adicionar 30 mEq/L a los líquidos endovenosos.

. Si el K+ sérico está entre 5 y 5.5, adicionar 20 mEq/L a los líquidos endovenosos.

.Si el K+ sérico está >5.5, no adicione potasio a las soluciones endovenosas.

. Si no es posible tener el resultado de K+ sérico, realice un EKG para buscar signos de

hiperkalemia.

No utilizar insulina mientras no se corrija una hipopotasemia severa.

Al momento de decidir utilizar insulina, administre un bolus de 0.1 U/kg, seguida de una infusión

continua de 0.1 U/kg/hora. No olvidar cebar los catéteres antes del bolus IV ya que la insulina se

une a la superficie de los tubos.

No administrar el bolus de insulina (por el riesgo de hipoglucemia) si la glucemia es <500 mg/dL o

el paciente es conocido por ser hipersensible a la insulina exógena.

Para preparar el goteo de insulina, adicione a 100 ml de solución salina, tantas unidades de

insulina como kilos pese el paciente. Sature el catéter intravenoso con 20 mL de esta solución.

Ejemplo: Paciente de 16 Kg. Se calculan 0,1Uds x 16 Kg = 1,6 Uds/h Se indican 10 Uds de Insulina Cristalina + 100 cc de Solución al 0,9% = 1Ud/10cc; Esto es 1,6 Uds = 16 cc/h Programe la infusión a una tasa de 10 mL/hora, esto provee 0.1 U/kg/hora.

No administrar más de 3 U por hora (30 mL/hora).

Una vez instaurada la infusión es adecuado control cada hora de glucemia y glucosuria y Cetonuria

en cada micción.

Adicione D/A 5% cuando los niveles de glucemia estén entre 250 – 300 mg/dL, aún cuando

permanezca con cetosis.

No descontinúe la infusión de insulina, algunos niños permanecen en cetoacidosis y la insulina es

crítica en el manejo de la cetoacidosis.

Mantener la glucemia entre 150 – 250 mg/dL durante la infusión de insulina.

Valore las infusiones de insulina y glucosa, tomando en cuenta que 1 U de insulina regular

metaboliza 3 g de glucosa.

TERCERA FASE

mática entre valores de referencia normal (100 –

150 mg/dL), una sangre neutra (pH = 7.4 y bicarbonato entre 15 – 18 mEq/L) y haber eliminado en

plasma Las cetonas. Esta fase incluye la transición de la infusión de insulina a la terapia de insulina

subcutánea Y dar por finalizado el ayuno e iniciar líquidos orales.

Líquidos:

. Administre solución salina un medio normal (0.45%) con glucosa y el doble de los requerimientos

de potasio.

. Si no hay nausea considere dar líquidos orales.

Insulina:

. Reduzca la infusión de insulina entre 0.05 – 0.1 U/kg/hora. Si en cualquier momento

Hay evidencia de hipoglucemia, suspenda la infusión, espere 10 minutos (tiempo en el cual la

actividad de insulina se ha tornado nula) y reiníciela.

. Una vez ha suspendido definitivamente la infusión, espere de 10 a 15 minutos para iniciar

insulina a 0.05 U/Kg/día, fraccionado para cada 6 horas.

. Una vez el paciente alcance su equilibrio, evalúe su egreso e inicie la insulina a razón de 0.5 a 1

U/kg/día, utilizando combinación de insulinas regular y NPH, fraccionándola 60% en la mañana y

40% en la tarde. (Ver luego)

Glucosa: Considere utilizar D/A al 5 ó 10% para mantener la glucemia el menos en 150 mg/dL.

MANEJO AMBULATORIO

La dosis debe calcularse entre 0.5 y 1 U/kg/día, del total administrar el 60% por la mañana en una

combinación

De insulina regular (1/3) e insulina NPH (2/3) y el 40% restante administrarlo por la tarde antes de

la cena, también debe ser una combinación de insulinas en iguales proporciones que en la

mañana.

Ejemplo: Niño de 30 kg de peso, quien tiene un cálculo de 1 U/kg/día, total = 30 U al día.

1. Insulina matutina, 18 U divididas en 6 de regular y 12 de NPH.

2. Insulina vespertina, 12 U divididas en 4 U de regular y 8 de NPH.

Urgencias en Pediatría Neumonía Meningitis Septicemia Patología Edad Tratamiento Menor 2 meses Mayor 2 meses Cefotaxima 150mg/Kg./día c/8 h IV + Amikacina 15-20 Mg./Kg./día IV c/24h ó Gentamicina 3.5-7 Mg./Kg./día IV c/24hs Ceftriazona 80-100 Mg./Kg./día IV c/12h Enfermedad Meningococcica Todas las edades Penicilina Cristalina 200,00 a 400,000 Unidades/Kg./día IV c/6h Cloranfenicol 100mg/Kg c/6hs (dosis maxima 2 gramos) Tracto Gastrointestinal bajo Todas las edades Ampicilina 200mg/kg7dia IV c/6hs + Metronidazol 15-20 Mg./Kg./día IV c/8hs ( si hay alergia: Clindamicina 20mg/Kg./día.Iv c/6hs + Gentamicina 7.5mg/Kg./día.IV c/24hs) CONJUNTIVITIS GONOCOCICA

PENICILINA CRISTALINA 100.000 UKG DIA CADA 12H IV, GENTA 5 MG KG DIA

Urgencias Obstétricas Rápida Evaluación de la Paciente Obstétrica Amenaza de Parto Pretérmino Definición: Inicio de labor de parto en paciente con membrana integra antes de las.37 semanas Manejo • Documentar edad gestacional y la contractilidad uterina anormal • Establecer las modificaciones cervicales por medio del tacto y especuloscopía. vaginal • Precisar el estado de las membranas ovulares. • Indicar reposo absoluto en decúbito lateral izquierdo • Carga intravenosa de 300 ml. de solución glucosada y/o mixta • Toma de signos vitales (incluye peso) y frecuencia cardiaca fetal. • Solicitar biometría hemática, examen general de orina • Valoración fetal in utero(Sonografia) Cuando usar: • Tocolíticos o útero inhibidores. • 1-Feto aparentemente sano. • 2-Edad gestacional debajo de 35 semanas o peso fetal menor que 2 000 gr • 3-Membranas ovulares íntegras. • 4-Dilatación cervical de 4 cm o menos. • 5-Que no existan contraindicaciones. Contraindicaciones de los tocoliticos Absolutas • Edad gestacional menor de 20 semanas y mayor de 35 semanas (excepto en el sufrimiento fetal ) • Dilatación de 5 cm o más. • Madurez pulmonar fetal conocida. • Hipertensión arterial grave. • Diabetes mellitus no controlada. • Retardo del crecimiento intra uterino • Hipotiroidismo no tratado. • Ruptura prematura de membranas con sospecha o evidencia de infección. • Óbito fetal. • Malformación fetal grave. • Hemorragia vaginal. • Desprendimiento prematuro de la placenta. • Enfermedades cardíacas severas. • Ritmos cardíacos maternos anormales. Relativas • Polihidramnios. • Rotura prematura de las membranas ovulares sin infección. • Asma bronquial tratada con betamiméticos. • Enfermedad renal severa.

• Infección grave de la madre u otras enfermedades médicas. • Gestación múltiple. • Leiomiomas uterinos. Esquema de Útero inhibición Opción I: Sulfato de Magnesio, 4 gramos E.V. de inicio y 2 gramos E.V. cada 2 horas, hasta abatir las contracciones uterinas. No usar por más de 24 horas. Controlar: a) Diuresis horaria (> 30 cc por hora) b) Reflejos osteotendinosos, en especial el reflejo patelar c) Frecuencia respiratoria (>14 por min.) Efectos secundarios Depresión respiratoria y cardíaca Edema pulmonar Hipermagnesemia (intoxicación) Antídoto: Gluconato de calcio. Ampolla de 1 gramo E.V. lento. Debe estar siempre disponible cuando se administra sulfato de magnesio. Rotura Prematura de Membranas en Embarazo Pre-termino en Emergencia RPM

RPM CON INFECCION INTRAAMNIOTICA:

.MANEJO

Hospitalizar

Curva de temperatura. LEV para hidratación.

Hemograma.

Monitoria fetal intraparto. Antibióticos EV de amplio espectro

Ampicilina 1g / 6 horas + gentamicina 2 a 3 mg / Kg / día, o

Clindamicina 600mg / 6 horas + gentamicina 2 a 3 mg / Kg / dia, o Metronidazol 500 mg c /8 horas + gentamicina 2 a 3 mg/ Kg / dia, o

Ampicilina-sulbactam 1.5 a 3g / 8 horas. Nota: el tratamiento antibiótico debe completarse de 7 a 10 días.

Evaluación de la gestación: Con trabajo de parto espontáneo: dejar evolucionar si hay

condiciones obstétricas favorables.

Si hay cuello maduro y no hay actividad uterina: inducción de trabajo de parto con oxitocina.

Si hay contraindicación para la inducción o un cuello de Bishop no favorable: se debe evaluar por vía alta (cesárea).

RPM

SEGÚN EDAD GESTACIONAL SIN INFECCION:

1. Edad gestacional > de 34 semanas:

Hospitalizar en nivel II o III de atención. Espaciar tactos vaginales.

LEV para hidratación.

Inducción de trabajo de parto: si hay condiciones obstétricas favorables y si no hay actividad uterina espontánea. Se puede utilizar:

Oxitocina: cuando el cérvix tiene Bishop favorable (mayor de 6). Se inicia con infusión EV continua a 2 mU / min y según respuesta aumentar al doble cada 30 minutos, hasta lograr actividad de trabajo de parto.

Prostaglandinas: Si Bishop no es favorable. para inducción de la maduración del cuello. Misoprostol: se inicia con 25 a 50 mcgendocervicales o en el fondo de saco posterior, y

se valora a las 4 horas, según cambios cervicales se repite o no la dosis o se inicia refuerzo con oxitocina.

Antibióticos profilácticos: si lleva más de 12 horas de RPM y si no hay posibilidad de parto inminente. Se puede utilizar:

Ampicilina 1g / 6 horas EV, o

Cefalosporina de primera generación 1g / 6 horas EV.

Cesárea: si hay contraindicación para parto vaginal, si falla la inducción en 12 horas, si hay una monitoria fetal que muestre (SFA) estado fetal no satisfactorio que no ceda a las medidas de intervención.

2. Edad gestacional entre 26 y 34 semanas:

Hospitalizar en nivel III de atención.

Reposo absoluto en decúbito lateral izquierdo.

Control estricto de signos vitales.

Curva de temperatura. Control de actividad uterina

Evitar tactos vaginales, hasta que la paciente inicie actividad uterina.

Laboratorios: hemograma cada 24 horas. Proteína c reactiva cada 48 horas, parcial de orina, urocultivo, frotis y cultivo de secreción vaginal.

Ecografía: para confirmar edad gestacional, valorar anatomía y perfil biofísico fetal.

Monitoria fetal: PNS, PNS + EVA. se recomienda realizar PBF y PNS cada 24 horas, como predictor de infección.

Inducción de maduración pulmonar fetal: (10) (11) (12)

Betametasona 12mg IM cada 24 horas por 2 dosis, o Dexametasona 6mg cada 12 horas por 4 dosis.

Antibióticos profilácticos: Se puede utilizar:

Ampicilina 1g / 6 horas EV, o Cefalosporina de primerageneración1g / 6 horas EV.

Eritromicina 500mg / 8 horas oral, o

Ampicilina+sulbactan 1.5g / 8 horas EV

Nota: el tratamiento antibiótico debe completarse de 7 a 10 días.

Uterounhibicion:

Nifedipina 10mg cada 6 horas por 72 horas.

Terbutalina se usa si no hay tolerancia a la nifedipina, teniendo en cuenta sus efecto colaterales (taquicardia materna, leucocitosis, hiperglicemia) (15)

3. Edad gestacional entre 24 y 26 semanas.

Se debe tener en cuenta el deseo de conservar o no la gestación por la pareja,

disponibilidad de la UCI neonatal en la institución y porcentaje de sobrevida de

productos de gestaciones muy lejanas al término.

Por lo tanto se debe individualizar cada caso.

Hospitalizar en nivel III de atención.

Control de signos vitales.

Curva de temperatura.

Laboratorios: hemograma, Proteína c reactiva, parcial de orina, urocultivo, frotis y cultivo de secreción vaginal.

Ecografía obstetricia: para confirmar edad gestacional, valorar anatomía fetal, volumen de líquido amniótico y realizar perfil biofísico fetal.

Antibióticos profilácticos: iguales esquemas utilizados entre 26 y 34 semanas de gestación.

Inducción de maduración pulmonar fetal: igual esquema anterior. Útero inhibición: por 72 horas igual esquema anterior.

Amnioinfusion: para disminuir riesgo de complicaciones por el oligoamnios y aumentar sobrevida neonatal a esta edad gestacional (18).

Casos de RPM en pacientes con cerclaje previo: retirar el cerclaje una vez se complete el tiempo necesario para la inducción de maduración fetal por corticosteroides, y cubrir con antibiótico de amplio espectro, para disminuir riesgo de infección materna y fetal (19).

Placenta Previa en Sala de Emergencia • No realizar tacto vaginal • Ingresar a sala si el sangrado es leve a moderado y a UCI si el sangrado es severo y hay signos de shock. • Colocar o mantener catéter y soluciones. • Colocar sonda vesical fija para medir diuresis. • Tomar muestra de sangre (10cc) para: hemograma, tipificación, cruce sanguíneo.Retracción de coagulo, si es mayor de 7 minutos completar perfil de coagulación • Mantener reposo absoluto si el sangrado es leve a moderado, mientras dure el sangrado, y si el embarazo es de pretérmino. • Ultrasonografía para valoración fetal y ubicación placentaria. • Monitorear signos vitales y frecuencia cardiaca fetal . • Colocar catéter de PVC si el sangrado es severo. Cuando interrumpir el embarazo: • Si el embarazo es de término y el sangrado es leve o la paciente no está sangrando en ese momento, se realiza operación cesárea. • Si el embarazo es de término y el sangrado es moderado o severo, se estabiliza la paciente con transfusiones de sangre total o se lleva de inmediato a cirugía con dos venas canalizadas y transfundiendo. • Si el embarazo es de pretérmino. Administrar inductores de madurez pulmonar, 24 Miligramos de betametasona en 24 o 48 horas IM. Complicaciones: • Maternas: Sangrado post cesárea (manejo en equipo) .Acretismo placentario (histerectomía). • Fetales: Prematurez, sufrimiento fetal, muerte fetal. Abrupto Placentae o Desprendimiento Prematuro de Placenta Normalmente

Insertada (DPPNI) Hospitalización en Pre-parto de Alto Riesgo • Canalizar vena con catéter o aguja #18 • Iniciar administración de soluciones preferiblemente Lactato Ringer o Salina al 0.9% o Salina al 0.33%. • Monitorizar signos vitales. • Colocar sonda vesical y medir diuresis • Tomar muestra de sangre para laboratorio (10cc): hemograma, tipificación, glicemia, VDRL, HbsAG, HIV, cruce sanguíneo, bilirrubina,retracción de coagulo, si es mayor de 7 minutos completar perfil de coagulación, úrea y creatinina. • Colocación catéter de PVC para controlar volemia. • Comprobar vitalidad fetal • Evacuación uterina • Iniciar transfusión con sangre fresca (menos de 24 horas). • Si las plaquetas bajan de 50,000, usar concentrados de plaquetas (manejo conjuntamente con servicio de hematología). Complicaciones Maternas: • Hipovolemia y shock. • Coagulación Intravascular Diseminada. • Isquemia y necrosis de órganos distantes (hipófisis y riñón). • Atonía Uterina (útero de Couvelaire). Las complicaciones deben manejarse con el equipo multidisciplinario de UCI, tomando en cuenta que si la atonía uterina no responde con oxitócicos, debe realizarse histerectomía. Hemorragia Post-parto Manejo:

• Active Código rojo obstétrico cuando la evaluación permita establecer algún grado de choque y notifique a nivel de mayor complejidad.

