DIARREAS

DIARREA AGUDA

Según su duración se clasifican en:

Diarreas Agudas Diarreas Persistentes Diarreas Crónicas

DIARREA AGUDA

• La diarrea se define como la emisión de heces de consistencia disminuida, generalmente asociada a un aumento en la frecuencia de DOS O MAS las deposiciones y en el volumen MAYOR DE 200GRAMOS ,

• En condiciones normales oscila entre 100 y 200 g/día.

• La diarrea se considera aguda cuando no supera las cuatro semanas de evolución.

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• * CRITERIOS DIAGNOSTICOS• El diagnóstico de diarrea aguda es exclusivamente

clínico, pero además de constatar la presencia de este trastorno es de utilidad orientar su naturaleza.

• En la diarrea de origen bacteriano, un período de incubación inferior a 12 h sugiere una diarrea provocada

por un microorganismo productor de enterotoxina, mientras que la presencia de fiebre y de leucocitos en

las heces sugiere un patógeno invasivo. Sin embargo, establecer el período de incubación puede resultar difícil.

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• Mecanismos de Producción:• Según su mecanismo de producción la causa de

cualquier DIARREA es• El Trastorno del transporte de solutos a través de las

membranas intestinales, el MOVIMIENTO del AGUA a través de dichas membranas es pasivo y esta determinado por los flujos activosy pasivos de los solutos, sobre todo del sodio, el cloro y la GLUCOSA.

• La patogenia de la mayor parte de los episodios de diarrea se puede explicar mediante alteraciones secretorias, osmóticas o de la motilidad, o bien por cualquier combinación de ellas.

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• En diarrea por virus, que ocasiona entre el 30 y 40 % de los episodios en el mundo occidental, el período de incubación es corto (1-3 días) y el cuadro se presenta de forma aguda con diarrea sin productos patológicos, en general autolimitada, aunque puede prolongarse por espacio de una semana, y acompañada a veces de vómitos, fiebre y postración.

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• La diarrea por parásitos es frecuente en el mundo occidental si excluimos los pacientes con sida y la diarrea por Giardia en niños. La infección por este protozoo tiene un período de incubación de 1-3 días y se manifiesta por una diarrea con alto componente malabsortivo, sin sangre ni presencia de leucocitos en las heces, que puede persistir semanas o meses si no se trata .

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• Es importante poder diferenciar desde el inicio del cuadro la diarrea inflamatoria de la no inflamatoria.

• La diarrea no inflamatoria se suele caracterizar por deposiciones líquidas de abundante volumen (más de 1 litro/día), pero sin sangre ni pus. Aunque el paciente suele aquejar retortijones, el dolor abdominal intenso y mantenido es poco usual y no suele haber fiebre. Esta diarrea suele estar producida por bacterias tales como

• Escherichia coli enterotoxígena, Vibrio cholerae , estafilococo y Clostridium , virus tales como rotavirus o virus Norwalk, o protozoos como Criptosporidium o Giardia .

DIARREA AGUDA

• Los virus causantes de diarrea más frecuentes

son rotavirus, virus Norwalk, adenovirus entéricos y astrovirus.

• Si la diarrea está provocada por citomegalovirus, lo cual sucede en pacientes inmunodeprimidos, el cuadro suele tener una mayor gravedad con aparición de diarrea con sangre y manifiesta repercusión sistémica.

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• Es fácil establecer la relación entre una determinada comida la mayoría de alimentos contaminados no tienen ninguna característica de sabor u olor que hagan sospechar la contaminación.

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• La mayor parte de los episodios de diarrea aguda son autolimitados y aunque, en general, son producidos por microorganismos, en la mayoría de los casos no se logra identificar en las heces el organismo específico responsable de ésta.

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• La diarrea infecciosa se adquiere predominantemente por vía fecooral al consumir alimentos y agua contaminados con el microorganismo. Sólo los microorganismos que superen nuestras defensas constituidas por la barrera ácida del estómago.

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• Los mecanismos inmunológicos del intestino

1- La producción de inmunoglobulinas y el tejido linfoide intestinal,

2-La motilidad intestinal, que tiende a impedir la adherencia del microorganismo a la mucosa, van a provocar finalmente diarrea

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• La diarrea inflamatoria se caracteriza por deposiciones muy frecuentes de escaso volumen, con presencia de moco y/o sangre, y puede acompañarse de tenesmo, fiebre o dolor abdominal grave. Cuando esta diarrea es de origen infeccioso se acompaña de presencia de abundantes leucocitos en las heces, y suele estar producida por gérmenes tales como Salmonella , Shigella , Campylobacter , Escherichia coli enterohemorrágica, Clostridium difficile , Entamoeba histolytica o Yersinia .

• La diarrea inflamatoria puede tener también un origen no infeccioso y, en este caso, las causas más comunes son enfermedad inflamatoria intestinal, colitis isquémica, colitis por radiación o diverticulitis.

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• En los pacientes previamente sanos y con un episodio de diarrea aguda común, la exploración física puede ser normal o revelar simplemente una mínima distensión abdominal y aumento del peristaltismo intestinal. En los casos en que el volumen de la diarrea es alto o se prolonga su evolución, pueden detectarse signos clínicos de deshidratación, como hipotensión, taquicardia y sequedad de piel y mucosas. En este caso, la analítica puede revelar incremento del hematócrito debido a hemoconcentración, incremento de la urea, hipernatremia e hipopotasemia. Otros signos clínicos son infrecuentes, pero la aparición de rash cutáneo puede asociarse a diarrea por ciertos virus o Salmonella .

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• La mayoría de episodios de diarrea en el mundo occidental son autolimitados, en un importante número de pacientes con este trastorno no son necesarias pruebas complementarias .

• En los casos en que se sospeche un patógeno invasivo debe practicarse recogida de heces para cultivo..

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• En la mayoría de laboratorios de microbiología sólo se procede rutinariamente al cultivo para Salmonella , Shigella y Campylobacter . Es por ello que si el resultado de estos cultivos es negativo, o si se sospecha otro tipo de microorganismos, hay que solicitar cultivos específicos para Yersinia , Vibrio cholera y Escherichia coli 0157:H7

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• Si los cultivos son negativos y la diarrea persiste, si el paciente ha realizado en fecha reciente un viaje a zonas subdesarrolladas, o si el paciente es homosexual o está inmunodeprimido, debe realizarse un examen en fresco de las heces en búsqueda de parásitos. Además del cultivo y examen de parásitos en heces

•

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• Cuando hay presencia de sangre o pus en las heces, cuando existen otros datos en la anamnesis o exploración que sugieran colitis inflamatoria, o en casos de pacientes inmunodeprimidos, debe practicarse una sigmoidoscopia. Esta exploración, aparte de demostrar la existencia de lesiones macroscópicas más o menos sugestivas de distintas rectocolitis inflamatorias, permite la obtención de biopsias para precisar el diagnóstico.

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Diarrea de evolución más o menos prolongada que no es debida a una causa infecciosa ni claramente inflamatoria.

Una de estas circunstancias es la diarrea inducida por diversos fármacos,

Como algunos antibióticos, colchicina, prostaglandina E, antihipertensivos, tiroxina, digital, quinidina, propranolol y laxantes. Algunos tóxicos, como alcohol, metales o pesticidas, también pueden inducir diarrea.

Reacciones alérgicas a determinados alimentos o episodios aislados de diarrea asociada a síndrome del intestino irritable deben ser también considerados.

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• TRATAMIENTO• En más del 50 % de los pacientes con diarrea aguda,

ésta se autolimita en un período de 2-3 días. Por ello, la mayoría de pacientes no requerirá ningún tratamiento específico, y sólo en casos concretos deberá plantearse un tratamiento antibiótico.

• Hidratación y medidas de soporte• Ante cualquier diarrea son aconsejables las medidas

encaminadas a reponer las pérdidas hídricas y electrolíticas. Aunque en casos de diarrea grave o persistente (especialmente en niños),

DIARREA AGUDA

• En pacientes inmunodeprimidos o con enfermedades de base, la hidratación deberá hacerse por vía parenteral, en la mayoría de casos la rehidratación oral será suficiente.

• Es importante, pues, forzar la ingesta de líquidos, que puede hacerse con agua, zumos o incluso con bebidas de cola si la diarrea es leve.

DIARREA AGUDA

• En casos de diarrea grave este tipo de bebidas debe evitarse por su contenido hiperosmolar y escaso en electrólitos.

• En estos casos, deben utilizarse preparados específicos con aporte bien equilibrado de glucosa y electrólitos.

• La Organización Mundial de la Salud recomienda una solución que contenga 90 mmol/l de sodio, 20 mmol/l de potasio, 80 mmol/l de cloro, 30 mmol/l de citrato y 11 mmol/l de glucosa.

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• No existen evidencias científicas que avalen el beneficio de suspender la alimentación oral en la diarrea aguda. Por ello, debe mantenerse la ingesta evitando especialmente la leche y otros productos lácteos a excepción del yogur, ya que tanto los virus como las bacterias patógenas suelen provocar un déficit transitorio de lactasa en el intestino.

DIARREA AGUDA

• Antidiarreicos• Los antidiarreicos suelen disminuir el número de

deposiciones y limitan las pérdidas acuosas y electrolíticas. Los fármacos más comúnmente utilizados son los derivados opioides, como la loperamida, el difenoxilato o la codeína. Este tipo de fármacos ejercen su principal acción reduciendo la motilidad y enlenteciendo el tránsito intestinal, aunque tienen también una mínima acción reduciendo la secreción intestinal. Aunque se había señalado que estos fármacos podrían ser contraproducentes en diarreas por gérmenes enteroinvasivos al incrementar el tiempo de exposición de la pared intestinal a los patógenos, este concepto está hoy periclitado.

DIARREA AGUDA

• Las dosis de Loperamida utilizadas en la diarrea son las de una toma inicial de 4 mg y posteriormente tomas de 2 mg después de cada deposición líquida, sin llegar a sobrepasar los 16 mg/día.

• No debe utilizarse este fármaco en pacientes con oclusión intestinal, ni en pacientes con insuficiencia hepática grave o en niños menores de 2 años de edad. Tampoco debe utilizarse en casos de sospecha de colitis inflamatoria, ya que en esta situación clínica es preciso averiguar cuanto antes la etiología del proceso y no demorar el tratamiento específico administrando antidiarreicos.

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• Otros fármacos con potencial antidiarreico son el subsalicilato de bismuto, que tiene un efecto antibacteriano directo, estimula la reabsorción de sodio y agua y fija enterotoxinas bacterianas, o las medicaciones con propiedades absorbentes, como el caolín, la pectina o el carbón activado, que están hoy día en desuso.– En algunos países del sur de Europa se ha comercializado

recientemente el racecadotrilo, un inhibidor de las encefalinasas con potencial antidiarreico mediado por la inhibición del AMPc. Su efecto beneficioso sobre la diarrea se produce a través de una disminución de la secreción intestinal, y no por efecto sobre el tránsito intestinal, que es como actúan los derivados opioides.

DIARREA AGUDA

• ANTIDIARREICOS• Este tipo de fármacos ejercen su principal

acción reduciendo la motilidad y enlenteciendo el tránsito intestinal, aunque tienen también una mínima acción reduciendo la secreción intestinal.

• Aunque se había señalado que estos fármacos podrían ser contraproducentes en diarreas por gérmenes enteroinvasivos al incrementar el tiempo de exposición de la pared intestinal a los patógenos,

DIARREA AGUDA

– ANTIDIARREICOS En algunos países del sur de Europa se ha comercializado recientemente

– El racecadotrilo,

un inhibidor de las encefalinasas con potencial antidiarreico mediado por la inhibición del AMPc.

– Su efecto beneficioso sobre la diarrea se produce a través de una disminución de la secreción intestinal, y no por efecto sobre el tránsito intestinal, que es como actúan los derivados opioides.

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DIARREA AGUDA• Antibióticos• Los pacientes con diarrea sin síntomas de gravedad ni complicación y con una

duración de unos pocos días no deben someterse a tratamiento antibiótico.

• • En algunos casos de diarrea provocada por gérmenes invasivos puede estar

indicado el uso de antibióticos, especialmente si la • diarrea es persistente.

• El uso indiscriminado de antibióticos en estas circunstancias ha sido últimamente cuestionado por la existencia de algunas evidencias que han sugerido que en ciertos casos el tratamiento antibiótico no reduce la duración de la diarrea y por la

problemática creciente de resistencia de muchos gérmenes a los antibióticos más comúnmente utilizados para la diarrea,

incluyendo las quinolonas.

DIARREA AGUDA

• Es por ello que debe imperar un cierto criterio restrictivo y en la medida de los posible administrar los antibióticos guiados por la sensibilidad del germen en cada medio.

DIARREA AGUDA

• Diarrea del viajero• La prevalencia de diarrea en turistas del mundo

occidental de viaje por áreas subdesarrolladas o en vías de desarrollo se cifra en el 30-40 %, y se calcula que afecta a más de 10 millones de personas/año.

• En general se trata de un proceso leve y autolimitado, pero puede tener ciertas consecuencias en pacientes con enfermedades de base, y no deja de ser un trastorno de notable magnitud al distorsionar un período vacacional o un viaje de trabajo.

•

DIARREA DEL VIAJERO

• La mayoría de episodios de diarrea del viajero son producidos por Escherichia coli enterotoxígena, pero una pequeña proporción de casos se producen por otras variedades de E. coli , Campylobacter , Vibrio , Salmonella , Shigella y Giardia .

• La diarrea suele aparecer varios días después de haber llegado a la zona y, en ocasiones, incluso después del regreso al país de origen.

DIARREA DEL VIAJERO

• En muchos casos el episodio no requiere tratamiento específico y basta con adoptar medidas dietéticas y de rehidratación oral y administrar un antidiarreico, como loperamida o subsalicilato de bismuto.

• En caso de precisar antibiótico por persistencia de la diarrea, son efectivos tanto ciprofloxacino a dosis de 500 mg/12 h durante 5 días o trimetoprim-sulfametoxazol de 160-800 mg/12 h durante 5 días.

• Se ha comprobado eficaz y seguro asociar loperamida al tratamiento antibiótico en estos casos.

DIARREA AGUDA• Diarrea en pacientes inmunodeprimidos• El 30-70 % de los pacientes con sida desarrollan diarrea en el

transcurso de su enfermedad. La etiología de la diarrea puede ser no infecciosa y ser la consecuencia de la denominada enteropatía del sida.

• Sin embargo, en la mayoría de ocasiones está provocada por algún patógeno que a menudo es difícil de identificar. Pacientes con otras inmunodeficiencias o bajo tratamiento inmunosupresor están también especialmente expuestos a padecer diarrea por microorganismos comunes y también por patógenos inusuales.

• Los homosexuales masculinos, por su parte, están especialmente expuestos a diarrea o lesiones anales por herpes, Chlamydia , gonococo, Giardia , Shigella y Criptosporidium .

