INTERROGATORIO Y EXPLORACIÓN FÍSICA.

Objetivo

*Esta Norma Oficial Mexicana establece los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico.

r zarate g :.

• Características de las notasCaracterísticas de las notas

• Notas escritas en lenguaje técnico lenguaje técnico médico.médico.

• No abreviaturasNo abreviaturas• Letra legiblelegible• No enmendadurasNo enmendaduras• No tachadurasNo tachaduras• Conservarse en buen estadoConservarse en buen estado

Notas MédicasNotas Médicas r zarate g :.

• Medios magnéticos, Medios magnéticos, electromagnéticos, de electromagnéticos, de telecomunicación, son medios de telecomunicación, son medios de conservación del expediente clínico*conservación del expediente clínico*.

• Las instituciones establecerán sus propios formatospropios formatos tomando los requisitos que establece la presente presente normanorma.

Conservación y ManejoConservación y Manejo r zarate g :.

• El expediente odontológicoexpediente odontológico se debe ajustar a lo previstoajustar a lo previsto en el numeral 8.3.4 de la NOM-013-numeral 8.3.4 de la NOM-013-SSA2-1994SSA2-1994 para la Prevención y Control de Enfermedades Bucales, además de lo previsto en la presente Norma.

Expediente OdontológicoExpediente Odontológicor zarate g :.

HISTORIA CLÍNICA

6.1. Historia Clínica

6.1.1. Interrogatorio

Ficha de IdentificaciónAHF, APNP,APP, PA,Int. Por aparatos y sistemas

6.1.2 Exploración Física

Hab. Ext.,SVCabezaCuelloTóraxAbdomenMiembros S. e I.Genitales

6.1.3 Resultados previos y actuales de lab., gab. y otros

6.1.4. Terap. empleada y res. obt. 6.1.5. Diagnósticos y probl. clínicos

r zarate g :.

Variantes normales del desarrollo

Pie plano flexible

Variantes Normales

EVOLUCIÓN NATURAL

• R.N. EL ARCO ES OCUPADO POR GRASA.

• EL ARCO SE DESARROLLA ESPONTANEAMENTE DURANTE LOS PRIMEROS

10 AÑOS.

• LA HERENCIA ES EL FACTOR MAS IMPORTANTE.

Efecto del uso del calzado en la incidencia de pie plano en los adultos

PIE PLANO

• DEFINICIÓN: No existe una definición

universalmente aceptada.

¿ CUÁL ES LA ALTURA DEL ARCO DE UN PIE NORMAL ?

CLASIFICACIÓN

• PIE PLANO FLEXIBLE. (FISIOLÓGICO O HIPERMÓVIL)

- PPF. ASOCIADO A TENDON DE AQUILES CORTO.

PIE PLANO RÍGIDO. ( PATOLÓGICO)

Marcha

Rotación tibial externaAgravantes

ObesidadLaxitud Ligamentaria

Eje Muslo-Pie

Torsión Tibial Externa

Examinar pie con apoyo

Alineación y rotación de las extremidades

Genu valgoTorsión tibial externa

Laxitud ligamentaria

Dorsiflexión del tobillo

Tendón de Aquiles CortoTendón de Aquiles Normal

Retropie

Valgo

valgo de rodillas

Movilidad Subastragalina

NORMAL TALONES HACIA ADENTRO

Radiografías obliucuas 45°

Fem de 11 años

Deformidad severa y dolor

Indicación de radiografías

A.P. y lateral con apoyo

Dolor

Síntomas del PPF

• Dolores piernas.• Dolores pies.• Fatiga.• Desgaste calzado.• Callos, ampollas.• Torpes, no les gusta hacer ejercicio.

El pie plano flexible

• Asintomático: No requiere Tx.

• Sintomático Buscar causa de dolor. Rxs etc.

Rigidez, Asimetría, Severidad, Sintomático

PROBABLE PATOLÓGICO

• ESTUDIO PROSPECTIVO AL AZAR PARA VALORAR LA EFICACIA DEL TX. DEL PIE PLANO. 1977.

130 NIÑOS DE 1-6 AÑOS

1.- GPO. CONTROL ZAPATOS NLS.2.-ZAPATOS CORRECTIVOS.3.-ZAPATOS CON TALONERA. 4.-ZAPATO CON U.C.B.L. WENGER Y COLS. SAN DIEGO CAL. JBJS

71A; 1989

Tratamiento Ortopédico y autoestima. Driano y Staheli 1988.

Experiencia con el uso de aparatos ortopédicos en pacientes adultos Driano y Staheli 1998.

Pie Plano Flexible SintomáticoCon Tendón de Aquiles Corto

• Ejercicios de estiramientos.

• Yesos seriados.

Ejercicios de estiramiento

Marcha Talón-Puntas

Pie Plano Flexible SintomáticoCon Tendón de Aquiles Corto

Son Rígidos, incómodos, poco tolerados

Pie Plano Flexible Sintomáticocon tendón de Aquiles corto

Alivian síntomas, fatiga

Prolonga la vida del calzado

Indicaciones de cirugía

• FALLA DE TX CONSERVADOR.

• DEFORMIDAD SEVERA EN EL NIÑO MAYOR DE 8 AÑOS.

• INTOLERANCIA A LAS ORTESIS.

• DESGASTE EXCESIVO DE CALZADO.

• TENDÓN DE AQUILES CORTO.

Problemas Torsionales

LOCALIZACIÓN

PERFIL TORSIONAL

1.- Ángulo de progresión de la marcha

2.- Forma del pie

3.- Eje muslo pie

4.- Rotación interna y externa de las caderas.

ÁNGULO DE PROGRESIÓN DE LA MARCHA

FORMA DEL PIE

EJE MUSLO - PIE

ROTACIÓN DE CADERAS

Staheli L.T. Et al. J.B.J.S. 67A:39 1985

Evidencia científica

• FABRY G. Y COLS. TORSION OF THE FÉMUR- A

FOLLOWUP STUDY IN NORMAL AND ABNORMAL CONDITIONS

J.B.J.S. 1973;55A:1726.

Evidencia científica

• EFECTO DE LAS CUÑAS EN LOS ZAPATOS.

DEMUESTRA LA INEFECTIVIDAD DE LAS CUÑAS EN LA MODIFICACIÓN DEL ÁNGULO DE PROGRESIÓN DE LA MARCHA.

STAHELI 1976.

Historia

• ZAPATOS CON INSERTOS O VIRONES SON INEFECTIVOS

• TWISTER CABLES

• FERULAS NOCTURNAS.

Torsión tibial externa

Osteotomía

Torsión femoral externa

Genu Valgo

TAC de reconstrucción

Medición de anteversión

Dx: Retroversión femoral

Osteotomía

Corrección progresiva

6 semanas después

Rotación femoral externa

Perfil Angular

PERFIL ANGULAR

Alineación Patológica• Fuera de la edad..

• Asimetría.

• Deformidad severa.

• Medición de ejes - RADIOGRAFÍAS -

Raquitismo

Tratamiento

• Establecer si es fisiológico o patológico.• Diagnóstico preciso.• No olvidar la HERENCIA como factor Px.• Brindar información adecuada a la familia.• CONVENCIMENTO.• Evitar APARATOS ORTOPÉDICOS para procesos

fisiológicos.• El Tx de los procesos patológicos es de acuerdo a cada

patología.

Hemiepifisiodesis

6 meses postqx

6 meses postqx

Julio 2000 Julio 05

Evolución Natural

Nutre la Naturaleza

Calzado no recomendado

RETROCESO

¿Porque se prescribe un Zapato Ortopédico en nuestros

tiempos?

• IGNORANCIA• DESACTUALIZACIÓN• COSTUMBRE • TRADICION• INSISTENCIA DE LA FAMILIA• $$$ NEGOCIO $$$$

TIEMPO DE CONSULTA

Es más rápido extender una receta que convencer a la familia

“PONGA LA BASURA EN SU LUGAR”

PIE EQUINO VARO

DEFINICION

• DEFORMIDAD COMPLEJA DEL PIE QUE INCLUYE: EQUINO, VARO ADUCTO Y ROTACIÓN MEDIAL.

Luxación astragaloescafoidea

Dx. ClínicoPie Equino Varo

Tratamiento con yesos correctores

Resultados

Tratamiento con yesos

Pie plantígrado

Legg Calvé Perthes

• Necrosis avascular idiopática de la epifisis de la cabeza femoral.

• Claudicación dolor entre los 5-9 años.• Más común en hombres, lado izquierdo.• Cursa con pocos síntomas e incapacidad.• Evolución natural benigna.

Cuadro clínico• Edad esq. Menor a la

cronológica.• Hiperactividad.• Claudicación.• Dolor ingle, muslo,

RODILLA.• Pérdida de movilidad

abducción y rotación interna.

Claudicación crónica

NO deben usarse

Tratamiento

• El Factor más importante para el tx. es la EDAD.

• Menores de 8 años.• Mayores de 8 años.

J. Bone Joint Surg Am 2004;86-A (10): 2121-2133

Menores de 8 años• Mantener movilidad

de cadera, Fisioterapia.