• Realice ABC a la paciente (evalué y garantice vía aérea, ventilación y circulación).

• Si se dispone de oximetría de pulso proporcione oxigeno suplementario para alcanzar %satO2 >95. Si no se dispone entonces administre oxigeno por cánula nasal a 3Lt/minuto.

• Levante las piernas de la paciente a 15 grados (no trendelemburg)

• Canalice 2 venas con catéter venoso No. 16 o 18.

• Inserte sonda Foley 14 o 16 F para drenaje vesical.

• Reanime con líquidos endovenosos cristaloides (SSN 0.9% ó Hartman) preferentemente a 39º C, con bolos iniciales de 500mL cada 30 minutos, los cuales se repetirán hasta alcanzar TAS ≥ 90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal.

• Evite la hipotermia con sábanas o mantas precalentadas y la administración de todos los líquidos endovenosos (cristaloides) a 39º centígrados.

• Evalué la respuesta a la reanimación con cristaloides y al levantamiento de las piernas

Si dispone de sangre proceda como se describe a continuación:

• Evalúe tempranamente la necesidad de paquete de transfusión de glóbulos rojos de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O( -) en presencia de choque hemorrágico moderado; sino se dispone de estos utilice 0 (+). Considere la transfusión temprana de plasma fresco congelado (si existe disponibilidad) en relación 1:1.5 en caso de datos de coagulopatía (PTT o INR >1.5)

• Reanimación con paquete de transfusión masiva en HPP en presencia de choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 6 unidades (incluidas 2 unidades o-), plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (o 6 unidades de plaquetas).

• De manera simultanea evalué la causa del sangrado: Nemotecnia de 4Ts.

• Si no dispone de sangre remita una vez haya realizado las medidas iniciales de reanimación y para tratar la causa como se describe a continuación

5.1.2.1 TONO UTERINO (atonía o hipotonía uterina):

• Realice masaje uterino externo de forma continua y permanente durante el manejo integral y hasta que el sangrado haya cedido; cuando el masaje uterino externo ha sido ineficaz realice masaje uterino bimanual durante al menos 20 minutos o hasta que haya cedido el sangrado y compresión extrínseca de la aorta.

En casos de masaje uterino bimanual aplique antibiótico profiláctico endovenoso: Ampicilina

2gr ´ó Clindamicina 600mg + Gentamicina 80mg (en alergia a la penicilina)

TONO UTERINO 70%

(atonía o hipotonía

uterina)

TRAUMA20% TEJIDO 10% TROMBINA 1%

Realizar manejo simultáneo con:

• Oxitocina a dosis de 80 miliunidades por minuto: 20 U diluidas en 500mL de SSN 0.9% para pasar en 4 horas (a 125mL/hora por bomba de infusión; 20 gotas minuto por macrogotero de 10 gotas por 1cc ó 40 gotas minuto por macrogotero de 20 gotas por 1cc).

• Methergin amp x 0,2 mg: 1 ampolla IM, seguida por otra dosis a los 20 minutos y después 0,2 miligramos IM cada 4 horas hasta un total de 5 dosis como dosis máxima en 24 horas (si no hay hipertensión).

• Misoprostol tabletas x 200 mcg 4 tabletas intrarrectales

• Evalué tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrágico moderado; sino se dispone de estos utilice 2 unidades de glóbulos rojos O(+).

• Reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 4 unidades, plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas).

Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia

de ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión sanguínea. Ambulancia medicalizada con

médico, enfermera o paramédico entrenado que:

Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15-30 minutos (presión arterial, frecuencia

cardiaca y respiratoria), diuresis horaria y evaluación permanente del tono uterino.

Garantice permeabilidad de dos (2) venas periféricas en extremidades diferentes con catéter

No. 16 o 18.

Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para

mantener TAS ≥ 90 mmHg, sensorio normal y pulso radial firme, e infusión de

mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) si

estas metas son alcanzadas

Remita en presencia de transfusión de glóbulos rojos si estos fueron requeridos y están

disponibles.

Evite la hipotermia con uso de sábanas o mantas precalentadas

Realice masaje uterino cada 15 minutos.

En caso de presentarse nuevo episodio de sangrado realizar masaje bimanual continuo,

compresión extrínseca de la aorta y aplicar 1 ampolla intramuscular de Methergin

.2 TRAUMA

5.1.2.2.1 Desgarros del cérvix o canal vaginal

• Tiene catgut Crómico 2-0 – Suture

• Reanimación con LEV cristaloides (SSN o Hartman) preferentemente a 39ºC con un bolo inicial de 500mL cada 30 minutos según signos vitales, los cuales se repetirán hasta alcanzar TAS ≥ 90 mmHg, sensorio normal y pulso radial firme

• Evalué tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrágico moderado; si no se dispone de estos utilice 2 unidades glóbulos rojos O(+).

• Reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 4 unidades, plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas).

Antibiótico profiláctico IV: Ampicilina 2gr ó Clindamicina 600mg. + Gentamicina 80mg (en alergia a la penicilina)

• Taponamiento vaginal con compresas húmedas: En caso de inestabilidad hemodinámica, no disponibilidad de sutura o dificultad por tamaño de la lesión

Una vez estabilizada la paciente: remita a nivel de mayor complejidad que garantice

presencia de ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión sanguínea. Ambulancia

medicalizada con médico, enfermera o paramédico entrenado que:

Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15-30 minutos (presión arterial,

frecuencia cardiaca y respiratoria) y diuresis horaria.

Garantice permeabilidad de dos (2) venas periféricas en extremidades diferentes con

catéter No. 16 o 18.

Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para

mantener TAS ≥ 90 mmHg, sensorio normal y pulso radial firme, e infusión de

mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) si

estas metas son alcanzadas


disponibles.

Evite la hipotermia con uso de sábanas o mantas precalentadas.

Mantenga la compresión de vagina con compresas húmedas.

5.1.2.2.2 Inversión uterina

Reposición uterina.

Igual manejo de atonía/hipotonía uterina.

Una vez estabilizada la paciente: si es necesario remita a nivel de mayor complejidad que

garantice presencia de ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión sanguínea. Ambulancia

medicalizada con médico, enfermera o paramédico entrenado que:

Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15-30 minutos (presión arterial, frecuencia

cardiaca y respiratoria) y diuresis horaria.

Garantice permeabilidad de dos (2) venas periféricas en extremidades diferentes con catéter No.

16 o 18.

Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener

TAS ≥ 90 mmHg, sensorio normal y pulso radial firme, e infusión de mantenimiento a 100mL/hr o a

17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) 2cc/kg/hr si estas metas son alcanzadas.


disponibles.

Evite la hipotermia con uso de sábanas o mantas precalentadas y la administración de todos los

líquidos endovenosos (cristaloides) a 39º centígrados..

5.1.2.3 TEJIDO

5.1.2.3.1 Placenta retenida o Retención de restos placentarios

Extracción Manual

Revisión manual de cavidad uterina

Igual manejo de atonía/hipotonía uterina

Una vez estabilizada la paciente remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de

ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión sanguínea. Ambulancia medicalizada con

médico, enfermera o paramédico entrenado que:

Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15 – 30 minutos (presión arterial, frecuencia

cardiaca y respiratoria), diuresis horaria y evaluación permanente del tono uterino.

Garantice permeabilidad de dos (2) venas periféricas en extremidades diferentes con catéter No.

16 o 18.

Asegure y controle manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAS

90 mmHg, sensorio normal y pulso radial firme, e infusión de mantenimiento a 100mL/hr o a 17

gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) si estas metas son alcanzadas.


disponibles.

Evite la hipotermia con uso de sábanas y mantas precalentadas.

Realice masaje uterino cada 15 minutos.

En caso de presentarse nuevo episodio de sangrado realizar masaje bimanual continuo,

compresión extrínseca de la aorta y aplicar 1 ampolla intramuscular de Methergyn.

Antibiótico profiláctico IV: ampicilina 2gr + metronidazol 500mg IV ó clindamicina 600mg

Restos placentarios: Revisión manual de cavidad uterina idealmente bajo anestesia

5.2 DIAGRAMAS DE FLUJO PARA EL MANEJO DE MANEJO DE LAS HEMORRAGIAS DE LA

PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO:

ABORTO – EMBARAZO ECTÓPICO – EMBARAZO MOLAR

Embarazo del 1er trimestre y primera mitad del segundo trimestre con sangrado vaginal y/o

dolor pélvico

Signos vitales estables: SI

Establezca la etiología. Remita para ecografía, BhGC cualitativa y control en Nivel II o III por

especialista

Signos vitales estables: NO

Reanimación con LEV cristaloides (SSN o Hartman) preferentemente a 39ºC con un bolo inicial de

500mL cada 30 minutos según signos vitales, los cuales se repetirán hasta alcanzar TAS ≥ 90

mmHg, sensorio normal y pulso radial firme.

Evalué tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glóbulos

rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrágico moderado; si

no se dispone de estos utilice 2 unidades glóbulos rojos O(+).

Reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de choque hemorrágico severo con

glóbulos rojos 6 unidades, plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas).

Conducta quirúrgica según indicación: laparotomía vs laparoscopia, legrado.


de ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión sanguínea.

5.3 DIAGRAMAS DE FLUJO PARA EL MANEJO DE MANEJO DE LAS HEMORRAGIAS DE LA

SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO.

Ante la presencia de hemorragia en un embarazo de la segunda mitad del segundo trimestre y

tercer trimestre de la gestación proceda de la siguiente manera:

• Evalué signos vitales: tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, llenado capilar, estado de conciencia, viabilidad fetal con evaluación de fetocardia.

• Evalué el tono uterino: ausencia de contracciones, contracciones uterinas irregulares o regulares, o hipertonia uterina (contracciones sin periodos de relajación uterina)

• No realice tacto vaginal • Especuloscopia: evalué procedencia del sangrado (de cérvix o de canal cervical; descarte:

cáncer de cérvix, pólipos cervicales, cervicitis), las características del sangrado (escaso, moderado o abundante), el color del sangrado (rojo vivo o achocolatado)

Signos vitales estables: SI

Establezca la etiología. Remita para ecografía, BhGC cualitativa y control en Nivel II o III por

especialista

Signos vitales estables: NO

Reanimación con LEV cristaloides (SSN o Hartman) preferentemente a 39ºC con un bolo inicial de

500mL cada 30 minutos según signos vitales, los cuales se repetirán hasta alcanzar TAS ≥ 90

mmHg, sensorio normal y pulso radial firme.

Evalué tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glóbulos

rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrágico moderado; si

no se dispone de estos utilice 2 unidades glóbulos rojos O(+).

Reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de choque hemorrágico severo con

glóbulos rojos 6 unidades, plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas).

Conducta obstétrica según indicación materna o fetal: cesárea o parto vaginal.


de ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión sanguínea.

5.4 DIAGRAMAS DE FLUJO PARA EL MANEJO DE LAS URGENCIAS Y EMERGENCIAS

HIPERTENSIVAS DEL EMBARAZO.

5.4.1 Trastorno hipertensivo del embarazo con criterio de severidad

Criterio de Hipertensión: Embarazo de ≥ 20 semanas ó en las primeras 4 semanas del puerperio

con TAS ≥ 140 mmHg y/o TAD ≥ 90 mmHg

Toda gestante con criterio de hipertensión debe ser remitida a un nivel de atención de mayor

complejidad para clasificación del trastorno hipertensivo y manejo.

Criterios de severidad:

TAS ≥ 160 mmHg y/o TAD ≥ 110 mmHg

Presencia de signos premonitorios: (cefalea global o en “casco”, fosfenos o visión borrosa, tinitus); epigastralgia irradiada a hipocondrio derecho; clonus; oliguria (0,5 cc/kg/h en 6 horas)

Compromiso de órgano blanco materno:

Paraclinico: hemograma con plaquetas menor a 100.000; LDH mayor a 600 mg/dl; AST y ALT mayor a 70 mg/dl (síndrome HELLP) creatinina mayor a 1,2 mg/dl

Clínico: edema agudo de pulmón – injuria renal aguda – infarto agudo de miocardio.

Compromiso fetal: Restricción crecimiento intrauterino

Ante la presencia de uno o más criterios de severidad:

• Realice examen físico completo, incluyendo evaluación de vitalidad fetal por auscultación o empleo de doppler fetal.

• Asegure 2 accesos venosos con catéter 16 o 18.

• Si se dispone de oximetría de pulso, proporcione oxigeno suplementario para alcanzar %satO2 >95. Si no se dispone, entonces administre oxigeno por cánula nasal a 3Lt/minuto.

• Coloque sonda vesical a drenaje con bolsa de recolección (sonda Foley 14 o 16).

• Inicie cristaloides 1 cc/Kg/h (como volumen total administrado incluido el goteo de sulfato de magnesio).

• Inicie sulfato de magnesio ampollas al 20% x 10 ml (2 g):

Impregnación: 2 ampollas + 150mL SSN 0.9% en 20 minutos (4 g).

Mantenimiento: 4 ampollas + 500mL SSN 0.9% por bomba de infusión a 67mL/hora (1g/h) ó a 10

gotas/minuto por macrogotero 10 gotas = 1mL ó a 20 gotas/minuto por macrogotero 20 gotas =

1mL (Ajustar dosis según monitorización de reflejos osteotendinosos, gasto urinario, sensorio y

frecuencia respiratoria).

• En caso de toxicidad por sulfato de magnesio : aplique 1g endovenoso de gluconato de calcio en 10 minutos.

• Si la TAS ≥ 150 y/o TAD ≥ 100 mmHg (pero <160/110) inicie terapia anti -hipertensiva: Nifedipino tabletas x 30 mg 1 tableta VO cada 8 horas ó tabletas x 10 mg 1 tableta VO cada 6 horas.

TOXICIDAD POR SULFATO DE MAGNESIO

CONCENTRACIÓN (mg/dL) MANIFESTACIÓN CLÍNICA

<3 (normal) Ninguna

4-7 (rango terapéutico)

5-10

8-12

10-12

<15

Ninguna

Cambios electrocardiográficos

Pérdida de reflejos patelares

Somnolencia, lenguaje alterado

Parálisis muscular, paro

cardiaco

• Tome exámenes de laboratorio: hemograma con recuento de plaquetas, pruebas hepáticas (lactato deshidrogenasa LDH , transaminasas AST y ALT) y creatinina.

5.4.2 Crisis Hipertensiva.

Una vez estabilizada la paciente, REMITA a un nivel superior que garantice la atención por

especialista a la madre y al neonato. Ambulancia con médico o personal de enfermería o

paramédico que:

• Realice vigilancia continua de signos vitales (presión arterial, sensorio, frecuencia cardiaca y respiratoria), frecuencia cardiaca fetal y reflejos osteotendinosos cada 15 minutos.

• Asegure el suministro de oxígeno suplementario durante el transporte para mantener %sato2 >95 si se dispone de oximetría de pulso ó a 3Lt/minuto por cánula nasal.

• Evalué continuamente la presencia de síntomas premonitorios o de encefalopatía hipertensiva.

• Control y registro de diuresis horaria

• Si TAS ≥ 160 mmHg y/o TAD ≥ 110 mmHg aplique protocolo de crisis hipertensiva que está a continuación.

• Si presenta episodio convulsivo (eclampsia): garantice ABC (vía aérea-ventilación-circulación), aplique nuevo bolo de sulfato de magnesio 2 ampollas + 150mL SSN 0.9% en 20 minutos (4 g) y continúe infusión o goteo de sulfato de magnesio pero con un incremento a 2g/h.

Gestante que durante el embarazo o el puerperio presente TAS ≥ 160mmHg y/o TAD ≥

110mmHg en una toma con o sin síntomas premonitorios de eclampsia

Ante esta situación:

• Realice examen físico completo, incluyendo evaluación de vitalidad fetal por auscultación o empleo de doppler fetal

• Asegure 2 accesos venosos con catéter 16 o 18. • Si se dispone de oximetría de pulso, proporcione oxigeno suplementario para alcanzar

%satO2 >95. Si no se dispone, entonces administrar oxigeno por cánula nasal a 3Lt/minuto.

• Coloque sonda vesical a drenaje con bolsa de recolección (sonda Foley 14 o 16). • Inicie cristaloides 1 cc/Kg/h (como volumen total administrado incluido el goteo de sulfato

de magnesio).

Inicie manejo antihipertensivo de inmediato hasta lograr TAS entre 140 -150 mmHg y TAD entre

90 – 100 mmHg

• Nifedipina cápsulas o tabletas de 10mg cada 20 minutos por 3 dosis y luego 10mg cada 6 horas.

• En caso de NO alcanzar meta de presión arterial en la primera hora administre : Labetalol ampollas de 100 mg/20cc: 20 mg (4 cc) endovenosos cada 20 minutos si no hay

respuesta aumentar a 40 mg (8 mL), luego a 80 mg (16 mL) hasta dosis acumulada de 300

mg/día

Terapia de mantenimiento con:

Nifedipino cápsulas o tabletas x 10mg 1 cápsula o tableta vía oral cada 6 horas

ó

Nifedipino cápsulas o tabletas x 30mg 1 cápsula o tableta vía oral cada 8 horas.

Inicie sulfato de magnesio ampollas al 20%-10ml (2g) de la siguiente forma:

Impregnación: 2 ampollas + 150mL SSN 0.9% en 20 minutos (4 g) y continuar .

Mantenimiento: 4 ampollas + 500mL SSN 0.9% por bomba de infusión a 67mL /hora

(1g/h) ó a 10 gotas/minuto por macrogotero a 10 gotas = 1mL o 20 gotas/minuto por

macrogotero 20 gotas = 1mL

• Tome exámenes de laboratorio: hemograma con recuento de plaquetas, pruebas hepáticas (lactato deshidrogenasa LDH , transaminasas AST y ALT) y creatinina



paramédico que:





• Si TAS ≥ 160 mmHg y/o TAD ≥ 110 mmHg aplique protocolo de crisis hipertensiva.


5.4.3 Eclampsia.

Gestante con embarazo de 20 semanas o más ó en las primeras 4 semanas del puerperio con

criterios de trastorno hipertensivo del embarazo que presenta convulsión o coma

Inicie sulfato de magnesio ampollas al 20%-10ml (2g) de la siguiente forma:

Impregnación: 2 ampollas + 150mL SSN 0.9% en 20 minutos (4 g) y continuar .

Mantenimiento: 4 ampollas + 500mL SSN 0.9% por bomba de infusión a 67mL /hora

(1g/h) ó a 10 gotas/minuto por macrogotero a 10 gotas = 1mL o 20 gotas/minuto por

macrogotero 20 gotas = 1mL

En presencia de crisis hipertensiva inicie manejo antihipertensivo de inmediato hasta lograr TAS

entre 140 -150mmHg y TAD entre 90 – 100mmHg

• Nifedipina cápsulas o tabletas de 10mg cada 20 minutos por 3 dosis y luego 10mg cada 6 horas.

• En caso de NO alcanzar meta de presión arterial en la primera hora administre : Labetalol ampollas de 100 mg/20cc: 20 mg (4 cc) endovenosos cada 20 minutos si no hay

respuesta aumentar a 40 mg (8 mL), luego a 80 mg (16 mL) hasta dosis acumulada de 300

mg/día

Terapia de mantenimiento con:

Nifedipino cápsulas o tabletas x 10mg 1 cápsula o tableta vía oral cada 6 horas

ó

Nifedipino cápsulas o tabletas x 30mg 1 cápsula o tableta vía oral cada 8 horas.

Ante la NO presencia de crisis hipertensiva garantice manejo antihipertensivo con:

• Nifedipina cápsulas o tabletas de 10mg 1 VO cada 6 horas ó Nifedipina tabletas de 30mg 1 VO cada 8 horas.

5.5 SEPSIS Y EMBARAZO.

Mujer en amenorrea con prueba de embarazo (+) ó gestante en cualquier trimestre del

embarazo ó materna durante su etapa de puerperio con signos de SIRS:



paramédico que:





• Si TAS ≥ 160 mmHg y/o TAD ≥ 110 mmHg aplique protocolo de crisis hipertensiva.


Y foco septico identificado o cultivo positivo

Identifique la posible etiología del foco septico:

Obstétrico:

• Aborto • Coriamnionitis • Endometritis • Mastitis • Infección de episiorrafia • Otras

No obstétrico:

• Neumonía • Infección de vías urinarias • Apendicitis aguda • Pancreatitis aguda • Meningitis • Infección de tejidos blandos y herida quirúrgica • Malaria • Dengue

Criterios (2 o más): • T > 38 o < 36

• Fc > 90 x min

• Fr > 20 x min o PaCO2 < 32 mmHg

• Leuc > 12000 o < 4000 o bandas 10%

• Otras

Clasifique el grado de severidad del compromiso de la gestante:

Sepsis severa:

Disfunción de uno o más órganos:

o Sistema nervioso central (estado de conciencia alterado)

o Renal (oliguria)

o Pulmonar (taquipnea, dificultad respiratoria)

o Cardiovascular (taquicardia, hipotensión)

o Hepático (hipoglicemia, hiperbilirrubinemia)

o Coagulopatia

o Acidosis metabólica

Marcadores de hipoperfusión:

o Ácido láctico mayor de 4, déficit de base > -6

Choque septico:

Sepsis severa asociado a signos de hipoperfusión (lactato >4 mmol/L) e hipotensión (TAS<90mmHg o TAM<65mmHg) que no revierte con la administración de un desafío de cristaloides de 20-30mL/kg proporcionado en bolos de 500mL cada 30 minutos.

Si no tiene disponibilidad de manejo multidisciplinario o disponibilidad de Unidad de Cuidado

Intensivo REMITA a nivel de mayor complejidad que los garantice, previa estabilización clínica

Si al momento de la evaluación no hay criterios de severidad o choque:

Asegure permeabilidad de la vía aérea.

Suministre suplemento de oxigeno: si dispone de oximetría de pulso proporcione oxigeno suplementario para alcanzar %satO2 > 95. Si no dispone, administre oxigeno por cánula nasal a 3Lt/minuto.

Canalice 2 venas con catéter venoso No. 16 o 18

Coloque sonda vesical a drenaje con bolsa de recolección (sonda Foley 14 o 16) para vigilancia de gasto urinario.

Inicie manejo con líquidos endovenosos (SSN 0.9% o Hartman): bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAM ≥ 65mmHg y sensorio normal, y continuar aporte de mantenimiento a 150-200mL/h de acuerdo a respuesta clínica y metas alcanzadas.

Inicie antibiótico: Ampicilina/Sulbactam 3gr endovenosos en la primera hora y continúe según protocolo de la institución local o de referencia.

Proporcione protección gástrica: Ranitidina ampollas x 50mg 1 ampolla endovenosa cada 12hrs u Omeprazol ampollas x 20mg 1 ampolla endovenosa cada 12hrs.

Toma de paraclínicos: hemograma, PCR, Hemocultivos, cultivos locales según etiología del probable foco, pruebas hepáticas y renales, gases arteriales y ácido láctico.

Si al momento de la evaluación hay criterios de severidad o choque:

Movilice equipo de emergencia, asegure respuesta rápida de equipo multidisciplinario e inicie inmediatamente campaña de supervivencia que incluye:

Reanimación inicial guiada por metas (en las primeras 6 hrs):

o Presión venosa central entre 8-12mmHg o TAM ≥ 65mmHg o Saturación venosa central (SatvcO2) ≥ 70 o Gasto urinario ≥ 0.5mL/kg/h

Inicio de antibiótico en la primera hora previa toma de muestras para cultivos

Identificación y control de foco infeccioso

Asegure permeabilidad de la vía aérea y suministre suplemento de oxigeno: si dispone de oximetría de pulso proporcione oxigeno suplementario para alcanzar %satO2 > 95. Sino dispone, administre oxigeno por cánula nasal a 3Lt/minuto. En caso de Glasgow < 9 o insuficiencia respiratoria realice IOT y ventilación mecánica.

Canalice 2 venas con catéter venoso No. 16 o 18.

Realice paso de catéter venoso central bilumen, si tiene experiencia y disponibilidad del mismo.

Coloque sonda vesical a drenaje con bolsa de recolección (sonda Foley 14 o 16) para vigilancia de gasto urinario.

Inicie manejo con líquidos endovenosos (SSN 0.9% o Hartman): bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener PVC entre 8-12mmHg, TAM ≥ 65mmHg y sensorio normal; continúe aporte de mantenimiento a 150-200mL/h de acuerdo a respuesta clínica y metas alcanzadas.

Si la TAM persiste < 65mmHg después de un adecuado reto de líquidos (1000mL en una hora) y PVC entre 8-12mmHg (si dispone de catéter central para PVC), inicie cuanto antes infusión de agentes vasoactivos: dopamina premezclada a 5mcg/kg/minuto ó norepinefrina a 0.1mcg/kg/minuto que se van incrementando cada 30 minutos hasta alcanzar la meta (TAM ≥ 65mmHg).

Tome gases venosos por el catéter venoso central y mida SatvcO2. Si esta es < 70 transfunda paquetes globulares compatibles u O (-) para conseguir Hb 10/Hcto 30.

Si a pesar de esto persiste Sat O2 < 70 inicie dobutamina a 2.5mcg/kg/minuto.

Inicie antibiótico empírico en la primera hora de reconocimiento del diagnóstico de Sepsis Severa con Ceftriaxona 1 gramo endovenoso cada 12 horas más Metronidazol 500 miligramos endovenosos cada 8 horas o Piperacilina Tazobactam 4.5 gramos endovenosos cada 6 horas.

Proporcione protección gástrica: Ranitidina ampollas x 50mg 1 ampolla endovenosa cada 12hrs u Omeprazol ampollas x 20mg 1 ampolla endovenosa cada 12hrs.

Toma de paraclínicos: hemograma, PCR, hemocultivos, cultivos locales según etiología del probable foco, pruebas hepáticas y renales, glucometrías cada 4hrs, gases arteriales y ácido láctico.

Manejo de terapia antitrombotica con heparina en el nivel de mayor complejidad.

Una vez realizado el manejo inicial y estabilizada la paciente, si es necesario REMITIR a un nivel

superior, garantice la remisión en una ambulancia con médico, enfermera o paramédico entrenado

que:

• Asegure permeabilidad de la vía aérea y garantice el suministro de oxigeno suplementario durante el transporte para mantener %satO2 >95 si se dispone de oximetría de pulso ó a 3Lt/minuto por cánula nasal sino dispone.

• Realice vigilancia continua de signos vitales (presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria) y sensorio cada 15 minutos, además de diuresis horaria.

• Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener

TAM ≥ 65 mmHg y sensorio normal, e infusión de mantenimiento 150-200mL/h si estas metas son alcanzadas.

• Realice vigilancia de frecuencia cardiaca fetal (si aplica) con fonendoscopio o doppler cada 15

minutos durante el transporte

• .Esté atento a la presencia de ruidos pulmonares sobreagregados (estertores) asociados a oliguria, lo cual indica congestión o edema agudo pulmonar: iniciar manejo con Furosemida 20mg endovenosos.

INDICACIONES PARA TERMINAR EMBARAZO

PREECLAMPSIA EN MENOS DE 26 SEMANAS

PREECLAMPSIA SEVERA EN MAYORES DE 34 SEM, SI TIENE MENOS DE 32 SEM MADURACION

PULMONAR BETAMETASONA 12 MG IM SE REPITE EN 12 HORAS Y SE DESEMBARAZA EN 48

HORAS

Diabetes Mellitus y Embarazo Manejo: - Ingreso: Inminentemente si existe complicación de: Diabetes/ Embarazo - Glicemia - Interconsulta con Endocrinología Indicaciones para finalizar embarazo Absolutas. La interrupción imperiosa del embarazo puede realizarse, independientemente de los indicadores del estado y madurez fetal, determinando la vía de acuerdo a las condiciones obstétricas, fetales. Se incluyen en este grupo: - Cetosis (no corregible) - Infección amniótica - Toxemia severa. - Hipertensión arterial crónica, no controlable. - Sufrimiento fetal agudo. - Oligohidramnios marcado. Relativas. Todas las complicaciones obstétricas, metabólicas o ambas, constituyen una indicación relativa de interrupción de la gestación . Dependerá de la evaluación materna y fetal. Canalizar y pasar 1,000 ml de la solución mixta (125 U/hora). Ajustar la dosis de Insulina (mitad o doble) si es necesario. Los requerimientos de Insulina de acción rápida se calculan de acuerdo a los valores de glucemia, a saber: - 150-200mg/dl 2U.l Insulina subcutánea. - 201-250mg/dl 4U.l Insulina subcutánea. - 251-300mg/dl 6U.l Insulina subcutánea. - Más de 301mg/dl 8U.l Insulina subcutánea. En caso de administrar Insulina rápida, esperar 4 horas antes de la

siguiente aplicación. 84 Urgencias Obstetricas - Tranfusiones, Indicación - Anemia con Hb menor de 7gr/dl y síntomas de descompensación hemodinámica - Cuadro de anemia aguda con descompensación hemodinamica - Transfusión Sanguínea en Anemia Crónica En una paciente embarazada con anemia ferropénica, no se debe de administrar sangre total. En estos casos se administrarán transfusiones de paquetes globulares. Urgencias Obstetricas 85 Debe hacerse control de hemoglobina 4 horas después de cada transfusión.Por Emergencia se solicitará sangre a los familiares de los pacientes que lleguen con sangrado.Toda paciente Rh Negativo debe depositar una unidad de sangre “O” Negativo 86 Urgencias Obstetricas Urgencias Ginecológicas Emergencias Infecciosas Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI) GERMENES AISLADOS EN EPI Criterios clínicos • Dolor abdominal bajo • Sensibilidad anexial, • Fiebre • Secreción vaginal anormal • Dolor abdominal, con o sin rebote • Dolor abdominal usualmente bilateral y bajo • Dolor a la movilización del cérvix y del útero, y sensibilidad anexial; Criterios clínicos para el diagnóstico de salpingitis • Dolor abdominal con o sin rebote. • Sensibilidad a la movilización del cérvix. • Sensibilidad anexial. Los tres criterios anteriores son necesarios para establecer el diagnóstico, con uno o más de los siguientes: • Extendido de Gram de endocérvix positivo, para diplococos gram negativos intracelulares • Temperatura mayor de 38°C • Leucocitosis (mayor de 10.000 por c.c.)

• Material purulento (positivo para leucocitos) en la cavidad peritoneal obtenido por culdocentesis o laparoscopia. Establecido el diagnóstico clínico de EPI, se debe hacer la definición del estado clínico y anatómico de la patología pélvica: a) No complicada (limitada a trompas u ovarios) 1) Sin peritonitis pélvica 2) Con peritonitis pélvica b) Complicada 1) Sin peritonitis pélvica 2) Con peritonitis pélvica c) Diseminada a estructuras más allá de la pélvis y/o ruptura de absceso tubo-ovárico. 106 Urgencias Ginecológicas Medios diagnósticos en la EPI aguda · Prueba de embarazo de buena sensibilidad · Leucograma, VSG · Proteína C reactiva · Cultivo de cérvix para N. gonorrhoeae y C. trachomatis · Prueba de antígeno para Chlamydia · Cultivo endometrial · Cultivo de trompas uterinas · Cultivo de líquido de fondo de saco de Douglas · Laparoscopia · Ecografía pélvica · Biopsia endometrial Manejo El objetivo básico de la EPI es la erradicación de los agentes etiológicos, utilizando como mínimo dos antibióticos. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA EPI HOSPITALARIO Esquema A Cefoxitina 2 g IV c/6h más Doxiciclina 100 mg VO c/12h. Después de alta: Doxiciclina 100 mg VO c/12h * El régimen es continuado al menos 48 horas, después por 10 a 14 días de la mejoría clínica Esquema B Clindamicina 900 mg IV c/8h más Gentamicina 2 mg/kg IV o IM (dosis de carga). Continuar 1.5 mg/kg IV o IM c/8h. Después de alta:El régimen es continuado Doxicilina 100 mg VO c/12h Clindamicina 450 mg VO c/6h * El régimen es continuado al menos 48 horas después, por 14 díasde la mejoría clínica 107

Urgencias Ginecológicas AMBULATORIO Esquema A Cefoxitime 2 g IM dosis única,más Probenecid 1g VO. Ceftriaxone 250 mg IM u otra Cefalosporina de tercera generación Doxiciclina 100 mg VO por 14 días. Esquema B Ofloxacina 400 mg VO c/12h por 14 días. Clindamicina 450 mg VO o Metronidazol 500 mg VO, dos veces al día por 14 días. Según los esquemas recomendados por los Centro de Control de las Enfermedades (CDC, Atlanta), en el tratamiento de la EPI aguda,durante el embarazo los agentes de elección son la clindamicina, combinada con gentamicina; las tetraciclinas están contraindicadas. Sí el cultivo- antibiograma-gram: son positivos para gonococo - Penicilina G procaínica 4.8 millones divididos en 2 dosis en cada glúteo. - Probenecid 1 gr VO más doxiciclina 100 mg VO c/12h por 10 a 14 días o tetraciclina 500 mg VO c/6h por 10 a 14 días. Si en 48 horas no hay mejoría: espectinomicina 2 gr IM o cefoxitin 2 mg IM, seguido de doxiciclina o tetraciclina por 10 a 14 días. Criterios de hospitalización • Sospecha de embarazo • Temperatura > 38°C • Leucocitosis mayor de 16000 • Intolerancia al antibiótico oral • Embarazo • Peritonitis • Diagnóstico no aclarado 108 Urgencias Ginecológicas • Fracaso en el tratamiento ambulatorio • Presencia de DIU Tratamiento · Clindamicina 900 mg IV c/8h o Metronidazol 1 gr IV c/12h, más Gentamicina 2 mg/kg dosis, seguida de 1.5 mg/kg c/8h. Tratamiento quirúrgico Solo en los siguientes casos · Presencia de absceso pélvico, · :Abdomen agudo, · Shock séptico, · Bacteriemia persistente, · Falla del tratamiento conservador (48-72 horas), · Bacteriemia, fiebre, · Peritonitis e íleo persistentes, · Tumoración creciente, · Anomalías de laboratorio persistentes,

· Pacientes sin deseo de fertilidad. El tratamiento quirúrgico: lo más conservador posible. Es norma realizar colpotomía posterior si hay absceso del fondo de saco de Douglas. La ruptura del absceso con peritonitis generalizada, debe considerarse y tratarse como una emergencia quirúrgica; generalmente histerectomía abdominal total, con salpingo o forectomía bilateral. ABDOMEN AGUDO GINECOLOGICO Urgencias Medicina Interna Shock Séptico y Sepsis Severa Medios Diagnósticos • Hemograma completo • Urea y Creatinina • Electrólitos • Tiempos de coagulación • Examen de orina • Hemocultivo • Urocultivo • Se efectuarán un mínimo de dos hemocultivos, un urocultivo y cultivo de esputo y/o de cualquier otra secreción o producto biológico del paciente que pueda estar infectado. • Radiología de tórax y abdomen, • Sonografía Abdominal. • Tomografía axial computarizada, • Punción lumbar, según la clínica del paciente. • Presión Venosa Central. Manejo • Corregir déficit de volumen, Infusión con 250 a 2000 cc de cristaloides o 500 cc de coloides. Si el paciente tiene coagulopatia y esta sangrando activamente, el plasma fresco es el coloide de elección, junto con concentrados de hematíes. Utilizar vasopresores, si la hipotensión persiste a pesar del tratamiento de reponer adecuadamente los líquidos, Dopamina (3 a 10 nanogramos / k /min), Noradrenalina ( 0.03 a 1.5 microgramos / kg / min), Fenilefrina (0.5 a 8 nanogramos / kg / min ), Adrenalina ( 1 a 2 nanogramos /K/ min.) Tratamiento • Drenaje, ante el hallazgo de cualquier colección • Tratamiento antimicrobiano( iniciarse precozmente). Crisis Hipertensiva Urgencia Hipertensiva: Elevación brusca de la presión arterial sin que exista disfunción o daño de los órganos diana. La presión en estos pacientes puede bajar en horas o días. Emergencia hipertensiva: Situaciones en que la elevación de la tensión arterial produce alteraciones orgánicas o funcionales en los órganos diana del proceso hipertensivo: Cerebro, Riñón, Retina, Corazón y Vasos Sanguíneos, por lo tanto es obligatorio descender la presión arterial en minutos u horas.

Manejo de la emergencia hipertensiva • Canalización venosa periférica con suero glucosado al 5%, iniciando a dosis de mantenimiento a razón de 7 gotas/min • Monitorización de la tensión arterial y de la frecuencia cardiaca • Sonda vesical Tratamiento : Antihipertensivo • Descender las cifras de tensión arterial sistólica de 160/170mmHg a 100/110 mmde presión diastólica o/a 120/130 mmHg de tensión media • Los fármacos antihipertensivos se utilizaran inicialmente de manera aislada y a la dosis más baja recomendada • Incrementar dosis de no obtenerse respuesta; asociar otros fármacos hipotensores Tratamiento Urgencia Hipertensiva. • Captopril sublingual • Furosemida 20 Mg. Ev Emergencia hipertensiva • Nitropusiato de sodio: diluir la ampolla en 250cc de suero glucosadoal 5% y se perfunde a velocidad de 7 gotas/min. • Nitroglicerina intravenosa: diluir 3 ampollas de 5 miligramos en 250 cc de solución dextrosa al 5% y se perfunde a razón de 7 gotas / min. ( 21cc/hora) • Enalaprilato a dosis de 1.25 /5 Mg. Cada 6 horas, con un inicio de acción a los 15 minutos • Hidralacina. En la hipertensión inducida por el embarazo, una dosis de 20 Mg. Por vía intramuscular 3- Labetalol

Se usa en dosis de bolo IV de 20 mg para pasar en 2 minutos, seguido de una dosis ascendente de

20 a 80 mg en intervalos de 10 minutos, tantas veces cuantas sea necesario. La dosis máxima es de

300mg/día.

MEDICAMENTOS PARENTERALES EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

NITROPRUSIATO Na - amp x 50 mg 0.25-5 mcg/Kg/min IV1 – 2 minutos

NITROGLICERINA - amp x 50 mg 5-100 mg/Kg/min- TitulableIV2 – 5 minutos

3 – 5 minutos

HIDRALAZINA - amp x 20 mg 10-20 mg IV bolo. Repetir a necesidad c/4-6 horas IV. Perfusión: 60

mg/150 cc D5%AD

10 – 20 minuto 3 – 5 minutos

ENALAPRILATO - amp x 5 mg 1.25-5 mg c/30-60’

15 minutos. Duración: 4 – 12 horas

LABETALOL- amp x 200 mg 10-80 mg c/5-10 min ó 0.5 - 2 mg/min IV(Max 300mg/dia)

5 – 10 minutos. Duración: 3 – 6 horas

METOPROLOL – amp x 5 mg 2.5 mg c/2 minutos. Hasta 10 – 15 mg dosis total

2 - 5 minutos. Duración: 10 – 20 minutos

PROPRANOLOL – amp x 1 mg 0.5-1 mg bolo. Repetir c/2-5 minutos a necesidad IV

5 – 10 minutos. Duración: 30 – 60 minutos

NIFEDIPINO, VERAPAMILO (5-10 mg EV) NICARDIPINO (3 MG. /Kg. /min.), FELODIPINO E.V.

FALLA CARDIACA

TRATAMIENTO

1.- Observación en Urgencias con monitoreo continuo.

2.- Restricción hídrica a 800 cc/día

3.- Dieta para paciente con ICC, Hiposódica, Hiperprotica, hipoglucida

4.- Posición semisentado.

5.- Oxígeno 3 a4 litros por minuto por cánula nasal.

6.- Radiografía de tórax (líneas B de Kerley).

7.- Laboratorio clínico: cuadro hemático, gases arteriales, electrolitos, BUN, Creatinina, tiempo de

protrombina más INR ( En fibrilación auricular).

8.- Electrocardiograma.

9.- Captopril 12.5 mg-50 mg cada 8 horas vía oral o Enalapril 5-20 mg vía cada 12 horas.

Disminuyen la remodelación cardiaca. Se usa como cardioprotector.

10.- Furosemida 40 mg I.V o vía oral mas Espironolactona 25 mg vía oral día.

11.- Beta metildigoxina 0.125 mg- 0.25 mg vía oral o venosa de acuerdo a necesidad:

Digitalización semirrápida: 1 a 3 tabletas (0.25 mg) 1 a 2 ampollas IV, o 15 gotas 1 a 3 veces diarias durante 3 a 5 días.

Digitalización rápida: 4 a 6 ampollas IV durante las primeras 24 horas. Dosis mantenimiento: ½ - 1 tableta, 8 – 15 gotas al día.

12.- Dinitrato de Isosorbide 5-10 mg de acuerdo a necesidad.

13.- Enoxaparina 40 mg/Sc/día.

14.- Metoprolol iniciar con 12.5 mg cada 12 horas, según fracción de eyección del ventrículo

izquierdo mayor o igual a 50 %.

15.- Acido acetil salicílico 100mg/vo/día

16.- Ecocardiograma – Doppler.

17.- Tratar la patología de descompensación

18.- Valoración por Medicina Interna.

Tromboembolismo Pulmonar Criterios clínicos. • Disnea súbita • Taquicardia • Dolor pleurítico • Hemoptisis • Cianosis • Antecedente de inmovilidad El diagnóstico es eminentemente clínico Medios Diagnósticos • Hemograma completo • Velocidad de eritrosedimentación • Glicemia • Nitrógeno ureico y creatinina • Tp, TPT • Electrólitos • Gases arteriales • Electrocardiograma • Radiografía de tórax Criterios de ingreso • Sospecha clínica Tratamiento

A. Ingreso hospitalario ante la sospecha de TEP. B. Monitorización cardíaca y pulsiometría. C. Oxigenoterapia y soporte respiratorio según grado de hipoxemia. D. Sueroterapia intravenosa. E. Soporte hemodinámico: coloides/cristaloides si shock. F. TEP y/o TVP sin repercusión hemodinámica: anticoagulación con HBPM durante 5 días mínimo (5-10) iniciándose al 2º día tto. con anticoagulantes orales . Objetivo INR: 2-3. . BOLO DE HEPARINA 5MIL A 10 MIL U EN 10 A 20 CC DAD 5%

INFUSION 1OOO UI HORA ASI: EN 500 CC DAD 4 CC DE HEPARINA 25 CC HORA EN 20 HORAS X

BOMBA DE INFUSION

WARFARINA 5 MG DIA

SUSPENDER HEPARINA ENTRE EL 7MO Y 10 DIA

TEP con repercusión hemodinámica: shock, inestabilidad hemodinámica, hipotensión arterial, disfunción severa del ventrículo derecho demostrado por ecocardiograma: 1. Requiere ingreso en UCI. Trombolíticos seguidos de HBPM o HNF. 2. La pauta de elección en este caso es la heparina sódica. 3. La inestabilidad hemodinámica por TEP masivo e hipotensión persistente o shock, pese al tratamiento médico es la indicación principal para la fibrinolisis (Streptokinasa/ Urokinasa/ rt-PA). Fármaco trombolítico Dosis Estreptocinasa 250.000 U en 30 min, seguidas de perfusión de 100.000 U/kg/h durante 24h rt-PA 100 mg en 2 h. Bolo inicial de 10 mg Urocinasa 4.400 U/kg en 10 min, seguidas de perfusión de 4.400 U/kg/h durante 12 h 4. En caso de contraindicación de anticoagulación, recidiva de TEP pese a la anticoagulación correcta y en caso de émbolos sépticos en EEII y/o hemorragia, se planteará el tto quirúrgico con filtros de vena cava.

Síndrome Coronario Agudo Infarto Agudo del Miocardio Criterios de Ingreso - Todos los pacientes deben ser ingresados a la unidad coronaria Manejo - Ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos - Oxigenoterapia de 2-4 litros por mascarilla - Reposo absoluto - Nada vía oral - Monitoreo de la presión arterial, Frecuencias Cardiaca

- Canalizar vía venosa Tratamiento - Ácido Acetil Salicílico 325-500mg masticado - Dimítrato de Isosorbide 5mg, sublingual - Copridogrel, 225mg (3 comprimidos de 75 mg VO) - Atenolol, 25mg c/12 hs VO - Captopril, 12.5mg c/12 hs VO - Dimitrato de Isosorbide, 10mg c/6hs VO - Heparina de bajo peso molecular o heparina convencional a dosis de 10,00Uds IV de inicio, 1000Uds/h en infusión continua - Estreptoquinasa, 1.5 millones de unidades disuelta en 100cc de solución fisiológica para administrar durante 1 hora. Previo hidrocortisona 100 mg - Atorvastatina, 20mg o Sinvastatina 20mg c/24 horas

DIPIRONA 2,5 GR IV O TRAMADOL 50 A 100 MG IV

IAM ANTERIOR MORFINA 3 MG DOSIS

IAM INFERIOR MEPERIDINA 25 A 50 MG IV

ENOXIPARINA 60 MG SC CADA DIA

ENALAPRIL 20 MG CADA 12 H

METOPROLOL EN PCTE TAQUICARDICO 25 MG VO CADA 12H

ALPRAZOLAM 0,25 MG VO CADA 12 H

RANITIDIAN 50 MG IV CADA 8 H

LORAZEPAM CADA 12 H

LAXANTE BISACODILO TB DIA

WARFARINA 5 M AL 2DO DIA CONTROL TP INR

NITROPRUSIATO AMP 50 MG X 5 ML 1 AMP EN 250 CC DAD CUBRIR CONTRA LA LUZ PASAR X

BOMBA DE INF A 10 CC HORA 0,1 A 0,5 MICROGRAMO KG MIN

INICIAR TTO ANTIHIPERTENSIVO DE BASE

Edema Agudo del Pulmón Cardiogénico . Criterios de Ingreso:

Todos los pacientes deben ser ingresados a una sala de Cuidados Intermedio o a UCI. Manejo: • Colocar vía venosa. Sol D-5% a 7 gtas/min. • Colocar paciente sentado con las piernas colgando. • Oxigeno al 50% mediante mascarilla. • Monitorear Presión Arterial. • Monitorización electrocardiográfica continua. Tratamiento Farmacológico: - Nitroglicerina: 20 microgramos / min. Si PA es > 160/90 mmHg. - Furosemida: 2 amp. de 20 mg EV. - Morfina: 4mg EV a ritmo de 2 mg/min. Se puede repetir en 10 min. - Teofilina: Si existe Broncoespasmo a dosis de 3-5 mg/kg de peso. - Digoxina: Solo cuando existe fibrilación auricular con repuesta ventricular rápida sin hipotensión. - Dosis: - 0.50 mg dosis inicial. - 0.25 mg c/6 horas hasta completar 1.0-1.5 en 24 horas. - Dopamina: Indicada en el EAP con normotensión cuando no responde a las medidas anteriores. Se inicia con 3 microgramos /kg/ min. hasta 20 microgramos/kg/min. 0.5 A 4 MCG KG MIN RENAL

5-10MCG KG MIN INOTROPICO

10-20 MCG KG MIN VASOPRESOR

AMPOLLA 200 MG DILUIR 5 AMPOLLAS EN 475 cc DAD 5 % o SSN = 2 mg x ml

- Dobutamina: Indicada en ausencia de hipotensión grave cuando persiste la inestabilidad hemodinámica pese a dosis máxima de Dopamina. - Dosis:5-20 microgramos/kg/min. - Si hay hipertensión arterial mayor de 160-110 mmHg: Se puede administrar 25 mg de Captopril sublingual.

- Si la presión arterial sistólica es menor de 80 mmHg: Administrar Dopamina en dosis progresiva de 5-20 microgramos/kg/min. Criterios de Intubación: - Hipoxemina progresiva a pesar de suplementos de O2 Pa O2 < 50mmHg. - Acidosis respiratoria. Pa CO2 > 50mmHg y PH < 7.2 - FR > 40 resp/min. - Bicarbonato de Sodio: Si existe acidosis metabólica PH < 7.2 Formula de administración: Déficit total CO3H 0.3 x Kg peso x Exceso de base. Se administra el 50% solamente en 30 minuto

CETOACIDOSIS DIABETICA

En los cuadros de CAD leves el uso de insulina corriente por vía intramuscular o subcutánea cada

hora es tan efectiva como la infusión endovenosa para corregir la hiperglucemia y la acidosis,

comenzando con un bolo de 0.4-0.6 U/Kg que se administra mitad por vía endovenosa, mitad SC o

IM, para continuar con 0.1 U/Kg/hora por vía SC o IM.

Los criterios de resolución de la CAD incluyen: glucemia <200 mg/dl, bicarbonato >18 mEq/l y pH

venoso mayor a 7.30.

Glucemia capilar horaria, en las primeras horas. 2. Registro en gráfica de constantes, nivel de conciencia, balance hídrico, datos analíticos, insulina administrada. 3. Iones y GS venosa cada 2h, ampliando el intervalo según evolución. C. Fluidoterapia: 1. El déficit habitual es de 6-8l. Iniciar con Suero Fisiológico al 0.9%, que corrige la hipoperfusión y reduce la hiperosmolaridad. Una pauta podría ser: 1 l/h en las 2 primeras horas, 500 cc/h las siguientes 4h y 250 cc/h durante las 4h siguientes. 2. Si Na+ >155 y Osm >340, cambiar a Suero Salino Hipotónico (0,45%). 3. Si shock: aumentar el ritmo de infusión o expansores del plasma. 4. Cuando la glucemia < 250 mg añadir SG 5-10% o Glucosalino, en “Y” junto al SF, para mantener glucemias entre 150-200 mg. 5. Al conseguir un grado de hidratación adecuado, administramos sueros para cubrir pérdidas, a un ritmo de 3.000 cc/24h. 6. Ajustar el ritmo de infusión según el grado de deshidratación. Evitar descensos bruscos de la osmolaridad plasmática, que podría producir edema cerebral y coma. D. Insulina: 1. Se utiliza Insulina Rápida Regular iv (si no fuera posible im). 2. Comenzar con un bolo iv directo de 10 UI (0,15 UI/kg). 3. Seguir con una perfusión intravenosa continua a ritmo de 0.1 UI/kg/h. Preparar 50 UI de insulina rápida en 500 cc de suero fisiológico a pasar a 60 ml/h (6 UI/h). La óptima disminución de glucemia es de 60-100 mg/h. Doblar la dosis si no se consigue un descenso significativo (asegurar que la rehidratación sea adecuada).

4. Cuando la glucemia < 250 reducir el ritmo a la mitad (0,05 UI/kg/h), intentando mantener la glucemia entre 150-200. 5. Mantener la perfusión iv de insulina hasta que la cetoacidosis se haya corregido (pH >7.30, Bicarbonato >18 mmol/l, Anion GAP < 14 mEq/l), progresivamente el ritmo de infusión y no suspender hasta pasadas 1-2 h del inicio de la insulina sc. 6. Administrar Insulina Rápida Regular sc o iv en pauta móvil (tras cambio de suero o antes de cada ingesta) según glucemia capilar. (Por ejemplo: <150 mg (nada), 150-200 mg (4UI), 200-250 mg (6UI), 250- 300 mg (8UI), 300-350 mg (12UI), 350-400 mg (16UI), >400 mg (18 UI). SF 0,9% a un ritmo de 100-150 ml/hora + bolos de 6 -8 UI / 45´ hasta alcanzar glucemia 250 (vigilar el K+). Otra opción sería: calcular la dosis total diaria de insulina, en función de los requerimientos previos durante la infusión con sueros, se reparte en 4 dosis de insulina rápida (es decir cada 6h) o también 0,6 UI/kg/día. Cuando comience la ingesta oral añadir insulina basal.

Potasio: Siempre que el K+ < de 5,5 mEq/l: de 10 -20 mEq de ClK/ suero. No sobrepasar los 40 mEq/l en vía periférica por riesgo de flebitis. K+ >5 mEq/l, anuria o signos de hiperK+ en ECG: no K+ al inicio. K+ < 3,5 mEq/l: añadir 20-40 mEq/l y ajustar según controles. F. Bicarbonato: 1. Sólo indicado si: pH < 7, HCO3 < 5, K+ >7. Depresión respiratoria con hipotensión refractaria. 2. La dosis recomendada es 1 mEq/kg en 30-60´. Bicarbonato 1M de 50 -100cc (1ml =1 mEq) o 250-500 cc de Bicarbonato 1/6M (6ml=1mEq).

Pancreatitis Aguda MANEJO Y TRATAMIENTO · Canalizar vía venosa e Hidratar · Nada vía oral · Sonda Nasogástrica · Control de dolor: los analgésicos orales pueden causar espasmo del esfínter de Oddi (es posible que la Meperidina provoque menor constricción que los otros analgésicos). · Corrección de las anomalías metabólicas (p. ej. Sustitución de calcio y magnesio, según sea necesario). · No deben administrarse antibióticos i.v. profilácticos; su administración está justificada en pacientes con evidencia de septicemia, absceso pancreático o pancreatitis secundaria a cálculos biliares. . Manejo inicial y prevención decomplicaciones

1· Pancreatitis grave: traslado a la unidad de cuidado intensivo paramonitoreo y soporte.

2· Pancreatitis leve: hospitalización

3· En todos los pacientes con pancreatitis severa se coloca una sonda vesical y un catéter venoso

central; sólo se utiliza sonda nasogástrica cuando se presente vómito o íleo.

4· Se usa O2 suplementario de acuerdo con la necesidad de cada paciente, determinada por su

saturación arterial (oximetría).

5· En todos los casos, se toman medidas de gastroprotección. RANITIDINA IV

6· En todos los casos, se da un aporte de líquidos endovenosos que garantice un mantenimiento

del gasto urinario mayor de 0,5 ml/kg por hora y se realiza un manejo apropiado de los

electrólitos.

7· En todos los casos, se mantienen cifras de glucemia mayores de 250mg/dl.

8· En todos los casos, se administra un analgésico por vía intravenosa ,idealmente, con meperidina

a dosis de 0,5 a 1 mg/kg cada 4 a 6 horas.

EXAMENES PERFIL HEPATICO, AMILASEMIA, PT, PTT, INR, RX TORAX, ECOGRAFIA HEPATOBILIAR

ANTIBIOTICOS EN QUIEN SE DEMUESTRE NECROSIS D E MAS 50% EN TAC

1· impenem, 500 mg IV cada 8 horas,

2· cefuroxime, 4,5 g IV al día,

3· ciprofloxacina, 400 mg IV cada 12horas más metronidazol, 500 mg IVcada 8 horas.

Criterios de Ranson como Predictor de Severidad de Pancreatitis Aguda

1. Cuando 3 o más de los siguientes están presentes a la admisión, un curso severo y complicado

por la necrosis pancreática puede ser pronosticado con una sensibilidad del 60-80%:

Edad mayor de 55 años. Recuento de glóbulos blancos mayor 16.000/uL.

Glucemia mayor 200 mg/dL.

Lactato deshidrogenasa (LDH) sérica mayor 350 unidades/L. Aspartato aminotransferasa (AST, SGOT) mayor 250 unidades/L.

2. Desarrollo de lo siguiente en la primeras 48 horas indican mal pronóstico:

Descenso de hematocrito más de 10 puntos porcentuales.

Ascenso de la urea nitrogenada sérica (BUN) mayor de 5 mg/dL.

PO2 arterial menor de 60 mm Hg.

Calcio sérico menor de 8 mg/dL.

Déficit de bases mayor de 4 meq/L.

Secuestro estimado de fluidos mayor de 6 L.

Intoxicacion Bacteriana por Alimentos Definición: La intoxicación alimentaría es una afección causada por la ingestión de alimentos contaminados con bacterias y/o toxinas bacterianas Clasificación - Inflamatoria (invasiva) - No inflamatoria: · No inflamatoria: B. Céreus, S. áureas, C. botulinum, C. perfringens, V. cholerae, E. coli enterotoxigénico (ECET) y E.coli enterohemorrágico (ECEH); microorganismos productores de toxinas no invasivos; no se observan leucocitos en las heces. · Inflamatoria: Campylobacter, E.coli enteroinvasivo (ECEI), Salmonella, Shigella, V. parahaemolyticus y Yersinia; la enfermedad se debe a invasión del tejido intestinal; se observan leucocitos en las heces. Criterios clínicos - Combinación de síntomas gastrointestinales y fiebre. Medios diagnósticos - Examen de heces para leucocitos - Remitir muestras de heces para cultivo y examen de huevos y parásitos. - Muestras de heces para determinar toxina de C. Difícil si existe toma actual o reciente de antibióticos. - Si se sospecha botulismo, remitir muestras de alimento, suero y heces para determinación de toxinas. - Hemocultivos ( sI hay fiebre) 139 Urgencias en Medicina Interna Manejo y Tratamiento - Hidratación adecuada - Sulfametoxazol-trimetoprim, una tableta de doble concentración 2 veces al día durante 3 días - Ciprofloxacino, 500 mg v.o. 2 veces al día durante 3 días. - Doxiciclina 100 mg v.o. 2 veces al día durante 3 días - Sulfametoxazol-trimetoprim, una tableta de doble concentración 2 veces al día durante 3 días. - En la gastroenteritis por Salmonella el tratamiento antimicrobiano no está indicado. Los pacientes con riesgo elevado de bacteriemia pueden ser tratados durante 48-72 horas (V. Salmonelosis) - La shigelosis tiende a ser una enfermedad autolimitada, los antibióticos acortan el curso de la enfermedad y pueden limitar la transmisión (v. Shigelosis)

- Los pacientes con diarrea moderada o intensa por Campylobacter pueden beneficiarse con el tratamiento: - Eritromicina, 500 mg v.o. 4 veces al día durante 5 días - Ciprofloxacina, 500 mg. v.o. 2 veces al día durante 2 semanas - Si se sospecha botulismo, hay que administrar antitoxina lo antes posible (v. Botulismo) - La mayoría de las infecciones son autolimitados y no requieren tratamiento - Las complicaciones graves son posibles en pacientes inmunocomprometidos o con enfermedades subyacentes. 140 Urgencias en Medicina Interna Intoxicación por Organos Fosforados Criterios clínicos: - Exposición al tóxico - Olor al tóxico - Alteración del estado de conciencia desde confusión al coma - Náuseas, vómitos, cefalea - Diarrea - Hipersecreciones - Disartria - Fasciculaciones - Miosis intensa - Bradicardia

3. TRATAMIENTO: El tratamiento inicial de las intoxicaciones por órganos fosforados debe ir encaminado a asegurar la permeabilidad de la vía aérea, manejo de secreciones, impedir la absorción del tóxico, evitar el vomito y prevenir las bradiarritmias y otros desordenes Cardiovasculares, una vez asegurado el control de la vía aérea y la función cardiovascular, se procederá a iniciar sin demora el tratamiento especifico de la intoxicación.

Descontaminación de la piel y mucosas (baño corporal con agua alcalinizada y cambio de vestiduras.

Oxigenoterapia a requerimiento.

Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo.

Colocar sonda naso gástrica.

Lavado gástrico energético con agua bicarbonato al 3% (Por labilidad de los OF al pH) y carbón activado: 30gr

Sin sobrepasar un volumen de 300 cc. Por cada lavado.

Administración de catártico salino (sal de Epson, manitol) por sng, hasta producir diarrea.

Líquidos endovenosos de mantenimiento. (Soluciones isotónicas)

La administración de atropina (amina terciaria) que contrarresta los signos de hiperactividad colinérgica, debe comenzarse simultáneamente con las otras medidas y una

vez que la vía aérea este permeable, la dosis será de 1 a 5 mg endovenoso casa 5 a 10 minutos según la respuesta del paciente o en infusión continua en aquellos pacientes con intoxicaciones graves (450cc de ssn + 50mg) titulable hasta lograr la aparición de síntomas de “atropinización”. Frecuencia cardiaca mayor de 95 por minuto, sequedad de mucosas rubicundez facial y midriasis, esta última es un signo importante pero de debe tener en cuenta que la miosis paralítica que se produce en la intoxicación por OF pude ser prolongada, especialmente cuando el globo ocular entra en contacto con el tóxico.

El paciente con intoxicación por inhibidores de colinesterasas resiste dosis de atropina que serian mortales para una persona en condiciones normales. Las dosis mortales de atropina para el adulto se han calculado en 100 mg, dosis que en muchas oportunidades son superadas en el tratamiento del intoxicado. Cuando los centros respiratorios están deprimidos, la atropina puede agravar la depresión.

. Trastorno del Equilibrio Hidrosalino Definición Deshidratación con depleciones relativamente puras de agua que cursan con hipernatremia. Criterios clínicos Oscilan desde formas asintomáticas, hasta alteraciones profundas del nivel de conciencia y fracaso multiorgánico, si la depresión de volumen se acompaña de hiponatremia o hipernatremia, aparecerá sintomatología derivada de la alteración de la osmolaridad plasmática que conlleva. Medios diagnósticos • Hemograma completo. El hematocrito suele estar elevado por la hemoconcentración. • Urea, creatinina • Glucosa, • Calcio, • Proteínas totales y osmolaridad. • Examen de orina • Gases arteriales • Electrólitos Criterios de ingreso - Depleción hidrosalina moderada con intolerancia oral. - Depleción hidrosalina grave, considerándose como tal aquella que provoca repercusión hemodinámica, alteración de nivel de conciencia, insuficiencia renal y/o acidosis metabólica. Manejo: • Tensión Arterial. • Frecuencia Cardiaca. • Diuresis. 158

Urgencias en Medicina Interna Tratamiento: Depleción leve Sin intolerancia oral, aumento de la ingesta oral de agua y electrólitos, para ello es necesario ingerir 3 litros de agua y 8 a 13g de sal al día. Depleción Moderada con Intolerancia General. Administración de suero salino fisiológico, a razón de 3 litros en 24 horas. Corrección de las alteraciones crónicas. Depleción grave. Administración suero fisiológico a razón de 500 a 1,000 mililitros por hora, durante las dos primeras, continuar con suero fisiológico por vía intravenosa a la dosis mínima de 3 litros por día. Tratamiento de la causa descendente. Corrección de las alteraciones electrólitos. 159 Urgencias en Medicina Interna Hiponatremia Definición: Existe hiponatremia cuando la concentración plasmática de sodio es <130 MEG/L. Clasificación. • Hiponatremia asociada a depleción de volumen extracelular. • Hiponatremia con sobrecarga de líquido extracelular y edema. • Hiponatremia con isovolemia. Criterios clínicos • Confusión • Anorexia • Letárgia • Vómitos • Convulsiones La gravedad de los síntomas viene determinada por la rapidez de instauración de la hiponatremia y por su intensidad. Medios diagnóstico • Bioquímica sanguínea que incluya • Urea, creatinina, • Glucosa, • Electrólitos • Calcio • Proteínas totales y osmolaridad. • Hematometría completa . • Examen de orina • Radiografía P.A y lateral de tórax; simple de abdomen. Criterios de Ingreso. Ingresaran siempre en área de observación, todos los pacientes que presenten hiponatremia moderada (Na = 115-125 meg/l), de etiología 160 Urgencias en Medicina Interna desconocida, o lo que cursen con hiponatremia grave.

