enfermedad arterial periférica, amel bracho

Enfermedad Enfermedad Arterial PeriféricaArterial Periférica

Dr. Amel J. Bracho-Balcázar, MD.FACPInternista

Aguachica, Colombia, Junio 2009

Aspectos Clínicos y Tratamiento MédicoAspectos Clínicos y Tratamiento Médico

Enfermedad Arterial PeriféricaEnfermedad Arterial Periférica

La presencia de una estenosis o una La presencia de una estenosis o una oclusión en la aorta o una o más oclusión en la aorta o una o más arterias de las extremidadesarterias de las extremidades

• Usualmente causada por Usualmente causada por aterosclerosisaterosclerosis

• Asociada con un riesgo Asociada con un riesgo incrementado de eventos incrementado de eventos cardiovasculares y cerebrovascular, cardiovasculares y cerebrovascular, incluyendo meurte, IM y EVCincluyendo meurte, IM y EVC

DEFINICIONDEFINICION


Factores de Riesgo para EAPFactores de Riesgo para EAP

Murabito JM et al. Circulation 1997;96:44–49; Laurila A et al. Arterioscler Throm Vasc Biol 1997;17:2910–2913;Malinow MR et al. Circulation 1989;79:1180–1188; Brigden ML. Postgrad Med 1997;101:249–262.

EAPEAP

EVCIsquéemico

InfartoMiocárdico

Ateroesclerosis Aterotrombosis

Patofisiología de la AterotrombosisPatofisiología de la Aterotrombosis

Clinical Manifestations of Atherosclerotic DiseaseClinical Manifestations of Atherosclerotic Disease

Renovascular disease

Coronary artery disease

Carotid artery disease

Peripheral arterial disease

Transient ischemic attack Stroke

Stable angina pectoris Acute coronary syndromes

Intermittent claudication Critical limb ischemia

Hypertension Renal insufficiency

Diehm C et al. Atherosclerosis 2004; 172; 95-105.


0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%

29%PARTNERS5

Age >70, or between 50-69 with diabetes or smoking

11.7%San Diego2

Mean Age=66

19.8%Diehm4

Age ≥65

19.1%Rotterdam3

Age >55

14.5%NHANES1

Age ≥70

4.3% When common risk factors were included, the prevalence of PAD was ~1/3 of patients

NHANES1

Age >40NHANES1

Age >40

1. Selvin E, Erlinger TP. NHANES. Circulation. 2004;110:738-743.2. Criqui MH, et al. Circulation. 1985;71:510-515.3. Diehm C, et al. Atherosclerosis. 2004;172:95–105. 4. Meijer WT, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998;18:185-192. 5. Hirsch AT, et al. JAMA. 2001;286:1317-1324.

Presencia Documentada de EAPPresencia Documentada de EAP

0

10

20

30

40

50

60

Pat

ient

s W

ith P

AD

(%

)

55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89

Age Group (years)

Rotterdam Study (ABI<0.9, N=7715)

San Diego Study (PAD established withnoninvasive test, N=613)

Adapted from Golomb BA, et al. In: Creager MA, ed. Management of Peripheral Arterial Disease: Medical, Surgical and Interventional Aspects; 2000:1-18.Meijer WT, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998;18:185-192. Criqui MH, et al. Circulation. 1985;71:510-515.

La Prevalencia de la EAP Aumenta con la Edad La Prevalencia de la EAP Aumenta con la Edad

• Diabetes

• Atherosclerotic disease– Peripheral artery disease

– Abdominal aortic aneurysm

– Symptomatic carotid artery disease

• CAD 10-year risk >20%

NCEP ATP III: Evaluation - CAD Risk Equivalents

EAP: EAP: DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Evaluación de los Pulsos Carotidas Radial/ulnar Femoral Popliteal Dorsalis pedis Posterior tibial

Examen Físico Presión Arterial Bilateral

( ambos brazos ) Examen Cardíaco Palpación del abdomen

por potencial enfermedad aneurismática

Auscultación por soplos Examen de las piernas y

los pies ESCALA0 = Ausente1 = Disminuido2 = Normal

Examen Vascular IntegralExamen Vascular Integral

EAP Presentación Inicial

Sintomática

Dolor atípico (pierna)

40-50%

Claudicación Inetermitente

10-35%

Isquemia Crítica de la Extremidad

1-2%

Asintomática

20-50%

Presentación Clínica de la EAPPresentación Clínica de la EAP

Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. Available at http://www.acc.org/clinical/guidelines/pad/summary.pdf. Accessed December 13, 2005.