• AINES, Reposo en cama, Modificar actividad física, tracción.

• Cirugía, ocasionalmente.

Mayores de 8 años• Frecuentemente

requerirán cirugía para mejorar el pronóstico.

• Herring “B” y B/C• Aparatos Ortopédicos,

no están indicados.

Diagnóstico en el R.N.

• Maniobras de Ortolani.

(Reducción)

Maniobra de Barlow. (Provocación)

Terminología

• Luxada.

• Luxable.

• Subluxable.

• Displásica.

Recomendaciones

• Niño relajado tranquilo.• No hambriento.• No maniobras forzadas.• Revisar en el regazo de su

madre.• NO USAR BATAS.

Clunck vs ClicksClunck. Descrito por Ortolani.

( Inestabilidad )

Clicks: Sonido agudo que se produce por fricción de estructuras intra o extrarticulares.

( Clicks inocentes )

Clicks inocentes

Presentes en el 10% de los R.N.70% desaparecen en las primeras 7 semanas de vida.98% desaparecieron al año de vida.2% permanecen en la vida adulta como

COXA SALTANS

Diagnóstico en el R.N.Clínico.

RX. ¿Son útiles?

Estudios auxiliares ECOSONOGRAMA. ?’??????????????

Duda en el Dx: ? ? ?Citas subsecuentes para revaloración.Factores de riesgo.Referir.Realizar un ECO de cadera ????Recuerden que el retraso en el Dx. empeora el pronóstico.

Arnés de Pavlik.Ferula dinámica.

Permite movilidad.

Rango de seguridad.

Mantiene la estabilidad.

¿Cuál es la utilidad del doble pañal?

NINGUNA.

Gasto no necesario.

Inestabilidad

.5 a 1% de los R.N.54% se resuelven en las primeras semanas.Menos del 1% son luxaciones puras.

Posiciones posnatales

Dx. En el niño mayor de 6 meses

Diagnóstico

ASIMETRÍA DE LA ADBUCCIÓN

DDC Bilateral

Marcha

Radiología

Acetábulo Displásico52°

Acetábulo Normal20°

Resumen

Caderas E.F. Negativao clicks

Seguimiento C.N.S.

Caderas con Barlow (+)(Subluxable)

RefiereOrtopediatra

Arnés

Duda ????

Rxs no utilidad

ECO ????

Doble Pañal ????Observación, cita al mes

1.-Realizar un Dx. Temprano R.N.

Resumen

R.N. Cadera luxada

Luxable(Ortolani y Barlow (+)

Ortolani y Barlow (-)Excepción Rxs útiles

Refiere de inmediato

Arnés

Teratológica

Individualizar manejo

Reductible Irreductible

2.-Reducción Temprana

Dx: en el niño mayor:

Tx. Por el Ortopedista Pediátrico

Referencia Urgente

3.-Evitar tratamientos inefectivos

• No doble o triple pañal.

• No Rxs. antes de los 3 meses.

• No aparato diferente al de Pavlik.

• No retardar Diagnóstico.

4.-Evitar complicaciones

NO RETARDAR EL DIAGNÓSTICO

Fem. 6 años

“Valorar caderas en la consulta de niño sano”

Deslizamiento Epifisiario Femoral Proximal

ETIOLOGIA

• Factores anatómicos:- Contorno de la epifisis.- Anillo pericondrial.- Tubérculos mamilares.- Fibras de colágena transf.- Angulo de inclinación de la epifisis.

EPIDEMIOLOGIA

• Esqueleto inmaduro y sobrepeso.• 75% tienen 2 desv. estandar de

sobrepeso arriba para su edad cronológica.

• Mayor afección cadera izquierda.• Bilateral 30 a 70 %.

AAOS VOL. 4 No. 4JULY/AG p.173-1811996

Etiología

• Incremento de la altura y el peso.

• Aumento de la actividad física.

CUADRO CLINICO

• Dolor en ingle, muslo o rodilla.

Deslizamiento

• Marcha en rotación externa.

• Incapacidad para deambular.

• Claudicación

Presentación• Deslizamiento estable.

• Deslizamiento inestable.

• Deslizamiento estable que se convierte en inestable.

Pre-deslizamiento

Signo de la blancura metafisiaria de Steele

TRATAMIENTO

URGENCIA• Estabilizar el

deslizamiento.

Deslizamiento bilateral

AP de Pelvis AP de pelvis en posición de rana

Pedir siempre:

Fijación In situ

Buen Resultado si se detecta TEMPRANO

Secuelas o Dx tardío mal Px.

Artrosis Temprana

GRACIAS

INTERROGATORIO Y EXPLORACIÓN FÍSICA.