guías para el dx y manejo de los nódulos tiroideos

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Guías para el Dx y Manejo de los Nódulos

Tiroideos

¿Qué tan común es el problema?

Descubiertos

PREVALENCIA aumenta

INCIDENCIA

• US 20-‐70% • Autopsia 50% • Palpación 3-‐7%

• Deficiencia de I+ • Radiación Ionizante • < Edad • Mujer

• Anual 0.1% (<300mil nuevos nódulos por año en EUA)

Problema clínico muy común

Guidelines for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules. Thyroid Interna_onal. 2011. Mahmood Gharib, Hossein Gharib

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Casos clínicos

Caso 1, Nódulo solitario

  F, 29 años, se refiere para evaluación después de que se descubrió un nódulo _roideo después de una exploración esica de ru_na.

  No hay dolor o presión en cuello, sin sintomas de hiper/hipo_roidismo.

  Sin historia familiar de CA _roideo y sin historia de radiación de cuello en la niñez.


Caso 1, Nódulo solitario

  En la EF   Nódulo 8roideo izquierdo: 2.0X2.0 cm, firme, sin dolor.   Tiroides derecha: normal   Sin adenopa@a cervical


¿Es este un nódulo solitario?

  La mayoría de los nódulos no palpables son <1cm   se escapan de la EF, en 1/3 de los pacientes.

  EL US revela que hay 1 o más “nódulos extra” en 48% de los pacientes.

  El descubrimiento incidental es común cuando se prac_ca el PET con fluorodesoxiglucosa para conocer el estadio de algún CA, o TC de cuello, los cuales son comunes en la prac_ca.

  Los incidentalomas _roideos son frecuentemente   Pequeños <1.5cm   Asintomá_cos y Benignos


Tabla 1. Predictores de malignidad en este nódulo por historia clínica y examen esico

Historia de Radiación en la niñez • Cabeza • Cuello

Historia familiar de CA _roideo hereditario • PTC, MTC, MEN2

Ser hombre

Edad <20 ó >70 Firme, fijo

Adenopaoa cervical ipsolateral

Paralisis de cuerdas vocales

PTC: CA de _roides Papila. MTC, CA _roides medular MEN2, neoplasia endocrina múl_ple _po 2


  Estudios recientes sugieren que los niveles séricos de TSH pueden influir en el riesgo de CA.

  Entre valores más altos, mayor riesgo de CA.

  Un nódulo solitario con una TSH sérica de 6 mIU/L 8ene el triple de riesgo de CA, que en uno con TSH de 0.3.

  Datos recientes indican que ni el tamaño del nódulo, si el numero de nódulos influye en el riesgo de cáncer.


Se recomienda US a pacientes


Tabla2. Caracterís_cas US que favorecen la malignidad

Especificidad para CA, 90% cuando > 2 caracterís_cas estan presentes.


Malignidad

Microcalcificaciones

Vascularidad

BAAF

• Marca dis_n_va de CA papilar de _roides.

• Altamente predic_vo de CA

• Caó_ca • Aumentada

• Asis_da por US


Estudios necesarios


Estudios necesarios

Se propone medición de ru_na de Ct basal en pacientes con _roides nodulares, para

detectar casos tempranos sin sospecha de CA medular

_roideo. Sin embargo no es ú_l en la evaluación inicial de nódulos.


Tabla 3. Clasificación de las guías citológicas de nodulos _roideos 2010

Citología Riesgo de CA, %

1. No diagnos_cado < 3

2. Benigno < 1

3. Neoplasma folicular < 10

4. Sospecha de malignidad 50

5. Maligno > 99


Opciones de manejo

  En esta paciente la TSH fue 1.5 mIU/L

  US: nodulo sólido, hipoecoico, sin caracteris_cas sospechosas de malignidad.

  BAFF: benigna


Caso 2, Quiste 8roideo

  H, 64 años, dolor en lado izquierdo de una semana de duración.

  Niega trauma, fiebre, síntomas de hiper_roidismo y no _ene historia previa de enfermedad _roidea.

  En la examinación parece eu_roideo


Caso 2, Quiste 8roideo

  Examen fisico:   Tiroides izquierda: Se palpa una masa sensible, de 3cm.   Tiroides derecha: normal

  TSH sérica: 2.2 mIU/L

  T4L: 1.5 ug/dL


  US: muestra predominantemente un quiste _roideo con un pequeño componente sólido. De 3.0x3.5x4.0cm.

Debris: detritos

  BAAF: 12ml de fluido claro amarillento. Líquido acelular, el fro_s muestra citología benigna.


Que tan comunes son los quistes 8roideos?

En los US aprox. 25% de los nódulos solitarios son

quistes o _enen un componente cís_co.

Los nódulos pueden ser

Siempre realizar BAAF para descartar malignidad.

• Cís_cos • Siempre benignos, muy raros, tranquilizador.

•  Cís_cos + sólido


Manejo

  Seguimiento   Asintomá_cos, quistes pequeños y benignos. Mientras se

mantengan estables en tamaño. Algunos que crecen necesitan tx.

  1er paso: drenaje del fluido, llevado a laboratorio.

  La mayoría de los quistes coloides _enen un líquido claro amarillento; claro, sin color muy probable de origen para_roideo y debe ser enviado para medición de PTH.


Manejo

  Fluido hemorrágico: riesgo alto de malignidad.

  2ndo paso: después del drenaje del quiste, tomar biopsia con BAAF del área solida remanente.

  Los quistes después de su drenaje frecuentemente vuelven a aparecer, causando incomodidad en el cuello y ansiedad.

  Por lo tanto, los quistes sintomá_cos o recurrentes, usualmente terminan en ex8rpación Qx.

  Sin embargo, la Inyección percutánea de etanol (PEI) es una alterna_va no Qx para tratar los quistes _roideos benignos.


Manejo

  Sin embargo, la Inyección percutánea de etanol (PEI) es una alterna_va no Qx para tratar los quistes _roideos benignos. (éxito de 50-‐90%) (recurrencia <5%) y menos común en lesiones con un componente quís_co >75%.

  Una simple inyección, puede hacer desaparecer completamente el quiste o al menos una reducción significa8va del mismo.

  Raramente se requieren > 2 o más inyecciónes.


PEI

  Segura y sin complicaciones significa_vas o a largo plazo. (realizada por un experto)

  Mínimamente invasiva, no Qx

  Recomendada para pacientes con biopsia benigna y quistes 8roideos sintomá8cos.

  No se recomienda para Nódulos tóxicos.


Caso 3

  F, 46 años, descubrió tener una masa 8roidea derecha por su ginecólogo.

  No _ene historia de enfermedad _roidea o tx, niega radiación en la niñez.

  Sin dolor en cuello o presión.

  Es clínicamente eu_roidea


Caso 3

  Examen esico:   Tiroides Izquierda: normal   Tiroides derecha: nódulo firme de 3x2cm, solitario.

  TSH sérica: 0.8 mIU/L

  BAAF: coloide ausente, hipercelularidad y formación microfolicular.

  Reporte final: neoplasma folicular.


Cuál es el riesgo de cáncer en este nódulo _roideo?

  El riesgo es_mado de malignidad es de aprox. 10%.

  No hay criterios claros todavía para dis_nguir una lesión folicular benigna de una maligna.

  No se recomienda: Repe_r biopsia, tomar una biopsia mayor o tomar una biopsia con aguja cortante. Ya que no provee información adicional ú_l.


Son los marcadores moleculares ú8les?

  Marcadores citohistoquímicos para diferenciar beningno de maligno   BRAF, PAX8, Galec8n-‐3, HBME, y RET/PTC,

Algunos de los cuales estan disponibles comercialmente   La exac8tud y predicción son variables y discordantes.

  BAFF, posi_vo con galec_n-‐3 son mas probables de ser malignos que aquellos que no.


Manejo de neoplasma folicular

  La citología convencional _ene 4 categorías.   No diagnos_cado, benigno, indeterminado y maligno.

  Esta guía u_liza 5 clases, aparte divide más a fondo   la citología indeterminada como menor riesgo.   Resultado sospechoso, mayor riesgo.

  Todos aquellos pacientes con resultado indeterminado requieren cirugía, pero aún así es controversial.

  Inevitable cirugía, debido a los análisis citológicos, no exactos.


  Cuando la citología muestra una lesión folicular, la Cx inicial debe ser lobectomía mas istmectomia, considerando el bajo riesgo (10%) de malignidad.

  Tiroidectomía total: abordaje inicial para paciente con BAAF sospechoso, suges_vo de CA papilar de _roides. (60% de riesgo), cuando hay radiación anterior de cuello o cuando hay nódulos bilaterales pre o intraoperatoriamente.

  La biopsia intraoperatoria, no dis8ngue tumores foliculares malignos de benignos.


Caso 4: Bocio mul8nodular

  F, 76 años es referida con un bocio mul_nodular. Tiene larga historia de bocio, reportada en aumento de tamaño y síntomas en meses recientes.

  Se queja de presión en el cuello, disnea, leve disfagia y poco sueño.

  Ha notado recientemente FC aumentada con esfuerzo.

  Historial de falla cardíaca conges8va, DM 2, HTA, y artri8s.


Examen esico

  Mujer, anciana sin padecimientos agudos. Se muestra eu_roidea; no hay ovalmopaoa.

  Signo de Pemberton posi8vo,

  Glándula 8roidea: Crecimiento difuso, nodular y firme, con peso es_mado de 80grs

  Examinación cardiaca: murmuro sistólico grado 2; pulmones claros.

  Edema: en ambas _bias y tobillos


  La maniobra de Pemberton consiste en que al paciente levantar los brazos presenta enrojecimiento facial, distencion de las venas del cuello y cara, estridor inspiratorio, y elevación de la presión venosa yugular.

  hwps://www.youtube.com/watch?v=r1dkasbE7v8


  Laboratorios   TSH: 0.4 mIU/L   T4L 1.8 μg/dL   T3L 172ng/dL   Tiroperoxidasa nega_vo

  Scan con yodo radioac8vo: muestra cambios de bocio mul_nodular con captación dispersa de áreas calientes y frías; la captación de 24h es 14%


  Imagen:   Rayos X : Toráx: anormal   TC cuello-‐tórax: gran bocio

cervical que se ex_ende al medias_no superior.


Manejo: cirugía

  Muchos de los síntomas del paciente son causados por el bocio grande sin evidencia de hiper_roidismo bioquímico.

  En un paciente anciano, con bocio no tóxico asintomá_co, la observación sin tx es una opción aceptable.

  En este caso los sintomas con una historia de bocio grande jus_fica la atención especial y tratamiento.


  El tx convencional sería cirugía, ya sea total o subtotal.

  La _roidectomía es segura, inmediatamente alivia los sintomas compresivos y mejora la función respiratoria.

  Cuando se realiza en centros especializados, las complicaciones como daño al nervio laríngeo recurrente o hipopara8roidismo son muy bajas.

  El hipo_roidismo subsecuente puede ser fácilmente manejado con reemplazo de T4.


  Sin embargo, nuestro paciente anciano con múl8ples comorbilidades 8ene un alto riesgo de cx.

  Una alterna_va no qx, si es segura y efec_va, debe considerarse.


Yodo radioac8vo

  Numerosos reportes de tx en pacientes con RAI (yodo radioac_vo) con bocio nodular no tóxico, muestran sintomas mejorados así como función pulmonar debido a la reducción del volumen del bocio.

  A quienes?   Pacientes anteriormente tx con cx   Rechazan Cx   Pacientes con condiciones que empeorarían con la Cx


Yodo radioac8vo

  RAI usualmente resulta en una reducción del volumen de la _roides significante en un año

  Con aproximadamente una reducción de aprox 60% en 5 años.

  El grado de respuesta puede ser muy variable.   20% no responden

  Los bocios muy grandes (>100mL) no responden tan bien como los de tamaño medio.


Efectos adversos

  Tempranos:   Aumento agudo del bocio   Tiroidi_s posradiación o hiper_roidismo

  Tardías   Hipo_roidismo 20-‐50%

  No son claros los resultados del RAI en cáncer extra 8roideo o inducido por radiación.


  El uso de RAI debe ser limitado, porque la captación de RAI es a menudo bajo o bajo-‐normal en pacientes con bocio mul8nodular con la captación de la glándula siendo disperso e irregular en el bocio mas grande.

  Estas caracterís_cas dejan al RAI como una terapia no tan efec_va.

  Algunas inves_gaciones han mostrado que el pre tratamiento con TSH recombinante (rhTSH) puede aumentar la captación y mejorar la reducción del volumen hasta un 30-‐50% más que cuando se usa únicamente el RAI.


  La dosis óp_ma de rhTSH parece ser de 0.1mg por paciente.

  No esta aprobado por la FDA. Ni bien documentado.

  Tiroxina (T4)   La terapia de supresión T4 no se recomienda para bocio

nodulares grandes no tóxicos.   Suele ser inefec_vo en la reducción del bocio y en la mayoria de

los pacientes causa fx adversos importantes. Causados por la supresión de TSH:   Pérdida de hueso   Fibrilación auricular


RESUMEN

Historia clínica cuidadosa y examen esico

Ultrasonido

Medición de TSH + T4L

La evaluación de nódulos _roideos comienza con una


Cuando el resultado de la biopsia Es sospechoso o maligno. Se recomienda cirugía


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FIN Gracias (:

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