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Dra. Eva Maria Quiñones Meza Hospital Sergio Bernales MR1 de Ginecología y Obstetricia 3. ANORMALIDADES DEL PASAJE (pelvis) 1. ANORMALIDADES DE LAS FUERZAS Distocias (AGO) Distocia Periodo Expulsivo Hiposistolia < 30 Hipersistolia >50 50 mm Hg 30-50 mm Hg Intensidad Hipocronia < Hipercronia > 60 a 90 Seg. 40 a 60 Seg Duración Bradisistolia < 3/10 Taquisistolia > 5/10 5 / 10 min 3 / 10 min Frecuencia Periodo DilataciónTRANSCRIPT
DISTOCIAS DEL TRABAJO DE PARTO
Dra. Eva Maria Quiñones MezaMR1 de Ginecología y Obstetricia
Hospital Sergio Bernales
1. ANORMALIDADES DE LAS FUERZAS
2. ANORMALIDADES DEL PASANTE (feto)
3. ANORMALIDADES DEL PASAJE (pelvis)
Distocias (AGO)
Dinámica Uterina Normal y Distócica
Periodo Dilatación
Periodo Expulsivo Distocia
Intensidad 30-50 mm Hg 50 mm HgHiposistolia < 30Hipersistolia >50
Frecuencia 3 / 10 min 5 / 10 min Bradisistolia < 3/10 Taquisistolia > 5/10
Duración 40 a 60 Seg 60 a 90 Seg. Hipocronia < Hipercronia >
Tono 8 a 12 mm Hg 12 mm HgHipotonia < 8 Hipertonia > 12
DISTOCIAS DINAMICAS
TONO
FRECUENCIA
INTENSIDAD
Hipotonia < 8 mm Hg
Hipertonia > 12 mm Hg
Hipositolia
Taquisistolia > 5 cont/10`
Hipersistolia
Bradisistolia <2 cont/10`
Leve 13 – 20 Moderada 21- 30 Severa >30
Polisistolia
Rotura uterina
DISTOCIAS DINAMICAS
HIPODINAMIA Hipotonía Bradisistolia Hiposistolia
HIPERDINAMIA Hipertonía Taquisistolia Hipersistolia
TETANOS UTERINO: Hipertonia x Polisistolia
DISTOCIAS DINAMICAS
Fase de Latencia
Dilatación Cervical
Edad materna >30 años
No antecedente de parto vaginal
Parto distócico previo
Pelvis no ginecoide
Bajo o alto peso al nacer
Lesión uterina concomitante
Tener una madre con antecedente de distocia
Factores de Riesgo Materno
Producto >4000 g.
Producto masculino.
No presentarse cefálico, de vértex.
Factores de Riesgo Fetal
Uso de inducción del trabajo de parto. Ambiente defensivo,
6% de los GOs reportan distocia y hacen cesáreas sin indicación por temor a una demanda. (USA, 1991).
Factores de Riesgo Médico
CUADRO DE EVOLUCION TRABAJO DE CUADRO DE EVOLUCION TRABAJO DE PARTO NORMALPARTO NORMAL
NULIPARA MULTIPARA
Velocidad DILATAC. 1.2 cm /hs 1.5 cm/ h
VelocidadDESCENSO
1 cm /h 2 cm/h
Duración del Período
DILATAC.EXPULSI.
ALUMB.
8 – 12 hs Max 2 hs
Prom. 50 m Max 30 m
6 – 8 hs Max 1 h
Prom. 30 m Max 30 m
I. Falso trabajo de parto:
1. Gestación mayor de 22 semanas
2. Mayor en las últimas semanas
3. Cuello uterino no dilatado
4. Contracciones uterinas no palpables y poco
frecuentes
Falso Trabajo de Parto
Asociado con: Infección urinaria
RPM
Infecciones generales
MANEJO
Tratamiento Etiológico
Alta
Citar que regrese si se repiten los signos de trabajo de parto
Sintomáticos
Falso Trabajo de Parto
II. Fase Latente Prolongada
Inicio hasta 4 cm. Nulíparas: mayor de 20 horas Multíparas: mayor de 14 horas Trabajo de Parto ya se inicio hace 8 horas Incorporación variable Dilatación estacionaria en 4 cm. Contracciones regulares
Fase Latente Prolongada
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dila
taci
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cal (
cm)
Fase latentenormal
Fase latenteprolongada
Fase Latente Prolongada
Etiología Sedación excesiva Cuello inmaduro Temor Ansiedad materna Anestesia epidural
Fase Latente Prolongada
Manejo: Revisar diagnóstico Evaluación del cuello uterino Asegurase que el parto ya se inicio Confirmar que no haya SF Amniotomía y esperar una hora Oxitocina con control estricto
Fase Latente Prolongada
Inducción con Oxitocina: Suero fisiológico al 9/ 00 500cm3
Oxitocina 2.5 UI Iniciar con 10 gotas por minuto Aumentar 10 gotas cada 30 minutos Hasta conseguir patrón normal de la
contracción uterina Mantenga la infusión hasta que se produzca el
parto
Fase latente prolongada Inducción con Oxcitocina:
Detenga la infusión si las contracciones duran 60 segundos y se presentan 4 en 10 minutos (hiperestimulación )
Aplicar Salbutamol I.V. 10 mg en 1000 cm3 de suero fisiológico, 10 gotas por minuto
Si a 60 gotas por minuto las contracciones no mejoran en 10 minutos
aumente la concentración de oxcitocina a 5 U.I. En 500 cm3 de suero fisiológico y aplique 30 gotas por minuto, aumentando 10 gotas cada 30 minutos hasta un máximo de 60 gotas por minuto
Fase latente prolongada
Inducción con Oxitocina: Si no se produce el parto: inducción fallida Control normal de trabajo de parto haciendo
descansar a la gestante y reanudar la inducción, revaluándola cada 4 horas
Si no hay respuesta a la estimulación en 8 horas CESAREA
Administrar antibióticos: Ampicilina 2g I.V. cada 6 horas y Gentamicina 5 mg/kg peso cada 24 horas
Fase latente prolongada
Inducción con Oxitocina: Producido el parto suspender los antibióticos
En cesárea continuar con los antibióticos mas
metronidazol 500 mg I.V. cada 8 horas hasta
que la fiebre desaparezca durante 48 horas.
III. Fase Activa Prolongada
Normal: Nulípara 1 cm por hora Multípara; 1.5 cm por hora Dilatación a la derecha de la curva de
alerta del partograma Descarte DCP Membranas íntegras
Fase Activa Prolongada
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dila
taci
ón c
ervi
cal (
cm)
Fase ActivaRetrasada
Fase Activa Prolongada
Manejo: Amniotomía Evaluar evolución de la contracción uterina:
Ineficaces : actividad uterina inadecuada
Eficaces: Sospecha de DCP Obstrucción Anomalías de posición o presentación
IV. Desproporción Céfalo - Pélvica Detención secundaria de la dilatación Detención del descenso Buenas contracciones uterinas
Etiología:Feto grande Sedación excesivaPelvis pequeña Anestesia Epidural Malas posiciones
Si persiste trabajo de parto: OBSTRUCCIÓN Manejo
Confirmado DCP: CESAREA
V. Parto Obstruido
Detención secundaria de la dilatación Detención del descenso Caput Sucedanium grande Moldeamiento de los huesos de la cabeza fetal, III grado Cuello uterino edematoso Hinchazón del segmento inferior Anillo de retracción Sufrimiento materno y fetal
Parto Obstruido
Manejo: Peligroso: Ruptura de Útero Cuello uterino totalmente dilatado y cabeza en
cero y/o por debajo VACUM ESTRACTOR Cuello no dilatado completamente y cabeza
fetal alta CESAREA
VI. Actividad Uterina Inadecuada
Contracciones uterinas ineficaces: Intensidad menor de 40 seg. Frecuencia menor de 3 en 10 min. Excluya DCP y obstrucción Mas frecuente en multíparas Amniotomía mas Oxcitocina y reevalúe 2 horas
después No hay progreso: CESAREA Con progreso: continúe con oxcitocina y vuelva a
revaluar 2 horas después
VII. Fase Expulsiva Prolongada
Cuello uterino totalmente dilatado Paciente tiene deseos de pujar No hay descenso de la presentación Disminución de oxigeno para el feto Descarte de DCP, obstrucción y malas presentaciones Si no hay: Oxitocina No mejora y cabeza alta: CESAREA Con cabeza en cero mas: VACUM ESTRACTOR
PARTO DISTÓCICO DE CAUSA FETAL
1. Distocia por el feto
2. Distocia por la placenta
3. Distocia por el cordón
4. Distocia por el líquido amniótico
5. Distocia por las membranas
DISTOCIA DE CAUSA FETAL
DISTOCIA DE CAUSA FETAL
1. Tamaño del feto: Macrosomía, monstruosidad
2. Anomalías de presentación y posición
3. Anomalías de situación
4. Deflexiones
5. Monstruosidades
I. MACROSÓMÍA FETAL Feto con un peso > 4000 gr. Factores asociados:
Tamaño de los padres Multiparidad Diabetes mellitus Obesidad materna Gestación prolongada
DIAGNÓSTICO Altura uterina Palpación Ecografía
MACROSÓMÍA – PRONÓSTICO Consecuencias fetales:
Fractura humeral Fractura de clavícula Parálisis plexo braquial Asfixia y muerte
Consecuencias maternas Hemorragia parto Atonía uterina Desgarros
II. Anomalías de posición o presentación Posición anormal del vertex en relación con la
pelvis materna Ocasionan parto prolongado u obstructivo Determine la parte que se presenta:
Bregma, Frente, Cara Compuesta, Nalgas Hombros
Determine posición de la presentación Use los puntos de referencia del cráneo fetal:
Fontanela menor, mayor occipital, hueso frontal
Anomalías de posición o presentación
La cabeza fetal se encaja en la pelvis: Occipito-transversa
Al descender se convierte en occipito anterior
Falta de rotación: Occipito-transversa Occipito-posterior
Anomalías de posición o presentación
Occipito-transversa: Descarte signos de obstrucción Descarte SF agudo Si no los hay: CESAREA Con membranas integras: Amniotomía Cuello uterino no dilatado y no hay signos de
obstrucción: Oxcitocina Cuello uterino completamente dilatado no
descenso: descarte obstrucción si no hay : oxitocina
Anomalías de posición o presentación
Con cabeza alta: CESAREA Cabeza en cero: VACUM
ESTRACTOR O FORCEPS
III. Presentaciones deflexionadas
Bregma Frente Cara
Presentación de BREGMA1. Feto en deflexión de primer grado – actitud neutra. 2. Presenta la fontanela mayor 3. Ofrece el diámetro occipito frontal ( 12cm)4. Perímetro 34 cms.
MANEJO 1. Intentar flexión de la cabeza para convertirla la occipito
bregmática en Vertex2. De no ser factible y el parto està evolucionado: CESAREA
PRONÓSTICO1. El parto natural es posible aunque la duración es mayor 2. Desgarros perineales 3. Aumento de la morbimortalidad materno fetal
Presentaciones deflexionadas
Frente: Extensión grado II Occipusio mas alto Sinsipusio Cabeza sobre el pubis Examen vaginal:
Fontanela anterior y orbitas
Presentaciones deflexionadas
Frente Manejo:
Conversión manual a vertex o cara El parto solo es posible en feto muy pequeño o
muerto RPM Feto vivo cesárea Feto muerto con dilatación incompleta cesárea Con dilatación completa vacum extractor, no
fórceps
Presentaciones deflexionadas
Cara: Hay hiperextensión grado III de la cabeza
fetal No se palpa occipusio ni sinsinpusio Ranura pronunciada entre la espalda y el
cuello fetal Tacto vaginal: mentón, se palpa triángulo
conformado por las orbitas y la boca
Presentaciones deflexionadas
Cara Manejo
Identificar posición del mentón Mentón anterior proseguir parto aunque sea
prolongado En posterior el parto no se produce, si es que la
rotación no cambia la modalidad de presentación
Cuello dilatado permitir parto normal Parto lento y sin obstrucción: oxcitocina Descenso insatisfactorio: fórceps
Presentaciones deflexionadas
Cara Manejo
Mentón posterior Cuello dilatado: cesárea Cuello no dilatado: chance de parto si no hay
obstrucción, intentar rotación manual o uso del fórceps de Scanzone
Con feto muerto: cesárea
BOCA
ÓRBITA ÓRBITA
IV. Presentación Compuesta
El brazo se proyecta a lo largo de la parte que se presenta.
Ambos están en la pelvis
Presentación Compuesta
MANEJO El parto solo es posible con feto pequeño o cuando
está muerto y/o macerado. Intentar por vagina introducir el brazo prolapsado. Paciente de rodillas pegado al tórax. Empuje el brazo por encima del reborde pélvico y
manténgalo hasta que la cabeza sea empujada por una contracción.
De reducirse proceder como parto normal.
Presentación Compuesta
IV. Presentación Podálica
Cuando se presenta el polo podálico fetal en el estrecho superior de la pelvis.
Puede ser: Nalgas pies En examen abdominal:
Cabeza en el fondo uterino Nalgas en el estrecho superior Foco de auscultación de latido fetales más alto Tacto: Nalgas ó pies Presencia de meconio: Normal
Es frecuente en el parto pretérmino
Presentación Podálica
Presentación completa: Piernas flexionada en las caderas y rodillas.
Presentación franca: Ambas piernas flexionadas en la cadera y
están extendidas en las rodillas Presentación de Pies
Un miembro está en la vagina y el otro a nivel de la cadera.
Presentación podálica
Presentaciòn podálica - Manejo
Trabajo de parto prolongado
Falta de progreso de parto: Signo de
desproporción El parto debe realizarse
en un hospital con facilidades quirúrgicas
Intentar versión externa a las 37 semanas.
Presentaciòn podálica - Manejo El parto vaginal es permitido en:
Pelvis adecuada Presentación de nalgas completas Feto < de 3,500 gr. No cesareada Membranas íntegras Cabeza flexionada Líquido amniótico adecuado No romper membranas y si se produce descartar prolapso de
cordón Uso del partograma Si se produce prolapso y el parto no es eminente, SFA,
CESAREA La mujer no debe pujar hasta que el cuello esté completamente
dilatado
Presentaciòn podálica - Manejo
Cesárea en presentación pelviana: Plantea menos riesgos Morbilidad de ambos (materna y fetal) Feto grande Pelvis pequeña Cesareada anterior Cabeza en hiperextesión o no flexionada
Complicaciones: Prolapso de cordón Parto traumático Asfixia fetal Daño de órganos abdominales Fractura del cuello fetal Retracción de cabeza
VI. SITUACIÓN TRANSVERSA
Feto en eje transversal Se presenta el hombro El examen abdominal: Cabeza y
nalgas en las fosas ilíacas Al tacto: Se palpa el hombro, cuyo
punto de referencia es el acromio, a veces un brazo prolapsado y el codo.
SITUACIÓN TRANSVERSA Eje perpendicular a la madre
CAUSAS MATERNAS Anomalías pélvicas Malformaciones uterinas Tumores previos Miomas Gran multiparidad
CAUSAS FETALES Malformaciones fetales Prematuridad Gestación gemelar Cordón corto P’lacenta pevia
SITAUCIÓN TRANSVERSA
MANEJO Intentar versión con membranas íntegras, si es
efectiva parto normal. Versión fallida cesárea. El parto en situación transversa es imposible
salvo en fetos muy pequeños o que estén muertos y macerados.
Detectar prolapso de cordón CESÁREA EN FETO VIVO O MUERTO
VII. DISTOCIA DE HOMBROS
La cabeza ha sido expulsada Hombros retenidos y no se puede
extraer Es frecuente en fetos grandes
DISTOCIA DE HOMBROS
DIAGNÓSTICO Cabeza expulsada pero pegada a la vulva
con firmeza. El mentón se retrae y oprime el periné. La presión sobre la cabeza no logra
extraer el hombro. El que está detenido detrás de la sínfisis
del pubis.
DISTOCIA DE HOMBROS MANEJO Disponer de dos ayudantes. Episiotomía amplia Que la paciente flexione ambos muslos y lleve las rodillas sobre el pecho lo más
cerca que pueda. Que el ayudante empuje las rodillas flexionadas sobre el pecho. Tracción firme y continua hacia debajo de la cabeza fetal. El otro ayudante realice presión suprapúbica hacia abajo para ayudar que los hombro
sean expulsados. Si el hombro no es expulsado presión al hombro anterior en dirección al esternón del
bebé para hacerlo girar y disminuir el diámetro. Si es necesario presione el hombro posterior. Sino es expulsado, por tacto vaginal, sujete el hombro del brazo posterior y deslícelo
transversalmente sobre el pecho, lo que permite que el hombro anterior puede moverse debajo de la sínfisis del pubis.
Si falla, fracturar la clavícula, reduce el diámetro de hombros y tracción de la axila del hombro posterior.
VIII. PROLAPSO DEL CORDÓN UMBILICAL
El cordón se encuentra por delante y/o al costado de la presentación.
Cuando las membranas están íntegras procúbito.
Cuando están rotas es prolapso. Otras veces el cordón se logra ver
en vagina.
PROLAPSO DEL CORDÓN UMBILICAL
MANEJO Administrar oxígeno por máscara o catéter a razón de 4 a 6
litros por minuto. Cordón umbilical pulsátil feto vivo
Diagnostique periodo del parto: 1er. Periodo, por la vagina trate de reducirlo, llevando la
presentación hacia arriba y sosteniéndola sobre el pubis. Aplicar salbutamol 05 UI en 2 min. Si falla cesárea
2do. Periodo, episiotomía, vacum extractor, extracción podálica y reanimación del RN.
Cordón no pulsátil (feto muerto) Dejar que el parto evolucione por vía veginal.
IX. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Secreción vaginal acuosa después de las 22 sem.
La pérdida de liquido puede ser a chorro o en forma muy discreta
Ausencia de contracciones uterinas por una hora
Taquicardia fetal y/o fiebre: Complicaciones
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
MANEJO Confirmar diagnostico Examen vaginal con espéculo No tacto Prueba de la nitrazina: Amarilla Azul Prueba del helecho: Líquido en portaobjetos, dejarla secar y observarla al microscopios:
Cristalización semejante a las hojas de helecho. Amniocentesis con colorante natural y colocar gasa en el cérvix para visualizar si hay
pérdida de líquido teñido. Si hay dolor intermitente sospechar en DPP. La presencia de fiebre y / o la taquicardia materna es expresión de infección, dar
eritromicina 250 mg c/8 horas por 7 días + Amoxicilina 50 mg c/8 por 7 días. Transferencia de la madre a una institución especializada para la atención del recién
nacido. Si la gestación es mayor de 34 semanas dar coriticoides betametaxona 12 mg IM 2
dosis por 24, dexametasona 6 mg ointramuscular c/ 12 horas NO EN PACIENTE CON INFECCIÓN.
Inducir la parto a la 37 semanas, antibióticos profilácticos después de 6 horas de transcurrido a la RPM
Penicilida G 5’000,000 IM como dosis iniial y 2 ½ millnes cada 4 horas. Ampicilina 2 gr. EV dosis inicial y un gramo endovenoso c/ 4 horas hasta el parto
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
MANEJO Cuello favorable en función con ocitocina Cuello desfavorable – Maduración con misoprostol o
con oxitocina Amnionitis: Antibióticos: Ampicilina 2 gr EV c/ 6 horas
+ Gentamicina 5 mg / Kl intravenoso c/ 24 horas. Si el parto es vaginal, Suspender antibióticos En cesárea continuar antibióticos agregado
metronidazol 500 mg c/* 8 horas, hasta que desaparezca la fiebre por 48 horas
Descartar infección en RN
DISTOCIA POR EL CANAL DEL PARTO
1. Partes blandas Cervicales Vaginales Vulvares Perineales
2. Anomalías pélvicas Reducción del orificio de entrada Reducción de la circunferencia media Reducción del orificio de salida
3. Malformaciones y traumatismos pélvicos
DISTOCIA DEL CANAL CLÍNICO
1. Situaciones y presentaciones anormales
2. Presentación alta y móvil
3. RPM
4. Alteración de la contracción uterina
5. Anillo de retracción
6. Parto prolongado
DISTOCIA DEL CANAL CLÍNICO
DIAGNOSTICO Antecedentes de parto traumáticos Vientre péndulo Maniobra de Pinard / cefálico Ángulo subpúbico disminuido Evaluación de la pelvis ósea: Pelvimetría interna Prueba de parto.
1. EXTERNOSa. Biespinoso 24 cmb. Bicrestal 28 cm c. Bitrocanterio 32 cmd. Boudeloque 20 cm
No tienen valor obstétrico, sólo referencial
DIÁMETROS
DIÁMETROS
2. INTERNOS
Son los más importantes:
a. Estrecho superior
b. Excavación pélvica
c. Estrecho Inferior
Transverso mayor de 13 cm y menor 12 cmOblicuos (derecho - izquierdo) 12 cm y 12.5 cmAntero posteriores (conjugado)
Promonto suprapúbico (anatómico) 11 cm Promonto retropúbico (obstétrico) 10.5 cm Promonto subpúbico (diagonal ) 12 cm
ESTRECHO SUPERIOR
EXCAVACION PÉLVICA
Casi todos los diámetros tienen 12 cm a excepción del diámetro transverso, biciático (11 cm).
ESTRECHO INFERIOR
Biisquiático o transverso 11 cmAntero posterior 9 cmSagital posterior 8 cmINDICE DE THOMAS
Diámetro transverso más sagital posterior debe ser mayor a 15 cm
CONSECUENCIAS DE LA DISTOCIAS DEL PARTO
1. Parto prolongado
2. Parto precipitado
3. Ruptura del útero
4. Muerte fetal intraparto
5. Incremento operatorio
PARTO PROLONGADO
Ocurre cuando la dilatación cervical y/o el descenso de la presentación fetal, progresan mas lentamente que los patrones normales establecidos por FRIEDMAN.
PARTO PRECIPITADO
Podemos definirlo cuando:
1. El 1er. y 2do. período de parto duran: NULIPARAS Menos de 2 horas MULTIPARAS Menos de 1 hora.
2. La Dilatación Progresa a una velocidad: NULIPARAS 5 cm/ hora MULTIPARA 10 cm/ hora
Etiologia del Parto Precipitado
Desconocida. Puede traumatizar al feto:
Hipoxia y SFA, trauma obstétrico Puede traumatizar a la Madre : (Rotura Uterina, Desgarros,
hemorragia Puerperal, embolia del Líquido amniótico)
Tratamiento
Considerando la presencia de
HIPERDINAMIA UTERINA,
el Tto.consiste en la administración
de TOCOLITICOS para
frenar la hiperactividad uterina
Fase latente prolongadanulípara multípara> 20 hrs > 14 hrs
Fase activa retardadanulípara multípara< 1.2 cm/hora < 1.5 cm/hora
Cese secundario de la dilatacióncese de la dilatación por 2 ó más horas
Fase de desaceleración prolongada nulípara multípara
> 3 hrs > 1 hrFalla del descenso no hay descenso (presentación x encima de estrecho superior)Descenso retardado
nulípara multípara< 1cm/hora < 2 cm/hora
Cese del descensodetención del descenso por 1 ó más horas
Parto precipitadonulípara multípara
dilatación ó descenso > 5 cm/hra > 10cm/hra1er y 2do período < 2 horas < 1 hora
Reposo en DLI, evitando el DD
Hidratación Parenteral con CLNA 0,9%
Monitorización Materna y Fetal
Evacuación Vesical y Rectal
Identificar el agente etiológico
Tiempos Tx. Recomendado Tx. Excepcional
ALT. POR PROLONGACIÓN
1. F. Latente Prolongada Reposo Terapéutico Oxitocina; Cesárea en caso urgente
ALT. POR ENLENTECIMIENTO
1. F. Dilatación Activa Lenta Espera y Mantenimiento Cesárea en DCP
2. Descenso Lento Espera y Mantenimiento Cesárea en DCP
ALT. POR DETENCIÓN1. F. de desaceleración prolongada Sin DCP Oxitocina Cesárea en DCP
2. Parada Secundaria de la Dilatación Oxitocina Descanso si está
agotada
3. Parada en el Descenso Con DCP Cesárea Cesárea
4. Falla en el Descenso Cesárea Cesárea
Betamiméticos: Ritodrina, Fenoterol, Terbutalina ySalbutamol.
Otros: Isoxsuprina y Orciprenalina.
Antiprostaglandínicos (AINEs): Indometacina, Ac.
AcetilSalicílico,
Naproxeno, Ac. Mefenámico
Calcioantagonistas: Nifedipino
Sulfato de Magnesio
Etanol
Progestágenos