Repblica Bolivariana De VenezuelaMinisterio del Poder Popular para la EducacinUniversidad Arturo MichelenaFacultad de Ciencias de la SaludEscuela de Fisioterapia

Exploracin Fsica de Mueca y Mano

Alumno:Alvaro Pinto V-23.411.910

San Diego, Mayo del 2015

Exploracin Fsica Mueca y Mano

La mueca y la mano estn compuestas por huesos como lo son el radio y el cubito, la primera y segunda fila del carpo, los huesos metacarpianos y las falanges proximales, medias y distales, as como tambin por una serie de articulaciones complejas como lo son las articulaciones radiocubital distal, radiocarpiana, intercarpiana o mediocarpiana, carpometacarpiana, metacarpofalngica e interfalngica proximal y distal. Siendo la mano y mueca unas de las porciones ms activas del cuerpo humano y con mayor lesin debido a su uso en las actividades de la vida diaria (AVD).

Inspeccin

Se va a realizar una observacin informal del paciente desde que entra al consultorio evaluando el funcionamiento de sus manos, para saber si las usa con facilidad y de manera espontnea en lugar de reservarlas y protegerlas, observamos el movimiento de las extremidades superiores notando si el movimiento es normal y simtrico ya que algunas alteraciones en la mano o mueca pueden ocasionar movimientos asimtricos en la extremidad superior, aunque en muchos casos el paciente ya llega con algn tipo de inmovilizacin en el lado afectado.Se le pide al paciente que se desnude hasta la cintura ya que es necesario observar los movimientos articulaciones superiores a la mano o mueca por si existe algn tipo de compensacin a movimientos, los movimientos normales de las manos deben ser suaves y naturales en lugar de rgidos o forzados que es el caso de los movimientos con presencia de alguna alteracin. Otro factor que se debe tomar en cuenta durante la inspeccin es la actitud de la mano. En reposo, tanto las articulaciones metacarpofalngicas como las interfalngicas tienen en condiciones normales una posicin de flexin ligera, con los dedos casi paralelos entre s. Si un dedo, en comparacin con los dems, est extendido, es probable que exista una lesin o seccin de su tendn flexor.Superficie Palmar

La superficie palmar de la mueca y la mano tiene muchos pliegues situados en donde la fascia se inserta con la piel. Los ms importantes son:1. Surco palmar distal: el indica el sitio palmar de las articulaciones metacarpofalngicas y el borde proximal de la tierra quirrgica de nadie2. Surco palmar proximal: se encuentra en la base de los dedos dentro de la tierra de nadie3. Surco interfalngico proximal: cruza los dedos a nivel de las articulaciones interfalngica proximales y define el borde distal de la tierra de nadie4. Surco Tenar: el cual da contorno a la eminencia tenarLa mano dominante del paciente se puede identificar al observar los surcos palmares ya que la musculatura de la mano dominante se encuentra ms desarrollada y posee surcos ms profundos en relacin con la mano dbil.

Tambin debemos observar en el contorno de la superficie palmar lo que es las eminencias tenar e hipotenar ya que ellas ponen de manifiesto lo vientres musculares que mueven el pulgar y el meique respectivamente. Su aspecto debe ser un poco abombado para darle una forma ahuecada a la palma de la mano.

Superficie Dorsal

En la superficie dorsal vamos a observar las articulaciones metacarpofalngicas y los valles de tejido blanco que hay entre ellas los cuales deben ser simtricos en ambas manos. Los nudillos deben ser inspeccionados cuando el paciente empua la mano y se compara con los de la mano opuesta, el nudillo del dedo del medio suele ser el ms prominente, las diferencias de tamao presentes entre nudillos de cada mano pueden indicar algn tipo de enfermedad o traumatismo

Se debe tomar en cuenta el estado y color de las uas de los dedos las cuales pueden indicar a veces problemas patolgicos graves y pasar desapercibido durante la inspecciones. Las uas normales tienen un color sonrojado en cambio las uas que reflejen alguna patologa pueden tornarse plidas o blanquecinas en el caso de la anemia o problemas circulatorio. Las uas deben estar en un buen estado, ni hundidas ni partidas y la zona semilunar en la base de la ua debe ser blanca.

Palpacin de la piel

La piel de la palma es mucha ms gruesa que la de la superficie dorsal, porque debe proteger elementos subyacentes delicados, esta se encuentra fijada por fascia que sujeta loa elementos que estn debajo de los surcos palmares, mientras que la piel de la superficie dorsal es ms floja para poder permitir la flexin extrema de la articulacin metacarpofalangica. Conforme se realiza la palpacin de la piel en las superficies palmares y dorsales se debe verificar la temperatura de la piel en busca de zonas muy calientes o secas, el calor excesivo localizado en la piel puede ser signo de infeccin en tanto que el estado no natural de sequedad sugiere algn tipo de lesin nerviosa. Se pondr atencin especial a cualquier lesin, tumefaccin o cicatriz que se observen durante la inspeccin, todas estas manifestaciones deben ser palpadas con sumo cuidado.Palpacin sea

Para iniciar la palpacin sea de mueca y mano se debe colocar el pulgar sobre la apfisis estiloides radial del paciente, y los dedos ndice y medio sobre la apfisis estiloides cubital. Estas dos prominencias seas son los puntos bsicos de referencia de la regin del carpo.

Apfisis estiloides radialLa apfisis estiloides del radio se encuentra totalmente lateral a la mano al final de la difisis del radio y se percibe como una protuberancia en todo el borde lateral.

Tabaquera anatmicaEs una depresin localizada inmediatamente distal y dorsal con respecto a la apfisis estiloides del radio, la cual se pone de manifiesto cuando el paciente extiende el pulgar en sentido lateral alejndolo de los otros dedos. Huesos de la muecaLa mueca est compuesta por ocho huesos del carpo, situados en dos filas: la fila proximal del carpo desde el lado radial hacia el lado cubital se encuentra el escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme. La segunda fila distal del carpo desde el radio hacia el cubito podemos ubicar el trapecio, trapezoide, hueso grande y hueso ganchoso. Escafoides Se encuentra situado en el lado radial del carpo, este representa el piso de la tabaquera anatmica, es el hueso ms grande de la fila proximal del carpo y el que se fractura ms a menudo en esta regin. La desviacin cubital hace que el escafoides se deslice desde su articulacin por debajo de la apfisis estiloides radial de manera que se vuelva ms palpable.

TrapecioLocalizado en el lado radial del carpo lo podemos palpar deslizando los dedos en sentido distal a la tabaquera anatmica. Tambin podemos palpar la articulacin entre el trapecio y el primer metacarpiano la cual se encuentra inmediatamente proximal a la eminencia tenar pidindole al paciente que realiza una flexin y extensin del pulgar.

Tubrculo del radio (tubrculo de Lister)Se encuentra en el camino a travs del dorso de la mueca desde la apfisis estiloides radial y lo podemos percibir como una prominencia sea o ndulo longitudinal pequeo.

Hueso grandeEste se encuentra en la fila distal del carpo entre la base del tercer metacarpiano y el tubrculo radial o de Liester y lo podemos palpar inmediatamente proximal en relacin a la base del tercer metacarpiano

SemilunarEste lo podemos encontrar justamente proximal con relacin al hueso grande y lo podemos palpar justamente distal al tubrculo radial. Conforme realizamos la palpacin del semilunar se le puede pedir al paciente que realice una flexin y extensin de la mueca para poder percibir los movimientos de la articulacin entre el semilunar y el hueso grande.

Apfisis estiloides cubitalSe parte de la posicin base con los dedos sobre las apfisis estiloides de radio y cubito, se percibe como una prominencia sea y podemos notar que su posicin no se encuentra directamente a lo largo de la mueca pues ella toma una posicin un poco hacia atrs.

PiramidalSe encuentra justamente distal a la apfisis estiloides del cubito en la fila proximal del carpo, para realizar su palpacin de realiza un desviacin radial de modo que el piramidal salga de debajo de la apfisis estiloides cubital, aun as puede ser difcil palparlo ya que se encuentra an abajo del piriforme

PiriformeSe puede palpar junto con el piramidal, se encontrara con un hueso pequeo sesamoideo. Gancho del hueso GanchosoSe encuentra situada en posicin ligeramente distal y radial al piriforme. Se puede palpar colocando la articulacin interfalngica del pulgar sobre el piriforme del paciente y apuntando hacia el espacio membranoso que existe entre los dedos pulgar e ndice, y se realiza una presin con firmeza ya que se encuentra sepultado bajo capas de tejido blando.

MetacarpianosPara palpar los metacarpianos colocamos el pulgar sobre el dorso de la mano del paciente y el dedo ndice en la palma, podemos palar todo lo largo del hueso metacarpiano, las interrupciones o las crepitaciones que se encuentren pueden sugerir una posible fractura y se debe percibir si existe algn tipo de molestia en la articulacin de ambos extremos. FalangesEstas se pueden palpar siguiendo el recorrido de cada hueso metacarpiano y se debe observar si existe algn tipo de tumefaccin, dolor o asimetra debido a alguna fractura mal consolidada.Palpacin de Tejido Blandos

Mueca: Zona I: Apfisis estiloides radial Tabaquera AnatmicaSe encuentra dorsal y distal a la apfisis estilodes del radio, est compuesta en su borde radial por los tendones de los msculos abductor largo del pulgar y abductor corto del mismo, en su borde cubital por el tendn del musculo extensor largo del pulgar y en su puso por el escafoides. Cualquier dolor presente en el piso de la tabaquera anatmica al realizar la exploracin sugiere fractura.

Tnel ISe encuentra en la zona I de la mueca, contiene los tendones de los msculos abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar, se puede distinguir el punto de salida de los tendones del tnel al pedirle al paciente que realice una extensin del pulgar. El tnel es un sitio de produccin de tenosivitis estenosante o enfermedad de De Quervain la cual se caracteriza por la inflamacin de la tnica sinovial del tnel que estrecha la abertura del tnel y da como resultado dolor al mover los tendones, es por eso que si al palpar esta zona existe dolor puede ser indicador de que est presente esta patologa.Para poder evaluar de forma especfica la Tenosinovitis estenosante de los tendones contenidos en el tnel I, se le pide al paciente que empue la mueca con el pulgar metido debajo de los otros dedos y luego de estabilizar el antebrazo del paciente se le realiza una desviacin cubital con la otra mano. Si el paciente presenta dolor intenso en la regin del tnel existe la presencia de Tenosinovitis estenosante (prueba de Finkelstein).

Mueca: Zona II: Tubrculo Radial o Tubrculo de Liester Tnel IIEste se encuentra situado en el lado radial del tubrculo radial, contiene los tendones de los msculos primer radial y segundo radial. Para palparlos se le pide al paciente que cierre su mano y de esta manera los tendones sobresalen ligeramente en el lado radial

Tnel IIISe encuentra situado en el lado cubital del tubrculo radial, contiene al tendn del musculo extensor largo del pulgar el cual es el lmite de la tabaquera anatmica y pasa por el tubrculo radial, da una vuelta de 45 alrededor del tubrculo y luego de pasar sobre los tendones de los msculos primer radial y segundo radial continua hacia el pulgar. Luego de palpar el recorrido del tendn si puede apreciar si existe algn tipo de ruptura del mismo. Si el tubrculo radial ha sido alterado por fractura de Colles la cual produce una irregularidad en la apfisis ser probable que exista una ruptura del musculo extensor largo del pulgar debido a la friccin en el punto en el que el musculo da la vuelta sobre el tubrculo.

Tnel IVCubital en relacin con el tnel III y radial con respecto a la articulacin radiocubital, contiene los tendones de los msculos extensor comn de los dedos y del msculo extensor propio del ndice. Cada uno de estos tendones son palpables entre el carpo y la articulacin metacarpofalangica, luego de la palpacin se le pide al paciente que realice una flexin y extensin con el dedo ndice para observar los movimientos independientes del musculo extensor propio de este dedo.

Mueca: Zona III: Apfisis estiloides cubital Tnel VEste se encuentra por encima de los extremos distales de los huesos de la articulacin radiocubital en el dorso de la mueca y contiene al tendn del musculo extensor propio del meique, para poder palparlo se pide al paciente que la palma de la mano sobre una mesa o escritorio y que eleve el dedo meique, de esta forma podemos percibir tambin el movimiento del tendn del extensor propio del meique. Este tendn puede verse afectado en caso de artritis Reumatoidea.

Tnel VISituado en el surco entre la apfisis estiloides cubital y la cabeza del cubito, contiene al tendn del musculo cubital posterior y es palpable en el sitio desde el cual pasa sobre la apfisis estiloides del cubito hacia su insercin en la base del quinto metacarpiano, este puede ser ms palpable cuando se realiza un extensin y una desviacin cubital de la mueca.

Mueca: Zona IV: Pisiforme (Superficie Palmar) Tendn del musculo cubital anteriorEste tendn sobresale en sentido proximal al hueso pisiforme en el lado cubital del tendn del musculo palmar menor, cuando la mueca es colocada en flexin contra resistencia, se realiza la palpacin en sentido proximal deslizando los dedos hacia arriba por el antebrazo y volviendo hacia la mueca. Si existe algn tipo de dolor intenso puede ser a la presencia de depsitos de calcio en el sitio de la insercin del tendn.

Tnel de GuynEste tnel es formado por la depresin entre el pisiforme y el gancho del ganchoso y por el ligamento inferior de la articulacin pisipiramidal, este tnel va a contener al nervio y a la arteria cubital y es un sitio comn de lesiones por compresin.

