distocia de hombros
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DISTOCIA DE HOMBROS
Obst. Mónica Mauricio Girón
1. ¿Cómo se produce la distocia de hombros?
2. Describa la maniobra de Gaskin
3. Describa la maniobra de Mazzanti
4. ¿Cuáles son lo factores de riesgo para DH?
5. Mencione 3 complicaciones neonatales de la
distocia de Hombros
Pretest
La distocia de hombros es una de las más serias
complicaciones del parto que exponen a la madre y al neonato a riesgo de injuria.
Es una emergencia obstétrica con las siguientes características:
*Infrecuente*No puede predecirse*Alta morbilidad neonatal*Consecuencias medico legales costosas.
INTRODUCCIÓN:
“Dificultad en el desprendimiento de los
hombros”
“Cuando se requieren maniobras especificas para lograr el desprendimiento de los hombros”
“Cuando el tiempo que pasa desde la expulsión de la cabeza hasta la salida del cuerpo es > a 60 segundos” (Spong)
DEFINICIÓN:
En condiciones normales el diámetro biacromial ocupa uno de los diámetros oblicuos de la pelvis materna durante el desprendimiento de la cabeza fetal; para luego rotar al diámetro anteroposterior antes del desprendimiento de los hombros.
FISIOPATOLOGIA:
Como resultado de los pujos maternos y de la tracción de la cabeza el hombro anterior aparece debajo del pubis en forma precoz.
Si el hombro desciende en el diámetro anteroposterior o si el feto es relativamente grande para esa pelvis se produce el impacto de ese hombro anterior detrás de la sínfisis y se dificulta el descenso
FISIOPATOLOGIA:
Por lo tanto la distocia de hombros
resulta del enclavamiento de los hombros fetales al atravesar el
estrecho medio y producirse la falla en la rotación del hombro anterior debajo
de la sínfisis púbica.
La distocia de hombros ocurre entre el 0.23 a 2.09%
INCIDENCIA:
La presencia de estos nos obligan a un seguimiento meticuloso del trabajo de parto y exigen operadores idóneos para intervenir en cualquier momento
Macrosomía Diabetes materna Obesidad Excesiva ganancia de peso Embarazo cronológicamente prolongado Antecedente de macrosomía Edad materna avanzada Multiparidad Pelvis no ginecoide
FACTORES DE RIESGO:
Hay un signo clínico que debe hacernos sospechar que el
pasaje de los hombros está siendo dificultoso y es el signo de la tortuga. O sea el descenso de la cabeza fetal con ascenso posterior al pujo materno. Este ir y venir debe alertarnos sobre un posible impacto de la cintura escapular.
La variedad más frecuente de DH se produce por un atrapamiento del hombro anterior en la sínfisis del pubis, más raras son las variedades posterior, por atrapamiento del hombro posterior en el promontorio, o doble, con el atrapamiento de los dos hombros, situaciones excepcionales que apuntan a una extrema severidad de la situación.
DIAGNÓSTICO:
Hay diferentes maniobras descritas para resolver una DH y no hay
evidencia de que una sea más eficaz que otra.
Se recomienda comenzar con la maniobra de Mc Roberts (ayudada por presión suprapúbica) por ser la maniobra eficaz más sencilla.
Las maniobras que sigan a ésta, dependerán de las circunstancias particulares de cada caso y de la experiencia del operador.
Hay que actuar de forma sistemática para conseguir tanto efectividad como delicadeza, y evitar la prolongación del tiempo entre la extracción de la cabeza y el cuerpo fetal, así como no causar traumas innecesarios.
MANEJO INTRAPARTO DE LA DH:
1. Se recomienda hacer un intento suave de tracción
caudal de la cabeza fetal, asistido por el esfuerzo expulsivo materno.
2. Pedir ayuda inmediatamente tras el diagnóstico de DH.
3. No se ha de emplear la presión sobre el fondo uterino.
4. La realización de una amplia episiotomía puede ayudar a la realización de maniobras.
5. La maniobra de Mc Roberts es la maniobra eficaz más sencilla y la que se ha de realizar en primer lugar.
MANEJO INTRAPARTO DE LA DH:
Con dos ayudantes se realiza flexión de las piernas
y abducción de las caderas maternas, colocando los muslos sobre el abdomen. Endereza la lordosis lumbosacra lo que aplana el promontorio, y rota la sínfisis del pubis cranealmente disminuyendo el ángulo de inclinación de la pelvis, permitiendo la liberación del hombro anterior. Hace disminuir las fuerzas necesarias para liberar el hombro fetal al aumentar la eficiencia del pujo. Tiene una tasa de éxitos de hasta el 90% y una baja tasa de complicaciones por lo que se debe usar en primer lugar.
MANIOBRAS DE PRIMER NIVEL1. Maniobra de Mc Roberts
Debe aplicarse presión suprapubica .
La presión adecuada se aplica con la palma o el puño y tiene una dirección caudal y lateral (empuja la cara posterior del hombro anterior hacia el esternón del feto) y una duración de 30 segundos; con ello se reduce el diámetro biacromial y el hombro anterior rota hacia el diámetro pélvico oblicuo facilitando su desprendimiento se debe puede realizar simultánea a la maniobra de Mc Roberts
2.Técnica de MAZZANTI
Al tiempo que se ejecutan las maniobras de McRoberts y Manzzati, por el personal auxiliar, el obstetra asistente realiza los movimientos habituales de extracción de los
hombros.
Rotación del hombro más fácilmente accesible
hacia la cara fetal mediante empuje con la mano sobre su superficie posterior, para disminuir el diámetro biacromial y desplaz
ar el hombro anterior de detrás de la sínfisis.