1.-ASINTOMATICO: Sin queja Sintomática Obvia ( pero usualmente con deterioro funcional ).

EAP en la Practica Clinica : 5 Síndromes DistintivosEAP en la Practica Clinica : 5 Síndromes Distintivos


2.- DOLOR DE PIERNA “ATIPICO”: Discomfort en las piernas en ejercicio, pero que no se resuelve consistentemente con el reposo, limita el ejercicio a una distancia habitualmente reproducible

3.- CLAUDICACION CLASICA: Síntoma de las extremidades inferiores confinado a los músculos con un inicio consistente (reproducible) con el ejercicio y alivio con el reposo


Claudicación Pseudoclaudicación

Caracteristicas del discomfort

Calambres, Tirantez, Dolor, Fatiga

Lo mismo + Hormigueo, Quemadura, Entumecimiento

Localización deldiscomfort

Nalgas, Cadera, Múslo, Pantorrilla, Pie

Lo mismo

Ejercicio-Lo induce Si Variable

Distancia Consistente Variable

Occure con la posición No Si

Acción para el alivio Reposo Sentarse, cambiar posición

Tiempo para el alivioMenos de 5 minutos Mayor a 30 minutos

Tiene el paciente Claudicación Intermitente?Tiene el paciente Claudicación Intermitente?

4.-ISQUEMIA CRITICA DE LA EXTREMIDAD: 4.-ISQUEMIA CRITICA DE LA EXTREMIDAD: Dolor isquémico en reposo,Ulceración que no Cicatriza, o GangrenaDolor isquémico en reposo,Ulceración que no Cicatriza, o Gangrena

EAP en la Practica Clinica : 5 Síndromes EAP en la Practica Clinica : 5 Síndromes DistintivosDistintivos

20042004© © A.Bracho B. CEMA , Aguachica, Colombia A.Bracho B. CEMA , Aguachica, Colombia

5.-ISQUEMIA AGUDA DE LA EXTREMIDAD: 5.-ISQUEMIA AGUDA DE LA EXTREMIDAD: ( Las 6 Ps), definida por los síntomas y signos clínicos que sugieren el potencial ( Las 6 Ps), definida por los síntomas y signos clínicos que sugieren el potencial peligro de perder la extremidad peligro de perder la extremidad

Pain Pain PulselessnessPulselessness PallorPallor ParesthesiasParesthesias Paralysis Paralysis PoikilothermiaPoikilothermia


OMS - Modificadas

Clasificación de Fontaine

GRADOGRADO

0 : No hay Lesiones0 : No hay Lesiones

I : Asintomático, con evidencias leves de la EAP porI : Asintomático, con evidencias leves de la EAP por Estudios EspecializadosEstudios Especializados

II : Claudicación Intermitente menor 150 mtII : Claudicación Intermitente menor 150 mt

III : Dolor Isquémico en ReposoIII : Dolor Isquémico en Reposo

IV : Ulceraciones que no cicatrizan,Necrosis o GangrenaIV : Ulceraciones que no cicatrizan,Necrosis o Gangrena

© 2004 Dr. Amel Bracho, HRA, Aguachica

© 2004 Dr. Amel Bracho, HRA, Aguachica

EAP: PRUEBA DE ESCRUTINIO - ITBEAP: PRUEBA DE ESCRUTINIO - ITB

ITB Derecho80/160 = 0.50

ITB Izquierdo120/160 = 0.75

Brachial SBP160 mmHg

Brachial SBP150 mmHg

Indice Tobillo-Brazo ( ITB )Indice Tobillo-Brazo ( ITB )

Interpretación del Indice Tobillo-Brazo

Indice Tobillo-Brazo Resultado Interpretación Clinica

• >0.90 (rango de 0.90 to1.30) Normal • <0.89 to >0.60 Leve EAP• <0.59 to >0.40 Moderada EAP• <0.39 Severa EAP

ITB : InterpretaciónITB : Interpretación

Norgren L, HiattWR, Dormandy JA, et. al. Inter-SocietyConsensus for theManagement ofPeripheral ArterialDisease (TASC II). Eur J Vasc Surg. 2007;33:S1-S75.

Test Diagnóstico Sensibilidad (%) Especificidad (%)

ITB 95 99

PAP Extendido 30-87 86-100

Sangre Oculta en Heces

37-69 87-98

Mamografía 75-90 90-95

ITB : Alta Sensibilidad y EspecificidadITB : Alta Sensibilidad y Especificidad

Dormandy JA, et al. Semin Vasc Surg. 1999;12:96-108.Nanda K, et al. Ann Intern Med. 2000;132:810-819.Allison JE, et al. N Engl J Med. 1996;334:155-159.Ferrini R, et al. Am J Prev Med. 1996;12:340-341.

Historia de claudicación clásica o sospecha de la mismaHistoria de claudicación clásica o sospecha de la misma Historia de ICE (dolor en reposo, gangrena, úlcera crónica)Historia de ICE (dolor en reposo, gangrena, úlcera crónica)

Cualquier Paciente Diabético >50 años de edadCualquier Paciente Diabético >50 años de edad Cualquier Paciente Diabetico <50 años de edad con FRCualquier Paciente Diabetico <50 años de edad con FR A todos los Pacientes con síntomas de PADA todos los Pacientes con síntomas de PAD

Todos los pacientes >70 años de edadTodos los pacientes >70 años de edad Todos los pacientes >50 años de edad fumadores o con DMTodos los pacientes >50 años de edad fumadores o con DM

AH

A-A

CC

AD

AT

rad

itio

na

l

ADA = American Diabetes Association; AHA = American Heart Association; ACC = American College of Cardiology

Hirsch AT, et al. JAMA. 2001;286:1317-1324.American Diabetes Association. Diabetes Care. 2003;26:3333-3341.

Indicaciones para un ITBIndicaciones para un ITB

EAP: Diagnósticos DiferencialesEAP: Diagnósticos Diferenciales

Atherosclerosis Vasculitis Fibromuscular dysplasia Atheroembolic disease Thrombotic disorders Trauma Radiation Popliteal aneurysm Thromboangiitis obliterans

(Buerger’s disease)

Popliteal entrapment Cystic adventitial disease Coarctation of aorta Vascular tumor Iliac syndrome of the cyclist Pseudoxanthoma elasticum Persistent sciatic artery

(thrombosed)

EAP: Diagnósticos DiferencialesEAP: Diagnósticos Diferenciales

• Popliteal Entrapment Syndrome

• Popliteal Adventitial Cyst

• Popliteal Aneurysm• Thromboangiitis Obliterans

(Buerger’s disease)• Arteritis• Fibromuscular Dysplasia

Atherosclerosis85%

5%

10%

Historianatural de la EAP a 5-añosHistorianatural de la EAP a 5-años

100 patients with asymptomatic PAD

100 patientswith claudication who do notseek medical advice

Local Events Systemic Events

• CHD 15• Other cardiovascular

and cerebrovascular 5• Non-cardiovascular 10

PLUS

Major amputation 2 patients

10 to 20 non-fatal MIs or strokes

Dormandy JA. Hosp Update 1991;April:314–318.

30 deaths:Surgical revascularization

10 patients

Worsening claudication25 patients

Registro Segmentario de Presión Arterial

Registro Segmentario del Volúmen del Pulso

Rrueba de Esfuerzo con Ejercicio

Doppler de Onda Contínua y US duplex

Angiografía por Resonancia Magnética

Angiografia por Tomografía Computada

EAP Pruebas DiagnósticasEAP Pruebas Diagnósticas

Presiones Segmentarias de las piernasPresiones Segmentarias de las piernas

Registro del Volúmen del PulsoRegistro del Volúmen del Pulso

Ultrasonido Color DuplexUltrasonido Color Duplex

MRA has virtually replaced contrast arteriography for PAD diagnosis

Excellent arterial picture No ionizing radiation Noniodine-based intravenous contrast

medium rarely causes renal insufficiency or allergic reaction

~10% of patients cannot have MRA because of

- Claustrophobia

- Pacemaker/implantable cardioverter-defibrillator

- Obesity

Angiografía por Resonancia Magnética (MRA)Angiografía por Resonancia Magnética (MRA)

Requires iodinated contrast

Requires ionizing radiation

Produces an excellent arterial picture

Angiografía por Tomografía Computada (CTA)Angiografía por Tomografía Computada (CTA)

Mejorar la habilidad para caminar

Aumentar la distancia de caminata Mejorar la calidad de vida(QoL)

Prevenir la progresión a Isquemia Crítica de la Extremidad y las Amputaciones

Tratamiento de la Isquemia Crítica de las Extremidades y Amputaciones

Disminución en la morbilidad del IAM no fatal y el EVC

Disminuir la Mortalidad por IAM y EVC

Resultados para las Extremidades

Resultados para Morbi-mortalidad Cardiovascular

Metas en el Tratamiento de los Pacientes con EAPMetas en el Tratamiento de los Pacientes con EAP

Suprimir Hábito Tabáquico

Estatinas

Control Optimo de la Diabetes

Control Optimo de la Presión Arterial

Tratamiento Oral Antiplaquetario

Ejercicio

Fármacos Anticlaudicación

EAP: Tratamiento MédicoEAP: Tratamiento Médico

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5

Australian censusTobacco abstinenceContinued tobacco use

Years Postoperative

Cum

ula

tive S

urv

ival (%

)133 Patients observed after bypass graft or lumbar sympathectomy

Faulkner KW, et al. Med J Aust. 1983;1:217-219.

Effect of Smoking Cessation on SurvivalEffect of Smoking Cessation on Survival

Exercise Training

Control

200

0

20

40

60

80

100

120

140160

180

Onset of Claudication Pain

Maximal Claudication Pain

Change in T

readm

ill W

alk

ing

Dis

tance

(%

)

Meta-analysis of 21 Studies

*

*

* P < 0.05

Effects of Exercise Training on ClaudicationEffects of Exercise Training on Claudication

Gardner AW, Poehlman ET. JAMA. 1995;274:975-980.

Claudicación Intermitente:Claudicación Intermitente:EjercicioEjercicio

Frequency: 3-5 supervised sessions/weekDuration: 35 to 50 minutes of exercise/sessionType of exercise: treadmill or track walking to near-

maximal claudication painLength: 6 months or moreResults: 100%-150% improvement in maximal

walking distance- Improvement in quality of life

Stewart KJ, et al. N Eng J Med. 2002;347:1941-1951.

Stroke

0 10 20-10-20

MI

PAD

All patients

Aspirin favored

-30 30 40

Clopidogrel favored

N=19,185

Risk Reduction of Clopidogrel vs. Aspirin in Risk Reduction of Clopidogrel vs. Aspirin in Patients With Atherosclerotic Vascular DiseasePatients With Atherosclerotic Vascular Disease

Reprinted with permission from CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996;348:1329-1339.

placebo 6.0%

CAPRIE*clopidogrel

4.9%3.7%

0 1 2 3 4 5 6 7

HOPE*ramipril

4.4%

3.4%

placebo

HPS*placebosimvastatinsimvastatin

6.1%4.9%

aspirin

Event Rate (% per year)

No. of Patients in Subgroup

(>9000)

(>6000)

(4051)

(2701)P < 0.001

P < 0.001

Eficacia de ACE-I, Estatinas, y Terapia Antiplaquetas en EAPEficacia de ACE-I, Estatinas, y Terapia Antiplaquetas en EAP

APTC Antiplatelet Trialists’ Collaboration. BMJ. 1994;308:81-106.CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996;348:1329-1339.HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-153.Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2002;360:7-22.

Objetivos Terapéuticos en Pacientes con EAP

Efecto de Pentoxifilina sobre la Distancia de Caminata libreEfecto de Pentoxifilina sobre la Distancia de Caminata librede dolor en Pacientes con Claudicaciónde dolor en Pacientes con Claudicación

Girolami B, et al. Arch Intern Med.1999;159:337-345.

Di Perri and Guerrini, 1983 24 24

Donaldson et al, 1984 40 40

Gillings et al, 1987 67 61

StudyTreatment Control(n) (n)

Lindgarde et al, 1989 76 74

Rudofsky et al, 1992 75 79

0 100 200-100-200-300

Ernst et al, 1992 20 20

Meta-analysis 302 298

300Pain-Free Walking Distance (m)

Efecto de Cilostazol sobre la Distancia de Caminata en Efecto de Cilostazol sobre la Distancia de Caminata en Pacientes Con ClaudicaciónPacientes Con Claudicación

Hiatt WR. N Engl J Med. 2001; 344;1608-1621.

Meta-analysis of 4 randomized, placebo-controlled trials

Pentoxifylline, 1200 mg/day698Cilostazol, 200 mg/day

Cilostazol, 200 mg/day516

Compound, dose N

Cilostazol, 100 mg/day

Cilostazol, 200 mg/day 239

1.0 1.4 1.60.80.6

Cilostazol, 200 mg/day 81

1.8

Placebo

1.2Relative Increase in Maximum Walking Distance (ratio of change in exercise performance versus placebo)

Treatment Favored

0

10

20

30

40

50

0 4 8 12 16 20 24Treatment (weeks)

Perc

en

tag

e C

han

ge F

rom

B

ase

line M

WD

(m

ean

)Cilostazol 100 mg 2 times/day (n=227)Pentoxifylline 400 mg 3 times/day (n=232)Placebo (n=239) **

MWD=maximal walking distance. *P<0.001 vs pentoxifylline.

Reprinted from Dawson DL, et al. Am J Med. 2000;109:523-530 with permission from Elsevier.

Cilostazol vs. Pentoxifilina: Cilostazol vs. Pentoxifilina: Eficacia Relativa para Mejorar la Distancia de Caminata en ClaudicaciónEficacia Relativa para Mejorar la Distancia de Caminata en Claudicación

Cilostazol

Platelets Vascular smooth muscle

Lipoprotein lipase activity TG synthesis

Platelet aggregation and

activation

• Vasodilation peripheral blood flow• Antiproliferative effect

TG HDL

cAMP

MECANISMO UNICO DE ACCIONMECANISMO UNICO DE ACCION

Tratamiento de Claudicación: Cilostazol y PentoxifilinaTratamiento de Claudicación: Cilostazol y Pentoxifilina

• Cilostazol 100 mg PO BID– Puede mejorar los síntomas– Puede mejorar la Distancia de Caminata– Indicado para todos los pacientes limitados por Claudicación– Contraindicado en pacientes con Falla Cardíaca

• Pentoxifilina 400 mg TID– Considerar como una alternativa al cilostazol– Su efectividad es marginal y no está bien establecida

Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. Available at http://www.acc.org/clinical/guidelines/pad/summary.pdf. Accessed December 13, 2005.

Indicaciones para IntervenciónIndicaciones para Intervención

Claudicación Persistente, limitante a pesar tratamiento médico máximo

Dolor en reposo

Ulcera que no cicatriza

Gangrena

• Reconstrucción Endovascular – Percutaneous transluminal angioplasty (PTA)– Stents

• Reconstrucción Quirúrgica– Aortoiliac/aortofemoral reconstruction– Femoropopliteal bypass (above-knee and below-

knee)– Femorotibial bypass

Opciones de Revascularización Opciones de Revascularización

MUCHAS MUCHAS GRACIAS !!

GRACIAS !!

enfermedad arterial periférica, amel bracho

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