Mueca: Zona V: Tendn del msculo Palmar menor y Tnel Carpiano Tendn del musculo palmar menorDivide en dos la superficie anterior de la mueca, para facilitar su palpacin se le pide al paciente que coloque la mano en flexin y toque la punta de sus dedos pulgar y meique juntos en oposicin, haciendo que el tendn del palmar menor se vuelva ms prominente en la lnea media de la superficie anterior de la mueca. Se palpa en sentido longitudinal, primero hacia el antebrazo y luego de regreso hacia la mueca. Tnel CarpianoEl tnel es definido por cuatro prominencias seas palpables: en sentido proximal, pisiforme y tubrculo del escafoides, y en sentido distal, gancho del hueso ganchoso y tubrculo del trapecio, por delante contenido por el ligamento carpiano transverso formando una tnica fibrosa y por detrs limitado por los huesos del carpo. Por el van a pasar el nervio mediano y los tendones flexores de los dedos desde el antebrazo hasta la mano.La compresin del tnel puede atrapar al nervio mediano restringiendo la funcin motora y la sensibilidad hacia la mano de igual forma que los tendones que corren por el mismo impidiendo la flexin de los dedos. Esta compresin puede ser causada por diversos factores como la luxacin del semilunar hacia adelante, fractura de colles del extremo distal del radio, artritis reumatoide o cualquier otro tipo de traumatismo que pueda afectar esta zona.Para confirmar el diagnstico del sndrome del tnel carpiano se puede despertar o producir dolor en la distribucin del nervio mediano al golpear el ligamento carpiano palmar (signo de tinel) tambin podemos pedirle al paciente que realice una flexin de la mueca y la sostenga durante un minuto por lo menos (prueba de phallen)

Tendn del musculo palmar mayorSe encuentra en disposicin radial al musculo palmar menor en la mueca, se puede palpar pidindole al paciente que realice una flexin de la mueca con desviacin radial haciendo que el tendn del musculo se vuelva ms prominente

Pruebas Especiales

Prueba del msculo flexor comn superficial de los dedosSe sujetan los dedos del paciente en extensin salvo el que se va a someter a prueba aislando el tendn del musculo, luego se le pide que haga una flexin con el dedo en cuestin a nivel de la articulacin interfalngica proximal. Si logra hacer la flexin con su dedo el tendn se encontrara intacto, si no puede, el tendn estar acortado.

Prueba del msculo tendn comn profundoSe debe aislar primeramente la articulacin interfalngica distal estabilizando las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngica en extensin, se le pide luego al paciente que realice una flexin con el dedo a nivel de la articulacin interfalngica distal. Si es capaz de hacer su tendn funcionara bien, si no puede esta acortado o estar desnervado el musculo.

Prueba de Bunnel-LittlerSe utiliza para investigar el estado de contractura de los lumbricales e interseos, as como tambin para saber si la limitacin de la flexin de la articulacin interfalngica proximal es causada por contractura de los msculos intrnsecos o por rigidez de la capsula articular, estado que impide que el dedo se doble sobre la palma.Primeramente se fija la articulacin metacarpofalangica en unos cuantos grados de extensin y se trata de mover la articulacin interfalngica proximal hacia flexin, si en esta posicin la articulacin interfalngica proximal puede ponerse en flexin los msculos intrnsecos estarn tensos y no limitaran la flexin. Si, sin embargo, no puede ponerse en flexin la articulacin interfalngica proximal, estarn tensos los msculos intrnsecos o habr contracturas de la capsula articular.

Prueba de los ligamentos retinacularesEsta prueba es usada para saber si la limitacin de la flexin de la articulacin interfalngica distal es causada por tensin de los ligamentos retinaculares o por contractura de la capsula articular. Para efectuar la prueba se sujeta la articulacin interfalngica proximal en posicin neutra y se trata de mover la articulacin interfalngica distal hacia la flexin, si la articulacin no entra en flexin se encuentra limitada por contracturas de la capsula o por tensin retinacular. Para distinguir entre ambos se realiza una flexin con la articulacin interfalngica proximal ligeramente para relajar los ligamentos retinaculares, si de esta forma entra en flexin la articulacin interfalngica distal quiere decir que estarn tensos los ligamentos retinaculares de lo contrario existir una contractura de la capsula articular.

Prueba de AllenEsta prueba se realiza para saber si las arterias radial y cubital dan circulacin sangunea a la mano con toda su capacidad.Para realizarla se le pide al paciente que abra y cierre su puo con rapidez varias veces y a continuacin que exprima el puo con firmeza de modo que salga la sangre venosa de la palma, se coloca el pulgar sobre la arteria radial y los dedos ndice y medio sobre la arteria cubital del paciente y se comprimen contra los huesos subyacentes para obstruirlas. Con los vasos obstruidos an se le pide al paciente que abra la mano (la mano debe estar plida) y a continuacin afloje una de las arterias a nivel de la mueca mientras conserva la presin sobre la otra. En condiciones normales la mano se debera volver sonrosada de inmediato, si no existe reaccin o si toma color con mucha lentitud la arteria liberada estar ocluida en parte o por completo. Luego se realiza la prueba con la otra arteria para hacer comparaciones.