DIARREA AGUDA

• En todo paciente con sida u otras inmunodeficiencias y diarrea debe practicarse examen y cultivo de heces para, además de poder identificar los microorganismos más comunes, buscar intencionadamente

Criptosporidium , Microsporidium , Isospora belli ,Mycobacterium avium intracelular, Chlamydia y Giardia .

• Si el examen y los cultivos son negativos hay que practicar una sigmoidoscopia que puede revelar colitis por citomegalovirus, colitis focal isquémica o sarcoma de Kaposi.

DIARREA AGUDA• PREVENCION• Por su elevada frecuencia y por ser un proceso limitado a una circunstancia

específica, la diarrea del viajero podría ser rentable plantear la necesidad de prevención. Sin embargo, no hay acuerdo con respecto a la idoneidad de realizar profilaxis de este tipo de diarrea, aunque en general se recomienda no hacerla por la banalidad del cuadro y por la posibilidad de incrementar la susceptibilidad del viajero a determinadas bacterias.

• Sólo en algunos colectivos podría recomendarse tal medida profiláctica, como es el caso de los pacientes con enfermedades de base que puedan descompensarse en caso de diarrea, como diabetes o insuficiencia cardíaca, en personas con mayor susceptibilidad a la diarrea por circunstancias tales como resección gástrica, aclorhidria o hipogammaglobulinemia, y en personas que viajan a áreas de alto riesgo por un período corto de tiempo y por asuntos críticos en los cuales la aparición de un episodio de diarrea puede crear una gran distorsión.

• En estos casos, la profilaxis puede hacerse con norfloxacino (400 mg/día), ciprofloxacino (500 mg/día) o trimetoprim-sulfametoxazol (160-800 mg/día).

• .

DIARREA AGUDA

• En ausencia de tratamiento profiláctico cabe hacer unas recomendaciones generales que podríamos concretar en: evitar comidas de vendedores ambulantes o helados vendidos en la calle, no comer frutas adquiridas en los mercados sin pelar y sin limpieza exhaustiva previa, comer verduras cocinadas y no crudas, no consumir cubitos de hielo, beber agua embotellada, e incrementar las medidas de higiene personal con frecuentes lavados de manos.

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• Diarrea Secretoria: Suele ser causada por algún secretagogo (Ej. Toxina del cólera) que se une a un receptor en el epitelial de superficie intestinal y que por lo tanto estimula la acumulación intracelular de AMPc o GMPc. Algunos ácidos grasos y sales biliares intraluminales hacen que la mucosa del colón secrete a través de este mecanismo.

• La diarrea no asociada a un secretagogo exógeno también puede presentar un componente secretor (Ej. Enfermedad de inclusión microvellositaria congénita). Las diarreas secretorias suelen ser acuosas y de gran volumen, estas persisten generalmente incluso aunque no se administren alimentos por vía oral.

DIARREA AGUDA• Diarrea Osmótica: Aparece tras la ingestión de solutos

insuficientemente absorbidos. El soluto puede ser cualquiera que normalmente no se absorbe bien

• (Ej. Magnesio, fósforo o azucares, alcoholes o sorbitol no absorbidos) o bien que presenten dificultades en su absorción por algún trastorno del intestino delgado

• (Ej. Lactosa en el déficit de lactasa, o glucosa en la diarrea por rotavirus). Los carbohidratos malabsorbidos fermentan típicamente en el colón produciendo ácidos grasos de cadena corta (AGCC). Aunque los AGCC se pueden absorber y utilizar como fuente de energía, el efecto neto que producen es el incremento de la carga osmótica del soluto,

• Las diarreas osmóticas suelen tener un volumen menor y desaparecen con el ayuno.

DIARREA AGUDA

• En el caso en que la diarrea haya sido precedida en los 2 meses previos por un tratamiento antibiótico, tratamiento quimioterápico u hospitalización, deberá además descartarse Clostridium difficile como causante de colitis seudomembranosa. La tardanza en disponer de este resultado hace que sea de utilidad la determinación en heces de las toxinas A y B de este microorganismo mediante un enzimoinmunoanálisis

DIARREA AGUDA

• Los trastornos de la motilidad pueden ser por:• Aumento de la motilidad (Ej. Síndrome de

Intestino Irritable, Tirotoxicosis)• retardo de la motilidad (Ej.

Crecimiento bacteriano excesivo), estos generalmente no se acompañan de una diarrea de gran volumen

• Defecto de la permeabilidad intestinal (Enfermedad Celiaca)

DIARREA AGUDA

• Mecanismos combinados: • Disminución de la superficie e invasión de la

mucosa el primero se produce por una disminución de la capacidad funcional, las heces son acuosas, se ve en el síndrome del intestino corto y puede requerir una dieta elemental más alimentación parenteral, en la segunda existe inflamación y disminución de la motilidad, las heces son con sangre los leucocitos son numerosos Ej. Shigella Salmonella, Amebiasis, Yersinia, Campylobacter.

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• La diarrea aguda puede deberse a la ingestión de ciertos preparados

• farmacéuticos como laxantes, antiácidos que contienen magnesio,

• Lactulosa, drogas como colchicina, o al consumo de bebidas ricas en

• Edulcorantes no absorbibles (sorbitol), por nombrar sólo algunas posibilidades.

• Sin embargo, la causa más importante es la infección por

• Enteropatógenos, incluyendo bacterias, virus y protozoos

DIARRE DIARREA

• Puede producirse por toxinas bacterianas, o por invasión y daño de

• la mucosa intestinal por ciertos microorganismos. La toxina puede ingresar

• preformada en el alimento (ciertas cepas de Staphylococcus

• aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens), lo que se llama intoxicación

• alimentaria. Otros gérmenes liberan las toxinas luego de• adherirse a la superficie intestinal, sin lesión estructural

o mínima inflamación,• como es el caso de los gérmenes toxigénicos.

DIARREA AGUDA• ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA: • INFECCIOSAS: • Bacterianas: Escherichia coli • Shigella• Salmonella • Campylobacter fetus jejuni• Yersinia enterocolitica• Klebsiela aerobacter• Pseudomona aeruginosa• Staphylococcus aureus• Clostridium ( difficile, perfringes)• Vibrios Cholerae• Aeromonas• Pleisiomonas

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• irales: Rotavirus• Adenovirus• Agente de Norwalk• Agente parecido al Norwalk• Coronavirus• Astrovirus• Entrovirus• Virus ECHO• Coxsakie

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• Parasitarias: Cryptosporidium parvum

• Giardia lamblia

• Ciclospora cayetanensis

• Entamoeba histolityca

• Balantidium coli

• Hongos: Candida Albicans

• Histoplasmosis Diseminada

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• En los enteroinvasores penetran en la mucosa y además pueden producir

• toxinas que actúan in situ (citotoxinas), todo lo cual produce daño tisular marcado.

• A su vez, el organismo posee mecanismos de defensa contra los

• Enteropatógenos, de los cuales los más importantes • La acidezgástrica, la motilidad intestinal, la flora

intestinal normal, la inmunidadinespecífica (fagocitaria) y la inmunidad específica (celular y humoral)

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• Acidez gástrica. La mayoría de los gérmenes que se ingieren, no

• llegan al intestino por la barrera que constituye la acidez gástrica normal.

• Por el pH gástrico habitual, se destruyen más del 99% de las

• enterobacterias ingeridas. Como prueba de su importancia, se describe

• que se requieren 10.000 menos gérmenes, para la infección conV. cholerae, si éstos se ingieren con bicarbonato. El efecto neutralizante

• de las comidas hace esta barrera menos eficiente.

DIARREA AGUDA• Motilidad intestinal. La motilidad intestinal es un mecanismo

importante• del huésped, para liberarse de enteropatógenos y regular la• distribución de la microflora intestinal. La diarrea en sí misma

constituye• una forma de defensa. Se ha comprobado que la administración de• difenoxilato (un agente antimotilidad) a adultos con shigellosis,

aumenta• la gravedad y prolonga el curso de la infección. Por ésto, en

general,• no debe usarse este tipo de medicación en infecciones entéricas

(por ej.• Loperamida)

DIARREA AGUDA

• NO INFECCIOSAS:

• Alimentarías:

• Abandono de la lactancia materna

• Administrar formulas de leche muy concentradas

• Intolerancia a la lactosa

• Exceso en la ingesta de frutas y vegetales

• Medicamentosas:• Efecto terapéutico de: laxantes• Efecto colateral: Antibióticos• Antiácidos• Antihipertensivos• Quimioterapicos• Digoxina• Quinidina

DIARREA AGUDA

• Flora intestinal normal. En el tubo digestivo hay una flora residente

• estable, especialmente numerosa en el intestino grueso, constituida

• mayoritariamente por anaerobios. Es un factor de protección contra

• enteropatógenos por mecanismos como competencia por el sustrato,

• elaboración de bacteriocidinas y ocupación de receptores. La administración

• de antibióticos puede debilitarla.

DIARREA AGUDA

• Inmunidad. Como hemos mencionado, en países en desarrollo, las

• diarreas infantiles son un factor importante de morbimortalidad pero, a

• su vez los adultos tienen un alto grado de inmunidad. Lo inverso ocurre

• en los países desarrollados, y sus habitantes frecuentemente enferman

• de diarrea infecciosa cuando visitan países del tercer mundo (diarrea de

• los viajeros).

DIARREA AGUDA

• En la diarrea aguda por toxinas preformadas, sobresale el papel de

• ciertas cepas de S. aureus (toxina termoestable), que se multiplican en

• alimentos contaminados por algún portador, especialmente en postres

• de crema, cecinas, carnes fiambres y ensaladas con salsa o mayonesa.

• El alimento no presenta cambios en su aspecto, olor o sabor, y su ingestión

• puede producir intoxicación colectiva.

DIARREA AGUDA

• En la diarrea aguda por toxinas preformadas, sobresale el papel de

• ciertas cepas de S. aureus (toxina termoestable), que se multiplican en

• alimentos contaminados por algún portador, especialmente en postres

• de crema, cecinas, carnes fiambres y ensaladas con salsa o mayonesa.

• El alimento no presenta cambios en su aspecto, olor o sabor, y su ingestión

• puede producir intoxicación colectiva.

DIARREA AGUDA

• Endocrino metabólicas: Insuficiencia Suprarrenal

• Hipertiroidismo• Uremia• Otras: Poliposis difusa• Diverticulosis del colon• Hemorragia intestinal • Peritonitis en sus inicios

DIARREA AGUDA

• CUADRO CLÍNICO: • Ante la presencia de un paciente con

Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) se debe indagar las características de las deposiciones, presencia de otros síntomas acompañantes, náuseas, vómitos, dolor abdominal, fiebre, mialgias, tenesmo rectal y ardor perianal, así como la existencia de otras personas con cuadros clínicos similares y su relación con la ingestión de alimentos posiblemente contaminados

DIARREA AGUDA• Generalmente el comienzo es brusco, la mayor parte de los

episodios de diarrea aguda remiten espontáneamente y duran de 3 a 7 días, no obstante el personal médico debe tener en cuenta los grupos de alto riesgo:

• Niños a los que se ha suspendido la lactancia materna exclusiva • Personas que viven en condiciones de hacinamiento. • Niños y personal que coexisten en círculos infantiles u otra

institución infantil. • Inmunodepresión • Ancianos • Pacientes que reciben tratamiento con esteroides e

inmunodepresores. • Prostitutas. • Personas positivas al VIH.

DIARREA AGUDA• Es de vital importancia la realización de interrogatorio y examen físico

minucioso que proporcione datos de gran valor para la orientación etiológica.

• En el examen físico del paciente es necesario valorar los siguientes aspectos:

• Estado nutricional del paciente mediante el examen físico y la toma de peso y talla

• Lesiones cutáneas bucales de avitaminosis• Existencia o no de fiebre• Palidez Cutáneo mucosa• Abdomen globuloso• Hiperperistaltismo• Timpanismo o matidez• Tumoración abdominal• Prolapso rectal• Una alta proporción de niños que evolucionan hacia un curso prolongado

presentan ya altas tasas fecales y deshidratación iterativa a los 5-7 días de evolución intrahospitalaria.

DIARREA AGUDA

• COMPLICACIONES DE LA DIARREA AGUDA• La deshidratación con acidosis es la complicación más

común de la diarrea aguda.La mayoría de las diarreas que causan excesivas pérdidas de líquidos resultan en una concentración isotónica de los espacios corporales (isonatremia). En niños desnutridos o con diarrea crónica o repetida, tiende a producirse hiponatremia. La deshidratación hipernatrémica, por otra parte, se ve raramente en la actualidad y su tratamiento requiere de una corrección de la deshidratación más lenta y controlada.

• Las complicaciones digestivas son: Íleo paralítico, invaginación intestinal, enteritis necrotizante, neumatosis quistica intestinal, peritonitis, apendicitis, déficit transitorio de disacaridasas, enteropatía perdedora de proteínas.

DIARREA AGUDA• Complicaciones renales, infección urinaria, trombosis de la vena

porta, necrosis cortical bilateral, papilitis necrotizante, síndrome hemolítico uremico.

• Complicaciones neurológicas, meningoencefalitis tóxica, meningoencefalitis purulenta, trombosis de los senos venosos, absceso cerebral.

• Entre las complicaciones cardiovasculares se encuentran miocarditis y shock, hematológicas: septicemia, endocrinas; insuficiencia suprarrenal aguda, etc.

• Complicaciones Iatrogénicas, superinfección, disbacteriosis, intoxicación hídrica, hipernatremia, infección por trocar, aporte insuficiente de líquido, uso prolongado de venoclisis, infección cruzada por mala manipulación del paciente.

DIARREA AGUDA• Otro agente es Clostridium• perfringens, bacilo gram positivo anaerobio esporulado,

generalmente• presente en el intestino de los animales, que puede contaminar la

carne• de éstos al faenarlos en el matadero. Se forman esporas, que son

bastante• resistentes al calor y que pueden activarse después de la cocción,• dando origen a la forma vegetativa, que a su vez puede

multiplicarse en• el alimento. Al parecer, la toxina es liberada en su mayor parte en el• intestino delgado, después de la ingestión del germen.

DIARREA AGUDA

• EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:• Entre los complementarios fundamentales a realizar:• Hemograma• Orina• Heces fecales seriados (3 muestras)• Coprocultivo• Determinación de leucocitos polimorfos nucleares en

heces• Gram. en heces• Intubación duodenal • Se pueden indicar otras pruebas en dependencia de los

síntomas ionograma, gasometría, osmolaridad del plasma y otras.

DIARREA AGUDA

• TRATAMIENTO:• El tratamiento lo dividimos en:• Profiláctico:• Mantener la lactancia materna exclusiva por 6 meses• Evitar el destete precoz• Educación Sanitaria a las madres para mejorar sus

conocimientos dietéticos, no dar mas de un litro de leche al día, buena preparación de la leche.

• Mantener las medidas de higiene en el hogar.• Promover la asistencia a las consultas programadas.

DIARREA AGUDA

• A su vez Bacillus cereus es un bacilo gram positivo, formador de

• DIARRREA AGUDA• 18• esporas, aerobio a diferencia de C. perfringens. Está

ampliamente distribuido• en la naturaleza, incluyendo alimentos vegetales como

por ejemplo,• el arroz. Las esporas pueden sobrevivir a la cocción y

pueden• germinar al quedar el arroz a temperatura ambiente,

especialmente si• hay calor.

DIARREA AGUDA• La gastroenteritis producida por estas toxinas es precoz en las• preformadas; en las primeras 6 horas la estafilocócica y la de B.

cereus• emetizante (algo más tardía en la diarreogénica). Entre las 6 y las

12 h en• el caso de C. perfringens (producida en realidad in vivo). Tiene

duración• sólo de algunas horas, pero puede ser severa. No hay fiebre, ni• mayor dolor abdominal, excepto algunos casos de toxina de C.• perfringens, pero hay un riesgo importante de deshidratación y

contracción• de volumen.

DIARREA AGUDA

• Enteropatógenos invasores. Están representados por Shigella,

• Salmonella, Campylobacter, E. coli enteroinvasor, Yersinia enterocolitica

• y E. histolytica. Comprometen básicamente el íleon y el intestino grueso.

• Las deposiciones son muy seguidas, de pequeño volumen, frecuentemente

• con pujo y tenesmo, a veces con pus y sangre. Generalmente, se

• acompaña de fiebre y dolor abdominal importante, difuso o predominantemente

• hipogástrico.

DIARREA AGUDA• Dietético en la diarrea aguda:• Mantener la lactancia materna • Se debe interrumpir el consumo del alimento o fármaco responsable.• Proporcionar una ingesta adecuada de líquidos y electrólitos con la finalidad

de lograr la repleción de volumen y mantenerla. En estos casos esta indicadas las sales de rehidratación oral

• La rehidratación se basa en la restitución de la cantidad de agua, glucosa y electrolitos que se pierden a causa de la diarrea y es la primera medida a poner en marcha una vez diagnosticada.

• La OMS y la UNICEF recomiendan la siguiente fórmula de rehidratación por vía oral:

• Agua, 1 litro • Glucosa 20 gramos • Cloruro sódico, 3,5 gramos • Cloruro potásico, 1,5 gramos • Bicarbonato sódico, 2,5 gramos

DIARREA AGUDA

• Esta fórmula esta comercializada en todos los países del mundo de forma estándar, en sobrecitos que hay que verter en una jarra con un litro de agua, agitar hasta su disolución y comenzar a beber inmediatamente, en pequeñas cantidades cada 1-2 horas. Pero a falta de esta posibilidad, existe el recurso de preparar una fórmula muy similar en casa, con lo siguiente:

• Agua, 1 litro • Azúcar (para la glucosa), dos cucharadas soperas • Sal (para el cloruro sódico), media cucharada de café • Bicarbonato, media cucharada de café • El zumo de un limón mediano (para el potasio)

DIARREA AGUDA• En casos menos graves se pueden consumir jugos de frutas u otras

bebidas capaces de corregir la depleción de volumen, Ej. Bebidas carbonatadas descafeinadas, té y caldo con pan tostado.

• La ingesta nutricional se ve con frecuencia limitada, por tanto la dieta aporta de forma transitoria una cantidad suficiente de nutrientes en comparación con los Aportes Dietéticos Recomendados (ADR).

• Modificar la dieta para mayor comodidad del paciente.• Cuando la diarrea ha comenzado a ceder y se ha restaurado el

volumen de líquido se puede iniciar la alimentación, la progresión de una dieta blanda baja en grasa y fibra dietética hasta una normal se debe extender durante 2 o 3 días, según tolerancia.

• Las comidas frecuentes y poco copiosas se toleran mejor y contribuyen a una ingesta nutricional más adecuada, la leche y sus derivados se añaden con precaución en casos de diarrea infecciosa ya que puede haber lesionado la mucosa de intestino delgado y producirse una disminución transitoria de la actividad de la lactasa.

DIARREA AGUDA• ALIMENTOS PROHIBIDOS EN LAS DIARREAS:• Se evitará la fibra vegetal ya que aumenta el volumen intestinal y estimula

el peristaltismo, es decir, la motilidad intestinal. • Se suprimirán los guisos, fritos, embutidos y salados porque irritan la

mucosa digestiva. • Se evitarán las grasaspor ser de digestión prolongada • Se evitarán los estimulantes del reflejo gastrocólico y del peristaltismo: café

zumos de naranja azucarados.• Tratamiento Farmacológico: • Los objetivo de este consisten en la curación del proceso inicial, la

corrección de la deshidratación y los déficits hidroelectrolíticos, restablecer el balance ácido-básico y de las complicaciones secundarias a la lesión de la mucosa.

• En las diarreas virales el tratamiento es de soporte y consiste en prevenir la deshidratación administrando líquidos y electrolitos.

• Los antimicrobianos esta indicado para: Shiguela, Vibrio Cholerae, Giardia Lambia y Entoameba histolytica.

DIARREA AGUDA

• En un comienzo la diarrea es acuosa, como ocurre con Shigella y

• Campylobacter, cuyas citotoxinas son también enterotóxicas. Clostridium

• Difficile y E. coli enterohemorrágico (ECEH) se comportan como otros

• De este grupo, sin invadir pues actúan sólo por citotoxinas. Por intermedio

• De éstas, ciertas cepas de E. coli pueden actuar a distancia y lesionar

• El endotelio vascular renal, produciendo el síndrome hemolítico urémico.

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• Las de Shigella pueden también producir daño neurológico

• en niños. Algunos de estos gérmenes pueden provocar síndromes post

• infecciosos (Reiter o Guillain Barré). Algunas salmonellas, especialmente

• S. tiphy y al igual que Yersinia, pueden penetrar la mucosa, invadir los

• linfáticos regionales y eventualmente provocar bacteremia

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• Listeria monocitogenes, bacilo gram positivo que ingresa por el

• tubo digestivo, puede producir diarrea, sepsis y meningitis.

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• Diarrea por antibióticos. En más de un 80% de los casos parece

• deberse a supresión de la flora colónica que normalmente convierte

• polisacáridos no digeridos en ácidos grasos absorbibles, lo que produce

• diarrea osmótica. En una minoría se debe al sobrecrecimiento de

• C. difficile.

DIARREA AGUDA

• Diagnóstico y tratamiento de las infecciones entéricas

• En presencia de un caso de diarrea, es útil averiguar si se trata de

• una infección enterotoxigénica o invasora. Para este efecto, un examen

• muy práctico y al alcance de cualquier laboratorio es el de leucocitos

• fecales (se tiñe una gota de deposiciones y se mira al microscopio) tiene un 20% de falsos negativos. La abundancia de leucocitos es propia

• de cuadros enteroinvasores.

DIARREA AGUDA• La actitud terapéutica frente a una• diarrea aguda en la mayoría de los casos es expectante y de apoyo• general, especialmente en relación a la pérdida de volumen y el

dolor• abdominal. El paciente debe quedar en reposo, con abundante

cantidad• de líquidos y electrolitos (por ej. caldos de carne desgrasados y

bien• sazonados), más agua mineral u otra bebidas que no sean

hiperosmóticas.• En algunos casos, en que los vómitos impiden la hidratación, puede

ser• necesario usar antieméticos parenterales

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• Los anticolinérgicos son• inefectivos y pueden ser peligrosos (megacolon

tóxico). Los líquidos• Deben tomarse en forma frecuente y en

volúmenes relativamente pequeños por vez• De utilidad son las soluciones hidratantes, ya

sea enforma casera o comercial.• Es recomendable suspender la ingestión de• leche, frutas y verduras crudas, y seguir una

dieta liviana.

DIARREA AGUDA

• En casos• graves puede ser necesario hospitalizar al

paciente para infusión de• volumen y electrolitos por vía endovenosa.• En la gran mayoría de los casos no es práctico

tomar coprocultivos,• que tienen poco rendimiento y cuyo informe no

es generalmente oportuno.• Sin embargo, deben pedirse en los casos

severos o persistentes y• en todo enfermo que se hospitaliza.

DIARREA AGUDA• Pedir al laboratorio ampliar la investigación habitual• (Salmonella y Shigella) a otros agentes (Campylobacter, Yersinia,

Vibrios• E. coli enterohemorrágico, según el caso). El examen directo (gram• modificado) para Campylobacter en manos de personal

experimentado• Es bastante eficiente en casos que no se pueda cultivar. En

cuadros• prolongados y de etiología incierta, deben hacerse exámenes• Parasitológicos, y en este caso también solicitar una búsqueda

amplia• Que incluya coccidios, como Cryptosporidium, Isospora y

Cyclospora,• Que necesitan tinciones especiales como el Ziehl Neelsen

DIARREA AGUDA

• En estos

• casos, la recto o colonoscopía, que no tienen mayor indicación en los

• procesos agudos, puede ser útil para el diagnóstico de amebiasis, colitis

• pseudomembranosa, TBC, etc.

DIARREA AGUDA

• El uso de antibióticos se justifica en pacientes con fiebre por más de

• 48 h, en el síndrome disentérico, o en todo caso de evolución severa o

• prolongada. El umbral es más bajo en pacientes debilitados o

• inmunosuprimidos. Generalmente, se inicia en forma empírica, y el antibiótico

• de elección es la ciprofloxacina 500 mg c/12 h x 5 días o 750 mg

• c/12 h por 3 días.

DIARREA AGUDA

• La prevención incluye el lavado minucioso de frutas y verdura

• crudas, aseo cuidadoso de las manos después de evacuar el intestino y

• antes de comer, abstenerse de ingerir mariscos vivalvos crudos (filtran y concentran virus y bacterias enteropatógenas), comer las carnes procesadas

• bien cocinadas (riesgo de E. coli enterohemorrágico), y guardar en el refrigerador la comida preparada que se va a comer algún tiempo después