En la hiponatremia leve la indicación de ingreso depende de las patologías subyacentes. Tratamiento. El tratamiento depende de la gravedad y del volumen extracelular existente. Hiponatremia grave (Na<115 meg/l) y/o síntomas neurológicos acompañantes: • El tratamiento se realizará en el área de observación, con mediación de diuresis horaria y si es necesario, de la presión venosa central. • Suero salino hipertónico, al 3% para ello se diluyen 120 ml de ClNa al 10% (12 ampollas) en 400 ml de suero fisiológico (0.9%). 161 Urgencias en Medicina Interna Hipernatremia Definición: Cuando el sodio plasmático es >145 meg/l, lo que conlleva a un aumento de la osmolaridad plasmática que estimula los receptores fisiológicos, produciendo sed como mecanismo defensor. Clasificación. • Hipernatremia con hipovolemia. • Hipernatremia con hipervolemia. • Hipernatremia con isovolemia. • Hipernatremia grave. Cuando las concentraciones de sodio sean <160meg/l. Criterios clínicos • Inquietud • Irritabilidad • Letárgia. • Contracturas musculares, • Convulsiones • Coma. • Hemorragias cerebrales. La sintomatología neurológica es secundaria a la deshidratación celular. La hipernatremia grave aguda (>160 meg/l), puede producir sintomatología focal neurológica secundaria Medios diagnósticos: • Hemograma completo • Electrólitos • Glucosa, • Urea, Creatinina, • Calcio, • Proteínas totales y osmolaridad. • Examen de orina 162 Urgencias en Medicina Interna Tratamiento. • Corrección del déficit relativo o absoluto de agua: Déficit de agua (litros) = [(Na actual /Na deseado) x ACT]-ACT.

ACT = agua corporal total = x peso corporal al déficit resultante hay que añadirle las perdidas mínimas diarias de agua, estimadas en ml/día. • La mitad del déficit calculado se administrará en las primeras 24 horas y la otra mitad en las 48 horas siguientes.Esta reposición se hará en forma de suero glucosado al 5%, aunque si la hipermoslaridad es muy intensa, puede ser necesario el empleo de suero salino hipotónico. • La corrección lenta de hipernatremia se hace con el fin de prevenir el edema cerebral. Corrección de la Volemia. Si existen síntomas secundarios a la hipovolemia, iniciaremos la infusión de líquido con suero salino isotónico (fisiológico), hasta corregir la volemia si existe insuficiencia renal puede ser necesaria la hemodiálisis. 163 Urgencias en Medicina Interna Hipopotasemia Definición: Cuando la concentración plasmática de potasio es <3.5 meg/l. Criterios clínicos • Parestesia • Debilidad • Hiperreflexía • Ileo paralítico • Arritmias • Hipersensibilidad a la acción tóxica de los digitálicos. • Predominan los síntomas musculares Medios diagnósticos • Hemograma completo • Glucosa • Urea, Creatinina • Electrólitos • Calcio • Proteínas totales. • Examen de orina • Gases arteriales • ECG Tratamiento. • Hipopotasemia leve (x=3–3.5 EG/L): Es suficiente la suplementación dietética con alimentos rico en potasio como los zumos de frutas, si existe intolerancia oral administramos CLK, se administrará en perfusión continua no superando Los 20 MEG/ hora ni realizando diluciones superiores a 60 MEG/L. • Hipopotasemia moderada (k=2.5-MEG/L): Si existe intolerancia oral se administra CLK por vía intravenosa. Si no existe intolerancia oral administrativa junto a una dieta rica en potasio, sales de potasio por vía oral a dosis de 20-25 MEG/8 horas: Gluconato potásico; Citrato potásico.

• Hipopotasemia grave (K<2.5 MEG/L): Se administra cloruro potásico intravenoso diluido preferiblemente en suero fisiológico. 164 Urgencias en Medicina Interna Crisis Convulsivas Medios clínicos • Hemograma completo • Electrólitos, • Urea y cretinina, • Gasometría arterial, • Glucosa, • Examen de orina. • Punción lumbar en niños, con fiebre y adultos en los que se sospeche meningitis. • Se recomienda TC lo antes posible una vez controladas las convulsiones. Tratamiento en urgencias · Administrar oxígeno con cánula nasal. · Mantener la presión arterial · Mantener la temperatura corporal · Controlar el ECG · Obtener acceso i.v. Tratamiento a corto plazo · Tiamina, 100 mg i.v.m y glucosa, 50 mg D50 en bolu i.v. (2 ml/kg D25 en niños), a no ser que exista hiperglucemia. 165 Urgencias en Medicina Interna · Lorazepam, o.1 mg/kg i.v. a 2 mg/min. · Si las convulsiones persisten, fosfenitoína, 20 mg/kg i.v. a 150 mg/ min (si no está disponible, aplicar fenitoína, hasta 50 mg/min según tolerancia). · Si las convulsiones persisten, consulta neurológica urgente. . Hemoptisis Medios diagnósticos • Hemograma completo • Tiempo de coagulación • Radiografía de tórax PA y lateral Criterios de ingreso • Todo paciente con hemoptisis constante • Perdida de más de 600cc de sangre en 24 horas • Paciente con perdida de sangre mayor de 150-200cc/hora • Hemoptisis y cambios hemodinamicos • En el que se sospeche un carcinoma broncogenico Manejo • Canalizar vía venosa periférica con Solución Mixta

• Cuantificar sangrado • Realizar broncoscopia • Reservar sangre • Reposo en cama en posición decubito lateral, del lado que se sospecha el sangrado • Control de signos vitales cada 4 horas • Tranquilizar al paciente • Dieta corriente • Interconsulta con Cirugía General Tratamiento • Antitusigenos: - Codeína 30 Mg. c/6 hrs Vía oral - Bromohidrato de dextrometorfan 25-50mg /k c/4-6hs Coma Hiperosmolar Criterios clínicos: • Poliuria • Polidipsia • Astenia, adinamia, pérdida de peso, parestesias • Alteración del estado de conciencia • Deshidratación severa Medios Diagnósticos • Glicemias aumentada (de 600 mgs/DHL) • Glucosurias (+) • Cetonuria (-) • Cetonemia (-) • Ph sanguíneo normal • Na+ elevado • K+ normal o elevado • Nitrógeno Ureico y Creatinina, Elevados • Osmolaridad plasmáticas aumentada de 300 • (OSMOLARIDAD = (Na+ x 2 (Glicemia/18) Criterios de ingreso • Deshidratación (DHE severa) • Deterioro del estado de conciencia • Poliuria y polidipsia 175 Urgencias en Medicina Interna MANEJO Y TRATAMIENTO 1 DIA PROCEDIMIENTOS LABORATORIO GABINETE TRATAMIENTO 1. N.V.O. 2. S.N.G. 3. Sonda folley 4. Vía central y periférica 5. Monitoreo

6. Signos c/hora 7. Diuresis horaria 1. Glicemia horaria hasta estabilización en 250 mg/dl 2. Electrólítos c/6 horas 3. Nitrogeno . Ureico, Creatinina., hemograma. orina, cultivo y otros cultivos de acuerdo a patología Generada 4. Gasometría 1. Rx de tórax 2. EKG 3. U.S. en caso necesario 1. Tener mayor cuidado con producción del hipoglicemia 2. Solo en casos muy severos con hipermolaridad intensa usar soluciones hipotóxicas (Na+ aumentar de 155 Mcg) 3. No usar bicarbonato 2 y + Dieta diabética SS/SNG SS/S. folley SS/P.V.C signos vitales y Diuresis x turno NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD TRATAMIENTO

1.- Observación.

2.- Dieta Normal o si tiene patologías concomitantes.

3.- Líquidos endovenosos solución salina normal o lactato de ringer40 a 50 cc/kilo/hora según

necesidad.

4.- Posición semisentado.

5.- Oxígeno de 3 a5 litros por minuto por cánula nasal, según saturación de oxigeno capilar.

6.- Radiografía de tórax PA - Lateral.

7.- Laboratorio clínico: cuadro hemático, gases arteriales, (nitrógeno ureico, electrolitos)

hemocultivo, Gram y cultivo de esputo.

ESCALA CURB PARA DETECTAR RIESGO ELEVADO SE PUNTUA DE 0 A 5

1 C CONFUSION DESORIENTACION

2 U UREA MAYOR DE 7 mml/L

3 R RESPIRACION MAYOR DE 30 X MIN

4 B PRESION ART DIASTOLICA MENOR DE 60 O SISTOLICA MENOR DE 90

5 MAYORES DE 65 AÑOS

FÁRMACOS UTILIZADOS CUALQUIERA DE ELLOS

NAC GRUPO I

Amoxacilina 500 mg VO cada 6 horas por 7 días.

Ampicilina 500 mg VO cada 6 horas por 7 días.

Trimetropinsulfatab 800/160 mg VO cada 12 horas por 7 días.

Amoxicilina-Clavulánico 875 mgr/8h vo durante 7-14 días

NAC GRUPO II

Ampicilina 500 mg VO cada 6 horas por 7 días.

Amoxicilina-Clavulánico 875 mgr/8h vo durante 7-14 días

Claritromicina 500 mgr/12h.vo durante 7-14 días

Azitromicina 500 mgr/24 h vo 5 días.

Levofloxacino 500 mgr/24 IV o VO

Moxifloxacina 400 mg IV o VO

Si a criterio medico el paciente se hospitaliza se maneja con Penicilina Cristalina 5 millones cada 6

horas de 3 a 5 dias mas Gentamicina 160 mg intravenoso al dia.

NAC GRUPO III (MANEJO DE ESPECIALISTA)

Ampicilinasulbactan 1.5 gr IV cada 6 horas por 5 a 7 dias

Ciprofloxacino 200 mg IV cada 12 horas de 5 a 7 dias. Junto a:

Azitromicina 500 mgr/24 h vo 5 días

Cefotaxima 1-2 gr/6-8 h IV

Ceftriaxona 1-2 gr./24 h IV

Amoxicilina-clavulánico 1-2 gr/8h IV,


Levofloxacina 500 mgr/24 IV o VO

NAC GRUPO IV

Ampicilinasulbactan 1.5 gr IV cada 6 horas por 5 a 7 dias

Cefotaxima 1-2 gr/6-8 h IV

Ceftriaxona 1-2 gr./24 h IVJunto a:

Claritromicina 500 mgr/12h IV durante 7-14 días según respuesta.

Imipenem 0,5-1 gr/6-8h IV


Levofloxacina 500 mgr/24 IV o VO

Remison a UCI

Si se sospecha infección por Legionella prolongar el tratamiento con macrólido hasta 14 días.

DIA PROCEDIMIENTOS LABORATORIO GABINETE TRATAMIENTO Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) ORDENES MEDICAS

1.- Dejar en observación monitorización continua con SAO2.

2.- Posición Semisentado

3.- Oxígeno de 3 a 5 Lts/min por cánula nasal, para mantener PO2 por encima de 60 mmHg. O

saturación en promedio de 80 a 90 %. No espere siempre tener saturaciones por encima de 95%

un paciente con EPOC con oxigeno llega a saturar entre 85% y 90%.

4.- Nada vía oral.

5.- Bromuro de Ipratropio 2 – 3 puff inicial y después cada 4 horas.

6.- Salbutamol inhalador cada 6 horas. Puede utilizar esquema de crisis.

7.- Terapia respiratoria o inhaloterapia con B2.

8.- Si no hay respuesta: Teofilina 125 mg. Cada 12 horas V.O.

9.- Corticoide inhalado tipo Beclometazona 2 puff cada 8 horas

10.- Esteroide sistémico si es necesario puede utilizar. Hidrocortizona 100mg/IV cada 6 horas de 3

a 5 días, si existe broncospasmo puede iniciar bolo de 200mg/IV.

11.- Radiografía de tórax.- Electrocardiograma.

13.- Laboratorio clínico: Cuadro hemático, Proteina C reactiva, Gases arteriales, gran y cultivo de

esputo.

14.- Solicitud de Espirometría para estadificar la EPOC

15.- Recuerde que todo paciente con EPOC tiene de por sí, una restricción del flujo aéreo y la

posibilidad e incidencia de infección intrahospitalaria muy alta debido a su limitación en el

intercambio de flujo, por lo que se recomienda usar antibiótico profiláctico.

16.- Amoxacilina 1gr/vo/cada 8 horas.

Urgencias en Cirugía Dolor Abdominal Idiopatico . Localización del dolor El dolor vago y difuso, en la línea media, casi siempre es de origen visceral. Hipocondrio derecho Colecistitis aguda, cólico biliar, úlcera duodenal, neumonía con reacción pleural, pancreatitis aguda, pielonefritis aguda, hepatomegalia congestiva, herpes zoster, angor, absceso hepático, IM, cólico nefrítico, Infección aguda al miocardio

Epigastrio Ulcera péptica, IAM, colecistitis aguda, pancreatitis aguda, vólvulo gástrico, esofagitis. Hipocondrio izquierdo Vólvulo gástrico, úlcera péptica, neumonía con reacción pleural, pancreatitis, pielonefritis, IAM, perforación gástrica, cólico nefrítico. Fosa ilíaca derecha Apendicitis, hernia incarcerada, litiasis renal. Quiste ovario derecho, adenitis mesentérica. Salpingitis aguda, embarazo ectópico, cólico nefrítico. Periumbilical Trombosis mesentérica, pseudo obstrucción intestinal, obstrucción intestinal de aorta, apendicitis aguda, divertículo de Meckel. Hipogastrio Pseudo obstrucción intestinal, patología urogenital. Fosa ilíaca izquierda Diverticulitis, hernia incarcerada, litiasis renal Vólvulo sigmoideo Espalda Aneurisma aorta abdominal, cólico nefrítico, Colecistitis, Colelitiasis, Pancreatitis, UPP Sin localización concreta Obstrucción intestinal, isquemia mesentérica, vólvulo colónico, gastroenteritis, intoxicación alimentaría, intoxicación por plomo, alcohol metílico, Tumoraciones, Colitis 184 Urgencias en Cirugía *** La parasitosis Intestinal puede producir dolor en cualquier región Abdominal. Forma de instauración del dolor: Es fundamental conocer las horas de evolución del mismo, el comienzo del mismo, su relación con las comidas (ulcus péptico, pancreatitis, etc.), y lo que agrava o mejora el mismo. Instauración Brusca o rápida Instauración gradual Vólvulo colónico o gástrico, infarto de algún órgano abdominal,Nefrolitiasis, IAM,TEP(Tromboembolismo pulmonar), aneurisma aórtica disecante, rotura de embarazo ectópico, neumotórax espontáneo Trombosis arterial mesentérica, trombosis venosa mesentérica, perforación de víscera hueca, estrangulación de víscera hueca, pancreatitis, colecistitis aguda(Litiasica o no), diverticulitis, apendicitis, obstrucción intestinal alta. Apendicitis, hernia abdominal estrangulada, colecistitis, pancreatitis, diverticulitis, perforación tumor digestivo, isquemia intestinal, gastroenteritis, retención urinaria, obstrucción intestinal baja, salpingitis.Parasitosis Intestinal, Colitis. Otros síntomas acompañantes Escalofríos Náuseas, vómitos Diarrea Estreñimiento

Pérdida de peso Ictericia Disnea, tos y fiebre Fibrilación auricular Síntomas miccionales o urinarios Flujo vaginal Peritonitis, colangitis, Infección vías urinarias. Colecistitis, pancreatitis, obstrucción intestinal, isquemia mesentérica, uncus pépticos, Apendicitis. Isquemia mesentérica, absceso pélvico, Enfermedad inflamatoria ntestinali, pseudoobstrucción intestinal, parasitosis, Síndrome de mala absorción. Pseudoobstrucción intestinal / Obstrucción Intestinal. Trombosis mesentérica, uncus pépticos, pancreatitis crónica, Tumores. Colecistitis, colangitis, Pancreatitis, Tumores de vías biliares. Neumonía. Trombosis mesentérica. Cólico renoureteral, pielonefritis, tumores vesicales. Embarazo ectópico, enfermedad pélvica inflamatoria, vaginitis. La presencia de fiebre > 39º ante un dolor abdominal agudo de inicio sugiere afección extrabdominal (neumonía, infección urinaria, etc.) y/o perforación con producción de peritonitis. EXPLORACIÓN FISICA EN SALA DE URGENCIAS Estado general A Determinar frecuencia cardiaca, B- Frecuencia respiratoria, C- Tensión arterial, D- Temperatura y pulsos arteriales (amplitud y frecuencia) E- Valorar el nivel de conciencia. F- Grado de hidratación, coloración de piel y mucosas (palidez, ictericia, cianosis. G- Posición adoptada por el sujeto. El paciente, guarda una posición antiálgica, que mantiene el abdomen inmóvil para intentar aliviar el dolor. Puede que se encuentre agitado, inquieto e hipercinético, lo que nos debe orientar hacia una patología quirúrgica Exploración torácica: 1.- Inspección 2.- Auscultación (descartar la fibrilación auricular, neumonía, etc.), 3. - Palpación. Exploración abdominal: Inspección: · Valorar la actitud del paciente, la inmovilidad y la respiración superficial, típicos del abdomen agudo. · La existencia de cicatrices de laparotomía previa, que nos pueden orientar a la existencia de bridas o adherencias postoperatorias, como responsables del dolor.

· Signos externos de procesos infecciosos y traumáticos, fístulas, heridas, hematomas. · Distensión abdominal, Obstrucción intestinal, ascitis, peritonitis bacteriana espontánea. Peristaltismo visible, Obstrucción intestinal. · Lesiones ó erupciones cutáneas, Herpes zoster, etc. · Red venosa visible, Hipertensión portal · Asimetrías tumores abdominales. · Disminución de tensión arterial · Aumento de la frecuencia cardiaca Urgencias en Cirugía 189 Obstrucción Intestinal Definición Impedimento del transito de las heces a través de la luz intestinal Puede ser completa o parcial. Criterios clínicos · Dolor abdominal, · Distensión abdominal, · Vómitos y ausencia de emisión de gases y heces. · Deshidratación, con los consecuentes cambios hemodinámicos que origina (taquicardia, disminución de la Presión Venosa Central ( PVC) y del Gasto Cardiaco), desencadenarán hipotensión y shock hipovolémico. · Oliguria, · Hiperazoemia y hemoconcentración. Aumento de la presión intraabdominal, · Disminución del retorno venoso de las piernas · Hipoventilación y translocación bacteriana y sepsis. Medios diagnósticos · Inspección distensión, deformidad o asimetría. · Palpación, dolor difuso o generalizado · Exploración sistemática y metódica de los orificios herniarios en busca de hernias encarceradas. · Exploración rectal, en busca de masas intra luminales, fecalomas, restos hemáticos, neoplasias, etc. · La auscultación abdominal, revela un peristaltismo aumentado de intensidad en la primera fase, y una ausencia del mismo según progresa el cuadro. · Pruebas de función renal; La deshidratación produce hemoconcetración · El hematocrito puede estar aumentado por la hemoconcetración. Puede existir leucocitosis, como consecuencia de la propia hemoconcentración, o bien indicando sufrimiento del asa intestinal. · Radiografías Se solicitan radiografía simple de abdomen y en Urgencias en Cirugía 191 bipedestación o decúbito lateral. Nos ofrece datos acerca de la

altura de la obstrucción. Cantidades anormalmente grandes de gas en intestino y la aparición de niveles hidroaéreos. Los pacientes con obstrucción mecánica de intestino delgado no suelen tener gas en colón, y, se observa una dilatación intestinal generalizada de todo el tubo digestivo si observamos heces en ampolla y/o gas distal, debemos sospechar un íleo paralítico y dudar del diagnóstico de obstrucción mecánica. Manejo • Sonda nasogástrica • Nada vía oral, • Control de electrólitos • Reposición hidroelectrolítica adecuada.. Prestando atención al grado de distensión, grado de dolor, presencia o no de ruidos peristálticos, cantidad de aspiración nasogástrica y estado general, se efectuarán controles radiológicos. • Si el cuadro no mejora en un plazo de 24-48 horas, está indicada la intervención quirúrgica urgente. DIA PROCEDIMIENTOS LABORATORIO GABINETE TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PATOLOGIA ASOCIADA SOLO POR APLICACION ATIBIOTERAPIA 7 DIAS INTRAVENOSO Y ORAL POR 8 DIAS APENDICITIS COMPLICADA = PERITONITIS GENERALIZADA Colelitiasis Criterios Clínicos • Dolor hipocondrio derecho • Clínica de colecistitis • Clínica de cólico vesicular Medios Diagnósticos • Hemograma • Grupo Rh • Orina • Nitrógeno Ureico, • Creatinina • Pruebas función hepática • Valoración cardiológica dependiendo de edad y antecedentes. • Ultrasonido Criterios de ingreso • Clínica de proceso agudo inflamatorio y o infeccioso • Presencia de deshidratación, e intolerancia a vía oral • Náuseas y vómitos • Abdomen agudo • Pancreatitis concomítante

• Ancianos, inmunosuprimidos Procedimientos Diagnósticos • Ultrasonido Manejo y tratamiento • Tomar vía endovenosa periférica • Analgésicos • Antimicrobianos • Cirugía Urgencias en Cirugía Colecistitis Aguda Criterios Clínicos: · Dolor Cuadrante Superior Derecho. (Murphy +) · Fiebre · Náuseas y/o vómitos · Examen físico: Murphy positivo y/o vesícula palpable Medios Diagnósticos · Hemograma completo · Amilasemia · PFH: Bilirrubina transaminasas, fosfatasa alcalina, T.P. · RX simple del Abdomen · Sonografía abdominal Criterios de ingreso Síntomas persistentes. · Leucocitosis · Hiperbilirrubinemia · Elevación de fosfatasa alcalina · Todos o uno de los anteriores · Confirmación diagnóstica por Ultrasonido · Pacientes mayores de 50 años o menores con patología de riesgo asociada: Nitrógeno ureico, Creatinina, Glicemia, P.A. Tórax, EKG Manejo y tratamiento • vía endovenosa periférica • Analgésicos • Antimicrobianos • Cirugía Quemaduras CRITERIOS DE INGRESO - Quemaduras de tercer grado más del 2% superficie corporal quemada - Quemaduras de segundo grado más del 15% superficie corporal en adultos y más del 10% en niños. - Quemaduras en pies, manos, genitales, cara, cuello. - Sospecha de quemadura vías aéreas superiores, hipoxia, quemaduras eléctricas. DIA PROCEDIMIENTOS LABORATORIO GABINETE TRATAMIENTO 1. Hematocrito 2. Hemoglobina 3. Grupo RH

4. TPT, TP, (Tiempo de coagulación) 5. Ureaelectrólitoscreatinina 6. Gases arteriales 7. Orina 8. Cultivo de herida *Rx tórax, columna cervical *EKG 1- Sulfadiazina de plata 2- Toxoide 3- Analgésicos 4- Antibioticos (Metronidazol, amikacina, clindamicina) 5- Manitol 6- Tranquilizantes 7- Valorar Tx para gastritis. 8- PACIENTE DEBE SER MANEJADO EN AISLAMIENTO *Calculo de área de superficie quemada Profundidad. Calcularel área por esquema de regla de nueves; usar formula: *Hidratación.: Si la superficie corporal quemada es mayor de 25% usar I.V. 4 cc/kg peso/% SCQ. Pasar la mitad en 8 horas y el resto en 16 horas * Si es menor 25% SCQusar vía oral en hidratación *Sonda folley Catéter Swan- Ganz mantener cantidad de orina mínimo 3cc/ kg/hora *NVO *Evaluación horaria del estado del sensorio, orina, PA, pulso,ventilación, Temperatura. *Estudios de laboratorio cada 6 horas. *Intubación endotraqueal si hay edema facial temprano o hipoxia. *Curación con sulfadiacina de plata *Vigilar circulación periférica. Urgencias en Cirugía Hemorragia Gastrointestinal Hemorragia digestiva alta. Perdida sanguínea proveniente del esófago, estómago o del duodeno por encima del ángulo de Treitz. Manejo:

1. Cuando el paciente llega a la emergencia diciendo que presenta hematemesis y/o melena y no es un hepatópata crónico conocido se procede a: A. Verificar el sangrado: · Obtener signos vitales, y luego cada 20 min. ½ hora, 1 hora, 4 horas, etc., dependiendo de la condición del paciente. · Realizar la prueba de Still para ver si hay signos clínicos de descompensación hemodinámica. · Canalizar por dos (2) vías con solución Lactato de Ringer o Solución Salina 0.9 %. · Tomar muestra para realizar hemograma completo, con plaquetas, monogramas, TP, TPT, tipificación y cruce, úrea. Creatinina. · Pasar sonda nasogástrica y si es positivo: · Realizar lavado con solución fisiológica, agua o salina hasta que este salga claro. B. Ínter consulta a Gastroenterología para manejo del paciente. Hacer nota de evolución y realizar endoscopía digestiva dentro de las 4- 6 horas siguientes, siempre que el paciente lo tolere. Durante el procedimiento endoscópico si es posible se procederá a realizar esclerosis del vaso afectado. Sea con adrenalina o catéter de orobipolar. C. Interconsulta consulta a Cirugía, si el paciente tiene criterios quirúrgicos o no, teniendo en cuenta los hallazgos del endoscopista y su recomendación. Várices Esofágicas Tratamiento: Farmacológico: · Somastostatina: en bolus inicial de 250 mg, luego 250 microgramos cada hora hasta 5 días por vía IV. · Octreotide: 25 microgramos continuo cada hora por vía endovenosa. Endoscópico: · Ligadura de várices esofágica. · Esclerosis de várices esofágica: polidocanol. Radiología intervencionista (TIPS): · Shunt intrahepático transyugular. Prevención de la recidiva hemorrágica: · Propanolol: 80 mg cada 12 horas por vía oral Urgencias en Cirugía 201 Sangrado Gástrico Baja Definición: Es el sangrado intraluminal distal al ligamiento de Treitz. Puede objetivarse rectorragia, hematoquezia y melena. Tratamiento: Farmacológico: · Se utiliza el tratamiento especifico para estas enfermedades (colitis

ulcerativa, enfermedad de Crohn , diverticulosis con diverticulitis) Endoscópico: Las lesiones diagnosticadas y tratadas mediante endoscopía corresponden a: · Los pólipos del cólon: polipeptomía mediante cauterio, mono o bipolar. · Extasis vascular: mediante cauterio bipolar o laser. · Hemorroides internas: ligaduras de las mismas. Quirúrgico: - Sangrado por Diverticulitis que no cede a tratamiento medico - Polipos de base ancha (sesiles) que dificultan su reseccion endoscopica - Divertículo de Meckel (sangrado por ulcera del mismo) Urgencias en Cirugía 203 Politraumatismos 1.- Asegurar vía aerea 2.- Canalización venosa 3.- Inmovilizar cuello 4.- No movilizar al paciente 5.- Control de hemorragia evidente 6.- Valoración estado neurológico 7.- Reconocimiento de lesiones menores concomitantes o secundarias. 8.- Identificación de cuadro de intoxicación alcoholica y/o estupefacientes concomitantes. 9.- Hemograma completo 10.- Tipificación 204 Urgencias en Cirugía Fractura Expuesta Criterios de ingreso · Todas las fracturas expuestas deben ser ingresadas ** Toda fractura expuesta se lava en cirugía. Y TRATAMIENTO DIA PROCEDIMIENTOS LABORATORIO GABINETE TRATAMIENTO *Hemograma *Grupo RH *Cultivo *Urea,Creatinina *Glicemia *Rx *G. 1 Cefalosporina primera generación 1-2 gramos en inducción anestésica, luego 1gramo I.V. por 48 horas. *Asociar metronidazol 500 Mg c/6 Hrs IV por48 Hrs. En caso de heridas muy contaminadas. *G. II igual esquema *G.III: se pueden aplicar cualquiera de los siguientes - esquemas: 1- GENTAMICINA: 1-2 Mg/Kg en la inducción seguido por 3-7 Mg/kg/día mas

CLINDAMICINA 600 Mg c/6 hrs. I.V. 2- CEFALOTINA: 1gr. c/4 hrs. IV mas CLINDAMICINA 600 Mg c/6 hrs. IV. 3- CIPROFLOXACINA 500Mg c/12 hrs. V.O. mas CLINDAMICINA 600 Mg c/6 hrs. I.V. ESTA TERAPIA SE MANTENDRA POR 5 DIAS MODIFICABLES SEGÚN CULTIVO *Lavado Qx Antitetánica en todos los casos Trauma de Cuello Criterios Clínicos: a.- Contuso b.- Penetrante El penetrante es aquel que atraviesa el patisma o el muculo cutáneo del cuello El contuso puede ser de intensidad moderada o severa que conlleva a: - Disnea - Respiración estertorosa - Enfisema subcutáneo - Aumento de la circunferencia del cuello con o sin deformidad. En ambas situaciones se requiere evaluación urgente por el cirujano quien determinara conducta a seguir. Urgencias en Cirugía Trauma Columna Vertebral Trauma raquis medular Criterios Clínicos: 1.- Historia de antecedentes traumático 2.- Dolor 3.- Impotencia funcional Medios Diagnósticos. - Radiografía AP y Lateral de colunna - Hemograma completo - Grupo sanguíneo - Examen de orina Manejo y tratamiento • Inmovilización inmediatamente ocurrido el accidente • Collar cervical rígido con abertura anterior • Movilización con maniobras gentiles • Evaluación neurológica completa • Sonda vesical • Canalizar con lactato ringer • Esteroides • AINES • Valoración por ortopedia y neurocirugía Criterios de ingreso - Siempre se ingresan Trauma Torácico • Contuso por objeto no cortante o por accidente de transito o caídas • Heridas, por objeto cortante, punzantes o proyectiles, arma de fuego

Criterios clínicos • Dolor al respirar y/o al movimiento del torso • Dificultad respiratoria • Inestabilidad respiratoria y/o hemodinámica. • Disnea, dolor, tos y taquicardia. • Hipotermia, cianosis, schok Entidades potencialmente afectadas 1.- Fractura de costillas y/o esternón 2.- Neumotorax 3.- Hemotorax 4.- Hemoneumotorax Nota: el 2,3 y 4 son expresiones de una lesion parietopleural, pleuropulmonar o mediastinica y puede ser la presentación de lesiones pulmonares, cardiacas, grandes vasos, diafragma etc. Medios Diagnósticos: - Radiografía de tórax PA en bipedestación o sentado Manejo: 1.- Fractura simple de costillas (jóvenes y ancianos no neumopatas), analgesia y observación 2.- Heridas no penetrantes ( sin disnea y con radiografía de tórax normal), sutura o cura y analgésia y observación general 3.- Trauma contuso amplio no penetrante: ingreso para observación. Electrocardiograma, ecocardiograma, tomografía axial computarizada 4.- Traumas penetrantes y perforantes: - Ingreso y manejo por cirujanos Urgencias en Cirugía 209 - Toracotomia (drenaje pleural bajo sello de agua) en la mayoría de los casos. Cierre de la herida - Toracotomia (cirugía a tórax abierto) raramente es necesario Nota: en lesiones toracoabdominales generalmente se resuelve con: a) Toracotomia ( drenaje pleural) b) Laparotomia. En todos los casos que se coloque el drenaje toráxico, este permanecera 48-72 horas mínimo, luego de la expansión pulmionar y sin fuga de aire y/o sangre, para su retiro. 210 Trauma Abdominal Clasificación - Cerrado - Punzopenetrante Criterios clínicos: • Mecanismos de producción del trauma • Detección de víscera lesionada (hueca o maciza) • Datos de hipovolemia indican hemorragia interna o lesión de víscera sólida (hígado, bazo) o lesión de gran vaso sanguíneo (vena cava,

arteria aorta) • Herida visible con exposición de órganos intra abdominales. Manejo - Canalizar vía - Estabilizar hemodinamicamente - Hemograma - Tipificación - Examen de orina Herida de Extremidades por Arma Blanca y de Fuego Criterios Clínicos: - Historia de heridas por arma blanca y/o de fuego - Dolor - Edemas - Impotencia funcional - Sangrado Medios Diagnósticos: - Hemograma - Tipificación - Radiografía Ap y Lateral - Toda herida articular Criterios de Ingreso - Toda herida de arma de fuego se ingresa - Heridas profundas por arma blanca que compromentan músculos, tendones, vasos o nervios - Herida por arma blanca que compromenta músculos, tendones, vasos, venas y tejido óseo Manejo y Tratamiento - Canalizar Vena(Solución Lactato Ringer) - Analgésicos - Manejo por Ortopedia Trauma Vascular en Extremidades Definición: Por su condición particular se debe sospechar en cualquier tipo de trauma ( contuso, cortante o penetrante) Criterios Clinicos - Disminución o ausencia de pulsos periféricos - Frialdad de extremidad afectada - Perdida de sensibilidad, parestesia, calambre - Soplos - Sangrado evidente (pulsatil- venoso) - Hematoma en expansión - Hipotensión - Lesión asociada de nervios relacionados

- Cianosis de extremos distal ( dedos) Manejo - Medidas de soporte genral - Control local del sangrado - Inmovilizar extremidad afectada - Canalizar extremidad contralateral - Aviso urgente al cirujano Medios Diagnósticos · Hemograma completo · Tipificación · Rx Ap y Lat de extremidad afectada Criterios de ingreso · Lesión traumática sitios cercanos a los vasos, con o sin trauma ósea asociado,debe internarase hasta descartar lesión Herida Penetrante Toracica, Arma Blanca o de Fuego Criterios clínicos 1. Evaluar penetrancia, mediante exploración bajo anestesia local y azul de metileno, en ausencia orificio salida, cuando así lo amerite. 2. Evaluar por posible evolución mórbida de lesiones menores Medios Diagnósticos · Hemograma completo, Grupo Rh, · Pruebas cruzadas · Rayos de Tórax. PA. Lateral · RX simple de abdomen simple pie acostado · Esofagograma con medio hidrosoluble · Broncoscopía flexible · TAC · Ultrasonido Abdominal Criterios de ingreso · Ingresar en todo caso de lesión más allá de tejido superfinal. · En presencia de complicaciones neumotórax, hemotórax, insuficiencia respiratoria, taponamiento cardíaco, confusión pulmonar, contusión miocárdica. · Trauma Craneoencefálico ESCALA DE GLASGOW

ORDENES MEDICAS PARA TCE LEVE CON RIESGO MODERADO DE INJURIA INTRACRANEAL:

1. Reposo en cama, cabecera elevada 30°. 2. Hoja neurológica horaria. 3. Nada vía oral hasta que esté alerta. Líquidos claros y avanzar según tolerancia. 4. SSN 100 cc/hr (pediátrico: 2000 cc/m2/día) 5. Analgesia. 6. Antieméticos.

ORDENES MÉDICAS PARA TCE MODERADO:

A. Reposo en cama, cabecera elevada 30°. B. Hoja neurológica horaria. C. Nada vía oral. D. SSN mas 20 mEq KCI/L 100 cc/hr (pediátrico: 2000 cc/m2/día) E. Analgesia. F. Antieméticos. G. GLASGOW 9 a 12 ingreso a UCI. Glasgow 13 ingreso a UCI si tiene alguna anormalidad al TAC. H. Pacientes con TAC normal o casi normal deben mejorar en horas. Si en 12 horas no ha llegado a

Glasgow 14-15 SE DEBE REPETIR EL TAC. I. PARA TODO LO ANTERIOR APLICA LAS RECOMENDACONES DE LA FOUND COMA: EVITAR AL

100% LA HIPOTENSION YLA HIPOXIA.

Hemorragia Subaracnoidea Criterios clínicos: 1. Cefalea intensa de aparición brusca 2. Trastorno de la conciencia 3. Náusea – vómito 4. Crisis convulsiva 5. Rigidez de nuca 6. Déficit neurológico Medios diagnósticos:

1. TAC sin contraste inicial 2. Punción lumbar si a) Sospecha clínica b) TAC negativa c) Si no hay hipertensión intracraneal 3. Arteriografía de 4 vasos o Angio-TAC 4. Hemograma, Glicemia, BUN, Creatinina, TP, TPT En Urgencias: 1. Reposo Absoluto 2. Asegurar vía aérea 3. Canalizar vena 4. Tomar muestras para laboratorio Criterios de ingreso Todo paciente con hemorragia subaracnoidea debe ser admitido a la Unidad de Cuidados Intensivos Urgencias en Cirugía ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR LABORATORIO Y AYUDAS DIAGNOSTICAS

Laboratorio clínico: hemograma, electrolitos (sodio, potasio), gases arteriales, tiempos de coagulación (PTT, PT-INR), creatina, y glicemia, ,

Radiología: El paciente debe tener una radiografía de tórax tomada en urgencias ó en la unidad. Todos los pacientes tendrán una escanografía cerebral simple al ingreso, y quienes reciban trombolisis se controlarán con nueva escanografía cerebral 24 horas después, ó antes si hay evidencia de deterioro.

Se realizará RNM cerebral en aquellos pacientes en que se sospeche isquemia de la circulación

posterior.

Otros: Debe tomarse electrocardiograma a todos los pacientes.

CLASIFICACION

Este protocolo es aplicable a dos tipos de pacientes con un evento isquémico cerebral: Paciente

trombolisado, ó aquel no trombolisado con déficit severo que pone en peligro su vida.

TRATAMIENTO

Monitoría:

Hemodinámica

Estos pacientes serán monitorizados de forma no invasiva con electrocardiografía de 3

derivaciones, y presión arterial que se tomará cada hora en los pacientes s in trombolisis, y de

acuerdo al siguiente esquema quienes sean trombolisados:

Cada 15 minutos por dos horas.

Cada 30 minutos por seis horas.

Cada hora de la octava hora en adelante.

Respiratorias: Vigilancia del patrón respiratorio identificando bradipnea, ó signos de obstrucción.

Se hará seguimiento con pulsoximetría continua siempre, y gases arteriales en caso de ser

necesario.

Metabólica: Se realizarán glucometrías aplicando el esquema del protocolo, para lograr mantener

adecuados niveles de glucosa sérica y así evitar complicaciones asociadas.

Neurológica: se hará con la escala NIHSS, que se medirá:

Cada 15 minutos en la primera hora (colocación de rt-PA).

Cada 30 minutos por seis horas, y

Cada hora por 16 hora más.

Manejo respiratorio: Todos los pacientes al ingreso recibirán suplemento de oxígeno necesario

para mantener SO2>94%. Además se realizará terapia respiratoria una vez por turno, o más

frecuente si el estado neurológico y respiratorio así lo obliga.

Vía oral: Si existe evidencia clínica de compromiso de la deglución será suspendida, y se instalará sonda nasoyeyunal para nutrición, excepto en los pacientes con trombolisis en quienes está contraindicado dicho procedimiento. En estos últimos se esperarán las primeras seis horas después de administrado el trombolítico, y si no hay evidencia de deterioro se permitirá una dieta líquida.

Líquidos endovenosos: Se dejarán en infusión con solución salina normal de 1.5 cc/kg/h. Podrá usarse dextrosa en agua destilada al 5% en caso de tendencia ó evidencia de hipoglicemia, hasta que se inicie la vía oral ó la nutrición enteral.

Profilaxis antiembólica: Se iniciará 24 horas después de administrarda la trombolisis, con HBPM tipo enoxaparina ó nadroparina.

Protección gástrica: Se administrará en principio ranitidina 50 mg IV cada 8 horas, seguida 24 horas después por la presentación oral con ranitidina 150 mg VO cada 12 horas. En caso de complicaciones tipo sangrado gastrointestinal se dará omeprazol IV 80 mg en bolo inicial seguidos de 120 mg en infusión por 72 horas, al cabo de las cuales se dejará una sola dosis diaria de 40 mg IV.

Trombolisis: Esta podrá ser iniciada en urgencias ó en la UCI. El traslado a UCI de ninguna manera

debe retrasar el inicio de la trombosis. Se utilizará activador del plasminógeno tisular (rt-PA), a una

dosis de 0.9 mg/Kg hasta un máximo de 90 mg. De la dosis total se pasará el 10% en bolo en un

minuto, y el resto en infusión para una hora

Debe resgistrarse la hora de inicio de la infusión, y no deben administrarse

antiagregantesplaquetarios, ni anticoagulantes antes de 24 horas. No deben realizarse en este

periodo de tiempo punciones venosas, ni arteriales, ni pasos de sondas.

En caso de evidencia de deterioro neurológico, ó evidencia de sangrado se debe suspender

inmediatamente el goteo, y tomar escanografía cerebral de control.

Hipertensión: Durante las primeras horas del cuadro el manejo de la hipertensión es un punto muy

importante, pues bajar demasiado los niveles puede empeorar el déficit. Si n embargo los

pacientes trombolisados requieren un control adecuado de la presión para evitar las

complicaciones hemorrágicas secundarias tolerándose niveles menores (PAS<180 Y PAD<105) que

al no trombolisado (PAS<220 Y PAD<120). En caso necesario se utili zará labetalol en bolos de 5 a

10 mg repetidos cada 5 minutos hasta un máximo de 150 mg. Si existe contraindicación para beta

bloqueador o no hay buena respuesta también puede usarse Nitroprusiato de sodio en infusión

titulado para lograr el rango de presión arterial indicado.

Hipertensión endocraneana: En los pacientes con eventos cerebrales isquémicos extensos (por ej.

hemisféricos) existe un alto riesgo de edema cerebral severo requierendo la instauración de las

medidas de manejo entre las cuales tenemos:

Soporte ventilatorio, para protección de vía aérea y con correción de PACO2

Sedación Terapia osmótica con manitol al 20% en bolos de 0.5 g/kg según cliinica y resultados

escanografícos.

Valoración por neurocirugía por la indicación hemicraniectomía.

Neumotórax Criterios Clínicos · Insuficiencia respiratoria progresiva · Ingurgitación yugular · Cianosis

· Desviación de la traquea al lado contra lateral · Inestabilidad hemodinámica · Hipo ventilación pulmonar lado afectado · Antecedentes de trauma o herida punzo cortante o arma de fuego del lado afectado · Trauma contuso tórax afectado · Antecedente de neumotórax espontáneo previo · Antecedente de E.P.O.C. o alguna neuropatía existente Medios Diagnósticos · Rx de tórax AP y lateral · Rx de abdomen pie y acostado · Gases arteriales · Hemograma completo · Grupo Rh · TAC ante la sospecha de otra lesión agregada · Ecocardiograma si sospecha de trauma míopericárdico Criterios de ingreso 1. Insuficiencia respiratoria que requiere intubación y ventilación mecánica 2. Cianosis severa persistente 3. Neumotórax en asociación patología agregada intratoraxica: Hemotórax-Tórax inestable, Contusión pulmonar, Ensanchamiento de mediastino-Quilo tórax, etc. 4. Patología agregada extratoráxica en abdomen, Sistema Nervioso Central, osteomuscular, etc. DIA PROCEDIMIENTOS LABORATORIO GABINETE TRATAMIENTO 1- Hemograma 2- Grupo Rh 3- Na-K-Ca 4- Rx de tórax PA y LAT 5- Gases arteriales 1- Rx tórax PA y LAT. 2- Rx de tórax control post toracostomia y control en 48 hrs para valorar retiro de tubo pleural en neumotórax simple 3- EKG 1- Fluidoterapia mantener via intravenosa 2- Voltaren 1 amp IM

c/8 hrs 3- Acetaminofén + codeina 1 c/8 hrs por 12 días 4- Keflin 1g. IV cada 6 hrs. 5- Si se retira tubo en 48 hrs mantener por 5 días antibioticos por V.O. A: NEUMOTORAX SIMPLE 1- Reposo 2- Dieta 3- O2 a 2 litros por Minuto 4- Vía intravenosa para Fluidos 5-Toracostomia si neumotórax mayor 20% y colocación de sello de agua; si se resuelve en 48 hrs y no hay patología agragada, retiro de tubo traqueal en 48 hrs previo control Rx de tórax Urgencias en Cirugía 233 Trauma Vascular de Cuello Criterios clínicos: Abierto 1. Herida 2. Sangrado Arterial (pulsátil) 3. Soplo 4. Sangrado venoso 5. Disnea 6. Apoplejía 7. Shock hipovolemico-hipotensión 8. Crepitantes 9. Disminución ó pulsos 10. Lesión de nervios Cerrado: 1. Contusión 2. Edema 3. Disnea Medios Diagnósticos · Hematocrito · Grupo Rh

· Rx cuello · Este paciente no se ingresa, se traslada según criterios: Manejo: · Vía aérea permeable · Control hemorragia (ligadura o pinzamiento) · Inicialmente solo compresión · Vía parenteral venosa- reposición. Volumen · Inmovilización de cuello · Traslado a Hospital Regional Criterios de ingreso 1. Verificar existencia de cirujano capacitado. Si no Trasladar 2. Disnea: Valorar criterio de intubación o traqueotomía en emergencias 3. Sangrado incoherente 4. Hipovolemia; Shock hipovolemico; Restablecimiento de volumen de inmediato 5. Lesión pulmonar Asociada: Sonda tórax en emergencia Medios diagnóstico · Radiografia cuello y tórax · Hematocrito seriado c/8 hrs · EKG · Arteriografía del arco aórtico y selectiva · Dopplex carotideo · TAC con medio de contraste · Laringoscopia – Broncoscopia · Esófagograma ó esófagoscopía

MANEJO DE CRISIS CONVULSIVA

Diacepam: IV, se diluye 1 ampolla (2 cc con 10 mg) en 8 cc de suero fisioló- gico y se administra a

una dosis inicial de hasta 10 mg a una velocidad máxi- ma de 2 cc/minuto. Se puede repetir la

dosis hasta un máximo de 40 mg.

VIA RECTAL, deben diluirse 20 mg en solución salina y colocarse a unos 4- 6 cms del ano,

alcanzándose picos plasmáticos a los 10-15 minutos.

Midazolam: IV, se administra a dosis de 0,1 mg/Kg (7 mg para un paciente de 70 Kg). Las ampollas

son de 3 cc con 15 mg y ampollas de 5 cc con 5 mg. Pre- paración: la ampolla de 3 cc se diluye con

12 cc de suero fisiológico y la ampolla de 5 cc sin diluir, con lo que en ambos casos se obtiene una

dilución de 1 mg/cc y se facilita la dosificación.

2. Lidocaína: IV, vial de 50 cc al 5%. Se administra a dosis de 100 mg (2 cc) en bolo que puede

repetirse de no ser efectiva, seguida de perfusión a 3-4 mg/minuto.

Hospitalario

1. Fenitoína: IV, ampollas de 250 mg.. dosis de carga de 18 mg/Kg de peso; para un paciente de 70 Kg de peso se diluyen 5 ampollas

de fenitoína en 150 cc de suero fisiológico a un ritmo de 100 gotas/minuto. Posteriormente se

iniciará la dosis de mantenimiento de 6 mg/Kg/24 horas, diluyendo 2 ampollas de fenitoína

en 500 cc de suero fisiológico a 6 gotas/minuto.

ANAFILAXIA

Adrenalina 0.5 a 1 mg im cada 5 minutos máximo tres dosis

Cisticercosis

Albendazol 15 mg kg en 2 dosis máximo 800 mg dia mas prednisolona 50 mg dia por 8 dias

TRAUMA DE COLUMNA LESION MEDULAR

Estabilización de columna

Metil prednisolona 30 mg / kg en bolo luego 5 mg / kg 7 a 8 ampollas para 23 horas

Omeprazol 1 amp iv cada 12 h

Si hay hipotensión se tratata con lev y dopamina a 5 0 10 mcg / kg min

Valoración por neurocirugía

HIPERTENSION INTRACRANEAL

nada via oral

cabecera elevada 30 grados

hoja neurologica horaria

lev ssn max 1500 cc 24 horas

dipirona cada 6 horas

Manitol 1 gr /kg en 20 minutos luego 1 gr /kg en 6 horas

OFTALMOLOGIA

GLAUCOMA

MANITOL AL 20 % PASAR 250 ML EN ½ HORA

ACETAZOLAMIDA 250 MG TABL 1 CADA 8 HORAS

FUROSEMIDA 40 MG CADA 8 HORAS IV

DEXAMETASONA 1 GTA CADA 2 H

PILOCARPINA 2 % 1 GTA CADA 6 HORAS

TIMOLOL AL 0.5% 1 GTA CADA 12 H

ANALGESICOS

guías prácticas en urgencias médicas

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