Maniobra de Woods Rotación progresiva del hombro posterior(180º) mediante presión en su clavícula para así liberar el hombro anterior impactado
MANIOBRAS DE SEGUNDO NIVEL:Maniobra de Rubin
Maniobra de Rubin - Woods
Para efectuar esta maniobra se inserta una mano en
la vagina bajo el hombro posterior. La presión sobre la fosa antecubital hará que el antebrazo se flexione. A continuación, se desliza el brazo sobre el tórax cuidadosamente. La extracción del brazo es seguida de la rotación de la cintura escapular a un diámetro oblicuo, con ayuda de compresión suprapúbica, de forma que el hombro posterior se coloque bajo la sínfisis del pubis y pueda desencajarse. Esta maniobra implica un riesgo de fractura de humero.
Maniobra de Jacquemier - Barnum
Maniobra de Jacquemier - Barnum
Fue descrita por la matrona Ina May Gaskin en
1976 Consiste en cambiar a la mujer de posición, de forma que quede apoyada sobre sus manos y sus rodillas. El mecanismo preciso mediante el cual actúa esta maniobra no es del todo conocido.
Maniobra de Gaskin
En esta posición, la fuerza de la gravedad actúa
sobre el feto; por otra parte, en la posición a gatas se produce una modificación de los diámetros pélvicos respecto a la posición en decúbito y ambos fenómenos pueden resultar útiles para liberar los hombros, especialmente si el posterior se halla impactado por delante del promontorio sacro
Maniobra de Gaskin
Maniobra de Gaskin
Cleidoclasia
Consiste en la fractura deliberada de la clavícula, presionando la clavícula del hombro anterior contra el pubis. Tiene como finalidad reducir el diámetro biacromial para posibilitar el desprendimiento de los hombros. Aunque se considera un procedimiento mutilante, parece ser que no suele causar daño permanente y que resulta menos traumático para el feto que el traumatismo del plexo braquial, aunque en ocasiones su práctica resulte imposible de efectuar
MANIOBRAS DE TERCER NIVEL:(Recursos extremos)
Flexión de la cabeza fetal tras retornarla a
variedad occipitoanterior u occipitoposterior, empujándola lentamente en retroceso hacia la vagina, y realización posterior de una cesárea. Se realiza tras administrar un agente tocolítico. Se relaciona con alta morbimortalidad fetal y morbilidad materna (rotura uterina).
Es más adecuada cuando se afectan ambos hombros.
Maniobra de Zavanelli
Maniobra de Zavanelli
Fue descrita en 1984. Consiste en una incisión en el cartílago de la sínfisis púbica para aumentar los diámetros pélvicos y permitir el desprendimiento del hombro anterior. En la obstetricia moderna resulta una práctica excepcional, ya que, aunque puede ser útil para solucionar la DH, lleva intrínsecos problemas para la madre, como dificultades posteriores para caminar y lesiones vesicovaginales
Sinfisiotomía o maniobra de Zárate
El principal riesgo materno es la hemorragia postparto
(11%), por atonía uterina.
En partos complicados por DH se ha evidenciado una mayor tasa de desgarros perineales de IV grado (3,8%)6. Estas complicaciones no parecen más frecuentes cuando se usan maniobras de rotación interna en relación a cuando sólo se usa la maniobra de Mc Roberts. La realización de maniobras de tercera línea en la DH grave sí se asocia a una importante morbilidad materna, raramente a ruptura uterina.
MORBIMORTALIDAD MATERNA
La DH se asocia con morbilidad fetal severa e incluso
mortalidad (0 ‐ 0,35%) por asfixia fetal. La morbilidad incluye:
‐ Lesión del plexo braquial: Suele ser transitoria (3,3 ‐ 16.8%), siendo en pocos casos persistente (0,5 ‐ 1,6%).
*La parálisis de Erbs, por lesión de C5 y C6
*La parálisis de Klumpke, lesión de C8 y T1
*Lesiones polimorfas de C5 a T1, a la avulsión del plexo.
‐ Fractura de clavícula (1,7 ‐ 9,5%) y de húmero (0,4 ‐ 4,2%)
MORBIMORTALIDAD FETAL
Fractura de clavícula
Parálisis de Erb-Duchenne
La parálisis de Klumpke
Es importante que el/la obstetra
documente con precisión en el partograma todos los acontecimientos durante el parto una vez diagnosticada la DH.
Las lesiones fetales pueden aparecer a pesar de una asistencia óptima, por lo que debe demostrarse que se han seguido unos estándares razonables en el cuidado intraparto.
IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA PROFESIONAL
Se debe registrar en la HC:
Momento de la extracción de la cabeza.
Dirección de la cabeza después de la rotación externa (importante para poder realizar las maniobras correctamente).
Maniobras realizadas, su tiempo y su secuencia.
Tiempo empleado en la extracción del cuerpo fetal.
Personal de asistencia y momento en el que se incorporan.
Apgar del RN y pH de sangre del cordón umbilical.
IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA PROFESIONAL
La distocia de hombros es la complicación del parto
que causa más daño por trauma al nacer.
Es poco frecuente, difícil de predecir, tiene importante morbimortalidad
neonatal, baja morbilidad materna e implicancias médico legales de trascendencia.
Resumen:
Es difícil establecer su incidencia pero constituye el
factor de riesgo más importante para lesión del plexo braquial.
Debe sospecharse cuando estamos en presencia de macrosomía fetal.
Las maniobras para resolver la distocia van de las más simples hasta las más complejas, estas últimas con riesgo de vida para la madre y el recién nacido.
Resumen:
No tenga miedo. Sepa qué hacer y hágalo!
CONSEJO: