. ENTREVISTA INICIAL:

1. Nombre: ________________________________________________________________ 2. Lugar y Fecha de Nacimiento:_______________________________________________3. Edad en aos y meses: _____________________________________________________4. Sexo: __________________________________________________________________5. Direccin: ______________________________________________________________ 6. Grado escolar: ___________________________________________________________ 7. Escuela: ________________________________________________________________ 8. Telfono de contacto: _____________________________________________________

HISTORIA FAMILIAR:

1. Padre: _________________________________________________________________ Edad: _____________________ Ocupacin: _____________________________________________________ Adicciones: ____________________________________________________________ Relacin con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicacin._________________________________________________________________________2. Madre: ________________________________________________________________ Edad: _____________________ Ocupacin: _____________________________________________________ Adicciones: _____________________________________________________________ Relacin con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicacin. _________________________________________________________________________3. Hermanos (as): ___ Lugar que ocupa entre hermanos (as): _______________Nombre:

Edad:

Relacin:

4. Cuidador/es principales:________________________________________________Relacin:___________________________________________________________5. Antecedentes familiares: Mdicos: _________________________________________________________________________ Psiquitricos: ______________________________________________________________ Txicos: __________________________________________________________________

HISTORIA PERSONAL. 1. Antecedentes: Embarazo: _______________________________________________________________ Dificultades prenatales (mdicas, intentos aborto, psicolgicas): _____________________ _________________________________________________________________________ 2. Perodo perinatal: Parto: ________________________ Peso al nacer: _________________________ Talla al nacer: _____________________ Alimentacin (que le gusta, que no, como es su conducta a la hora de comer): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________Sueo (horas, donde duerme, con quien, comportamiento antes y despus de dormir): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Reacciones del nio: tranquilo, inquieto, rabietas.Edad al caminar: _________________ Inicio del lenguaje: _______________ Control anal/ vesical:________________________________________________________Enfermedades mdicas: _____________________________________________________ Hospitalizaciones y cirugas: _________________________________________________ Problemas viso-perceptivo-motores: ____________________________________________ _________________________________________________________________________

3. Antecedentes Escolares: Nivel escolar: __________________________ ndice acadmico: __________________ Cmo fue el proceso de adaptacin a la escuela?: ________________________________ Problemas escolares (acadmicos), (conductuales): _______________________________ ________________________________________________________________ Qu le gusta ms de la escuela?: ______________________________________________ ________________________________________________________________ Qu no le gusta de la escuela?: _______________________________________________ _________________________________________________________________________ Cmo es con las tareas?: ____________________________________________________ Cmo maneja los tiles escolares?: ___________________________________________ Qu problemas posee a nivel de lectura, escritura, clculo?: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Cmo se relaciona con la maestra?: ___________________________________________ ________________________________________________________________________ Cmo se relaciona con los compaeros?: _______________________________________ _________________________________________________________________________ Horario de tareas?_________________________________________________________

4. Aspectos de Socializacin y afectivos: Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa en grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo, dependiente, independiente). ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ De qu edad son los nios con los que se relaciona? ______________________________ Qu tipo de juegos realiza? _________________________________________________Por qu cosas se pelea con otros nios?: _______________________________________ ________________________________________________________________ Qu lo hace feliz?: _________________________________________________________ Qu lo entristece?: _________________________________________________________ Qu lo enoja?: ____________________________________________________________ Sobre qu aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?: _____________________________________________________________________________________________ Qu hace solo? (se baa, se viste, come, duerme, deberes) _______________________________________________________________________________________________ Cmo reacciona ante las rdenes? _____________________________________________

5. Intereses y pasatiempos: Qu le gusta hacer en su tiempo libre?: ________________________________________ _________________________________________________________________________Qu tipo de deportes le gustan? ______________________________________________________________________________________________________________________ Cules son sus juegos favoritos?, _________________________________________________________________________ Qu programas de televisin mira? ___________________________________________ _________________________________________________________________________Tiempo que dedica a cada cosa (juegos o videojuegos, deberes,etc.):____________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Castigos: Quin es el responsable de la disciplina?: _______________________________________Qu comportamientos le molestan del nio? _____________________________________________________________________________________________________________Qu tipo de castigos utiliza frecuentemente? ____________________________________________________________________________________________________________Cmo se desenvuelve en los mandados que se le dan? ____________________________7. Observaciones finales: