Concepto La distocia de hombros se produce cuando, tras la salida de la cabeza fetal, se detiene la progresin del parto.

Algunas veces se llega a completar, en mayor o menor grado, la rotacin externa pero nunca se produce el descenso con el desprendimiento de los hombros, aun si se utilizan las maniobras habituales de asistencia.

Hay otras definiciones, de la distocia de hombros, en las que se utilizan lmites temporales de intervalo en que se deben de desprender estos, pero el problema queda mejor encuadrado con la definicin anterior.

Otras definiciones Es la dificultad en el desprendimiento de los hombros luego de la salida de la cabeza fetal.

Algunos consideran que la verdadera distocia de hombros es la que necesita maniobras especficas para el desprendimiento de los hombros adems de la traccin habitual y la episiotoma

Hay servicios que utilizan de rutina la maniobra de McRoberts o la presin suprapbica en los partos vaginales por lo tanto ellos definen distocia de hombros cuando es necesaria la maniobra de Woods o el desprendimiento del brazo posterior

Incidencia La incidencia est entre el 0.23 a 2.09%.

La muerte perinatal es rara pero la morbilidad neonatal por traumatismo y asfixia son preocupantes.

El amplio rango de la incidencia se explica por los diferentes criterios para definir la distocia de hombros y por las medidas preventivas tomadas en algunas instituciones.

La incidencia est relacionada con:

El peso al nacer

La paridad (52% en nulparas)

La edad gestacional (27% en embarazos de ms de 42 semanas)

El parto (38.6% tuvo expulsivo prolongado)

Variedades La alteracin mecnica se produce cuando con la expulsin de la cabeza los hombros no se introducen en el canal del parto, en una situacin de desequilibrio entre los dimetros plvicos y el dimetro biacromial. El problema puede afectar a cualquiera de los hombros o a ambos, por lo que distinguen tres variedades:

Distocia de hombro anterior, la ms frecuente

Distocia de hombro posterior, la ms rara

Distocia bilateral, la ms grave pero es excepcional.

Morbilidad Materna Un reciente estudio caso/control, con 140 distocias y 280 controles no encontr una mayor morbilidad materna, analizando las frecuencias de desgarros de III y IV grado, la prdida hemtica, la incontinencia urinaria, la incontinencia fecal o el tiempo de hospitalizacin.

Sin embargo, es frecuente que se publique el que existe una morbilidad materna aumentada de todos los problemas citados en este estudio.

La morbilidad materna obedece, casi siempre, al uso de maniobras obsttricas poco adecuadas:

Una amplia episiotoma no parece ser de ayuda para la solucin del problema, que es seo, mientras se asocia con prdidas importantes de sangre.

Solo se justificara si se necesita recurrir a maniobras de manipulacin interna.

La sinfisiotoma ha sido preconizada en casos muy graves, y puede acompaarse de desgarros vesicales y uretrales, inestabilidad de la pelvis e infecciones locales.

La rotura uterina es excepcional y se explica habitualmente por la presencia de cicatrices uterinas por miomectomias o cesreas anteriores.

Morbilidad Fetal Las lesiones fetales, que mantienen una morbilidad a largo plazo, ocurren en solo un 10 % de las distocias de hombros.

El 90 % de la morbilidad inmediata se soluciona en los primeros 12 meses.La morbilidad no se relaciona con la experiencia del asistente. La morbilidad fetal tiene dos orgenes:

Traumatismos mecnicos, responsables de fractura de clavcula, fractura de hmero, dislocacin cervical, lesiones del plexo braquial. Hipoxia fetal, con sus secuelas neurolgicas y de otros rganos, relacionada con la condicin previa del feto, y el tiempo en que trata de resolverse la distocia.

Las fracturas de clavcula se producen por la manipulacin, en especial en aquellas maniobras en las que se ejerce una accin directa sobre las mismas, en los intentos de rotacin de los hombros.

Algunas se provocan como instrumento para resolver la distocia. Suelen cicatrizar sin secuelas.

Las fracturas de hmero son ms frecuentes cuando se hacen maniobras para la extraccin del hombro posterior.

La deteccin precoz y el tratamiento permiten igualmente la cicatrizacin sin secuelas.

La dislocacin cervical es el resultado de manipulaciones bruscas e intensas de de traccin de la cabeza fetal, que nunca se deben de realizar.

La lesin se sigue de la muerte fetal.

Las lesiones del plexo braquial tienen diferente gravedad en cuanto al grado de lesin, del simple estiramiento a la avulsin, as como de extensin, afectando todo el plexo braquial, o solo algunas races.

La ms frecuente es la parlisis de Erb, por lesin de C5 y C6

En la parlisis de Klumpke, la lesin es de C8 y T1 y Hay lesiones ms polimorfas desde C5 a T1, incluso con avulsin de mayor o menor de todo el plexo.

Parlisis de Erb-Duchenne Lesin del plexo braquial alto con compromiso de C5 a C6.

Su manifestacin principal es una prdida de la movilidad del brazo con o sin afectacin del antebrazo y de la mano, aunque lo habitual es la afectacin de la totalidad del miembro.

Su origen se encuentra en maniobras inexpertas en la asistencia de partos difciles

La posicin caracterstica del brazo es aduccin con pronacin del brazo y antebrazo, se conserva la extensin del antebrazo pero no del brazo.

Parlisis de Erb

Parlisis de Dejerine - Klumpke Lesin del plexo braquial bajo con compromiso de C7 a T1 Estos experimentan debilidad en los flexores de los dedos y mueca. Este sndrome es uno de los ms raros del plexo branquial ya que puede producir varias posturas anormales y no se encuentra movimientos espontneos o reflejos de los msculos intrnsecos de la mano.

En este sndrome encontramos la tpica postura de Mano en Garra y el nio puede tener prpado cado en el lado opuesto llamado sndrome de Horner homolateral (miosis, ptosis, anhidrosis facial).

Paralisis de Klumpke La parlisis de Klumpke puede producir varias posturas anormales. Clsicamente, produce flexin y supinacin del antebrazo, extensin de la mueca, hiperextensin de las articulaciones metacarpofalngicas, y flexin de las articulaciones interfalngicas con la tpica postura de "mano en garra

Factores de riesgo de distocia de Hombros Hay un signo clnico que debe hacernos sospechar que el pasaje de los hombros est siendo dificultoso y es el signo de la tortuga.

Consiste en el descenso de la cabeza fetal con ascenso posterior al pujo materno. Este ir y venir debe alertarnos sobre un posible impacto de la cintura escapular.

La pregunta es si la distocia de hombros puede predecirse y en ese caso si puede ser prevenida. Existen factores de riesgo anteparto y factores de riesgo intraparto.

Factores de riesgo

Prevencin de la Distocia Aunque la macrosoma fetal es el factor de riesgo ms relevante, su valor en la prevencin de la distocia de hombros es bajo, pues la estimacin ecogrfica del peso fetal, tiene un error medio de 8 % en la gestacin a trmino, pero con fetos grandes supera el 12 %, y aunque la precisin se puede mejorar si se incluyen los datos clnicos relacionados con la macrosoma, los errores medios se mantiene aun prximos al 10 %.

Las relaciones de la macrosoma fetal con la distocia de hombros, estn claras, pues la frecuencia aumenta con el peso fetal, pero el 60 % de estas distocias se producen en fetos de menos de 4000 g.. La distocia de hombros ocurre en un 3 % de los fetos de 4000 g. afectando al 25 % de los que superan los 4500g.

El valor pronstico de la macrosoma es mayor si es debida a la diabetes, as con pesos fetales semejantes la distocia de hombros es el doble frecuente en el caso de diabetes materna.

Tampoco los signos premonitorios del problema, evolucin lenta del II periodo, y parto instrumental, son los suficientemente precisos para aconsejar su abandono, cuando los parmetros y condiciones son correctas.

El antecedente de distocia de hombros en un parto anterior es otro marcador de valor, pero la distocia solo se repite en un 10%.

Prevencin y Diagnstico Para predecir macrosoma se acostumbraba a utilizar el peso del recin nacido anterior, la palpacin del abdomen materno y el diagnstico de diabetes. Hoy en da la prediccin de macrosoma se puede hacer por: estimacin clnica

Por altura uterina Estimacin ecogrfica del percentilo > 90 en el ltimo mes

Estimacin ecogrfica preparto del peso fetal mayor a 4000g.De todas maneras la posibilidad de diagnosticarla es limitada tanto por mtodos clnicos como por medios ultrasnicos.

La altura uterina es el mtodo ms idneo para discriminar por tamizaje los fetos macrosmicos y la ecografa debera usarse solo ante la sospecha clnica de macrosoma.

Para otros la palpacin uterina no es confiable ya que se acierta solo el 43% de los fetos de ms de 4500g y que por cada 10 macrosmicos diagnosticados hay nueve que no lo son.

En definitiva la estimacin clnica del peso al nacer tiene un error menor que la estimacin por US (322g vs.547g)

El peso fetal estimado por ecografa es menos seguro a medida que progresa la gestacin sobrestimndose en ms de 500g en el 22% de los recin nacidos de ms de 4500g

El dimetro de los hombros puede ser medido por tomografa axial computada o por resonancia magntica (sta no irradia pero es dificultosa por los movimientos fetales)

Se piensa que la distocia de hombros aparece cuando el dimetro transtorcico es 1.5cm mayor que el dimetro biparietal(DBP)5.

Si utilizamos el permetro abdominal (PA) que es ms familiar que el permetro torcico (PT), especialmente para ecografistas no entrenados, y le restamos el DBP observamos que con un valor menor de 2.6cm no hubo casos de distocia de hombros (sensibilidad=100%).

Influencia de la diabetes La diabetes materna tiene un riesgo de macrosoma mayor del doble con relacin a la poblacin general.

Entre las diabticas la incidencia de distocia de hombros es 5 veces ms que en las no diabticas.

Los hijos de madres diabticas tienen 10 veces ms probabilidad que los de madres sin patologa de pesar ms de 4500g. y tienen entre un 3 y un 9% de trauma al nacimiento por va vaginal.

Adems dicha macrosoma es asimtrica con obesidad troncal lo que aumenta el riesgo de lesin al nacimiento.

La deposicin de grasa incrementada en varios rganos puede ser debida a la secrecin aumentada de insulina en respuesta a la hiperglucemia.

El hijo de madre diabtica tiene mayor permetro torcico y de los hombros que un recin nacido control de igual peso con igual permetro ceflico.

Manejo Maniobras de 1er Nivel Son manipulaciones externas que tratan de modificar la esttica (dimensiones) y la dinmica (posiciones) de la pelvis y del feto.

Maniobra de McRoberts Es la eleccin primera y su aplicacin, junto a la presinsuprapbica suele solucionar el 60 % de las distocias de hombros. Su eficacia se ve favorecida si se completa la rotacin externa.

La maniobra consiste en provocar una hiperflexin de las caderas de las gestantes bien con su propia colaboracin o con la de dos ayudantes.

Mc Roberts

La modificacin plvica que produce es la apertura del ngulo lumbosacro, con aplanamiento de la pelvis de unos 6 grados, lo que facilita el descenso del hombro posterior. No produce modificaciones apreciables en los dimetros de la pelvis en ningn nivel.

Maniobra de Manzatti

Se realiza de forma simultnea a la maniobra anterior, mientras el asistente tracciona suavemente hacia abajo de la cabeza, de la forma habitual, un ayudante realiza una presin suprapbica sobre el hombro anterior, de forma oblicua, en sentido postero-anterior del trax fetal, pues esta presin no solo fuerza el desacabalgamiento de este hombro de la snfisis del pubis, sino tambin disminuye el dimetro biacromial.

Maniobras de 2do Nivel Maniobra de Rubin II - Woods Suponen manipulaciones internas que tratan de modificar la esttica (dimensiones) o la dinmica (posiciones) del feto.

Tcnica de Rubin

Rubin: consiste en presionar sobre el hipogastrio en un intento de provocar la rotacin de la cintura escapular a uno de los dimetros oblicuos de la pelvis materna. Debe efectuarse con suave traccin y haciendo pujar a la paciente

Maniobra de Woods

Maniobra del sacacorchos o maniobra de Woods, descripta en 1943 que consiste en rotar la cintura escapular haciendo presin sobre la cara anterior del hombro posterior hasta ubicarlo en un dimetro oblicuo.

Woods Invertida

Como estola maniobra de Woods tiende a abducir los hombros y aumentar el dimetro biacromial algunos directamente aplican la maniobra de Woods invertida que consiste en la misma rotacin pero haciendo presin sobre la cara posterior del hombro posterior. As se exagera la aduccin de los hombros y se minimiza el dimetro biacromial.

Maniobra de Jacquemier o Barnum

La extraccin del hombro posterior disminuye en unos 2 cm el dimetro biacromial y unos 2,5 cm el permetro axiloacromial, unas reducciones que variaran de forma proporcional al tamao fetal, por lo que suele ser una maniobra de segunda intencin muy eficaz, aunque su ejecucin no esta exenta de cierta morbilidad, fracturas de clavcula y fracturas de hmero (en menos del 5 % ), raramente ocurren parlisis braquiales.

Maniobra de Gaskin

Bruner trat 82 casos consiguiendo, sin otras manipulaciones, que el 83% de los casos se resolvieran sin morbilidad significativa materna o fetal. Se trata de colocar a la parturienta sobre una superficie en posicin inversa, apoyndose sobre sus manos y sus rodillas.

Maniobras de 3er nivel Fractura deliberada de la clavcula fetal: Realizada manualmente, mediante la presin digital sobre alguna de las clavculas, usualmente presionando la clavcula anterior hacia la snfisis del pubis, lo que reduce el dimetro biacromial y suele permitir la extraccin de los hombros. La morbilidad de esta fractura es escasa pero conlleva un riesgo adicional de parlisis del plexo braquial, que si es ms preocupante.

La cleidectomia, en la que instrumentalmente se provoca la rotura o desarticulacin de la clavcula, debe reducirse a situaciones en los que el feto est ya muerto

Maniobra de Zavanelli Es la ms espectacular por que supone la reintroduccin de la cabeza en el canal del parto y la extraccin fetal mediante cesrea. Su primera ejecucin fue a finales de los aos 70s, pero no fue difundida formalmente hasta los aos 80s.

Existen publicados, con xito en numerosos casos, probablemente otros muchos intentos fracasados no se han publicado, y tambin hay casos en los que se describe la enorme dificultad y la morbilidad subsiguiente.

Seria una maniobra extrema, quizs como primera consideracin en aquellos casos en que el desprendimiento de la cabeza fetal es parcial y apenas alcanza a que se vea la boca, cuando la relajacin uterina, la reposicin y la extraccin mediante cesrea podra ser los menos traumtico para el feto y para la madre. La tocolisis con - mimticos o con nifedipina sera importante.

Sinfisiotomia Descrita y realizada en especial en la obstetricia heroica del mundo en desarrollo, conlleva una morbilidad materna plvica que necesita cuidados ortopdicos para evitar secuelas, y tambin la posibilidad de lesiones del cuello vesical.